ATENCIÓN MÉDICA PRENATAL

El embarazo tiene una duración aproximada de 280 días, contados a partir del primero después de la ultima menstruación ( 40 semanas), o 266 días si se considera como punto de partida la fecha de ovulación, durante esta etapa, la mujer debe de ser observada periódicamente por un médico, hecho que se conoce como atención prenatal.

La atención prenatal consiste en vigilar periódicamente a la mujer embarazada con objeto de apreciar oportunamente factores que puedan complicar el embarazo, dificultar el parto o condicionar un pronóstico desfavorable para el recién nacido, de manera que se pueda señalar el tratamiento oportuno.

Los factores de riesgo fetal durante el desarrollo intrauterino son mayores que los que se presentan durante el parto los primeros días de vida del neonato. De aquí la importancia de un buen control prenatal.

El pediatra podrá disminuir la mortalidad neonatal en la medida en que el obstetra le entregue el recién nacido sano, proveniente de una madre sana o cuya patología fue bien controlada durante el periodo antenatal, de tal manera que:

Cuidados médicos + higiene + alimentación balanceada = salud maternoinfantil

La atención prenatal organizada en Estados Unidos se logro en gran medida gracias a la labor de reformadoras sociales y enfermeras en 1990.

En 1991, la señora de William Lowell Putnam del Boston Infant Social Service

Department; comenzó un programa de enfermeras a mujeres inscritas en el servicio de de paros domiciliarios. Su labor fue tan satisfactoria que en 1911 se fundó una clínica prenatal ambulatoria (extrahospitalaria). En 1915 J. Whitridge Williams reviso los datos de 10 000 partos consecutivos en el hospital y concluyo que 40% de las 705 muertes perinatales se habrían evitado gracias a la atención prenatal.

ASPECTOS GENERALES DE LA ATENCION PRENATAL

La atención prenatal, casi un siglo después de si introducción, se ha convertido en uno de los servicios médicos más utilizados en Estados unidos. Más de 83% de las mujeres empezó a recibir atención prenatal en el primer trimestre de gestación y, salvo al 1.1%, todas las demás recibieron algún tipo de servicio asistencial. En los últimos 10 años, las mayores recompensas en cuanto a la atención prenatal oportuna se han obtenido en los grupos minoritarios (fig. 8-2),

las diferencias persisten. En el cuadro 8-1 se resumen los factores de riesgo más importantes del tipo obstétrico y medico o las complicaciones identificables durante la atención prenatal. Como aspecto importante, muchas complicaciones en cuestión son tratables.

ATENCIÓN MÉDICA INADECUADA

El índice de Kessner es un sistema de uso común que evalúa la atención prenatal. Como se señala en el cuadro 8-2 dicho índice incorpora información de tres aspectos registrados en el certificado de nacimiento: duración del embarazo, fecha de la primera visita de atención prenatal y número de visitas. Si bien el índice mide la cantidad de atención en lugar del número o las fechas de las visitas, no mide la calidad, tampoco toma en consideración el riesgo relativo de la gestante. A pesar de estas limitaciones el índice sigue siendo un instrumento útil para evaluar la atención prenatal.

Las razones de la atención deficiente variaron según los grupos sociales y étnicos, la edad y el método de pago. La razón citada más frecuente fue que la mujer no sabía que estaba embarazada, la segunda barrera mas citada fue la falta de dinero o de seguro médico y la tercera fue la imposibilidad de conseguir una cita con el médico.

EFICACIA DE LA ATENCION PRENATAL

En los últimos decenios, varios autores han concluido que la atención prenatal no brinda beneficios y que de hecho puede ser perjudicial. Otros autores han planteado dudas en cuanto a su eficacia, puesto que en los decenios de 1980 y 1990 en que aumento considerablemente el uso de la misma en Estados Unidos, aumentaron también las cifras de nacimientos de productos de bajo eso y pretérmino.

Por el contrario, Herbst (2003) observaron que en el hecho de no conseguir atención prenatal se acompaña de un riesgo dos veces mayor de parto pretérmino. En base a estudios se concluyo que el hecho de no recibir atención prenatal aumento 3.3 veces el riesgo relativo ajustado de que el feto muriera, bajando significativamente el índice de muerte neonatal por algunos trastornos de alto riesgo como placenta previa, restricción del crecimiento fetal y embarazo

postérmino.

No hay que olvidar que la finalidad de la atención prenatal estructurada a principios de 1990 era reducir la muerte materna cuya incidencia era excesiva, disminuyo de 690 por 100 000 nacimientos en 1920 a 50 por 100 000. En la actualidad la mortalidad materna es de 8 por cada 100 000, por lo tanto la

atención prenatal no es un fin por si misma, sino un primer paso para lograr una asistencia coordinada, durante el parto y el puerperio y que suele extenderse más allá de la vida de la mujer.

ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN PRENATAL

En Estados Unidos, la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologyst (2002) definieron la atención prenatal como

sigue: “Es un programa general de atención antes del parto que incluye una estrategia coordinada para la atención medica y apoyo psicosocial y que comienza en forma optima antes de la concepción y se prolonga todo el periodo que precede al parto”. El contenido del programa integral comprende:

1) La atención previa a la concepción 2) El diagnostico rápido del embarazo3) La primera consulta de atención del embarazo 4) Las visitas prenatales de seguimiento

ATENCIÓN PREVIA A LA CONCEPCION

Puesto que la salud del embarazo depende de la salud antes de la concepción, la atención pregestacional lógicamente forma parte integral de la asistencia prenatal. El programa integral de atención previa a la concepción permite ayudar a las mujeres, reducir riesgos y mejorar la preparación y a aptitud para el embarazo.

Evaluación Prenatal Inicial

La atención prenatal debe comenzar en cuanto surge la sospecha de embarazo y sus objetivos principales son:

1.- Definir el estado de salud de la madre y el feto2.- Calcular la edad gestacional del feto3.- Emprender un plan para la atención obstétrica ininterrumpida

El uso de un expediente estandarizado dentro del sistema asistencial prenatal facilita enormemente el manejo antes y durante el parto; nuligrávida, grávida, nulípara, primípara, multípara, situación, posición, presentación, son algunos de los términos a conocer y utilizar en la realización de este. Es importante siempre detallar todo y no abreviar, porque no existe un sistema aceptado unánimemente.

A mejor control prenatal, menor morbi-mortalidad maternofetal.

CUADRO 8-3. Componentes típicos de la atención prenatal sistemática.Semanas

Primera Visita 15-20 24-28 29-41Interrogatorio

Completo *Actualizado * * *

Exploración FísicaCompleta *Presión Arterial * * * *Peso de la madre * * * *Tacto ginecológico / examen del cérvix *Altura del fondo uterino * * * *Frecuencia de latido fetal y posición * * * *

Pruebas de LaboratorioHematocrito o Hemoglobina * *Tipo sanguíneo y factor Rh *Detección sistemática de anticuerpos * AFrotis de Papanicolaou *Prueba de tolerancia a la glucosa *Detección de AFP en suero de la gestante BDetección sistemática de fibrosis quística B BProteínas en orina *Cultivo de orina *Titulación de anticuerpos contra rubéola *Estudios serológicos (sífilis) * CCultivo en busca de gonococos D DCultivo en busca de clamidias D DAntígeno de superficie de hepatitis B *VIH BCultivo en busca de estreptococos del grupo B

E

Aplicación de concentrado Rhogam en caso de negatividad a D

A

AFP, alfafetoproteínaA, se realiza a las 28 semanas si así convieneB, se recomienda realizar la pruebaC, Se repite la prueba en las mujeres de alto riesgo al principio del tercer trimestreD, las mujeres con riesgo elevado se valoran en la primera visita prenatal y el estudio se repite en el tercer trimestre.E, se obtiene material rectovaginal para cultivo entre las 35-37 semanas.

Duración normal del embarazo

Su duración promedio, calculado desde el primer día de la fecha de la última regla (FUR), es de alrededor de 280 días o 40 semanas.

Regla de Naegele: (Primer día de FUR + 7 días) – 3 meses.

Esta regla considera equivocadamente que el embarazo comenzó unas dos semanas antes de la ovulación. Sin embargo, por consenso, los médicos calculan la edad gestacional a partir del primer día del último período menstrual para identificar los hechos cronológicos de la gestación.

Se acostumbra dividir el embarazo en 3 trimestres iguales, o bien, en tres períodos de 14 semanas, ya que se han observado que aparecen problemas obstétricos graves en cada una de estas etapas. Por ejemplo, la mayor parte de los abortos espontáneos ocurren en el primer trimestre, en tanto que muchas mujeres con hipertensión gestacional son diagnosticadas en el tercer trimestre.

Así bien, es muy ambiguo manejar trimestres, y la forma más correcta de describir la duración que se lleva de un embarazo es a través de las semanas y días, por ejemplo, 33 3/7, que significa que ha cumplido 33 semanas y 3 días.

Anamnesis

Como en cualquier área de la medicina, hay que hacer una detallada anamnesis, sobre todo en la primera cita. La historia clínica en obstetricia es un documento que permite al médico formular un diagnóstico, establecer un pronóstico e instituir un tratamiento.

Primeramente, los antecedentes menstruales. Sus ciclos menstruales, cuántos días duran y cada cuántos días se da. Esto es muy importante para poder calcular la fecha gestacional, ya que un ciclo regular de 28 días, se podría asegurar que expulsa el óvulo a la mitad del ciclo, pero si durase más, se le sumarían más días. Asimismo, si los intervalos son muy largos e irregulares, probablemente exista anovulación crónica.

A su vez es importante saber si la mujer antes de embarazarse utilizó o no anticonceptivos esteroideos, ya que lo más probable es que la ovulación haya sido más tarde de lo que uno pensaría, y utilizar la regla de Naegele, por ejemplo, podría ser un error en este caso. El uso de ecografía durante las primeras etapas del embarazo ayuda a definir la edad gestacional en dichas situaciones.

Detección psicosocial sistemática

Una herramienta de cribado psicosocial creada por el Healthy Start Program es recomendada en la mejoría de la salud de la madre y los resultados del parto.

1. ¿Ha tenido usted problemas que le impidan acudir a sus citas en la clínica de salud?

2. ¿Cuántas veces ha cambiado de residencia en los últimos 12 meses?0 1 2 3 >3

3. ¿Siente usted que el lugar donde vive no es seguro?4. ¿En alguna ocasión algún miembro de su familia se ha ido a la cama

con hambre?5. En los últimos dos meses: ¿ha consumido alguna forma de tabaco?

6. En los últimos dos meses: ¿ha consumido drogas o alcohol (que incluyen cerveza, vinos de mesa o bebidas mezcladas)?

7. En los últimos 12 meses: ¿alguna persona la golpeó o trató de lastimarla?

8. ¿Cómo consideraría usted su nivel de estrés actual: leve o intenso?9. Si usted pudiera cambiar la fecha en que se produjo el embarazo ¿le

gustaría que hubiera ocurrido antes, después, que no hubiera ocurrido o no desea cambiarlo?

Tabaquismo

Muchos resultados adversos se han vinculado con el tabaquismo durante el embarazo, tales como:

Aborto espontáneo Bajo peso al nacer por parto pretérmino Bajo peso al nacer por restricción del crecimiento fetal Óbito del producto Desprendimiento prematuro de placenta

Algunos de los mecanismos fisiopatológicos que se han propuesto para explicar los efectos adversos durante el embarazo son:

Elevación de la concentración de carboxihemoglobina fetal Disminución del riego uteroplacentario Hipoxia

Alcohol y drogas ilícitas durante el embarazo

El etanol es un teratógeno potente y origina síndrome de alcoholismo fetal que se caracteriza por:

Restricción del crecimiento Anormalidades faciales, y Disfunción del sistema nervioso central.

El uso prolongado de abundantes drogas ilícitas como los derivados del opio, barbitúricos y anfetaminas, daña al feto. Se han corroborado con certeza situaciones como:

Sufrimiento fetal Bajo peso al nacer Síndrome de abstinencia

El-Mohandes et al. (2003) observaron que cuando las drogadictas reciben atención prenatal disminuye el riesgo de parto pretérmino y bajo peso al nacer.

Detección de la violencia intrafamiliar

La violencia intrafamiliar es más frecuente que cualquier trastorno médico grave detectado por medio de técnicas de cribado sistemático durante la fase prenatal.

Esta característica triplica el riesgo de padecer hemorragia prenatal y restricción del crecimiento fetal y el peligro de sufrir muerte perinatal es ocho veces mayor.

Los métodos para su detección se recomiendan utilizarlos en la primera visita prenatal, repetirlos cada trimestre y una vez más durante el seguimiento posparto.

Exploración Física

El hecho de que una paciente se encuentre embarazada, no significa que sólo hay que centrarse en el abdomen y aparato genital, sino que debe realizarse una exploración general, sistemática y cuidadosa, que comprenda también signos vitales y somatometría.

La exploración del cérvix se realiza a través de un espejo lubricado con agua tibia. Signos característicos son la hiperemia pasiva rojiza-azul, glándulas cervicales obstruidas y dilatadas (quistes de Naboth), nítidamente. Se toma un frotis de Papanicolaou para identificar anormalidades citológicas y muestras con el fin de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. El tacto digital se complementa con la palpación, donde el operador identifica la consistencia, longitud y dilatación del cérvix.

En etapas ulteriores del embarazo se establecerá la presentación fetal, la arquitectura ósea de la pelvis y cualquier anormalidad de la vagina y el periné.

La vulva y los órganos vecinos se inspeccionan con detenimiento. Cualquier lesión del cérvix, vagina o vulva se examina por medio del colposcopio, la obtención de tejido para biopsia, el cultivo o el examen en campo oscuro. También se explora la región perianal y se realiza un tacto rectal.

Pruebas de laboratorio

Ver cuadro 8-3, arriba.

Embarazo de alto riesgo

Se han identificado varios factores de riesgo que requieren de una atención especial durante el embarazo y se enumeran en el cuadro 8-5. En algunas situaciones se necesita la participación de un especialista en medicina maternofetal, un genetista, un pediatra, un anestesiólogo y la atención de la paciente.

CUADRO 8-5. Interconsulta recomendada para ciertos factores de riesgo identificados al principio del embarazo.

FACTOR DE RIESGOAsma

Sintomática a pesar de la farmacoterapia OBGGrave (múltiples hospitalizaciones) MFM

CardiopatíaCianótica, infarto previo del miocardio, estenosis aórtica, hipertensión pulmonar, síndrome de Marfan, prótesis valvular, clase II o más alta de la AHA

MFM

Otros OBGDiabetes Mellitus

Clase A-C OBGClase D o más alta MFM

Consumo de drogas y alcohol MFMEpilepsia (a pesar de farmacoterapia) OBGAntecedente familiar de problemas genéticos

Síndrome de Down, enfermedad de Tay-Sachs, Fenilcetonuria

MFM

Hemoglobinopatía (SS, SC, talasemia S) MFMHipertensión

Crónica, con nefropatía o cardiopatía MFMCrónica, sin nefropatía ni cardiopatía OBG

Embolia pulmonar o trombosis venosa profunda, precedentes

OBG

Trastornos psiquiátricos OBGNeumopatía

Obstructiva o restrictiva acentuada MFMModerada OBG

NefropatíaCrónica, creatinina ≥ 3mg/100mL, ± Hipertensión MFMCrónica, de otro tipo OBGNecesidad de recibir por largo tiempo anticoagulantes MFMEnfermedad sistémica grave MFM

ANTECEDENTES Y TRASTORNOS OBSTÉTRICOSTener 35 años o más en el momento del parto OBGCesárea, con incisión clásica previa o vertical OBGInsuficiencia cervicouterina OBGAnomalía estructural o cromosómica en un feto anterior MFMÓbito de un neonato anterior OBGÓbito fetal anterior OBGProducto de término o ruptura prematura de membranas en un embarazo anterior

OBG

Peso neonatal bajo en un producto anterior (< 2,500 g) OBGPérdida del embarazo en el segundo trimestre OBGLeiomiomas o malformaciones uterinas OBGCondilomas (extensos, que cubren la vulva o el orificio vaginal) OBG

ESTUDIOS INICIALES DE LABORATORIODetección de VIH

Sintomática o con reducción del número de linfocitos CD4 MFMOtras OBG

Isoinmunización por CDE (Rh) u otro grupo sanguíneo (se excluyen ABO, Lewis)

MFM

MFM, especialista en medicina maternofetal. OBG, ginecoobstetra

Visitas prenatales subsecuentes

Por costumbre, las visitas prenatales subsecuentes se programan a intervalos de cuatro semanas hasta la semana 28, cada dos semanas hasta la semana 36 y cada semana de ahí en adelante. Las mujeres con embarazos complicados deberán acudir a consulta cada una o dos semanas.

En 1986, el Department of Health and Human Services recomendó reducir el número de consultas prenatales en las mujeres sin riesgos manifiestos. Sugirió que las visitas subsecuentes programas en fechas específicas son más provechosas. El intervalo entre las consultas puede ser incluso más prolongado en las multíparas con antecedentes obstétricos normales. La OMS realizó un estudio multicéntrico aleatorizado a 25,000 mujeres, y comprobó que no

existían diferencias significativas entre pocas y muchas visitas, si se programaban debidamente.

En cada consulta de seguimiento se emprenden medidas para valorar el bienestar de la madre y el feto.

1. Fetoa. Frecuencia cardíacab. Talla-actual y ritmo de cambioc. Volumen de líquido amnióticod. Presentación y alturae. Posiciónf. Situacióng. Actividad

2. Madrea. Presión arterial-actual y magnitud de los cambiosb. Peso-actual y magnitud de los cambiosc. Signos y síntomas de alerta : cefalea continua, alteraciones visuales,

dolor abdominal tipo cólico, náuseas y vómitos persistentes, hemorragia, expulsión de líquido por la vagina, disuria, ausencia de movimientos fetales, hipertermia, edema local o generalizado.

d. Altura del fondo uterino en centímetros desde la sínfisis del pubise. Tono muscular del úterof. Frecuencia, intensidad y duración de las contracciones.g. Exploración vaginal al final del embarazo que genera información útil

i. Confirmación de la presentaciónii. Altura de la presentacióniii. Evaluación clínica de la capacidad pélvica y su configuración

generaliv. Consistencia, borramiento y dilatación del cérvix

Propedéutica obstétrica

Situación: relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre.

Punto toconómico: punto de referencia del feto, que varía de acuerdo con las diversas presentaciones:

En la presentación cefálica puede ser el occipucio (occipito), los huesos propios de la nariz (naso) o el mentón (mento), según el grado de flexión del polo cefálico.

En la presentación pélvica es el sacro (sacro)

Posición: relación que existe entre el punto toconómico del producto y la mitad izquierda o derecha de la madre. Su localización facilita la auscultación del corazón fetal.

Variedad de posición: relación que guarda el punto toconómico del producto con la posición anterior o posterior de la pelvis materna. Este dato clínico es fundamental para vigilar la evolución del trabajo de parto.

a) Occipito izquierda posterior, b) Occipitotransversa izquierda, c) Occipito izquierdo anterior

Presentación: parte del producto que se aboca o tiende a abocarse al estrecho superior de la pelvis materna, que es de tamaño suficiente para llenarla y que sigue un mecanismo de trabajo de parto bien definido.

Presentación cefálica Presentación pélvica

Altura de la presentación: relación que existe entre el diámetro mayor de la presentación y el estrecho superior de la pelvis, siempre que se diagnostique por la exploración abdominal.

Actitud: relación que guardan las distintas partes del feto entre sí, la actitud normal del feto es en flexión.

Evaluación de la edad gestacional

Es importante calcular con precisión la edad gestacional, ya que pueden surgir complicaciones en el embarazo cuyo tratamiento dependerá de la edad del feto, es por ello que hay varios métodos para poder precisar la fecha, en combinación de la exploración clínica minuciosa y la fecha de la última menstruación.

MÉTODOSAltura del fondo uterino Semanas 20 a 31-34. La altura del fondo uterino

en centímetros es directamente proporcional a la edad gestacional en semanas.Se obtiene midiendo la distancia entre el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el punto más alto del fondo, con la vejiga vacía.

Ruidos cardíacos del feto Los latidos se pueden percibir por primera vez entre las semanas 16 y 19.A las 20 semanas en un 80%A las 21 semanas en un 95%A las 22 semanas en un 100%

Ecografía Los datos ecográficos entre las semanas 8 y 16 son un poco más precisos que la fecha de última regla, mas no se recomienda en la práctica sistemática en embarazos de bajo riesgo.

Medición del fondo uterino

a) con compás de Baudeloque, b) con cinta métrica.

En la paciente primigesta o cuando ocurre el encajamiento, la altura del fondo uterino es menor. La medición del fondo uterino se realiza para:

Correlacionar el tamaño del útero con el tiempo de amenorrea Calcular el tamaño y el peso del producto Sospechar la existencia de patología obstétrica (polihidramnios,

gemelaridad, macrosomías, etc.)

Fórmula de Alfehld para calcular la edad gestacional probable:

Altura (cm)

Semanas de embarazo

25 2626 2828 3030 3231 3432 3633 3834 40

Un útero con altura del fondo menor al correspondiente puede deberse a: Desnutrición intrauterina del producto Muerte del producto Error en el momento de determinar la FUM Oligoamnios

Cuando la altura del fondo uterino es mayor de la que correspondería por amenorrea, puede pensarse en las causas siguientes:

Error al determinar el inicio del embarazo Embarazo múltiple Embarazo molar Polihidramnios Coincidencia de miomas o tumor pélvico

Para tener una idea aproximada del peso del producto, se recomienda multiplicar por 100 el número de centímetros entre el pubis y el fondo uterino.

PalpaciónPara explorar por palpación el útero y su contenido se pueden utilizar las maniobras de Leopold.

Primera maniobra: se coloca la mano izquierda abierta en el fondo del útero, y la derecha en el polo inferior. Con esto, se pretende precisar:

a) Altura del fondo uterinob) Situación del productoc) Presentación del mismod) Altura de la presentación

Segunda maniobra: se colocan las palmas de ambas manos en el abdomen, una a cada lado del útero. Esta maniobra permite:

a) Precisar la posición del productob) Corroborar la situación del mismo

Tercera maniobra: las palmas de las manos se apoyan en el hipogastrio para localizar el polo inferior del producto, o sea, la presentación, lo cual permite conocer:

a) Actitud de la presentaciónb) Grado de encajamiento

Auscultación del corazón fetal

El latido cardíaco fetal tiene un sonido como el del tictac del reloj de bolsillo: consiste en un primer tono causado por la sístole ventricular, luego una pausa corta, un segundo tono producido por el cierre de las válvulas semilunares, y un silencio más largo.

Se le debe estudiar lo siguiente:

Frecuencia: entre 120 y 160 Ritmo: periodicidad o sincronía con que se suceden dichos latidos Intensidad: fuerza o claridad con que se manifiestan las contracciones

cardíacas.

La colocación del estetoscopio depende de la edad gestacional: en la primera mitad del embarazo, el estetoscopio se sitúa en la línea media, entre el ombligo y el pubis, y se dirige hacia el ombligo buscando la zona de mayor intensidad. En la segunda mitad es conveniente auscultar el corazón fetal de acuerdo con el esquema de Aubard.

El sitio donde son audibles al máximo los latidos es el que se encuentra a la menor distancia entre el corazón fetal y la pared abdominal, y corresponde al hombre anterior. Este sitio se conoce como foco.

Se recomienda auscultar de 15 a 30 segundos, contando los latidos, y multiplicar el número de ellos por 4 o 2, respectivamente. No debe auscultarse durante la contracción uterina.

A medida que desciende la presentación cefálica en la excavación pélvica, el hombro anterior baja, por lo que el foco fetal también desciende siguiendo la proyección de un abanico en el vientre (abanico de Aubard).

En las variedades de posición anteriores, el foco se encuentra más cercano a la línea media que en las posteriores. En las presentaciones cefálicas se encuentra en los cuadrantes infraumbilicales, mientras que en las presentaciones pélvicas se encuentran en los cuadrantes supraumbilicales.

Exploración vaginal

Inspección.

Presencia de cicatrices: episiotomías previas, desgarros perineales o intervenciones quirúrgicas que puedan condicionar fibrosis del periné y dificultar el parto (a).

Lesiones dermatológicas: lesiones herpéticas o verrugosas pueden aparecer en vulva o periné. Los condilomas perineales pueden dificultar la episiotomía. El herpes puede constituir una contraindicación para el parto (b).

Lesiones quísticas en vulva: la asociación del embarazo con bartholinitis aguda o crónica es poco frecuente, pero puede ocurrir (c).

Presencia de várices vulvares: la insuficiente venosa de miembros inferiores puede extenderse hacia uno o ambos labios mayores, y puede ocasionar hemorragia si se seccionan durante el parto, o formar hematomas si hay ruptura interna (d).

Leucorrea: la secreción vaginal consecutiva a infecciones por monilia o gérmenes patógenos y a infestación por tricomonas, es frecuente en embarazadas con aseo persona deficiente. La leucorrea puede favorecer infección puerperal o sepsis en el recién nacido.

Sangrado: el sangrado es un signo de alarma en cualquier etapa del embarazo.

Tapón mucoso: señala la cercanía del trabajo de parto. Líquido amniótico: su presencia indica la ruptura prematura o precoz

de las membranas ovulares. Si es de aspecto normal pone en alerta al obstetra, si parece infectado indica amnioitis, si se acompaña de sangrado puede ser desprendimiento placentario y si tiene meconio indica sufrimiento fetal o presentación pélvica.

Prolapso de cordón umbilical (a) Prolapso de cérvix: se puede presentar en pacientes con alteraciones

de estática pelvigenital severas (b).

Inspección mediante espejo vaginal

Puede utilizarse el espejo vaginal en caso de que haya duda específica de patología cervicovaginal como pólipos, cérvix conglutinada, vaginitis granulosa, etc., o para corroborar salida de líquido o sangre transcervical.

Exploración de la cérvix

Permite identificar forma, posición, longitud, consistencia y dilatación de la cérvix.

Integridad de las membranas: a través de la cérvix dilatada se puede apreciar la integridad de las membranas al rechazar suavemente la dilatación (peloteo).

Presentación del producto: se ratifica o rectifica la impresión de la exploración abdominal, al tocar el polo cefálico o pélvico a través de la cérvix.

Grado de encajamiento: de acuerdo con los planos de Hodge se calcula el nivel del diámetro mayor de la presentación.

Flexión de la presentación: para conocer el grado de flexión, se identifica el punto toconómico de presentación.

Variedad de posición: las más frecuentes son las anteriores izquierdas y las posteriores derechas.

Valoración clínica de la pelvis.

Constituye un procedimiento fundamental previo a la atención del parto, ya que permite establecer un pronóstico en razón de la facilidad o dificultad que pueda presentar el parto.

La valoración de la morfología pélvica debe realizarse mediante tacto vaginal aproximadamente a las 38 semanas de gestación.

1) Tratar de alcanzar la articulación lumbosacra (promontorio), midiendo el diámetro promonto-retropúbico. Si durante este intento se toca el promontorio hará sospechar la existencia de una desproporción cefalopélvica.

2) Deslizando los dedos hacia ambos lados, recorrer las paredes pélvicas tratando de apreciar la forma que tiene el estrecho superior, con objeto de verificar si tiende a ser ginecoide o algún otro tipo de pelvis.

3) Al descender los dedos, identificar las espinas ciáticas, valorando la morfología y el tamaño de las mismas.

4) Al recorrer el dedo hacia atrás de la espina ciática, valorar la amplitud de la escotadura ciática; asimismo, recorrer sobre la línea media de la parte posterior, la concavidad del sacro para confirmar su forma.

5) Apreciar el grado de convergencia de las paredes pélvicas en la parte inferior, para descartar la existencia de una pelvis infundibuliforme.

6) Valorar el ángulo del arco subpúbico, tratando de apreciar si sus ramas están cerradas o abiertas.

7) Valorar el diámetro biisquiático tratando de presionar las partes blandas con el puño de la mano. Si no pasa con facilidad, indica gran posibilidad de distocia en el estrecho inferior.

CUADRO 3-7. Factores favorables y desfavorables segúnla morfología pélvica

Factores favorables

Factores desfavorables

Espinas ciáticas CortasRomas

Pequeñas

ProminentesAgudasGrandes

Diámetro biciático Amplio EstrechoEscotadura ciática Amplia EstrechaSacro Cóncavo Convexo

PlanoParedes pélvicas Paralelas ConvergentesÁngulo subpúbico Normal

(90º o más)Cerrado

(menos de 90º)Diámetro biisquiático

Amplio Reducido

Estudios prenatales complementarios-.

Diabetes gestacional: en toda mujer embarazada se deben de practicar métodos de cribado para detectar diabetes gestacional, ya sea por interrogatorio, factores clínicos de riesgo o métodos rutinarios de laboratorio. La estrategia más sensible es realizar pruebas de laboratorio entre 24 y 28 semanas de la gestación.

Clamidiosis: es importante aplicar métodos de cribado en la primera visita prenatal a mujeres con riesgo de padecer infección por C. trachomatis. algunos

de los factores de riesgo son: soltera, cambio reciente de compañero sexual, compañeros múltiples o simultáneos, ser menor de 25 años, vivir en zonas urbanas pobres, antecedente o presencia de otras enfermedades de transmisión sexual, y atención prenatal mínima o nula.

Infección por gonococos: los factores de peligro para contraer gonorrea son semejantes para los de clamidiosis, recomiendan tomar una muestra para el cultivo en busca de N. gonorrhoeae en la primera visita prenatal y de nuevo en el tercer trimestre en toda mujer embarazada con factores de riesgo o síntomas, el tratamiento se emprende contra gonorrea y la posible clamidiosis coexistente.

Fibronectina fetal: la detección de esta proteína en el liquido vaginal se utiliza para pronosticar un parto pre termino en mujeres con contracciones.

Infección por estreptococo de grupo B: La detección sistemática y universal de los neonatos para identificar a los portadores de estreptococo del grupo B , se recomienda obtener material vaginal y rectal para el cultivo en busca de GBS en toda mujer embarazada entre 35 y 37 semanas de la gestación, en aquellas con un cultivo positivo se emprende profilaxis antimicrobiana durante el parto, así mismo, las embarazadas con bacteriuria por GBS o que hayan procreado otro hijo con enfermedad invasora deben recibir profilaxis empírica durante el parto.

Métodos especiales de detección sistemática para algunas enfermedades genéticas: Con base en la edad de la gestante, sus antecedentes familiares o las raíces étnicas o raciales de la pareja, se puede planear la posibilidad de realizar ciertas técnicas de cribado (enfermedad de Tay-Sachs, talasemia β etc.)

Nutrición-.

Es difícil realizar estudios en la nutrición de la mujer embarazada por que al provocar una deficiencia experimental tendría consecuencias graves, la única experiencia ha sido los desastres sociales, económicos y políticos que han generado muchas variables cuyos efectos son difíciles de medir.

Smith (1947) analizó los resultados de los embarazos en mujeres que padecieron la hambruna que duró 6 meses del terrible invierno que azotó en Europa. El peso promedio del neonato disminuyó unos 250 g, pero aumentó una vez que hubo alimento de nuevo, esto indicó que el peso al nacer varía considerablemente con la inanición al final del embarazo.

Por el contrario en el fenómeno estudiado por Martin et al. (2002b) el aumento ponderal de la gestante durante el embarazo influye en el peso del neonato.

Recomendaciones para incrementar el peso.

En este cuadro se describen las cifras de incremento ponderal recomendado por el Institute of Medicine, según las categorías de índice de masa corporal previas al embarazo. El incremento ponderal es para evitar la restricción fetal y el nacimiento pre término y no olvidar las demás causas de bajo peso al nacer como: embarazo en adolescentes, la drogadicción y el tabaquismo indomable; es importante considerar las desventajas del incremento ponderal excesivo en la madre y de la macrosomia fetal, Thorsdottir (2002) realizo un estudio en donde las mujeres que aumentaban mas de 20 kg durante su gestación, aumentaban la frecuencia de complicaciones como macr0osomía fetal y complicaciones antes y durante el parto.

Persistencia del peso excedente durante el embarazo.

Durante el parto e inmediatamente después no se pierde todo el peso acumulado durante el embarazo, en el estudio de Schauberger (1992) se estudiaron 795 mujeres que subieron un promedio de 13.0 ±4.8 kg, donde la mayor pérdida de peso ponderal fue durante el parto 5.5 kg aproximadamente y las dos semanas siguientes 4 kg, entre las 2 y 24 semanas siguientes bajaron otros 2.5 kg. El promedio de la pérdida total origino un promedio de peso retenido de 1.4± 4.8 kg por embarazo; En general entre más peso acumulo la mujer en gestación, más bajo en el pos parto, las mujeres multíparas retuvieron más de su peso de embarazadas.

Aportes alimenticios recomendados

Food and Nutrition Bord of Institute of Medicine de Estados Unidos realiza una serie de recomendaciones sobre los aportes alimenticios para mujeres, incluyendo a las que están embarazadas y amamantando; algunos suplementos de vitaminas y minerales que se prescriben durante la fase

prenatal exceden los aportes recomendados , este abuso que muchas mujeres se auto prescriben ha despertado inquietud en cuanto los posibles efectos tóxicos de los nutrientes con efectos tóxicos como: hierro, zinc, selenio y las vitaminas A,B,C y D; Es importante que no se ingiera el doble del aporte diario recomendado de vitaminas y minerales.

Calorías: El embarazo requiere 80 000 kilocalorías adicionales, que se acumulan principalmente en las últimas 20 semanas, para satisfacer esa exigencia se recomienda aumentar entre 100 y 300 kcal/día durante el embarazo, si las calorías sin insuficientes se metabolizan las proteínas que serian utilizadas para funciones vitales de crecimiento y desarrollo fetal

Proteína: el requerimiento de proteínas es mayor en las mujeres embarazadas por reparación y crecimiento del feto, placenta, útero y mamas, así como el mayor volumen sanguíneo de la mujer gestante, en la segunda mitad del embarazo se depositan 5-6 kg/día de proteína. La concentración de muchos aminoácidos en plasma disminuyen por ejemplo: ornitina, glicina, taurina y prolina. Las excepciones en la gestación son el ac. Glutámico y la alanina cuyas concentraciones aumentan.

De preferencia la proteína debe de ser de origen animal: carne, leche , huevo, quesos, ave de corral y pescado ya que aportan combinaciones de aminoácidos optimas. La leche y los productos lácteos son fuente de nutrientes ideales por la proteína y calcio para las embarazadas y mujeres que amamantan

Minerales

Hierro: las cantidades necesarias de hierro que exige el embarazo y la excreción materna total son de 7 mg/día, entonces la mujer embarazada debe consumir 27 mg de hierro ferroso como suplemento. Las necesidades de hierro son pequeñas en los primeros 4 meses y por ello no es necesario emplear suplementos del mineral durante este lapso. Esta medida reduce el riesgo de recrudecer las nauseas y los vómitos. La ingestión de hierro a la hora de acostarse o con el estomago vacío facilita su absorción y al parecer reduce al mínimo la posibilidad de reacciones digestivas y adversas.

Calcio: la mujer embarazada retiene unos 30 mg de calcio y la mayor porte se deposita en el feto durante el tercer trimestre del embarazo, esta cantidad corresponde al 2.5% del calcio total de la gestante, gran parte de la cual se deposita en los huesos y se moviliza fácilmente para el crecimiento fetal

Fósforo: la distribución tan extensa de fosforo en los alimentos garantiza su indigestión suficiente durante el embarazo. La concentración en plasma es muy similar en estado o no de embarazo.

Zinc: la deficiencia pronunciada de este mineral origina inapetencia, crecimiento deficiente y cicatrización lenta de las heridas, además puede originar enanismo e hipogonadismo. También produce una dermatitis llamada acrodermatitisenteropática como resultado de una deficiencia congénita grave y rara. La ingesta recomendada es de 12 mg

Yodo: durante el embarazo se recomienda utilizar sal yodada y productos de panadería con yodo para cubrir los requerimientos del feto y la excreción renal de la mujer embarazada. La disminución de yodo plasmático se relaciono con hipotiroidismo materno subclínico con resultado adverso del embarazo. La deficiencia pronunciada de yodo en el gestante predispone a padecer cretinismo endémico, caracterizado por numerosos defectos neurológicos profundos

Magnesio: no se ha observado deficiencia de magnesio durante el embarazo.

Cobre: Las enzimas que contienen cobre como la del citocromo oxidasa tienen funciones cardinales en numerosos procesos oxidativos y por lo tanto en la generación de gran parte de la energía necesaria para el metabolismo, no se ha observado una deficiencia de cobre durante el embarazo.

Selenio: este mineral es el componente esencial de la peroxidasa de glutatión, enzima que cataliza la conversión del peróxido, componente importante en las defensas contra el daño por radicales libres, enzima que cataliza la conversión del peróxido de hidrogeno en agua. No se ha publicado necesidad de administrar suplementos de selenio en las mujeres estadounidenses.

Cromo: se cree que el cromo en cantidades ínfimas sirve como cofactor de la insulina al facilitar su fijación a los receptores periféricos. Se desconoce la importancia del cromo en la nutrición humana y tampoco existen pruebas que sus suplementos sean recomendables durante el embarazo.

Manganeso: Este mineral actúa como cofactor de ciertas enzimas como las glucosiltransferasas, que son necesarias para la síntesis de polisacáridos y glicoproteínas. No está indicado administrar durante el embarazo.

Potasio: a mitad del embarazo la concentración plasmática de potasio disminuye 0.5 mEq/L. La deficiencia de ese mineral surge en las mismas circunstancias observadas en ausencia de embarazo. Las nauseas y vómitos prolongados originan hipopotasemia y alcalosis metabólica.

Sodio: la deficiencia de este mineral durante el embarazo es poco común, a menos que se administren diuréticos o disminuya drásticamente la ingesta de sodio en los alimentos. Durante el embarazo se acumula el sodio total , la concentración seria del mineral disminuye ligeramente a causa de la expansión de volumen plasmático.

Fluoruro: la concentración de dicho elemento no se altera apreciablemente durante el curso del embarazo.

Vitaminas: con la dieta en general se satisfacen los requerimientos de vitaminas a excepción del ácido Fólico.

Ácido Fólico: En los estados unidos aparecen anomalías del tubo neural en los productos de unos 4000 embarazos y más de la mitad de tales problemas se podrían evitar tomando diariamente 400 µg de ácido fólico durante el periodo próximo a la concepción. Los alimentos no son suficiencias como fuente de ácido fólico y por ello aun se recomienda administrarlo en forma de suplementos. La mujer que con embarazo previo procreó un hijo con un defecto del tubo neural puede reducir más del 70% el riesgo de recidiva.

Vitamina A: no se prescribe durante el embarazo, con las cantidades que se ingiera en la dieta es suficiente

Vitamina B12: La concentración plasmática de esta vitamina desciende de manera variable en el embarazo por lo demás normal, la ingestión excesiva de vitamina C también puede ocasionar deficiencia funcional de vitamina b12.

Vitamina B6: No se ha demostrado que los suplementos con vitamina b6 sean beneficiosos, en caso de ser mujer que padece desnutrición deficiente se recomienda prescribir un suplemento diario que contengan 2 mg de la vitamina.

Vitamina C: la dosis diaria recomendada de vitamina C en la dieta durante el embarazo es de 80-85 mg/día o un promedio 20% mayor que en ausencia de

embarazo, esta cantidad se satisface con una dieta razonable. La concentración plasmática de la gestante desciende mientras que en la sangre del cordón umbilical se eleva, fenómeno que se ha observado con muchas vitaminas hidrosolubles.

Vigilancia nutricional pragmática: A pesar de que la ciencia de la nutrición sigue luchando por identificar las cantidades ideales de proteínas, calorías, vitaminas y minerales para la mujer embarazada y su feto, las personas encargadas de atención cumplirán con su responsabilidad si proceden de la siguiente manera:

1. Recomendar a la mujer embarazada que coma la cantidad que desee y agregar sal al gusto.

2. Cerciorarse de que existen suficientes alimentos en casi de un nivel socio económico bajo.

3. Medir periódicamente el incremento ponderal con un objetivo aproximado de 11.75 a 17 kg e mujeres con un índice de masa corporal normal.

4. Investigar periódicamente los alimentos que consume la mujer con el fin descubrir si esta ingiriendo una dieta absurda desde el punto de vista nutricional.

5. Administrar tabletas con sales sencillas de hierro que aportan como mínimo 27 gr del mineral al día. Administrar suplementos de folato antes del embarazo y en las primeras semanas del mismo.

6. Medir de nuevo el hematocrito o la concentración de hemoglobina a las 28 a 32 semanas para detectar cualquier reducción importante.

ASPECTOS NORMALES Y ANORMALES EN LA ATENCION PRENATAL

EJERCICIO: En términos generales, no es necesario que la mujer embarazada limite su ejercicio, siempre y cuando no se fatigue excesivamente o afronte el riesgo de lesiones.

El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda realizar una evaluación clinica minuciosa antes de recomendar un programa de ejercicios. Si no existen contraindicaciones, habrá que invitar a las mujeres embarazadas a que realicen alguna actividad física regular de intensidad moderada durante 30 minutos o más al dia. No deberán emprender actividades que conlleven un riesgo elevados de sufrir caídas o de traumatismos abdominales. Evitar el buceo, ya que el feto tiene mayor riesgo de padecer enfermedad por descompresión.

EMPLEO: Higgins et al. En un estudio prospectivo que abarco mas de 900 primigrávidas sanas, observaron que las mujeres que trabajan tenían una posibilidad cinco veces mayor de presentar preeclampsia. En los empleos

donde la mujer permanece mucho tiempo de pie la mujer conlleva un riesgo mayor de padecer ruptura de membranas.

El sentido común indica que la mujer embarazada deberá evitar cualquier ocupación que le imponga un esfuerzo intenso.

La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists concluyeron que las mujeres con un embarazo no complicado por lo común continúan con sus labores hasta que comienza el trabajo de parto. Además, a pesar de que necesitan de 4 a 6 semanas para recuperar el estado normal fisiológico, recomienda analizar cada caso cuando se plantee la reanudación de la actividad completa.

VIAJES: en términos generales, los viajes carecen de efectos nocivos en el embarazo de las mujeres sanas (Aerospace Medical Association, 2003). Viajar en avión con cabina presurizada tampoco conlleva peligro adicional y, en ausencia de complicaciones obstétricas o medicas, el American College of Obstetricians and Gynecologists admite que la mujer embarazada puede viajar sin peligro en avión hasta las 36 semanas de la gestación. Se recomienda tomar las mismas precauciones que la población en general ejemplo, mover periódicamente las extremidades pélvicas, caminar cuando menos cada hora y utilizar los cinturones de seguridad sujeto en tres puntos, tercio superior del muslo, la porción del hombro que quede entre ambas mamas. No son prudentes las bolsas de aire.

BAÑO: no existen contraindicaciones. Durante el tercer trimestre el peso del útero provoca desequilibrio y aumenta la posibilidad de que resbale y caiga en la tina del baño, por esa causa se prefiere el baño en regadera.

ROPA: Se recomienda que sea cómoda y suelta. El tamaño de las mamas provoca su descenso péndulo y en ocasiones dolor, para mayor comodidad se recomienda un buen sostén. No se recomienda usar artículos muy apretados en las piernas.

HÁBITO INTESTINAL: el estreñimiento es frecuente por el tránsito intestinal prolongado y la compresión que ejerce el útero o la presentación sobre la mitad inferior de los intestinos. Con mayor frecuencia hay hemorroides y menos comúnmente el prolapso de la mucosa rectal.

Se puede evitar el estreñimiento en una mujer embarazada con habito intestinal normal ingiriendo abundante liquido y haciendo diariamente ejercicio de intensidad y duración razonables. Este régimen se complementa, si es necesario, con un laxante de acción suaves como el jugo de ciruela pasa,, leche de magnesio, alguna sustancia que aumente el volumen o una que reblandezca las heces fecales.

COITO: en caso de amenaza de aborto o parto pretérmino se recomienda que la mujer se abstenga del coito. Por lo demás se acepta que en la mujer sana el coito es inocuo durante el embarazo. Aronson y Nelson (1967) describieron un caso mortal de embolia aérea al final de la gestación como consecuencia del aire introducido con fuerza dentro de la vagina durante la estimulación vulvobucal.

DENTADURA: habrá que revisar la dentadura de la mujer embarazada recomendándole que siga una buena higiene bucal. El embarazo no agrava las caries dentales ni constituye una contraindicación para realizar tratamientos odontológicos.

CAFEINA: en 1980, la FDA de estados unidos recomendó a la mujer embarazada reducir el consumo de cafeína. Sin embargo poco después se concluyo en la fourth international caffeine workshop que no había pruebas demostrando que la cafeína aumentara el riesgo teratógeno o reproductivo. Aunque la cafeína en ovejas aplicada por goteo intravenoso redujo un 10% la irrigación uterina.

El peligro de aborto espontaneo por el consumo de cafeína ha generado controversia. La American Dietetic Association recomienda limitar la ingesta de cafeína en el embarazo a menos de 300 mg/día, o unas tres tazas de cinco onzas (150 ml) de café filtrado.

MEDICAMENTOS: hay medicamentos que con un efecto sistémico en la madre atraviesa la placenta y llega hasta el embrión o feto. El médico debe revisar con detenimiento la información que suministran las compañías farmacéuticas, aprobada por la Food and Drug Administration de estados unidos (FDA).

NÁUSEAS Y VÓMITO: son trastornos frecuentes en la primera mitad del embarazo. Suelen comenzar en el primer y segundo periodos de amenorrea y continúan hasta la semana 14 o 16. Tienden a ser peores por la mañana, pero a veces persisten durante todo el día.

No se ha definido el origen de las nauseas y vómitos inducidos por el embarazo. Se ha dicho que la concentración sérica elevada de gonadotropina coriónica humana originan nauseas pero quizá esta hormona placentaria sustituye a la concentración creciente de estrógenos, que si provocan estos síntomas. El tratamiento rara vez es completamente satisfactorio pero es posible reducir las molestias e incomodidad. Una medida útil es consumir raciones pequeñas a intervalos frecuentes deteniéndose antes de la saciedad. Evitando el olor fuerte de algunos alimentos. En algunas ocasiones el vomito estar intenso que llega a provocar deshidratación, desequilibrio electrolítico y ácido-básico y cetosis por inanición (hiperémesis gravídica).

LUMBALGIA: Cerca del 70 % la padecen, el dolor aparece después de un esfuerzo excesivo, al fatigarse o después de flexionarse, levantar objetos o caminar en exceso. Aumenta con el embarazo, dos de los factores de riesgo fueron la lumbalgia y la obesidad.

El dolor de espalda disminuye si se le pide a la mujer que flexione las rodillas (cuclillas) sin flexionar la cintura al realizar maniobras en plano inferior, que apoye la espalda en una almohada mientras permanece sentada y que evite el calzado de tacón alto. El dolor intenso de espalda no debe atribuirse solamente al embarazo hasta realizar un examen ortopédico minucioso. Algunas mujeres con dolor intenso de espalda padecen de osteoporosis propia del embarazo. Hay otras causas poco comunes como discopatias, osteoartritis vertebral o artritis séptica.

VÁRICES: Poe lo general son consecuencia de la predisposición congénita y se acentúan al permanecer mucho tiempo de pie, con el embarazo y con la edad. Comúnmente aumentan conforme avanza el embarazo, aumenta el peso y se prolonga el tiempo que permanece de pie. La presión venosa femoral aumenta considerablemente conforme avanza el embarazo. Los síntomas producidos por las varices varias desde manchas en las extremidades inferiores y molestias leves al final del día, hasta dolor profundo que obliga a permanecer en reposo con elevación de los pies.

El tratamiento casi siempre consta de de reposo periódico con elevación de las piernas, uso de medias elásticas o ambas medidas. Por lo general no se recomienda la cirugía aunque a veces los síntomas son tan intensos que es necesario inyectar productos de escleroterapia, ligar o incluso desprender las venas (venoavulsión). El tratamiento de las varices vulvares se facilita aplicando compresas frías sujetas con un cinturón del tipo que se utiliza para sostener los apósitos perineales. En raras ocasiones las varices grandes se rompen originando una hemorragia profusa.

HEMORROIDES: algunas veces aparecen varices de las venas rectales, por lo general la gestación exacerba o provoca la reaparición de hemorroides. Se debe a la mayor presión ejercida sobre las venas rectales por la obstrucción del retorno venoso a causa del útero crecido y por el estreñimiento durante la gestación. El dolor y la tumefacción por lo general ceden con anestésicos tópicos, compresas tibias y ablandadoras de las heces fecales. La trombosis de una vena rectal genera dolor muy intenso, pero es posible evacuar el coagulo seccionando la pared de la vena después de aplicar un anestésico tópico.

PICA: Los antojos de las embarazadas ha generado gran curiosidad, algunos investigadores suponen que esta avidez tal vez es desencadenada por una deficiencia de hierro; sin embargo no todas la embarazadas que tiene pica exhiben la ferropenia.

FATIGA: Al principio del embarazo muchas mujeres se quejan de fatiga y desean dormir largamente. Este trastorno por lo común cede de manera espontanea en el cuarto mes del embarazo y no tiene importancia especial. Quizá dependa del efecto soporífico de la progesterona.

CEFALEA: es frecuente al principio del embarazo. En algunas ocasiones en consecuencia por sinusitis o de una tensión excesiva de los músculos extraoculares causada por errores de refracción. Hacia la mitad del embarazo muchas de las cefaleas disminuyen de intensidad o desaparecen.

LEUCORREA: muchas embarazadas emiten una secreción vaginal abundante que no suele ser anormal. Un factor que contribuye es la hipersecreción de moco a través de las glándulas cervicales como respuesta a la hiperestrogenemia. Otras veces la leucorrea molesta es consecuencia de una infección vulvovaginal por tricomonas o levaduras.

VAGINOSIS BACTERIANA: se da por Gardnerella vaginalis, Mobiluncus y algunas especies de bacteroides. La prevalencia de vaginosis varía de 10 a 30% y guarda cierta relación con el parto pretérmino. El tratamiento se reserva exclusivamente para las mujeres con síntomas a quienes molesta la secreción con olor a pescado. En 90% desaparece administrando 500 mg de metronidazol dos veces al día durante siete días. Por desgracia, este tratamiento no reduce la frecuencia de partos pretérmino y no se recomienda el cribado sistemático (American College of Obtetricians and Gynecologists).

TRICOMONOSIS: Hasta un 20% de las mujeres exhibe Trichomonas vaginalis en el examen prenatal. La infección sintomática es mucho menos frecuente y la vaginitis se caracteriza por leucorrea espumosa con prurito e irritación. El tratamiento con metronidazol por vía oral o vaginal atraviesa la placenta y penetra en la circulación fetal, por lo conlleva riesgo.

CANDIDOSIS: En 25% de las mujeres al término del embarazo se identifica por cultivo Candida albicans en la vagina. La colonización asintomática no requiere de tratamiento, pero a veces el microorganismo origina una secreción irritante y abundante que se acompaña de edema, prurito y dolor al tocar la vulva. Tanto el miconazol como el clotrimazol y la nistatina son eficaces para tratar la candidosis durante el embarazo. En algunos casos la infección se repite durante el embarazo y es necesario prescribir de nuevo el tratamiento. No obstante, la infección sintomática suele ceder después de la gestación.