UNIVERSIDAD DE GRANADA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA

EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS

TEMPOROMANDIBULARES EN CENTROS

GERIÁTRICOS DE CULIACÁN, SINALOA (MÉXICO).

Tesis Doctoral

MARICELA RAMÍREZ ÁLVAREZ Granada, 2009

Editor: Editorial de la Universidad de GranadaAutor: Maricela Ramírez ÁlvarezD.L.: GR 3499-2009ISBN: 978-84-692-6390-7

Maricela Ramírez Álvarez es autora y presenta el trabajo

de tesis doctoral titulado “Evaluación de los trastornos

temporomandibulares en centros geriátricos de Culiacán,

Sinaloa (México)” bajo la dirección del profesor Alberto

Rodríguez Archilla para optar al Grado de Doctor por la

Universidad de Granada.

Fdo.: Maricela Ramírez Álvarez

Universidad de Granada Facultad de Odontología

Alberto Rodríguez Archilla, Profesor Titular de Medicina Bucal de la Universidad

de Granada, Director de la Tesis Doctoral titulada: “Evaluación de los trastornos

temporomandibulares en centros geriátricos de Culiacán, Sinaloa (México)” de la

que es autora Dña. Maricela Ramírez Álvarez, realizada dentro del Programa de

Doctorado “Investigación Odontológica en el Tercer Milenio” desarrollado por el

Departamento de Estomatología de la Universidad de Granada.

AUTORIZA la presentación de la referida Tesis para su defensa y mantenimiento

de acuerdo con lo previsto en el Real Decreto 56/2005, de 21 de enero, emitiendo

el siguiente informe:

Los trabajos efectuados en la elaboración de esta memoria han sido

realizados bajo mi supervisión y dirección, reuniendo las condiciones académicas

necesarias para optar al Grado de Doctor.

Y para que conste y surta sus efectos en el expediente correspondiente,

expido la presente en Granada a treinta de marzo de dos mil nueve.

Fdo.: Alberto Rodríguez Archilla

AGRADECIMIENTOS

Agradezco primeramente a Dios, por estar siempre a mi lado en el

transcurso de mi vida, quien me ha permitido seguir luchando día tras día en

todos los momentos más difíciles, y me permite continuar y llegar a la meta.

Al Dr. Alberto Rodríguez Archilla, por el apoyo invaluable que he recibido,

sin egoísmos con esa sencillez que lo caracteriza pero también con mano firme,

por estar a mi lado en todo momento en la elaboración de este proyecto,

brindándome su confianza para seguir adelante, como maestro y director de tesis.

Gracias doctor por todo el apoyo brindado hacia mi persona y a todos nuestros

compañeros de doctorado y por demostrar que no solo ha sido nuestro guía, sino

que también ha demostrado ser un amigo que se preocupa que todos nuestros

proyectos y metas se logren.

A todos mis maestros de posgrado de la Universidad de Granada que

contribuyeron en la formación profesional: Dr. Alejandro Ceballos, Dr. Juan Carlos

Llodra y Dra. Aurora Valenzuela.

A los doctores: Marco Vinicio Ponce de León Viadas, ex director de la

Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Sinaloa, por el apoyo

brindado en el transcurso de su administración; Ángel Basurto Villegas Director

de la Facultad; Irma Araceli Belio Reyes, coordinadora de posgrado; Carmen Flores Grajeda, Alejandra Zazueta y Alma Castro Lara, gracias a todos por el

apoyo que cada uno me brindo en su momento, para que siguiera adelante, que

no desistiera de la meta propuesta.

A Carlos Alberto López Álvarez que siempre me demostró su apoyo y confianza en mí, por esos momentos tan felices que pasamos juntos en la

infancia, en la adolescencia y en la vida profesional, siempre me sentí muy

orgullosa de ti por tus logros, aún que no estés ya en estos momentos con

nosotros con tu familia, se que estas en un lugar mejor a un lado de Dios, se que

estas feliz porque he logrado lo que siempre añore realizarme como profesionista.

A mi madre, porque es un ser maravilloso, que siempre me ha brindado

todo su amor y apoyo incondicional. Por ser el pilar de nuestra familia, gracias

mama por su paciencia, tolerancia que ha tenido para todas sus hijas y todos los

sacrificios que ha hecho por nosotras, para formarnos como seres humanos y

profesionistas y que logremos las metas propuestas. Le doy gracias a Dios por

este ser que me dio como madre, de la cual me siento la hija mas orgullosa, no

sólo como madre sino también como mi compañera, por ser mi confidente, por

darnos las fuerza de continuar adelante, mi gran amiga que siempre está conmigo

y con mi hijo en los buenos momentos y en los momentos difíciles, gracias por ser

mi madre.

A mi hijo Raymundo Abraham, que es el tesoro más grande que la vida

me ha dada, mi orgullo y el motor que me hace continuar ha salir adelante,

gracias hijo por tu amor y comprensión por los momentos que no pudimos

disfrutar en el transcurso de mi proyecto, gracias por alentarme de continuar que

no desistiera por mas difíciles que fueran las circunstancias.

A José Villalobos, un gran amigo y compañero que siempre me demostró

su disposición y apoyo.

A mis hermanas Diana y Gabriela a toda mi familia por estar siempre

conmigo demostrándome su apoyo.

Y a todas aquellas personas que me brindaron su apoyo y contribuyeron

para lograr este proyecto.

ÍNDICE

JUSTIFICACIÓN 10 INTRODUCCIÓN 121. Sistema estomatognático 12

2. Trastornos de la articulación temporomandibular (TTM) 22

3. Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares 35

4. Tratamiento de los trastornos temporomandibulares 41

5. Trastornos temporomandibulares y uso de prótesis dentales 48

OBJETIVOS 51 MATERIAL Y MÉTODOS 531. Descripción de la muestra 53

2. Ética del estudio 55

3. Procedimiento 56

4. Método estadístico 76

RESULTADOS 78 DISCUSIÓN 98 CONCLUSIONES 103 BIBLIOGRAFÍA 106 ANEXOS 120

JUSTIFICACIÓN

JUSTIFICACIÓN 10

En la literatura encontramos discrepancias en los diferentes estudios sobre

los signos y síntomas que refieran trastornos en la articulación temporomandibular

relacionado al uso de prótesis en sujetos desdentados, al ser ésta una entidad

multifactorial en donde los factores han sido incluidos en unos estudios y en otros

no. De tal manera, resulta interesante aplicar un estudio para conocer la

prevalencia de los trastornos de la articulación temporomandibular (TTM) en

pacientes adultos mayores portadores y no portadores de prótesis residentes en

centros geriátricos de Culiacán, Sinaloa (México), comunicar nuestros resultados

y compararlos con estudios realizados en similares condiciones y con

metodología parecida.

Este estudio pretende servir de base para la implantación de algunas

medidas que deberán contemplarse en los protocolos de atención de este tipo de

pacientes que acuden a los servicios de la Clínica de enseñanza de la Facultad

de Odontología de la Universidad Autónoma de Sinaloa (México). Además,

servirá para la realización de nuevos estudios que profundicen en la influencia del

estrés y otros factores psicosociales.

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN 12

1. SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO El sistema estomatognático es la unidad funcional del organismo que

fundamentalmente se encarga de la masticación, la fonación y la deglución.

También desempeña un importante papel en el sentido del gusto y en la

respiración. Está formado por huesos, articulaciones, ligamentos, la dentición con

sus estructuras de soporte y músculos. Además existe un intrincado sistema de

control neurológico que regula y coordina todos estos componentes estructurales

(1).

En el sistema estomatognático se deben considerar: los componentes

esqueléticos; la articulación temporomandibular; los ligamentos; los dientes y los

músculos.

1.1. Componentes esqueléticos Se distinguen tres componentes. Dos de ellos soportan los dientes: el

maxilar superior y la mandíbula; el tercero, el hueso temporal soporta la

articulación de la mandíbula con el cráneo.

• Maxilar superior. Durante el desarrollo hay dos huesos maxilares que se

fusionan en la sutura palatina mediana y constituyen la mayor parte del

esqueleto facial superior. El borde del maxilar se extiende hacia arriba para

formar el suelo de la cavidad nasal así como el de las órbitas. En la parte

inferior, los huesos maxilares forman el paladar y las crestas alveolares, que

sostienen los dientes superiores (2).

• Mandíbula. Tiene forma de U, sostiene los dientes inferiores y constituye el

esqueleto facial inferior; no dispone de fijaciones óseas al cráneo, únicamente

está unida al maxilar mediante músculos, ligamentos y otros tejidos blandos

(2). La parte superior consta del espacio alveolar y los dientes. El cuerpo de la

mandíbula se extiende en dirección posteroinferior para formar el ángulo

mandibular y en dirección posterosuperior para formar la rama ascendente, la

cual está formada por una lámina vertical del hueso que se extiende hacia

arriba en forma de dos apófisis. La anterior es la coronoides y la posterior el

INTRODUCCIÓN 13

cóndilo (1). El cóndilo es la porción de la mandíbula que se articula con el

cráneo, alrededor de la cual se produce el movimiento. Visto desde delante,

tiene una proyección medial y otra lateral que se denominan polos. El polo

medial es, en general, más prominente que el lateral. Desde arriba, una línea

que pase por el centro de los polos del cóndilo se extenderá en sentido medial

y posterior hacia el borde anterior del foramen mágnum. La longitud

mediolateral total del cóndilo es de 15 a 20 mm. y la anchura anteroposterior

tiene entre 8 y 10 mm. La superficie de la articulación real del cóndilo se

extiende hacia delante y hacia atrás hasta la cara superior de éste. La

superficie de la articulación posterior es más grande que la de la anterior. La

superficie de la articulación del cóndilo es muy convexa en sentido

anteroposterior y sólo presenta una leve convexidad en sentido mediolateral

(2). Las superficies óseas del cóndilo y la parte articular del temporal en

adultos son de hueso cortical denso; y están cubiertos por tejido conjuntivo

fibroso denso, con células irregulares de tipo cartilaginoso (1).

• Hueso Temporal. Consta de una porción que forma la pared externa de la

cavidad craneal llamada Escama, la porción interna llamada Peñasco contiene

las estructuras del oído; hacia delante presenta una prolongación llamada

Apófisis o Arco Zigomático que se articula con el hueso malar; su parte

posterior es conocida como Apófisis Mastoides, y en su parte inferior que es

muy irregular se encuentra la Apófisis Estiloides -donde se insertan músculos

del paladar, lengua y del cuello- (3). La porción escamosa del hueso temporal

está formada por una fosa mandibular cóncava en la que se sitúa el cóndilo y

que recibe el nombre de Fosa Glenoidea o Articular. Por detrás de la fosa

mandibular se encuentra la Cisura Escamotimpánica, que se extiende en

sentido mediolateral. En su extensión medial, esta cisura se divide en

Petroescamosa, en la parte anterior, y Petrotimpánica (Fisura de Glasser), en

la posterior. La parte posterior no articular de la fosa glenoidea está formada

por la placa timpánica, la cual también constituye la pared anterior ósea del

meato auditivo externo. Tanto la placa timpánica como el techo de la fosa son

delgados. Justo delante de la fosa se encuentra una prominencia ósea

convexa denominada Eminencia Articular. El grado de convexidad de la

eminencia articular es muy variable, pero tiene importancia puesto que la

INTRODUCCIÓN 14

inclinación de esta superficie dicta el camino del cóndilo cuando la mandíbula

se coloca hacia delante. El techo posterior de la fosa mandibular es muy

delgado, lo cual indica que esta área del hueso temporal no está diseñada

para soportar fuerzas intensas. Sin embargo, la eminencia articular está

formada por un hueso denso y grueso, y es más probable que tolere fuerzas

de este tipo.

1.2. Articulación temporomandibular (ATM) Funcionalmente, esta articulación es clasificada como una articulación

ginglimoartrodial compleja (ginglimoide por el movimiento de bisagra en un plano

y artrodial porque permite movimientos de deslizamiento) con capacidad limitada

de diartrosis -movimientos libres- (4).

Estructuralmente, es clasificada como una articulación compuesta y

bilateral o bicondílea (4). Está formada por el cóndilo de la mandíbula que se

ajusta en la cavidad glenoidea del temporal por la presencia de un disco articular

o menisco que se interpone entre ellos y que divide la articulación en cada lado en

dos: una Suprameniscal o Temporomeniscal, y otra Inframeniscal o

Mandibulomeniscal. La superficie articular del temporal tiene una parte posterior

“preglaseriana” cóncava (Fosa Mandibular) y una parte anterior convexa

(Eminencia o Tubérculo Articular). Los bordes medial y lateral de la articulación

siguen las fisuras escamotimpánica y petroscamosa (1).

La superficie articular mandibular corresponde a las superficies superiores

convexas de los cóndilos mandibulares. La ATM está rodeada por una cápsula

ligamentosa fijada al cuello del cóndilo y alrededor del borde de la superficie

articular del temporal. La parte anterolateral de la cápsula puede engrosarse para

formar el Ligamento Temporomandibular; sin embargo, no siempre es bastante

grueso para distinguirse como ligamento. Las fibras posteriores de la cápsula se

unen con la parte bilaminar del disco conforme van del temporal a la mandíbula.

La cápsula consiste en una capa sinovial interna y una capa fibrosa externa, que

contiene venas, nervios y fibras colágenas. La parte medial de la cápsula es más

INTRODUCCIÓN 15

bien laxa, pero la capa interna (estrato sinovial) es gruesa. La parte anterior de la

cápsula puede estar adherida al disco y al músculo pterigoideo lateral superior.

El disco articular está formado por un tejido conjuntivo fibroso y denso

desprovisto de vasos sanguíneos o fibras nerviosas. Sin embargo, la zona más

periférica del disco articular está ligeramente inervada (5). En el plano sagital

puede dividirse en tres regiones, según su grosor. El área central es la más

delgada y se denomina zona intermedia. El disco se vuelve considerablemente

más grueso por delante y por detrás de la zona intermedia. El borde posterior es,

por lo general, algo más grueso que el anterior. En la articulación normal, la

superficie articular del cóndilo está situada en la zona intermedia del disco,

limitada por las regiones anterior y posterior, que son más gruesas. Visto desde

delante, el disco es casi siempre más grueso en la parte interna que en la externa

y ello se corresponde con el mayor espacio existente entre el cóndilo y la fosa

glenoidea en la parte medial de la articulación. La forma exacta del disco se debe

a la morfología del cóndilo y la fosa mandibular. Durante el movimiento el disco es

flexible y puede adaptarse a las exigencias funcionales de las superficies

articulares. El disco conserva su morfología a menos que se produzcan fuerzas

destructoras o cambios estructurales en la articulación (6).

El disco articular está unido por detrás a una región de tejido conjuntivo

laxo muy vascularizado e inervado. Es lo que se conoce como Tejido Retrodiscal

o Inserción Posterior. Por arriba está limitado por una lámina de tejido conjuntivo

que contiene muchas fibras elásticas, la Lámina Retrodiscal Superior. Esta lámina

se une al disco articular detrás de la lámina timpánica. En el borde inferior de los

tejidos retrodiscales se encuentra la lámina retrodiscal inferior, que se inserta en

el límite inferior del extremo posterior del disco al margen posterior de la superficie

articular del cóndilo. La lámina retrodiscal inferior fundamentalmente está formada

por fibras de colágeno y fibras que no son elásticas, como las de la lámina

retrodiscal superior. El resto del tejido retrodiscal se une por detrás a un gran

plexo venoso, que se llena de sangre cuando el cóndilo se desplaza o traslada

hacia delante.

INTRODUCCIÓN 16

Las inserciones superior e inferior de la región anterior del disco se realizan

en el ligamento capsular, que rodea la mayor parte de la articulación. La inserción

superior se lleva a cabo en el margen anterior de la superficie articular del hueso

temporal. La inserción inferior se encuentra en el margen anterior de la superficie

articular del cóndilo. Estas dos inserciones están formadas por fibras de colágeno.

Delante, entre las inserciones del ligamento capsular, el disco también está unido

por fibras tendinosas al músculo pterigoideo lateral superior.

El disco articular está unido al ligamento capsular no sólo por delante y

detrás, sino también por dentro y fuera. Esto divide la articulación en dos

cavidades diferenciadas. La cavidad superior está limitada por la fosa mandibular

y la superficie superior del disco. La cavidad inferior está limitada por el cóndilo

mandibular y la superficie inferior del disco. Las superficies internas de las

cavidades están rodeadas por células endoteliales especializadas que forman un

revestimiento sinovial. Este revestimiento, junto con una franja sinovial

especializada situada en el borde anterior de los tejidos retrodiscales, produce el

líquido sinovial, que llena ambas cavidades articulares. Por tanto, a la ATM se la

considera una Articulación Sinovial. Este líquido sinovial tiene dos finalidades.

Dado que las superficies de la articulación son avasculares, el líquido sinovial

actúa como medio para el aporte de las necesidades metabólicas de estos tejidos.

También sirve como Lubricante entre las superficies articulares, reduciendo así el

roce durante su función (6).

La inervación de la articulación proviene del nervio trigémino. La inervación

aferente depende de ramas del nervio mandibular. La mayor parte de la

inervación proviene del nervio auriculotemporal, que se separa del mandibular por

detrás de la articulación y asciende lateral y superiormente envolviendo la región

posterior de la articulación. Los nervios masetero y temporal profundo aportan el

resto de la inervación (4).

En cuanto a su vascularización, los vasos predominantes son la arteria

temporal superficial, por detrás; la arteria meníngea media, por delante, y la

arteria maxilar interna, desde abajo (6).

INTRODUCCIÓN 17

1.3. Ligamentos Están compuestos por tejido conectivo colágeno no distensible. No

intervienen activamente en la función de la articulación; su función primordial es la

“Protección” de las estructuras al restringir el movimiento articular; otro papel que

desempeñan es la de proporcionar información relativa a la posición y al

movimiento de la articulación, así como también la de transmitir impulsos

dolorosos al experimentar tensión (1,6). Entre ellos destacan:

• Ligamentos Funcionales de Sostén (Intrínsecos o Laterales)

• Ligamentos Colaterales (Discales): Fijan los bordes interno y externo del disco

articular a los polos del cóndilo. Son dos:

- Ligamento Discal Interno que fija el borde interno del disco al polo

interno del cóndilo.

- Ligamento Discal Externo que fija el borde externo del disco al polo

externo del cóndilo.

Estos ligamentos dividen la ATM en sentido mediolateral en las cavidades

articulares superior e inferior. Actúan limitando el movimiento de alejamiento del

disco respecto al cóndilo, permiten que el disco se mueva pasivamente con el

cóndilo cuando éste se desliza hacia delante y hacia atrás. Sus inserciones

permiten una rotación del disco en sentido anterior y posterior sobre la superficie

articular del cóndilo. Son además responsables del movimiento de bisagra de la

ATM, que se produce entre el cóndilo y el disco articular (7).

• Ligamento Capsular: Rodea y envuelve toda la ATM: Se inserta por la parte

superior, en el hueso temporal a lo largo de los bordes de las superficies

articulares de la fosa mandibular y la eminencia articular. Por la parte inferior,

se une al cuello del cóndilo. Actúa oponiendo resistencia ante cualquier fuerza

interna, externa o inferior que tienda a separar o luxar las superficies

articulares, además de envolver y así retener el líquido sinovial (1).

• Ligamento Temporomandibular: Tiene dos partes: una porción oblicua Externa

(se extiende desde la superficie externa del tubérculo articular y la apófisis

INTRODUCCIÓN 18

zigomática en dirección posteroinferior hasta la superficie externa del cuello

del cóndilo) y otra horizontal Interna -se extiende desde la superficie externa

del tubérculo articular y la apófisis zigomática, en dirección posterior y

horizontal, hasta el polo externo del cóndilo y la parte posterior del disco

articular- (1). Su porción oblicua externa evita la excesiva caída del cóndilo y

limita, por tanto, la amplitud de apertura de la boca; mientras que la porción

horizontal interna limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y el disco;

además protege el músculo pterigoideo externo de una excesiva distensión.

Así pues, este ligamento protege los tejidos retrodiscales de los traumatismos

que produce el desplazamiento del cóndilo hacia atrás.

• Ligamentos Accesorios (Extrínsecos o Auxiliares)

- Esfenomandibular. Tiene origen en la espina del esfenoides y se

extiende hacia abajo hasta una pequeña prominencia ósea, situada

en la superficie medial de la rama mandibular llamada Língula o

Espina de Spix. No tiene efectos limitantes importantes en el

movimiento mandibular.

- Estilomandibular. Se origina en la apófisis estiloides y se extiende

hacia abajo y hacia delante hasta la cara interna del ángulo y el

borde posterior de la rama mandibular. Limita movimientos de

protrusión excesiva de la mandíbula. Alteraciones del proceso

estilomandibular y la fractura de un ligamento calcificado pueden

causar síntomas similares a los de la disfunción de la ATM y son

denominados Síndrome de Eagle.

- Pterigomandibular o “Aponeurosis Buccinatofaríngea”. De origen en

el gancho del ala interna de la apófisis pterigoidea para insertarse en

el reborde alveolar mandibular; proporciona inserción al buccinador

por delante y al constrictor faríngeo por atrás (2).

1.4. Dientes La dentición y sus estructuras de soporte no son objeto de descripción en

el presente trabajo.

INTRODUCCIÓN 19

1.5. Músculos Los músculos esqueléticos están constituidos por fibras cuyo diámetro

oscila entre 10 y 80 μm; éstas a su vez pueden dividirse en varios tipos en función

de la cantidad de mioglobina. Las fibras con mayor contenido de mioglobina son

de un color rojo más oscuro y se contraen lentamente pero de forma más

mantenida y reciben el nombre de Fibras Musculares Lentas o De Tipo I; las

cuales tienen un metabolismo aerobio muy desarrollado y, por consiguiente, son

resistentes a la fatiga. Las fibras con una concentración menor de mioglobina son

más pálidas y reciben el nombre de Fibras Musculares Rápidas o de Tipo II; estas

fibras poseen menos mitocondrias y dependen más del metabolismo anaerobio

para funcionar; pueden contraerse rápidamente, pero se fatigan pronto (6).

Todos los músculos esqueléticos contienen una mezcla de fibras lentas y

rápidas en proporciones variables, dependiendo de la función de cada uno de

ellos. Los músculos que tienen que responder con rapidez incluyen

fundamentalmente fibras blancas. Los músculos que intervienen sobre todo en

actividades lentas y continuas tienen mayores proporciones de fibras lentas.

Entre los músculos deben citarse:

• Músculo Masetero. Es un músculo rectangular con origen en el arco

zigomático y se extiende hacia abajo, hasta la cara externa del borde inferior

de la rama de la mandíbula, en ella va desde la región del segundo molar en el

borde inferior, en dirección posterior, hasta el ángulo mandibular. Está formado

por dos porciones:

- Superficial: la forman fibras con trayecto descendente y ligeramente

hacia atrás.

- Profunda (o Músculo Cigomáticomandibular): consiste en fibras de

dirección vertical sobre todo.

Cuando este músculo se contrae, la mandíbula se eleva y los dientes entran

en contacto. El masetero es muy potente y proporciona la fuerza para la

masticación. Su porción superficial también puede facilitar la protrusión

mandibular. Cuando ésta se halla protruida y se aplica una fuerza de

INTRODUCCIÓN 20

masticación, las fibras de la porción profunda estabilizan el cóndilo frente a la

eminencia articular (2).

• Músculo Temporal. Es un músculo de forma de abanico, que se origina en

la fosa temporal y en la superficie lateral del cráneo. Sus fibras se reúnen,

en el trayecto hacia abajo, entre el arco zigomático y la superficie lateral del

cráneo, para formar un tendón que se inserta en la apófisis coronoides y el

borde anterior de la rama ascendente. Puede dividirse en tres zonas

distintas según la dirección de las fibras y su función final.

- La Porción Anterior está formada por fibras con una dirección casi

vertical.

- La Porción Media contiene fibras con un trayecto oblicuo por la cara

lateral del cráneo (y algo hacia delante en su transcurso descendente).

- La Porción Posterior está formada por fibras con alineación casi

horizontal, que van hacia delante por encima del oído para unirse a

otras fibras del músculo temporal en su paso por debajo del arco

zigomático.

Cuando el músculo temporal se contrae, se eleva la mandíbula y los

dientes entran en contacto. Si solo se contraen algunas porciones, la

mandíbula se desplaza siguiendo la dirección de las fibras que se activan.

Cuando se contrae la porción anterior, la mandíbula se eleva verticalmente.

La contracción de la porción media produce la elevación y la retracción de

la mandíbula. La función de la porción posterior es algo controvertida. Dado

que la angulación de sus fibras musculares es variable, el músculo

temporal es capaz de coordinar los movimientos de cierre. Así pues, se

trata del principal posicionador de la mandíbula durante la elevación y es el

más sensible a interferencias oclusales que cualquier otro músculo de la

masticación (6).

• Pterigoideo Interno (Medial). Es rectangular y tiene su origen en la fosa

pterigoidea y se extiende hacia abajo, hacia atrás y hacia fuera, para

insertarse a lo largo de la superficie interna del ángulo mandibular. Junto con

el masetero, soportan la mandíbula en el ángulo mandibular. Cuando sus

INTRODUCCIÓN 21

fibras se contraen, se eleva la mandíbula y los dientes entran en contacto.

Este músculo es también activo en la protrusión mandibular. La contracción

unilateral producirá un movimiento de medioprotrusión mandibular.

• Pterigoideo Externo (Lateral). Posee dos porciones diferenciadas (una inferior

y otra superior), las cuales actúan de forma muy distinta; y se describirán por

separado.

• Pterigoideo Externo Inferior. Tiene su origen en la superficie externa de la

lámina pterigodea externa y se extiende hacia atrás, hacia arriba y hacia fuera,

hasta insertarse en el cuello del cóndilo. Cuando simultáneamente, ambos

pterigoideos inferiores se contraen (derecho e izquierdo) los cóndilos son

traccionados desde las eminencias articulares hacia abajo y se produce una

protrusión de la mandíbula. La contracción unilateral crea un movimiento de

medioprotrusión de ese cóndilo y origina un movimiento lateral de la

mandíbula hacia el lado contrario. Cuando este músculo actúa con los

depresores mandibulares, la mandíbula desciende y los cóndilos se deslizan

hacia delante y hacia abajo sobre las eminencias articulares.

• Pterigoideo Externo Superior (Músculo Esfenomeniscal). Es menor que el

inferior, y tiene su origen en la superficie infratemporal del ala mayor del

esfenoides; se extiende casi horizontalmente, hacia atrás y hacia fuera, hasta

su inserción en la cápsula articular, en el disco y en el cuello del cóndilo (60 al

70% de las fibras musculares en el cuello del cóndilo y solo un 30% o 40% se

unen al disco. Al contrario que el inferior, el pterigoideo externo superior se

mantiene inactivo durante la apertura, y solo actúa junto con los músculos

elevadores. Es muy activo al morder con fuerza y al mantener los dientes

juntos (2).

Aproximadamente el 80% de las fibras de ambos pterigoideos laterales son

fibras lentas (tipo I), lo cual indica que son músculos resistentes a la fatiga y

pueden sujetar el cóndilo por largos periodos sin dificultad.

INTRODUCCIÓN 22

• Músculos del Cuello. Debido a que se han comunicado relaciones entre

cefalea, dolor de cuello y disfunción de ATM, se recomienda que los músculos

del cuello y algunos músculos de la espalda sean incluidos en el examen

clínico (7). Se dividen en seis grupos: prevertebral, escalénico, suprahioideo,

infrahioideo, anterolateral y superficial o supraaponeurótico.

2. TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (TTM) 2.1. Antecedentes históricos

La profesión odontológica se interesó en el estudio de los trastornos

funcionales del sistema estomatognático a partir del artículo publicado en 1934

por James Costen (8), quién sugirió que las alteraciones del estado dentario eran

responsables de diversos síntomas del oído. A finales de los años treinta y

durante la década de los cuarenta eran solo algunos dentistas los interesados en

tratar estos problemas dolorosos y entre los tratamientos más utilizados en esa

época estaba el dispositivo para elevar la mordida propuesto por Costen. A finales

de los años cuarenta y durante la década de los cincuenta los odontólogos

empezaron a cuestionar estos dispositivos como tratamiento de elección para

estos trastornos y se prestó mayor atención a las interferencias oclusales como el

principal factor etiológico.

La investigación científica de estos trastornos empezó en los años

cincuenta y tales estudios sugerían que el estado oclusal podía influir en la

función de los músculos masticatorios. Se utilizaron estudios electromiográficos

para comparar estas relaciones. A finales de los cincuenta se escribieron los

primeros libros de texto en donde se describían las disfunciones de la

masticación. Los trastornos que con más frecuencia se describían eran los

trastornos del dolor de los músculos masticatorios. En general se pensaba que su

etiología era una falta de armonía oclusal. En los años sesenta y setenta se

aceptó que la oclusión y posteriormente la tensión emocional eran los principales

factores etiológicos y se obtuvo la información relativa a los trastornos dolorosos

que tenían su origen en estructuras intracapsulares. Esta información reorientó el

estudio de los profesionales y la dirección adoptada en el campo de los trastornos

INTRODUCCIÓN 23

funcionales del sistema estomatognático, pero no fue hasta los ochenta cuando la

profesión odontológica empezó a identificar plenamente y a apreciar la

complejidad de estos trastornos (9).

2.2. Prevalencia de los trastornos temporomandibulares (TTM)

Los TTM afectan aproximadamente al 20-40% de la población general

(10,11). Otros elevan este porcentaje por encima del 50% de la población general

con signos o síntomas de trastorno temporomandibular, aunque sólo un 5%

consulta a un profesional en busca de tratamiento. La presencia de signos varía

entre el 28% y el 93%; mientras que los síntomas oscilan entre el 12% y el 59%

según la población estudiada y los parámetros diagnósticos utilizados (12). Para

Abou-Atme y cols.(13), entre un 40% y un 75% de la población general tiene al

menos un signo de TTM y que aproximadamente un tercio presenta además un

síntoma.

Con respecto a la edad de mayor incidencia de los trastornos

temporomandibulares (TTM) existe cierto grado de controversia. Algunos afirman

que el pico de incidencia de los TTM se sitúa entre los 18 y los 45 años de edad

(14). No obstante para otros autores (15,16) la prevalencia de los TTM aumenta

con la edad, observándose una mayor frecuencia de los mismos cuanto mayor

edad se tiene. Esto parece ser especialmente notorio después de los 45 años de

edad (17-19). Un estudio realizado en Finlandia por Hiltunen y cols. (20) revela

que el dolor en la región temporomandibular es más frecuente en las mujeres

principalmente de mediana edad, aunque los signos y síntomas de los TTM

disminuyen cuando se incrementa esta edad.

2.3. Cuadros clínicos que afectan a la ATM Los distintos cuadros clínicos que afectan a la articulación

temporomandibular (ATM) se pueden clasificar en cinco grandes grupos (21):

1. Trastornos de los músculos masticatorios.

2. Trastornos por interferencia del disco articular.

3. Trastornos inflamatorios.

INTRODUCCIÓN 24

4. Hipomovilidad mandibular crónica.

5. Trastornos del crecimiento.

2.3.1. Trastornos de los músculos masticatorios

Los trastornos miógenos, ocasionados por una alteración de la musculatura

masticatoria, son los más frecuentes que afectan a la articulación

temporomandibular. En algunos casos son reacciones a estímulos nocivos que,

con la desaparición de dichos estímulos desaparecen, pero determinados

trastornos musculares tienen un carácter crónico y su tratamiento puede ser

complejo.

• Contracción protectora o rigidez muscular.

Es una situación de aumento de tono muscular mediada por el sistema

nervioso central en respuesta a determinados estímulos sensoriales. Es un

mecanismo de defensa para limitar la movilidad muscular. Los factores

desencadenantes pueden ser varios: cambios oclusales, aumento del

bruxismo, aumento de la tensión emocional o presencia de un estímulo

doloroso constante (22).

El inicio suele ser insidioso, y suele desaparecer en pocos días. Existe una

mialgia cuando se contrae el músculo, pero hay poca o ninguna limitación de

la movilidad. Es posible que el paciente recuerde un antecedente (situación de

tensión emocional, visita larga al dentista, intubación orotraqueal, etc.) que

pueda relacionarse con el trastorno. El tratamiento consiste en autolimitar la

movilidad del músculo afectado y por tanto los ejercicios están

contraindicados.

• Irritación muscular local

Se trata de un dolor muscular local primario no inflamatorio. Es el

equivalente de lo que se conoce vulgarmente como “agujetas”. Existe una

disminución de la velocidad y una limitación del rango de movimiento. Sin

embargo, puede forzarse digitalmente la apertura bucal, si bien esta maniobra

produce dolor. Es lo que se denomina “soft-end feel”, una sensación de que

INTRODUCCIÓN 25

una vez el paciente ha alcanzado la apertura bucal máxima activa, puede

forzarse aún más el movimiento ayudándolo con los dedos. El dolor se

produce al contraer el músculo o palparlo, y en reposo es mínimo.

Suele producirse bastantes horas (normalmente uno o dos días) después

de una lesión tisular, la aparición de un dolor profundo, el aumento de la

tensión, etc. El tratamiento consiste en eliminar la información propioceptiva,

restringiendo el uso de la musculatura reduciendo la tensión emocional y

evitando los contactos dentarios no funcionales (bruxismo). Se recomienda

colocar una férula oclusal nocturna y administrar analgésicos y, en caso

necesario, relajantes musculares. Si es tratada correctamente, la irritación

muscular local cede en pocas semanas.

• Espasmo muscular.

Es una contracción muscular tónica prolongada inducida por el sistema

nervioso central. No es un trastorno inflamatorio. Puede deberse a la falta de

resolución de una contracción muscular, a un cuadro de dolor miofascial,

puede ser un efecto excitatorio central producido por un estímulo doloroso

profundo, o un efecto extrapiramidal (por ejemplo por el uso de fenotiazinas).

La contracción puede provocar una maloclusión aguda (un cambio súbito

de la oclusión dentaria habitual) o una limitación de la movilidad mandibular.

La restricción es extracapsular: si hay un espasmo de los músculos

elevadores, los movimientos de lateralidad de la mandíbula pueden ser

perfectamente normales. Este dato, entre otros, es de gran importancia para

diferenciar el espasmo del bloqueo articular cerrado, que también puede

producir una limitación de la apertura bucal de inicio súbito. El tratamiento del

espasmo de la musculatura masticatoria consiste en la restricción muscular

voluntaria y los ejercicios musculares dentro de los límites indoloros y

tratamientos que induzcan la relajación muscular, como el evitar el

apretamiento dentario, colocar una férula oclusal, las técnicas de relajación y

los estiramientos con aerosol refrigerante. Las técnicas de manipulación y

masaje ayudadas de un bloqueo anestésico también son útiles. Normalmente

los espasmos desaparecen en pocas semanas, pero si son recidivantes hay

INTRODUCCIÓN 26

que replantearse si no se controla algún factor etiológico o si el diagnóstico no

ha sido correcto.

• Dolor miofascial

Es una alteración dolorosa regional prolongada, miógena, caracterizada por

áreas locales de bandas firmes e hipersensibles de tejido muscular (puntos

gatillo). Se ha asociado a estados de tensión emocional o dolor continuo,

alteraciones del sueño, alteraciones sistémicas, hábitos o posturas nocivas,

etc. Existe una ligera limitación del rango de movimiento y una disminución de

la velocidad del mismo, y existe dolor heterotópico en reposo que aumenta con

la función y es desencadenado por la estimulación mecánica de los puntos

gatillo.

El tratamiento debe dirigirse a la eliminación de los estímulos dolorosos

profundos, la reducción de la tensión emocional, el control de posibles factores

locales y sistémicos y el tratamiento de los trastornos del sueño. El tratamiento

puede completarse con estiramientos, presión, masaje, ultrasonidos o

infiltración de anestésico local, para “desactivar” los puntos gatillo. De todos

modos, dicha “desactivación” no los elimina, sino que parecen pasar a un

estado latente en que la reaparición de un estímulo puede desencadenar de

nuevo el dolor miofascial.

El dolor miofascial no debe ser confundido con una mialgia sistémica

crónica: la fibromialgia. El American College of Rheumatology, en sus criterios

para la clasificación de la fibromialgia, ha definido esta patología como “un

trastorno doloroso músculo-esquelético generalizado en que existe dolor más

de 3 meses en 11 o más de 18 puntos de dolor específicos en como mínimo 3

de 4 cuadrantes corporales” (23). La fibromialgia no es un trastorno de los

músculos masticatorios, sino un trastorno doloroso sistémico crónico, y debe

ser tratada por un reumatólogo.

INTRODUCCIÓN 27

• Miositis

La miositis es una inflamación de la musculatura. Puede deberse a una

lesión local (por traumatismo, infección, abuso muscular, etc.), a la extensión

de una inflamación en una zona vecina o a la persistencia de un espasmo

muscular. Se caracteriza por los signos característicos de la inflamación.

Existe dolor en reposo, aunque aumenta con el uso. Normalmente se afectan

los músculos elevadores de la mandíbula y se produce una limitación de la

apertura extracapsular. Los movimientos de lateralidad y protrusión suelen

estar conservados. El tratamiento consiste en la restricción del movimiento. El

ejercicio está contraindicado. Si la causa de la miositis es infecciosa, hay que

tratar la infección. El calor profundo y los antiinflamatorios no esteroideos

ayudan a controlar la inflamación. Al remitir la sintomatología aguda se debe

iniciar un programa de estiramientos y ejercicios isométricos para recuperar la

longitud muscular y la fuerza normales.

2.3.2. Trastornos por interferencia del disco articular

• Adherencia / adhesión discal.

Debido a un aumento de la carga estática en la ATM el espacio articular

superior o el inferior se colapsa y el disco articular queda adherido a una de

las superficies articulares. Si esta situación es temporal y la superficie articular

puede “despegarse” se habla de adherencia. Si, por el contrario, la fijación es

permanente, se trata de una adhesión. Las causas de las adherencias o

adhesiones son las que aumentan la tensión en el interior de la ATM: el

apretamiento dentario, el bruxismo, la masticación de alimentos duros, etc.

Las adherencias suelen notarse al despertar, tras un periodo de

apretamiento o bruxismo nocturno. Existe una clara limitación de la apertura

que, tras intentar forzar el movimiento, se “suelta”. En este momento se

produce un chasquido y la articulación puede volver a moverse con

normalidad, sin aparición de más ruidos. Una férula de descarga u otro

dispositivo de elevación de la mordida previenen la aparición de estas

adherencias.

INTRODUCCIÓN 28

Las adhesiones suelen ir asociadas a un desplazamiento discal sin

reducción. El disco o las superficies articulares se encuentran dañadas,

generalmente debido a dicho desplazamiento discal, que es el que

condicionará el tratamiento.

• Alteraciones anatómicas de la ATM.

Algunas irregularidades de la eminencia temporal interfieren con el

movimiento del disco articular. Entonces se produce un chasquido en un grado

determinado de apertura bucal, tanto en el movimiento de apertura como en el

de cierre, que el paciente suele poder evitar o reducir con determinadas

maniobras. En esto se distingue del chasquido por interferencia disco-condilar.

La irregularidad puede deberse a alteraciones del desarrollo, traumatismos,

remodelación de la articulación o situaciones de hipomovilidad crónica de la

articulación contra-lateral.

Suele existir una historia de cronicidad, con periodos de exacerbaciones.

Normalmente no hay restricción, aunque si la irregularidad es suficientemente

importante puede existir un bloqueo cerrado. El tratamiento es educacional: el

paciente debe aprender a “evitar” la interferencia con movimientos

mandibulares. Si este tratamiento conservador no funciona, puede ser

necesaria la cirugía, mediante artroscopia o artrotomía.

• Incoordinación disco-condilar.

La incoordinación disco-condilar es un trastorno en el que el disco articular

no se sitúa sobre el cóndilo en sus movimientos de rotación o de traslación. El

disco se encuentra desplazado (generalmente hacia delante y hacia el lado

medial) debido a una elongación de sus inserciones posteriores y/o un

aumento de la tensión de las inserciones anteriores, fundamentalmente del

músculo pterigoideo externo. La etiología del desplazamiento es traumática, ya

sea por un traumatismo agudo o por un microtrauma (por hiperactividad

muscular crónica o inestabilidad ortopédica) que dañen la inserción posterior

del disco. La clínica varía en función del grado de elongación de los

INTRODUCCIÓN 29

ligamentos, de la deformación del disco o del tipo de movimiento. Puede existir

una artralgia intermitente (desencadenada por los movimientos mandibulares),

pero como ni las superficies articulares ni el disco articular están inervados ni

recubiertos de membrana sinovial, el cuadro puede ser totalmente indoloro. Si

se produce dolor, generalmente es muscular o debido a degeneración

articular: el desplazamiento anterior del disco suele hacer que el tejido

retrodiscal, que está muy inervado e irrigado, sea comprimido por las

superficies articulares. La manifestación más llamativa y característica de la

interferencia disco-condilar es la aparición de chasquidos y, posteriormente, de

bloqueo articular cerrado. Algunos estudios han indicado que la interferencia

disco-condilar a largo plazo puede llevar al bloqueo articular cerrado y/o a la

osteoartritis (24-28), y por lo tanto, apuntan a que la interferencia disco-

condilar es un trastorno progresivo, que produce la degeneración del disco y la

aparición de perforaciones, adhesiones y la enfermedad articular degenerativa.

No obstante, otros estudios no han podido demostrar esta progresión (29-32).

Si bien no todos los desplazamientos articulares evolucionan hasta producir

un bloqueo articular cerrado, sí se distinguen tres cuadros clínicos que son

secuenciales: el desplazamiento discal anterior (DDA), la dislocación o

luxación discal con reducción (DDcR) y la dislocación o luxación discal sin

reducción (DDsR). Este último cuadro clínico se denomina también bloqueo

articular cerrado.

El desplazamiento discal anterior se produce cuando con la boca cerrada el

disco articular se encuentra adelantado respecto al cóndilo, pero no ha perdido

contacto con la superficie articular y la banda posterior del disco no es ningún

impedimento para la traslación del cóndilo.

La dislocación discal con reducción es una situación en que el disco se

encuentra luxado hacia delante, de modo que el cóndilo, para superar la

banda posterior del disco y “recapturarlo” debe avanzarse. El “salto” de la

banda posterior del disco produce un chasquido. Cuanto más tarde se produce

este chasquido en el movimiento de apertura de la boca, más recorrido tiene

que hacer el cóndilo para recapturar el disco y, por tanto, mayor es la

INTRODUCCIÓN 30

dislocación discal. Suele existir también un chasquido en el cierre de la boca

(denominado recíproco), especialmente en fases avanzadas del trastorno, y

que se produce más cerca de la posición de cierre de la boca que el primer

chasquido. De nuevo, cuanto más lejos de la posición de boca cerrada se

produce el chasquido, mayor es la dislocación discal.

En la dislocación discal con reducción cada vez que se abre la boca y se

produce un chasquido, el disco es empujado hacia delante por el cóndilo antes

de que pueda ser recapturado, y esto favorece la elongación de las

inserciones posteriores del disco. Finalmente, la dislocación puede hacerse

tan anterior que el cóndilo ya no pueda saltar por encima de la banda posterior

del disco, y se produzca una dislocación discal sin reducción. En esta

situación, el disco queda permanentemente desplazado por delante del

cóndilo. Los chasquidos articulares de la articulación afectada desaparecen y

aparece una limitación de la apertura bucal, que se limita a unos 25-30 mm. Si

el bloqueo es bilateral, los movimientos de lateralidad y protrusión se ven

severamente limitados o prácticamente abolidos (esto diferencia el cuadro de

un espasmo muscular). Si es unilateral, se produce una deflexión hacia el lado

afectado en la apertura bucal y una abolición del movimiento de lateralidad

hacia el lado no afectado. Si el DDsR se deja evolucionar espontáneamente,

por lo general el tejido retrodiscal sufre una metaplasia fibrosa y el paciente

consigue abrir progresivamente cada vez más. En función de la elasticidad de

los tejidos retrodiscales, puede recuperar una apertura de 40-45 mm.

Los pacientes con desplazamientos o dislocaciones discales no suelen

tener peor pronóstico que el resto de la población, aún sin tratamiento (33).

Por ello, sólo se deben tratar los casos progresivos, dolorosos o que se

acompañen de una inestabilidad músculoesquelética de la oclusión.

El tratamiento de la incoordinación disco-condilar puede ser conservador o

quirúrgico. Éste último se reserva para los casos en que el tratamiento

conservador se haya empleado durante un mínimo de 6 meses y haya

fracasado. El tratamiento conservador tradicionalmente ha estado dividido

entre dos formas de abordar esta patología. Una de ellas buscaba reconstruir

INTRODUCCIÓN 31

la oclusión del paciente en la nueva posición (y por tanto, renunciaba a la

restauración de la relación anatómica primitiva entre disco y cóndilo).

La otra, propugnaba la “recapturación” del disco. Si bien se ha comprobado

que la colocación de una férula oclusal de reposicionamiento anterior (que

avanza la posición de reposo del cóndilo y permite reposicionar el disco sobre

él) a largo plazo tiene éxito en el tratamiento del dolor (posiblemente debido a

que descarga la zona bilaminar posterior) pero poco en la eliminación de los

chasquidos articulares. Es decir, a largo plazo no permite recapturar el disco.

• Subluxación mandibular.

La subluxación de la ATM es la dislocación parcial de sus superficies

articulares en un movimiento de apertura máxima. Existe una apertura bucal

normal, pero hay un “salto” de la articulación cuando al forzar más la apertura,

generalmente sin dolor, aunque éste puede aparecer en algunos casos debido

a la distensión ligamentosa. La presencia de subluxación se considera una

situación de hipermovilidad articular. Si el paciente además tiene una gran

flexibilidad en otras articulaciones, el cuadro se denomina hiperlaxitud

ligamentosa. Generalmente ésta es más frecuente en las mujeres.

Generalmente no requiere tratamiento, aunque en caso de que provoque

artralgia, se debe hacer una restricción voluntaria del movimiento de apertura

máximo (que se produce por ejemplo, en el bostezo o al morder alimentos muy

grandes) y, si esto no es suficiente, puede colocarse un dispositivo intermaxilar

para limitar la apertura bucal.

• Luxación mandibular.

La luxación mandibular es una dislocación completa de las superficies

articulares temporales y condilares. Se puede producir por un espasmo del

músculo pterigoideo externo (debido generalmente a un bostezo, a una

situación de cansancio mandibular -por ejemplo, después de una visita larga al

dentista- o por una sobrerotación del cóndilo -por un traumatismo o al forzar el

movimiento de apertura bucal, por ejemplo-.

INTRODUCCIÓN 32

El diagnóstico de una luxación mandibular aguda es sencillo: el paciente

tiene una historia de un traumatismo o hiperextensión de la articulación y, si es

bilateral, una incapacidad de cerrar la boca (por tanto, una maloclusión aguda

manifiesta). Si es unilateral, la maloclusión aguda se caracteriza por una clara

desviación de la mandíbula hacia el lado no luxado. El cóndilo luxado no se

palpa en la cavidad articular, pues se encuentra por delante del tubérculo

temporal. Cuando la luxación se produce repetidamente se habla de luxación

recurrente de mandíbula.

La luxación mandibular crónica puede ser algo más difícil de reconocer. A

pesar de que la maloclusión es también muy aparatosa, el paciente puede

haberse acostumbrado a ella y simular una maloclusión con componente

esquelético. La anamnesis, la inspección y la radiología establecen el

diagnóstico diferencial.

El tratamiento de la luxación aguda es la reducción manual, mediante las

maniobras de Nelaton (si es una luxación bilateral) o Dupuis (si es unilateral),

que consisten básicamente en empujar con los pulgares los molares hacia

abajo al tiempo que se eleva el mentón. Esto permite que el cóndilo “salte” la

eminencia articular anterior y la presión negativa de la articulación lleve el

cóndilo hacia atrás. Empujar hacia atrás es contraproducente, porque no

vence el espasmo de los músculos elevadores y puede dañar el tejido

retrodiscal. El tratamiento de la luxación crónica (o de la aguda si no puede

reducirse con las maniobras descritas) es quirúrgico. También lo es el

tratamiento de la luxación recurrente, que se resuelve con una eminoplastia y

el desplazamiento de un colgajo de músculo temporal para inhibir el

desplazamiento excesivamente anterior del cóndilo (34).

2.3.3. Artritis

La artritis puede tener diversos orígenes. Puede ser traumática, infecciosa

o degenerativa, generalmente como consecuencia de la evolución de una

interferencia disco-condilar. También puede ser una manifestación local de una

patología sistémica, como la artritis reumatoide, psoriásica o hiperuricémica.

INTRODUCCIÓN 33

Suele existir una historia previa de trauma, infección, enfermedad

reumática o inferferencia discocondilar. El dolor es una artralgia inflamatoria

limitada a la cápsula articular, en reposo pero que se acentúa con la función. No

suele haber limitación de movimientos, excepto si existe capsulitis u otras

alteraciones). Sin embargo, puede producirse una mordida abierta anterior

progresiva si ha existido osteolisis de las superficies articulares o mordida abierta

posterior si existe un edema intracapsular.

Las pruebas de laboratorio, como la fijación de RA en látex, los anticuerpos

antinucleares, la proteína C reactiva, la uricemia o la VSG permiten confirmar el

diagnóstico.

Los principios generales de tratamiento para las artritis de la ATM pasan

por la limitación de los movimientos a los que no sean dolorosos, los ejercicios de

movimientos activos y pasivos no dolorosos, el uso de férulas oclusales, AINEs y

calor profundo. Los corticoides deben emplearse con precaución, porque pueden

empeorar la degeneración articular.

La artritis infecciosa debe ser tratada con antibióticos y, en caso necesario,

con el desbridamiento quirúrgico. Las artritis reumatoide, psoriásica e

hiperuricémica requieren un tratamiento médico específico, y las medidas locales,

como el uso de férulas oclusales de descarga, pueden ser un complemento a

dicho tratamiento (35,36). La artritis degenerativa debe tratarse inicialmente de

forma conservadora, con una férula oclusal de descarga. Si el cuadro no se

resuelve de este modo, se impone el tratamiento quirúrgico mediante artrotomía o

artroscopia, con remodelado articular y eliminación de los osteofitos, adhesiones y

cuerpos libres.

2.3.4. Hipomovilidad mandibular crónica

• Pseudoanquilosis.

Se denominan pseudoanquilosis los procesos que provocan limitación de la

movilidad articular por causas extraarticulares. Las pseudoanquilosis pueden

tener diversas causas: presencia de bandas de tejido cicatricial, anquilosis,

INTRODUCCIÓN 34

fracturas o agrandamientos de la apófisis coronoides de la mandíbula o del

arco zigomático, infecciones extraarticulares o contracturas de los músculos

elevadores. Esta contractura puede ser miostática (acortamiento de las fibras

musculares) o miofibrótica (fibrosis de las fibras musculares).

El tratamiento variará en función de la causa. Las alteraciones de la

apófisis coronoides o del arco zigomático deberán resolverse quirúrgicamente

(37), las infecciones tratarse y las contracturas de los músculos elevadores

resolverse con fisioterapia. No obstante, las contracturas miofibróticas no

suelen mejorar a pesar del tratamiento, que debe dirigirse sobretodo a un

programa de ejercicios para evitar su progresión.

• Fibrosis capsular.

Consiste en una restricción de la movilidad capsular debido a una fibrosis,

debida a traumatismos, infecciones o cirugía previa. Suele existir una

limitación de todos los movimientos y el tratamiento consiste en restringir la

movilidad de la articulación sin forzarla, porque ello puede provocar una

capsulitis. Los pacientes con fibrosis capsular no suelen tener clínica excepto

cuando realizan un sobreesfuerzo para abrir la boca o mantenerla abierta.

• Anquilosis

La anquilosis es una fusión entre las superficies articulares, ya sea por

tejido óseo o fibroso. La causa suele ser una infección previa o una

hemartrosis, producida por traumatismos, por degeneración articular, o por

cirugía. En la anquilosis ósea no hay movimiento mandibular y en la fibrosa los

movimientos de apertura están limitados y los excéntricos totalmente abolidos.

Si la anquilosis fibrosa es bien tolerada por el paciente, no es necesario

tratarla, pero generalmente es necesario el tratamiento quirúrgico, con

eliminación de la zona de anquilosis, creación de dos nuevas superficies

articulares e interposición de un material de injerto entre ambas(38).

INTRODUCCIÓN 35

2.3.5. Trastornos del crecimiento

Los trastornos del crecimiento pueden dividirse en trastornos por déficit o

por exceso de crecimiento. Las causas pueden ser idiopáticas, traumáticas,

infecciosas, reumáticas, etc. Entre los trastornos por déficit de crecimiento se

incluyen las hipoplasias o atrofias del cóndilo o de la rama ascendente de la

mandíbula, que pueden ser uni- o bilaterales. El tratamiento es quirúrgico, con

cirugía ortognática o distracción osteogénica. Más frecuentes son los trastornos

por exceso de crecimiento, o hiperplasias. El tratamiento de éstas debe ser

también quirúrgico, pero hay que descartar previamente que exista aún

crecimiento activo del cóndilo, para evitar la recidiva. Para ello deben emplearse

técnicas de medicina nuclear y el tratamiento debe posponerse hasta después de

la pubertad, aunque teniendo en cuenta que puede existir un brote de crecimiento

postpuberal.

Finalmente, el cóndilo también puede verse afectado por neoplasias,

generalmente de tejido óseo y cartilaginoso (39), aunque los tumores en la ATM

son muy infrecuentes. Aunque se han descrito neoplasias malignas primarias en

la ATM (40), normalmente los tumores malignos de la ATM suelen provenir de

estructuras vecinas.

3. DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES 3.1. Anamnesis La anamnesis debe hacer especial hincapié en la existencia de

traumatismos. Éstos pueden ser de tipo agudo directo (como por ejemplo un

golpe en la zona preauricular) o indirecto (como un golpe en el mentón, que es

transmitido por el cuerpo mandibular en dirección a los cóndilos y puede provocar

una fractura condilar o un aplastamiento del tejido retrodiscal). Los traumatismos

crónicos se producen cuando una situación patológica provoca la sobrecarga de

la articulación (por ejemplo, el bruxismo o el apretamiento dentario pueden

sobrecargar el tejido discal).

Los accidentes de vehículos a motor cada vez están adquiriendo mayor

relevancia como factores etiológicos de la patología de la ATM. El uso del cinturón

INTRODUCCIÓN 36

de seguridad y del airbag ha reducido la incidencia de fracturas maxilares en

accidentes de tráfico, pero los movimientos violentos de la columna cervical

producen lesiones por latigazo que pueden tener repercusiones importantes en la

ATM (41).

Los hábitos abusivos del paciente también pueden ser factores que

originen o perpetúen una alteración de la ATM, generalmente por abuso muscular

o por sobrecarga de estructuras articulares. Existe una multitud de estos hábitos:

el apretamiento dentario y el bruxismo o rechinamiento dentario, ya sea diurno o

nocturno, la onicofagia, sostener o mordisquear instrumentos con la boca, las

posturas asimétricas (como las adoptadas delante de un ordenador, al llevar una

bolsa, tocar un instrumento musical o sujetar un teléfono) son algunos de los más

frecuentes.

La tensión emocional es otro factor fundamental en la etiología de las

alteraciones temporomandibulares. Los pacientes que presentan dolores crónicos

craneofaciales suelen presentar altos niveles de tensión, tendencia a la

dependencia, no sólo de otras personas, sino también de fármacos u otros

tratamientos, pérdida de autoestima, apatía y conducta esquiva y hostilidad (42).

Además, especialmente en pacientes que sufren dolor crónico es frecuente que

exista además depresión, que también debe ser tratada. Los trastornos del estado

de ánimo (fundamentalmente la depresión y los trastornos bipolares), los

trastornos por ansiedad, los trastornos somatomorfos y otras alteraciones

psicológicas requieren tratamiento psiquiátrico y/o psicológico.

3.2. Exploración física El movimiento mandibular activo de abertura bucal debe ser rectilíneo y

simétrico si se observa desde el plano coronal, sin interrupciones. Es necesario

registrar la presencia de deflexión (desviación progresiva hacia un lado, sin

regreso de la mandíbula a la línea media en abertura máxima) o de desviación

(que se diferencia porque la mandíbula sí regresa a la línea media en abertura

máxima). Un importante indicador del funcionamiento disco-cóndilo son los

movimientos de lateralidad. Si existe una restricción extracapsular del movimiento

INTRODUCCIÓN 37

(generalmente de causa muscular), estos movimientos pueden realizarse sin

problema. Por el contrario, si el complejo discocondilar está bloqueado por alguna

estructura (restricción intracapsular), los movimientos de lateralidad de la

mandíbula hacia el lado contralateral no pueden hacerse o son muy cortos.

Aunque los milímetros de abertura varían mucho de un sujeto a otro (en

función de su laxitud ligamentosa, el tamaño del complejo cráneomandibular o el

grado de entrecruzamiento o sobremordida entre sus incisivos anteriores con la

boca cerrada) se acepta que la relación entre el movimiento de apertura máxima y

el de lateralidad máxima debe ser de 1:4. La articulación debe realizar todos los

movimientos sin ruidos. Los chasquidos articulares pueden ser indicativos de

adherencias articulares, alteraciones anatómicas intraarticulares, desplazamientos

del disco articular o hipermovilidad mandibular. Las crepitaciones se asocian a

degeneración de la articulación temporomandibular.

La exploración física de la ATM incluye también la de la musculatura

masticatoria y cervical. Los músculos elevadores de la mandíbula (maseteros,

temporales y pterigoideos internos) son fácilmente palpables. En cambio, es difícil

el acceso al músculo pterigoideo externo. La musculatura supra e infrahioidea y el

músculo esternocleidomastoideo también deben explorarse en el paciente con

patología de la articulación temporomandibular. Aunque la palpación muscular es

muchas veces dolorosa, para determinar si existe un componente miógeno en el

dolor de la ATM, es importante valorar el dolor con los movimientos musculares,

ya que la palpación muscular es poco específica.

3.3. Análisis oclusal La oclusión puede ser la causa de que aparezca una alteración de la

articulación temporomandibular, si existe una situación de inestabilidad

máxilomandibular no compensada que provoca una sobrecarga articular, ya sea

porque dicha inestabilidad genere bruxismo o porque obligue a trabajar la ATM en

una situación de carga desfavorable. Pero también puede ser que alteraciones de

la ATM o de la musculatura masticatoria provoquen cambios en la oclusión. Por

ejemplo, en los espasmos musculares o en los derrames articulares se puede

INTRODUCCIÓN 38

producir una maloclusión aguda, por el cambio de posición de la articulación

debida a la tensión muscular o intersticial. En trastornos degenerativos avanzados

de la articulación, como en la artritis (que ya hemos visto que puede tener varias

etiologías) la destrucción de las superficies articulares puede originar una mordida

abierta progresiva, al acortarse la longitud total de la rama ascendente mandibular

y rotar la mandíbula hacia atrás.

El análisis oclusal se hace mediante técnicas de pantografía y el montaje

de unos modelos de yeso de los arcos dentarios del paciente en un articulador

semiajustable o ajustable, que reproduce los movimientos mandibulares del

paciente. El análisis detallado de los gráficos de la pantografía (que pueden

registrarse en los planos axial, coronal y sagital) permite analizar con mayor

precisión que la simple exploración visual los movimientos mandibulares del

paciente, y cuantificar su extensión y su repetitividad.

3.4. Diagnóstico por imagen El diagnóstico por imagen de la ATM puede estar dirigido al estudio del

tejido óseo o de los tejidos blandos. Serán necesarias técnicas que proporcionen

buenas imágenes de los tejidos duros para el diagnóstico de fracturas,

alteraciones por interferencia discal, alteraciones degenerativas, hipomovilidad

crónica o trastornos del crecimiento. No obstante, si existen trastornos por

interferencia discal, daño discal o alteraciones inflamatorias, serán también

necesarias técnicas de imagen que permitan observar los tejidos blandos (43).

Las técnicas radiológicas habituales para el estudio de las estructuras

óseas de la ATM son la ortopantomografía y las proyecciones radiográficas de

Hirtz y transcraneales, que permiten evaluar la posición e integridad de los

cóndilos. Para un estudio más detallado de la morfología de las estructuras óseas,

en caso de haber detectado alteraciones clínicas o radiográficas que lo indiquen,

es preciso emplear técnicas tomográficas, principalmente la tomografía

computerizada (TC).

INTRODUCCIÓN 39

Las indicaciones de la TC son las alteraciones óseas, los traumatismos y el

dolor craniofacial que haga sospechar un origen central, para descartar trastornos

intracraneales. Una importante ventaja de la TC es que permite obtener

reconstrucciones tridimensionales de las estructuras óseas articulares. De este

modo se pueden planificar intervenciones quirúrgicas completas e incluso

practicarlas sobre modelos a tamaño real obtenidos a partir de la TC mediante

técnicas de CAD/CAM o de estereolitografía.

No obstante, la tomografía computadorizada, aunque es excelente para

evaluar los tejidos duros, debido a la estrechez del espacio interarticular no

permite visionar correctamente el disco articular. Esta estrechez también es la

causa de que la no se hayan podido obtener imágenes ecográficas fiables del

disco articular. Aunque se ha empleado la ecografía para el diagnóstico de la

posición del disco, su valor predictivo positivo en la población general es bajo

Hasta el perfeccionamiento de la resonancia magnética (RM) la única técnica de

observación del disco articular era la artrografía. Lamentablemente, las

limitaciones de esta técnica eran obvias: era una técnica invasiva, se requería una

cierta experiencia para llevarla a cabo correctamente y el paciente recibía

radiación. Además, dos problemas cuestionaban su validez: la imagen del disco

era indirecta (lo que mostraba la imagen era el contraste en los espacios

articulares) y el espacio articular se deformaba al introducir el contraste, con lo

que la posición del disco podía ser modificada por la propia prueba.

El desarrollo de la RM, que ofrece una representación excelente del disco

articular y de los demás tejidos blandos de la ATM sin necesidad de irradiación ni

técnicas invasivas ha supuesto un avance decisivo. La RM permite diagnosticar

alteraciones de la posición, la integridad o la movilidad discal, proliferaciones

sinoviales, cambios óseos degenerativos, inflamación retrodiscal, hemorragias,

cuerpos libres, tumores, etc. Además, es un instrumento excelente para valorar el

resultado de las intervenciones en la ATM, especialmente la cirugía. No obstante,

es preciso conocer sus limitaciones, como la incompatibilidad con objetos

ferromagnéticos y los problemas de mala interpretación. El tiempo de exploración

inicialmente era muy largo, pero cada vez se reduce más. Asimismo, la sensación

INTRODUCCIÓN 40

claustrofóbica ya no es tan problemática porque existen aparatos abiertos y el

coste económico se ha ido reduciendo progresivamente.

En la RM de la ATM se prefieren las secuencias Spin-Echo (SE)

potenciadas en T1 para el estudio de las alteraciones anatómicas, y potenciadas

en T2 para evaluar edemas, o derrames intraarticulares. Las secuencias GRE

(gradient-recalled echo), aunque tienen una peor calidad, tienen un tiempo de

adquisición corto que permite obtener distintas imágenes en una misma

exploración, que pueden montarse como si fuese una secuencia pseudodinámica.

De este modo, puede verse cómo se modifica la posición de las estructuras

articulares en diferentes grados de apertura bucal. Sin embargo, estas imágenes

con apariencia de vídeo no son tales, y hay que tener en cuenta que no

representan un movimiento real, sino que son secuencias de imágenes estáticas.

Recientemente, no obstante, se están desarrollando en el campo de la RM

técnicas para el estudio dinámico de estructuras, que en la ATM aún no están

consolidadas.

No obstante, hay que tener en cuenta que no se recomienda la RM ante la

sospecha clínica de un desplazamiento discal en un paciente sin dolor articular ni

alteración funcional y/o que no desea ser tratado, ya que tan sólo confirma el

diagnóstico clínico pero no aporta ningún beneficio al paciente. Tan sólo se

recomienda realizar una RM en pacientes en que se quiera confirmar un

desplazamiento discal si éste se acompaña de dolor o alteración de la función y el

paciente requiere tratamiento.

Las indicaciones de la RM son básicamente el estudio de los tejidos

blandos de la ATM: alteraciones inflamatorias, traumatismos articulares, tumores,

cuerpos libres intraarticulares, valoración de la morfología, movimiento y posición

del disco articular y valoración del estado articular después de la cirugía (aunque

ésta produce artefactos que hacen difícil valorar la RM). De hecho, la

interpretación de la RM puede ser difícil, debido a la baja especificidad de algunas

imágenes y a la alta variabilidad de la imagen de los tejidos que se encuentran en

la ATM. Además, las alteraciones de los contornos óseos y los desplazamientos

discales laterales pueden presentar dificultades de diagnóstico.

INTRODUCCIÓN 41

También tienen utilidad las técnicas de medicina nuclear, especialmente

para la detección o el seguimiento de tumores articulares o de alteraciones del

crecimiento. La gammagrafía es la técnica clásica, bidimensional, y básicamente

se emplea para detectar focos de actividad metabólica (por crecimiento o

actividad tumoral). Detectar si existe actividad de crecimiento es de gran

importancia en las hiperplasias, porque si existe un crecimiento activo la

corrección quirúrgica irá seguida de una recidiva. Otras técnicas de medicina

nuclear, como la SPECT (single photon emission computed tomography) o la PET

(positron emission tomography) permiten la obtención de imágenes tomográficas

y tienen una mayor especificidad y precisión para la localización topográfica de las

lesiones que la gammagrafía. La SPECT tiene como inconveniente una baja

resolución. Actualmente la PET es una técnica con interesantes indicaciones tanto

en oncología (estadiaje tumoral, detección de recurrencias y respuesta precoz al

tratamiento, detección de tumores primarios desconocidos o de infecciones

latentes) como en reumatología (evaluación de la inflamación y de la respuesta al

tratamiento).

4. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Como ya se ha comentado anteriormente, la mayoría de trastornos de la

articulación temporomandibular (ATM) pueden tratarse sin recurrir a técnicas

quirúrgicas. En algunos casos, el tratamiento será sistémico y específico, como el

dirigido a controlar una infección, o tratar una hiperuricemia. En otros cuadros, en

cambio, se requerirán medidas locales. También se ha expuesto anteriormente en

el apartado de patología de la ATM los principios básicos de tratamiento para los

distintos cuadros clínicos. A continuación se expondrán sucintamente las

principales modalidades de tratamiento de la patología de la ATM.

4.1. Tratamiento oclusal El tratamiento oclusal modifica la oclusión del paciente temporalmente, con

el fin de aliviar los cuadros clínicos desencadenados o agravados por una

alteración en la relación máxilo-mandibular. Para ello se emplean férulas

superiores o inferiores que determinan una determinada posición de la mandíbula.

Existen múltiples diseños de férulas intermaxilares. Para tratar cuadros de dolor

INTRODUCCIÓN 42

muscular, son preferibles las férulas planas o de Michigan. La férula de Michigan

se emplea para el tratamiento de los trastornos musculares y articulares. Aunque

puede producir una reducción del bruxismo inicialmente, no lo elimina, pero limita

su capacidad lesiva sobre los dientes y los músculos masticatorios. La férula de

Michigan se coloca sobre el maxilar superior, se ajusta en relación céntrica, es

decir, de forma que los cóndilos estén centrados respecto a la fosa mandibular

(glenoidea), en su posición más anterosuperior. Debe existir contacto con todas

las cúspides inferiores simultáneamente y una guía que produzca que en los

movimientos de lateralidad sólo contacte el canino inferior del lado hacia el que la

mandibula se desplaza.

En trastornos inflamatorios o degenerativos de la ATM se emplean férulas,

como la férula de céntrica mandibular, que determinan una posición oclusal

estable en que la articulación no sufra un traumatismo adicional.

En desplazamientos discales con cuadros dolorosos, se pueden emplear

férulas de adelantamiento, que fuerzan la mandíbula a una posición adelantada,

en la que el cóndilo se adelanta y se apoya en el disco articular en posición de

reposo. No obstante, si no se estabiliza la oclusión dentaria del paciente en una

posición adelantada de la mandíbula, al volver a retirar la férula de

adelantamiento se produce la recidiva de los ruidos articulares (44). Aunque las

férulas de adelantamiento mandibular son muy efectivas en la reducción del dolor

en trastornos intracapsulares (eliminan el dolor en el 75% de los pacientes), a

largo plazo parecen ser poco efectivas en la reducción de los ruidos articulares

(32). Es decir, el disco articular desplazado continúa desplazado.

El tratamiento oclusal debe iniciarse siempre de forma reversible, es decir,

con férulas. Si el paciente experimenta una mejora del dolor y de la función

articular puede pensarse que el componente oclusal es importante en su cuadro

clínico. En este caso, si la oclusión del paciente es estable, puede prescindirse del

uso de la férula. Por el contrario, si hay una inestabilidad ortopédica máxilo-

mandibular, será preciso corregirla (provisionalmente, mediante el uso a largo

plazo de la férula o definitivamente, con un método de corrección oclusal

INTRODUCCIÓN 43

definitivo). La corrección oclusal definitiva puede requerir ortodoncia, prótesis,

tallado selectivo de las superficies oclusales o cirugía ortognática.

4.2. Tratamiento físico Las medidas autoadministradas por el paciente son muy útiles en el

tratamiento de las alteraciones dolorosas de la ATM y la musculatura masticatoria.

Entre ellas están la aplicación de calor durante unos minutos unas cuatro veces al

día, que puede alternarse con aplicaciones de frío, la dieta blanda, la evitación de

los estimulantes, como la cafeína, la adopción de una postura relajada y correcta

en la actividad diaria y los ejercicios de estiramiento. Aunque el paciente no puede

controlar los movimientos mandibulares durante el sueño, los hábitos como

mordisquear objetos o morderse la mucosa yugal, la onicofagia, la protrusión

lingual, el uso de goma de mascar o el apretamiento de los dientes pueden y

deben ser evitados por el paciente durante la vigilia.

Los ejercicios autoadministrados comienzan con la toma de conciencia de

los movimientos articulares y la reeducación de la posición de reposo mandibular.

A continuación deben introducirse los movimientos de excursión corta, los

movimientos contra resistencia y los ejercicios para reeducar la rectitud de la

abertura bucal (45). Los movimientos de cuello son también útiles si hay patología

muscular cervical concomitante.

La manipulación con técnicas de estiramiento y enfriamiento, masajes o

presión digital tiene su aplicación principal en el dolor miofascial. La fisioterapia en

estos pacientes suele incluir la compresión de los puntos gatillo o su estiramiento

para que pasen a estado latente y se reduzca el dolor muscular. La acupuntura

también ha sido empleada en pacientes con alteraciones de la musculatura

masticatoria, con resultados favorables (46), aunque el tratamiento oclusal parece

ser más efectivo (47).

El biofeedback es una técnica que consiste en la colocación de electrodos

sobre la musculatura que se desea relajar y que transmiten una señal acústica al

paciente, que disminuye al reducirse la tonicidad muscular. De esta manera el

INTRODUCCIÓN 44

paciente puede controlar con facilidad su estado de relajación y reducir

significativamente la actividad muscular. En pacientes con tensión muscular

durante la vigilia, la técnica de biofeedback se ha demostrado tan efectiva como el

tratamiento con dispositivos oclusales (48,49), aunque no parecen obtenerse tan

buenos resultados cuando el principal problema es el bruxismo durante el sueño

(50).

La estimulación eléctrica transcutánea (TENS) es una modalidad de

estimulación eléctrica muy empleada en el tratamiento de pacientes con

trastornos de la ATM. Como terapia única o combinado con otras modalidades de

tratamiento, es efectiva en la reducción del dolor (51).

La ionoforesis es otra modalidad de tratamiento de la ATM. Se emplean

anestésicos locales y corticoides, como la lidocaína con adrenalina y el succinato

de metilprednisolona (52) y una ventaja importante es que permite la penetración

del medicamento sin necesidad de inyecciones intraarticulares, con lo que se

elimina el riesgo de provocar hemartrosis.

También se han empleado ultrasonidos (53,54), aunque se han empleado

como complemento de otros tratamientos y no está claro si proporcionan un

beneficio terapéutico real.

4.3. Tratamiento psicológico Las terapias de relajación o la práctica de ejercicios relajantes, como el

yoga, reducen la ansiedad y la tensión emocional, y en pacientes con alteraciones

de la ATM y la musculatura masticatoria permiten reducir considerablemente el

dolor (55,56).

La reducción de la tensión emocional debe empezar con hacer que el

paciente sea consciente de que existe una relación entre el dolor y la tensión

emocional, y a continuación identificar las situaciones que incrementan dicha

tensión para evitarlas, siempre que sea posible, y realizar actividades que la

reduzcan, como el deporte o actividades de recreo.

INTRODUCCIÓN 45

La relajación, que puede hacerse empleando diversas técnicas

(biofeedback, de relajación progresiva, hipnosis, yoga, etc.) es efectiva en la

reducción del dolor en pacientes con cefaleas y alteraciones del aparato

estomatognático (57,58).

En los pacientes con dolor crónico bucofacial que presentan trastornos

psicológicos de ansiedad, depresión, trastornos somatomorfos y otros tipos de

alteraciones psicológicas debe confiarse el tratamiento específico al profesional

con la formación adecuada.

4.4. Artroscopia y artrocentesis La artroscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite

el tratamiento de los trastornos intracapsulares de la ATM que no pueden ser

resueltos por tratamientos no quirúrgicos. Su principal ventaja es su mínima

invasividad: las incisiones son de pocos milímetros, la estancia en el hospital es

mínima, existe poco dolor postoperatorio y las complicaciones son escasas y

generalmente de poca importancia (59). Esto permite que la terapia física

rehabilitadora pueda comenzar pronto.

En la artroscopia se efectúa un lavado del compartimiento articular y, si

existen adhesiones, la lisis de las mismas. Existen distintas técnicas adicionales,

como la sinovectomía, la coagulación retrodiscal, la sutura retrodiscal, la sección

prediscal, la limpieza de cuerpos libres o el remodelado del cóndilo mandibular. La

artroscopia requiere el uso de un artroscopio, que se introduce en el espacio

articular empleando un trócar, una cánula de irrigación y cánulas accesorias para

guiar los instrumentos quirúrgicos necesarios, que actúan por triangulación. Se

pueden introducir ganchos y sondas de exploración-palpación, instrumentos de

corte, como bisturís, tijeras o fórceps de biopsia, dispositivos de aspiración,

instrumental rotatorio, electrobisturíes o láseres.

Si bien la artroscopia de ATM permite una inspección directa de los tejidos

articulares, ha sido desplazada como técnica diagnóstica por la RM, que no es

invasiva y ofrece una excelente visión de los tejidos blandos. No obstante, tiene

INTRODUCCIÓN 46

valor diagnóstico en la sinovitis y las fases iniciales de la osteoartritis. Las

indicaciones de la artroscopia, pues, son básicamente terapéuticas: fracaso del

tratamiento conservador (60); traumatismo articular agudo (61); hipomovilidad e

hipermovilidad articulares; desplazamiento del disco (62) y trastornos

degenerativos y adhesiones capsulares/discales.

La artrocentesis consiste en el lavado de la articulación mediante una

técnica de doble punción y el paso de una solución isotónica con presión

suficiente (63). Aunque no permite la visión directa de la articulación, la obtención

de líquido sinovial es una ayuda para el diagnóstico, especialmente en artritis

sépticas y metabólicas (análisis del líquido sinovial). Es una técnica más

conservadora que la artroscopia, y sus indicaciones son similares, aunque no

permite ninguna manipulación intracapsular de los tejidos. La importante ventaja

de esta técnica es su simplicidad (64).

Tanto la artroscopia como la artrocentesis han demostrado una gran

eficacia en la mejora del dolor en pacientes con trastornos intracapsulares de la

ATM (65,66), aunque no son tan efectivas en la reducción de los chasquidos

articulares en los desplazamientos discales con reducción (67). Para la reposición

del disco, las técnicas de cirugía abierta funcional de ATM son más predecibles.

4.5. Cirugía abierta funcional de ATM Se han descrito distintas técnicas, principalmente la condilotomía, la

eminectomía-eminoplastia, la meniscoplastia, la meniscoplastia de sustitución, la

meniscoplicatura y la plicatura meniscocondilar. En casos en que el disco articular

se encuentra muy destruido y no es posible conservarlo, es preciso su eliminación

(discectomía, con o sin reposición).

La condilotomía se ha empleado para el desplazamiento discal doloroso

que no responde al tratamiento conservador. Consiste en practicar una

osteotomía del cóndilo mandibular que permite que la ATM tenga una nueva

relación respecto a la mandíbula (y podría asimilarse a la técnica de cirugía

ortognática). Aunque se le ha atribuido un alto porcentaje de éxito (68) y permite

INTRODUCCIÓN 47

la reposición del disco articular en desplazamientos leves (69), no es la técnica

indicada en situaciones de desplazamiento discal severo porque no suele

recapturar el disco y se ha comprobado que la recolocación del disco es un factor

pronóstico para la desaparición del dolor en pacientes en que el tratamiento

conservador ha fracasado.

La eminectomía o eliminación de la eminencia articular del hueso temporal,

descrita inicialmente por Myrhaug (70), se ha empleado para el tratamiento de la

luxación recidivante de ATM, pero también para el tratamiento de otros trastornos

internos de la ATM. Es más propio hablar de eminoplastia, (remodelación de la

eminencia articular del hueso temporal para facilitar el abordaje del espacio

articular superior) como complemento de otras técnicas de cirugía abierta (71).

La condilectomía alta consiste en el remodelado del cóndilo mandibular.

Aunque combinada con otras técnicas, como la plicatura meniscocondilar, se

observa un alto porcentaje de éxito, por sí sola es una técnica con bajo porcentaje

de éxito (72), que debe reservarse para las situaciones en que la superficie

articular del cóndilo mandibular esté muy deteriorada. La meniscoplastia,

inicialmente descrita por Toller (73), tiene por objeto la liberación del disco

articular mediante la liberación de sus inserciones laterales. No obstante, existen

diferentes técnicas, que tienen por objeto eliminar las zonas dañadas del anclaje

posterior del disco y reponerlo mediante sutura a la lámina retrodiscal o a la

cápsula articular. La discectomía se considera una meniscoplastia radical o de

sustitución.

La plicatura meniscal o meniscopexia, inicialmente descrita por Leopard

(74) tenía por objeto restringir la movilidad del disco articular, al contrario que la

meniscoplastia de Toller. El disco articular es suturado a la cápsula articular

anulando el espacio articular superior. Aunque proporcionan una buena función

en cerca del 90% de los pacientes (75), se ha comprobado que en muchos casos

no logran una reposición del disco articular, que continúa desplazado.

La plicatura meniscocondilar, descrita por Weinberg y Cousens (76),

consiste en la fijación del disco articular al cóndilo, después de abordar la

INTRODUCCIÓN 48

articulación con una eminoplastia y de practicar una condiloplastia del polo lateral

del cóndilo, para favorecer la adhesión entre ambas estructuras. Se emplea para

ello una sutura reabsorbible pasada a través del cóndilo. Con esta técnica se

anula el espacio articular inferior. Recientemente se han empleado implantes

metálicos para ello, con buenos resultados clínicos (77).

Finalmente, la discectomía se emplea cuando el disco está muy

deteriorado. Parece ser que en casos de desplazamiento muy avanzado del

disco, con una importante distorsión de la forma del mismo, la discectomía es una

alternativa más efectiva que las técnicas de reposición del disco (78). Puede

optarse por no colocar ningún material entre las superficies articulares o emplear

un material autólogo (un colgajo del músculo temporal o cartílago auricular),

aunque parece ser que la discectomía sin interposición de injerto tiene buenos

resultados clínicos a largo plazo (79). Sin embargo, una secuela frecuente es la

aparición de crepitación, por degeneración de las superficies articulares.

5. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Y USO DE PRÓTESIS DENTALES Algunos factores de riesgo para TTM que aparecen con la edad son la

pérdida dentaria acompañada de la disminución de la dimensión vertical. La

rehabilitación de los pacientes desdentados con prótesis totales o parciales y el

estado de la articulación temporomandibular ha sido motivo de estudio por

investigadores en diferentes partes del mundo (80-82).

Hamad y cols. (83) realizaron un estudio para explorar los signos y

síntomas de pacientes con edéntulos que fueron sometidos a tratamientos de

rehabilitación protésica, encontrando una disminución significativa en los TTM.

Además, el edentulismo origina cambios en el tamaño de la mandíbula así como

en la forma de la cavidad glenoidea y el cóndilo (84).

Sin embargo, Zaradovic y cols. (85) estudiaron la inclinación entre el suelo

posterior de la eminencia articular y el plano de Frankfurt en sujetos edéntulos sin

INTRODUCCIÓN 49

encontrar diferencias significativas entre éstos y los sujetos con dentición

funcional.

Algunos estudios (86) encuentran un 71% de sujetos edéntulos con una

superficie condilar anormal. La forma anormal de la superficie condilar es

considerada como un factor predisponente para los TTM en pacientes edéntulos

portadores de prótesis totales (87). Porto y cols. (88) utilizando resonancia

magnética encontraron alteraciones en la morfología del disco articular en

pacientes edéntulos sin estar asociado a chasquidos o síntomas de TTM y

anormalidades óseas.

Gray y cols. (89) encontraron diferencias significativas en la presencia de

desordenes en la ATM en pacientes portadores de prótesis y pacientes con su

dentición natural, siendo estos últimos los que presentaron mayor incidencia de

TTM. Sin embargo, algunos signos y síntomas entre los que se encuentran el

chasquido y dolor de cuello fueron relacionados con el uso de las prótesis en un

estudio que compara a mujeres postmenopausicas portadoras de prótesis versus

mujeres postmenopausicas con dentición natural, concluyendo que el ser portador

de prótesis es un factor predisponerte para desarrollar TTM (90).

En Australia, Mercado y cols. (91) revisaron 201 sujetos edéntulos,

revelando una mayor prevalencia de signos y síntomas de TTM en los pacientes

portadores de prótesis de mayor edad. Otro estudio realizado por el mismo autor

(92) años más tarde confirma la misma teoría en un estudio realizado en

pacientes portadores de prótesis completa observando la presencia de signos y

síntomas (dolor y sensibilidad a la palpación de los músculos (pterigoideos), de

TTM con presencia de hábitos parafuncionales en un 70% de los participantes,

correlacionado con las variables: tiempo de uso de la prótesis, número de prótesis

en el pasado y la edad. Tamaki y cols. (93) examinaron 584 pacientes totalmente

edéntulos de los cuales, 184 presentaron TTM. Los TTM eran más frecuentes en

los hombres que en las mujeres (34.7% vs 23.3%) y la mitad de los TTM se

presento en pacientes de 51 a 70 años de edad.

OBJETIVOS

OBJETIVOS 51

Los objetivos del presente estudio son:

• Evaluar a pacientes de centros geriátricos de Culiacán, Sinaloa (México)

según los criterios diagnósticos para la investigación de los trastornos

temporomandibulares (CDI/TTM) de Dworkin y LeResche.

• Conocer los tipos de prótesis dental que portan los pacientes que residen

en estos centros geriátricos.

• Determinar la prevalencia de los trastornos temporomandibulares y

establecer la posible influencia sobre los mismos del sexo, la edad y el uso

de prótesis dentales.

MATERIAL Y MÉTODOS

MATERIAL Y MÉTODOS 53

1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA 1.1. Situación geográfica

El estado de Sinaloa se ubica en el Noroeste de México, limita al norte con

los estados de Sonora y Chihuahua; al este con Durango y Nayarit; al sur con

Nayarit y el Océano Pacífico; y al oeste con el Golfo de California y Sonora.

Culiacán es una ciudad del noroeste de México, capital y ciudad más grande del

Estado de Sinaloa con una población en el año 2005, de 605304 habitantes en la

ciudad y de 793730 si se le une el área metropolitana.

La tasas de crecimiento anual durante el periodo de 2000 a 2005 fueron del

2.0 % para la ciudad y del 1.1 % para el municipio. Por lo anterior, las

estimaciones del Consejo Nacional de Población (CONAPO) para julio de 2007

señalan 626140 habitantes para la ciudad y 808810 si se suma el área

metropolitana. Algunas fuentes no oficiales estiman la población de la ciudad

mucho mayor que los datos oficiales, sin embargo no aclaran la metodología de la

estimación. La ciudad se encuentra asentada a la confluencia de los ríos Humuya

y Tamazula —dando origen al río Culiacán que toma el nombre de la ciudad—, y

se encuentra a 54 m sobre el nivel del mar, en las faldas de la Sierra Madre

Occidental. Sus coordenadas son 24°47′57″N 107°23′22″O (94,95).

1.2. Universo del estudio El universo de este estudio abarca pacientes adultos mayores residentes

en centros geriátricos de Culiacán, Sinaloa (México) durante el período de

septiembre 2007 a septiembre 2008.

Con la conformidad de los responsables de los centros geriátricos se

visitaron 7 centros geriátricos de Culiacán, Sinaloa (México). La distribución de la

población según el centro y el sexo es la siguiente:

MATERIAL Y MÉTODOS 54

Centros geriátricos n Varones MujeresLoma de Rodriguera 80 30 50 Club La Primavera 92 24 68 Club Amor a la Vida 115 45 70 Casa Hogar 6 de Enero 46 20 26 Casa Hogar María Aidé Barraza Calderón 80 42 38 Hospital del Carmen 64 29 35 Asilo Residencial Otoño 36 24 12

TOTAL 513 214 299

1.3. Selección de la muestra Un total de 220 adultos mayores, elegidos al azar, procedentes de estos 7

centros geriátricos entraron a formar parte del estudio. De ellos, 124 (el 56.4%)

eran varones y 96 (un 43.6%) mujeres, con edades comprendidas entre los 50 y

los 99 años, y una media de edad de 71.66±12.04 años. En la tabla 1 se presenta

la distribución de la población estudiada de acuerdo a su sexo y su edad.

Tabla 1.- Distribución de la muestra por sexo y edad

Sexo n (%) Media ± DE Masculino 124 (56.4%) 71.67±12.42 años Femenino 96 (43.6%) 71.65±11.60 años DE: Desviación estándar p=0.98

No existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de

población en cuanto a la edad y el sexo (p=0.98).

La selección de la muestra se realizó atendiendo a lo siguientes criterios de

inclusión, exclusión y eliminación.

Criterios de inclusión

• Sujetos que hayan dado su consentimiento al estudio

• Sujetos aparentemente sanos.

• Sujetos de 45 o más años de edad

• Sujetos desdentados parciales

• Sujetos portadores de prótesis totales, parciales fijas o removibles

MATERIAL Y MÉTODOS 55

Criterios de exclusión

• Sujetos con antecedentes de enfermedades sistémicas importantes

(sífilis, tuberculosis, artritis reumatoide, artritis, Alzheimer).

• Sujetos con trastornos mentales que impidan su examen y su

cooperación.

• Sujetos con antecedente de traumatismo craneofacial o articular.

• Sujetos completamente desdentados sin prótesis.

Criterios de eliminación

• Cuando por decisión propia el paciente suspenda la exploración

• Sujetos que presenten algún problema dental agudo en el momento del

examen.

2. ÉTICA DEL ESTUDIO Este trabajo cumple, en todas sus partes, con los requerimientos de los

principios de la ética médica, no requiriéndose de ninguna intervención que

lesione la integridad física ni psicológica de los examinados, aclarándose que son

libres de aceptar o no la participación en la misma.

El Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación

para la salud establece en su artículo 13, fracción 5ª que “se respetará la

dignidad y bienestar de los participantes garantizando su anonimato y la libertad

de retirarse en el momento deseado”. Igualmente, el artículo 21 establece “a los

sujetos de estudio se le solicitara su participación voluntaria y se les informara

acerca de los objetivos de estudio, así como los procedimientos a realizarse. Se

solicitara el consentimiento informado de cada persona y la autorización de las

autoridades del instituto.” Finalmente, el artículo 17, fracción 2ª indica que “se

considerará una investigación de riesgo mínimo para la integridad física y

psicológica de los participantes debido a que los datos serán a través de la

aplicación de instrumentos y procedimientos de examen bucal a cada persona”

(96).

MATERIAL Y MÉTODOS 56

3. PROCEDIMIENTO 3.1. Materiales En este estudio se utilizaron los siguientes materiales:

• Cuestionario de criterios diagnósticos par la investigación de los

trastornos temporomandibulares (CDI/TTM) de Dworkin y LeResche

(97).

• Abate lenguas de madera.

• Guantes desechables.

• Cubre bocas.

• Calibrador digital calibrado en milímetros (mm.)

• Lápices y plumas.

3.2. Examen clínico Los sujetos se examinaron en un sillón dental con luz artificial, en un

espacio adecuado en el consultorio médico. Este examen se realizó en presencia

del asistente médico de cada centro geriátrico.

3.3. Variables y códigos del cuestionario CDI/TTM: Ejes I y II Se considera que un sujeto padece un trastorno temporomandibular cuando

presenta un diagnóstico en alguno de estos grupos de trastornos:

A. Musculares

B. Discales

C. Articulares

A. Trastornos musculares a.1. Dolor miofacial Cuando presentaba dolor en mandíbula, sien, cara, área preauricular

o dentro del oído durante el descanso o la función. Así mismo dolor

en 3 o más de los 20 sitios musculares evaluados. Al menos uno de

los sitios debe corresponder al mismo lado en donde el paciente

indicó dolor durante el interrogatorio.

MATERIAL Y MÉTODOS 57

a.2. Dolor miofacial con apertura limitada

Cuando presentaba dolor en mandíbula, sien, cara, área preauricular

o dentro del oído durante el descanso o función. Así mismo dolor en

3 o más de los 20 sitios musculares evaluados. Al menos uno de los

sitios debe corresponder al mismo lado en donde el paciente

comunicó dolor durante el interrogatorio. Más apertura mandibular

inasistida sin dolor menos de 40 mm. Más, apertura asistida máxima

mayor de 5 mm. en relación a la apertura inasistida libre de dolor.

B. Trastornos discales (desplazamiento del disco) b.1. Desplazamiento del disco con reducción.

Chasquido al abrir y cerrar en al menos 2 de 3 ensayos

consecutivos. El chasquido ocurre al menos a 5 mm. más de la

distancia interincisal y es eliminado durante la apertura protrusiva.

Chasquido en el rango vertical de movimientos (apertura y cierre)

reproducible en dos de tres ensayos consecutivos, y chasquido

durante la excursión lateral o protrusión reproducible en dos de tres

ensayos consecutivos.

b.2. Desplazamiento del disco sin reducción con apertura limitada. Historia de una significativa limitación a la apertura. Más apertura

inasistida máxima menor o igual de 35 mm. Apertura asistida

máxima 4 mm. superior a la apertura inasistida máxima. Excursión

contralateral menor de 7 mm. y/o desviación sin corrección al lado

contralateral en apertura. Más ausencia de sonidos o presencia de

sonidos articulares que no alcanzan el criterio de desplazamiento del

disco con reducción.

b.3. Desplazamiento del disco sin reducción sin apertura limitada.

Historia de una significativa limitación a la apertura. Más apertura

inasistida máxima mayor de 35 mm. Apertura asistida máxima 5 mm.

MATERIAL Y MÉTODOS 58

superior a la apertura inasistida máxima. Excursión contralateral

mayor de 7 mm. más presencia de sonidos articulares que no

alcanzan el criterio de desplazamiento del disco con reducción.

C. Trastornos articulares (artralgia, osteoartritis y osteoartrosis). c.1. Artralgia

Dolor en una o ambas articulaciones durante la palpación (polo

lateral o inserción posterior). Dolor en la región de la articulación,

dolor durante la apertura máxima inasistida o asistida, dolor durante

la excursión lateral. Para el diagnóstico de artralgia simple, debe

estar ausente la crepitación burda.

c.2. Osteoartritis de la articulación tempromandibular. Artralgia

más crepitación burda en la articulación.

c.3. Osteoartrosis de la articulación tempromandibular. Ausencia

de todos los signos de artralgia más crepitación burda.

El cuestionario de criterios, diagnósticos par la investigación de los

trastornos temporomandibulares (CDI/TTM) propuesto por Dworkin y LeResche

en 1992 establece dos ejes de estudio. El eje I recoge información del examen

clínico anamnésico temporomandibular y el eje II recoge información de

parámetros psicológicos y psicosociales. A continuación se muestran las

preguntas recogidas en ambos ejes I y II del cuestionario.

3.3.1. Eje I. Examen clínico anamnésico de los trastornos temporomandibulares 1. ¿Tiene usted dolor: en el lado derecho de su cara, en el izquierdo, o en ambos lados?

Ninguno = 0 Derecho = 1 Izquierdo = 2 Ambos = 3

2. ¿Puede usted indicar el área donde siente dolor?

Derecho Izquierdo

MATERIAL Y MÉTODOS 59

Ninguno = 0 Ninguno = 0 Articular = 1 Articular = 1 Muscular = 2 Muscular = 2 Ambos = 3 Ambos = 3

3. Patrón de apertura

Recto = 0 Desviación lateral derecha = 1 Desviación corregida a la derecha (“s”) = 2 Desviación lateral izquierda = 3 Desviación corregida izquierda (“s”) = 4 Otros = 5

Tipo = especificar ___________________________________________

4. Rango de movimiento vertical

A. Apertura mandibular inasistida sin dolor ______ mm. B. Apertura mandibular máxima inasistida ______ mm. C. Apertura mandibular máxima asistida ______ mm. D. Traslape incisal vertical ______ mm.

Dolor Articulación Ninguno Derecho Izquierdo Ambos Si No NA 4b 0 1 2 3 1 0 9 4c 0 1 2 3 1 0 9

5. Sonidos en la articulación (Palpación)

A) Apertura

Derecho Izquierdo Ninguno 0 0 Chasquido (Click) 1 1 Bastante Crepitación 2 2 Fina Crepitación 3 3

B) Cierre

Derecho Izquierdo Ninguno 0 0 Chasquido (Click) 1 1 Bastante Crepitación 2 2 Fina Crepitación 3 3

C) Click recíproco eliminado en protrusiva abriendo

Derecho Izquierdo

MATERIAL Y MÉTODOS 60

No 0 0 Si 1 1 NA 9 9

6. Excursiones

A) Excursión lateral derecha _____ mm. B) Excursión lateral izquierda _____ mm. C) Desviación de la línea media _____ mm. Derecha = 1 Izquierda = 2 D) Protrusión _____ mm.

Dolor Articulación Ninguno Derecho Izquierdo Ambos SI NO NA 6A 0 1 2 3 1 0 9 6B 0 1 2 3 1 0 9

7. Sonidos articulares en las excursiones Sonidos derechos:

Ninguno Click Bastante crepitación

Crepitación fina

Excursión derecha 0 1 2 3 Excursión izquierda 0 1 2 3

Protrusión 0 1 2 3 Sonidos izquierdos:

Ninguno Click Bastante crepitación

Crepitación fina

Excursión derecha 0 1 2 3 Excursión izquierda 0 1 2 3

Protrusión 0 1 2 3 8. Dolor muscular a la palpación extraoral

Derecha Izquierda A). Temporal (posterior) 0 1 2 3 0 1 2 3 B). Temporal (medio) 0 1 2 3 0 1 2 3 C). Temporal (anterior) 0 1 2 3 0 1 2 3 D). Masetero (origen) 0 1 2 3 0 1 2 3 E). Masetero (cuerpo) 0 1 2 3 0 1 2 3 F). Masetero (inserción) 0 1 2 3 0 1 2 3 G). Región mandibular posterior (Estilohiodeo/ región posterior del digastrico) “mandíbula/ región de la garganta”

0 1 2 3 0 1 2 3

H). Región submandibular (pterigoideo medio/ suprahiodeo) 0 1 2 3 0 1 2 3

9. Dolor articular con palpación

Derecha Izquierda

MATERIAL Y MÉTODOS 61

a). Polo lateral “externo” 0 1 2 3 0 1 2 3 b). Unión posterior “interior de la oreja” 0 1 2 3 0 1 2 3

10. Dolor muscular intraoral con palpación

Derecha Izquierda a). Área del pterigoideo lateral “detrás de los molares superiores”

0 1 2 3 0 1 2 3

b). Tendón del temporal “Tendón” 0 1 2 3 0 1 2 3

3.3.2. Eje II. Parámetros psicosociales 1. ¿Diría usted que en general su salud es: excelente, muy buena, regular o deficiente?

Excelente 1 Muy buena 2 Buena 3 Regular 4 Deficiente 5

2. ¿Diría usted que en general su salud oral es: excelente, muy buena, buena, regular, o deficiente?

Excelente 1 Muy buena 2 Buena 3 Regular 4 Deficiente 5

3. ¿Ha tenido usted dolor de: cara, mandibular, sienes, frente a los oídos, o en los oídos durante el último mes?

No 0 Sí 1

(Si no ha tenido dolor en el último mes ir a la pregunta 14) 4. ¿Hace cuantos años comenzó su dolor facial, por primera vez? ______años. (si es menor de un año, colocar 00) (si es uno o más años ir a la pregunta 5)

MATERIAL Y MÉTODOS 62

¿Hace cuántos meses comenzó su dolor facial, por primera vez? _____meses 5. ¿Es su dolor facial persistente, recurrente o fue un problema de una sola vez?

Persistente 1 Recurrente 2 Una vez 3

6. ¿Ha visitado alguna vez al médico, dentista, quiropráctico u otro profesional de la salud debido a su dolor facial?

No 1 Sí, en los últimos 6 meses 2 Sí, hace más de 6 meses 3

7. En este momento, ¿Qué valor le daría a su dolor facial? Utilice una escala del 0 al 10: donde 0 es “sin dolor” y el 10 “máximo dolor”

Sin dolor Máximo dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. En los últimos 6 meses ¿Cuan intenso fue su peor dolor? Utilice una escala del 0 al 10 donde 0 es “sin dolor” y 10 es el “máximo dolor”

Sin dolor Máximo dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9. En los últimos 6 meses ¿Cuan intenso fue su peor dolor promedio, este es el dolor que usted siente generalmente? Utilice una escala del 0 al 10, donde el 0 es “sin dolor y el 10 es el “máximo dolor”

Sin dolor Máximo dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10. Aproximadamente, en los últimos seis meses ¿Cuántos días interfirió su dolor facial en sus actividades diarias? (trabajo, estudio, quehaceres domésticos) ______días

11. En los últimos seis meses ¿Cuánto ha interferido su dolor facial con sus actividades diarias?

MATERIAL Y MÉTODOS 63

Utilice una escala del 0 al 10, donde 0 es “sin interferencia” y 10 es “incapacidad total”

Sin interferencia Incapacidad total 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12. En los últimos seis meses ¿Cuánto ha cambiado sus actividades recreativas, familiares y sociales debido a su dolor facial? Utilice una escala del 0 al 10, donde 0 es “sin cambio y el 10 es el “cambio extremo”

Sin cambio Cambio extremo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

13. En los últimos seis meses, ¿Cuánto ha interferido su dolor facial en sus actividades laborales incluyendo quehaceres domésticos? Utilice una escala del 0 al 10, donde 0 es “sin cambio” y el 10 es el “cambio extremo”

Sin cambio Cambio extremo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14a. ¿Ha tenido alguna vez la mandíbula bloqueada o con dificultad para abrir su boca completamente?

No 0 Sí 1

(Si no tiene problemas de apertura ir a la pregunta 15) 14b. ¿Fue su limitación de apertura bucal tal severa tal que interfirió con su habilidad para comer?

No 0 Sí 1

15a. ¿Siente usted un “click” o “pop” en su articulación cuando abre o cierra la boca, o al masticar?

No 0 Sí 1

15b. ¿Siente usted un ruido arenoso o de roce en su articulación cuando abre o cierra la boca, o al masticar?

MATERIAL Y MÉTODOS 64

No 0 Sí 1

15c. ¿Le han dicho o se ha dado cuenta por sí mismo de que aprieta o rechina sus dientes mientras duerme?

No 0 Sí 1

15d. ¿Sabe usted si rechina o aprieta sus dientes durante el día?

No 0 Sí 1

15e. ¿Tiene dolor o rigidez mandibular cuando despierta por las mañanas?

No 0 Sí 1

3.4. Instrucciones para el Examen de los Trastornos Temporomandibulares Las instrucciones generales a considerar en este examen son:

− Todas las mediciones serán realizadas con los músculos masticatorios en

posición de reposo. Las articulaciones y músculos no deben recibir carga o

presión adicional en ningún momento.

− Los sujetos se sentarán en el sillón dental en un ángulo de aproximadamente

90 grados.

− El/la examinador/a usará guantes en todo momento.

− Los sujetos portadores de prótesis dentales serán examinados con las prótesis

en boca, a menos que sea necesario examinar las encías o mucosas, o

realizar palpación intraoral. Las férulas y otros aparatos que no reemplacen

dientes deben ser retirados para efectuar el examen.

− Se deben realizar los procedimientos de examen en el orden que se presentan

en el cuestionario, anotando las medidas en los espacios apropiados.

3.4.1. Examen

MATERIAL Y MÉTODOS 65

• Patrón de Apertura.

Indique al sujeto que coloque la mandíbula en una posición cómoda, con un

ligero contacto dentario. Se coloca el pulgar en el labio inferior del sujeto y se

baja de manera que pueda ver los dientes inferiores, esto facilitará la

observación de la desviación de la línea media. Se le pide al sujeto que abra la

boca lo máximo que pueda, aunque sienta dolor. Si el grado de desviación no

es claro, se usa una regla milimetrada mantenida verticalmente entre las

líneas interincisivas superior e inferior. Se le pide al sujeto que abra la boca

tres veces. Si el sujeto muestra más de un patrón de apertura, entonces se

repiten las tres aperturas bucales y se marca de acuerdo a los siguientes

criterios:

a. Recto: Si no hay ninguna desviación perceptible durante la apertura.

b. Desviación lateral a la izquierda o derecha: Para desviaciones

unilaterales en apertura máxima, determine hacia cual lado se desvía la

mandíbula y regístrelo.

c. Desviación corregida (desviación en "S"): El sujeto presenta una

desviación unilateral perceptible hacia un lado pero la misma se corrige

hacia la línea media antes o llegando a la apertura máxima no asistida.

d. Otros: El sujeto presenta un movimiento irregular (no uniforme, no

continuo) o tiene un patrón de apertura diferente a los anteriores, se indica

junto con el tipo de desviación. Si tiene más de un patrón de apertura, se

especifica en el cuestionario "más de uno".

• Rango del Movimiento Vertical Mandibular: Si el sujeto es portador de prótesis

total o parcial y la misma está desajustada, se presiona ésta contra el reborde

para todas las mediciones de apertura.

a. Apertura (Mandibular) no Asistida sin Dolor

− Obtención de la medida. Indique al sujeto que coloque la mandíbula

en una posición cómoda. Dígale que abra la boca lo que más pueda

(no asistido) sin que sienta ningún dolor. Ubique el borde de la regla

milimetrada en el borde incisal del incisivo central superior que esté

mas vertical, y mida la distancia entre este y el borde incisal del

incisivo inferior, (distancia interincisal) registre esta medida. Anote

en el formulario cuál incisivo superior fue tomado como referencia.

MATERIAL Y MÉTODOS 66

Si la apertura es menor de 30 mm., para asegurarse que el sujeto

entendió las instrucciones, repita la apertura. Si la segunda vez la

medida es menor de 30 mm. Entonces regístrela.

b. Apertura (Mandibular) Máxima no Asistida

− Obtención de la medida. Indique al sujeto que coloque la mandíbula

en una posición cómoda. Luego pídale al sujeto abrir la boca lo más

que pueda, aunque sienta dolor. Ubique el borde de la regla

milimetrada en el borde incisal del incisivo central superior que esté

mas vertical, y mida la distancia entre este y el borde incisal del

incisivo inferior (distancia interincisal) y registre esta medida.

− Dolor. Pregunte al sujeto si sintió dolor durante la apertura máxima

no asistida. Anote si ha tenido o no dolor y su localización. La

localización es registrada en dos formas: en el lado izquierdo y/o

derecho y se anota si es o no en la/s articulación/es. Dos

anotaciones se requieren para evaluar dolor: anote el lado del dolor

como "Ninguno" (0). "Derecho" (1).”Izquierdo” (2) o "Ambos"(3).

También registre si el dolor en la articulación está "Presente" (1) o

"Ausente" (0). Si el sujeto no ha tenido dolor, marque "NA" (9) para

su localización. Si el sujeto indica presión o tensión regístrelo como

"Ninguno".

c. Apertura (Mandibular) Máxima Asistida

− Obtención de la medida: Indique al sujeto que coloque la mandíbula

en una posición cómoda. Luego, pídale que abra la boca lo más que

pueda, aunque sienta dolor (Abra la boca lo más que pueda, aunque

esto le provoque alguna pequeña molestia) Una vez que el sujeto

tenga la boca abierta lo más que pueda, coloque su pulgar en el

borde de los incisivos superiores, y en forma cruzada coloque su

índice sobre los incisivos centrales mandibulares. En esta posición

obtendrá la palanca necesaria para forzar una apertura mandibular

mayor. Use presión moderada, pero sin forzar la apertura. Con una

regla milimetrada mida verticalmente desde el borde incisal del

MATERIAL Y MÉTODOS 67

incisivo central superior de referencia al borde incisal del incisivo

inferior y anote la medida.

− Dolor. Anote si el sujeto siente o no dolor y su localización. Anote la

localización del dolor de la misma forma como en la apertura

máxima no asistida. Si el sujeto indica sensación de presión o

tensión, anótelo como "ninguno".

d. Sobremordida Vertical. Pida al sujeto que cierre la boca manteniendo los

dientes completamente juntos. Con un lápiz marque una línea donde llega

el borde del incisivo central superior de referencia, al incisivo inferior. Mida

la distancia desde el borde incisal del incisivo inferior marcado a la línea

realizada y anote esta medida.

• Palpación de Sonidos Articulares durante el Movimiento Vertical.

El sujeto indicará la presencia o ausencia de sonidos, de estar presentes el/la

examinador/a anotará el tipo de sonido apreciado. Coloque el dedo índice

izquierdo sobre la articulación derecha y el derecho sobre la izquierda (área

pre-auricular). La yema del dedo derecho es colocada anterior al trago de la

oreja. Pida al sujeto que abra lentamente lo máximo que le sea posible, aun si

ello le causa dolor. Al final de cada cierre, el sujeto debe colocar los dientes en

contacto en una posición de máxima intercuspidación. Dígale al sujeto:

"Mientras yo tenga mis dedos sobre su articulación, le pediré que abra su boca

lentamente lo máximo que pueda y después, que cierre su boca lentamente

hasta que sus dientes estén completamente juntos". Pídale que abra y cierre la

boca tres veces. Anote el sonido que la articulación produce en apertura o

cierre tal como es detectado durante la palpación, de acuerdo con los

siguientes parámetros:

a. Definición de Sonidos.

0 = Ninguno

1 = Chasquido (Click). Un sonido preciso, de corta y limitada

duración con un claro comienzo y final, el cual generalmente suena

como "click". Encierre en un círculo la pregunta, sólo si el chasquido

ocurre en dos de tres movimientos de apertura y cierre.

MATERIAL Y MÉTODOS 68

2 = Crepitación gruesa. Es un sonido continuo, en un periodo largo

de tiempo el cual ocurre durante el movimiento mandibular, no es

breve como el chasquido o el pop: el sonido puede apreciarse como

un ruido sobrepuesto continuo. Este no es un sonido tenue, es el

ruido de hueso sobre hueso, o como moliendo una piedra contra otra

piedra.

3 = Crepitación fina. Un sonido rechinante fino que es continuo en un

periodo más largo durante el movimiento mandibular de apertura o

cierre. No es breve como el chasquido: el sonido puede apreciarse

como un ruido sobrepuesto continuo. Puede ser descrito como un

sonido de frotamiento o crujido sobre una superficie áspera.

b. Evaluación de chasquido.

− Chasquido reproducible en movimiento de apertura. Si durante los

movimientos de apertura o cierre desde la posición de máxima

intercuspidación, se nota un chasquido en dos o tres movimientos

de apertura anótelo como un chasquido positivo de apertura.

− Chasquido reproducible en movimiento de cierre. Un chasquido

presente en dos o tres movimientos mandibulares de cierre.

− Chasquido Recíproco Reproducible. La presencia de este sonido se

mide con una regla milimetrada durante los movimientos de apertura

y cierre. Igualmente, la eliminación de ambos chasquidos, apertura y

cierre, se determina cuando el sujeto abre y cierra la boca en

protrusión. Con la regla milimetrada mida la distancia interincisal en

la cual se escucha el clic en el movimiento de apertura y cierre. Si el

chasquido cesa y no hay medida deje vacío el espacio

correspondiente. Evaluar la eliminación del chasquido en apertura

protrusiva máxima. A continuación pídale al sujeto que abra y cierre

la boca desde una posición mandibular protrusiva. El chasquido de

apertura y cierre se eliminará normalmente. Marque "Si" (1) si el

chasquido puede ser eliminado durante apertura y cierre en una

posición más protruída. Si el Chasquido no es eliminado, marque

"No" (0). Si no se escucha el Chasquido, marque "NA" (9).

MATERIAL Y MÉTODOS 69

− Chasquido no Reproducible (no lo anote). Un chasquido no

reproducible está presente, si el sonido sólo aparece

periódicamente durante la apertura o cierre y no puede ser

reproducido en o al menos dos de tres movimientos mandibulares

completos. Más de un sonido puede ser anotado sobretodo para

Apertura (a) y Cierre (b). Si es anotado Ninguno (0), no puede

marcarse otra respuesta.

• Movimientos Excursivos Mandibulares.

a. Movimiento de Lateralidad Derecha.

− Obtención de la medida. Pídale al sujeto que abra un poco su boca y

mueva su mandíbula lo más que pueda hacia la derecha. Si es

necesario repita el movimiento. (Ejemplo: "Mueva su mandíbula tan

lejos como sea posible hacia la derecha, aun si ello es

desagradable, regrésela hacia su posición normal y finalmente

llévela nuevamente hacia el lado derecho”.) Con los dientes

levemente separados use una regla milimétrica para medir desde el

espacio interdental (tronera labioincisal) de los incisivos centrales

superiores hasta el espacio interdental de los incisivos

mandibulares, anote esta medida.

− Dolor. Pregunte al sujeto si tiene dolor. Anote si el sujeto siente o no

dolor y su ubicación. La ubicación se anota en dos formas: Si se

trata del lado izquierdo y/o derecho y específicamente si tiene o no

dolor en la articulación. Se harán dos anotaciones desde la pregunta

6.a a la 6.c para valorar dolor: Anote lado del dolor como "Ninguno"

(0), "Derecho" (1), "Izquierdo" (2), o "Ambos" (3). También anote si

el dolor en la articulación está "Presente" (1) o "Ausente" (0). Si el

sujeto no tiene dolor anote "NA" (9).

b.Movimiento de Lateralidad Izquierda.

− Obtención de la medida. Pida al sujeto mover la mandíbula tan lejos

como sea posible hacia el otro lado (izquierdo). “Quiero que ahora

usted mueva su mandíbula tan lejos como le sea posible hacia el

MATERIAL Y MÉTODOS 70

otro lado y luego regrese a su posición normal”. Anote esta medida

de la misma manera que la lateralidad derecha.

− Dolor. Pregunte al sujeto si tiene dolor. Anote si el sujeto siente o no

dolor y su ubicación. Anote la ubicación del dolor tal como en la

lateralidad derecha. Si el sujeto indica sentir tensión o presión,

anótelo como "Ninguno".

c. Protrusión.

− Obtención de la medida. Pida al sujeto abrir levemente y que

protruya la mandíbula. “Deslice su mandíbula hacia afuera y

adelante tan lejos como le sea posible, aun si ello es incómodo”. Si

el sujeto tiene una sobremordida o mordida profunda pídale abrir de

modo que pueda protruir sin tener interferencia de los incisivos.

− Dolor. Pregunte al sujeto si tiene dolor. Anote si siente o no dolor y

su ubicación. Anote la ubicación del dolor tal como en el movimiento

de lateralidad derecha. Si el sujeto indica sentir tensión o presión,

anótelo como "Ninguno".

d. Desviación de la Línea Media. Si los espacios interdentales (troneras) de

los incisivos mandibulares y maxilares no coinciden verticalmente,

determine la diferencia horizontal entre las dos mientras el sujeto está

ocluyendo. Anote en milímetros la distancia entre las dos líneas. Si la línea

está desviada menos de un milímetro, o no está desviada anote "00".

• Sonidos Articulares durante los Movimientos de Lateralidad y Protrusión.

Pídale al sujeto que mueva la mandíbula a la derecha, a la izquierda y hacia

adelante. Se analizará:

a. Definición de Sonidos.

b. Evaluación de Chasquido.

− Chasquido Reproducible durante movimientos de Lateralidad y

Protrusión. Ocurre cuando la ATM muestra un chasquido en dos o

tres movimientos laterales o protrusivos de la mandíbula

respectivamente.

MATERIAL Y MÉTODOS 71

− Chasquido no Reproducible durante movimientos de Lateralidad y

Protrusión. Un chasquido es no reproducible si está presente sólo

periódicamente durante los movimientos laterales o protrusivos pero

no puede ser reproducido en o al menos dos de tres movimientos.

No lo anote.

3.4.2. Palpación de los músculos y la articulación temporomandibular.

Para determinar la presencia de dolor durante el examen de los músculos y

cápsulas articulares se requiere presionar en un sitio específico usando la punta

de los dedos del índice y medio o sólo la yema del dedo índice con presión

estandarizada tal como sigue: La palpación debe ser realizada aplicando la misma

presión para los músculos extraorales, ATM y músculos intraorales. Palpar los

músculos de un lado mientras se usa la mano opuesta para apoyar la cabeza

logrando estabilidad de la misma. La mandíbula del sujeto deberá estar en una

posición de reposo sin contactar los dientes. Palpar los músculos mientras estén

pasivos o en reposo. Cuando se necesite, haga que el sujeto apriete ligeramente

los dientes y se relaje, para identificar la localización del músculo y asegurar la

palpación en el sitio correcto. Primero localice el sitio de palpación y

posteriormente presione. Debido a que la localización y sensación de dolor puede

variar de un individuo a otro, es importante presionar en múltiples áreas del

músculo para determinar la presencia de dolor. Antes de empezar a palpar dígale

al sujeto: "En la siguiente parte del examen me gustaría que usted recordara si

siente dolor o presión cuando palpo o presiono en ciertas partes de su cara o

cabeza". Pida al sujeto que determine si la palpación le duele o si sólo siente

presión. Si el sujeto siente dolor, pídale que determine si el dolor es ligero,

moderado o severo. Si el sujeto no esta claro si siente o no dolor o tan solo siente

presión anótelo como "sin dolor".

Descripción de sitios específicos de músculos extraorales

a. Fibras Posteriores del Músculo Temporal: Palpe estas fibras detrás y

directamente arriba de las orejas. Pida al sujeto que apriete los dientes y

que posteriormente adopte una posición de reposo, esto le ayudara a

identificar las fibras musculares. Recorra con los dedos (medialmente)

hacia la cara del paciente hasta el borde de la oreja.

MATERIAL Y MÉTODOS 72

b. Fibras Medias del Músculo Temporal: Palpe las fibras en la depresión

ósea aproximadamente 2 cm. lateral al borde externo de la ceja.

c. Fibras Anteriores del Músculo Temporal: Palpe las fibras sobre la fosa

infratemporal inmediatamente sobre la apófisis cigomática. Pida al sujeto

apretar los dientes para ayudar a identificar el músculo.

d. Origen del Músculo Masetero: Pida al sujeto que primero apriete los

dientes y luego se relaje (posición postural) para observar la localización

del músculo. Palpe el origen del músculo empezando en el área localizada

1 cm. inmediatamente frente a la ATM e inmediatamente bajo el área

cigomática. Palpe en dirección anterior hasta llegar al borde del músculo.

e. Cuerpo del Masetero: Empiece justo abajo (inferior) del proceso

cigomático, en el borde anterior del músculo. Palpe desde aquí hacia abajo

y atrás, dirigiéndose al ángulo de la mandíbula cubriendo toda la superficie

del músculo la cual tiene un ancho de aproximadamente 2 dedos.

f. Inserción del Músculo Masetero: Palpar el área 1 cm. superior y anterior

al ángulo de la mandíbula.

g. Región Mandibular Posterior (Estilohiodea/Digástrico Posterior): Pida al

sujeto que incline un poco la cabeza hacia atrás, localice el área entre la

inserción del músculo esternocleidomastoideo y el borde posterior de la

mandíbula. Coloque el dedo de modo que vaya medialmente y hacia arriba

y no sobre la mandíbula. Palpar el área que se encuentra inmediatamente

medial y posterior al ángulo de la mandíbula.

h. Región Submandibular (Pterigoideo Medial, Suprahioideo, Digástrico

Anterior): Localice el sitio bajo la mandíbula, 2 cm. anterior al ángulo de la

mandíbula. Palpe superiormente empezando hacia la mandíbula.

MATERIAL Y MÉTODOS 73

Descripción de sitios específicos de palpación articular.

a. Polo Lateral: Coloque su dedo índice justo antes del trago de la oreja y

sobre la ATM del sujeto. Pida al sujeto que abra ligeramente hasta sentir la

translación del polo del cóndilo hacia adelante. Use una libra de presión en

el lado que se está palpando y sostenga la cabeza con la mano opuesta.

b. Inserción Posterior: Este sitio se puede palpar intrameatalmente.

Coloque el dedo meñique derecho del meato izquierdo del sujeto y el dedo

meñique izquierdo en el meato derecho. Apunte la yema de los dedos

hacia el examinador y pida al sujeto que abra ligeramente la boca (o

ampliamente si es necesario) para asegurarse de que pueda sentir el

movimiento de la articulación con la punta de los dedos. Presione

firmemente primero un lado y luego el otro, mientras los dientes del sujeto

están completamente juntos.

Descripción de sitios específicos de palpación intraoral.

Explique al paciente que ahora palpará en el interior de la boca.

a. Pterigoidea Lateral: Antes de palpar asegúrese de que la uña del dedo

índice esté corta para evitar falsos positivos. Pida al sujeto abrir la boca y

mover la mandíbula hacia el lado que está siendo examinado. Coloque el

dedo índice en el lado lateral del reborde alveolar sobre los molares

maxilares, mueva el dedo distal, medial y hacia arriba para realizar la

palpación. Si el dedo índice es muy grande use el dedo meñique.

b. El Tendón del Temporal: Después de completar el pterigoideo lateral rote

su dedo índice lentamente cerca de la apófisis coronoidea. Pida al sujeto

abrir ligeramente y mueva su dedo índice hacia arriba por el borde anterior

de la apófisis coronoidea. Palpe en el aspecto más superior de la apófisis.

Si es difícil diferenciar si el dolor viene del pterigoideo lateral o el tendón del

temporal, rote y palpe con el dedo índice medialmente y luego lateralmente.

Si aún existen dificultades para su diferenciación, generalmente el

pterigoideo lateral es el más sensible de los dos.

MATERIAL Y MÉTODOS 74

3.5. Calibración y prueba piloto La examinadora (M.R.A.) fue calibrada mediante una prueba piloto

realizada en 30 sujetos diferentes a los que formaron parte del estudio. Se

determinó el grado de confiabilidad con la prueba de Kappa Cohen (tabla 2).

Primero, se realizó una prueba de correlación entre las variables del

examen 1 y 2 en la escala de medición continua, obteniéndose una r=0.92 con

una media de 1.54±1.63. Posteriormente se aplicó una prueba de kappa sin

ponderación, obteniéndose un porcentaje de 90% de acuerdos. La buena

estimación de confiabilidad de las mediciones puede ser debida a que:

• Una única examinadora realizó todas las mediciones.

• La examinadora es especialista en el área.

Tabla 2.- Prueba piloto. Resultados de la prueba de Kappa Cohen

Variable Índice examinador

Dolor en la cara 1.0 Área de dolor 1.0 Patrón de Apertura 0.87 Apertura mandibular inasistida sin dolor 0.90 Apertura mandibular máxima inasistida 0.88 Apertura mandibular máxima asistida 0.83 Traslape Incisal Vertical 0.87 Dolor a la apertura mandibular máxima inasistida 1.0 Dolor a la apertura mandibular máxima asistida 1.0 Dolor articular a la apertura mandibular máxima inasistida 1.0 Dolor articular a la apertura mandibular máxima asistida 1.0 Sonido en la articulación derecha a la apertura 0.74 Sonido en la articulación izquierda a la apertura 0.77 Sonido en la articulación derecha al cierre 1.0 Sonido en la articulación izquierda al cierre 1.0 Click reciproco en protrusiva abriendo en el lado derecho 0.77 Click reciproco en protrusiva abriendo en el lado izquierdo 0.77 Excursión lateral derecha 0.94 Excursión lateral izquierda 0.94 Desviación de la línea media 0.88 Lado de la desviación de la línea media 0.92 Protrusión 1.0 Dolor en la excursión lateral derecha 1.0 Dolor en la excursión lateral izquierda 1.0 Dolor articular en la excursión lateral derecha 1.0 Dolor articular en la excursión lateral izquierda 1.0 Sonidos del lado derecho en la excursión derecha 0.94 Sonidos del lado derecho en la excursión izquierda 0.92 Sonidos del lado derecho en protrusión 0.94

MATERIAL Y MÉTODOS 75

Tabla 2.- Prueba piloto. Resultados de la prueba de Kappa Cohen

Variable Índice examinador

Sonidos del lado izquierdo en la excursión derecha 0.92 Sonidos del lado izquierdo en la excursión izquierda 0.92 Sonidos del lado izquierdo en protrusión 0.94 Dolor muscular a la palpación extraoral del temporal (posterior) derecho 0.92 Dolor muscular a la palpación extraoral del temporal (posterior) izquierdo 0.94 Dolor muscular a la palpación extraoral del temporal (medio) derecho 0.94 Dolor muscular a la palpación extraoral del temporal (medio) izquierdo 0.94 Dolor muscular a la palpación extraoral del temporal (anterior) derecho 1.0 Dolor muscular a la palpación extraoral del temporal (anterior) izquierdo 1.0 Dolor muscular a la palpación extraoral del masetero (origen) derecho 0.94 Dolor muscular a la palpación extraoral del masetero (origen) izquierdo 0.94 Dolor muscular a la palpación extraoral del masetero (cuerpo) derecho 1.0 Dolor muscular a la palpación extraoral del masetero(cuerpo) izquierdo 1.0 Dolor muscular a la palpación extraoral del masetero (inserción) derecho 0.92 Dolor muscular a la palpación extraoral del masetero (inserción) izquierdo 0.92 Dolor muscular a la palpación extraoral de la región mandibular posterior derecha 0.93

Dolor muscular a la palpación extraoral de la región mandibular posterior izquierda 0.93

Dolor muscular a la palpación extraoral de la región submandibular derecha 1.0

Dolor muscular a la palpación extraoral de la región submandibular izquierda 1.0

Dolor articular con palpación del polo lateral externo derecho 1.0 Dolor articular con palpación del polo lateral externo izquierdo 1.0 Dolor articular con palpación de la unión posterior “interior de la oreja” derecha 0.77

Dolor articular con palpación de la unión posterior “interior de la oreja” izquierda 1.0

Dolor muscular intraoral con palpación del área del pterigoideo lateral “detrás de los molares superiores” lado derecho 0.86

Dolor muscular intraoral con palpación del área del pterigoideo lateral “detrás de los molares superiores” lado izquierdo 0.78

Dolor muscular intraoral con palpación del tendón del temporal derecho 0.90 Dolor muscular intraoral con palpación del tendón del temporal izquierdo 0.78 3.6. Tipo de prótesis También se consideró si los pacientes conservaban su dentición natural sin

prótesis o, por el contrario eran portadores de prótesis removibles totales y/o

parciales o prótesis fijas.

MATERIAL Y MÉTODOS 76

4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO En este trabajo se realizó:

• Una estadística descriptiva (Media aritmética, desviación estándar y

porcentajes).

• Una estadística analítica. Para la comparación de variables cualitativas se

utilizó el test chi-cuadrado. Para la comparación de variables cuantitativas se

utilizó el test de student (t-student) para la comparación de dos medias.

Se consideró como nivel mínimo de significación un valor de p<0.05.

Los datos fueron procesados con el programa estadístico SPSS versión

15.0.1 para Windows (Statistical Package for the Social Sciences; SPSS Inc.

Chicago, Illinois, USA).

RESULTADOS

RESULTADOS 78

El área y el lado dónde se localizado el dolor se muestra en la tabla 3. Un

85.0% en el lado derecho y un 85.5% en el lado izquierdo no presento dolor. En el

dolor articular, el 6.8% presento dolor en el lado derecho y el 7.3% en el lado

izquierdo. En cuanto al dolor muscular, presentaron este dolor, un 7.3% en el lado

derecho y el 6.4% en el izquierdo. No hay relación estadísticamente significativa

(p=1.00) entre el lado derecho y el izquierdo.

Tabla 3.- Área y lado donde siente el dolor Lado derecho Lado izquierdo n Porcentaje n Porcentaje Sin dolor 187 85,0% 188 85,5% Articular 15 6,8% 16 7,3% Muscular 16 7,3% 14 6,4% Ambos 2 0,9% 2 0,9%

Total 220 100,0% 220 100,0% p=1.00

Al estudiar el patrón de apertura en los 220 pacientes del estudio (tabla 4),

en el 67.7% el patrón es recto, el 5.5% tiene desviación lateral derecha, el 11.8%

tiene desviación corregida a la derecha, el 7.3% tiene desviación lateral izquierda

y el 7.7% tiene desviación corregida izquierda.

Tabla 4.- Patrón de apertura observado en la población Patrón n Porcentaje Recto 149 67,7% Desviación lateral derecha 12 5,5% Desviación corregida a la derecha 26 11,8% Desviación lateral izquierda 16 7,3% Desviación corregida izquierda 17 7,7%

Total 220 100,0%

La tabla 5 muestra los valores promedios (en milímetros) de apertura. En el

caso de la apertura mandibular inasistida sin dolor, el valor promedio es de

32.84±6.07 mm. con un rango que oscila entre el mínimo de 15 mm. y el máximo

de 52 mm. En la apertura mandibular máxima inasistida, el valor medio es

35.63±5.90 mm. (rango: 21-53 mm.). En la apertura mandibular máxima asistida,

RESULTADOS 79

una apertura media de 37.75±6.09 mm. (rango: 14-56 mm.). En el traslape incisal

vertical, recorrido medio 2.59±2.15 mm. (rango: 0-10 mm.).

Tabla 5.- Valores medios (en mm.) encontrados en la población estudiada. Parámetro Media DE Mínimo Máximo

Apertura mandibular inasistida sin dolor 32,84 6,07 15 51 Apertura mandibular máxima inasistida 35,63 5,90 21 53 Apertura mandibular máxima asistida 37,75 6,09 14 56 Traslape incisal vertical 2,59 2,15 0 10 DE: Desviación estándar

El análisis de la apertura mandibular máxima inasistida en cuanto a la

localización del dolor y a la existencia del mismo en la articulación se representa

en la tabla 6. Un 86.8% no presenta dolor, el 8.6% tiene dolor en el lado derecho,

el 1.4% en el izquierdo y un 3.2% presenta dolor en ambos lados. 32 pacientes

(el 14.5%) manifiestan dolor en la articulación.

Tabla 6.- Apertura mandibular máxima inasistida. Localización del dolor y presencia de dolor en articulación.

Localización dolor Dolor en articulación n Porcentaje n Porcentaje

Sin dolor 191 86,8% No 185 84,1% Derecho 19 8,6% Si 32 14,5% Izquierdo 3 1,4% No Aplica 3 1,4% Ambos 7 3,2%

Total 220 100,0% Total 220 100,0%

El estudio de la apertura mandibular máxima asistida (tabla 7), arrojó los

siguientes resultados: el 87.75% de los pacientes no tenían dolor; el 6.4% refiere

dolor derecho y el 1.8%, dolor izquierdo; un 4.1% de los mismos presenta dolor en

ambos lados. Finalmente, 186 pacientes (84.5%) dicen no tener dolor en la

articulación.

Tabla 7.- Apertura mandibular máxima asistida. Localización del dolor y presencia de dolor en articulación.

Localización dolor Dolor en articulación n Porcentaje n Porcentaje

Sin dolor 193 87,7% No 186 84,5%Derecho 14 6,4% Si 30 13,7%Izquierdo 4 1,8% No Aplica 4 1,8%Ambos 9 4,1%

Total 220 100,0% Total 220 100,0%

RESULTADOS 80

La tabla 8 muestra la distribución de la muestra atendiendo a los sonidos

en la articulación (palpación) en la apertura del lado derecho. El 69.1% de los

pacientes no tenía sonido, el 18.6% mostró chasquidos, el 7.7% bastante

crepitación y el 4.5% de ellos, crepitación fina. En el lado izquierdo, el 68.6% sin

sonido en la articulación, el 16.8% con chasquidos, el 9.1% con bastante

crepitación y el 5.5% de los pacientes manifestó crepitación fina. No obstante, tras

el análisis estadístico, no se observó asociación significativa (p=0.88).

Tabla 8.- Sonidos en la articulación (palpación) en la apertura. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 152 69,1% 151 68,6% Chasquido 41 18,6% 37 16,8% Bastante crepitación 17 7,7% 20 9,1% Crepitación fina 10 4,5% 12 5,5%

Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.88

Al estudiar los sonidos en la articulación –palpación- en el cierre (tabla 9)

se observa: en el lado derecho, el 67.3% no presenta sonido, el 20.9% presenta

chasquido, el 8.6% presenta bastante crepitación y el 3.2% presenta crepitación

fina. Por otra parte, en el lado izquierdo, el 67.7% sin sonidos, el 17.7% muestra

chasquidos, el 20.0% bastante crepitación y el 4.5% muestra una crepitación fina.

Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0.72).

Tabla 9.- Sonidos en la articulación (palpación) en el cierre. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 148 67,3% 149 67,7% Chasquido 46 20,9% 39 17,7% Bastante crepitación 19 8,6% 22 10,0% Crepitación fina 7 3,2% 10 4,5%

Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.72

La tabla 10 presenta los valores medios (en milímetros) observados en los

movimientos articulares. De los 220 pacientes del estudio, el valor medio

encontrado en la excursión lateral derecha es de 2.60±1.40 mm.; en la excursión

RESULTADOS 81

lateral izquierda, la media es 2.47±1.39 mm.; en la desviación de la línea media,

1.54±1.03 mm. y en la protrusión, la media es 2.41±1.94 mm.

Tabla 10.- Valores medios (en mm.) encontrados en la población estudiada. Parámetro Media DE Mínimo Máximo

Excursión lateral derecha 2,60 1,40 0 8 Excursión lateral izquierda 2,47 1,39 0 10 Desviación de la línea media 1,54 1,03 0 4 Protrusión en excursiones 2,41 1,94 0 10 DE: Desviación estándar

Al analizar específicamente la desviación de la línea media (tabla 11) se

observa que el 14.1% no presenta desviación, el 51.4% presenta desviación

derecha, el 34.5% presenta desviación izquierda.

Tabla 11.- Desviación de la línea media en la población estudiada. n Porcentaje Sin desviación 31 14,1% Desviación derecha 113 51,4% Desviación izquierda 76 34,5%

Total 220 100,0%

La tabla 12 expone la distribución de los pacientes con movimiento de

excursión lateral derecha en función de la localización de dolor y la existencia de

dolor en la articulación. Un 83.2% de los pacientes no presenta dolor, el 10.0%

presenta dolor en el lado derecho, el 1.8% presenta dolor en el lado izquierdo y el

5.0% presentan dolor en ambos lados. Treinta pacientes (13,6%) tienen dolor en

la articulación.

Tabla 12.- Movimiento de excursión lateral derecha. Localización del dolor y presencia de dolor en articulación.

Localización dolor Dolor en articulación n Porcentaje n Porcentaje

Sin dolor 183 83,2% No 188 85,5% Derecho 22 10,0% Si 30 13,6% Izquierdo 4 1,8% No Aplica 2 0,9% Ambos 11 5,0%

Total 220 100,0% Total 220 100,0%

RESULTADOS 82

El análisis del movimiento de excursión lateral izquierda (tabla 13), el

86.8% de los pacientes no tienen dolor, el 6.8% dolor en el lado derecho, el 2.3%,

dolor izquierdo y el 4.1% presenta en ambos lados. 183 sujetos (un 83.2%) no

manifiestan dolor en la articulación.

Tabla 13.- Movimiento de excursión lateral izquierda. Localización del dolor y presencia de dolor en articulación.

Localización dolor Dolor en articulación n Porcentaje n Porcentaje

Sin dolor 191 86,8% No 183 83,2% Derecho 15 6,8% Si 33 15,0% Izquierdo 5 2,3% No Aplica 4 1,8% Ambos 9 4,1%

Total 220 100,0% Total 220 100,0%

El estudio de los sonidos articulares derechos en la excursión se muestra

en la tabla 14. En la excursión derecha, el 71.8% no presenta sonidos, el 16.4%

presenta chasquidos, el 7.7% presenta bastante crepitación y el 4.1% presenta

crepitación fina. En la excursión izquierda, el 73.2% no presenta sonidos, el

15.9% presenta chasquidos, el 5.9% presenta bastante crepitación y el 5.0%

presenta crepitación fina. No existe relación estadísticamente significativa

(p=0.85) entre los grupos de población.

Tabla 14.- Sonidos articulares derechos en la excursión. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 158 71,8% 161 73,2% Chasquido 36 16,4% 35 15,9% Bastante crepitación 17 7,7% 13 5,9% Crepitación fina 9 4,1% 11 5,0%

Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.85

Al analizar los sonidos articulares derechos en el movimiento de protrusión

(tabla 15), el 78.2% no presenta sonido, el 13.6% presenta chasquidos, el 4.5%

presenta bastante crepitación y el 3.6% presenta crepitación fina.

RESULTADOS 83

Tabla 15.- Sonidos articulares derechos en protrusión. n Porcentaje Sin sonido 172 78,2%Chasquido 30 13,6%Bastante crepitación 10 4,5%Crepitación fina 8 3,6%

Total 220 100,0%

En la tabla 16 se presenta la distribución de sonidos articulares izquierdos

en la excursión. En el lado derecho, el 75.5% sin sonido, el 15.5% presenta

chasquido, el 6.4% presenta bastante crepitación y el 2.7%, crepitación fina. En el

lado izquierdo, el 74.1% sin sonido, el 15.9% presenta chasquidos, el 5.5%

presenta bastante crepitación y un 4.5% presenta crepitación fina. Sin embargo,

tras el estudio estadístico, no se halló asociación significativa (p=0.75).

Tabla 16.- Sonidos articulares izquierdos en la excursión. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 166 75,5% 163 74,1% Chasquido 34 15,5% 35 15,9% Bastante crepitación 14 6,4% 12 5,5% Crepitación fina 6 2,7% 10 4,5%

Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.75

Al estudiar los sonidos articulares izquierdos en protrusión (tabla 17), el

81.8% de los sujetos no presentan sonido, el 10.0% presenta chasquidos, el 4.1%

presenta bastante crepitación y el 4.1% presenta crepitación fina.

Tabla 17.- Sonidos articulares izquierdos en protrusión. n Porcentaje Sin sonido 180 81,8%Chasquido 22 10,0%Bastante crepitación 9 4,1%Crepitación fina 9 4,1%

Total 220 100,0%

RESULTADOS 84

En la tabla 18 se muestra la distribución de la población estudiada

considerando el dolor en las distintas porciones del músculo temporal derecho. En

la parte posterior, el 88.6% sin dolor, el 8.2% dolor leve, 2.3% dolor moderado y el

0.9% dolor severo. En la parte media, el 89.5% sin dolor, el 8.2% leve, el 2.3%

moderado y un 0.9% dolor severo. Por último, en la parte anterior, el 84.5% sin

dolor, el 10.9% dolor leve, 3.2% dolor moderado y el 1.4% dolor severo. No se

encontraron diferencias significativas (p=0.77) en el análisis estadístico.

Tabla 18.- Dolor en las distintas porciones del músculo temporal derecho Posterior Medio Anterior Dolor n Porcentaje n Porcentaje n Porcentaje Sin dolor 195 88,6% 197 89,5% 186 84,5% Leve 18 8,2% 16 7,3% 24 10,9% Moderado 5 2,3% 4 1,8% 7 3,2% Severo 2 0,9% 3 1,4% 3 1,4%

Total 220 100,0% 220 100,0% 220 100,0% p=0.77

Cuando se estudia la distribución de la muestra según el dolor en las

distintas porciones del músculo temporal izquierdo (tabla19), en la parte posterior

el 88.6% sin dolor, el 9.2% dolor leve, 1.8% dolor moderado, 0.5% dolor severo.

En la parte media, el 82.2% sin dolor, el 10.0% leve y el 1.8% moderado; ningún

paciente manifestó dolor severo. Finalmente, en la parte anterior, el 85.0% sin

dolor, el 12.3% dolor leve y el 2.7% dolor moderado; tampoco hubo ningún

paciente con dolor severo. No obstante, no se observó relación estadísticamente

significativa (p=0.69) entre ambos parámetros.

Tabla 19.- Dolor en las distintas porciones del músculo temporal izquierdo Posterior Medio Anterior Dolor n Porcentaje n Porcentaje n Porcentaje Sin dolor 195 88,6% 194 88,2% 187 85,0% Leve 20 9,1% 22 10,0% 27 12,3% Moderado 4 1,8% 4 1,8% 6 2,7% Severo 1 0,5% 0 0,0% 0 0,0%

Total 220 100,0% 220 100,0% 220 100,0% p=0.69

La distribución de los pacientes en función del dolor en las distintas

porciones del músculo masetero derecho se expone en la tabla 20. En el origen

del músculo, el 86.8% sin dolor, el 9.1% dolor leve, el 2.7% dolor moderado y el

RESULTADOS 85

1.4% dolor severo. En el cuerpo del músculo, el 88.6% sin dolor, el 7.3% dolor

leve, el 2.3% dolor moderado y el 1.8% dolor severo. Por último, en la inserción

del músculo, el 91.8% sin dolor, el 6.4% dolor leve, el 0.9% dolor moderado y otro

0.9% dolor severo. Tras la inferencia estadística, no se encontró asociación

significativa (p=0.66).

Tabla 20.- Dolor en las distintas porciones del músculo masetero derecho Origen Cuerpo Inserción Dolor n Porcentaje n Porcentaje n Porcentaje Sin dolor 191 86,8% 195 88,6% 202 91,8% Leve 20 9,1% 16 7,3% 14 6,4% Moderado 6 2,7% 5 2,3% 2 0,9% Severo 3 1,4% 4 1,8% 2 0,9%

Total 220 100,0% 220 100,0% 220 100,0% p=0.66

Al analizar el dolor en las distintas porciones del músculo masetero

izquierdo (tabla 21), en el origen del músculo, el 85.9% sin dolor, el 11.4% dolor

leve, el 2.3% dolor moderado y el 0.5% dolor severo. En el cuerpo del músculo, el

88.2% sin dolor, el 8.6% dolor leve, el 2.3% dolor moderado y el 0.9% dolor

severo. Para finalizar, en la inserción del músculo, el 89.1% sin dolor, el 10.0%

dolor leve, el 0.5% dolor moderado y un 0.5% dolor severo. No obstante, no se

hallaron diferencias estadísticamente significativas (p=0.62) entre las variables.

Tabla 21.- Dolor en las distintas porciones del músculo masetero izquierdo Origen Cuerpo Inserción Dolor n Porcentaje n Porcentaje n Porcentaje Sin dolor 189 85,9% 194 88,2% 196 89,1% Leve 25 11,4% 19 8,6% 22 10,0% Moderado 5 2,3% 5 2,3% 1 0,5% Severo 1 0,5% 2 0,9% 1 0,5%

Total 220 100,0% 220 100,0% 220 100,0% p=0.62

En la tabla 22 se representa la distribución de la muestra estudiada en

función de la existencia de sonidos en la región mandibular. En el lado derecho, el

89.1% sin sonido, el 9.1% presenta chasquidos, el 1.4% presenta bastante

crepitación y el 0.5% crepitación fina. Por otra parte, en el lado izquierdo, el 89.5%

sin dolor, el 7.3% presenta chasquido, el 2.3% presenta bastante crepitación y el

RESULTADOS 86

0.9% presenta crepitación fina. En el análisis estadístico, no se encontró relación

significativa (p=0.73).

Tabla 22.- Sonidos en la región mandibular. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 196 89,1% 197 89,5% Chasquido 20 9,1% 16 7,3% Bastante crepitación 3 1,4% 5 2,3% Crepitación fina 1 0,5% 2 0,9%

Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.73

Al estudiar los sonidos en la región submandibular (tabla 23), en el lado

derecho, el 86.4% sin sonido, el 11.8% presenta chasquidos, el 0.9% presenta

bastante crepitación y el 0.9% crepitación fina. En el lado izquierdo, el 82.7% sin

dolor, el 14.5% presenta chasquido, el 1.4% presenta bastante crepitación y el

1.4% presenta crepitación fina. Sin embargo, no hay asociación estadísticamente

significativa (p=0.75) entre ambos grupos de población.

Tabla 23.- Sonidos en la región submandibular. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 190 86,4% 182 82,7% Chasquido 26 11,8% 32 14,5% Bastante crepitación 2 0,9% 3 1,4% Crepitación fina 2 0,9% 3 1,4%

Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.75

En la tabla 24 se muestra la distribución de la población según los sonidos

en el polo lateral externo de la articulación. En el lado derecho, el 75.9%% sin

sonido, el 20.5% presenta chasquidos, el 2.7% presenta bastante crepitación y el

0.95 presenta crepitación fina. En el lado izquierdo, el 77.7% sin dolor, el 17.7%

presenta chasquido, el 4.1% presenta bastante crepitación y un 0.5% presenta

crepitación fina. Tras el análisis estadístico, no se observaron diferencias

significativas (p=0.70).

RESULTADOS 87

Tabla 24.- Sonidos en el polo lateral externo de la articulación. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 167 75,9% 171 77,7% Chasquido 45 20,5% 39 17,7% Bastante crepitación 6 2,7% 9 4,1% Crepitación fina 2 0,9% 1 0,5%

Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.70

Al indagar en los sonidos en la unión posterior-interior de la oreja (tabla 25),

en el lado derecho, el 75.0%% sin sonido, el 22.3% presenta chasquidos, el 2.3%

presenta bastante crepitación y el 0.5 presenta crepitación fina. En el lado

izquierdo, el 80.9% sin dolor, el 15.9% presenta chasquido, el 2.7% presenta

bastante crepitación y un 0.5% presenta crepitación. No obstante, no se halló

relación estadísticamente significativa (p=0.40) entre los parámetros.

Tabla 25.- Sonidos en la unión posterior-interior de la oreja. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 165 75,0% 178 80,9% Chasquido 49 22,3% 35 15,9% Bastante crepitación 5 2,3% 6 2,7% Crepitación fina 1 0,5% 1 0,5%

Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.40

La tabla 26 presenta la distribución de la población de acuerdo a la

presencia de sonidos en el área del músculo pterigoideo lateral. En el lado

derecho, el 88.2%% sin sonido, el 10.5% presenta chasquidos, el 0.5% presenta

bastante crepitación y el 0.9 presenta crepitación fina. En el otro lado, el izquierdo,

el 86.8% sin dolor, el 9.1% presenta chasquido, el 3.2% presenta bastante

crepitación y un 0.9% presenta crepitación. Tampoco se observó asociación

estadísticamente significativa (p=0.19).

Tabla 26.- Sonidos en el área del músculo pterigoideo lateral. Derecho Izquierdo n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 194 88,2% 191 86,8% Chasquido 23 10,5% 20 9,1% Bastante crepitación 1 0,5% 7 3,2% Crepitación fina 2 0,9% 2 0,9%

Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.19

RESULTADOS 88

Cuando se estudian los sonidos en el tendón del músculo temporal (tabla

27), en el lado derecho el 87.3% no presenta sonido, el 9.5% presenta

chasquidos, el 1.8% presenta bastante crepitación y el 1.4 presenta crepitación

fina. En el lado izquierdo, el 85.5% sin dolor, el 10.5% con chasquido, el 2.3% con

bastante crepitación y el 1.8% con crepitación fina. En el análisis estadístico no se

encontraron diferencias significativas (p=0.94) entre las variables.

Tabla 27.- Sonidos en el tendón del músculo temporal. Derecho Izquierdo n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 192 87,3% 188 85,5% Chasquido 21 9,5% 23 10,5% Bastante crepitación 4 1,8% 5 2,3% Crepitación fina 3 1,4% 4 1,8%

Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.94

La distribución de los sujetos en consonancia con su percepción del estado

de salud general se expone en la tabla 28. Para el 39.5%, ésta es excelente, para

el 19.1%, muy buena, para el 14.5% sólo buena, para el 22.7% es regular y,

finalmente, el 4.1%, perciben su salud oral como deficiente.

Tabla 28.- Percepción del estado de salud general de la población estudiada. Percepción n Porcentaje Excelente 87 39,5%Muy buena 42 19,1%Buena 32 14,5%Regular 50 22,7%Deficiente 9 4,1%

Total 220 100,0%

Al estudiar ahora la percepción del estado de salud oral (tabla 29), un 15%

de la población percibe un estado de salud oral excelente, otro 15% dice que es

muy buena, para un 22.3% es buena, para el 37.7% es regular y, por último, para

el 10.0% ésta es deficiente.

RESULTADOS 89

Tabla 29.- Percepción del estado de salud oral de la población estudiada. Percepción n Porcentaje Excelente 33 15,0%Muy buena 33 15,0%Buena 49 22,3%Regular 83 37,7%Deficiente 22 10,0%

Total 220 100,0%

Cuando se compara la percepción del estado de salud general con el

estado de salud oral, se observa grandes discrepancias entre las mismas. En el

caso de la percepción como excelente, se sitúa el 39.5% de los pacientes en la

percepción de la salud general y tan sólo el 15% en la salud oral. Por otro lado, en

el caso de la categoría deficiente, se encuentra un 22.7% de los pacientes con

percepción de estado general y un porcentaje mayor (37.7%) de los de estado

oral. Existe una relación altamente significativa (p<0.001) entre ambos

parámetros.

La tabla 30 presenta la evolución del dolor orofacial en los 220 pacientes

del estudio. El tiempo medio (en años) de evolución de dolor orofacial es de

1.03±0.96 años, con un rasgo que oscila entre 0 y 4 años. Si se considera en

meses, se observa un valor medio es 4.40±5.01 meses, (rango: 0-24 meses).

Tabla 30.- Tiempo medio de evolución de dolor orofacial. Tiempo Media DE Mínimo Máximo

Años 1,03 0,96 0 4 Meses 4,40 5,01 0 24 DE: Desviación estándar

Al profundizar en las características del dolor orofacial (tabla 31), en el

38.9% de los pacientes, este dolor es persistente, en el 33.3% recurrente y en el

27.8%, el dolor apareció una vez.

Tabla 31.- Características del dolor facial. Características n Porcentaje Persistente 14 38,9%Recurrente 12 33,3%Una vez 10 27,8%

Total 36 100,0%

RESULTADOS 90

La intensidad media del dolor facial en la escala entre 1 y 10 se muestra en

la tabla 31. La intensidad media es de 3.08±1.76, (rango: 1-6). En los últimos 6

meses, el valor medio es de 3.42±1.76 con un rango que varía entre 1 y 7.

Tabla 32.- Intensidad media del dolor facial en la escala entre 1 y 10 de la población estudiada.

Momento Media DE Mínimo Máximo Actual 3,08 1,76 1 6 Últimos 6 meses 3,42 1,76 1 7 DE: Desviación estándar

Al estudiar el número medio de días en los que el dolor interfiriere con la

actividad diaria (tabla 33) se aprecia que, en los últimos 6 meses, el número

medio de días es 2.54±1.93 días con un intervalo que oscila entre 0 y 9 días.

Tabla 33.- Número medio de días en los que el dolor interfiriere con la actividad diaria.

Momento Media DE Mínimo Máximo Últimos 6 meses 2,54 1,93 0 9 DE: Desviación estándar

En la tabla 34 se describe el grado medio de interferencia de la actividad

diaria según el dolor facial en los últimos seis meses, en la escala entre 1-10. El

valor medio encontrado fue de 2.33±1.86, (rango: 0-6).

Tabla 34.- Grado medio de interferencia de la actividad diaria según el dolor facial. (Escala 1-10).

Momento Media DE Mínimo Máximo Últimos 6 meses 2,33 1,86 0 6 DE: Desviación estándar

Si se analiza el grado medio de cambio debido al dolor facial en diferentes

actividades en los últimos 6 meses (tabla 35), los resultados en las distintas

actividades son: en las actividades recreativas, familiares y sociales, el valor

medio es 2.42±1.31, (rango: 0-6); en las actividades laborales y los quehaceres

domésticos, la media es inferior 2.00±1.73 con un mínimo de 0 y un máximo de 7.

RESULTADOS 91

En la escala de 1 a 10, el grado medio de cambio fue superior para las

actividades recreativas, familiares y sociales que para el resto de actividades,

existiendo diferencias muy significativas (p=0.004) entre éstas.

Tabla 35.- Grado medio de cambio debido al dolor facial en diferentes actividades en los últimos 6 meses. (Escala 1-10).

Actividades Media DE Mínimo Máximo Recreativas, familiares y sociales 2,42 1,31 0 6 Laborales y quehaceres domésticos 2,00 1,73 0 7 DE: Desviación estándar p=0.004

La distribución de la población atendiendo al bloqueo mandibular o la

dificultad para abrir la boca completamente se expone en la tabla 36. De los 220

pacientes, 199 pacientes (el 90.5%) no tienen bloqueo, 16 (el 7.3%) presentan

bloqueo y de 5 pacientes (2.2%) no se obtuvo información.

Tabla 36.- Distribución de la población atendiendo al bloqueo mandibular o la dificultad para abrir la boca completamente. n Porcentaje Sin bloqueo 199 90,5% Con bloqueo 16 7,3% Sin información 5 2,2%

Total 220 100,0%

Cuando se analiza la limitación de la apertura bucal severa que interfiere

con la habilidad para comer (tabla 37), se hallan 205 pacientes (un 93.2%) sin

limitaciones y 11 sujetos (el 5.0%) con limitación severa de la apertura. De 4

individuos no se pudo obtener información.

Tabla 37.- Distribución de la población según la limitación de la apertura bucal tan severa que interfirió con la habilidad para comer n Porcentaje Sin limitación 205 93,2% Con limitación 11 5,0% Sin información 4 1,8%

Total 220 100,0%

RESULTADOS 92

La tabla 38 muestra la distribución de la población de acuerdo con la

percepción de un chasquido en la articulación al abrir o cerrar la boca o al

masticar. Así, el 89.1% de los pacientes no presentan chasquidos, el 10.5% los

tiene y de un paciente no se obtuvo información.

Tabla 38.- Distribución de la población de acuerdo con la percepción de un chasquido en la articulación al abrir o cerrar la boca o al masticar. n Porcentaje Sin chasquido 196 89,1%Con chasquido 23 10,5%Sin información 1 0,5%

Total 220 100,0%

Al estudiar la percepción de un ruido arenoso o de roce en su articulación

al abrir o cerrar la boca o al masticar (tabla 39), el 90.9% de los sujetos no

presentan ningún ruido, entretanto que, un 8.6% de ellos lo tienen.

Tabla 39.- Distribución de la población según la percepción de un ruido arenoso o de roce en su articulación al abrir o cerrar la boca o al masticar. n Porcentaje Sin ruido 200 90,9%Con ruido 19 8,6%Sin información 1 0,5%

Total 220 100,0%

La distribución de la población en función de la percepción ajena o propia

de apretamiento de los dientes mientras duerme se presenta en la tabla 40. Un

15% de los pacientes del estudio son apretadores, mientras que el 85.0%

restante, no los aprietan.

Tabla 40.- Distribución de la población según la percepción ajena o propia de apretamiento de los dientes mientras duerme. n Porcentaje No aprieta 187 85,0%Sí aprieta 33 15,0%

Total 220 100,0%

RESULTADOS 93

Si se analiza el rechinado los dientes durante el día (tabla 41), el 88.2% de

los pacientes no son rechinadores y el 11.8%, sí lo hace.

Tabla 41.- Distribución de la población según rechine los dientes durante el día. n Porcentaje No rechina 194 88,2%Sí rechina 26 11,8%

Total 220 100,0%

En la tabla 42 se exhibe la distribución de la población atendiendo a la

presencia de dolor o rigidez mandibular al despertarse por la mañana. La rigidez

está presente en el 12.7% de la muestra, un 86.4% no tiene rigidez y dos

pacientes (0.9%) no aportaron información.

Tabla 42.- Distribución de la población atendiendo a la presencia de dolor o rigidez mandibular al despertarse por la mañana. n Porcentaje Sin rigidez 190 86,4%Con rigidez 28 12,7%Sin información 2 0,9%

Total 220 100,0%

En este estudio, la prevalencia de trastornos temporomandibulares (TTM)

es del 20% tomando en cuenta todos los grupos y subgrupos de ellos (tabla 43).

Tabla 43.- Prevalencia de los trastornos temporomandibulares.

Trastornos temporomandibulares (TTM) n Porcentaje Sin TTM 176 80% Con TTM 44 20%

TOTAL 220 100%

Cuando se consideraron los TTM por grupos (tabla 44), en los 44 pacientes

que los presentaron, los resultados fueron los siguientes: el 22.7% padecían

RESULTADOS 94

trastornos musculares; el 40.9% trastornos de desplazamiento del disco articular

siendo el grupo más frecuente, y el 36.4% trastornos articulares.

Tabla 44.- Prevalencia de los trastornos temporomandibulares (TTM) según el grupo diagnóstico.

Grupo diagnóstico TTM n Porcentaje Trastorno muscular 10 22,7% Trastorno del disco articular 18 40,9% Trastorno articular 16 36,4%

TOTAL 44 100,0%

La prevalencia encontrada en cada subgrupo diagnóstico se muestra en la

tabla 45. El 15.9% presento dolor miofacial; el 6.8% dolor miofacial con apertura

limitada; el 29.5% tenía desplazamiento del disco con reducción y un 11.4%

desplazamiento del disco sin reducción. En el grupo de trastornos articulares, el

20.5% mostraron osteoartritis y el 15.9% osteoartrosis.

Tabla 45.- Prevalencia de los trastornos temporomandibulares (TTM) según el subgrupo diagnóstico. Trastorno Subgrupo diagnóstico n Porcentaje

Dolor Miofacial 7 15,9%Muscular Dolor Miofacial con apertura limitada 3 6,8%Desplazamiento del disco con reducción 13 29,5%Discal Desplazamiento del disco sin reducción 5 11,4%Osteoartritis 9 20,5%Articular Osteoartrosis 7 15,9%

TOTAL 44 100,0%

Al analizar la variable dolor crónico (tabla 46), el 16,8% de los pacientes

que residen en los centros geriátricos de Culiacán presentó dolor crónico en el

ultimo mes. Tabla 46.- Presencia de dolor crónico en los sujetos estudiados. n Porcentaje Sin dolor 183 83,2%Con dolor 37 16,8%

TOTAL 220 100,0%

De los pacientes examinados el 32.7% tenían dentición natural; el 29.1%

portaban prótesis parcial removible; el 35.5% eran portadores de prótesis

RESULTADOS 95

completas; el 2.3% tenían prótesis mixtas y sólo el 0.5% de los pacientes tenían

prótesis fijas (tabla 47).

Tabla 47.- Distribución de la población estudiada según el tipo de prótesis. n Porcentaje Dentición natural 72 32,7% Prótesis parcial removible 64 29,1% Prótesis completa 78 35,5% Prótesis mixta 5 2,3% Prótesis fija 1 0,5%

Total 220 100,0%

La tabla 48 representa la comparación entre los trastornos

temporomandibulares (TTM) y el sexo. En la tabla se observa que el porcentaje

de varones con y sin TTM es ligeramente superior al observado en las mujeres.

Tras el análisis estadístico, no se observó asociación significativa entre ambos

parámetros (p=0.91).

Tabla 48.- Distribución de la población en función de los trastornos temporomandibulares y el sexo.

Sexo Trastornos

temporomandibulares (TTM) Varones

n (%) Mujeres

n (%) Total n (%)

Sin TTM 99 (56,3%) 77 (43,8%) 176 (100%)Con TTM 25 (56,8%) 19 (43,2%) 44 (100%)

Total 124 (56,4%) 96 (43,6%) 220 (100%) p=0.91

Al comparar la prevalencia de TTM según los grupos de edad (tabla 49), se

observa que el grupo entre 80-89 años es el que con mayor frecuencia presenta

TTM (34.1%) seguido del grupo entre 70-79 años con el 29.5%. Se observa un

incremento progresivo de los TTM conforme aumenta la edad, excepto en el

último grupo de 90 a 99 años. En el análisis estadístico, se encontraron

diferencias significativas (p=0.01) entre los grupos de población.

RESULTADOS 96

Tabla 49.- Distribución de la población en función de los trastornos temporomandibulares y los grupos de edad. Trastornos temporomandibulares (TTM)

Grupos de edad Sin TTM

n (%) Con TTM

n (%) Total n (%)

50-59 años 42 (23,9%) 3 (6,8%) 45 (20,5%)60-69 años 42 (23,9%) 8 (18,2%) 50 (22,7%)70-79 años 51 (29,0%) 13 (29,5%) 64 (29,1%)80-89 años 33 (18,8%) 15 (34,1%) 48 (21,8%)90-99 años 8 (4,5%) 5 (11,4%) 13 (5,9%)

Total 176 (100,0%) 44 (100,0%) 220 (100,0%)p=0.01

En la tabla 50 se presenta la comparación entre los trastornos

temporomandibulares y el uso de prótesis dentales. Más de la mitad (56.8%) de

los pacientes con TTM eran sujetos portadores de prótesis completas. Además,

un 25% de los mismos usaban prótesis parciales removibles. Se halló una

relación estadísticamente significativa (p=0.01) entre estos parámetros.

Tabla 50.- Distribución de la población en función de los trastornos temporomandibulares y el uso de prótesis dentales. Trastornos temporomandibulares (TTM)

Tipo de prótesis Sin TTM

n (%) Con TTM

n (%) Total n (%)

Dentición natural 65 (36,9%) 7 (15,9%) 72 (32,7%)Prótesis completa 53 (30,1%) 25 (56,8%) 78 (35,5%)

Prótesis parcial 53 (30,1%) 11 (25,0%) 64 (29,1%)Prótesis mixta 4 (2,3%) 1 (2,3%) 5 (2,3%)

Prótesis fija 1 (0,6%) 0 (0,0%) 1 (0,5%)Total 176 (100,0%) 44 (100,0%) 220 (100,0%)

p=0.01

DISCUSIÓN

DISCUSIÓN 98

Los trastornos temporomandibulares (TTM) representan un grupo

heterogéneo de patologías que afectan a la articulación temporomandibular, a los

músculos o a ambos. (98). Los signos y síntomas más comunes son el dolor en

el área pre-auricular y en los músculos masticatorios, la reducción y/o alteración

de los movimientos de apertura y cierre, y la aparición de crepitación durante los

movimientos mandibulares.

La mayoría de estos trastornos tienen un origen multifactorial (99-101). Los

TTM son más frecuentes en mujeres, situándose el pico de incidencia entre los 20

y 40 años de edad (102,103).

Los estudios evidencian que gran parte de la población presenta signos y

síntomas de TTM en distintos grados clínicos y subclínicos. De hecho, entre un

50% y un 75% de la población puede tener un signo de trastorno

temporomandibular (104) y que entre un 20% y un 25% tendrán un síntoma

durante su vida (105).

En la literatura médica consultada se observa una marcada escasez de

trabajos sobre trastornos de la articulación temporomandibular realizados en

México. Aunque la caries dental y la enfermedad periodontal son los principales

problemas orales, los trastornos temporomandibulares (TTM), por su magnitud y

trascendencia, se están convirtiendo en enfermedades importantes tanto para el

odontólogo como para la población general (106).

En este estudio, la prevalencia de trastornos temporomandibulares (TTM)

fue del 20%. Las cifras de prevalencia de los TTM varían mucho según el tipo de

población estudiada y los métodos diagnósticos utilizados, con rangos tan amplios

que oscilan entre el 28% y el 88% de la población (107,108).

En el único estudio realizado en México sobre TTM en individuos jóvenes

(106) encontraron una prevalencia del 46.9% muy superior a la encontrada por

nosotros en población anciana. Esto parece estar en desacuerdo con lo

publicado por otros autores que señalan que la frecuencia de signos y síntomas

de los TTM se incrementan con la edad (108-110).

DISCUSIÓN 99

En este trabajo, entre los 44 pacientes con trastornos

temporomandibulares, el 22.7% padecían trastornos musculares, el 40.9%

trastornos de desplazamiento del disco articular siendo el grupo más frecuente, y

el 36.4% trastornos articulares. El trabajo de Manfredini y cols. (111) presenta

porcentajes cercanos a los nuestros encontrando en el eje I (desórdenes

musculares) un 38.2% de pacientes. En otras poblaciones los porcentajes varían:

31.4% en pacientes asiáticos y cifras más elevadas como el 75% encontrado en

norteamericanos y el 76% en suecos. En la mayoría de los estudios, el

diagnóstico más frecuente del grupo II es el desplazamiento discal con reducción

con prevalencias que oscilan entre el 15% y el 39%, mientras que el

desplazamiento discal sin reducción con o sin limitación de la apertura muestran

una frecuencia muy inferior (0%-5%) (112).

Los TTM afectan aproximadamente al 20-40% de la población general,

aunque sólo un 5% de los pacientes consulta a un profesional en busca de un

tratamiento: la presencia de y síntomas varía entre el 12% y el 59% según la

población estudiada (113).

Para Abou-Atme y cols. (13), entre un 40% y un 75% de la población en

general tiene al menos un signo de TTM y aproximadamente un tercio presenta

además de un síntoma. Dworkin y cols. (114) realizaron un estudio en la

población geriátrica, la prevalencia del dolor encontrada entre pacientes de 65

años a 89 años ingresados a hospitales generales es del 52%, obteniéndose una

prevalencia de 29.5% en el estudio realizado.

En este trabajo un 15.9% de los sujetos presentan dolor miofacial, un 6.8%,

dolor miofacial con apertura limitada; un 29.5% desplazamiento del disco con

reducción y un 11.4% desplazamiento del disco sin reducción. Finalmente, el

20.5% presentó osteoartritis y el 15.9%, osteoartrosis. El dolor muscular tuvo una

localización predominantemente unilateral, con preferencia por el lado derecho.

Esto podría deberse a que la mayoría de pacientes hacen mayor uso del lado

derecho al masticar sus alimentos pudiendo también comprometer a los músculos

cervicales asociados. Los músculos masticatorios más afectados fueron el

masetero (11.4%) y el músculo temporal (12.3%). Un estudio realizado en Chile

DISCUSIÓN 100

con población de edad avanzada similar a la nuestra (115) encuentra resultados

que discrepan con los observados en nuestro estudio. Los autores observan en

los pacientes chilenos: dolor miofacial en el 36.5%; dolor miofacial con apertura

limitada en un 9.5%; desplazamiento del disco con reducción (23.4%);

desplazamiento del disco sin reducción (1.5%); osteoartritis (2.2%) y

osteoartrosis (8%).

En este estudio, los trastornos temporomandibulares (TTM) son

ligeramente más frecuentes en las varones que en las mujeres (20.16% vs.

10.79%), aunque no existe asociación significativa (p=0.91) entre los TTM y el

sexo. También Tamaki y cols. (93), examinaros 584 sujetos de los cuales, 184

presentaron TTM, siendo más frecuente en los hombres que en las mujeres

(34.7% vs 23.3%), coincidiendo con los resultados de nuestro estudio. En sentido

contrario, diversos trabajos (107,108,111) refieren una mayor prevalencia de

diagnósticos temporomandibulares según los criterios diagnósticos de

investigación para los trastornos temporomandibulares (CDI/TTM ) en mujeres

con una ratio que oscila entre 2,6:1 y 5:1. De igual forma, los estudios de Koidis y

cols. (109) y los de Shiau y Chang (112) ponen de manifiesto un mayor porcentaje

de problemas relacionados con la articulación temporomandibular en el sexo

femenino que en el masculino.

La pérdida de dientes ha sido relacionada con los TTM. Sin embargo, esta

asociación puede ponerse en entredicho por la gran capacidad adaptativa que

sistema masticatorio. De hecho, muchos sujetos con pérdidas dentarias tienen

una función masticatoria aceptable y no tienen una mayor tendencia a los signos

o síntomas de TTM (116).

El uso de dentaduras completas inadecuadas puede inducir una

disminución en la actividad muscular y producir una reducción en la fuerza de

masticación en comparación con los sujetos dentados. Así, se observa que los

sujetos con TTM tienen una fuerza masticatoria menor que los sujetos sanos

(117).

DISCUSIÓN 101

Diferentes investigadores (89,91) publican una mayor prevalencia de TTM

en sujetos de mayor edad y portadores de prótesis dental. Gray y cols. (89),

encontraron diferencias significativas en cuanto a los TTM entre los pacientes

edéntulos y los portadores de prótesis. Cuando además consideraban la edad, el

grupo de 80-89 años es el que con mayor frecuencia presenta TTM (34.1%)

seguido del grupo entre 70-79 años con un 29.5%, observándose un incremento

progresivo de los TTM conforme aumenta la edad.

Mercado y cols. (91) revisaron a 201 sujeto edéntulos, revelando una

mayor prevalencia de signos y síntomas de TTM en los pacientes portadores de

prótesis de mayor edad. Otro estudio realizado por el mismo autor (92) años más

tarde confirma la misma teoría en un estudio realizado en pacientes portadores de

prótesis completa. Coincidiendo con los resultados obtenidos en el estudio

realizado se presenta la comparación entre los TTM y el uso de prótesis dentales

completas.

De igual forma, en nuestro trabajo el 56.8% de los pacientes con TTM eran

portadores de prótesis completas y un 25% portadores de prótesis parciales;

mientras que el porcentaje cae al 15.9% en el caso de los sujetos dentados sin

prótesis, hallándose una relación estadísticamente significativa (p=0.01) entre

estos parámetros.

En otro sentido, Hamad y cols. (83) realizaron un estudio en pacientes

rehabilitados con prótesis total con un seguimiento de 12 meses, observando una

disminución significativa de los TTM. Para estos autores, la rehabilitación prótética

disminuye los trastornos temporomandibulares (TTM).

Por último, son necesarios nuevos estudios más profundos y en muestras

de población más amplias que investiguen no sólo sobre los criterios diagnósticos

de los trastornos temporomandibulares sino sobre la verdadera influencia de

diversos parámetros, especialmente la edad, el sexo y el uso de prótesis dentales

sobre este tipo de patologías.

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES 103

Las conclusiones del presente trabajo son:

• Dos tercios de la población estudiada tienen un patrón de apertura

recto.

• Al estudiar la presencia de sonidos articulares (derechos o izquierdos)

en los movimientos de apertura, los movimientos de cierre, los

movimientos de excursión y los movimientos de protrusión; la mayoría

de los pacientes de este estudio, no tienen sonidos o los tienen en

forma de chasquido. En ningún caso se observó relación

estadísticamente significativa (p>0.05) entre los parámetros.

• Más de la mitad de la muestra de este trabajo presenta desviación de la

línea media hacia la derecha.

• En las distintas porciones del músculo temporal tanto derecho como

izquierdo, en todas las porciones: posterior, media y anterior, los

pacientes no refieren dolor o éste es leve. En el caso de los músculos

maseteros derecho e izquierdo, en todas las porciones: origen, cuerpo e

inserción, los pacientes no tienen dolor o éste es leve. En ningún caso

se encontró relación estadísticamente significativa (p>0.05).

• En este estudio, la mayoría de los pacientes no presentan sonidos o, en

todo caso, cuando éstos está presenten lo son en forma de chasquidos

en las siguientes localizaciones: región mandibular, región

submandibular, polo lateral externo de la articulación, unión postero-

interior de la oreja, músculo pterigoideo lateral y tendón del músculo

temporal. Tampoco, en ningún caso, existieron diferencias

estadísticamente significativas (p>0.05).

• La percepción del estado de salud general en la población estudiada se

clasifica según su frecuencia en: excelente, regular, muy buena, buena

y deficiente. En el caso de la percepción de salud oral, se clasifican de

la siguiente forma: regular, buena, muy buena, excelente y deficiente.

Existen diferencias altamente significativas (p<0.001) entre estos

parámetros.

CONCLUSIONES 104

• Los cambios inducidos por el dolor facial afectaron más a las

actividades recreativas, familiares y sociales que a las laborales y los

quehaceres domésticos, habiendo relación muy significativa (p<0.01).

• Casi todos los pacientes del estudio, no tienen bloqueo mandibular o

dificultad para abrir la boca completamente, ni limitación severa de la

apertura bucal que interfiriera con la habilidad para comer.

• Gran parte de la población estudiada, ni aprieta ni rechina los dientes, ni

tampoco presenta dolor o rigidez mandibular al despertarse por la

mañana.

• En este trabajo, una quinta parte de la población presenta alteraciones

temporomandibulares. Según el nivel de trastorno, en orden de

frecuencia se distribuyen de la siguiente forma: discal, articular y

muscular.

• La frecuencia de trastornos temporomandibulares aumenta con la edad.

De igual forma, los pacientes portadores de prótesis total son los que

más trastornos temporomandibulares presentan. En ambos casos, se

encontró relación estadísticamente significativa (p<0.05). Por el

contrario, el sexo, no influyó en los trastornos temporomandibulares

(p>0.05).

BIBLIOGRAFÍA

BIBLIOGRAFÍA 106

1.- Testut L, Latarjet A, editores. Compendio de anatomía descriptiva. México:

Ciencia y Cultura Latinoamérica; 1995. p. 98-101.

2. Aprile H, Figón ME, editores. Anatomía odontológica. 2ed. Buenos Aires: El

Ateneo; 1956. p. 65-104.

3.- Martínez E, editor. Oclusión. 2ed. México: Vicova Editores; 1958. p. 55

4.- Ash M, Ramfjord, S, editors. An introduction to functional occlusion.

Philadelphia: Saunders; 1982. p. 1-35.

5.- Giordano J, editor. Oclusión. Buenos Aires: Editorial Mundi; 1964. p. 73-83,

276-279.

6.- Rouviére H, Delmas A, editores. Anatomía humana descriptiva, topográfica y

funcional: cabeza y cuello. Tomo I. 9 ed. México: Masson; 1991. p. 1-112.

7.- Zarb GA, Carlsson GE, editors. Temporomandibular joint; function and

dysfunction. St. Louis: Mosby; 1979. p. 175-214.

8.- Costen J. Syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon function of

the temporomandibular joint. Ann Otol 1934;43:1-12.

9.- Méndez Conlledo PJ. Prevalencia de trastornos temporomandibulares en

pacientes integrales requisito atendidos en la Facultad de Odontología de la

USAC en el año 2000. Tesis de Grado. Guatemala: Universidad de San Carlos;

2004.

10.- Yap AU, Dworkin SF, Chua EK, List T, Tan KB, Tan HH. Prevalence of

temporomandibular disorder subtypes, psychologic distress, and psychosocial

dysfunction in Asian patients. J Orofac Pain 2003;17:21-8.

BIBLIOGRAFÍA 107

11.- Glass EG, McGlynn FD, Glaros AG, Melton K, Romans K. Prevalence of

temporomandibular disorder symptoms in a major metropolitan area. Cranio

1993;11:217-20.

12.- Suvinen TI, Nyström M, Evälahti M, Kleemola-Kujala E, Waltimo A, Könönen

M. An 8-year follow-up study of temporomandibular disorder and psychosomatic

symptoms from adolescence to young adulthood. J Orofac Pain 2004;18:126-30.

13.- Abou-Atme YS, Zawawi KH, Melis M. Prevalence, intensity, and correlation of

different TMJ symptoms in Lebanese and Italian subpopulations. J Contemp Dent

Pract 2006;7:71-8.

14.- Carlson CR, Reid KL, Curran SL, et al. Psychological and physiological

parameters of masticatory muscle pain. Pain 1998;76:297-307.

15.- Agerberg G, Inkapööl I. Craniomandibular disorders in an urban Swedish

population. J Craniomandib Disord 1990;4:154-64.

16.- Agerberg G, Bergenholtz A. Craniomandibular disorders in adult populations

of West Bothnia, Sweden. Acta Odontol Scand 1989;47:129-40.

17.- Green CS. Temporomandibular disorders in geriatric population. J Prosthet

Dent 1994;72:507-12.

18.-Tervonen T, Knuuttila M. Prevalence of signs and symtoms of mandibular

dysfunction among adults aged 25, 35, 50 and 65 years in Ostrobothnia, Finland. J

Oral Rehabil 1998;15:455-61.

19.- Gesch D, Bernhardt O, Kirbschus A. Association of malocclusion and

functional occlusion with temporomandibular disorders (TMD) in adults.

Quintessence Int 2004;35:211-6.

BIBLIOGRAFÍA 108

20.- Hiltunen K, Jaako S, Vehkakahti M, Narhi T. A 5 year follow-up of signs and

symptoms of TMD and radiographic findings in the elderly. Int J Prosthodont

2003;16:631-5.

21.- Bell WE. Temporomandibular disorders. 3rd ed. Chicago: Year Book Medical

Publishers, 1990.

22.- Okeson JP. Tratamiento de la oclusión y las afecciones

temporomandibulares. 4ª ed. Madrid: Harcourt; 1999.

23.- Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of

Rheumatology 1990 criteria of the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum

1990;33:160-72.

24.- Boering G, Stegenga B, deBont LGM. Temporomandibular joint osteoarthritis

and internal derangement. Part I: clinical course and initial treatment. Int Dent J

1990;40:339-46.

25.- Nickerson JW, Boering G. Natural course of osteoarthrosis as it relates to

internal derangements of the temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg Clin

North Am 1989;1:27-45.

26.- Rasmussen OC. Clinical findings during the course of temporomandibular

arthropaty. Scand J Dent Res 1981; 89:283-88.

27.- Rasmussen OC. Temporomandibular arthropaty. Int J Oral Surg 1983;12:365-

97.

28.- Stegenga B, de Bont LGM, Boering G. Osteoarthrosis as the cause of

craniomandibular pain and dysfunction: a unifying concept. J Oral Maxillofac Surg

1989;47:24956.

29.- Magnusson T. Five-year longitudinal study of signs and symptoms of

mandibular dysfunction in adolescents. J Craniomand Pract 1986;4:338-44.

BIBLIOGRAFÍA 109

30.- Lundh H, Westesson PL, Kopp S. A three-year followup of patients with

reciprocal temporomandibular joint clicking. Oral Surg 1987;63:530-3.

31.- Greene CS, Laskin D. Long-term status of TMJ clicking in patients with

myofascial pain and dysfunction. J Am Dent Assoc 1988;117:461-5.

32.- Okeson JP. The long-term treatment of disc-interference disorders. J Prosthet

Dent 1988;60:611-6.

33.- de Leeuw R, Boering G, Stegenga B, de Bont LGM. TMJ osteoarthrosis and

internal derangement 30 years after nonsurgical treatment. J Orofacial Pain

1994;8: 18-24.

34.- Gay-Escoda C. Eminectomy associated with redirectioning of the temporal

muscle for treatment of recurrent TMJ dislocation. J Cranio Maxillofac Surg 1987;

15:355-8.

35.- Delgado-Molina E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. La artritis reumatoide y su

implicación en la articulación temporomandibular: revisión de la literatura. Med

Oral 1997;2:156-63.

36.- Delgado-Molina E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Artritis psoriásica de la

articulación temporomandibular: presentación de un caso y revisión de la

literatura. Archivos de Odontoestomatología 1997;13:300-9.

37.- Gay-Escoda C, Argüero-González M. La corrección quirúrgica de la

anquilosis temporomandibular. Descripción de siete casos. Archivos de

Odontoestomatología 1994;10:74-85.

38.- Gay-Escoda C, Argüero-González M, Berini-Aytés L. Pseudoanquilosis

mandibular por fusión de la apófisis coronoides y el arco cigomático. Archivos de

Odontoestomatología 1994;10:160-3.

BIBLIOGRAFÍA 110

39.- Schweber SJ, Frensilli JA. Osteochondroma of the mandibular condyle: report

of a case and review of the literature. J Am Dent Assoc 1986;113:269-71.

40.- Abubaker AO, Braun TW, Sotereanos GC, et al. Osteosarcoma of the

mandibular condyle. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:126-31.

41.- Friedman MH, Weisberg J. The craniocervical connection: a retrospective

analysis of 300 whiplash patients with cervical and temporomandibular disorders.

Cranio 2000;18:163-7.

42.- Donaldson D, Kroening R. Recognition and treatment of patients with chronic

orofacial pain. J Am Dent Assoc 1979;99:961-6.

43.- Delgado-Molina E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. El diagnóstico por la

imagen de la patología de la articulación temporomandibular. Dolor 2000;15:83-9.

44.- Abad-Sánchez D, Vázquez-Rodríguez E, Gay-Escoda C. Tratamiento

conservador de los trastornos de la articulación temporomandibular. Las férulas

oclusales. RCOE 1998;3:771-81.

45.- Roczencweig D, Roczencweig S, Roczencweig G. Traitements

complémentaires des A.D.A.M.: traitements accessoires ou traitements

prioritaires? Rev Orthop Dento Faciale 2001;35:43-77.

46.- Johansson A, Wennberg B, Wagersten, et al. Acupuncture in treatment of

facial muscular pain. Acta Odontol Scand 1991;49:153-8.

47.- Heuser MKH. Estudio comparativo del tratamiento del síndrome de dolor

miofascial con placas de descarga, terapia neural de Huneke y acupuntura.

Quintessence 1990;3:116-23.

48.- Dahlström L, Carlsson GE, Carlsson SG. Comparison of effects of

electromyographic biofeedback and oclusal splint therapy on mandibular

dysfunction. Scand J Dent Res 1982;90:151-6.

BIBLIOGRAFÍA 111

49.- Dahsltröm L, Carlsson SG. Treatment of mandibular dysfunction: the clinical

usefulness of biofeedback in relation to splint therapy. J Oral Rehabil 1984;11:

277-84.

50.- Hijzen TH, Slangen JL, Van Houweligen HG. Subjective clinical and EMG

effects of biofeedback and splint treatment. J Oral Rehabil 1986;13:529-39.

51.- The effectiveness of transcutaneous nerve stimulation (TENS) in the

treatment of unilateral MPD syndrome. J Dent Res 1980;59:519-24.

52.- Lara MR, Gangarosa LP. Iontophoresis: an effective modality for the

treatment of inflammatory disorders of the temporomandibular joint and myofascial

pain. J Cranio Pract 1990;8:108-19.

53.- Erickson RL. Ultrasound: a useful adjunct in temporomandibular joint therapy.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1964;18:176-9.

54.- Espósito CJ, Veal SJ, Farman AG. Alleviation of myofascial pain with

ultrasonic therapy. J Prosthet Dent 1984;51:106-8.

55.- Carrington P, Collins GH, Benson H. The use of meditation-relaxation

techniques for the management of stress in a working population. J Occup Med

1980; 22:221-31.

56.- Okeson JP, Moody PN, Kemper JT, et al. Evaluation of oclusal splint therapy

and relaxation procedures in patients with temporomandibular disorders. J Am

Dent Assoc 1983;107:420-4.

57.- Gessel AH, Alderman MM. Management of myofascial pain dysfunction

syndrome of the temporomandibular joint by tension control training.

Psychosomatics 1971; 12:302-30.

BIBLIOGRAFÍA 112

58.- Larsson B, Melin L. Chronic headaches in adolescents: treatment in a school

setting with relaxation training as compared with information contact and self-

registration. Pain 1986;25:325-36.

59.- Tarro AW. TMJ arthroscopy: a diagnostic and surgical atlas.Philadelphia: J.B.

Lippincott Co.; 1993

60.- Steigerwald DP, Verne SV, Young D. A retrospective evaluation of the impact

of temporomandibular joint arthroscopy on the symptoms of headache, neck pain,

shoulder pain, dizziness, and tinnitus. J Craniomand Pract 1996;14:46-54.

61.- Jones JK, Sickels JEV. A preliminary report of arthroscopic findings following

acute condylar trauma. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:55-60.

62.- Gay-Escoda C, Sánchez-Garcés MA, Berini-Aytés L, Llobet-Llambrich M.

Artroscopia de la articulación temporomandibular. Técnica. Posibilidades como

método diagnóstico y terapéutico. Resultado y complicaciones. Odontología

1993;1:6-22.

63.- Nitzan DW, Dolwick MF, Martínez GA. Temporomandibular joint

arthrocentesis: a simplified treatment for severe limited mouth opening. J Oral

Maxillofac Surg 1991;49:1163-7.

64.- Ameneiros-Serantes S, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Análisis del líquido

sinovial y artrocentesis de la articulación temporomandibular. Archivos de

Odontoestomatología 2001;17:147-57.

65.- Dahlström L, Widmark G, Carlsson S. Changes in function and in pain-related

and cognitive-behavioral variables after arthroscopy of temporomandibular joints.

Eur J Oral Sci 2000;108:14-21.

66.- Casares C, Benito C, de la Hoz JL, Benito C. Treatment of TMJ static disk

with arthroscopic lysis and lavage: a comparison between MRI arthroscopic

findings and clinical results. Cranio 1999;17:49-57.

BIBLIOGRAFÍA 113

67.- Carvajal WA, Laskin DM. Long-term evaluation of arthrocentesis for the

treatment of interval derangements of the temporomandibular joint. J Oral

Maxillofac Surg 2000;58:852-5.

68.- Hall HD, Navarro EZ, Gibbs SJ. One- and three-year prospective outcome

study of modified condylotomy for treatment of reducing disc displacement. J Oral

Maxillofac Surg 2000;58:7-17.

69.- Werther JR, Hall D, Gibbs J. Disk position before and after modified

condylotomy in 80 symptomatic temporomandibular joints. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:668-79.

70.- Myrhaug H. A new method of operation for habitual dislocation of the

mandible: review of former methods of treatment. Acta Odont Scand 1951;9:247-

61.

71.- Weinberg S. Eminectomy and meniscorraphy for internal derangements of the

temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;57:241-9.

72.- Politis C, Stoelinga PJW, Gerritsen GW, Heyboer A. Long-term results of

surgical intervention on the temporomandibular joint. Cranio 1989;7:319-30.

73.- Toller PA. Temporomandibular capsular rearrangement. Br J Oral Surg

1974;11:207-12.

74.- Leopard PJ. Anterior dislocation of the temporomandibular joint. Br J Oral

Surg 1984;22:9-17.

75.- Bourdon C, Lemaitre A, Linker M. Revue de la pathologie fonctionelle opérée

de l’articulation temporo-mandibulaire. Acta Stomatol Belg 1988;5:173-7.

76.- Weinberg S, Cousens G. Meniscocondylar plication: a modified operation for

surgical repositioning of the ectopic temporomandibular joint meniscus. Rationale

and operative technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:393-402.

BIBLIOGRAFÍA 114

77.- Fernández J, Sandoval JM, Goizueta C, Buscema C. Discoplastia con anclas

Mitek en el tratamiento del desplazamiento anterior del disco sin reducción de la

ATM: estudio prospectivo clínico y con RMN. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac

2000;22:252-8.

78.- Kirk WS. Risk factors and initial surgical failures of TMJ arthrotomy and

arthroplasty: a four to nine year evaluation of 303 surgical procedures. J

Craniomandib Pract 1998;16:154-61.

79.- Takaku S, Sano T, Yoshida M. Long-term magnetic resonance imaging after

temporomandibular joint discectomy without replacement. J Oral Maxillofac Surg

2000;58:739-45.

80.- Al Jabrah OA, Al Shumailan YR. Prevalence of temporomandibular disorder

signs in patients with complete versus partial dentares. Clin Oral Investig 2006;10:

167-72.

81.-Dervis E. Changes in temporomandibular disorders alter treatmentwith new

complete dentares. J Oral Rehabil 2004;31:320-4.

82.- Agerber G. Mandibular Function and disfunction in complete denture reares.

A literature review . J Oral Rehabil 1988;15:237-41.

83.- Hammad IA, Nassif NJ, Salameh ZA. Full–Mouth rehabilitation following

treatment of temporomandibular disorders and teeth-related signs and symptoms.

Gerodontology 2005;22:242-5.

84.- Raustia AM, Pirttiniemi P, Salomen MA. Effect of edentolousness on

mandibular size an condyle-fossa position. J Oral Rehabil 1998;25:174-8.

85.- Zabarovic D, JerolimovV, Clark V. Effect of tooth loss on the TM-jorint

articular eminente inclination. Coll Antropol 2000;24:37-42.

86.- Sakurai K, Mizukami T. Condylar surface forms in edentulous patients:

examination findings. Bull Tokio Dent Coll 1997;38:43-50.

BIBLIOGRAFÍA 115

87.- Sakurai K. Judgment of abnormal condylar surface forms in edentulous

patients by temporomandibular joint noise. Bull Tokio Dent Coll 1998;39:236-9.

88.- Porto VC, Salvador MC, Conti PC, Rotta RR. Evaluation of disc position in

edentulous patients with complete dentures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod 2004;97:116-21.

89.- Gray RJ, McCord JF, Murtaza G, Siddique M. The incidente of

temporomandibular disorder signs in patient wearing complete dentures compared

to patients with a natural dentition. Eur J Prosthodont Restor Dent 1997;5: 99-102.

90.- Klemeti E. Signs of temporomandibular dysfunction related to edentulousness

and complete dentares: an anamnestic study. Cranio 1996;14:154-6.

91.- Mercado MD, Faulkner KD. The prevalence of craniomandibular disorders in

completely edentolous denture-wearing subjects. J Oral Rehabil 1991;18:231-42.

92.- Mercado MD. The prevalence and aetiology of craniomandibular disorders

among completely edentulous patients. Aust Prosthodont J 1993;7:27-9.

93.- Tamaki T, Tamaki ST, Hvanov ZV.Incidence of temporomandibular joint

dysfuntion in the totally edentulous. Rev Odontol Univ Sao Paulo 1990;4:159-63.

94.- Wikipedia. La enciclopedia libre. Culiacán. [acceso 9 de diciembre de 2008].

Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Culiacan

95.- Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI).[acceso 9 de diciembre

de 2008]. Disponible en:

http://www.inegi.org.mx/inegi/default.aspx?s=est&c=10202

96.- Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la

salud. Diario Oficial de México, 1987-01-06, nº 3, tomo CCCC, p. 98-113.

BIBLIOGRAFÍA 116

97.- Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular

disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J

Craniomandib Disord 1992;6:302-55.

98.- Okeson JP. Current terminology and diagnostic classification schemes. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.1997;83:61–64.

99.- Dworkin SF. Perspectives on the interaction of biological, psychological and

social factors in TMD. J Am Dent Assoc.1994;125:856–863.

100.- McNeill C. History and evolution of TMD concepts. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83:51–60.

101.- McNeill C. Management of temporomandibular disorders: concepts and

controversies. J Prosthet Dent. 1997;77:510–522.

102.- List T, Wahlund K, Wenneberg B, Dworkin SF. TMD in children and

adolescents: prevalence of pain, gender differences and perceived traetment

need. J Orofac Pain. 1999;13:9–20.

103.- Schiffmann E, Fricton JR, Harley D, Shapiro BL. The prevalence and

treatment needs of subjects with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc.

1990;120:295–304.

104.- Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA. A clinical approach to temporomandibular

disorders. Br Dent J 1994;176:429-35.

105.- Agerberg G, Sandstrom R. Frequency of occlusal interferences: a clinical

study in teenagers and young adults. J Prosthet Dent 1998;59:212-7.

106.- Casanova-Rosado JF, Medina-Solís CE, Vallejos-Sánchez AA, Casanova-

Rosado AJ, Hernández-Prado B, Avila-Burgos L. Prevalence and associated

factors for temporomandibular disorders in a group of Mexican adolescents and

youth adults. Clin Oral Investig 2006;10:42-9.

BIBLIOGRAFÍA 117

107.- Jensen R, Rasmussen BK, Pedersen B, Lous I, Olesen J. Prevalence of

oromandibular dysfunction in a general population. J Orofac Pain 1993; 7:175–182

108.- Nordstrom G, Eriksson S. Longitudinal changes in craniomandibular

dysfunction in an elderly population in northern Sweden. Acta Odontol Scand

1994;52:271–279.

109.- Koidis PT, Zarifi A, Grigoriadou E, Garefis P. Effect of age and sex on

craniomandibular disorders. J Prosthet Dent 1993;69:93–101.

110.- McNamara JA Jr, Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, orthodontic

treatment, and temporomandibular disorders: a review. J Orofac Pain 1995;9:73–

90.

111.- Manfredini D, Chiappe G, Bosco M. Research Diagnostic Criteria for

Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) axis I diagnoses in an Italian patient

population. J Oral Rehabil 2006;33:551–558.

112.- Shiau Y, Chang C. An epidemiological study of temporomandibular disorders

in university students of Taiwan. Community Dent Oral Epidemiol 1992;20:43–47.

113.- Rantala MAI, Ahlberg J, Savolainen A, Kononen M. Symptoms, signs, and

clinical diagnoses according to Research Diagnostic Criteria for

Temporomandibular Disorders Among Finnish Multiprofessional Media Personnel.

J Orofac Pain 2003;17:21–28.

114.- Dworkin SF, Turner JA, Mancl L, Wilson L, Massoth D, Huggins KH,

LeResche L, Truelove E. A randomized clinical trial of a tailored comprehensive

care treatment program for temporomandibular disorders. J Orofac Pain

2002;16:259-76.

115.- Ramirez LM, Ballesteros LE, Sandoval GP. Síntomas óticos referidos en

desórdenes temporomandibulares. Relación con músculos masticatorios. Rev

Med Chile 2007;135:1582-1590.

BIBLIOGRAFÍA 118

116.- Oliveira AS, Dias EM, Contato RG, Berzin F. Prevalence study of signs and

symptoms of temporomandibular disorder in Brazilian college students. Braz Oral

Res 2006;20:3-7.

117.- Hotta PTH, Hotta TH, Bataglion C, Pavão RF, Siessere S, Regalo SCH. Bite

Force in Temporomandibular Dysfunction (TMD) and Healthy Complete Denture

Wearers. Braz Dent J 2008;19: 354-7.

ANEXOS

ANEXOS 120

ANEXO 1 CARTA DE CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN ELPROCESO DE RECOLECCCION DE DATOS CON LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y DE INVESTIGACION DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Culiacán, (Sinaloa) ___de ______de 200__ Por medio de la presente declaro libre y voluntariamente que acepto participar en el “proceso de recolección de datos con los criterios diagnósticos, y de investigación de los trastornos temporomandibular” que se realiza en los centros geriátricos de Culiacán, Sinaloa. Estoy consciente de que los procedimientos, y pruebas, para lograr los objetivos mencionados consistirán en la aplicación de un cuestionario y en la toma de unos registros intraorales, y que los riesgos a mi persona serán nulos debido a que solo será observación y exanimación clínica. El entrevistador así como el operador se ha comprometido a proporcionarme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevaron a cabo, los riesgos, beneficiarios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación. Se me ha dado la seguridad de que no se me identificara en las presentaciones o publicaciones que deriven en este procedimiento y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. _______________________ ______________________ Paciente Investigadora Nombre y Firma Maricela Ramírez Álvarez

ANEXOS 121

ANEXO 2

CUESTIONARIO DEL INDICE DE CDI / TTM – EJE I

1. ¿Tiene usted dolor: en el lado derecho de su cara, en el izquierdo, o en ambos lados?

Ninguno = 0 Derecho = 1 Izquierdo = 2 Ambos = 3

2. ¿Puede usted indicar el área donde siente dolor?

Derecho Izquierdo Ninguno = 0 Ninguno = 0 Articular = 1 Articular = 1 Muscular = 2 Muscular = 2 Ambos = 3 Ambos = 3

3. Patrón de apertura

Recto = 0 Desviación lateral derecha = 1 Desviación corregida a la derecha (“s”) = 2 Desviación lateral izquierda = 3 Desviación corregida izquierda (“s”) = 4 Otros = 5

Tipo = especificar ___________________________________________

4. Rango de movimiento vertical

A. Apertura mandibular inasistida sin dolor ______ mm. B. Apertura mandibular máxima inasistida ______ mm. C. Apertura mandibular máxima asistida ______ mm. D. Traslape incisal vertical ______ mm.

Dolor Articulación Ninguno Derecho Izquierdo Ambos Si No NA 4b 0 1 2 3 1 0 9 4c 0 1 2 3 1 0 9

5. Sonidos en la articulación (Palpación)

A) Apertura

Derecho Izquierdo Ninguno 0 0 Chasquido (Click) 1 1 Bastante Crepitación 2 2 Fina Crepitación 3 3

ANEXOS 122

B) Cierre

Derecho Izquierdo Ninguno 0 0 Chasquido (Click) 1 1 Bastante Crepitación 2 2 Fina Crepitación 3 3

C) Click reciproco eliminado en protrusiva abriendo

Derecho Izquierdo No 0 0 Si 1 1 NA 9 9

6. Excursiones

A) Excursión lateral derecha _____ mm. B) Excursión lateral izquierda _____ mm. C) Desviación de la línea media _____ mm. Derecha = 1 Izquierda = 2 D) Protrusión _____ mm.

Dolor Articulacíón Ninguno Derecho Izquierdo Ambos SI NO NA 6A 0 1 2 3 1 0 9 6B 0 1 2 3 1 0 9

7. Sonidos articulares en las excursiones Sonidos derechos:

Ninguno Click Bastante crepitación

Crepitación fina

Excursión derecha 0 1 2 3 Excursión izquierda 0 1 2 3

Protrusión 0 1 2 3 Sonidos izquierdos:

Ninguno Click Bastante crepitación

Crepitación fina

Excursión derecha 0 1 2 3 Excursión izquierda 0 1 2 3

Protrusión 0 1 2 3

ANEXOS 123

8. Dolor muscular a la palpación extraoral

Derecha Izquierda A). Temporal (posterior) 0 1 2 3 0 1 2 3 B). Temporal (medio) 0 1 2 3 0 1 2 3 C). Temporal (anterior) 0 1 2 3 0 1 2 3 D). Masetero (origen) 0 1 2 3 0 1 2 3 E). Masetero (cuerpo) 0 1 2 3 0 1 2 3 F). Masetero (inserción) 0 1 2 3 0 1 2 3 G). Región mandibular posterior (Estilohiodeo/ región posterior del digastrico) “mandíbula/ región de la garganta”

0 1 2 3 0 1 2 3

H). Región submandibular (pterigoideo medio/ suprahiodeo) 0 1 2 3 0 1 2 3

9. Dolor articular con palpación

Derecha Izquierda a). Polo lateral “externo” 0 1 2 3 0 1 2 3 b). Unión posterior “interior de la oreja” 0 1 2 3 0 1 2 3

10. Dolor muscular intraoral con palpación

Derecha Izquierda a). Área del pterigoideo lateral “detrás de los molares superiores”

0 1 2 3 0 1 2 3

b). Tendón del temporal “Tendón” 0 1 2 3 0 1 2 3

ANEXOS 124

ANEXO 3

CUESTIONARIO DEL INDICE DE CDI / TTM – EJE II Nombre __________________________________________________________ Ficha numero________________ Fecha______________________ Por favor lea y responda las siguientes preguntas. Encierre en un círculo sólo una respuesta por cada pregunta.

1. ¿Diría usted que en general su salud es: excelente, muy buena, regular o deficiente?

Excelente 1 Muy buena 2 Buena 3 Regular 4 Deficiente 5

2. ¿Diría usted que en general su salud oral es: excelente, muy buena, buena, regular, o deficiente?

Excelente 1 Muy buena 2 Buena 3 Regular 4 Deficiente 5

3. ¿Ha tenido usted dolor de: cara, mandibular, sienes, frente a los oídos, o en los oídos durante el último mes?

No 0 Sí 1

(Si no ha tenido dolor en el último mes ir a la pregunta 14) 4. ¿Hace cuantos años comenzó su dolor facial, por primera vez? ______años. (si es menor de un año, colocar 00) (si es uno o más años ir a la pregunta 5) ¿Hace cuántos meses comenzó su dolor facial, por primera vez? _____meses 5. ¿Es su dolor facial persistente, recurrente o fue un problema de una sola vez?

Persistente 1 Recurrente 2 Una vez 3

ANEXOS 125

6. ¿Ha visitado alguna vez al médico, dentista, quiropráctico u otro profesional de la salud debido a su dolor facial?

No 1 Sí, en los últimos 6 meses 2 Sí, hace más de 6 meses 3

7. En este momento, ¿Qué valor le daría a su dolor facial? Utilice una escala del 0 al 10: donde 0 es “sin dolor” y el 10 “máximo dolor”

Sin dolor Máximo dolor1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. En los últimos 6 meses ¿Cuan intenso fue su peor dolor? Utilice una escala del 0 al 10 donde 0 es “sin dolor” y 10 es el “máximo dolor”

Sin dolor Máximo dolor1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9. En los últimos 6 meses ¿Cuan intenso fue su peor dolor promedio, este es el dolor que usted siente generalmente? Utilice una escala del 0 al 10, donde el 0 es “sin dolor y el 10 es el “máximo dolor”

Sin dolor Máximo dolor1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10. Aproximadamente, en los últimos seis meses ¿Cuántos días interfirió su dolor facial en sus actividades diarias? (trabajo, estudio, quehaceres domésticos) ______días

11. En los últimos seis meses ¿Cuánto ha interferido su dolor facial con sus actividades diarias? Utilice una escala del 0 al 10, donde 0 es “sin interferencia” y 10 es “incapacidad total”

Sin interferencia Incapacidad total1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ANEXOS 126

12. En los últimos seis meses ¿Cuánto ha cambiado sus actividades recreativas, familiares y sociales debido a su dolor facial? Utilice una escala del 0 al 10, donde 0 es “sin cambio y el 10 es el “cambio extremo”

Sin cambio Cambio extremo1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

13. En los últimos seis meses, ¿Cuánto ha interferido su dolor facial en sus actividades laborales incluyendo quehaceres domésticos? Utilice una escala del 0 al 10, donde 0 es “sin cambio” y el 10 es el “cambio extremo”

Sin cambio Cambio extremo1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14a. ¿Ha tenido alguna vez la mandíbula bloqueada o con dificultad para abrir su boca completamente?

No 0 Sí 1

(Si no tiene problemas de apertura ir a la pregunta 15) 14b. ¿Fue su limitación de apertura bucal tal severa tal que interfirió con su habilidad para comer?

No 0 Sí 1

15a. ¿Siente usted un “click” o “pop” en su articulación cuando abre o cierra la boca, o al masticar?

No 0 Sí 1

15b. ¿Siente usted un ruido arenoso o de roce en su articulación cuando abre o cierra la boca, o al masticar?

No 0 Sí 1

ANEXOS 127

15c. ¿Le han dicho o se ha dado cuenta por sí mismo de que aprieta o rechina sus dientes mientras duerme?

No 0 Sí 1

15d. ¿Sabe usted si rechina o aprieta sus dientes durante el día?

No 0 Sí 1

15e. ¿Tiene dolor o rigidez mandibular cuando despierta por las mañanas?

No 0 Sí 1