La evaluación de la función sistólica es la más importante aplicación de la ecocardiograf ía, así mismo cuando la eva-luación de esta función sistólica no es el foco principal para el cual el examen fue indicado.El grado de disfunción sistólica ventricular es un potente predictor de evolución clínica para un gran espectro de en-fermedades cardiovasculares, incluyendo la cardiopatía isquémica, miocardiopatías, enfermedad valvular y cardiopa-tías congénitas. La ecocardiograf ía puede proveer ambas, el análisis cuantitativo y cualitativo de la función sistólica.1

La ecocardiograf ía bidimensional permite la visualización del engrosamiento endocárdico de la pared ventricular, a través del cual las funciones sistólicas global y regional pueden ser evaluadas.

La determinación de la función sistólica global está basada en los cambios de tamaño y volumen ventricular en-tre dos puntos de un ciclo cardíaco.2,3 La función sistólica es dinámica y cambia con la progresión o regresión de la enfermedad, sea por la historia natural de la misma o por el tratamiento instituido.3 La estrategia terapéutica es di-rectamente afectada por los cambios observados en la función sistólica de un mismo individuo. De este modo, la eco-cardiograf ía es un método útil, también para la monitorización de estos cambios de la función sistólica en respuesta al tratamiento administrado y para el seguimiento de pacientes con cardiopatía incipiente.2,3

La función sistólica ventricular está más bien descrita como contractilidad: la habilidad básica que tiene el mio-cardio de contraerse. Sin embargo, la contractilidad es afectada por diferentes parámetros fisiológicos, incluyendo la frecuencia cardíaca, intervalo de acoplamiento, factores metabólicos y agentes farmacológicos. Además de eso, para un grado de contractilidad el performance ventricular de eyección puede variar dependiendo de la precarga (volumen o presión ventricular inicial) y post-carga (resistencia aórtica y/o estrés sistólico final de pared).1 Con base en esto, la determinación de la función sistólica ventricular independientemente de las condiciones de pre y post-carga es bastante dif ícil, utilizándose la ecocardiograf ía o también otros abordajes clínicos. Así, la evaluación de la función ventricular se ha enfocado en la medida del débito cardíaco, fracción de eyección y dimensiones o volumen sistólico final, a pesar de que la dependencia de la pre y post-carga a la que están sometidas estas medidas sea claramente un factor limitante.1

La función sistólica ventricular izquierda se mostró, también como el más poderoso instrumento predictor de so-brevida, en todos los estadios de la enfermedad coronaria. En lo que respecta al diagnóstico de enfermedad isquémica del miocardio, los experimentos en animales demostraron que la función sistólica ventricular izquierda permanece normal durante el proceso de oclusión de la arteria coronaria, hasta que su diámetro sea reducido en un porcentaje inferior al 85%.4 En pacientes estudiados en reposo, la estenosis es critica cuando hay una reducción superior al 80% de su diámetro, diámetro de su luz inferior a 0,6 mm o área seccional del lumen inferior a 0,5 mm,3,5,6 estando, por lo tanto, la función ventricular izquierda preservada en este grupo de pacientes con lesiones coronarias inferiores a los valores críticos. En estos pacientes el diagnóstico de la disfunción puede ser realizado echando mano del estrés para incrementar la demanda de oxígeno por el miocardio, a través del aporte de sangre disponible a nivel de la arteria estenótica.3

La evaluación de la función sistólica del ventrículo izquierdo puede ser realizada de diferentes formas, a través de fórmulas cuantitativas, atribuyéndose “valores” a esta función, de maneras cualitativas (o semicuantitativas) o, así mismo de manera subjetiva, guiada por la óptica de un examinador experimentado.

La adquisición de las imágenes debe ser siempre realizada con todos los cuidados. Un ecocardiografista experimen-tado usualmente reconoce las imágenes que serán dif íciles de ser analizadas e intentará tomar las mejores, optimizan-do los parámetros del aparato, durante su adquisición, aumentando la profundidad para asegurarse de que el epicardio

Evaluación de la Función Sistólica Ventricular

Luiz darcy Cortez Ferreira

20

Parte IV • Función Ventricular362

PARTE IV

y los puntos anatómicos de interés estén visibles durante todo el ciclo cardíaco y, aumentando la ganancia lateral para incremen-tar la definición de los bordes a lo largo de las paredes paralelas al transductor. La derivación electrocardiográfica también es im-prescindible lo cual busca facilitar la selección de un ciclo cardía-co normal, y no subsecuente a un latido prematuro, o una media de intervalos R-R en pacientes con fibrilación auricular, para un análisis preciso.3 Lo ideal es encontrarse con un latido en el cual los contornos endocárdico y epicárdico estén claramente visibles durante todo el ciclo cardíaco; generalmente imágenes adquiri-das próximas al final de la espiración son mejores porque habrá menos artefactos secundarios a los movimientos respiratorios e interposición pulmonar. Para los análisis que toman en cuenta la planimetría de la cavidad ventricular, por convención, los mús-culos papilares deben ser incluidos en la planimetria.3

EVALUACIÓN CUANTITATIVA

Las dimensiones de la cavidad ventricular izquierda son usual-mente obtenidas al corte paraesternal transversal, realizándo-se el modo M a nivel de los músculos papilares.2 Sin embargo, en un porcentaje significativo de los casos puede ocurrir una dificultad técnica en la obtención del corte, por limitaciones del propio modo M, lo cual ha sido minimizado a través del recién desarrollado modo M anatómico, que permite el posi-cionamiento del cursor del modo M, independientemente del corte ecocardiográfico obtenido, trayendo ventajas obvias en la adquisición del modo M, principalmente en aquellos pacientes con planos de imagen poco usuales (paraesternales acentuada-mente oblicuos, por ejemplo)7,8 (Fig. 20-1).

Como veremos más adelante, en ausencia de alteraciones signi-ficativas de la contractilidad segmentaria, las dimensiones medidas al modo M pueden ser utilizadas para el cálculo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (Fig. 20-2).

Las dos variables más frecuentemente utilizadas para ex-presar la función sistólica global del ventrículo izquierdo son: porcentaje de acortamiento circunferencial y fracción de eyec-ción.2

El acortamiento circunferencial (ΔD%) es el porcentaje de variación de las dimensiones internas del ventrículo izquierdo, que ocurre entre la diástole y la sístole (Fig. 20-3), siendo la fór-mula empleada para su cálculo así expresada:

ΔD% = DDVI – DSVI/DDVI x 100%

donde DDVI es el diámetro diastólico final y DSVI el diáme-tro sistólico final del ventrículo izquierdo. Su valor normal es de 37 +/- 6% (24 a 52%).1,9 Sus valores podrán estar sobreestimados si el haz de ultrasonido estuviese posicionado de manera oblicua al eje corto o largo del ventrículo izquierdo y subestimados si el eje del modo M no estuviese en el centro de la cavidad ventricu-

lar. Utilizando la imagen bidimensional, tanto en el plano lon-gitudinal como en el eje corto, se puede guiar mejor el posicio-namiento del cursor del modo M, minimizando de esta forma posibles errores.1

La fracción de eyección (FE) representa el volumen eyecta-do, como un porcentaje del volumen diastólico final del ventrí-culo izquierdo, de ahí la necesidad de calcular los volúmenes de la cavidad en sístole y en diástole.2,10 La fórmula empleada para el cálculo de la FE es la siguiente:

FE= VDF – VSF/VDF x 100%

donde VDF es el volumen diastólico final y VSF el volumen sistólico final del ventrículo izquierdo.

Se puede obtener también la fracción de eyección a partir del acortamiento circunferencial por la formula:

FE= 1,3 x ΔD% + 25

La cuantificación de los volúmenes ventriculares izquierdos y de la fracción de eyección es un aspecto importante de la eva-luación cardiológica en todas las enfermedades cardíacas, es-tando el pronóstico proporcionalmente relacionado a esta últi-ma, cayendo rápidamente a medida que la fracción de eyección disminuye por debajo de 40%.10 Sin embargo, aunque esta tenga la ventaja de ser un simple parámetro numérico que refleje la función ventricular izquierda, ella es fuertemente influenciada por condiciones de llenado de la cámara, además de no guardar relación directa con el grado de sintomatología.10

Existen diferentes formas de calcular los volúmenes sistó-lico y diastólico del ventrículo izquierdo y cada uno debe ser utilizado en circunstancias específicas como veremos a conti-nuación:

Corazón con dimensiones normales, sin alteraciones de la contractilidad segmentaria

El método de elección para el cálculo de los volúmenes es el basado en la formula de Cubo o también conocido como Mé-todo de Pombo.11 La fórmula de Cubo parte del supuesto de que el ventrículo izquierdo tiene el formato de una elipsoide de revolución, donde el diámetro transverso de la cámara (D) corresponde a la mitad del diámetro longitudinal (L) (Fig. 20-4).12,13 El volumen de esta elipsoide puede ser calculado por la siguiente formula:14

V = 4π/3 x D1/2 x D2/2 x L/2

Donde V = volumen, D1 = diámetro menor en el sentido an-tero-posterior, D2 = diámetro menor en el sentido lateral y L = diámetro mayor o longitudinal. Como el diámetro es semejante en todos los planos,13,15, o sea, D1 = D2, por lo tanto:

Capítulo 20 • EVALUACIÓN dE LA FUNCIÓN SISTÓLICA VENTRICULAR 363

PART

E IV

A

B C

V= 4π/3 x D1/2 x D21/2 x L/2o,

V = π x D1² x L/6

Pero como en el ventrículo izquierdo normal el diámetro lon-gitudinal (L) es aproximadamente el doble del diámetro menor (D1),15,16 o sea L = 2x D1, se puede escribir la ecuación como si-gue:

V= π x D1² x 2D1/6o,

V = π x D13/3o aún,

V = 1,047 x D13

Fig. 20-1. Modo M anatómico. Una de las grandes ventajas de la ecocardiografía digital y post-procesamiento de imágenes. (A) Esquema de un corazón en el que la región apical está angulada con relación al plano de la base. La línea punteada amarilla muestra la posición habitual del cursor de modo M, cortando el ventrículo en una incidencia oblicua. Con el cursor del modo M anatómico esta línea puede ser desplazada o rodada de acuerdo a nuestra conveniencia para cortar el ventrículo izquierdo (VI) lo más perpendicular posible. (B y C) Resultado de ese cambio en las dimensiones de las cavidades y espesor miocárdico. La flecha azul indica el plano de corte del modo M. Vd = Ventrículo derecho.

Fig. 20-2. Evaluación del tamaño y de la función del ventrículo izquierdo (VI) por el cálculo de delta d% y de la fracción de eyección a través de los diámetros antero-posteriores sistólico y diastólico del VI al estudio modo MA y bidimensional B. AI = Auricula izquierda; Ao = aorta; d = diámetro diastólico; S = diámetro sistólico.

cacá 2006

cacá 2006

Modo M Bidimensional

Parte IV • Función Ventricular364

PARTE IV

A B

Simplificándose este punto, se obtiene que los diámetros dias-tólico y sistólico del ventrículo izquierdo elevados al cubo dan origen a los volúmenes diastólico y sistólico, respectivamente:

V = D3

Vale recordar, que tal formulación sólo es aplicable en la ausen-cia de alteraciones de la contractilidad segmentaria o del ventrí-culo izquierdo con sus dimensiones aumentadas y, por lo tanto, pérdida de su geometría elíptica.

Corazón dilatado, sin alteraciones de la contractilidad segmentaria

Cuando ocurre el aumento de las dimensiones intracavitarias del ventrículo, este aumento se da primordialmente en el diá-metro transverso de la cavidad (D) que, por lo tanto, pasa a co-rresponder a más de la mitad del diámetro longitudinal de la cá-mara (T). El corazón pierde, entonces, la forma de un elipsoide, asumiendo un formato más esférico (Fig. 20-4), no siendo más correcto el uso de la formula de Cubo para el cálculo de los vo-lúmenes intracavitarios. En estos casos, una formula corregida, variación de la formula de Cubo, es utilizada. Se trata del Méto-do de Teichholz,17 cuya fórmula queda así definida:

V = 7,0/2,4 + D x D3

Ambas de las formas arriba descritas derivan de las medidas internas del ventrículo izquierdo, obtenidas al modo M, lo cual trae claras ventajas como la excelente resolución temporal del modo M, lo cual facilita el reconocimiento preciso de los bor-des endocárdicos. Sin embargo, para extraer el máximo de tal

beneficio, las medidas deben ser realizadas con el haz del modo M posicionado por detrás de los bordes de las hojas mitrales, a nivel de su cuerda, perpendicular al eje mayor del ventrículo y centrado en el eje corto.1

Corazón con alteración contráctil segmentaria independientemente de sus dimensiones

Diversos métodos han sido aplicados para el cálculo de los volú-menes intracavitarios y, por consiguiente, de la fracción de eyec-ción, en pacientes con compromiso segmentario de la contrac-tilidad, independientemente de que sea él de origen isquémico (infarto previo, aneurisma) o secundario a movimientos atípicos del septo interventricular (bloqueos de rama o sobrecargas de volumen de las cámaras derechas, por ejemplo). En esas circuns-tancias, las técnicas bidimensionales presentan resultados más precisos que los de los métodos derivados del modo M, con va-riación intra e interobservador de cerca del 10%.18 Vale recordar que esos métodos pueden ser utilizados también en aquellos corazones normales o dilatados que presenten contractilidad segmentaria conservada. Las medidas necesarias para estimar los volúmenes sistólico y diastólico del ventrículo izquierdo son obtenidas en los cortes bidimensionales apicales de dos y cua-tro cámaras, procurándose obtener imágenes casi ortogonales (entre 60° y 90°). En los métodos bidimensionales, sin embargo, la mayor limitación técnica, como veremos, es la precisa deli-mitación y, por consiguiente, el trazado del borde endocárdico, hecho este que ha sido sensiblemente minimizado luego del sur-gimiento de las técnicas de imagen en segundo armónico (me-jora dramáticamente la definición endocárdica)19 o con el uso de contraste con microbolas (en aquellos casos extremos en que

Fig. 20-3. (A) Corte paraesternal transversal del ventrículo izquierdo (VI), de donde es derivado el modo M para la realización de las medidas de los diámetros cavitarios y del grosor miocárdico. (B) El cálculo de la fracción de eyección y de delta d% es realizado a partir de los diámetros diastólico (d) y sistólico (S). PP = Pared postero-inferior; SIV = septo interventricular; Vd = ventrículo derecho.

VI

Vd

DS

SIV

PP_