evaluacion preoperatoria luz adriana corredor pulido residente anestesia cardiovascular
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EVALUACION PREOPERATORIA
LUZ ADRIANA CORREDOR PULIDO
RESIDENTE ANESTESIA CARDIOVASCULAR
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CIRUGIA NO CARDIACA
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I. Presentación del paciente
a. Historia- enfermedades cardíacas de base- factores de riesgo- enfermedades asociadas- si cardíaco : cambios síntomas- medicamentos- capacidad funcional
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b.Examen físico- signos vitales- examen carotídeo- examen cardiopulmonar- palpación abdominal- Ms Inf
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c. Enfermedades asociadasPulmonares obstructiva – restrictiva hipoxemia , hipercapnia, acidosis trabajo respiratorio
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Si significativa :- determinar capacidad funcional- gases arteriales- Espirometría + curvas flujo-
volumen
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Diabetes- enfermedad metabólica más
común enfermedad coronaria- isquemia silente- FC post – cx- Infusión intravenosa continua
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Renales riesgo eventos cardiacos- estadío de la enfermedad- diálisis o transplante - mayor edad
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Si creatinina 1.4 – 2.0 mg/dl: - factor de riesgo IR post cx - creatinina > 2.6 mg/dl : riesgo diálisis
post cx - creatinina pre cx > 2.0 mg/dl : factor de riesgo complicaciones
cardiacas después de cx mayor no cardiaca
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Enfermedad arterioesclerótica• Carotídea : ICT o trastornos visuales soplo carotídeo
asintomático síntomas o estenosis
>80%
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Renovascular : HTA reciente comienzo
soplo abdominal insuficiencia renal vascular periférico : claudicación pulsos
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Hipertensión• tiempo • tratamiento• daño órgano blanco• hipokalemia
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Severa reciente inicio - prolongar cx electiva - causas 2rias Leve – moderada - no alteraciones - cx
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Leve reciente dx - tto luego de cx >180/>110 - control antes de cx - si urgente : agentes rápido control
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Dislipidémico:- riesgo si colesterol > 140
Tabaquismo
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II. Exámenes dx no invasivos
Si paciente con : 1. Dolor precordial 2. Angina 3. FCC
4. Diabetes EKG
5. disnea 6. Tabaquismo
7. Hombres > 70 y mujeres > 50
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Si además historia de a. IAM
b. Angina recurrente c. FCC d. Diabetes e. Ondas q en EKG
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Si 3 o más : cateterismo 1 o 2 : prueba de esfuerzo ecocardiografía con ejercicio Si incapaz ejercicio - ecocardiografía con dobutamina - perfusión miocárdica con
dipiridamol
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Exámenes de esfuerzo sea de estrés o farmacológicos “gold standard”
Estimación capacidad funcional Si incapaz para ejercicio - examen de estrés farmacológico
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III. Medicamentos pre -cx
Bloqueadores canal del calcio(diltiazem)
Beta – bloqueadores Nitroglicerina Agonistas alfa
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Beta – bloqueadores isquemia perioperatoria riesgo IM y muerte en alto riesgo ( 17 a 0 % y de 17 a 3.4 %)- Comienzo días o semanas antes de cx
electiva- FC 50 – 60 / min
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Atenolol, esmolol, metoprolol, labetalol
Contraindicaciones relativas - mala función ventricular - enfermedad broncoespástica - bradicardia sintomática o bloqueo - alergia a beta bloqueadores
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Que hacer si paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria y necesario cx no cardiaca ?
Evaluar : 1.factores de riesgo cardiacos 2.capacidad funcional 3.riesgo quirúrgico
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1. Factores de riesgo cardiacos Mayores1. Síndrome coronario
inestable2. Falla cardíaca
descompensada3. Arritmias
significativas4. Enf valvular severa
Intermedios1. Leve angina2. IM previo por
historia o ondas Q
3. Falla previa o compensada
4. DM5. IR
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Menores1. Edad avanzada2. EKG anormal3. Ritmo diferente al sinusal4. Pobre capacidad funcional5. Antecedente de ACV6. HTA mal controlada
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Riesgo mayor :- IAM agudo < 4 – 6 semanas- IM > 6 semanas y < 6 meses con
miocardio en riesgo de infarto Riesgo intermedio- hipertensión con hipertrofia
ventricular izquierda
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2.Capacidad funcional Predictor riesgo perioperatorio y
sobrevida largo plazo METS 3.5 ml/kg/min si 70 Kg Mala < 4 moderada 4 –7 excelente > 7
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Si estable con factores de riesgo capacidad funcional mejor predictor riesgo cardiaco
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3. Riesgo quirúrgico
(Reported cardiac risk often greater than 5%) Emergent major operations, particularly in the
elderly Aortic and other major vascular surgery Peripheral vascular surgery Anticipated prolonged surgical procedures
associated with large fluid shifts and/or blood loss
High
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Intermediate
(Reported cardiac risk generally less than 5%)
•Carotid endarterectomy surgery •Head and neck surgery •Intraperitoneal and intrathoracic surgery •Orthopedic surgery •Prostate surgery
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Low†
(Reported cardiac risk generally less than 1%)
•Endoscopic procedures •Superficial procedure •Cataract surgery •Breast surgery
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Estrategia evaluación cx no cardiaca
1.Factor de riesgo mayor * evaluación cardiológica para
intervención cardiaca antes de cx2.Intermedios * si 1 o más : evaluar riesgo cx capacidad funcional
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Cx intermedia con CF < 4 METS - exámenes cardiacos no invasivos
Cx intermedia con CF > 4 METS - Cx con estrategias riesgo
cardiaco perioperatorio.
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Cx alto riesgo con < 5 METS + 1 o 2 riesgos intermedios
exámenes estratificación cardiaca Cx alto riesgo con > 5 METS + 1 o 2
riesgos intermedios : Cx con manejo estrategias disminución de riesgos
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Cx alto riesgo + > 3 factores de riesgo intermedios :
- ecocardiografía con dobutamina - cateterismo* Capacidad funcional > 10 METS
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3. Riesgos menores- Cx sin exámenes adicionales- Beta bloqueadores si mala
capacidad funcional y van cx intermedio o alto riesgo.
- Si factores intermedios con capacidad funcional límite : evaluar con factores menores ( si >2 : exámenes )
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4. Cx bajo riesgo- sin factores riesgo mayores : no
exámenes sin importar capacidad funcional
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Indice de riesgo cardíaco preoperatorio Variables1.historia - > 70 años - IAM 2. Examen físico - S3 o PVC > 12 cm H2O - Estenosis aórtica
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3.EKG - ritmo distinto sinusal - >5 complejos ventriculares 4. Estado general - PaO2 <60 o PaCO2 > 50 torr - K <3.0 o HCO3 < 20 mEq/l - BUN >50 o creatinina > 3.0 - enfermedad hepática
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5.Operación - intraperitoneal - intratorácica - aórtica - emergencia
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Situaciones especiales 1. Revascularización coronaria
antes de cx no cardiaca- resultados exámenes cardiacos
positivos para EC- Condiciones : a. Riesgo revascularización no
exceda riesgo cx no cardiaca sin ella
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b. Revascularización riesgo cardiaco de cx no cardiaca
c. Tiempo de recuperación corto : cx no cardiaca no demorada
- mortalidad CABG 3 %- Mortalidad PTCA 0.5 %
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- No hay estudios controlados aleatorizados para evaluar eficacia de la revascularización coronaria profiláctica
- Si cx no cardiaca y PTCA anterior : esperar 90 días
- Si CABG esperar de 3 a 6 meses
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2. Si IAM esperar para cx no cardiaca de 4 a 6 semanas ( excepción cx urgente)
3.Enfermedad valvular - guías ACC/AHA : si severa :
predictor clínico mayor : aplazamiento o cancelación
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- Anesthesiology 2003 : EA severa : cx cardiaca segura cuidado perioperatorio cambios patofisiológicos
No información con respecto a EM severa o insuficiencias valvulares severas.
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Cirugía Cardiaca
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Morbilidad
1. Eventos adversos cerebrales :- Devastador- Incidencia : 0.4 – 80%- Causas : hipoxia embolismo hemorragia anormalidades metabólicas
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Cuidado : ECV post cx Deficits post – cx - tipo 1 : defectos mayores, focales estupor, coma - tipo 2 : deterioro función
intelectual memoria
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Predictores complicaciones cerebrales : - edad avanzada > 70 - hipertensión Tipo 1 : arterioesclerosis proximal
aórtica historia enf neurológica BCIA diabetes, HTA, edad
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Tipo 2 : consumo alcohol disritmia hipertensión CABG o FC previa• Microcirculación• Hipotensión o perfusión
inadecuada
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Estimación riesgo de mortalidad y ACV
- Edad - IM < 7 días- Sexo femenino - FE < 40 %- Obesidad - cx urgente- Diabetes - cx emergente- Enfermedad periférica- Diálisis- creatinina
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Complicación devastadora bypass : ACV perioperatoria
2da causa de mortalidad cx Relacionado con edad avanzada Tipo 1 -2
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Tipo 1:- incidencia 3.1 %- Mortalidad post bypass 21 %- Arterioembolismo aórtico * manipulación aorta * ultrasonido epiaórtico
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ACV : aplazar cirugía si componente
hemorrágico : extensión daño neurológico * heparinización * Bypass Demorar 4 semanas
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Enfermedad carotidea- asociado con alteración tipo 1
neurológica- Estenosis : > 30 % derrames post –
cx- Derrame en 2 – 9 día post cx- Riesgo derrame > 18.8 % si
estenosis > 80 %
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Evaluar personas > 65 años >or asociación si enfermedad
coronaria principal izquierda : evaluar independiente edad
ICT y derrame
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Si cx carótida - coronarias- combinada o por estadíos- Última más usada- Menor mortalidad y derrame- Revascularización cerebral debe
anteceder la coronaria si enfermedad carotidea significativa.
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IIa :“ Endarterectomía carotídea está
recomendada antes o en forma concomitante con el bypass si estenosis carotidea sintomática o en asintomáticos si estenosis del >80% uni / bilateral.”
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Tipo 2- >or estadío UCI, estadío y costos- Microembolización- Manipulación quirúrgica post cx neurocognitiva 8
semanas después.
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2. Disfunción renal- postoperatorio : creatinina > 2 mg /
dl creatinina > o = 0.7- factores de riesgo : *edad avanzada *enf renal preexistente
*FCC *CABG *diabetes
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Si falla renal preoperatoria > riesgo de disfunción renal
post cx diálisis
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Si > 70 años + creatinina > 2.6 - riesgo diálisis - opciones alternas
Enfermedad renal terminal- enfermedad cardiovascular mejor
predictor mortalidad
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Indicaciones bypass = a personas sin falla renal terminal
Trastornos múltiples comórbidos > riesgo de complicaciones
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Bypass puede realizarse en pacientes con falla renal terminal en tto con diálisis
mayor aumento de riesgos morbilidad - mortalidad
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3. Enfermedad pulmonar- insuficiencia respiratoria post cx- Atelectasia – colapso alveolar- Alteración integridad capilar- Efectos centrales por anestésicos
anormalidades intercambio gaseoso
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Importante :- restrictivo – obstructivo- EPOC : disfunción pulmonar * obstrucción moderada – severa *complicaciones post cx
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Medidas mejoría función respiratoria * antibióticos si infección * broncodilatadores * suspender tabaquismo * espirometría incentiva pre cx * ejercicios respiración profunda
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Grado disfunción : VEF 1 - < 50 – 70 % Tensión arterial de oxigeno y
dióxido de carbono - si hipercapnia > normal : * riesgo moderado * O2 domiciliario
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4. Fibrilación auricular- reciente comienzo post cx : 30 %- Incidencia 2 a 3 día post cx- Riesgo : * EPOC * edad avanzada
* Enfermedad coronaria derecha * isquemia auricular * suspensión b-
bloqueadores
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Off pump y cx minimamente invasiva - bajan riesgo Anticoagulación + cardioversión < 24 hrs : cardioversión no anticoagulación > 24 hr : anticoagulación Fibrilación crónica : warfarina
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Clasificación riesgo cardiaco preoperatorio Sociedad de Cirujanos Torácicos Puntaje de severidad de la clínica
de Cleveland Modelo Nueva Inglaterra Modelo de NuevA York Escala de Parsonnet
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Clínica Cardiovascular Santa María Edad cx emergencia Peso < 65 K cx vascular previa Creatinina ACV Reoperación FE < 40 % Estenosis aórtica Hb < 11 gr Diabetes mellitus EPOC Insuficiencia mitral