evaluacion fetal
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+
Evaluación de la salud
fetal
Paulina Pineda Guerrero
Azucena Bazaldua Márquez
+Diagnóstico prenatal
Es el conjunto de técnicas disponibles para conocer la
adecuada formación y el correcto desarrollo del feto antes de
su nacimiento.
Las pruebas habituales son:
Marcadores bioquímicos en sangre materna
Ecografía
Biopsia corial
Amniocentesis
Cordocentesis
+Marcadores bioquímicos
Son proteínas producidas por la placenta que pueden dosarse
en el suero de la madre mediante una simple extracción de
sangre.
Entre la semanas 15 a 20 de gestación es posible evaluar el
riesgo para anomalías de cromosomas usando 1 o +
marcadores bioquímicos en la sangre materna.
Los marcadores más utilizados conforman el triple Test:
• Alfa-feto proteína.
• Gonadotrofina coriónica humana (hCG).
•Estriol no conjugado (uE3). 0.05ng/ml 10-30ng/ml
. PPAE-A
+Ecografía obstétrica: utilidad
Evaluación más precisa de la edad gestacional. Preferentemente con una ecografía del primer trimestre.
Detección precoz del embarazo múltiple.
Medición de hueso nasal
Evaluación de translucencia nucal (11-14 semanas).
Detección de malformaciones congénitas.
Evaluación del crecimiento fetal.
Evaluación del volumen de líquido amniótico.
Ubicación y características de la placenta.
+
+Biopsia corial
Es un procedimiento diagnóstico invasivo que consiste en la
obtención de vellosidades coriales, preferentemente entre las
11-13 semanas (posible entre 10-14 semanas). En general
será el método de elección para estudio citogenético.
La muestra de vellosidad corial se coloca en un tubo con
medio de transporte (RPMI), y se evalúa macroscópicamente
para confirmar que la cantidad y la calidad sean adecuadas,
antes de remitirla al Laboratorio de Citogenética.
+Amniocentesis
Es el procedimiento diagnóstico que consiste en la obtención de líquido
amniótico por punción transabdominal, preferentemente entre las
semanas 16-18 (posible también > 18 semanas).
El estudio citogenético en líquido amniótico, se efectúa después de un
cultivo celular.
PCR
Infecciones
+Cordocentesis
Es el procedimiento diagnóstico que consiste en la obtención
de sangre fetal, se extraen de 3 a 5 mL de sangre, que se
realiza a partir de las 20 semanas.
+Evaluación de salud fetal
Crecimiento
Vitalidad
Madurez
+Control prenatal
Examen clínico completo
Autocontrol de movimientos fetales activos
Curvas de altura uterina
Ecografías
Monitoreo electrónico fetal
Perfil biofísico fetal
Ecocardiografía fetal
+DIAGNOSTICO DE EDAD
GESTACIONAL
Fecha de la última menstruación.
Altura de fondo uterino.
1er USG
+Curva de altura uterina
Borde superior del pubis el fondo del útero.
Determinar el crecimiento fetal
Curva de Johnson
FU+4/4
AFU-12 X 155 Regla de
Johnson y Toshach PESO
+Frecuencia cardiaca fetal
Los LCF son auscultables con estetoscopio de
Pinard desde la semana 20.
Con equipos portátiles de ultrasonido pueden
ser identificados desde las 10 semanas.
120-160lpm
+ Movimientos fetales.
Es uno de los primeros signos de viabilidad fetal, aunque no es detectado por la gestante hasta las 18 semanas
PATRÓN NORMAL MOVIMIENTOS FETALES
• Inicio esperado de percepción : < 22 s en primigestas y <18 s en multigestas
• Aparición de todo el abanico de movimientos: 20-22 s
• Evolución de los movimientos: máximos entre las 28 y las 34 con disminución > 34 s
• Posibles factores confusores (obesidad, primiparidad, placenta anterior, tipo de actividad materna y posición, ayuno prolongado, hábito tabáquico, ingesta de fármacos sedantes, ansiedad materna y estrés)
+Medicion de Liquido amniotico
Índice de liquido amniótico ( ILA)
Dividiendo el útero en 4 cuadrantes, usando la línea negra
para las divisiones derecha e izquierda, y el ombligo para
los cuadrantes superior e inferior.
El diámetro máximo de cada cuadrante no debe contener el
cordón o las extremidades fetales
La suma de los 4 cuadrantes en cm da el índice
Oligohidroamnios: 0 a 5 cm
Normal: 5,1 a 25 cm
Polihidramnios: mas de 25 cmr2
Técnica de Phelan
+Polihidroamnios
Definido como el Volumen de LA mayor o igual a 2000 ml. en total a las
32 semanas
Incidencia: 0.26 a 0.7 % de todos los embarazos.
+Oligohidroamnios
Reducción de la cantidad de LA
Volumen aprox : bajo 300 ml. 32 sem
Se describen 2 tipos:
Tipo I : entre las 13 a 27 sem. Asociado a Malformaciones
Tipo II: Asociado a RCIU y síndrome de dismadurezfetal 3er
trimestre
+Perfil biofísico fetal
El perfil biofísico ultrasonográfico es el procedimiento mediante
el que se define el estado del bienestar del producto de la
gestación.
Los parámetros que valora el perfil biofísico son:
- Prueba no estresante.
- Movimientos fetales corporales.
- Tono de la musculatura fetal.
- Movimientos respiratorios fetales.
- Volumen del líquido amniótico.
+
Placenta I II III III <37sdg
+
Cuando el marcador biofísico es de 10, nos indica que el feto
se encuentra sano.
Si la cuantificación es de 8, indica que hay un bajo riesgo de
trastorno.
Cuando es de 6, sugiere sospecha de trastorno.
Si el marcador indica 4, existe alta sospecha de alteración.
En caso de que la escala sea de 0 a 2 indica presencia de
trastorno fetal grave
+
MADUREZ PULMONAR
FETAL
+EL DESARROLLO PULMONAR FETAL ESTÁ DIVIDIDOEN TRES ETAPAS:
Etapa seudoglandular:
Semana 8° y la 16°
Se caracteriza por la división progresiva de losbronquiolos terminales hasta completar entre 12 y 23divisiones de la vía aérea.
Al término de la semana 16°. Las estructuras másperiféricas SON:
Los branquiolos terminales, que formarán los futurosbronquiolos respiratorios.
+
A las 16 semanas, los diferentes tipos
celulares del epitelio respiratorio
ya tienen una diferenciación rudimentaria
y al término de esta etapa las arterias, las
venas y la vía aérea, están dispuestas de
manera similar al del adulto
+
17 y la 27 semana de gestación
Se caracteriza por la Aparición de canales vasculares que se aproximan a los espaciosaéreos en formación.
Este período comprende el paso de un pulmón pre viable a un pulmón potencialmenteviable. Para esto suceden tres eventos esenciales para la supervivencia extrauterina delfeto:
a) Aparición de las unidades acinares.
b) Desarrollo de la barrera alveolo capilar.
c) Comienzo de la síntesis de surfactante.
La etapa canalicular
+
La unidad acinar es el grupo de
los bronquiolos respiratorios y
alvéolos que se originan de un
bronquiolo terminal.
Las membranas basales del
epitelio respiratorio y vascular se
fusionan, lo que va a permitir el
intercambio gaseoso en la vida
extrauterina.
+
A las 20 a 22 semanas de gestación las células que van a
dar origen a los neumocitos tipo I y II ya pueden ser
reconocidas. Los neumocitos tipo II mantienen su forma
cuboídea apareciendo en su citoplasma glucógeno y
cuerpos lamelares que indican el comienzo de la
producción de surfactante por el pulmón fetal.
+ La etapa sacular
Va de la semana 28 hasta el término de la gestación.
Cambios que ocurren en este período son :
Se calcula que el pulmón humano al término de la gestación tiene alrededor de 10 a 15
millones de alvéolos
La disminución del espesor del intersticio
La aparición de los tabiques en los sáculos terminales
y el adelgazamiento del epitelio.
+COMPOSICIÓN DEL
SURFACTANTE
De los fosfolípidos, el principal componente es fosfatidilcolina
Esta fosfatidilcolina disaturada es el principal componente tensoactivo del surfactante.
El surfactante está compuesto principalmente por fosfolípidos (80-90%)
Proteínas (10%)
Una pequeña cantidad de lípidos neutros
FOSFATIDILGLICEROL.
+ CUATRO PROTEÍNAS ESPECÍFICAS DE SURFACTANTE HAN
SIDO CARACTERIZADAS
La proteína de
surfactante A (SP-A)
proteína de 33 kDa,
codificada por un gen
en el cromosoma 10.
Se organiza en trímeros,
a su vez, en grupos de 6,
constituyen una gran
molécula en forma de
roseta.
Macromolécula que participa
en la regulación del:
Metabolismo del surfactante
Aumentando la reabsorción
de fosfolípidos.
E inhibiendo su secreción por
los neumocitos tipo II
regular la función de los
macrófagos alveolares
y puede opsonizar
algunas
bacterias y virus.
+
La proteína de surfactante B (SP-B)
proteína hidrofóbica de
7 kDa codificada por un
gen ubicado en el Cr - 2 El surfactante debe
adherirse a la
interfase aíre
líquido
manteniendo una
monocapa
Su ausencia o inactivación
produce grandes
trastornos en la función
respiratoria del recién
nacido
Puede haber una mutación genética que
resulta por la falta total de síntesis de SP-
B, lo que conduce a una enfermedad
respiratoria, con frecuencia letal en el
período neonatal.
+DIAGNÓSTICO DE MADUREZ
PULMONAR. RELACIÓN LECITINA/ ESFINGOMIELINA
El primer examen bioquímico usado para determinar madurez pulmonar
La esfingomielina medida en líquido amniótico, es un lípido de membrana que no
guarda relación con la maduración pulmonar del feto, presentando un leve
descenso después de las 32 semanas de gestación.
La lecitina, la cual en el líquido amniótico proviene mayoritariamente (aunque no en
forma exclusiva) del pulmón fetal, comienza a aumentar desde la 22 a la 24
semana de gestación
L/E igual o mayor a 2,0 , como indicador de madurez pulmonar fetal.
+FOSFATIDILGLICEROL.
Este fosfolípido parece ser uno de los componentes del surfactante
que marcan el inicio de madurez pulmonar más avanzada en el feto.
Su determinación en líquido amniótico ha sido usada para mejorar la
precisión en el diagnóstico antenatal de madurez pulmonar. Cuando
aparece fosfatidilglicerol en líquido amniótico menos del 1% de los
recién nacidos desarrollan membrana hialina
+Efecto de los corticoides sobre el
pulmón fetal.
Aumentan:
- Producción/ secreción de surfactante
- Volumen pulmonar
-Citodiferenciación
-Condensación del mesénquima
- Clearance del líquido pulmonar
-Actividad de enzimas antioxidantes
Disminuyen:
-- Pasaje proteíco a alvéolos
+LA REUNIÓN DE CONSENSO DEL NIH -1994
El uso de corticoides antenatal para inducir la maduración pulmonar fetal estaría recomendado en :
- Todos los embarazos entre 24 y 34 semanas con riesgo de parto prematuro son candidatos
- La decisión no debe basarse en el sexo o raza fetal como tampoco en la disponibilidad del surfactante
- Pacientes candidatas a tocolíticos deben ser también candidatas a corticoides
- Usar corticoide a menos que el parto sea inminente
- Considerar el uso de corticoides con rotura prematura de membranas en embarazos menores de 30 semanas
+
Hay dos situaciones clínicas importantes en las cuales es útil tener una
evaluación precisa de la madurez fetal intraútero.
Una de ellas es la paciente pretérmino con riesgo elevado de parto
inminente o cuando se requiere adelantar el parto por existir complicaciones
maternas o fetales. La otra situación es el embarazo no complicado, con
fechas no conocidas que debe terminar por cesárea.
Se debe realizar un análisis bioquímico de muestras de líquido amniótico
obtenidas por medio de amniocentesis, para evaluarse con precisión la
madurez pulmonar fetal.
+
Realizada con control ecográfico, casi siempre es un procedimiento
benigno, acarrea el potencial de complicaciones serias, como
desprendimiento prematuro de placenta, ruptura prematura de
membranas, trabajo de parto prematuro, sangrado fetal o materno e
incluso muerte fetal.
AMNIOCENTESIS
+Condiciones durante el embarazo
que modifican la madurez pulmonar
fetal. Condiciones que pueden acelerar la maduración pulmonar fetal.
- Hipertensión crónica en la madre
- Síndrome hipertensivo inducido en el embarazo
- Enfermedad vascular en la madre
- Retardo de crecimiento intrauterino
- Rotura prolongada de membranas
Condiciones que pueden retrasar la madurez fetal.
-Diabetes gestacional
- Isoinmunización Rh