Evaluación diagnóstico y terapia: un proceso recursivo

A pesar de estas notables diferencias en los puntos de vista, los operadores, especialmente en los servicios públicos, deben saber hacer una evaluación diagnóstica o por lo menos entender el significado de un diagnóstico incluido en una historia clínica. Para cualquier terapeuta, independientemente de su orientación teórica, hacer terapia implica tener en cuenta el hecho de que a veces los clientes (o pacientes) ya han sido diagnosticados por otros colegas con un diagnóstico psiquiátrico, o de que lo serán en el futuro, o de que ellos mismos están convencidos de que padecen de una «enfermedad». Anticipamos aquí un concepto fundamental, expresado más adelante en este libro: es importante trascender las dicotomías y respetar la pluralidad de los puntos de vista, tanto en el trato con los colegas como con los clientes, ya que de este modo se evitan las contraposiciones, las simetrías y las rigideces que conducen a crear problemas más que a resolverlos.

El problema de la indicación de la terapia está estrechamente vinculado con el del diagnóstico. Las ideas sobre el diagnóstico varían notablemente de acuerdo con los modelos teóricos de los operadores. Algunos de estos, en especial los de formación médica y psiquiátrica, utilizan el modelo médico según el cual primero se hace el diagnóstico, con la evaluación de los síntomas subjetivos, la anamnesis y los eventuales exámenes objetivos, para identificar el tipo y la posible etiología de la enfermedad, y después pasar a la verdadera terapia. Otros, un grupo que incluye psiquiatras pero sobre todo psicólogos, se inspiran en un modelo mixto biopsicosocial. Un denominador común entre este grupo y el anterior es la distinción que hacen entre salud y patología, y el acento que ponen sobre la importancia del diagnóstico: el DSM es el modelo diagnóstico más utilizado por ambos. Un tercer grupo de operadores, predominantemente psicólogos, asistentes sociales, educadores y, sobre todo, terapeutas de familia y de pareja, no se basa en una idea cierta y probada de patología o enfermedad individual o relacional, sino más bien en la presencia de problemas y padecimientos de tipo existencial. Obviamente, estos terapeutas y operadores sociales no hacen primero un diagnóstico y después una terapia, sino que su evaluación forma parte del proceso terapéutico.

Algunos evitan al hablar el uso de términos que puedan relacionarse con la patología y la enfermedad. No usan términos como «terapia», «sesión», «paciente»; más bien hablan de «consulta», «encuentro», «cliente».

El diagnóstico en medicina y psiquiatría

En medicina, el diagnóstico es «la delimitación de la naturaleza o de la localización de una enfermedad después de la evaluación de los síntomas» (Devoto-Oli). La labor del médico consiste en evaluar los síntomas que observa, insertarlos en una perspectiva diacrónica a través de la anamnesis, darles un sentido unitario mediante una hipótesis del síndrome y, por último, establecer la localización (el órgano afectado) y la causa de la enfermedad, llegando así al diagnóstico etiológico. Sólo después de concluir la investigación diagnóstica se podrá programar el tratamiento y formular un pronóstico.

El caso del diagnóstico psiquiátrico es diferente, y plantea problemas que preocupan a los mismos psiquiatras, aun cuando recientemente se esté asistiendo a un retorno y desarrollo considerables de la psiquiatría biológica y de la farmacoterapia, en desmedro del diagnóstico psicosocial. Como afirma Kendell (1977), autor de una interesante monografía sobre el diagnóstico en psiquiatría:

«En muchas ramas de la medicina jamás se ha puesto en duda el valor del diagnóstico. Su importancia es evidente de por sí, pues del diagnóstico dependen en gran parte el tratamiento y la prognosis (... ) En el caso de la enfermedad mental, la situación es bastante diferente. Un hombre de 40 años que duerma mal, no logre pensar con claridad y sospeche que sus colegas hablan mal de él a sus espaldas, puede tener una esquizofrenia o un estado depresivo. Si es un esquizofrénico, es probable que sea tratado con fenotiacina, pudiendo restablecerse completamente o volverse un enfermo crónico (...) Es muy probable que los psiquiatras estén en desacuerdo sobre la naturaleza de su enfermedad, sobre si es esquizofrenia o depresión, e incluso sobre la definición y el significado de estos dos términos. Incluso podrían emitir un diagnóstico de "enfermedad esquizo-afectiva", que a muchos internistas les parecería equivalente a un diagnóstico de "tuberculoplasia" asignado a un paciente en el cual algunos síntomas corresponden a una tuberculosis y otros a una neoplasia» (págs. 1-2).

Le ahorramos al lector una historia del diagnóstico y de la clasificación psiquiátrica. Es suficiente pensar en la forma de diagnóstico que hoy ejerce más influencia sobre el pensamiento y la praxis psiquiátrica, o bien en la propugnada por el sistema norteamericano del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 111, 1980, y más recientemente IV, 1994) de la American Psychiatric Association. El DSM, en su formulación actual, pone el acento sobre todo en la necesidad de establecer criterios diagnósticos que puedan valer para todos los psiquiatras y operadores, independientemente de su posición teórica. En el manual, los diferentes trastornos psiquiátricos se definen mediante criterios que se suponen «ateóricos» y «operativos» y, por lo tanto, pueden ser universalmente compartidos. Gracias a este planteamiento, el DSM ha llegado a ser la clasificación y la metodología diagnóstica más difundida, adoptada primero en los Estados Unidos y luego, con la máxima aquiescencia, en el resto del mundo.

Diversos autores de formación sistémica y psicoterapéutica en general han criticado el DSM por su pretensión de cientificismo, que tiende a objetivar el proceso diagnóstico, transformándolo en una etiqueta. Otra crítica concierne a la incapacidad de entrever, más allá del diagnóstico, los puntos fuertes y los recursos del individuo. Una tercera crítica se refiere a la imposibilidad, en ese modelo, de ir más allá del individuo para llegar a una evaluación incluso de su ambiente significativo (especialmente el familiar) y de las relaciones que el individuo entabla con é1.5 Estas críticas se fundamentan en una visión diferente de los problemas que conducen a las personas a la terapia, menos dependiente del modelo médico.

Evaluación, tipología y “diagnóstico” en nuestro modelo

Como ya hemos señalado, la evaluación y el diagnóstico varían de acuerdo con la teoría a la que adhieren los terapeutas, y comprenden una operación de distinción, según algunos entre salud y enfermedad, según otros entre estado de bienestar y sufrimiento, y según otros más entre problema y solución. Estas importantes variaciones derivan de los modelos terapéuticos utilizados, los cuales prescriben efectuar en primer lugar la distinción entre normalidad y patología (por ejemplo, el psicoanalítico y el conductista), o bien entre estado de bienestar y sufrimiento (por ejemplo, los modelos que se inspiran en el pensamiento humanístico, en la narrativa y en el construccionismo), o bien entre problema y solución (por ejemplo, el modelo estratégico de Palo Alto y los modelos basados en el problem-soluing). La distinción aceptada más a menudo por los terapeutas estratégico-sistémicos es entre problema y no problema, y se trata de una distinción efectuada por el cliente y no por el terapeuta. Es a los clientes a quienes se les pide que definan los problemas de los cuales desean liberarse, y son los clientes quienes deciden, después de la terapia, si sus problemas se atenuaron o desaparecieron, definiendo de este modo el grado de éxito de la terapia.

Se trata de una derivación del diagnóstico por categorías, tan caro a la clásica psiquiatría kraepeliniana. Omitiremos aquí entrar en los detalles de otros modelos diagnósticos, como el diagnóstico por dimensión, y la profunda crítica al diagnóstico médico de los pensadores de orientación antipsiquiátrica (Szasz, 1961; Laing, 1959). Al respecto puede consultarse el lúcido artículo de Tomm (1993), como también la consideraciones de Clerici y Bertrando (1995).