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EVALUACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE CIRUGÍABARIÁTRICA EN EL TRATAMIENTO DE LA
OBESIDAD MÓRBIDA
Santiago de Compostela, junio de 2001INF2001/06
Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia
Subdirección Xeral de Planificación Sanitaria e AseguramentoSecretaría Xeral do Servicio Galego de Saúde (SERGAS)c/San Lázaro s/n15781- Santiago de Compostela ( A Coruña)Correo electrónico: [email protected]
Servicio
La Axencia de Avaliación de Tecnoloxírevisores externos su colaboraciónobservaciones efectuadas.
El contenido del presente informe es rcolaboración de los revisores externosdel mismo.
Este documento es un informe interno de la
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
de Galicia (AVALIA-T), no pudiendo ser citado ni
reproducido sin autorización previa.
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DirecciónEstrella López-Pardo y Pardo
Flor Martínez Varela
ElaboraciónGerardo Atienza Merino
DocumentaciónTeresa Mejuto Martí
Revisores ExternosJavier Baltar Boileve
de Cirugía General. Hospital Básico de Conxo. C.H. Universitario de Santiago
Juan Carlos Rueda ChimenoServicio de Cirugía General. C.Hospitalario de Pontevedra
as Sanitarias de Galicia (Avalia-T) agradece a los desinteresada así como las sugerencias y
esponsabilidad exclusiva de Avalia-T, sin que la presuponga por su parte la completa aceptación
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................................. 4
Etiología de la obesidad ...................................................................................................................................... 4
Clasificación........................................................................................................................................................ 5
Epidemiología ..................................................................................................................................................... 7
Enfermedades relacionadas con la obesidad ....................................................................................................... 9
Clasificación de los pacientes según sus hábitos alimentarios .......................................................................... 11
Tratamiento de la obesidad ............................................................................................................................... 12
2. OBJETIVOS DEL INFORME.......................................................................................................................... 19
3. METODOLOGÍA ............................................................................................................................................. 20
4. RESULTADOS SOBRE EFICACIA, EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD........................................................ 22
Criterios de selección de pacientes.................................................................................................................... 22
Evaluación de la eficacia/efectividad de las diferentes técnicas quirúrgicas..................................................... 23
Evaluación de la seguridad de las diferentes técnicas quirúrgicas .................................................................... 28
5. DISCUSION ..................................................................................................................................................... 33
Calidad de la evidencia científica...................................................................................................................... 33
Requerimientos de la cirugía de la obesidad ..................................................................................................... 33
Criterios de selección de pacientes.................................................................................................................... 35
Resultados de eficacia y efectividad de las diferentes técnicas quirúrgicas ...................................................... 36
Evaluación de la seguridad de las diferentes técnicas quirúrgicas .................................................................... 37
Elección de la técnica quirúrgica más adecuada ............................................................................................... 39
6. REPERCUSIONES DE LA TÉCNICA............................................................................................................ 41
Sobre la salud de los pacientes.......................................................................................................................... 41
Aspectos éticos y legales................................................................................................................................... 41
Impacto económico ........................................................................................................................................... 42
7. SITUACIÓN EN GALICIA.............................................................................................................................. 43
8. CONCLUSIONES ............................................................................................................................................ 45
9. RECOMENDACIONES................................................................................................................................... 47
10. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................ 49
11. ANEXOS ........................................................................................................................................................ 54
Anexo 1.- Resultados de la derivación gástrica y/o gastroplastia ..................................................................... 54
Anexo 2.- Resultados de la derivación biliopancreática (técnica de Scopinaro) y cruce duodenal................... 57
Anexo 3.- Resultados de las bandas ajustables y/o gastroplastias por técnicas laparoscópicas ........................ 59
Anexo 4.- Complicaciones de la gastroplastia y de la derivación gástrica........................................................ 61
Anexo 5.- Calidad de la evidencia científica según Jovell y Navarro-Rubio .................................................... 62
Anexo 6.- Formulario de consentimiento informado del SERGAS para la cirugía de la obesidad mórbida..... 63
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1. INTRODUCCIÓN
La obesidad se define habitualmente por un aumento de la cantidad de tejido adiposo corporalen relación a los estándares considerados normales para la edad, talla y complexión delindividuo. Esto se traduce en la práctica médica en un aumento de peso, si bien este exceso nosiempre representa obesidad, ya que en ocasiones se trata de un aumento de la musculatura,anasarca, etc.
A pesar de que la obesidad figura dentro de la clasificación internacional de enfermedades,habitualmente no es considerada como tal por amplios sectores de la población e incluso porparte de la profesión médica y de los responsables sanitarios. Este hecho hizo que en junio de1.999 se firmara la denominada "Declaración de Milán", en la que los Presidentes de las 24Sociedades Científicas Europeas de Obesidad hicieron un llamamiento a los gobiernos yagentes de salud para que reconociesen que la obesidad es una importante causa demorbilidad, de discapacidad y de mortalidad prematura, suponiendo una enorme carga socialy económica a las comunidades europeas e instando a iniciar inmediatamente el desarrollo deestrategias para actuar sobre la misma.
Efectivamente, la sobrecarga ponderal de la obesidad va a hacer que estos pacientes presentenun mayor riesgo de padecer enfermedades, especialmente cardiovasculares, metabólicas,osteoarticulares y psicológicas1.
Por otra parte, los costes económicos de la obesidad son muy elevados, si bien es difícil derealizar una correcta evaluación, ya que además de incluir los costes directos derivados deltratamiento de las enfermedades asociadas, es preciso añadir también los derivados de lapérdida de productividad debido a muerte o incapacidad laboral. Sin embargo, estudioseconómicos realizados en Estados Unidos estiman que solamente los costes directos de laobesidad suponen alrededor de un 5,7 % del presupuesto sanitario de aquel país2, lo queconcuerda con los datos del estudio Delphi, en el que se cifra que el coste económico de laobesidad en España supone un 6,9% del gasto sanitario3.
Etiología de la obesidad
La etiología de la obesidad es multifactorial, existiendo diferentes tipos de pacientes obesoscon etiologías distintas. Sin embargo, e independientemente de ello, la obesidad siempre se vaa caracterizar por un exceso de depósito de grasa en el organismo debido a un disbalanceentre la energía ingerida y la consumida.
Hasta hace algún tiempo la obesidad era considerada, básicamente, un problema de índoleambiental y educativo. Sin embargo, esta visión ha experimentado un gran cambio gracias a lacreciente identificación y comprensión de las bases genéticas y moleculares de la regulacióndel balance calórico, así como de los diversos mecanismos fisiopatológicos implicados en estaenfermedad.
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Así, se ha descubierto recientemente que en el mecanismo de acción de la colecistocinina, asícomo en el de otros péptidos de secreción intestinal como la bombesina, el péptido liberadorde gastrina, la neuromedina y el glucagón, intervienen tanto el sistema nervioso periféricocomo receptores cerebrales específicos del sistema nervioso central. Por otra parte, los efectosde estas sustancias son modificados de forma directa o indirecta por una amplia variedad dehormonas entre las que se incluyen la insulina, la hormona del crecimiento, losglucocorticoides y neurotransmisores (como la adrenalina y la noradrenalina), actuando todosellos de manera conjunta sobre el hipotálamo4.
El hallazgo de la leptina5 ha proporcionado una nueva perspectiva al metabolismo del tejidoadiposo, debido a que esta sustancia inhibe en el hipotálamo la liberación del neuropéptido Y,principal agente inductor del apetito, promueve la activación del sistema nervioso simpático ydesencadena los mecanismos de la termogénesis.
Además de los avances producidos en el conocimiento de estas complejas interacciones, lainvestigación actual resalta la importancia de los factores genéticos en la patogenia de laobesidad, centrándose en la identificación de alteraciones genéticas asociadas a su desarrollo.Así se ha visto como los genes identificados hasta el momento, no sólo intervienen en laexpresión fenotípica de la obesidad, sino que también lo hacen en otros aspectos tales como laconducta alimentaria, el balance energético, la regulación del apetito y la diferenciación deadipocitos, entre otros6.
Clasificación de la obesidad
Tanto la Organización Mundial de la Salud7 como diferentes sociedades científicasrecomiendan el empleo de datos antropométricos como el peso, la talla, las circunferenciascorporales y los pliegues cutáneos, en la evaluación de la obesidad.
Peso ideal
Sería aquel en el que, teóricamente, el individuo viviría más años y para su cálculo, el métodomás utilizado es la tabla de peso y talla ideal realizada por la Metropolitan Life InsuranceCompany a partir de más de cuatro millones de individuos sanos, cuya fórmula es:
Peso (kg) = 0,75 x (talla en cm – 150) + 50
Otra tabla utilizada es la de Broca, en la que el peso ideal se calcula mediante la fórmula:
Peso (kg) = Talla (cm) – 100
La diferencia entre el peso real del individuo y el peso ideal es el sobrepeso, que todotratamiento de la obesidad debiera corregir. De todas formas, hay que tener en cuenta que enestas tablas el peso ideal es más bajo que el de la población normal, por lo que utilizando
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estas tablas, puede considerarse que un paciente tiene sobrepeso cuando supera en 45 kg elpeso ideal o supone el 120% del mismo.
Índice de masa corporal (IMC)
Es el método más empleado en los estudios epidemiológicos y se relaciona de maneraimportante con la proporción de grasa corporal medida con otros métodos de referencia.Viene definido por la siguiente fórmula:
Índice de masa corporal (IMC) = peso en kg/ estatura en m2
En las siguientes tablas se exponen las clasificaciones de sobrepeso y obesidad, teniendo encuenta el IMC, realizadas por la OMS7, la American Society for Bariatric Surgeons8 y laSEEDO9 en su consenso del año 2000.
Valores límite del IMC(kg/m2)
NormopesoSobrepeso (obesidad grado I)Obesidad grado IIObesidad grado IIIObesidad grado IV
18,5-24,925-29,930-34,935-39,9
≥ 40Tabla 1.- Criterios de la OMS para definir la obesidad en grados según elIMC7.
Valores límite del IMC(kg/m2)
NormopesoSobrepesoObesidad leveObesidad moderadaObesidad severaObesidad mórbidaSuperobesidadSuper/superobesidad
< 2525-2727-3030-3535-4040-5050-60> 60
Tabla 2.- Adaptación de los criterios de la American Society for BariatricSurgeons8 para clasificar la obesidad según el IMC.
Valores límite del IMC(kg/m2)
Peso insuficienteNormopesoSobrepeso grado ISobrepeso grado II (preobesidad)Obesidad grado IObesidad grado IIObesidad grado III (mórbida)Obesidad grado III (extrema)
< 18,518,5-24,925-26,927-29,930-34,935-39,940-49,9
≥ 50Tabla 3.- Criterios para definir la obesidad en grados según la SEEDO.Fuente: Estudio SEEDO’20009.
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Índice cintura/cadera
La valoración de la distribución regional de la grasa puede realizarse midiendo la relaciónentre el perímetro de la cintura (a la altura del ombligo, acostado) y el de la cadera (de pie).La relación debe ser inferior a 1 en el hombre y a 0,8 en la mujer.
Según la distribución regional de la grasa acumulada es posible clasificar la obesidad enandroide y ginecoide. La obesidad androide se caracteriza por la acumulación de grasa porencima de la cintura, sobre todo en la zona abdominal y es más frecuente en los varones. Seacompaña de una mayor morbilidad (hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares,colelitiasis, hiperinsulinismo y diabetes mellitus) y se asocia de manera especial a una mayormortalidad. La obesidad ginecoide, sin embargo, se caracteriza por la acumulación de grasaen la mitad inferior del cuerpo, especialmente en el bajo vientre, caderas y muslos y no estáasociada a una mayor morbimortalidad.
Por último, otro método para valorar el grado de obesidad está basado en la medición de lospliegues subcutáneos de grasa mediante un lipocalibrador de presión constante. El plieguesubcutáneo que mejor se relaciona con la cantidad de grasa periférica es el medido en eltríceps y comparando los valores obtenidos con los valores de referencia se puede estimar elgrado de exceso de grasa depositada en los tejidos periféricos.
Epidemiología de la obesidad
Muchos artículos científicos señalan un incremento en los porcentajes de obesidad mórbida enlos países habitualmente llamados desarrollados, atribuyéndose a una excesiva ingestaalimenticia así como a una actividad diaria más sedentaria, con disminución del ejerciciofísico.
El estudio SEEDO’20009 nos muestra que un 38,5 % de la población adulta española (entre25 y 60 años) presenta sobrepeso y un 14,5 % obesidad, pudiéndose ver en la tabla 4 sudistribución según sexo.
Hombres: 45 %Sobrepeso 38,5 %Mujeres: 32 %Hombres: 13,3 %Obesidad 14,5 %Mujeres: 15,7 %Hombres: 58,3 %Total exceso de peso 53 %Mujeres: 47,7 %
Tabla 4.- Población adulta española entre 25 y 60 años conexceso de peso. Fuente: Estudio SEEDO’20009.
Al igual que en la mayoría de los países de nuestro entorno, el porcentaje de obesidad se haincrementado en los últimos años, ya que en el anterior estudio de la SEEDO del año 97 eradel 13,4% (11,5% en varones y 15,2% en mujeres)10. Esta creciente incidencia de la obesidades debida en gran parte a los cambios producidos en la dieta, a una vida más sedentaria y a laingesta de un mayor número de calorías.
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Los datos mostrados hasta ahora sitúan a España en una posición intermedia entre los paísesdel norte de Europa, Francia y Japón, con las proporciones de obesos más bajas, y los EE.UUy Canadá, que presentan en la actualidad las mayores prevalencias11,12. En Estados Unidos, elestudio NHANES III, llevado a cabo en el período 1988-1994, reveló la existencia de un 22,5% de obesos, siendo estas proporciones mayores entre los individuos de raza negra, loshispanos y las mujeres13. En contraposición a estas cifras, la prevalencia de obesidad en lospaíses en vías de desarrollo, oscila en líneas generales entre 0 y un 3%.
En el mismo estudio SEEDO’20009 pueden verse los porcentajes de distribución del Índice deMasa Corporal entre la población adulta española (tabla 5), existiendo un 2 % de personas conun IMC superior a 35.
IMC Total % Hombres Mujeres< a 20 4,98 2,49 7,4920-24 41,52 38,61 44,4725-26 19,40 23,25 15,5127-29 19,58 22,31 16,8330-34 12,43 12,28 12,5835-39 1,61 0,77 2,46>a 40 0,48 0,30 0,66Tabla 5.- IMC en la población adulta española. Fuente:Estudio SEEDO’20009.
Con respecto a la distribución de la obesidad por las diferentes Comunidades Autónomas(tabla 6), los porcentajes más elevados se registraron en Andalucía y Canarias, mientras quelos más bajos fueron los de la Comunidad de Madrid y Cataluña. Galicia, con un 14,05 %, seencuentra en valores intermedios.
Total % Hombres Mujeres
Andalucía 21,6 19,9 23,3
Baleares 12,1 9,1 15,2Canarias 18,2 14,2 22,2Cataluña 11,6 8,9 14,3Galicia 14,05 12 16,1Madrid 11,8 9,3 14,3País Vasco 14,15 11,5 16,8Valencia 16,5 15,9 17,2Tabla 6.- Prevalencia de la obesidad por Comunidades Autónomas.Fuente: Estudio SEEDO’20009.
Teniendo en cuenta el Padrón Municipal de habitantes de 1998, la población gallega adulta(entre 25 y 60 años) es de 1.253.127 personas, de las cuales un 49,53 % son hombres y un50,47 % mujeres. Considerando una tasa de obesidad (IMC > 30) del 14,05 %, en Galiciahabría 176.064 obesos (74.481 hombres y 101.824 mujeres), y utilizando el porcentaje deobesidad mórbida estimado por el estudio SEEDO’20009, 6.036 (1.862 hombres y 4.174mujeres) tendrían una obesidad mórbida (IMC >40). Sin embargo, estos datos probablementeestén magnificados, estimándose en otras Comunidades Autónomas un porcentaje de
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obesidad mórbida más bajo, de alrededor del 0,25 %, reduciéndose de este modo la cifras deobesidad mórbida en Galicia a unas 3.132 personas (Tabla 7).
Total Hombres Mujeres
Población 1.253.127 620.674 632.453
IMC > 30 176.064 74.481 101.824IMC > 40 (0,48%) 6.036 1.862 4.174IMC > 40 (0,25%) 3.132 965 2.166
Tabla 7.- Prevalencia de la obesidad en Galicia (datos estimados).
Enfermedades relacionadas con la obesidad
La obesidad es un factor de riesgo para muchas enfermedades y aumenta significativamente lamortalidad sobretodo si se asocia a algún otro factor de riesgo como tabaquismo,hiperlipemia, hipertensión arterial o diabetes. Así, se ha visto que la mortalidad de un pacientecon obesidad mórbida es 12 veces mayor en comparación con la población normal, para elgrupo de edad de 25 a 34 años, siendo la mayoría de las muertes de causa cardiovascular. Estaproporción disminuye a medida que avanza la edad del paciente, de manera que en el grupode edad de 35 a 44 años el exceso de mortalidad es 6 veces mayor14. Las asociaciones clínicasmás importantes de la obesidad son (tabla 8):
Enfermedades metabólicasDiabetes mellitus tipo 2Dislipemias: hipertrigliceridemia, aumento del LDLColesterol y disminución del HDL-colesterolHiperuricemia y gota
Enfermedades cardiovascularesHipertensión arterialCardiopatía isquémicaInsuficiencia cardíaca congestivaInsuficiencia venosa de extremidades inferioresEnfermedad tromboembólica
Problemas respiratoriosInsuficiencia respiratoriaApnea del sueño
Enfermedades digestivasHernia de hiatoColelitiasisEsteatosis hepática
Cáncer: colon, recto, próstata, ovarios, endometrio, mama,vesícula y vías biliares
Alteraciones osteoarticulares: cadera, rodilla, tobillo ycolumna
Trastornos psicológicos
Tabla 8: Principales enfermedades relacionadas con el sobrepesoy la obesidad.
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Enfermedades metabólicas.
La prevalencia de la diabetes mellitus en los individuos obesos es 3 veces superior a la de lapoblación normal, siendo la causa fundamental de su aparición, un incremento en lasnecesidades de insulina y una resistencia a su acción en los tejidos diana. Esto puededeterminar fallo pancreático y la aparición de diabetes no insulinodependiente secundaria a laobesidad que, en la mayoría de los casos, puede controlarse reduciendo el peso del paciente.
La obesidad se asocia también con alteraciones del perfil lipídico (aumento de los nivelescirculantes de triglicéridos y de LDL-colesterol y disminución del HDL-colesterol) queconfieren al paciente un alto riesgo de padecer cardiopatía isquémica.
Por último, el paciente obeso presenta habitualmente una producción de ácido úricoaumentada y un aclaramiento disminuido que van a provocar la aparición de hiperuricemia,pudiendo desencadenarse episodios de gota.
Enfermedades cardiovasculares
La hipertensión arterial es 2,5 veces más frecuente entre las personas obesas que en laspersonas con normopeso, siendo la resistencia a la insulina, el hiperinsulinismo, lahipertrigliceridemia y la reducción del colesterol HDL que aparecen en estos pacientes, elposible mecanismo etiopatogénico.
El estudio Framingham ha demostrado que la obesidad es un factor de riesgo para lacardiopatía isquémica, independientemente de la edad, de los niveles de colesterol, de lapresión arterial, del consumo de tabaco y de la tolerancia a la glucosa. Además, la obesidadpuede producir un aumento del volumen sanguíneo, del volumen diastólico del ventrículoizquierdo y del gasto cardíaco, responsables a medio plazo de hipertrofia y dilataciónventricular que puede desembocar en insuficiencia cardíaca congestiva.
La obesidad está también relacionada estrechamente con una mayor incidencia deinsuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores que va a provocar la aparición devarices y un riesgo incrementado de padecer enfermedad tromboembólica.
Problemas respiratorios
La obesidad mórbida se asocia frecuentemente con alteraciones de la ventilación que puedenconducir a una insuficiencia respiratoria global (Síndrome de Pickwick). También el síndromede apnea obstructiva del sueño es una manifestación clínica que puede aparecer en los grandesobesos.
Enfermedades digestivas
El paciente obeso suele presentar un mayor riesgo de padecer hernia de hiato y colelitiasis,esta última debido a un aumento de la excreción biliar de colesterol y de la saturación de labilis. Los trastornos lipídicos son también la causa de una mayor incidencia del hígado grasoen estos pacientes que se suele manifestar por un aumento de los niveles de transaminasas.
Cáncer
La obesidad aumenta el riesgo de padecer cáncer de colon, recto y próstata en los varones yde endometrio, mama, vesícula y vías biliares en las mujeres.
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Patología osteoarticular
El exceso de peso supone una sobrecarga que acelera los procesos degenerativos articulares,fundamentalmente a nivel de cadera, rodilla, columna y tobillo.
Problemas psicológicos
La obesidad mórbida se asocia frecuentemente con ansiedad y depresión secundarias a lostrastornos psicológicos y de adaptación al medio que suelen presentar estos pacientes:problemas de relación interpersonal, rechazo social e incluso discriminaciones laborales yotras formas de estigmatización social.
Clasificación de los pacientes según sus hábitos alimentarios
Previamente a la intervención quirúrgica, es muy importante reconocer los hábitosalimentarios característicos de cada paciente, según los cuales se le podrá encuadrar en uno delos siguientes grupos:
Grandes comedores o glotones: ingieren habitualmente grandes cantidades de comidatradicional.
Comedores de dulces o golosos: son aquellos que suelen ingerir alimentos ricos enhidratos de carbono o con un alto contenido calórico más de tres veces por semana.
Comedores entre comidas o “picadores”: son aquellos que ingieren a diario y de formacontinua, cantidades valorables de productos nutritivos (+150 kcal cada vez) entre lascomidas principales.
Además de estos grupos fundamentales, algunos autores incluyen también los siguientes:
Comedores de “comida rápida”: habitualmente comen con mucha frecuencia frituras,comidas rápidas, pizzas, alimentos preparados, etc.
Comedores reiterativos: ingieren comidas del mismo grupo de alimentos, de formarepetida y constante.
Comedores bulímicos: pacientes con comportamientos bulímicos o bulimia nerviosasegún criterios DSM-IV.
El hábito alimentario del paciente es muy importante a la hora de elegir una técnica quirúrgicaen el tratamiento de la obesidad, pues si se realiza una técnica restrictiva, como lagastroplastia vertical con banda, a un paciente que ingiere grandes cantidades de líquidosazucarados o pasteles, es seguro que se obtendrá un fracaso. Por el contrario, si el pacienteingiere grandes cantidades de comida “típica”, aunque sea un superobeso mórbido,posiblemente sea suficiente con la gastroplastia, sin necesitar otro procedimiento másagresivo, como las técnicas restrictivo-malabsortivas.
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Tratamiento de la obesidad
El tratamiento de la obesidad requiere un abordaje integral del paciente obeso con laactuación, en muchas ocasiones, de un equipo multidisciplinar formado por el médico deatención primaria, el endocrinólogo, nutricionistas y psicólogos o psiquiatras, sin olvidar elimportante papel que juega el personal de enfermería. En algunos casos también puede sernecesaria la colaboración de cirujanos para la realización de algún tipo de tratamientoagresivo o para reparar los defectos estéticos ocasionados por el sobrepeso.Antes de comenzar cualquier tratamiento de la obesidad el paciente debe de realizar unareflexión previa y una profunda convicción de querer llevarlo a cabo, para evitar el importantenúmero de fracasos que se producen por la dificultad de cambiar los hábitos de vida de formaduradera. El tratamiento de la obesidad debe de seguir un determinado orden, comenzandosiempre por la implantación de dieta alimenticia y ejercicio físico, para posteriormente,introducir otras medidas como la psicoterapia, la farmacoterapia y la cirugía.
• Dieta hipocalórica
Las dietas adelgazantes deben aportar una cantidad de calorías inferior a las necesidadesdiarias del organismo y, a la vez, una cantidad equilibrada de nutrientes, debiendo de ajustarseal sexo, edad, actividad laboral, peso inicial y posible patología asociada. La reducción delaporte calórico debe de realizarse fundamentalmente a expensas de una disminución delaporte de grasas, de alcohol y de los azúcares simples y, en las dietas que aportan menos de1.200 kcal/día, deben prescribirse suplementos de vitaminas y minerales.
Las dietas muy hipocalóricas (menos de 500 kcal/día) con alta proporción de proteínas de altacalidad e hidratos de carbono y enriquecidas con vitaminas y oligoelementos, deben deutilizarse bajo un estricto control médico y por períodos de tiempo no superiores a 12semanas. Las contraindicaciones más importantes de este tipo de dietas son la insuficienciarenal, la diabetes mellitus, la hiperuricemia y las alteraciones del ritmo cardíaco.
• Ejercicio
La inactividad física es un factor muy importante en la génesis y en el mantenimiento de laobesidad. El objetivo de un plan de ejercicio físico es que el paciente lo realice durante unmínimo de 3-4 días a la semana, 30-45 minutos cada vez y al 65-80% de su frecuenciacardiaca máxima. Esto se debe conseguir de manera progresiva y escalonada, llegando a lafase final o de mantenimiento en 6-8 meses, aproximadamente.
El ejercicio más recomendable es el aeróbico (carrera continua, natación, ciclismo…), que esaquel que moviliza grandes masas musculares durante un tiempo largo y a una frecuenciacardiaca submáxima, es decir, sin llegar nunca al agotamiento. Es muy importante quecualquier ejercicio físico vaya siempre acompañado de dieta y que esté supervisado por unmédico, siendo imprescindible un estudio inicial para descartar patología cardiovascular.
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• Modificación del comportamiento
La terapia de conducta ligada a la dieta puede ser una herramienta útil a largo plazo y consisteen las siguientes medidas: a) enseñanza de una serie de conocimientos fundamentales sobre ladieta, el ejercicio físico y la forma de vida; b) adiestrar y estimular al paciente para queregistre sistemáticamente todo lo que ingiere, dónde, con quién, qué sentimientos tienecuando come y el grado de hambre o saciedad que presenta; c) inducir cambios paulatinos enla forma de comer y en el estilo de vida (establecimiento de un horario de comidas, comerlentamente…) y d) control de los estímulos individuales y sociales que inducen a comer.
• Tratamiento farmacológico
Posiblemente, el fármaco ideal sería aquel que produjera una pérdida de la grasa corporal sinque se afectasen las proteínas u otros tejidos corporales, que permitiese al individuo elmantenimiento de la reducción de peso conseguida, que estuviera exento de riesgos adversosy que careciera de potencial adictivo.
Teniendo en cuenta los mecanismos de actuación, los diferentes fármacos existentes para eltratamiento de la obesidad se pueden clasificar en los siguientes grupos:
1.- Fármacos que reducen la ingesta o anorexígenos
Actúan disminuyendo el apetito y se dividen a su vez en los siguientes subgrupos:adrenérgicos, serotoninérgicos y mixtos.
Agonistas adrenérgicos centrales
- El primer fármaco adrenérgico utilizado fue la anfetamina (Centramina®) yposteriormente sus derivados: dietilpropión (Delgamer®), fentermina (no comercializadaen España), fenilpropanolamina (contenida en productos antigripales) y fenproporex(Tegisec® y Antiobes Retard®). Su mecanismo de acción es a través de la liberación denoradrenalina y dopamina en las terminaciones sinápticas del sistema nervioso central(SNC) y su uso es muy limitado debido a los efectos secundarios y a la baja efectividad alargo plazo que presentan.
Agonistas serotoninérgicos centrales
- Fenfluramina (Ponderal®) y dexfenfluramina (Dipondal®): ambos retirados del mercadoen 1.997 por su asociación con hipertensión pulmonar y patología valvular cardíaca. Sumecanismo de acción consiste en aumentar la liberación de serotonina, actuando comoagonista de los receptores 5-HT2c.
- Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): este grupoestá formado por tres fármacos, fluoxetina, paroxetina y sertralina, si bien el primero es elmás representativo. Actúan como antidepresivos que al inhibir selectivamente larecaptación de serotonina, tienen cierto efecto anorexígeno. Estarían indicados para eltratamiento de una posible depresión asociada a la obesidad, para la bulimia nerviosa y enlos trastornos obsesivo-compulsivos.
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Agonistas adrenérgicos y serotoninérgicos centrales
- Combinación de fármacos: dado que tanto los fármacos noradrenérgicos como losserotoninérgicos tienen acción sobre el apetito, en algunos países se asociaron ambos tiposde fármacos aunque a menores dosis, observándose una mayor incidencia de efectossecundarios, motivo por el que estas asociaciones fueron retiradas del mercado.
- Sibutramina: es un fármaco que aún no está comercializado en España, investigadooriginariamente como antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina ynoradrenalina. No fue eficaz en esa indicación pero se vio de que los pacientes tratadosperdían peso, reorientándose su utilidad como fármaco antiobesidad.
2.- Fármacos termogénicos
La termogénesis es la producción de calor corporal, y es una vía para aumentar el gastoenergético y facilitar la pérdida de peso. Este proceso puede estar mediado por vía central através del sistema nervioso simpático o por vía periférica a través de receptores específicosagonistas beta-3.
Combinación de efedrina + cafeína
La efedrina aumenta la liberación de noradrenalina, la cual posee efectos no sólotermogénicos sino también anorexígenos, y la cafeína disminuye la degradación de lanoradrenalina en la unión sináptica, actuando de forma sinérgica con la efedrina.
Agonistas beta-3
Los receptores beta-3 se localizan en la grasa y en los adipocitos del tracto gastrointestinal yposeen una gran variedad de funciones metabólicas que incluyen lipolisis, termogénesis yfunciones metabólicas y de motilidad del tracto gastrointestinal. Los agonistas beta-3 sonfármacos que están en fase de investigación y que actúan estimulando dichos receptores.
3.- Fármacos que interfieren con la absorción de los nutrientes
Acarbosa
Es un inhibidor de la alfa-glucosidasa intestinal, que es el enzima que hidroliza los hidratos decarbono en azúcares sencillos. Su mecanismo de actuación es un enlentecimiento de laabsorción de glúcidos a nivel intestinal, si bien los estudios de eficacia no han demostrado unareducción significativa de peso.
Orlistat
Es un derivado de la lipstatina, que es una sustancia producida por el Streptomyces toxitricini.Se une selectivamente al lugar activo de las lipasas gastrointestinales (gástrica, pancreática ycarboxiléster) sin actuar sobre las demás enzimas digestivas (amilasa, tripsina, quimotripsinay fosfolipasas), por lo que impide la hidrólisis y absorción de las grasas sin interferir en la delos hidratos de carbono, proteínas y fosfolípidos. En España se ha comercializado con elnombre de Xenical® y no está subvencionado por el sistema sanitario.
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Fibra
Se encuentra de forma natural en los alimentos vegetales, y algunos de los preparadosfarmacéuticos más utilizados son el Fibraguar® (goma guar), Fibra Leo® (salvado de trigo,pectina) y Metamucil® (Psyllium). A la fibra se le han atribuido propiedades beneficiosas parala obesidad debido al retraso del vaciamiento gástrico que contribuye a un aumento de lasaciedad así como la interferencia en la absorción de glucosa y colesterol a nivel intestinal.Además, la fibra insoluble aumenta el bolo fecal y mejora el estreñimiento, siendo de utilidadcuando se consume una dieta baja en calorías.
• Tratamiento quirúrgico
Antecedentes históricos
El tratamiento quirúrgico de la obesidad es denominado frecuentemente como cirugíabariátrica, término que procede del griego baros (peso) y de iatrein (tratamiento). La primeraoperación utilizada para el tratamiento de la obesidad mórbida fue la resección intestinalextensa, abandonada por su morbilidad e irreversibilidad. Posteriormente comenzó arealizarse la derivación yeyunoileal, practicada por primera vez en 1.960 y arquetipo de losprocedimientos malabsortivos, que consiste en seccionar el yeyuno proximal y anastomosarloal íleon terminal, dejando como asa ciega prácticamente todo el intestino delgado. Comoconsecuencia de la malabsorción se produce una importante reducción de peso de lospacientes aunque asociada a una alta frecuencia de complicaciones, algunas de ellas graves,motivo por el que no se recomienda su uso, habiéndose abandonado en la actualidad. Otrasalternativas utilizadas, como la oclusión bucal y la burbuja o balón intragástrico han quedadoen desuso por sus complicaciones y malos resultados.
Podríamos considerar que una determinada técnica quirúrgica es adecuada cuando15:
Es segura, es decir, tiene bajo riesgo, con una mortalidad operatoria inferior al 1% y unriesgo de complicaciones inferior al 10%.
Es efectiva, con una pérdida de peso superior al 50% en el 75% de los pacientes incluídosen el programa y que ésta se mantenga más allá de 5 años.
Es reproducible por distintos profesionales y con resultados similares.
Con un índice de reoperaciones anuales inferior al 2%.
Con una buena calidad de vida y de ingesta y con pocos efectos secundarios (nauseas,vómitos, diarreas, anemia, etc.).
En la actualidad se considera que el tratamiento quirúrgico es el único efectivo en eltratamiento de la obesidad mórbida16. Las diferentes modalidades quirúrgicas utilizadasactualmente se pueden clasificar en procedimientos restrictivos, malabsortivos o unacombinación de ambos.
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Procedimientos restrictivos
1.- Gastroplastia vertical con banda o con anillo
Es una técnica restrictiva que reducela capacidad gástrica mediante lacreación, por medio de grapas, de unpequeño reservorio vertical paraleloal ángulo de Hiss y de unos 30-50ml de volumen. El paso del alimentoal resto del estómago se realizalentamente a través de un orificio deunos 10 mm de salida que estárodeado por una banda de unos 5 cmde circunferencia externa,ocasionando sensación de saciedadcon muy pequeñas cantidades decomida. Esta técnica se realiza
mediante laparoscopia y tiene diversas variantes en lo relativo al sistema que mantiene laestenosis gástrica y al grado de separación de la línea de grapas con respecto al resto delestómago. Es una técnica interesante debido a que preserva la continuidad gastroduodenal yevita la pérdida de micronutrientes, aunque tiende a fallar en los pacientes “comedores dedulces” que teniendo que reducir su ingesta, se adaptan comiendo frecuentemente alimentoslíquidos altos en azúcar.
2.- Banda gástrica ajustable
Fue introducida por Kuzmac17 y consiste en una bandeletagástrica hinchable de silicona que se coloca en torno al fondogástrico, creando una estrechez en “reloj de arena” a ese nivel. Esuna técnica muy utilizada debido a su sencillez y al igual que conla gastroplastia vertical con banda, se mantiene la digestión y laabsorción de los alimentos de una forma fisiológica y normal. Enla actualidad, en Europa están comercializadas dos tipos debandas ajustables, la Lap-Band y la banda ajustable sueca(Swedish Adjustable Gastric Band).
Esta técnica se realiza también desde hace unos años por víalaparoscópica. En primer lugar se realiza un neumoperitoneo,introduciéndose a continuación los trócares y procediéndose acolocar la banda ajustable en la parte superior del estómago, quetras tensarla, crea una estrecha conexión entre el pequeño estómago superior y el inferior. Labanda gástrica ajustable suele estar recubierta con silicona y tiene incorporado un tuboinflable con un dispositivo alojado en el músculo recto anterior del abdomen que, mediante sumanipulado, permite al cirujano alterar el diámetro del estoma. Habitualmente, la banda no sehincha hasta pasadas cuatro semanas desde la cirugía para permitir su anclaje mediante laformación de tejido fibroso alrededor. Si el paciente no pierde peso, se puede inyectar suerosalino en el dispositivo alojado en el músculo recto, de manera que cerrando la banda, se
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cierra más la conexión entre las dos secciones del estómago. Por el contrario, si el pacientepierde peso muy rápidamente, se puede abrir o relajar la banda retirando un poco de suerosalino, de manera que se abra el estoma.
Habitualmente esta técnica se considera contraindicada en aquellos pacientes con reflujogastroesofágico previo a la intervención, fundamentalmente si ingieren antiinflamatorios noesteroideos u otros fármacos irritantes de la mucosa gástrica de forma periódica18.
Procedimientos que combinan restricción con derivación
1.- Derivación yeyunogástrica con asa en Y de Roux
La derivación yeyunogástrica o bypass gástrico en Y de Roux (Roux-en-Y gastric bypass) esla técnica más popular y posiblemente la más utilizada en EE.UU, considerándose, junto a lagastroplastia vertical con banda, el tratamiento quirúrgico de referencia con el que compararlas otras técnicas. Fue creada hace aproximadamente unos 20 años como reemplazo de laderivación yeyunoileal, comenzándose en 1.993 a realizarse también por vía laparoscópica.
La técnica consiste en la realización de una plastia con sutura mecánica, creando un reservoriode unos 30 ml en el fondo gástrico que se anastomosa a un asa no funcional en Y de Roux,con una boca de salida de unos 10 mm de diámetro. Esta alternativa busca dejar un segmentointestinal de unos 50-60 cm (aunque otras variantes utilizan segmentos largos de 120 a 150cm) separado del flujo biliopancreático, creando así una malabsorción parcial de lípidos, loque contribuiría a un mejor resultado. Mientras más larga sea el asa, mayor será lamalabsorción, por cuanto la mezcla entre la comida, la bilis y el jugo pancreático se producemás distante en el intestino. En alrededor del 20 % de pacientes, la sola ingestión decarbohidratos puede hacer aparecer el síndrome de evacuación gástrica rápida o “síndrome dedumping”, que se produce cuando los alimentos entran rápidamente en el intestino delgado.Se manifiesta por rubefacción facial, palpitaciones, sudoración y diarrea, funcionando encierta manera como mecanismo de control del comportamiento alimentario19.
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Existen diferente variantes de esta técnica, como la de Salmon20 en la que se combina laderivación yeyunogástrica con la gastroplastia vertical con banda y la de MacLean21 en la quese separa un pequeño reservorio gástrico del resto del estómago y se une de forma retrocólicacon un asa en Y de Roux de 40 cm, con una anastomosis de 100 a 150 cm. Otras variantesmás recientes son las de Fobi22 y la de Capella23.
Procedimientos mixtos o restrictivos-malabsortivos
1.- Derivación biliopancreática o técnica deScopinaro
La derivación biliopancreática es una técnicadesarrollada por Scopinaro en 197924 que combinauna resección gástrica con un asa en Y de Roux,dejando como longitud efectiva de digestión yabsorción sólo los 50 cm finales de intestino. Suirreversibilidad, el riesgo de la resección gástrica ysus consecuencias funcionales y metabólicas(déficit proteico-calórico, gran número dealteraciones del metabolismo del calcio, hierro yvitaminas liposolubles), hicieron que no fuesereconocida hasta 1991 como una técnica válida decirugía bariátrica a pesar de que presenta buenosresultados en términos de reducción de peso. En
años posteriores, Scopinaro realizó una variante de su propia técnica, adaptando el volumengástrico al exceso de peso inicial de los pacientes ( “ad hoc stomach”) y aumentando el asaalimentaria intestinal.
2.- Variante de Scopinaro (o de cruce duodenal)
Es una variante de la técnica de Scopinaro en laque se sustituye la gastrectomía distal por unatubular en la que se preserva el antro pilórico y uncorto segmento duodenal, aumentándose también lalongitud efectiva intestinal a un metro25. Su ventajaes que se mantiene el píloro de tal forma que laingesta y la digestión es más fisiológica, evitándosela evacuación gástrica rápida o “síndrome dedumping". La pérdida de peso obtenida esimportante, manteniéndose a largo plazo y conmenores complicaciones que la anterior, si bien lospacientes deben de realizar un seguimiento médicoestricto durante toda la vida.
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2. OBJETIVOS DEL INFORME
Generales
Evaluación de la eficacia, efectividad y seguridad de las diferentes técnicas quirúrgicasexistentes para el tratamiento de pacientes adultos con obesidad mórbida.
Específicos
Evaluación de la eficacia y efectividad de estas técnicas en base a los resultados descritosen la literatura científica.
Evaluación de su seguridad mediante el estudio de las complicaciones y la necesidad dereintervenciones.
Elaboración de criterios de selección de los pacientes candidatos.
Análisis de las repercusiones de estas técnicas sobre la salud de la población.
Aspectos ético-legales e impacto económico.
Realización de recomendaciones sobre su aplicación en nuestro contexto sanitario.
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3. METODOLOGÍA
Búsqueda de la información
Se realizó una búsqueda bibliográfica desde 1.980 hasta la actualidad, mediante una estrategiaen la que se utilizaron las siguientes palabras clave: Obesity/morbid obesity, Surgery/bariatricsurgery, Gastroplasty/Vertical banded gastroplasty, Laparoscopy, Gastric bypass,Biliopancreatic diversion, Duodenal switch.
Las bases de datos utilizadas fueron: MEDLINE, HEALTH STAR, EMBASE, CINAHL,LILACS, DARE, NEED e IME. También se revisaron los informes de evaluación realizadosporotras Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: HTA, AETMIS, AETS, AETSA,AHFMR, AHRQ, ANAES, ASERNIP, CAHTA, CVZ, DAHTA, DIMDI y DIHTA.
Selección de estudios
Del resultado de esta búsqueda se realizó una selección de trabajos siguiendo los criterios deinclusión que se detallan a continuación, revisándose también la bibliografía de los artículosseleccionados.
Criterios de inclusión: los artículos debían de proporcionar al menos uno de los siguientesresultados, tanto al comienzo como tras un determinado intervalo de tiempo postintervención:medidas de cambio de peso (pérdida absoluta de peso o porcentaje de pérdida con respecto alpeso inicial) o medidas del contenido graso (índice de masa corporal). Otro criterio deinclusión fue que los participantes tuvieran un mínimo periodo de seguimiento desde laintervención.
Se procuró incluir exclusivamente ensayos clínicos aleatorizados debido a que su diseñoproporciona el mayor grado de evidencia con respecto a la eficacia de una intervención. Sinembargo, y en los casos de técnicas quirúrgicas en los que no se encontraron artículos coneste diseño metodológico, se incluyeron los estudios de mayor relevancia.
Resultados de la búsqueda
Del resultado de la búsqueda bibliográfica se seleccionaron 24 artículos:
- 11 ensayos clínicos aleatorizados referentes a derivación gástrica y/o gastroplastia (en susdiversas formas)21, 26-35.
- 2 series clínicas de gran número de pacientes intervenidos según la técnica de Scopinaro(derivación biliopancreática)36,37.
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- 5 series de casos con la técnica de cruce duodenal38-42.
- 6 artículos referentes a técnicas laparoscópicas de inserción de bandas ajustables y/ogastroplastias (2 ensayos clínicos aleatorizados43,44 y 4 estudios controlados45-48).
Además de los artículos, se encontraron también varias revisiones de diversa índole, que secitan a continuación:
- The surgical treatment of morbid obesity. Conseil d'évaluation des Technologies de laSanté du Québec (CETS) 1998, (CETS 98-1 RF), 102 p49.
- Gastric surgery for obesity. Scottish Health Purchasing Information Centre (SHPIC),1998, 8 p50.
- Bryant J, Best L, Milne R. Gastroplasty for severe obesity. Wessex Institute for HealthResearch and Development (DEC) 1997, Report No. 68, 10 p51.
- The prevention and treatment of obesity. NHS Centrefor Reviews and Dissemination(NHSCRD). Effective Health Care 1997;3:1-1252.
- Systematic review of interventions in the treatment and prevention of obesity. GlennyAM, O’Mehara S. NHS Centre for Reviews and Dissemination (CRD) 1997, 149 p53.
- Laparoscopic adjustable gastric banding for clinically severe (morbid) obesity. SchneiderWL. Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR) 2000, 33 p54.
- Laparoscopic adjustable gastric banding for the treatment of obesity. Australian Safetyand Efficacy Register of New Interventional Procedures-Sugical (ASERNIP-S Report 9)2000, 70 p55.
- AACE/ACE Obesity Task Force. Position Statement on the Prevention, Diagnosis andTreatment of Obesity. Endocrine Practice 1998;4:297-33056.
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4. RESULTADOS SOBRE EFICACIA, EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD
Criterios de selección de pacientes
Los criterios de selección de los pacientes obesos considerados para cirugía son bastantessimilares en todos los estudios, definiéndose habitualmente un peso por encima del ideal o undeterminado índice de masa corporal. Adicionalmente se consideran también otrascondiciones como el que la obesidad esté presente al menos desde 5 años antes, un rango deedad que habitualmente oscila entre 18 y 55-60 años o que no exista historia clínica dealcoholismo o trastornos psiquiátricos graves (Tabla 9).
Estudio (cita) Criterios de inclusión de pacientes en programas quirúrgicos
Criterio de obesidad Obesidadsegún IMC
Tentativas previasde adelgazamiento
Edad Otros criterios de inclusión
Sugerman, 1987 (26) Obesos con peso > a 100libras según el peso idealde las tablas de laMetropolitan LifeInsurance Company.
Haber fallado enuna dietaalimenticiasupervisada
Tener patología médicarelacionada con la obesidad.
MacLean, 1993 (21) IMC > 40Laws, 1981 (27) Pacientes con 2 veces el
peso ideal según las tablasde la Metropolitan LifeInsurance Company.
> 50años.
Hall, 1990 (28) Pacientes con peso > 160% del peso ideal..
Intentos previos deadelgazamiento conmétodos médicos
>18años deedad
No cirugía bariátrica previa.
Lechner, 1981 (29) Peso > a 100 libras segúnel peso ideal de las tablasde la Metropolitan LifeInsurance Company.
Entre18-65años.
No causa endocrina deobesidad.Obesidad de más de 5 años.
Pories, 1982 (30) Pacientes con el doble desu peso normal
Howard, 1995 (31) IMC > 40 Con al menos unatentativa de pérdidade peso previa.
<50años
Näslund, 1986 (32) Indice de Broca >1.50 < de 55años
No alcoholismo o trastornospsiquiátricos severos.
Brolin, 1992 (33) Peso > a 200 libras segúnel peso ideal.
Andersen, 1987 (34) Pacientes obesos con pesomedio de 115 kg.
18-54años
Con morbilidad asociada (noespecificada)
De Wit, 1999 (43) IMC >40 Intentos previos deadelgazamiento contratamiento médico
>5 años de obesidad. Buenapredisposición hacia la cirugía.Exclusiones: Cirugía gástricaprevia, embarazo, abuso dealcohol o enfermedadpsiquiátrica.
Ashy et al., 1998 (44) IMC > 40 oIMC=30-40con patologíaasociada
Fracaso detratamiento médicoo conductualprevio.
Edadentre15-55años
Más de 5 años de historia deobesidad.. No enfermedadendocrina ni adicción a alcoholo drogas. Aceptable riesgooperatorio y buena cooperacióndel paciente.
Doherty, 1999 (46) Pacientes con más de 45kg de sobrepeso.
Intentos previos deadelgazamientofallidos.
Entre18-51años
No cirugía de obesidad previa.
Tabla 9.- Criterios de inclusión y exclusión de diferentes estudios.
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Evaluación de la eficacia/efectividad de las diferentes técnicas quirúrgicas
Este apartado incluye los resultados de eficacia/efectividad, de mortalidad y de otrascomplicaciones de la cirugía en el tratamiento de la obesidad.
Derivación gástrica vs gastroplastia
Ocho ensayos clínicos aleatorizados evaluaron la eficacia de la derivación gástrica encomparación con la gastroplastia21,26-32, mostrándose una pérdida de peso al año detratamiento de 45-65 kg para el primer procedimiento, frente a 30-35 kg para el segundo.
Tanto Sugerman et al.26 como MacLean et al.21 compararon la derivación gástrica Y de Rouxcon la gastroplastia vertical con banda, si bien en el estudio de MacLean la derivación gástricase realiza con una modificación del propio autor, en la que se separa un pequeño reservoriogástrico del resto del estómago y se une de forma retrocólica con un asa en Y de Roux.
Sugerman et al.26 demostraron en su trabajo una diferencia estadísticamente significativa entreambos grupos de tratamiento, siendo esta reducción superior en el grupo de derivacióngástrica (diferencia del 25 % a un año), permaneciendo la significación estadística a los tresaños. Previamente a la intervención, estos autores identificaron aquellos pacientes tipificadoscomo “comedores de dulces” de los que no lo eran, observando una mayor pérdida de peso enlos “comedores de dulces” con derivación gástrica que a los que se les realizó unagastroplastia vertical. Esto es debido a que muchos pacientes con gastroplastia ingieren conmucha frecuencia alimentos dulces o con alto porcentaje de calorías sin que ello le ocasionetrastornos. Sin embargo, aquellos a los que se le realizó una derivación gástrica, suelenpresentar síndrome de evacuación gástrica rápida al ingerir este tipo de alimentos, siendo elloun factor condicionante. Como conclusión de su trabajo, los autores advierten de la necesidadde que la técnica utilizada en el tratamiento quirúrgico de la obesidad sea elegida de formaindividual y en relación a los hábitos alimentarios del paciente, de manera que se consiga lamayor efectividad en cuanto a pérdida de peso unido al menor número de complicaciones.
MacLean et al.21 no encontraron una diferencia significativa entre los dos grupos estudiadosaunque puede verse una tendencia favorable hacia la derivación gástrica. En este estudio, elporcentaje de éxito se definió como una reducción de peso del 50 % con respecto al excesoinicial. Se produjeron fallos quirúrgicos en el 43 % de los pacientes con gastroplastia verticalcon banda y en el 23 % de los del grupo de derivación gástrica. Varios pacientes de ambasramas del ensayo tuvieron que convertir sus intervenciones en derivaciones gástricas cerradasdebido a no conseguir disminuir el peso, viéndose como este procedimiento fue mejor en loque respecta a descenso de peso que el inicial, con un porcentaje de éxito del 83% frente a un39% para la gastroplastia vertical con banda y un 58% para la derivación gástrica en Y deRoux (p=0.003).
Cuatro estudios compararon la derivación gástrica con la gastroplastia27-30 mostrándose unosresultados significativamente superiores para los pacientes tratados con derivación gástrica.Laws y Piantadosi27 encontraron, al año de la cirugía, un 35% de pérdida de peso con respectoal inicial en el grupo de derivación gástrica, en comparación con un 16% de pérdida de pesoen el grupo de gastroplastia (partición gástrica según técnica de Pace). Por su parte, Hall et
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al.28 estudiaron tres grupos de tratamiento durante tres años de seguimiento que incluíanpacientes con derivación gástrica, gastroplastia vertical ( en vez de banda, se utilizó unoscerclajes con hilo de sutura) y gastrogastrostomía (anastomosis quirúrgica de una porción delestómago con otra, separadas por una fila de grapas y con una conexión de 11 mm entreellas). Los autores encontraron que un 66% de los pacientes del grupo de derivación gástricaconsiguieron reducir más de un 50 % de su exceso de peso frente al 44 % de los sometidos agastroplastia y el 16 % de los sometidos a gastrogastrostomía. Los autores concluyen que laderivación gástrica produce una mayor pérdida de peso que la gastroplastia vertical y lagastrogastrostomía, pudiendo considerarse a la derivación como el procedimiento de elecciónen la cirugía de la obesidad. Lechner y Callender29 hallaron, al año del tratamiento, unapérdida de peso de 45.2 kg en los pacientes con derivación frente a 33.5 kg en el grupogastroplastia (gastroplastia según técnica de Gómez). Por último, Pories et al.30 realizaron unensayo clínico en el que compararon pacientes aleatorizados en dos grupos de tratamiento:derivación gástrica en Y de Roux vs gastroplastia (partición gástrica realizada medianteautosutura y creación de estoma de 8 mm.). Los resultados al año de tratamiento demostraronuna disminución significativa de peso del 76.9 % para el grupo de gastroplastia frente al 61.8% del grupo con derivación gástrica, persistiendo esta diferencia significativa a los 18 meses.
Dos estudios examinaron la derivación gástrica en comparación con la gastroplastia31-32,demostrando una mayor y significativa pérdida de peso utilizando la derivación gástrica, queademás se mantuvo a más largo plazo. Así, el estudio de Howard et al.31 encontraron que un60% de los pacientes sometidos a este procedimiento disminuyeron más de un 75% delexceso de peso, en comparación con el 18% de los pacientes incluídos en el grupo degastroplastia vertical con banda. Las razones por las que la derivación gástrica es más efectivaque la gastroplastia fueron, a juicio de los autores, la presentación del síndrome de evacuacióngástrica rápida, el cual induciría un incremento del metabolismo debido a la estimulación delsistema nervioso simpático y una maldigestión de nutrientes debido a una inadecuada mezclade los alimentos con la bilis y los enzimas pancreáticos. Con respecto al ensayo de Näslund etal.32, los pacientes con derivación gástrica disminuyeron su peso una media de 42.9 kg a los24 meses, en comparación con 27.6 kg de los pacientes con gastroplastia, demostrándose, aligual que en los demás estudios, una clara superioridad del primer grupo, reflejándose ademásla pobre reducción de peso conseguida con la gastroplastia, en un alto índice de reoperacionespara reconvertirlas en derivaciones gástricas.
Derivación gástrica en Y de Roux estándar vs en Y de Roux modificada
Sólo se encontró un ensayo clínico en el que se comparasen ambas técnicas y es el realizadopor Brolin et al.33 en el que compararon el procedimiento estándar en Y de Roux con 75cm deyeyuno no funcional frente a una variante en la que la porción de yeyuno no funcional es de150 cm. Todos los pacientes recibieron un suplemento multivitamínico y siguieron una dietalíquida durante las primeras cuatro semanas, con posterior dieta blanda. La derivación gástricamodificada presentó una pérdida de peso superior y significativa a los 2-3 años deseguimiento, con respecto a la técnica estándar, si bien a los 4 años esta diferencia dejó de sersignificativa con una disminución de peso de 63.5±28.6 kg para el grupo estándar y de72.1±31.8 kg para el grupo modificado. Es preciso hacer notar que sólo un 33.3% de lospacientes aleatorizados originalmente estuvieron disponibles en la evaluación final a loscuatro años de la cirugía.
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Gastroplastia horizontal vs gastroplastia vertical con banda
Andersen et al.34 compararon dos variantes de gastroplastia, la horizontal frente a la verticalcon banda. En este ensayo y previamente a la aleatorización, los pacientes recibieron periodosrepetidos de 8 semanas con una dieta muy baja en calorías (388 kcal/día). Cada 2 semanas,esta dieta fue reemplazada por otra de 900 kcal durante otras dos semanas, hasta alcanzarpérdidas de peso del 40 %, momento en el que eran intervenidos A los 12 meses deseguimiento, la gastroplastia vertical con banda demostró una pérdida de pesosignificativamente mayor que la gastroplastia horizontal, aunque a partir del primer año se vioel comienzo de una recuperación de peso, siendo necesarios estudios para establecer losresultados a largo plazo.
Gastroplastia vs dieta muy baja en calorías
En un estudio posterior, Andersen et al.35 compararon la gastroplastia horizontal con una dietamuy baja en calorías y aunque los dos grupos disminuyeron de peso, no se demostró unadisminución estadísticamente significativa entre ellos.
Derivación biliopancreática mediante la técnica de Scopinaro
No se encontraron ensayos clínicos relativos a la derivación biliopancreática realizadamediante la técnica de Scopinaro, motivo por el que se han incluido dos artículos de este autorque, si bien son series clínicas retrospectivas, incluyen un número muy importante depacientes.
Así, en 1.996 Scopinaro et al.36 publicaron una serie cronológica de 1.217 pacientes a los quese les practicó una variante de la inicial técnica de Scopinaro (derivación biliopancreática“half-half”), realizándose un “ad hoc stomach” con un volumen gástrico de entre 200 y 500ml, un asa alimentaria de 200 cm y un asa común de 50 cm. El seguimiento fue de 115 mesesy de casi el 100 % de los pacientes. El porcentaje de pérdida del exceso de peso inicial a los 2,4, 6 y 8 años fue del 78%, 75%, 78% y 77%, respectivamente.
En 1.998, Scopinaro et al.37 publicaron el estudio de 1.356 pacientes operados con la mismavariante anterior, siendo seguidos durante 155 meses en un 98 %. El porcentaje de pérdida delexceso de peso inicial a los 2, 4, 6, 8, 10 y 12 años fue del 74%, 75%, 75%, 76%, 77% y 78%respectivamente. Los pacientes que presentaban síndrome de Pickwick, somnolencia,hipercolesterolemia, diabetes y gota, presentaron desaparición de las mismas en el 100 % delos casos y la hipertensión, el hígado graso, la hipertrigliceridemia y la hiperuricemiamejoraron en más del 80 % de los pacientes.
En este último trabajo, los autores resumen también los resultados de los 2.241 pacientesintervenidos mediante la técnica de Scopinaro y con un seguimiento de 21 años,demostrándose una reducción del 75% en promedio del exceso de peso inicial. Para losautores, este sostenimiento indefinido del peso parece ser debido a una menor capacidad deabsorción de grasa y almidón y por consiguiente de energía. Otros efectos beneficiososencontrados incluyeron la normalización permanente de los niveles séricos de glucosa y decolesterol en ausencia de medicación y bajo dieta totalmente libre, en el 100% de los casos.
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La conclusión final de Scopinaro es que el correcto uso de la derivación biliopancreática,practicada en base a sus mecanismos de acción, puede hacer de esta operación unprocedimiento muy efectivo y seguro en las manos de cualquier cirujano.
Variante de la técnica de Scopinaro o derivación biliopancreática con “cruce duodenal”
En 1990 se modificó la técnica de Scopinaro de derivación biliopancreática con gastrectomíadistal y gastroileostomía, mediante un cambio a gastrectomía tubular en la que se preserva elantro pilórico y un corto segmento duodenal (técnica de cruce duodenal o "duodenal switch"),aumentándose también la longitud efectiva intestinal a un metro en vez de sólo 50 cm.
Al igual que en el caso anterior, no se encontraron ensayos clínicos relativos a esta técnicaquirúrgica, motivo por el que se han incluido cinco artículos, dos estudios comparativosretrospectivos y tres series clínicas.
En 1.995 Lagace et al.38 publicaron una serie clínica de 61 pacientes sometidos a esta técnicade cruce duodenal, encontrando a los 16 meses una media de pérdida de exceso de peso del84% con respecto al peso inicial. Las complicaciones encontradas en los pacientes fueron un10 % de diarrea y un 20 % de anemia moderada, hipocalcemia e hipoalbuminemia querequirieron suplementación dietética. Los autores concluyeron que la derivaciónbiliopancreática mediante la técnica del cruce duodenal produce una adecuada pérdida depeso debido a un aumento de la saciedad y con menores efectos secundarios debido a uncorrecto vaciamiento gástrico y a una mayor longitud efectiva intestinal.
Baltasar et al.39 publicaron en 1.997 otra serie clínica de 60 pacientes intervenidos mediante latécnica del cruce duodenal, con un porcentaje medio de pérdida de peso del 86% a los 2 añosy medio. Sin embargo, a pesar de los buenos resultados de pérdida de peso, de calidad de viday de ingesta, los autores observaron unos datos de mortalidad operatoria y tardía muyelevados que les hizo considerar esta técnica inaceptable.
Hess et al.40 evaluaron la técnica del cruce duodenal en 440 pacientes sin antecedentes previosde cirugía bariátrica y con un peso medio de 183 kg, de los cuales un 41% fueronconsiderados superobesos (IMC> 50). El mayor porcentaje de pérdida de peso encontrado fuedel 80 % a los dos años, manteniéndose en un porcentaje del 70 % a los 8 años. Los autoresconcluyen que esta técnica mejora notablemente la calidad de vida de los pacientes obesoscon enfermedades asociadas, siendo bien tolerada y aceptada por los pacientes y con unamínima recuperación de peso.
En 1.998, Rabkin41 comparó retrospectivamente 32 pacientes sometidos a derivaciónbiliopancreática, 138 con derivación gástrica en Y de Roux y 105 pacientes con derivaciónbiliopancreática con cruce duodenal ( 37 de los cuales fueron seguidos durante 2-4 años). ElIMC medio a los dos años se redujo de 49 a 29 en los grupos de cruce duodenal y derivacióngástrica, con un porcentaje de pérdida de exceso de peso del 78 % en el primer grupo y del 74% en el segundo. Los autores concluyen que la derivación biliopancreática realizada mediantela técnica del cruce duodenal es un opción importante para el tratamiento primario de laobesidad mórbida, segura y con un mantenimiento estable del peso a los 4 años.
Por último, Marceau et al.42 realizaron un estudio en el que enviaron un cuestionario,acompañado de prescripción para exámenes de sangre, a 252 pacientes sometidos a la técnica
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de Scopinaro (G1) 8 años antes (rango 6-13 años) y a 465 sometidos a la técnica de cruceduodenal (G2) 4 años antes (rango 1.7-6 años). La tasa de respuesta del cuestionario fue del93% y el 65% de los pacientes completaron los exámenes de laboratorio. El promedio depérdida de peso en el G1 fue de 37 kg y en el G2 de 46 kg, siendo las dos técnicas igualmenteefectivas en el control de comorbilidades como la diabetes, hipertensión ehipercolesterolemia. Los autores concluyen que la derivación biliopancreática congastrectomía tubular, cruce duodenal y un asa común de 100 cm presenta una mayorreducción de peso que la técnica de Scopinaro y con menos efectos secundarios.
Estudios en los que se utiliza banda gástrica ajustable mediante laparoscopia
Debido a que sólo se encontraron dos ensayos clínicos aleatorizados en los que estudiase laeficacia de las técnicas laparoscópicas en el tratamiento quirúrgico de la obesidad, se amplióla selección a cuatro estudios comparativos con controles concurrentes.
De Wit et al.43 realizaron un ensayo clínico controlado y aleatorizado con el fin de evaluar laeficacia de la colocación de una banda ajustable gástrica por vía laparoscópica frente a sucolocación mediante cirugía abierta convencional. Encontraron que el procedimientolaparoscópico necesitó más tiempo para su realización y fue más dificultoso técnicamente,aunque presentó un menor tiempo de hospitalización. No hubo diferencia significativa en lareducción de peso o de IMC entre los dos grupos, así como tampoco entre las complicacionestardías, si bien, el número de reingresos en el hospital durante el primer año fuesignificativamente mayor en el grupo de cirugía abierta. Los autores consideran que elseguimiento fue muy corto para evaluar el resultado de pérdida de peso.
Ashy et al.44 realizaron un ensayo clínico aleatorizado en el que compararon la colocación deuna banda ajustable gástrica por vía laparoscópica frente a la gastroplastia vertical con bandaen 30 pacientes por grupo de tratamiento. Los resultados obtenidos por estos autoresmostraron una mayor eficacia de la gastroplastia vertical con banda en lo relativo a ladisminución del IMC al término del seguimiento, si bien sin diferencia estadísticamentesignificativa.
Hell et al.45 compararon en su estudio tres procedimientos de cirugía de la obesidad, lagastroplastia vertical con banda, la banda gástrica ajustable laparoscópica y la derivacióngástrica en Y de Roux. Encontraron una mayor y significativa pérdida de peso en el grupo dederivación gástrica con respecto a los demás, si bien los resultados fueron similares para lospacientes sometidos a gastroplastia vertical y banda gástrica ajustable laparoscópica. Losautores observaron también que la mayoría de las comorbilidades se resolvieron al disminuirlos pacientes de peso, aunque no describieron los tipos de morbilidad.
Doherty et al.46 realizaron un estudio comparativo de la efectividad de las bandas gástricasajustables colocadas mediante técnicas laparoscópicas frente a técnicas convencionales decirugía abierta en pacientes con obesidad mórbida. Los autores encontraron mejoresresultados en los pacientes intervenidos mediante laparotomía, si bien el alto porcentaje dereintervenciones necesarias hace creer a los mismos que la banda ajustable gástrica no reúnelos criterios como para ser considerada una técnica aceptable en el tratamiento de la obesidad.
Fried et al.47 realizaron un estudio comparativo, controlado y no aleatorizado, con unseguimiento de 3 años, en el que compararon la banda gástrica no ajustable con la banda
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gástrica ajustable sueca, ambas realizadas por laparoscopia. Hay que destacar que debido a loscriterios de inclusión (un mínimo de un año ininterrumpido de seguimiento), el grupo de labanda gástrica no ajustable se redujo de 300 a sólo 65 pacientes y el de la banda ajustablesueca de 25 a sólo 11. Este hecho podría introducir un sesgo de selección debido a que lospacientes que no fueron seguidos podrían tener unas características diferentes de los quecontinuaron en el estudio. Los resultados en cuanto a pérdida de peso fueron similares paralos dos grupos de estudio.
Por último, Wolf et al.48 realizaron un estudio controlado y no aleatorizado, comparando labanda ajustable mediante cirugía laparoscópica con la gastroplastia vertical con bandarealizada con cirugía convencional. En el primer grupo de estudio incluyeron 50 pacientes yen el segundo 115, con un seguimiento de 20 meses. Los autores de este trabajo no aportandatos sobre las complicaciones de los procedimientos empleados y el resultado de pérdida depeso viene expresado como porcentaje de pacientes con pérdida de exceso de peso del 25%,50 %, 75 % y 100 %, no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos.
Evaluación de la seguridad de las diferentes técnicas quirúrgicas
Mortalidad perioperatoria
En seis estudios en los que se compara la derivación gástrica frente a la gastroplastia21,27,28,30-
32 no se produjeron muertes perioperatorias, no aportándose datos de mortalidad tardía.Sugerman et al.26 describen dos fallecimientos (2/20, 10 %) por arritmia cardíaca a los tresdías y al año de realizar una derivación gástrica y una muerte a los dos años de realizar unagastroplastia (1/20, 5 %), sin relación aparente con la cirugía previa. Por su parte, Lechner yCallender29 describen un fallecimiento a los seis días de realizar una derivación gástrica (1/50,2 %), debido a fuga a través de la anastomosis.
Tampoco se describieron muertes ni perioperatorias ni tardías en los ensayos en los que secompararon dos técnicas de derivación gástrica, gastroplastia horizontal frente a la vertical ygastroplastia frente a dieta33-35.
En las dos series clínicas en las que los pacientes se sometieron a la técnica de Scopinaro36,37,se describen porcentajes de mortalidad perioperatoria menores al 0.4 % en un caso y al 0.5 %en el otro.
Con respecto a las series clínicas de pacientes a los que se les practicó la técnica de derivaciónbiliopancreática con cruce duodenal, Baltasar et al.39 hallan una mortalidad perioperatoria del3.3% y en los meses posteriores del 3.6% (dos pacientes fallecidos a los 4 y 7 meses debido afallo hepático y malnutrición) y Hess et al.40 sólo describen dos muertes entre los 440pacientes intervenidos (0.5 %), una por embolismo pulmonar y otra por insuficienciarespiratoria aguda. Por su parte, Marceau et al.42 observan un 1.6 % de mortalidad en el grupoal que se le efectuó la técnica de Scopinaro y un 1.9 % a los que se les practicó un cruceduodenal y por último, Rabkin et al.41 no objetivaron ninguna mortalidad.
Con respecto a los ensayos clínicos o estudios comparativos en los que se utilizaron técnicaslaparoscópicas para la colocación de bandas gástricas ajustables43-48, en ninguno de ellos seobjetivaron muertes perioperatorias.
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Complicaciones secundarias a la derivación gástrica y de la gastroplastia
Reintervenciones: Dentro de las reintevenciones distinguimos:
a) revisión quirúrgica, que es volver a la situación original una intervención previa que hafallado, por ejemplo, por dehiscencia de una línea de sutura de grapas
b) conversión, que supone cambiar la intervención original por otra de diferentescaracterísticas debido, habitualmente, a aparición de complicaciones nutricionales graveso por fracaso en la reducción de peso.
c) Restauración, que es deshacer la operación original para que el aparato digestivo vuelva asu anatomía y función originales.
Cuatro estudios21,26,29,32 describen la necesidad de revisiones o conversiones quirúrgicas aotras técnicas debido generalmente a fracaso en la pérdida de peso. Los porcentajes dereintervención para los pacientes sometidos a gastroplastia oscilaron entre un 12 y un 43%,porcentaje éste último del estudio de MacLean21 en el que 23 de 54 pacientes sometidos agastroplastia vertical con banda precisaron reintervención y de los cuales, el 78 % (18/23) seconvirtieron en derivación gástrica cerrada o aislada. Sugerman et al.26 describieron en suensayo 3 pacientes con gastroplastia vertical que fueron reconvertidos a derivación gástrica(3/20, 15 %) y Näslund et al.32 cuatro gastroplastias (4/28, 14 %) que fueron convertidas enbypass gástrico a los 18-24 meses debido a fracaso en la pérdida de peso. Por su parte,Lechner y Callender29 describieron seis pacientes sometidos a gastroplastia (6/50, 12 %) y dossometidos a derivación gástrica (2/50, 4 %) que necesitaron reintervención debido ainadecuada pérdida de peso o dehiscencia de sutura y por último, Pories et al.30 encontraronun 62 % de fracasos en el grupo de gastroplastia frente al 0 % del grupo de derivacióngástrica.
Principales complicaciones: para un mayor detalle de las complicaciones, tanto tempranascomo tardías, descritas en los ensayos clínicos que compararon la gastroplastia (en susdiferentes modalidades) con la derivación gástrica, ver el anexo 4.
- Las infecciones y abscesos de las heridas quirúrgica oscilan entre el 1.9 % y el 25 % (en elestudio de Näslund et al.32), sin que se encontraran diferencias significativas entre ambosgrupos de tratamiento.
- Las complicaciones relativas al estoma o la anastomosis son relativamente frecuentes,refiriendo MacLean21 un 20 % de estenosis del estoma en los pacientes sometidos agastroplastia, Sugerman26 un 25 % de estenosis en pacientes con derivación gástrica yLechner29, un 4 % de fuga anastomótica en los pacientes con gastroplastia y un 2 % en lospacientes con derivación gástrica.
- Las complicaciones relativas a la línea de sutura (ruptura o fístula) son descritas porMacLean21 (3.7 % en el grupo gastroplastia y 23 % en el grupo de derivación gástrica) ypor Sugerman26 y Lechner29 (5 % y 4 %, respectivamente, en el grupo gastroplastia).
- La úlcera de estómago es también descrita por varios autores, con unos porcentajes queoscilan entre el 4 y el 25 %.
- La patología pulmonar secundaria a la cirugía de la obesidad, en forma detromboembolismo pulmonar y de atelectasia, aparece en unos porcentajes medios del 3 %.
30
- Los trastornos psiquiátricos en forma de ansiedad o depresión son también frecuentes conunos porcentajes cercanos al 10 % .
- Por último, Sugerman et al.26 informaron en su estudio que hasta un 50 % de los pacientescon derivación gástrica sufrieron el síndrome de evacuación gástrica rápida después de laoperación, frente a porcentajes del 8%29 y del 14%32 de otros estudios, relacionándosehabitualmente la presencia de este síndrome con un mejor resultado en términos depérdida de peso.
Trastornos nutricionales: Sugerman et al.26 no encontraron deficiencias en ninguno de losgrupos estudiados con respecto a las concentraciones de hemoglobina, transferrina, vitaminasB1, B6 y C, ácido fólico, hierro, calcio, magnesio, zinc o electrolitos ni en las pruebas defuncionalidad renal y hepática a los 2 años de realizada la intervención quirúrgica. Otraposible consecuencia de la cirugía de la obesidad es el déficit de vitamina B12 debido a la nodisponibilidad de factor intrínseco. Este hecho fue analizado por Sugerman et al.26
encontrando que a los dos años de la cirugía, los pacientes que presentaban déficit de B12
suponían un 35 % de los pacientes con derivación gástrica y un 15 % de los del grupo degastroplastia vertical. Brolin et al.33 encontró porcentajes de déficit de B12 en el 22-23% de lospacientes con derivación gástrica, sin encontrar diferencias entre ambos grupos de estudio(derivación gástrica larga y corta). Estos mismos autores también observaron déficits de ácidofólico en el 14 % de los pacientes, de hierro en el 50 % y de otras vitaminas y minerales en el75 %, sin que se objetivasen diferencias entre la derivación gástrica y la gastroplastia.
Complicaciones secundarias a la derivación biliopancreática mediante la técnica deScopinaro
Todas las revisiones quirúrgicas de la derivación biliopancreática fueron debidas a lapresencia de malnutrición proteica con excepción de siete casos en los que la restauraciónintestinal fue debida a diferentes razones (cuatro casos por cirrosis hepática alcohólica oposthepatitis, dos por trastornos psicológicos al cambio de figura corporal y un caso porpatología intestinal).
Con respecto a las complicaciones descritas secundarias a la derivación biliopancreáticamediante la técnica de Scopinaro36,37, las más importantes fueron:
- 40 % de anemia (reducida a cifras inferiores al 5 % con aporte de hierro y/o ácido fólico).
- 30 % de malnutrición proteica (reducida al 3 % tras adaptación del volumen delremanente gástrico y de la longitud del tracto alimentario a las características individualesde los pacientes).
- úlcera gástrica en el 12.5 %, que se redujo al 3.2% de los pacientes mediante profilaxiscon fármacos bloqueadores de los receptores H2.
- desmineralización ósea que se evidenció al cuarto año de la intervención, con unatendencia decreciente en los años siguientes y que precisó requerimiento de suplementosde calcio y vitamina D.
- ausencia de complicaciones neurológicas (neuropatía periférica y encefalopatía deWernicke) tras administración temprana de tiamina a los pacientes de riesgo, que son
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aquellos que presentan ingesta alimenticia reducida durante las primeras semanas delpostoperatorio.
- 2 % de dehiscencia o infección de la herida, 8.7 % de hernia incisional y 1.2 % deobstrucción intestinal.
- 0.6 % de embolismo pulmonar, 0.4 % de tromboflebitis de extremidades inferiores, 0.2 %de fuga por anastomosis, 0.3 % de sangrado intraperitoneal, 1.6 % de infección odehiscencia de la herida.
- retención gástrica (9.1 %), absceso abdominal (0.4 %), pancreatitis (0.8 %), fístula deanastomosis (0.8 %) e infección de la herida (0.8 %)42.
Aunque no descritas por Scopinaro en sus series clínicas, es preciso tener en cuenta doscomplicaciones graves que pueden presentarse después de una derivación biliopancreática yque son la esteatosis hepática y el fallo hepático secundario57 y los trastornos del metabolismodel calcio (malabsorción de vitamina D, hipocalcemia e hiperparatiroidismo)58.
Complicaciones secuandarias a la derivación biliopancreática con “cruce duodenal”
Las tasas de revisiones quirúrgicas debidas a una excesiva pérdida de peso o ahipoproteinemia fueron del 0.1 %42, 3.9 %40 y 5.3 %39.
Con respecto a las complicaciones descritas por los diferentes autores, aparecieron:
- 9 % de complicaciones graves40
- 18 % de alteraciones hepáticas leves, 1.7 % de diarrea severa prolongada y un 18 % deferropenia en mujeres39
- 20 % de anemia moderada, hipocalcemia o hipoalbuminemia38
- retención gástrica (6.2 %), absceso abdominal (2.4 %), pancreatitis (1.7 %), fístula deanastomosis (1.7 %) e infección de la herida (1 %)42
Complicaciones secundarias a la utilización de banda gástrica ajustable mediantelaparoscopia
De Wit et al.43 encontraron una tasa de conversiones de cirugía laparoscópica a convencionaldel 8 %, debido a imposibilidad de realización de neumoperitoneo. Con respecto a lascomplicaciones, las más importantes fueron: colecistectomía por enfermedad litiásicaasintomática (8 % en el grupo de laparoscopia y 20 % en el de laparotomía), complicacionespulmonares en el 8 % de cada grupo, un 8 % de complicaciones urinarias en el grupo delaparoscopia y un 8 % de procesos febriles en el de laparotomía.
Ashy et al.44, en su ensayo clínico en el que compararon la colocación de una banda ajustablegástrica por vía laparoscópica frente a la gastroplastia vertical con banda, encontraron un 0 %tanto de mortalidad como de complicaciones, si bien un número no especificado de pacientes
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presentaron vómitos continuos, por lo que es posible que los autores no contemplasen elreflejar las complicaciones menores.
Hell et al.45 no encontraron complicaciones perioperatorias inusuales o a largo plazo en lostres procedimientos de cirugía de la obesidad realizados en su ensayo clínico.
Doherty et al.46 encontraron un 50 % (20/40) de fallos en el sistema de reservorio de la bandaajustable que requirieron reintervención o reemplazamiento, con un porcentaje global dereintervenciones del 40%. En el grupo de cirugía abierta hubo un 14 % de fallos delreservorio que precisaron reintervenciones y un 9 % de pacientes con dolor abdominal debidoal reservorio y porcentajes similares de extracción del mismo debido a petición de losenfermos y de herniación distal del estómago debido a la banda ajustable.
Fried et al.47, en su comparación de la banda gástrica no ajustable con la banda gástricaajustable sueca, ambas realizadas por laparoscopia, encontraron un porcentaje dereintervenciones del 14 % para el primer grupo y del 9 % para el segundo. Lascomplicaciones aparecidas fueron diferentes en los dos grupos de estudio ya que en el primerose presentaron en un 3 % y en el segundo en un 18 %, siendo las más importantes eldesplazamiento de la banda (4.6 %), estenosis (3.1 %) y esofagitis (12.3 %). Los vómitos enel grupo de la banda gástrica no ajustable aparecieron en el 66 % de los casos el primer año,en un 28 % el segundo y en un 15 % el tercero, frente a un 9 % de casos en el grupo de labanda gástrica ajustable sueca.
Por último, Wolf et al.48 no aportan datos sobre las complicaciones de los procedimientosempleados en su estudio.
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5. DISCUSIÓN
Calidad de la evidencia científica
La calidad de la evidencia científica de los artículos de esta revisión se valoró siguiendo laclasificación hecha por Jovell y Navarro-Rubio59 (anexo5):
- Derivación gástrica y/o gastroplastia: 11 ensayos clínicos aleatorizados. Nivel II, calidadbuena.
- Derivación biliopancreática según técnica de Scopinaro: 2 series clínicas. Nivel VIII,calidad mala. Es preciso argumentar que en estas series se utilizaron más de 2.500pacientes con un seguimiento superior a los doce años, motivo por el que no es apropiadoclasificarlas en un nivel tan bajo de evidencia.
- Técnica de cruce duodenal: 5 series de casos. Nivel VIII, calidad mala.
- Inserción de bandas ajustables y/o gastroplastias por técnicas laparoscópicas: 2 ensayosclínicos aleatorizados de nivel II y calidad buena. 4 estudios controlados no aleatorizadosde nivel IV y calidad buena-regular.
Requerimientos de la cirugía de la obesidad
El objetivo de todo tratamiento de la obesidad es alcanzar un balance negativo entre la energíaque se ingiere y la que se consume, pudiendo conseguirse mediante tratamientos noquirúrgicos que integren un régimen dietético, ejercicio físico adecuado y terapia demodificación de conducta. Sin embargo, la obesidad mórbida no es un problema puramenteestético sino una auténtica enfermedad en la que la cirugía es considerada el único tratamientoefectivo60. En los pacientes superobesos con IMC > 50, existe incluso el consensogeneralizado de no ensayar ningún tratamiento médico, dietético o conductual y ser incluídosdesde la primera visita en un programa quirúrgico61.
Es necesario considerar que el establecimiento de técnicas quirúrgicas para el tratamiento dela obesidad precisa de una importante coordinación y de la cooperación de diferentesservicios y estamentos hospitalarios, por lo que es fundamental, antes de su puesta en marcha,el realizar los protocolos necesarios que permitan conseguir la mayor eficiencia posible.Estos protocolos serán básicamente los de selección de los pacientes candidatos a la cirugía,los de realización de la propia técnica y los de seguimiento postoperatorio.
Pero además, la recomendación de una determinada terapia a un paciente con obesidadclínicamente severa debe ser individualizada, teniendo en cuenta que el tratamiento es paraese paciente concreto y no para la obesidad en sí. Es por ello que esta recomendación deberáser adoptada en relación al grado de obesidad y a la morbididad asociada, aunque tambiénserá preciso conocer si el paciente reúne las condiciones exigidas, las características de loshábitos alimentarios, los intentos previos de reducción de peso y las expectativas que elpaciente precise o demande. De aquí se desprende que la evaluación de los pacientescandidatos a procedimientos quirúrgicos debe ser realizada por un equipo multidisciplinar
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compuesto por endocrinólogos, cirujanos, anestesistas, rehabilitadores, especialistas ennutrición y psicólogos o psiquiatras, los cuales serán también los encargados del seguimientopostoperatorio de estos pacientes.
Una vez adoptada la cirugía como opción terapéutica, habrá que tener en cuenta que estastécnicas son intervenciones con una no despreciable morbimortalidad, por lo que será precisoevaluar en cada caso particular, la relación riesgo/beneficio. El paciente deberá serinformado adecuadamente de los resultados que se esperan conseguir en cuanto a reducciónde peso y disminución de otras patologías asociadas, pero también de las posiblescomplicaciones que pueden surgir tanto a corto como a largo plazo, para lo cual es esencial unadecuado seguimiento de los pacientes. También habrá que informar a las mujeres en edadreproductiva de la importancia de no quedar embarazadas hasta una completa estabilizaciónde peso postoperatoria y hasta que los potenciales déficits de micronutrientes se hallandiagnosticado y tratado.
Es una opinión generalizada que, debido a la complejidad de las técnicas de cirugía bariátrica,éstas deberían ser realizadas por equipos formados por cirujanos y anestesistas conexperiencia y buenos resultados previos61 que valoren la técnica más apropiada a cada casoy estén habituados a resolver las complicaciones que puedan surgir. También es de granimportancia la confección de un protocolo quirúrgico que, previamente definido yestablecido, minimice los riesgos intrínsecos de la cirugía de la obesidad y haga que lascomplicaciones perioperatorias no difieran de las de cualquier intervención de cirugía mayorabdominal programada.
El abordaje quirúrgico de la obesidad deberá realizarse siempre en un centro hospitalario quecuente con adecuadas infraestructuras que permitan proporcionar unos correctos cuidadostanto operatorios como postoperatorios. También es esencial un cuidadoso seguimiento deestos pacientes cara a detectar precozmente la aparición de complicaciones tanto de la propiatécnica como de tipo nutricional. Este seguimiento debería ser realizado por el cirujano queintervino al paciente, si bien habitualmente se precisa la colaboración de otros especialistascomo cardiólogos, neumólogos, nefrólogos, endocrinólogos e internistas, debiendo incluir62:
Consultas frecuentes durante el período perioperatorio, siendo posteriormente másescalonadas, aunque de carácter indefinido.
Cada consulta debería incluir una detallada historia clínica, examen físico y análisis delaboratorio encaminados a vigilar la evolución del peso corporal y las enfermedadesasociadas a la obesidad.
También de una evaluación de la dieta que viene realizando el paciente, proporcionandolos consejos dietéticos necesarios.
Y por último, consejos sobre técnicas de modificación de conducta, programas deejercicio y sesiones de terapia de grupo.
Debido a que esta patología no tiene una prevalencia elevada y con el fin de conseguir unosaltos porcentajes de efectividad y eficiencia, sería recomendable limitar el número decentros sanitarios que desarrollen estas técnicas solamente a aquellos que puedan cumplir losrequerimientos previos y que se resumen en la tabla 10.
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- Protocolización de la asistencia- Equipo multidisciplinar- Elección individualizada del tratamiento- Información adecuada de los posibles beneficios y riesgos- Adecuada infraestructura hospitalaria- Equipos quirúrgicos con experiencia y éxito previos- Cuidadoso seguimiento postoperatorio
Tabla 10.- Requerimientos de un programa de cirugía bariátrica
Criterios de selección de pacientes
Los criterios de selección de los pacientes candidatos a cirugía de la obesidad fueroncontemplados ya en 1991 por el National Institute of Health norteamericano61 existiendo en laactualidad un gran consenso sobre los mismos y siendo los siguientes los más utilizados19,63:
IMC > 40 kg/m2 o 45 kg por encima del peso ideal de acuerdo con las tablas de laMetropolitan Life Insurance Company.
Pacientes con IMC>35-40 kg/m2 que presenten enfermedades severas asociadas(patología cardiopulmonar con riesgo vital, diabetes mellitus, enfermedad articularpotencialmente tratable) y que precisen de una inmediata reducción de peso para mejorarlas mismas.
Adicionalmente, se consideran también las siguientes condiciones:
Historia clínica de al menos 5 años de obesidad.
Fracaso de tratamientos médicos previos bien controlados.
Edad entre 18 y 65 años.
Aceptable riesgo quirúrgico.
Correcta información del paciente acerca de los riesgos inherentes a la operación.
Buena predisposición del paciente para el posterior seguimiento postoperatorio.
Las principales contraindicaciones para este tipo de cirugía serían:
Causas endocrinas o congénitas de la obesidad.
Historia clínica de alcoholismo u otra drogadicción
Presencia de retraso mental (moderado, grave o profundo)
Trastornos psiquiátricos graves (esquizofrenia, trastornos psicóticos…)
Enfermedad neoplásica, hepática o renal en estadio avanzado.
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Resultados de eficacia y efectividad de las diferentes técnicas quirúrgicas
La heterogeneidad en la información de los resultados obtenidos suele ser grande entre losdiferentes estudios, utilizándose en unos la disminución del IMC, en otros la del peso enkilogramos con respecto al inicial o con respecto al exceso de peso, y en otros, la disminuciónporcentual de peso con respecto al inicial. Esta heterogeneidad hace que las comparacionessean difíciles debido a que incluso en ocasiones, los estudios no facilitan todos los datosprecisos.
Esta heterogeneidad ha hechoque la Sociedad Americana deCirugía Bariátrica publicara en1.997 una serie derecomendaciones de cómoreferir los resultados cara a laconsecución de unahomogeneidad entre losdiferentes estudios64. Esta mismahomogeneidad debería existir ala hora de la evaluación de losresultados, siendo muchos losautores que han adoptado elsistema BAROS (BariatricAnalysis and ReportingOutcome System)65,66 en el quese valora la pérdida de peso, loscambios en las comorbilidades,la calidad de vida y lascomplicaciones, asignando unapuntuación final que permitecomparar los resultados de lasdistintas series con unos mismoscriterios (ver gráfico adjunto,tomado del libro de AnicetoBaltasar67).
Cuando analizamos losresultados de las diferentestécnicas en cuanto a reducciónde peso vemos como las técnicas
restrictivo-malabsortivas son las más efectivas, con reducciones de peso del 75% conrespecto al inicial en las series clínicas publicadas por Scopinaro36,37 y porcentajes medios depérdida de peso del 82 % en las series en las que se utilizó la variante de cruce duodenal38-42.
La tercera técnica en cuanto a pérdida de peso es la derivación gástrica en Y de Roux, ya quelos ocho ensayos clínicos en los que se evalúan la eficacia de esta técnica21,26-32 mostraron unapérdida de peso al año de tratamiento de 45-65 kg (38 % en datos porcentuales). La buenaevidencia científica acerca de la eficacia de la derivación gástrica en el tratamiento de laobesidad mórbida hace que sea considerada por muchos como la cirugía de referencia de estapatología.
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La intención de la derivación gástrica es crear un pequeño reservorio en el fondo gástrico, quehabitualmente se construye empleando una fila doble de grapas quirúrgicas. Este reservoriodesemboca en el yeyuno proximal, circunvalando la mayoría del estómago y todo el duodeno.Aunque su tamaño puede variar, el tamaño más habitual empleado en los diferentes estudioses de 30 ml. La razón de la eficacia de la derivación gástrica es, a juicio de muchos autores, lapresentación del síndrome de evacuación gástrica rápida, el cual induciría un incremento delmetabolismo debido a la estimulación del sistema nervioso simpático y a una maldigestión denutrientes debido a una inadecuada mezcla de los alimentos con la bilis y los enzimaspancreáticos.
También se ha visto que los hábitos alimentarios tienen importancia en el resultado a largoplazo de la intervención, ya que los pacientes “comedores de dulces” con derivación gástricapresentaron una mayor pérdida de peso que a los que se les realizó gastroplastia verticaldebido a la frecuente presentación del síndrome de evacuación gástrica rápida al ingerir estetipo de alimentos a los pacientes del primer grupo26.
Las técnicas que menos pérdida de peso presentaron fueron las de gastroplastia, viéndose enlos ocho ensayos clínicos comparativos con la derivación gástrica, unas reducciones mediasde 30-35 kg, con respecto al peso inicial o del 24 % en datos porcentuales. También seobservó la existencia de importantes porcentajes de fracasos en la consecución de unaadecuada pérdida de peso, llegando en el estudio de Pories et al.30 al 62 %.
Por último, en los trabajos en los que se evaluaron las banda gástricas ajustables, lasreducciones de peso fueron similares a las de la gastroplastia, no hallándose diferenciassignificativas entre las técnicas laparoscópicas o de cirugía abierta, ni entre la gastroplastiavertical o la banda gástrica ajustable.
Un grave problema de las técnicas restrictivas es que a pesar de que inducen saciedad y lospacientes pierden peso rápidamente, a largo plazo pueden producirse ganancias de pesodebido a modificación de los hábitos alimentarios, ingiriendo pequeñas cantidades aunquecontinuadas de alimentos de alto poder calórico. Así se ha observado que pacientes sometidosa gastroplastia vertical con banda pierden peso durante los dos primeros años pero presentan alos cinco años un balance final de ganancia del mismo68.
Evaluación de la seguridad de las diferentes técnicas quirúrgicas
Mortalidad
La mortalidad operatoria de la cirugía bariátrica, como la de cualquier proceso de cirugíamayor, no puede considerarse despreciable, oscilando por término medio entre el 1-2 %,siendo este porcentaje variable dependiendo de la técnica empleada y, posiblemente, de lacurva de aprendizaje de los cirujanos. Así, como hemos visto en el apartado de resultados, lamortalidad operatoria es prácticamente de cero en la derivación gástrica, las gastroplastias ylas técnicas laparoscópicas de implantación de bandas ajustables, oscila entre el 0,4 y el 1,6 %en la técnica de Scopinaro, mientras que varía entre el 0 y 3,3 % en la de cruce duodenal39.
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Reintervenciones
Las reintervenciones son realizadas habitualmente cuando la cirugía bariátrica fracasa en elcontrol de la obesidad o cuando aparecen complicaciones que hacen necesaria una nuevaintervención quirúrgica. La necesidad de conversiones quirúrgicas a otras técnicas en lospacientes sometidos a gastroplastia son debidas generalmente a fracasos en la pérdida de peso,oscilando desde un 12 hasta un 43%. Sin embargo, la práctica totalidad de las conversionesquirúrgicas de la derivación biliopancreática (un 1,7 %) o de la técnica de cruce duodenal(0,1-5,3 %) fueron debidas a la presencia de malnutrición proteica o excesiva pérdida de peso.
Complicaciones
La morbilidad de las técnicas de cirugía bariátrica es de aproximadamente un 10 %, si bien elporcentaje de aparición de complicaciones graves no suele llegar al 1 %. Las secundarias atécnicas que emplean cirugía abierta suelen presentar unos porcentajes similares y, tal comohemos revisado en el apartado de resultados, incluyen infecciones y abscesos de la heridaquirúrgica, estenosis del estoma, fugas anastomóticas, ruptura o fístula a través de la línea desutura, tromboembolismo pulmonar o atelectasia, hernia incisional, ansiedad o depresión ysíndrome de evacuación gástrica. En las técnicas laparoscópicas tenemos que considerartambién la imposibilidad para la consecución del neumoperitoneo y las estenosis ydesplazamientos de la banda.
De entre las complicaciones secundarias a la realización de técnicas de cirugía bariátrica parael tratamiento de la obesidad, los vómitos son considerados por muchos autores como unacomplicación menor, a pesar de que en ocasiones, su frecuencia de aparición llega a ser muyelevada69. Sin embargo, está reconocido el grave trastorno de la calidad de vida de estospacientes cuando presentan vómitos repetitivos, fundamentalmente tras técnicas restrictivas.La evaluación de esta complicación necesita de una buena historia clínica para ver si estosvómitos son debidos a ingesta excesiva de alimentos en forma sólida (dilatación delreservorio gástrico), si vomita pero no pierde peso (ingiere muchos dulces o comidas ricas enhidratos de carbono) o si por el contrario los vómitos son debidos a una obstrucción.
Una rápida disminución de peso suele provocar colelitiasis por cálculos de colesterol en un10-50 % de los casos19, motivo por el que la evaluación preoperatoria de la vesícula medianteecografía sea habitualmente una medida incluida en el protocolo preoperatorio, realizándoseen muchas ocasiones una colecistectomía paralela a la intervención quirúrgica.
El reflujo gastroesofágico es también otra complicación frecuente y sin embargo pocoreflejada específicamente en muchos de los estudios, siendo las causas más frecuentes, unaestenosis de la salida gástrica o distensión del reservorio debido a excesiva ingesta. Debetratarse la causa desencadenante del reflujo, instaurando medidas conductuales en el caso deingesta compulsiva, o dilatación e incluso revisión quirúrgica en el caso de estenosis.
Trastornos nutricionales
Las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad suelen presentar complicacionesnutricionales que incluyen deficiencias de vitaminas y minerales e incluso malnutriciónproteico-calórica debido a la modificación en los procesos de absorción intestinal.
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Los trastornos nutricionales provocados tanto por la derivación gástrica como por lagastroplastia no suelen ser severos, habiéndose descrito sin embargo, déficits de vitamina B12
en el 35 % de los pacientes con derivación gástrica y en el 15 % de los sometidos agastroplastia vertical26 debido a la menor disponibilidad de factor intrínseco, el cual, como esbien sabido, es secretado por las células parietales gástricas.
Las complicaciones nutricionales secundarias a la derivación biliopancreática realizadamediante la técnica de Scopinaro son mucho más importantes que en el caso anterior,habiéndose observado hasta un 40 % de anemia, reducida sin embargo a menos del 5 % conun adecuado aporte de hierro y/o ácido fólico37. La desmineralización ósea observada enalgunos pacientes precisó también requerimientos suplementarios de calcio y vitamina D y laprevención de la aparición de complicaciones neurológicas como la encefalopatía deWernicke, se realizó gracias a la administración temprana de tiamina a los pacientes de riesgo,que son aquellos que presentan ingesta alimenticia reducida durante las primeras semanas delpostoperatorio.
La complicación tardía más importante de la derivación biliopancreática es la malnutriciónproteica, caracterizada por hipoalbuminemia, anemia, astenia, edema, fragilidad ungueal yalopecia, requiriéndose para su corrección la administración de nutrición enteral o parenteraldurante dos o tres semanas. La patogénesis de la malnutrición proteica es multifactorial,dependiendo de diversas variables relativas a la intervención quirúrgica (volumen gástrico,longitud del asa intestinal, capacidad individual de absorción intestinal y pérdida de nitrógenoendógeno) y de variables relativas al propio paciente (hábitos alimentarios, capacidad deadaptarlos a los requerimientos y nivel socioeconómico). Los porcentajes de malnutriciónproteica descritos en un principio por Scopinaro37 fueron muy elevados, del orden del 30 % ycon una tasa de recurrencia del 10 %. Una primera medida introducida por este autor paradisminuir la tasa de malnutrición fue la de adaptar el volumen gástrico al exceso de pesoinicial del paciente, consiguiendo con ello una disminución de la malnutrición del 30 al 15 %y manteniéndose una reducción de peso satisfactoria, del orden del 79 % del exceso de pesoinicial. Una segunda medida fue la de incrementar la absorción intestinal en los pacientes deriesgo, aumentando el asa alimentaria a 200 cm, con lo que se redujo la malnutrición proteicaal 3 %, con unas tasas de recurrencia del 1.3 %.
La derivación biliopancreática con “cruce duodenal” tiene la ventaja de que se mantiene elpíloro, evitándose la aparición del síndrome de evacuación gástrica rápida o “síndrome dedumping", si bien los trastornos nutricionales, aunque menores, son parejos a los de la técnicade Scopinaro.
Elección de la técnica quirúrgica más adecuada
Es absolutamente necesario individualizar la elección de la técnica de cirugía bariátrica,teniendo en cuenta las característica propias del paciente, como son el grado de obesidad, lamorbilidad asociada, el riesgo anestésico y los hábitos alimentarios y valorando siempre larelación riesgo/beneficio. Desafortunadamente no existe una técnica quirúrgica ideal, por loque los centros hospitalarios en los que se realiza este tipo de tratamiento deberían de dominarvarias de ellas, de manera que puedan ofertar al paciente la que más se adapta a suscondiciones.
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En líneas generales, los pacientes con IMC > a 50, las conductas alimentarias compulsivas, unalto consumo de dulces, de comida ligera o de aperitivos, la presencia de diabetes mellitus noinsulinodependiente, la intolerancia a la glucosa, los trastornos lipídicos o un bajo gastoenergético, son indicaciones para la realización de una derivación gástrica (fundamentalmentelarga) o de una técnica mixta restrictivo-malabsortiva, teniendo en cuenta que el seguimientoposterior ha de ser muy estricto y asociado, generalmente a suplementos de micronutrientes.
Los pacientes con obesidad < a 50 de IMC, si no presentan ninguna de esas condiciones,están motivados y dispuestos a cumplir las importantes restricciones dietéticas posteriores,podrían ser candidatos a técnicas puramente restrictivas70.
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6. REPERCUSIONES DE LA TÉCNICA
Sobre la salud de los pacientes
Un aspecto fundamental a considerar es que la pérdida de peso tiene una relación directa conuna disminución, tanto de la mortalidad como de la morbilidad. Así se ha visto que tras untratamiento satisfactorio, los pacientes obesos presentan una disminución global de lamortalidad del 20 %, con una reducción del 30-40 % en la mortalidad relacionada con ladiabetes y del 40-50 % en la debida a cánceres asociados a la obesidad. Asimismo, lasupervivencia esperada cuando se recupera el peso normal es la misma que la de un individuonormopeso de la misma edad y sexo71.
Por otra parte, la pérdida de peso en los pacientes obesos mejora enormemente lascomplicaciones físicas, metabólicas y endocrinológicas de la obesidad, mejorando también lossíntomas psicológicos asociados a esta enfermedad y la calidad de vida de estos pacientes72.Así se ha visto que la pérdida de peso reduce la presión arterial tanto en los pacientes obesoshipertensos como en los normotensos, reduciendo también la concentración sérica detriglicéridos y de LDL-colesterol y aumentando la fracción HDL. También se ha observadoque la reducción de peso en pacientes con obesidad mórbida produce una disminución de laconcentración sanguínea de glucosa en los no diabéticos y de glucosa y de hemoglobinaglicosilada en los diabéticos tipo 273.
Aspectos éticos y legales
La Ley General de Sanidad de 1.986 marcó importantes cambios, siendo uno de ellos el de larelación médico-paciente, que pasó de ser paternalista y regida por el principio debeneficencia, a estar afirmada en el principio de autonomía del paciente. Fruto de esta Leysurge el Consentimiento Informado, por el que el paciente da su conformidad por escrito,previa obtención de la información adecuada, para la realización de un procedimientodiagnóstico o terapéutico que afecte a su persona y que comporte riesgos importantes.
Como hemos visto anteriormente, la información es fundamental en la cirugía de la obesidad,debiendo ser comprensible y proporcionada y facilitada con la suficiente antelación para queel paciente pueda reflexionar y decidir libremente. La información deberá incluir losbeneficios que se esperan alcanzar, las alternativas razonables a dicho procedimiento, lasconsecuencias previsibles de su realización, los riesgos frecuentes y los infrecuentes cuandosean de especial gravedad y los riesgos personalizados de acuerdo con la situación clínica delpaciente. Además de lo anterior, es preciso que el documento de Consentimiento Informadoincluya los datos identificativos del paciente que presta el consentimiento y del médico queinforma, así como una declaración del paciente de que conoce que el consentimiento puedeser revocado en cualquier momento sin expresión de la causa. En el caso de la cirugíabariátrica, debería considerarse también la conformidad del paciente a un seguimiento crónicopor parte del equipo multidisciplinar anteriormente referido, que garantizase el éxito a largoplazo de estos tratamientos.
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La Consellería de Sanidade e Servicios Sociais editó en su día una Guía de Referencia con losprocedimientos diagnósticos y terapéuticos más habituales en nuestra Comunidad, figurandoen el anexo 6 el correspondiente a la Cirugía de la Obesidad Mórbida. Es preciso indicar queeste modelo de Consentimiento sólo es aplicable a la gastroplastia vertical, no sirviendo parael resto de procedimientos quirúrgicos. Esto es de especial gravedad debido a que la cirugíabariátrica es, al menos en Estados Unidos, fuente de frecuentes demandas judiciales, motivopor el que es de especial interés la realización de modelos de Consentimiento queespecifiquen correctamente las técnicas empleadas y los riesgos previsibles. A este respecto,la Asociación Española de Cirujanos incluye en su página web (http://www.aecirujanos.es) unConsentimiento informado de tipo general para la cirugía de la obesidad.
Impacto económico
La obesidad es una patología con un alto coste económico, suponiendo en 1.986 un 5,5 % delgasto sanitario de EE.UU. e incluso un 8% si se añaden las enfermedades de tipomusculosquelético asociadas a la misma74. En España, el estudio Delphi3 realizado en 1.999,cifra el coste económico de la obesidad en un 6,9 % del gasto sanitario lo que corresponderíaa unos 341.000 millones anuales.
Además de los costes de las enfermedades asociadas a la obesidad es preciso tener en cuentalos costes indirectos ocasionados por la mortalidad prematura de estos pacientes, por suincapacidad laboral e incluso por su adaptación social. Así, Wolf y Colditz2 calculan en99.000 millones de dólares los costes atribuibles en EE.UU. a la obesidad en 1.995, de los que51.000 millones serían costes directos (costes hospitalarios, de medicación, etc.) y el restoindirectos (4.000 millones corresponderían a la pérdida de 39 millones de días deproductividad). A pesar de la importancia económica de la obesidad, la información existentesobre el coste de la cirugía bariátrica es muy limitada, fundamentalmente en comparación conel de otras técnicas no quirúrgicas, por lo que no es posible sacar conclusiones definitivassobre la relación coste-eficacia de los diferentes tratamientos de la obesidad. Unos de lospocos estudios al respecto es el de Martin et al.75 en el que se comparan los costes y losresultados a largo plazo de la derivación gástrica y del tratamiento médico en pacientesobesos, observando un coste por peso perdido a los seis años postratamiento más elevado enel grupo de tratamiento médico.
Los cálculos aproximativos sobre los costes de los procedimientos de cirugía bariátrica sonbastante homogéneos entre los autores, y así encontramos que la Agencia de Evaluación deTecnologías de Quebec49 los cifra en unos 10.250 $ USA (1.844.180 ptas. al cambio actual),Schwartz et al.76 en unos 10.813 $ USA (1.945.474 ptas. al cambio actual) y el WessexInstitute51 en unas 6.350-7.270 � esterlinas (entre 1.670.367 y 1.912.373 de pesetas, alcambio actual). Sin embargo, a estos costes sería necesario añadir también los derivados de lamortalidad de los pacientes y deducir los derivados de los beneficios en salud (mejoría de lapatología cardiorrespiratoria, diabetes mellitus, trastornos de lípidos y problemasosteoarticulares) y en calidad de vida alcanzados por estos pacientes, pudiéndose inferir unresultado coste beneficio favorable al tratamiento quirúrgico de la obesidad.
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7. SITUACIÓN EN GALICIA
En nuestra Comunidad, las técnicas de tratamiento quirúrgico de la obesidad se realizan en laactualidad en cuatro centros hospitalarios, de los cuales dos tienen una relativa ampliaexperiencia.
1.- Complejo Hospitalario Juan Canalejo-Marítimo de Oza (La Coruña)
La primera etapa de la cirugía bariátrica en este hospital se desarolló desde enero de 1.993hasta septiembre de 1.997, realizándose 25 gastroplastias verticales anilladas o con banda.Los resultados conseguidos fueron de un 33 % de pérdida de peso, un 42 % de vómitos, unéxitus, 2 reconversiones y un 30 % de malos resultados, motivo por el que decidieronabandonar esta técnica, comenzando a realizar a partir de 1.997 la derivación gástrica aislada(técnica de McLean). Hasta la actualidad han intervenido a 37 pacientes (30 mujeres y 7varones), de los cuales, 20 tenían un IMC>de 50. Los resultados obtenidos en los 29 pacientescon un seguimiento mayor de un año fueron:
- 0 % de mortalidad
- Pérdida del 75 % de exceso de peso (IMC medio de 29 y peso medio de 80 kg).
- 100 % de resultados excelentes (según la clasificación de Reinhold)
- 3 eventraciones
- 1 fístula anastomótica
- 1 obstrucción intestinal
- 4 infecciones de la herida quirúrgica
- alteraciones carenciales controlables
- 100 % de satisfacción del paciente
2.- Policlínico Vigo, S.A.(Vigo, Pontevedra)
Este centro hospitalario concertado comenzó a realizar cirugía bariátrica en el mes de abril de1.993 y, al igual que en C.H. Juan Canalejo, se distinguen dos etapas:
- la primera etapa llega hasta 1.997, durante la cual se realizaron 11 gastroplastias verticales(de las cuales 10 fueron sin sección gástrica). La experiencia concreta de este centro conla gastroplastia vertical sin sección fue muy negativa, debido a observar 3 fracasos por lapresencia de fístulas del reservorio al resto del estómago y 2 disrupciones de las grapas.
- la segunda etapa comenzó en 1.998, en la que se abandonaron las técnicas restrictivas afavor de las derivaciones gástricas (3 casos) o la de Scopinaro (1 caso). No observaronmortalidad, aunque sí 2 abscesos subfrénicos, una estenosis de neoboca, 3 eventracionespostoperatorias y 3 reintervenciones.
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3.- Hospital do Meixoeiro (Vigo, Pontevedra)
Este hospital de la red sanitaria pública gallega comenzó a realizar cirugía bariátrica en el mesde junio de 1.997 y hasta el momento han intervenido a 36 pacientes, 25 mediante la variantede Scopinaro (técnica del cruce duodenal) y 11 con la técnica de derivación gástrica.
Los pacientes seleccionados para las técnicas restrictivo-malabsortivas tenían un IMC mediode 52 y un peso medio de 137 kg, alcanzando buenos resultados en el 75 % de los mismos,mientras que los pacientes a los que se les realizó derivación gástrica tenían un IMC medio de48 y un peso medio de 121 kg, observándose buenos resultados en el 82 %. La mortalidadoperatoria fue del 0 %, resumiéndose las complicaciones globales en la aparición de un 11 %de sepsis asociadas a catéter, un 5,5 % de infecciones urinarias y un 3 % detromboembolismos pulmonares. Todas las complicaciones metabólicas aparecidas en lospacientes sometidos a la técnica del cruce duodenal fueron resueltas mediante tratamientoadecuado, siendo las siguientes las más importantes:
- aumento de la concentración de parathormona en el 52 % de los pacientes (frente a un 30% en los sometidos a derivación gástrica)
- disminución de la 25-OH-D3 en el 62 % de los pacientes
- 16,6 % de aparición de diarrea prolongada
- un 3 % de anemia ferropénica persistente
- un 5,5 % de malnutriciones proteicas transitorias
Las conclusiones obtenidas por este equipo quirúrgico son que la técnica de derivacióngástrica producen una buena pérdida de peso, aunque a costa de una peor calidad de vida(debido a la presencia frecuente de vómitos y a la del síndrome de evacuación gástricarápida), sin diarreas significativas y con un bajo riesgo de complicaciones nutricionales. Porel contrario, la técnica del cruce duodenal consigue una mayor pérdida de peso asociada a unabuena calidad de vida (debido a una mayor libertad en la ingesta), aunque a costa de lapresencia frecuente de diarrea maloliente, mal olor corporal y un mayor riesgo decomplicaciones nutricionales.
4.- Complejo Hospitalario de Pontevedra (Hospital Montecelo)
La experiencia radica en una corta serie de intervenciones realizadas en los últimos años,fundamentalmente con técnicas mixtas (Scopinaro). Ahora bien, es de destacar la existenciaen este Centro de una Unidad de Patología Endocrina que, constituida por Endocrinólogos yCirujanos, trabaja desde 1.992 de forma coordinada en el tratamiento de la patologíaendocrina susceptible de cirugía.
5.- Hospital Xeral Básico de Conxo (Santiago de Compostela, La Coruña)
La experiencia de este centro es aún muy pequeña debido a que hasta el momento sólo hanintervenido a dos pacientes, ambos mediante la técnica de cruce duodenal.
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8. CONCLUSIONES
• La obesidad es una importante causa de morbilidad, discapacidad y mortalidad prematura,supone una enorme carga económica y social y en los últimos años ha visto incrementadasu prevalencia en los países desarrollados. Para su tratamiento se requiere un abordajeintegral del paciente, considerándose en la actualidad que el quirúrgico es el únicoefectivo para la obesidad de tipo mórbido.
• La evidencia científica disponible para evaluar las técnicas de derivación gástrica seconsidera adecuada, debido a la existencia de estudios de buena calidad. La disminuciónmedia de peso con esta técnica es intermedia entre las restrictivo-malabsortivas y laspuramente restrictivas, con una mortalidad operatoria prácticamente de cero y una tasa dereintervenciones muy baja. Las principales complicaciones consisten en estenosis de laanastomosis, aparición de fístula o ruptura de la línea de sutura, un elevado porcentaje deaparición del síndrome de evacuación gástrica rápida y la posible aparición de déficits devitamina B12.
• Con respecto a las técnicas restrictivas realizadas por cirugía convencional, la evidenciacientífica disponible se considera también adecuada para su evaluación. La reducciónmedia de peso obtenida con estas técnicas es la menor de todas las evaluadas, nopresentando mortalidad perioperatoria pero sí altos porcentajes de necesidad dereintervenciones debido a fracasos en la pérdida de peso. Sus principales complicacionesconsisten en vómitos y estenosis del estoma, con posibilidad de aparición de déficits demicronutrientes.
• En el caso de las técnicas restrictivo-malabsortivas, la evidencia científica se basa enseries clínicas, considerándose este tipo de diseño metodológico de mala calidad einsuficiente para la evaluación de la tecnología. Sin embargo, el hecho de que varias deestas series utilizasen un elevado número de pacientes y un seguimiento prolongado, haceque no sea apropiado clasificarlas en un nivel tan bajo de evidencia. Estas técnicas son lasmás efectivas en cuanto a reducción de peso, aunque asociadas a cierta mortalidadoperatoria y a la necesidad de conversiones quirúrgicas debido a presencia demalnutrición proteica o excesiva pérdida de peso. Las complicaciones más relevantes deestas técnicas son las nutricionales, observándose en mayor medida en la de Scopinaro eincluyendo anemia carencial, malnutrición proteica y complicaciones neurológicas y óseasque requieren, en la mayoría de las ocasiones, suplementos de micro o macronutrientes.
• Por último, se considera que existe una adecuada-cierta evidencia científica disponiblepara evaluar las técnicas de bandas ajustables y/o gastroplastias por técnica laparoscópicaya que los estudios existentes son de una calidad científica que oscila entre buena ybuena-regular. Junto a las técnicas restrictivas por cirugía convencional son las que menosreducción de peso consiguen, sin presentar tampoco mortalidad operatoria. El porcentajede reintervenciones de las bandas ajustables llega hasta el 40%, siendo las complicacionesmás importantes la presencia de vómitos, la estenosis y el desplazamiento de la banda.
• Se ha observado una cierta heterogeneidad en la información de las medidas de resultadosobtenidos en los diferentes artículos, lo que hace que en ocasiones las comparacionesentre ellos sea difícil.
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• Con respecto al seguimiento de los pacientes, en la mayoría de los casos es inferior acinco años, siendo posiblemente éste, un corto período para una correcta evaluación alargo plazo de estas técnicas quirúrgicas.
• Por último, la pérdida de peso disminuyó la mortalidad de los pacientes y mejoró de formanotable las complicaciones físicas, metabólicas y psicológicas asociadas a estaenfermedad, así como la calidad de vida de los mismos.
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9. RECOMENDACIONES
1.- Indicaciones de la cirugía bariátrica
Las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad deben ser consideradasexclusivamente en aquellos pacientes con IMC > 40 kg/m2 (o con 45 kg por encima del pesoideal de acuerdo con las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company) o en los que conIMC>35-40 kg/m2, presenten enfermedades severas asociadas que precisen de una inmediatareducción de peso para mejorar las mismas. Además, los pacientes deberán cumplir lassiguientes condiciones: a) historia clínica de al menos 5 años de obesidad; b) fracaso detratamientos médicos previos bien controlados; c) edad entre 18 y 65 años; d) aceptable riesgoquirúrgico y e) correcta información acerca de los riesgos inherentes a la operación y buenapredisposición para el posterior seguimiento postoperatorio.
2.- Contraindicaciones
Deben considerarse contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico, aquellos pacientes concausas endocrinas o congénitas de la obesidad, los que padezcan historia clínica dealcoholismo u otra drogadicción, presencia de retraso mental moderado, grave o profundo,trastornos psiquiátricos graves y enfermedades neoplásicas, hepáticas o renales en estadioavanzado.
3.- Elección de la técnica quirúrgica más adecuada
Debe ser individualizada, teniendo en cuenta característica propias del paciente como elgrado de obesidad, la morbilidad asociada, el riesgo anestésico, los hábitos alimentarios.También es preciso tener en cuenta que estas intervenciones presentan una ciertamorbimortalidad, por lo que será preciso evaluar en cada caso particular la relaciónriesgo/beneficio.
En líneas generales, los pacientes con IMC > a 50, los que presenten conductas alimentariascompulsivas, altos índices de consumo de dulces, comida ligera o aperitivos, presencia dediabetes mellitus, trastornos lipídicos o un bajo gasto energético, son candidatos para larealización de técnicas de derivación gástrica (fundamentalmente larga) o restrictivo-malabsortivas, teniendo en cuenta que el seguimiento posterior ha de ser muy estricto yasociado generalmente a suplementos de micronutrientes.
Los pacientes con obesidad < a 50 de IMC, si no presentan ninguna de esas condiciones,están motivados y dispuestos a cumplir las importantes restricciones dietéticas posteriores,podrían ser candidatos a técnicas puramente restrictivas.
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4.- Requerimientos de la cirugía de la obesidad
Es fundamental el proporcionar una adecuada información al paciente que se somete acirugía de la obesidad, debiendo incluir los beneficios que se esperan alcanzar, las alternativasrazonables a dicho procedimiento, las consecuencias previsibles de su realización y losriesgos, tanto los frecuentes, los infrecuentes y los personalizados. El protocolo deConsentimiento Informado sobre Cirugía de la Obesidad Mórbida que figura actualmente enla Guía de Referencia de la Consellería de Sanidade e Servicios Sociais, no sirve de maneragenérica para la cirugía bariátrica. Por ello, se recomienda realizar protocolos específicos paracada técnica quirúrgica que se pretenda emplear o bien incluir en el actual, la descripción delas posibles alternativas quirúrgicas existentes así como los riesgos previsibles asociados a lasmismas.
Las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad precisan coordinación ycooperación por parte de diferentes servicios y estamentos hospitalarios, por lo que esfundamental, antes de su puesta en marcha, la realización de los protocolos necesarios quepermitan conseguir la mayor eficiencia posible.
La evaluación de los pacientes candidatos a procedimientos quirúrgicos debe ser realizada porun equipo multidisciplinar compuesto por médicos, cirujanos, especialistas en nutrición ypsicólogos o psiquiatras. Este equipo sería también el encargado del seguimientopostoperatorio de estos pacientes, considerado esencial para la detección precoz de lasposibles complicaciones tanto de la propia técnica como de tipo nutricional.
Estas técnicas deberían ser realizadas por equipos formados por cirujanos y anestesistas conexperiencia y buenos resultados previos y en centros que cuenten con adecuadasinfraestructuras que permitan proporcionar unos correctos cuidados tanto operatorios comopostoperatorios.
Por último, y debido a que esta patología no tiene una prevalencia elevada y con el fin deconseguir unos altos porcentajes de efectividad y eficiencia, sería recomendable limitar elnúmero de centros sanitarios que desarrollen estas técnicas solamente a aquellos quepuedan cumplir los requerimientos previos.
5.- Propuestas de futuro
Teniendo en cuenta la importancia de una homogeneidad en los criterios de valoración einformación de las medidas de resultados, se recomienda la adopción del sistema BAROS quepermite la comparación de distintos autores mediante la valoración de la pérdida de peso, loscambios en las comorbilidades, la calidad de vida y las complicaciones.
Por último, y con vistas a evaluar a largo plazo la eficacia/efectividad de estas técnicas, serecomienda la confección de un banco de datos en el que se recojan todos aquellosconcernientes a los pacientes intervenidos con estas técnicas quirúrgicas. A tal fin, seríatambién recomendable la constitución de un grupo de expertos que pusiese en marcha dichobanco de datos y que procediese a su evaluación.
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52
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54
11. ANEXOS
Anexo 1.- Resultados de la derivación gástrica y/o gastroplastia
EstudioNº cita
Diseño estudioSeguimiento
Calidad
ParticipantesCriterios de inclusión
Intervenciones Resultados
Sugerman,1987
26
Ensayo clínicoaleatorizado (ECA),3 años deseguimiento
Obesos con peso superior a 100 librassegún el peso ideal de las tablas de laMetropolitan Life Insurance Company.Pacientes incluídos: 1) en los que hafallado una dieta alimenticiasupervisada,2) los que tienen patología médicarelacionada con la obesidad.
G1: Gastroplastia vertical con banda (GVB), n=20G2: Bypass gástrico en Y de Roux (BGRY), n=20
Los pacientes fueron clasificados en comedores de dulces ono, dependiendo de si ingerían más de 300 calorías de estosproductos más de tres veces por semana.Grupos homogéneosTamaño reservorio gástrico: 30 ml
Pérdida de peso a 1 año con respecto al inicial:G1: 22 ± 8 %G2: 33 ± 7 % (p<0.001)Las diferencias permanecieron significativas durante 3 años.Los comedores de dulces con gastroplastia redujeron menos excesode peso de forma significativa con respecto a los no comedores dedulces. Sin embargo no hubo diferencias en el grupo de bypass.3 pacientes con gastroplastia vertical fueron reconvertidos a bypass.Pérdidas: G1: 25 %; G2: 10 %.Las pérdidas fueron excluidas de los análisis.
MacLean, 1993
21
ECA, 3 años deseguimiento
66 pacientes con IMC >4040 pacientes con IMC >50Aleatorización en dos grupos
G1: Gastroplastia vertical con banda (GVB), n=54
G2: Bypass gástrico en Y de Roux modificado, n=52
Grupos homogéneos al comienzo.
Tamaño reservorio gástrica: 15 ml
El 43 % (23/54) de los GVB precisaron reintervención, de los cualesel 78 % (18/23) se convirtieron en Bypass gástrico cerrado (BGC).De los pacientes que sufrieron BGRY inicial, el 23 % (12/52) seconvirtieron en BGC. En definitiva se realizaron 54 GVB (éxito del39 %) y 82 BGRY o BGC (éxito del 67 %).El BGC presentó mejores resultados (éxito del 83 %) que la GVB(éxito del 39%) o el BGRY (58%).Excluyendo los pacientes con reintervenciones, las tasas de éxitofueron:G1: GVB: 39 % de éxito, 33 % fracaso (28% reintervenciones)G2: BGRY: 58 % éxito, 42 % de fracaso.Porcentaje de pérdidas: 0.9 %
Laws, 1981
27
ECA, 1 añoseguimiento. Seexplica la forma dealeatorización.
Pacientes mayores de 50 años, con dosveces el peso ideal según las tablas dela Metropolitan Life InsuranceCompany. Exclusiones: estenosisaórtica, cardiopatía isquémica, reflujogastroesofágico.
G1: Partición gástrica según técnica de Pace, n=26G2: Bypass gástrico con gastroyeyunostomía en Y de Roux(BGRY), n=27Grupos homogéneos al comienzo, según el pesoTamaño reservorio gástrico: 30 ml
Proporción sobre el peso inicial a 1 añoG1: 0.84G2: 0.65 (p=0.0001)
No datos de pérdidas.
Hall, 1990
28
ECA, 3 años deseguimiento. Seexplica la forma dealeatorización.
Pacientes con peso > 160 % del pesoideal, >18 años de edad, no cirugíabariátrica previa y haber intentadoadelgazar previamente con métodosconservadores.
G1: Gastroplastia vertical, n=106G2: Bypass gástrico en Y de Roux, n=99G3: Gastrogastrostomía, n=105Grupos comparables al comienzo para variablesdemográficas.Tamaño reservorio gástrico: menor de 15 ml
Pérdida de peso a 1 año con respecto al comienzoG1: - 36 kg; G2: - 42 kg; G3: - 29 kgPérdida de peso a 3 años con respecto al comienzoG1: - 33 kg; G2: - 39 kg; G3: - 17 kgNº de pacientes con > de 50% de pérdida de peso a 3 añosG1: 47 (44%); G2:65 (66%); G3: 17 (16%) p<0.001PérdidasG1:24.5%; G2:36.2%; G3:14.1%Las pérdidas fueron excluidas de los análisis.
55
EstudioNº cita
Diseño estudioSeguimiento
Calidad
ParticipantesCriterios de inclusión
Intervenciones Resultados
Lechner, 1981
29
ECA, 2 años deseguimiento(resultados descritossólo a 1 año)
Obesos con peso superior a 100 librassegún el peso ideal de las tablas de laMetropolitan Life Insurance Company.Obesidad de más de 5 añosEdad entre 18-65 añosNo causa endocrina de obesidad
G1: Gastroplastia según técnica de Gómez, n=50G2: Bypass gástrico Roux en Y, n=50Grupos homogéneos al comienzo, según el pesoTamaño reservorio gástrico: 30 ml
Pérdida de peso a 1 año:G1: -33.48± 13.34 kgG2: -45.18± 11.29 kg (p<0.01)ReintervencionesG1=6; G2=2,debido a inadecuada pérdida de peso o dehiscencia de suturaPérdidasG1: 72.7%; G2: 70%Las pérdidas fueron excluidas de los análisis.
Pories, 1982
30
ECA, 18 meses deseguimiento
Los pacientes tenían el doble de supeso normal y fueron estratificados demanera ciega en cuanto a edad, sexo,diabetes e hipertensión
G1: Gastroplastia, n=45G2: Bypass gástrico, n=42
Pérdida de peso a 1 año en % con respecto al inicial:G1: 23.1 % (n=31)G2: 38.2 % (n=34)No hubo muertes y las complicaciones no fueron importantes.
Howard, 1995
31
ECA, 5 años deseguimiento
Pacientes con IMC >40, menores de 50años, con al menos una tentativa depérdida de peso previa.Todos los pacientes fueron tratados deforma conservadora 3 meses antes de lacirugía, para lograr una pérdida de pesopreoperatoria, además de informarlessobre los procedimientos.
G1: Gastroplastia vertical con banda (GVB), n=22G2: Bypass gástrico (BG), n=20
Grupos fueron comparables con respecto a la proporción desuperobesosTamaño reservorio gástrico: 30 ml
% de pacientes con pérdida de >75% del exceso de peso a 1 añoG1: 18 % ; G2: 60 %Pérdida de exceso de peso a 5 añosG1: ningún paciente mantuvo una pérdida de peso del 50%,apareciendo una lenta recuperación de peso.G2: Todos los pacientes con pérdida de peso del 50% siguieronestables.PérdidasG1: 72.7 % ; G2: 70 %Las pérdidas fueron excluidas de los análisis
Näslund, 1986
32
ECA, 2 años deseguimiento. Seexplica la forma dealeatorización.
Los participantes tenían un índice deBroca >1.50, eran menores de 55 añosy no presentaban alcoholismo otrastornos psiquiátricos severos.
G1: Gastroplastia no anillada, n=28G2: Bypass gástrico, n=29
Los grupos fueron homogéneos en cuanto al peso.Ambos grupos fueron instruidos para que consumierandieta líquida durante las primeras seis semanas post-intervención y que mejoraran los hábitos alimentarios.
Pérdida de peso a 1 año:G1: -29.9± 10.0 kgG2: -42.3± 10.9 kg (p<0.001)Pérdida de peso a 2 años:G1: -27.6± 10.7 kgG2: -42.9± 13.6 kg (p<0.001)No hubo muertes y las complicaciones fueron escasas. Cuatrogastroplastias fueron convertidas en bypass gastrico a los 18-24meses debido a fracaso en la pérdida de peso.PérdidasG1: 14.3%; G2: 3.4%Las pérdidas fueron excluidas de los análisis.
56
EstudioNº cita
Diseño estudioSeguimiento
Calidad
ParticipantesCriterios de inclusión
Intervenciones Resultados
Brolin, 1992
33
ECA, seguimiento de43 meses
Superobesos con peso superior a 200libras según el peso ideal de las tablasde la Metropolitan Life InsuranceCompany (IMC medio= 62.5)
G1: Bypass gástrico Roux en Y convencional con 75 cm deyeyuno no funcional, n=22G2: Bypass gástrico Roux en Y modificado con 150 cm deyeyuno no funcional, n=23Todos los pacientes tomaron diariamente un suplementovitamínico, dieta líquida las primeras 4 semanas y posteriordieta blanda. Grupos homogéneos al comienzo, según elpeso e IMC. Tamaño reservorio gástrico: 30 ml
Pérdida de peso e IMC a 1 año:G1: -53.5± 15.9 kg 44± 8 ; G2: -63.5± 18.6 kg 40± 9Pérdida de peso a 4 años:G1: -63.5± 28.6 kg 43± 10 ; G2: -72.1± 3.1 kg 37± 11PérdidasG1: 72% ; G2: 61%
Andersen,1987
34
ECA, 1 año deseguimiento
Pacientes obesos con morbilidadasociada (no especificada) entre 18-54años.Previamente a la aleatorización,períodos repetidos de 8 semanas condieta de 388 kcal únicamente y pausasde 2 semanas de dieta de 900 kcal,hasta alcanzar pérdidas de peso del 40%: en ese momento eran incluídos en lalista de espera quirúrgica, ingiriendodieta de 1000 kcal.
G1: Gastroplastia horizontal, n=22G2: Gastroplastia vertical, n=23
Los grupos al comienzo fueron homogéneos
Cambios en el peso a 1 año de la cirugía:G1: +1 kg (rango entre –15.0, 36.5)G2: -9.7 kg (rango entre –28.2, 28.7) (p<0.001)
PérdidasG1: 9.1% ; G2: 8.7%Las pérdidas fueron excluidas de los análisis.Aparecieron vómitos ocasionales, más frecuentemente en el G1(p<0.02)
Andersen,1988
35
ECA, 5 años deseguimiento
Peso medio: 125.1 kg G1: Gastroplastia y dieta (500 kcal y 34 g de proteína/día)N= 27; Tamaño reservorio gástrico: 50 mlG2: Dieta muy baja en calorías: períodos repetidos de 8semanas con dieta de 388 kcal, con pausas de 2 semanas dedieta de 900 kcal, n=30. No descrito el tiempo que semantuvo la dietaSe desconoce si los grupos al comienzo eran comparables.
Mantenimiento de pérdida de peso a los 5 años:G1: 30% de no recaídasG2: 17% de no recaídasLa media de pérdida de peso fue de 18.2 kg (G1) vs 26.8 (G2), sin sersignificativas las diferencias.PérdidasLas pérdidas globales fueron del 1.75%Las pérdidas fueron excluidas de los análisis.
57
Anexo 2.- Resultados de la derivación biliopancreática (técnica de Scopinaro) y cruce duodenal
EstudioNº cita
Diseño estudioSeguimiento
Calidad
ParticipantesCriterios de inclusión
Intervenciones Resultados
Scopinaro,1996
36
Serie cronológica deseries de casosSeguimiento de 115meses de casi el 100% de los pacientes.
1.217 pacientesEdad media: 37 añosMedia de exceso de peso: 117 %
Variante de la inicial técnica de Scopinaro (derivaciónbiliopancreática “half-half”) en la que a los pacientes se lesrealiza un “ad hoc stomach”, con un asa alimentaria de 200cm, un asa común de 50 cm y un volumen gástrico de entre200 y 500 ml.
Porcentaje de pérdida del exceso de peso inicial a los 2, 4, 6 y 8 años:78%, 75%, 78% y 77%.Mortalidad operatoria < 0.4 %Complicaciones:Dehiscencia de la herida e infección: 1.2 %; Hernia incisional: 8.7 %;Obstrucción intestinal: 1.2 %; Anemia < 5%; Úlcera gástrica en el 2.8% ; malnutrición proteica del 7% con un 1.7 % que requirieronadaptación quirúrgica; la desmineralización ósea fue mínima a cortoplazo y casi ausente a largo plazo.
Scopinaro,1998
37
Serie cronológica deseries de casosSeguimiento de 155meses del 98 % delos pacientes.
1.356 pacientes intervenidos desde1976.Peso medio al inicio: 127 ± 27IMC medio al inicio: 47.4 ± 9.5
Variante de la inicial técnica de Scopinaro (derivaciónbiliopancreática “half-half”) en la que a los pacientes se lesrealiza un “ad hoc stomach”, con un asa alimentaria de 200cm, un asa común de 50 cm y un volumen gástrico de entre200 y 500 ml.
Pérdida media de peso del 75% del exceso de peso inicial conmantenimiento indefinido en el control del peso. Normalizaciónpermanente de los niveles séricos de glucosa y de colesterol en el 100% de los casos. Mortalidad operatoria < 0.5%; Complicacionesespecíficas tardías:Anemia < 5% con suplementación de hierro y/o ácido fólico; Úlceragástrica en el 3.2% con profilaxis antiH2; desmineralización ósea queprecisó suplementación con calcio y vitamina D; complicacionesneurológicas evitables mediante complejo vitamínico B; malnutriciónproteica que pudo ser reducida a un 3% mediante adaptaciónquirúrgica.
Lagace, 1995
38
Serie cronológica deseries de casos
Seguimiento de 16meses
61 pacientes. Técnica de cruce duodenal en la que se sustituye la técnicade Scopinaro de derivación biliopancreática congastrectomía distal y gastroileostomía por gastrectomíatubular en la que se preserva el antro pilórico y un cortosegmento duodenal, aumentándose también la longitudefectiva intestinal a un metro en vez de 50 cm.
Media de pérdida de exceso de peso del 84%.Complicaciones:10 % de diarrea y un 20 % de anemia moderada, hipocalcemia ehipoalbuminemia que requirieron suplementación.
Baltasar, 1997
39
Serie cronológica deseries de casos
Seguimiento de 2.5años
60 pacientes Técnica de cruce duodenal Porcentaje medio de pérdida de peso del 86% a los 2 años y medio.Mortalidad perioperatoria del 3.3% y en los meses posteriores del3.6 %. Un 5.3 de los pacientes requirieron conversiones de laintervención. 11 pacientes presentaron anomalías hepáticas, 1 diarreasevera durante más de un año y 11 mujeres anemia ferropénica. Laexperiencia de los autores les hace concluir que esta técnica esinsegura con una mortalidad operatoria y tardía inaceptable.
58
EstudioNº cita
Diseño estudioSeguimiento
Calidad
ParticipantesCriterios de inclusión
Intervenciones Resultados
Hess, 1998
40
Serie de casosclínicos
Seguimiento de 8años.
440 pacientesNo antecedentes previos de cirugía deobesidadPeso medio de 183 kg con un 41% desuperobesos (IMC> 50)
Técnica de cruce duodenal Mayor porcentaje de pérdida de peso: 80 % a los dos años,manteniéndose en un 70 % a los 8 años.Dos muertes perioperatorias y complicaciones graves en el 9 % delos casos. 17 revisiones quirúrgicas para corregir excesiva pérdida depeso e hipoproteinemia. 36 diabéticos tipo II no necesitaronmedicación desde la cirugía. Los autores concluyen que esta técnicamejora notablemente la calidad de vida de los pacientes obesos conenfermedades asociadas, siendo bien tolerada y aceptada por lospacientes y con una mínima recuperación de peso.
Rabkin, 1998
41
Comparaciónretrospectiva deseries de casos conseguimiento de 4años
G1: 32 pacientesG2: 138 pacientesG3: 105 pacientes
G1: derivación biliopancreática, n=32G2: derivación gástrica en Y de Roux, n=138G3: cruce duodenal, n=105
Reducción del IMC medio a los dos años de 49 a 29 en ambos G1 yG3. No se presentaron muertes perioperatorias. El porcentaje depérdida de exceso de peso fue del 78 % en el G3 y del 74 % en el G1.
Marceau, 1998
42
Comparaciónretrospectiva deseries de casos
G1: 252 pacientes operados 8 añosantes por la técnica de Scopinaro.G2: 465 pacientes intervenidos 4 añosantes con cruce duodenal
Envío de cuestionario, acompañado de prescripción paraexámenes de sangre, a los 252 pacientes del G1 y a los 465del G2.Tasa de respuesta del cuestionario del 93% . El 65% de lospacientes completaron los exámenes de laboratorio.
Promedio de pérdida de peso: G1=37 kg y G2=46 kg.Menos efectos secundarios en el grupo con cruce duodenal.Las dos técnicas fueron igualmente efectivas en el control dediabetes, hipertensión e hipercolesterolemia.
59
Anexo 3.- Resultados de las bandas ajustables y/o gastroplastias por técnicas laparoscópicas
EstudioNº cita
Diseño estudioSeguimiento
Calidad
ParticipantesCriterios de inclusión
Intervenciones Resultados
De Wit , 1999
43
ECA, 1 año deseguimiento
Pacientes con IMC >40, con más de 5años de obesidad e intentos previos deadelgazamiento con tratamientomédico y buena predisposición hacia lacirugía. Se excluyeron a pacientes conhistoria previa de cirugía gástrica,embarazo, abuso de alcohol oenfermedad psiquiátrica.
G1: Banda ajustable vía laparoscópica, n=25G2: Banda ajustable, por laparotomía, n=25Los grupos al comienzo fueron homogéneos con respectoal peso e IMC.
Cambios en el peso a 1 año de seguimiento:G1: - 35 kgG2: - 34.4 kgNo hubo diferencias significativas en complicaciones tempranas entreambos grupos de tratamiento.A juicio de los autores, ambas técnicas se muestran seguras para eltto. de la obesidad mórbida, prefiriendo el abordaje laparoscópico.
Ashy, 1998
44
ECA, 6 mese deseguimiento
IMC > 40 o IMC=30-40 conenfermedades asociadas. Más de 5 añosde historia de obesidad. Fracaso detratamiento médico o conductualprevio. Edad entre 15-55 años. Noenfermedad endocrina ni adicción aalcohol o drogas. Aceptable riesgooperatorio y buena cooperación delpaciente.
G1: Banda ajustable vía laparoscópica, n=30G2: Gastroplastia vertical con banda, n=30
Peso medio al inicio:G1: 130 kgG2: 147 kg
Disminución del IMC al término del seguimiento:G1: Inicio: 48.6; 6 meses: 38.5G2: Inicio: 53.5; 6 meses: 33.3
Pérdida de exceso de peso al término del seguimiento:G1: 50 %G2: 87 %0 % de mortalidad y de complicaciones
Hell, 2000
45
Estudio prospectivocomparativo de casosconsecutivos.Entre 40 y 60 mesesde seguimiento.
G1: IMC=47G2: IMC= 47G3: IMC= 45
G1: Gastroplastia vertical con banda, n=30G2: Banda ajustable vía laparoscópica, n=30G3: bypass gástrico, n=30Se realizó estratificación mediante IMC, sexo y edad.
Pérdida de exceso de peso en %:0-24 %: G1:1 paciente; G2, 1; G3, 0 pacientes25-49 %: G1:12 pacientes; G2, 13; G3, 2 pacientes50-74 %: G1:15 pacientes; G2, 15; G3, 6 pacientes75-100 %: G1:2 pacientes; G2, 1; G3, 22 pacientesLos resultados de este trabajo son favorables hacia la derivacióngástrica en el tratamiento de la obesidad mórbida.
Doherty, 1999
46
Estudio prospectivode series clínicas.Seguimiento de 58meses para el G1 yde 28 meses para elG2.
Pacientes con más de 45 kg desobrepeso, intentos previos deadelgazamiento con tratamientomédico fallidos, no cirugía de obesidadprevia y entre 18-51 años.G1: IMC=50G2:IMC= 47
G1: Banda ajustable, por laparotomía, n=40Se produjo fallo del sistema de reservorio en el 50 % de lospacientes, reoperándose un 40 % de los mismos.G2: Banda ajustable vía laparoscópica, n=17 (en 5pacientes la banda que inicialmente se iba a colocar porlaparoscopia tuvo que ponerse por laparotomía debido afallos operatorios). En tres casos los pacientes tuvieron queser reoperados por fallos de los reservorios.
Disminución del IMC:G1: Inicial = 50, a 2 años, 38, a 3 años 40.5, permaneciendo establehasta el 5º año.G2: Inicial = 47, a 1 año, 40, a 2 años 42.No hubo complicaciones intraoperatorias ni mortalidad en losdiferentes grupos de tratamiento.Los autores desconocen la razón del gran número dereintervenciones.
60
EstudioNº cita
Diseño estudioSeguimiento
Calidad
ParticipantesCriterios de inclusión
Intervenciones Resultados
Fried, 1998
47
Estudio comparativo,controlado, noaleatorizado.
Seguimiento: 3 años.
No figuran los criterios de inclusión delos pacientes.
G1: IMC=52.3; peso: 140.3 kgG2: IMC= 51.4; peso: 139.5 kg
G1: Banda gástrica no ajustable por laparoscopia, n=65G2: Banda gástrica ajustable sueca por laparoscopia, n=11
Pérdida de peso en kg:G1: 39.6G2: 37.8Complicaciones:G1: 3.1 % de complicaciones perioperatorias y 20 % a largo plazo.G2: 18.2 % de complicaciones perioperatorias y 18 % a largo plazo.Reoperaciones:G1: 13.8 %; G2: 9.1 % (con anestesia local)
Wolf, 1998
48
Estudio controlado,no aleatorizado
Seguimiento de 20meses
Pacientes con IMC >40 o 45 kg deexceso de peso.
G1: Banda ajustable vía laparoscópica, n=50G2: Gastroplastia vertical con banda, n=115
Indice de Masa Corporal:G1: 49 ± 6G2: 51 ± 8
Porcentaje de pacientes con pérdida de exceso de peso del 25%, 50%, 75 % y 100 %:G1: 88%, 54%, 18%, 6%G2: 87%, 65%, 32%,11%
61
Anexo 4.- Porcentaje de complicaciones de la gastroplastia (1ª columna) frente a la derivación gástrica (2ª columna)
MacLean21 Sugerman26 Hall28 Laws27 Lechner29 Pories30 Howard31 Näslund32
G D G D G D G D G D G D G D G D
Infección/absceso de la heridaHematoma de la heridaHernia incisionalDehiscencia heridaVómitos incoerciblesEstenosis de anastomosis/estomaAgrandamiento del estomaFuga anastomóticaObstrucción estoma por alimentoRuptura línea de suturaFístula línea de suturaRetardo vaciado reservorio gástricoColecistitis agudaColelitiasisÚlcera de estómagoHematemesisTromboembolismo pulmonarFallo respiratorioAtelectasia pulmonarDerrame pleuralNeumoníaEsplenectomíaHipoglucemiaPérdida de cabelloAnsiedadDepresiónFlebitis/Trombosis venosa EE.II.Absceso subfrénico
1.9------------20.413.0---------3.7---------------------------------------------------
------------------------------23.1---------13.5---------------------------------------
---------------------------5.0------------------------------------------------------
---------------25.0------------------------5.0---------------------------------------
3.8------0.9---------------------0.9---------------0.91.9------------------------0.9
4.0------------------------------2.0---------1.03.0---3.0---------------------4.0---
------------11.53.9------------------------------3.9---------------------------------
3.7---3.7---7.43.7------------------------7.4---------------------7.4---------------
2.0------------------4.0---4.0------------4.0---2.0---2.06.02.0------16.010.0---------
6.0---6.06.0---------2.0------------------------------6.0---2.04.0---10.010.0---------
8.94.4---------11.1---------------------------------------------------------6.7------
11.97.1---------------------------------------------------------------------9.5---2.4
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------25.0---------------------------------------
25.0---10.7------3.6------3.6---------3.67.1---------------3.6------------------------
24.1---10.33.4---------3.43.4------------3.4---------------6.9---6.9------------------
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Anexo 5.- Calidad de la evidencia científica según Jovell y Navarro-Rubio59
Calidad Nivel Tipo de diseño Condiciones de rigurosidad Magnitud de larecomendación
Buena
Buena –regular
Regular
Mala
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
Metaanálisis de ensayoscontrolados y aleatorizados
Ensayo controlado y aleatorizadode muestra grande
Ensayo controlado, aleatorizadode muestra pequeña
Ensayo prospectivo controladono aleatorizado
Ensayo prospectivo controladono aleatorizado
Estudios de cohorte
Estudios de casos y controles
Series clínicas no controladasEstudios descriptivosComités de expertos
Anécdotas o casos únicos
No heterogeneidad, calidad de losestudios
Evaluación del poder estadístico,multicéntrico, calidad del estudio
Evaluación del poder estadístico, calidaddel estudio
Controles coincidentes en el tiempo,multicéntrico, calidad del estudio
Controles históricos, calidad del estudio
Multicéntrico, apareamiento, calidad delestudio
Multicéntrico, calidad del estudio
Multicéntrico
Existe adecuadaevidencia científicapara recomendar odesaconsejar laadopción de latecnología
Existe ciertaevidencia científicapara recomendar odesaconsejar laadopción de latecnología
Existe insuficienteevidencia científicapara recomendar odesaconsejar laadopción de latecnología
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Anexo 6.- Anverso del formulario de consentimiento informado del Servicio Galego deSaúde para la cirugía de la obesidad mórbida (en la página siguiente figura el reverso).
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