evaluación de programas de prevención de enfermedades ... · una de las medidas de mayor impacto...

EvaluaciEvaluacióón de programas de n de programas de prevenciprevencióón de enfermedades n de enfermedades

inmunopreveniblesinmunoprevenibles

Isabel Pachón Ministerio de Sanidad y Consumo

Jornada científica de la SEE“Desarrollos en Vigilancia en Salud Pública”

4 de marzo, Sevilla

La prevención de enfermedades por la vacunación es una de las medidas de mayor impacto en Salud Pública.

Ha permitido disminuir la carga de enfermedad y la mortalidad por enfermedades infecciosas en la infancia.

Ha conseguido la erradicación de la viruela (1979),próxima erradicación de la poliomielitis (2006-8), objetivos de eliminación de sarampión (AMR, EMR, EUR)

ANTECEDENTESANTECEDENTES

El impacto de un programa de vacunaciEl impacto de un programa de vacunacióón estarn estaráá en en funcifuncióón del objetivo marcado: n del objetivo marcado:

OBJETIVO DE LA VACUNACIOBJETIVO DE LA VACUNACIÓÓNN

ControlControl Vacunar a poblaciVacunar a poblacióón a riesgon a riesgoInfluye poco en la incidencia de la enfermedadInfluye poco en la incidencia de la enfermedad

EliminaciEliminacióónnIntensos programas de vacunaciIntensos programas de vacunacióón y vigilancia n y vigilancia epidemiolepidemiolóógg..La transmisiLa transmisióón mantenida no puede ocurrirn mantenida no puede ocurrirRequiere mantener la vacunaciRequiere mantener la vacunacióón y la vigilancia n y la vigilancia epidemiolepidemiol..

ErradicaciErradicacióónnIntensos programas de vacunaciIntensos programas de vacunacióón y vigilancia n y vigilancia epidemiolepidemiolóógg....InterrupciInterrupcióón de la transmisin de la transmisióón del agente a nivel mundialn del agente a nivel mundialRequiere una estrategia mundialRequiere una estrategia mundialCese de la vacunaciCese de la vacunacióónn

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

ControlControl PrevenciPrevencióónn EliminaciEliminacióónnbrotesbrotes

Reducir incidencia y mortalidad

Vigilar Vigilar incidencia, incidencia, tendencias y tendencias y situaciones situaciones ananóómalasmalas

Mantener baja la incidencia y prevenir brotes

Vigilar incidencia,Vigilar incidencia,patrpatróón n epidemiolepidemiolóógico gico

Estudiar brotes y Estudiar brotes y cluster de casos.cluster de casos.

Interrumpir la transmisión y la circulación del agente infeccioso

Vigilancia especial: Vigilancia especial: especespecíífica y sensible.fica y sensible.

Cadenas de transmisiCadenas de transmisióónn

Investigar cada caso en Investigar cada caso en el laboratorio.el laboratorio.

Fases del programa de controlFases del programa de control

SUSCEPTIBLES INMUNESvacunación

se reduce el nº de susceptiblesy de infectados

la incidencia y la mortalidad

disminuye la probabilidad de adquirir la infección inmunidad de grupo

IMPACTO DE LA VACUNACIIMPACTO DE LA VACUNACIÓÓNNEfectos directosEfectos directos

Se alargan los perSe alargan los perííodos odos interepidinterepidéémicosmicos: cambios en la : cambios en la presentacipresentacióón cn cííclica de la enfermedadclica de la enfermedad

Aumenta la edad media de adquisiciAumenta la edad media de adquisicióón de la enfermedadn de la enfermedad

Aumenta la severidad clAumenta la severidad clíínica y las complicacionesnica y las complicaciones

AlteraciAlteracióón del patrn del patróón estacionaln estacional

Ruptura de la transmisiRuptura de la transmisióón: cero casosn: cero casos

IMPACTO DE LA VACUNACIIMPACTO DE LA VACUNACIÓÓNNEfectos indirectosEfectos indirectos

Tasa bTasa báásica de reproduccisica de reproduccióón, Rn, R00::Número de infecciones secundarias producidas por un caso, durante su periodo de infectividad, en una población completamente susceptible. Medida de transmisión de la infección.

Tasa efectiva de reproducciTasa efectiva de reproduccióón, R:n, R:Se utiliza cuando se conoce la existencia de susceptibles en la población: R = R0x = R0(1-f).

Inmunidad de grupo: Inmunidad de grupo: Implica protección de toda la población a la infección debido a la presencia de individuos inmunes

(Fox. Am J Epidemiol 1971;94:178-89 “Herd immunity: basic concept and relevance to public health immunization practices”)

Umbral de susceptibilidad:Umbral de susceptibilidad:La introducción de individuos infecciosos en una comunidad de susceptibles no desencadenará una epidemia a menos que la densidad de susceptibles se encuentre por encima de un determinado valor crítico,Kermack y McKendrick (1927)

Conceptos teConceptos teóóricos bricos báásicossicos

Si R>1 el nº de casos aumenta Si R=1 la enfermedad se mantiene Si R<1 la enfermedad tiende a eliminarse

Existencia de una vacuna

eficaz y segura

Conocimiento de la epidemiología de una

enfermedad

Evaluación

1. Evaluar el programa y la vacuna

2. Evaluar el impacto del programa

Análisis. Interpretación

Recomendaciones

Implantación de un programa de prevención

Definir objetivos y estrategias

redefinir

1.1. Evaluar el programa de vacunaciEvaluar el programa de vacunacióón y la vacuna: n y la vacuna: • Vigilancia de la cobertura de vacunación.• Evaluación de la vacuna y su efectividad.• Vigilancia de la seguridad de la vacuna: Farmacovigilancia.

2.2. Evaluar el impacto de la vacunaciEvaluar el impacto de la vacunacióón: n: • Vigilancia epidemiológica: Red Nacional de Vigilancia.• Otros sistemas complementarios: serovigilancia, información

hospitalaria, mortalidad.

La evaluaciLa evaluacióón puede conllevar replantear el programa,n puede conllevar replantear el programa,sus objetivos o sus estrategias sus objetivos o sus estrategias

en funcien funcióón de los logros conseguidosn de los logros conseguidos.

EVALUACIEVALUACIÓÓN DE UN PROGRAMA DE N DE UN PROGRAMA DE PREVENCIPREVENCIÓÓN DE ENF. INMUNOPREVANIBLESN DE ENF. INMUNOPREVANIBLES

Objetivos:Objetivos:Conocer la cobertura de vacunación de la población, objetivo prioritario.Localizar población de riesgo, con bajas coberturas.Comparar coberturas entre diversas zonas geográficas. Identificar de forma precisa el lote de vacuna administrado.Detectar reacciones adversas.Identificar causas de no vacunación.Detectar errores programáticos, fundamentalmente si ocurren de forma sistemática.Proporcionar información que permita estimar la efectividad de la vacuna.

1.1.-- Evaluar el programa de vacunaciEvaluar el programa de vacunacióón.n.Vigilancia de la cobertura de vacunaciVigilancia de la cobertura de vacunacióón:n:

MMéétodos:todos:1. Estimación directa: Registros Nominales.

Es el método más idóneo. Permite conocer de entrada la población diana y realizar una captación activa. Fácil acceso a la información a los profesionales sanitarios. Permanente sistema de alerta ante situaciones anómalas. Alcanza todos los objetivos.

2. Estimación indirecta: • Registros numéricos de dosis administradas o distribuidas. Más

sencillo pero menos preciso.• Encuestas: muestro por conglomerados “cluster survey”; el muestreo

de calidad por lotes “lot quality assurance” (OMS). Su ventaja es la rápida realización y que permite conocer de forma precisa situaciones puntuales.

1.1.-- Evaluar el programa de vacunaciEvaluar el programa de vacunacióón.n.Vigilancia de la cobertura de vacunaciVigilancia de la cobertura de vacunacióón:n:

Cobertura con tres dosis de VPOCobertura con tres dosis de VPO--DTP en DTP en niniñños < 12m. Aos < 12m. Añño 2002o 2002

94

98

96

88

92

96

98 97

98

98

98

98

9694

96

95

91>=95 %>=95 %9090--94 %94 %< 90 %< 90 %

96

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo

96

Objetivos:Objetivos:

• Comprender y calcular la eficacia/efectividad de la vacuna.• Describir y diseñar estudios para estimar la eficacia

/efectividad de la vacuna.• Identificar qué sesgos o factores de confusión podemos

encontrar.• Interpretar la eficacia/efectividad de la vacuna en relación a los

efectos y mecanismos de la vacuna a nivel individual o de grupo.

1.1.-- Evaluar el programa de vacunaciEvaluar el programa de vacunacióón.n.EvaluaciEvaluacióón de la vacuna y su n de la vacuna y su efectividad.efectividad.

Las condiciones en las que se mide no estLas condiciones en las que se mide no estáán controladas sino n controladas sino que son las habituales en la prque son las habituales en la prááctica.ctica.

Mide el efecto de la vacuna en el conjunto de la poblaciMide el efecto de la vacuna en el conjunto de la poblacióón n objeto. objeto.

La vacunaciLa vacunacióón produce efectos no sn produce efectos no sóólo en la poblacilo en la poblacióón que n que recibe la vacuna = recibe la vacuna = EFECTOS DIRECTOS,EFECTOS DIRECTOS,

sino en el conjunto de la poblacisino en el conjunto de la poblacióón = n = EFECTOS INDIRECTOS.EFECTOS INDIRECTOS.

1.1.-- Evaluar el programa de vacunaciEvaluar el programa de vacunacióón.n.EvaluaciEvaluacióón de la vacuna y su efectividadn de la vacuna y su efectividad

EFECTOS INDIRECTOS:EFECTOS INDIRECTOS:

1.1.-- E. INDIRECTOS:E. INDIRECTOS: Los que se producen en los sujetos no vacunados, debidos al programa de vacunación.

2.2.-- E. TOTALES:E. TOTALES: Los que se producen en los sujetos vacunados debidos al efecto directo de la vacunación mas los efectos indirectos debidos al programa.

3.3.-- E. MEDIOS:E. MEDIOS: Los que se producen en el conjunto total de la población, incluyendo tanto los vacunados como los no vacunados.


Estudios de efectividad de la vacuna: Estudios de efectividad de la vacuna: 1.- Ensayos clínicos aleatorios (eficacia-preautorización).2.- Estudios serológicos: seroconversión // seroprevalencia.3.- Estudios epidemiológicos: cohortes y/o casos-control,

especialmente en brotes; estudios de screening o de estimación rápida.

Medidas de efectividad de la vacuna:Medidas de efectividad de la vacuna:• Efectividad directa, indirecta, media y total


Red Nacional de Vigilancia: recogida sistemática de la información epidemiológica, su análisis e interpretación y la difusión de sus resultados y recomendaciones.

Sistemas complementarios de información: datos hospitalarios (CMBD), mortalidad (INE), estudios específicos.

2.2.-- Evaluar el impacto de la vacunaciEvaluar el impacto de la vacunacióón.n.

1. Sistema básico de vigilancia:a. Notificación de Enfermedades de Declaración Obligatoria

• Datos epidemiológicos básicosb. Notificación de situaciones epidémicas o brotes.

• Por acúmulo de susceptibles (fallos vacunales primarios o secundarios, pérdida de vacunación).Características e investigación

c. Sistema de Información Microbiológica. Determinadas enfermedades (Hib)

2. Sistemas específicos de vigilancia epidemiológica:• Programas específicos:

o Vigilancia de Parálisis Flácida Aguda y o Plan de Eliminación del Sarampión

• Sistemas centinelas (gripe)• Estudios de seroprevalencia, puntuales, perfil de susceptibilidad.

2.2.-- Evaluar el impacto de la vacunaciEvaluar el impacto de la vacunacióón.n.RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLRED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓÓGICA GICA

EvoluciEvolucióón de la lista de Enfermedades de Declaracin de la lista de Enfermedades de Declaracióón n Obligatoria, de enfermedades Obligatoria, de enfermedades inmunopreveniblesinmunoprevenibles..

Año de inicio de la notificación

Enfermedades Inmunoprevenibles 1901 1904 1930 1944 1981 1996

Viruela === === === ===

Difteria === === === === === ===

Sarampión === === === === === ===

Tos Ferina === === === ===

Poliomielitis == === === === ===

Rubéola === ===

Parotiditis === ===

Tétanos === ===

Hepatitis vírica === ===

Síndrome Rubéola Congénita ===

Tétanos Neonatal ===


• Incidencia de la enfermedad:frecuencia y distribución.

• Dinámica de presentación:tendencia, ciclos, estacionalidad.

• Características de los casos:edad, clínica, evolución.

• Clasificación de casos:sospechosos,confirmados, compatibles, prevenibles.

• Circulación del agente infeccioso:serotipos, cepas, genotipos.

• Indicadores de la vigilancia:notificación, investigación, calidad del laboratorio, seguimiento del caso, investigación de brotes, transmisión de la infección.

• Impacto del programa de vacunación.

• Cambio de patrón epidemiológico.

• Existencia o no de transmisión de la infección.

• Detectar problemas en áreas y/o poblaciones, que requieren un programa más intenso.

• Valorar si son necesarias nuevas estrategias.


AnAnáálisis de la informacilisis de la informacióón:n:• Series temporales: estudio de la evolución y patrón de presentación.

• Modelos matemáticos: estudio de la dinámica de transmisión de la infección, simula situaciones y permite diseñar programas para el control de la infección

• Carga de enfermedad: establece la magnitud de la enfermedad, permite monitorizar cambios en el tiempo, cuantifica el resultado de las intervenciones, ayuda en la definición de prioridades.

• Coste-efectividad: Combina información de costes directos e indirectos asociados a la enfermedad. Muy utilizados en las fases previas a la toma de decisiones de incorporación de nuevas medidas.

Tras el anTras el anáálisis y la evaluacilisis y la evaluacióón del programa n del programa emitir recomendaciones y emitir recomendaciones y

redefinir objetivos y estrategiasredefinir objetivos y estrategias

Poliomielitis, EspaPoliomielitis, Españña 1931a 1931--20032003Incidencia y cobertura de vacunaciIncidencia y cobertura de vacunacióónn

0

500

1000

1500

2000

2500

1931

1935

1939

1943

1947

1951195

519

59196

3196

719

71197

519

7919

83198

719

911995199

920

03

años

nº c

asos

020

4060

8010

012

0co

bertu

ra

vacu

naci

ón

Fuente: Centro Nacional Epidemiología

VPO

MORTALIDAD. POLIOMIELITIS1931-1991

0

50

100

150

200

250

300

350

1931 1935 1939 1943 1947 1951 1955 1959 1963 1967 1971 1975 1979 1983 1987 1991

años

nº d

efun

cion

es

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Poliovirus salvajes aisladosPoliovirus salvajes aisladosEspaEspañña 1964a 1964--19961996

0

50

100

150

200

250

300

64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96

poliov. 2-3

poliov. 3

poliov. 2

poliov. 1

Fuente: Centro Nacional Epidemiología

Poliomielitis: Clasificación de los casos. España 1980-1996

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

nº c

asos

autoctono importado pos-vacunal compatible

Fuente:Centro Nacional Epidemiología

4141ºº Asamblea Mundial de la SaludAsamblea Mundial de la Saludde la OMS, 1988de la OMS, 1988

ErradicaciErradicacióón Mundial de la n Mundial de la Poliomielitis, para el aPoliomielitis, para el añño 2000o 2000

Interrupción completa de la transmisión del poliovirus salvaje

Plan EstratPlan Estratéégico, 2001gico, 2001--20052005

Plan EstratPlan Estratéégico, 2004gico, 2004--20082008

¿¿Podemos estar segurosPodemos estar seguros que no hay que no hay poliovirus salvaje en un papoliovirus salvaje en un paíís que s que notifica notifica ‘‘cerocero’’casos de polio?casos de polio?

Sistema de vigilancia de PFASistema de vigilancia de PFADemostrar la capacidad de detectar y descartar de Demostrar la capacidad de detectar y descartar de forma rforma ráápida, y con criterios de calidad adecuados, la pida, y con criterios de calidad adecuados, la posible existencia de casos de polioposible existencia de casos de polio

OBJETIVO %

2001 %

2002 %

2003 %

% PFA notificados ≤ 7 días inicio ≥ 80 45 48.6 45.7

% PFA notificados ≤ 7 días ingreso ≥ 80 76 75.7 71.4

% PFA investigados ≤48h. notificados ≥ 80

96 97.3 94.3

Incidencia PFA , por 100.000 niños

≥ 1,0 0.84 0.61 0.57

% PFA con dos muestras ≤ 14 días ≥ 80

61 57.0 62.8

% PFA con 1 muestra ≤ 14 días

≥ 80 82 73.0 62.8

% PFA con 2 muestras ‘sin tiempo’

≥ 80 90 81.0 62.8

% PFA con seguimiento ≥ 60 días ≥ 80

94 91.9 70

% PFA con diagnóstico clínico ≥ 80 100 97.3 76.6

Indicadores de Vigilancia de PFA 2001Indicadores de Vigilancia de PFA 2001--2003*2003*

*datos provisionales

Incidencia de SarampiIncidencia de Sarampióón: n: EspaEspañña 1940a 1940--20032003Cobertura de vacunaciCobertura de vacunacióón: n: EspaEspañña 1978a 1978--20032003

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

35000040 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 94 97

2000

2003

años

nº c

asos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

cobe

rtura

vac

unac

ión

(%)

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología

Ministerio de Sanidad y Consumo

serie de casos cuatrisemanales

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82

nº c

asos

Sarampión, ciclos y perídos interepidémicos

componente cíclico

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82

serie de casos cuatrisemanales

-1000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

nº c

asos

componente cíclico

0

0,20,4

0,6

0,8

11,2

1,4

1,6

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

Período pre-vacunal, 1971-1982

Período pos-vacunal, 1987-98

Sarampión, ciclos y perídos interepidémicos

coeficientes estacionales

-0,8-0,6-0,4-0,2

00,20,40,60,8

11,21,4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Período pre-vacunal, 1971-1982

Período pos-vacunal, 1995-2000

componente estacional

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82

componente estacional

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1995 1996 1997 1998 1999 2000

coeficientes estacionales

-1,5-1

-0,5

0

0,5

11,5

2

2,5

3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

ObjetivosObjetivos de de eliminacieliminacióónn del del sarampisarampióónn en en EuropaEuropa y y EspaEspaññaa

• Reducir la morbilidad y mortalidad del sarampión en la Región Europea

EUROPA• Eliminar el sarampión autóctono de la Región Europea

para el año 2007ESPAÑA • Eliminar el sarampión autóctono para el año 2005

Estimación de susceptibilidad a partir de datos de sarampión

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

1999 1996 1993 1990 1987 1984 1981 1978 1975 1972Año de nacimiento

% s

usce

ptib

les

Negativos en Seroencuesta Meta WHO/EURO

Casos confirmados y compatibles de sarampión.Años 2001-2003

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 2 7 12 17 22 27 32 37 42 47 52

semanas

caso

s

Ruptura de transmisión

2001 2002 2003

R = 0,77 R = 0,73 R = 0,95

Genotipos aislados durante los años 2001-2003.GENOTIPO PAíS DE ORIGEN BROTE CCAA - AÑO

D7 Desconocido SI (8 casos) Baleares 2001

H1 China NO Baleares 2001

B3 Guinea Ecuatorial NO Madrid 2001

D7 Desconocido SI (8 casos) Madrid 2001

D7 Ale mania SI (12 casos) Baleares 2002

D7 Bosnia SI (15 casos) Valencia 2002

D7 Ale mania NO Canarias 2002

D4 Ucrania NO Valencia 2002

D4 Desconocido SI (3 casos) Madrid 2002

C2 Desconocido NO Madrid 2002

B3 Argelia SI (144 casos) Andalucía-2003

B3 Almería SI (3 casos) Murcia-2003

D8 Desconocido SI (9 casos) Valencia-2003

C2 Marruecos SI (3 casos) Castilla-La Mancha 2003

C2 Marruecos NO Andalucía (Almería)-2003

C2 Marruecos NO Granada-2003

D7 Desconocido NO Córdoba-2003

C2 Desconocido NO Madrid-2003

D7 Desconocido SI (15) Madrid-2003

Dificultades para la eliminaciDificultades para la eliminacióónn

• Desplazamiento de la edad media de presentación a edades mayores.

• Dificultad en la identificación de casos por cambios en la presentación clínica de la enfermedad, ¿asintomáticos?.

• Casos aislados ¿casos mal investigados, falsos positivos...?

año maxima incidencia nº casos tasa/100.000 nº casos tasa/100.000 porcentaje de cambiotos ferina 1985 60564 157,41 505 1,28 99,17

tetanos 1983 90 0,24 25 0,06 72,22

difteria 1940 27517 992,2 0 0 100,00

poliomielitis 1959 2132 70,04 0 0 100,00

sarampión 1983 301319 781,2 227 0,59 99,92

rubéola 1983 161772 423,9 108 0,27 99,93

parotiditis 1984 286887 748,51 1626 4,11 99,43

morbilidad morbilidad. 2003

Impacto del programa de vacunación (morbilidad)

total <15 años total <15 añostos ferina 1960 133 133 1 1tétanos 1960 419 217 9 0difteria 1960 139 136 0 0poliomielitis 1960 208 196 0 0sarampión 1975-80 39 36 1 0rubéola 1975-80 11 6 0 0parotiditis 1975-80 2 1 0 0

mortalidad prevacunal mortalidad, 2000Enfermedad Año prevacunal

Impacto del programa de vacunación (mortalidad)

Defunción de tos ferina: niño de 1 mes de edad.

Defunción de sarampión, varón entre 45-54 años de edad.

Defunción de tétanos: >65 años.

evaluación de programas de prevención de enfermedades ... · una de las medidas de mayor impacto...

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