evaluacion conductual en prevencion de recaidas

La intervención en prevención de recaí-das (PR) es una de las áreas de mayor desa-rrollo en la actualidad en el campo de laadicción a las drogas. Un aspecto esencialde los programas de PR es la evaluación in-dividual de los procesos implicados en lasrecaídas: las situaciones de alto riesgo, lashabilidades para reconocer tales situacionesy las estrategias de afrontamiento de los su-jetos en esas situaciones.

El programa de tratamiento en PR debe-ría prestar especial atención a las áreas defi-citarias del paciente, con el fin de definir losaspectos prioritarios del proceso terapéuticoy planificar el programa de entrenamientoen habilidades específicas. Así, por ejem-plo, los problemas de un individuo se pue-den referir a la incapacidad para resistir lapresión social, mientras que el problemafundamental de otro paciente puede ser sudificultad para afrontar las situaciones desoledad, etc.

En este artículo se revisan las estrategiase instrumentos de evaluación en PR en dife-rentes tipos de sustancias, haciendo especialhincapié en su aplicabilidad clínica, tenien-

Psicothema, 1997. Vol. 9, nº 2, pp. 259-270ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG

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EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN PREVENCIÓNDE RECAÍDAS EN LA ADICCIÓN A LAS

DROGAS: ESTADO ACTUAL Y APLICACIONESCLÍNICAS

Roberto Secades VillaUniversidad de Oviedo

La alta tasa de recaídas continúa siendo uno de los problemas más importantes enel tratamiento de la adicción a las drogas. Este trabajo proporciona una revisión de lasprincipales estrategias de evaluación de los procesos involucrados en la recaída. Se pro-ponen cinco tipos de estrategias: autorregistros, descripción de recaídas pasadas, fanta-sías de recaída, observación directa y autoinformes. Se pone especial énfasis en la utili-dad clínica de los procedimientos y en su implicación para planificar y llevar a cabo losprogramas de intervención en prevención de recaídas.

Behavioral assessment in relapse prevention of drugs addiction: current statusand clinical applications. The high frecuency of relapses continues to be one of the mostserious problems in the treatment of drug addiction. This article provides an overview ofthe most important procedures for assessment the process involved in relapse. There arefive proposed stategies: self-monitorings, description of past relapses, relapse fantasies,direct observation and self-reports. There is special emphasis on the clinical utility of theprocedures and on the implication of planing and carring out the intervention in the re-lapse prevention programs.

Correspondencia: Roberto Secades VillaFacultad de PsicologíaUniversidad de OviedoPlaza Feijoo, s/n.33003 Oviedo (Spain)

do en cuenta que la evaluación debe ser in-dividualizada y que la utilidad clínica de losdiferentes instrumentos estará en función delas peculiaridades de cada caso particular.

Estrategias de evaluación en prevenciónde recaídas

En la actualidad, se dispone de varias es-trategias e instrumentos de valoración dehabilidades de afrontamiento y/o situacio-nes de riesgo, elaborados explícitamente pa-ra el desarrollo de procedimientos específi-cos de intervención en PR (intervención so-bre los determinantes inmediatos del proce-so de recaída). Se propone una clasificaciónen cinco tipos de procedimientos : 1) auto-rregistros, 2) informes autobiográficos derecaídas (descripción de recaídas pasadas),3) fantasías de recaída, 4) observación di-recta y 5) cuestionarios o autoinformes.

Autorregistros

El empleo de autorregistros es un proce-der muy habitual en el campo de la adiccióna las drogas (Boudin, 1972; Callahan, Pricey Dahlkoetter, 1980; Marlatt, 1979; Sobell ySobell, 1973), y su fiabilidad como métodoobjetivo de valoración de la conducta deconsumo de drogas ha sido estudiada en va-rios trabajos (Callahan, 1980; Sobell, Bo-gardis, Schuller, Leo y Sobell, 1989). Noobstante, se considera conveniente utilizarmedidas complementarias facilitadas porotros sujetos significativos del medio am-biente de los pacientes. Mediante el empleode autorregistros, el sujeto recoge, lo máscercanamente posible al momento del con-sumo, la información relevante para la in-tervención acerca de aspectos como el tipode droga y la cantidad, el día, la hora, el lu-gar, la compañía, el estado de ánimo, los an-tecedentes y los consecuentes de la conduc-ta de consumo. Además de proporcionaruna información muy valiosa al terapeuta,

poco distorsionada por errores de memoria(como ocurre con los procedimientos retros-pectivos), este instrumento proporciona alsujeto una retroalimentación inmediata quele sirve de ayuda para un posterior cambiode comportamiento.

Los autorregistros se utilizan, sobre todo,en el inicio de la intervención terapéutica,cuando el paciente aún no ha abandonado elconsumo de la sustancia. Además, jueganun papel, si cabe, más importante cuando elobjetivo del tratamiento no es la abstinenciatotal (por ejemplo, en los programas de be-bida controlada) o en los programas de re-ducción gradual de consumo de cigarrillos.

Una variación interesante y de gran utili-dad clínica es el “autorregistro de deseo”(García, 1994). Mediante este instrumento,el sujeto que ya se encuentra abstinente, re-gistra las situaciones de riesgo (internas yexternas), el grado de deseo y la estrategiaque utiliza para controlarlo, cuando experi-menta el deseo o la urgencia de consumir.

Un procedimiento alternativo fue el ensa-yado en un trabajo de Callahan et al. (1980),en el cual los pacientes telefoneaban a los te-rapeutas varias veces al día para comunicarlas situaciones externas e internas que se aso-ciaban con el deseo de consumo de drogas.

Uno de los problemas que suelen plante-ar estos procedimientos es el seguimientode las instrucciones. En un estudio de Wil-kinson y LeBreton (1988) con jóvenes poli-toxicómanos, se encontró que el 30% de lospacientes no cubría el registro diario. Ade-más, la no adhesión en la cumplimentaciónde los mismos suele significar un mal pro-nóstico, ya que parece indicar una baja mo-tivación del paciente (Pomerleau, Adkins yPertschuk, 1978).

Uno de los riesgos para el propósito de laevaluación es la reactividad que produce enlos pacientes (especialmente acentuada portratarse de una conducta que el sujeto quie-re eliminar). De hecho, el autorregistro pue-de ser considerado un componente activo

EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LA ADICCIÓN A LAS DROGAS: ESTADO ACTUAL Y APLICACIONES CLÍNICAS

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del tratamiento. Esta reactividad se ve refor-zada si el registro se realiza antes del con-sumo de la sustancia (tabaco o alcohol, porejemplo). Por otra parte, la cumplimenta-ción de los autorregistros permite la elabo-ración de “gráficas de consumo” que refuer-zan la abstinencia del sujeto, al proporcio-nar un feedback visual de los progresos in-dividuales.

En definitiva, el uso de autorregistros re-porta varias ventajas: por una parte, es degran utilidad para identificar situaciones deriesgo, ofrece información continua al pa-ciente sobre el consumo de drogas, desde elpretratamiento y a través de todas las fasesde la intervención y, por último, proporcio-na feedback al terapeuta sobre la efectividaddel tratamiento.

Informes autobiográficos de recaídas(descripción de recaídas pasadas)

La descripción de recaídas pasadas tam-bién puede proporcionar información útil alclínico acerca de futuras situaciones de ries-go. El procedimiento consiste en que el pa-ciente escriba o relate verbalmente, con suspropias palabras, una o varias experienciasde recaídas ocurridas en el pasado. Esta des-cripción suele contener información acercade las sustancias consumidas, durante cuan-to tiempo, con quién, cuándo, en qué situa-ción, etc. Normalmente, la narración inclu-ye un cierto período de tiempo antes delconsumo con el fin de buscar posibles seña-les de advertencia (internas o externas) an-teriores a este. Además, esta narración sue-le incluir la reacción del paciente ante elconsumo inicial (caída) de la sustancia, asícomo la de la familia y otras personas signi-ficativas.

Fantasías de recaída

La fantasía de recaída es una de las estra-tegias específicas para la evaluación de si-

tuaciones de alto riesgo propuestas por Mar-latt y Gordon (1985). Consiste en que el su-jeto debe imaginar cómo cree que podríaocurrir su vuelta al antiguo hábito de consu-mo de drogas. Es decir, el terapeuta evalúalas situaciones de riesgo potenciales a travésde cómo el paciente percibe la posibilidadde una recaída y cómo cree que se sentiría yse comportaría en esa situación.

Observación directa

En la mayoría de las ocasiones, la obser-vación directa en la situación real es difícilde llevar a cabo y resulta un método costo-so por lo que no tiene una utilización siste-mática en los estudios de la conducta deconsumo de drogas. Este procedimiento seha empleado sobre todo con pacientes alco-hólicos (Marlatt, 1978; Sobell y Sobell,1976) y con fumadores (Frederiksen, Mar-tin y Webster, 1979; Hatsukami, Pickens,Svikis y Hughes, 1988), ya que su utiliza-ción con otro tipo de pacientes (por ejem-plo, cocainómanos o heroinómanos) ofrecemayores costes e inconvenientes. Las obser-vaciones en el ambiente real tienen, por tan-to, utilidad práctica sólo con una parte muylimitada de la población consumidora dedrogas. De hecho, los trabajos que descri-ben la observación directa del consumo deheroína son muy escasos. El primero de es-tos trabajos fue publicado por Wikler (1952)sobre un caso clínico de un adicto de 33años. No obstante, las observaciones de Wi-kler no se centraron en la descripción obje-tiva de los cambios conductuales sino que,sobre todo, se trataban de interpretacionesdesde una perspectiva psicoanalítica. Du-rante los años posteriores han ido apare-ciendo diferentes estudios sobre observacio-nes directas de consumo de heroína (Babor,Meyer, Mirin, McNamee y Davies, 1976;Haertzen y Hooks, 1969; McNamee, Mirin,Kuehnie y Meyer, 1976). Estos trabajos quedescriben, básicamente, el patrón de los

ROBERTO SECADES VILLA

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efectos de la heroína, fueron retomadosposteriormente por Solomon (1980) para laelaboración de la teoría del proceso opo-nente.

En la adicción al tabaco, se han realizadonumerosos estudios de este tipo para cono-cer la topografía del consumo de cigarrillosde los fumadores, analizando parámetroscomo la frecuencia (número de cigarrillospor día o número de chupadas por cigarri-llo), duración (duración del cigarrillo o de lachupada, intervalo entre cigarrillos o entrechupadas) y volumen de la inhalación de laconducta de fumar (Frederiksen, Martin yWebster, 1979; Pickens, Gust, Catchings ySvikis, 1983).

Una estrategia alternativa a la observa-ción natural es la observación en situacionessimuladas. Este procedimiento puede ser deutilidad tanto en la fase de inicial de evalua-ción como, posteriormente, en el tratamien-to, y su utilización en grupo es especial-mente efectiva, ya que permite una excelen-te oportunidad para explorar diferentes as-pectos y problemas comunes relacionadoscon el afrontamiento de situaciones de ries-go. Es una técnica complementaria a los in-formes verbales que el sujeto ha ofrecidosobre sus estrategias de afrontamiento. Elpaciente debe hacer un ensayo de conductaante una situación de riesgo simulada, comosi realmente estuviera ocurriendo. Para unaobservación más detallada y su posteriorutilización en la fase de entrenamiento, re-sulta útil recoger el ensayo del sujeto en unagrabación de video. La ejecución del sujetoen algunas de las situaciones de riesgo si-muladas permite obtener una idea más apro-ximada de la ejecución real en el futuro.

La evaluación de las respuestas de afron-tamiento en ambientes simulados ofrece al-gunas ventajas frente a otros procedimien-tos. No plantea los problemas de la observa-ción natural y, por otra parte, el entorno deevaluación se aproxima más a los ambientesreales de consumo que otras estrategias. De

todos modos, aún no está claro en qué medi-da las observaciones en situaciones de con-sumo simuladas son representativas del am-biente natural (Foy, Rychtarik y Prue, 1993).

Cuestionarios o Autoinformes

Varias investigaciones han puesto de ma-nifiesto que la utilización de autoinformescon problemas de drogas son generalmenteprecisos y correctos si la evaluación se llevaa cabo en una situación clínica adecuada, unavez que el paciente ya no se encuentra bajolos efectos de las drogas y cuando existe ga-rantía de confidencialidad (Babor, Brown yDel Boca, 1990; Maisto, McKay y Connors,1990; Sobell, Toneatto y Sobell, 1994).

Dentro del marco de la PR, en los últi-mos años se han desarrollado diferentes in-ventarios estructurados de evaluación indi-vidual. Estos autoinformes valoran los dife-rentes procesos involucrados en la recaídaen el consumo de drogas. Dichos procesosse podrían clasificar en: situaciones de con-sumo o de recaída anteriores, estrategias deafrontamiento en las situaciones de riesgo yexpectativas de autoeficacia del sujeto. Re-visaremos brevemente algunos de los au-toinformes más utilizados en la actualidad(Tabla 1).

A) EVALUACIÓN DE SITUACIONES DE RIESGO

PARA EL CONSUMO

Marlatt (1993) define la situación de altoriesgo como cualquier situación (incluyen-do las reacciones emocionales a la situa-ción) que representa una amenaza para lasensación de control del individuo y aumen-ta el riesgo de recaída. Desde el presupues-to de que la conducta pasada es el mejorpredictor de la conducta futura, se puede es-perar que las situaciones (externas o inter-nas) que han precipitado una recaída en elpasado, provoquen tentaciones de consumoen el futuro.



La evaluación de las situaciones de ries-go y la consiguiente delimitación y caracte-rización del patrón del consumo del pacien-te debería de constituir una de las etapasprevias al diseño de una intervención con-ductual en PR.

Inventory of Drug-Taking Situations (IDTS)

El Inventario de Situaciones de Consumode Drogas, elaborado por H. Annis (1985)de la Addiction Research Foundation de To-ronto, se compone de 50 ítems. El objetivode la prueba es que el paciente identifiquelas situaciones en las que consumía drogasdurante el año anterior. Para ello, el pacien-

te utiliza una escala con cuatro alternativasen cada una de las 50 situaciones: 1=”nun-ca”; 2=”raramente”; 3=”frecuentemente”;4=”casi siempre”.

Las 50 situaciones se enmarcan dentro de8 clases de situaciones de riesgo propuestaspor el grupo de Marlatt (Marlatt y Gordon,1980; Marlatt y Gordon, 1985) que, a suvez, se dividen en 2 categorías generales:determinantes interpersonales e intraperso-nales.

La idea en que se fundamenta este instru-mento es que las situaciones de consumoocurridas en el pasado reciente, pueden re-presentar situaciones de riesgo probables enel futuro. El cuestionario dispone de unaplantilla de respuestas para ayudar al tera-peuta a elaborar un perfil individualizado delas áreas de mayor riesgo para el consumode heroína de cada paciente.

Del trabajo realizado por Tejero, Trujolsy Avellanas (1991) con una muestra de 124pacientes adictos a la heroína, se desprendeque el IDTS parece poseer una consistenciay validez internas satisfactorias. Estos auto-res constatan la existencia de cuatro subgru-pos diferenciados de respuestas: consumode heroína para modificar estados afectivosnegativos, por presión social externa, paraevitar malestar físico y un cuarto cluster querepresenta un patrón de consumo indiferen-ciado, altamente reactivo a todas las situa-ciones.

Self-Statement Record (SSR)

Beck y Emery (1977) elaboraron este Re-gistro de Auto-Informe en el marco de la te-rapia cognitiva para drogodependientes, conel fin de ayudar a los pacientes a superar lascreencias negativas y a autodefenderse delos pensamientos conectados con la recaída.El SSR es una forma de valorar los estadosno adaptativos cuando la persona consumedrogas o está a punto de hacerlo. El proce-der es el siguiente: en primer lugar, en cada



Tabla 1Cuestionarios de evaluación en Prevención de

Recaídas

Situaciones Habilidades de Autoeficaciade riesgo afrontamiento

Alcohol Inventory of Coping SituationalDrinking Behaviours ConfidenceSituations Inventory Questionnaire(IDS) (CBI) (SCQ)

Relapse SituationalPrecipitants CompetencyInventory (RPI) Test (SCT)

Tabaco Relapse Coping With The ConfidenceDebriefing Temptation QuestionnaireForm Inventory (CWTI)

The Shiffman-Jarvik WithdrawalScale

Otras drogas Inventory of Drug-Takingilegales Drug-taking Confidence

Situations Questionnaire(IDTS) (DTCQ)

Self-Statement SituationalRecord (SSR) Confidence

QuestionnaireThe Phases and for Heroin UsersWarning Signs (SCQH)of Relapse

situación de riesgo, el paciente elabora uninforme de “auto-derrota” en el registro yelige el tipo de pensamiento negativo que locaracteriza de entre los siguientes: 1) inca-pacidad, “no tengo fuerza de voluntad”, 2)excusas, “mis amigos me obligaron”, 3) ne-cesidad, “necesito consumir” y 4) auto-cul-pabilidad, “¿qué es lo que me pasa?, ¿porqué no puedo cambiar?”. A continuación, elpaciente registra el “grado de creencia” enese informe en una escala desde 0 (no locreo del todo) a 5 (lo creo completamente).Posteriormente, el sujeto escribe sobre el re-gistro un argumento para contrarrestar sucreencia negativa (auto-derrotista) y su gra-do de creencia acerca de este argumento.

The Phases and Warning Signs of Relapse

Aunque no se trata precisamente de uncuestionario, se incluye en esta revisión elprocedimiento denominado “Fases y Seña-les de Advertencia de Recaída” elaboradopor Gorski y Miller (1986) dentro de su mo-delo de PR. El “Modelo de Deterioro Neu-rológico” se basa fundamentalmente en queel paciente conozca y se familiarice con losindicios antecedentes de sus recaídas ante-riores, con el fin de desarrollar un plan parainterrumpir la posible recaída futura. Estaestrategia se sitúa en la cuarta fase de lasnueve de que consta el proceso de interven-ción global que desarrollan estos autores, yconsiste en que el paciente elabora una listapersonal de señales de aviso de vuelta alconsumo, en términos precisos, eligiendoentre 3 y 5 situaciones que se le presentanpor escrito por medio de un folleto que re-visa 37 señales de advertencia o aviso de re-caída.

Esta descripción de la “recaída personal”se relata a familiares, amigos y a otrosmiembros del grupo de autoayuda, con elfin de que hagan labor de co-terapeutas ypuedan detectar alguno de estos indicios enel comportamiento diario del paciente.

Inventory of Drinking Situations (IDS)

El Inventario de Situaciones de Bebi-da (Annis,1982a) es de concepción simi-lar al IDTS, excepto que contiene 100ítems en lugar de 50, y todos ellos referi-dos a situaciones en las cuales el sujetoconsumía alcohol de forma excesiva du-rante el último año. Por lo demás, el pro-cedimiento que se sigue es el mismo.Annis (1984a) ha desarrollado ademásuna forma abreviada compuesta por 42ítems.

Relapse Precipitants Inventory (RPI)

Este Inventario de Situaciones Precipi-tantes de Recaída ha sido desarrollado porLitman, Stapleton, Oppenheim, Peleg yJackson (1983) en el Addiction ResearchUnit de Londres. Consta de 25 ítems queidentifican diferentes situaciones en las cua-les el alcohólico se siente más vulnerablepara consumir. El paciente tiene que deter-minar el grado de peligrosidad en cada unade ellas en una escala de tipo Likert. Las 25situaciones se enmarcan dentro de cuatrocategorías más generales: estados de humornegativos, situaciones externas y estados in-ternos eufóricos, estados de reducción de lavigilancia cognitiva y ansiedad social. Elriesgo de recaída es menor cuanto más bajoes el grado de peligrosidad percibido por elpaciente.

Los autores recomiendan utilizar el in-ventario en la fase inicial del tratamientopara proporcionar al clínico indicadoresmedibles para intervenciones específicas.El RPI también se puede utilizar en fasesposteriores de la intervención, con el finde revelar cambios en las situaciones ex-ternas o en el estado de ánimo de los pa-cientes que los hagan más vulnerables auna recaída.

El RPI ha sido traducido y adaptado a lapoblación española por García (1991).



Relapse Debriefing Form

El Formulario de Situaciones de Recaídase trata de un autoinforme elaborado porShiffman, Read, Maltese, Rapkin y Jarvik(1985) para obtener información sobre lasprobables crisis de recaída en las que los su-jetos se ven tentados a fumar. Dichas situa-ciones de riesgo se clasifican en cuatro ca-tegorías: situaciones sociales, situacionesrelajantes, situaciones de tensión (normal-mente relacionadas con el trabajo) y situa-ciones emocionales desconcertantes. En ca-da una de estas situaciones se pregunta alpaciente acerca de dónde se encontraba, conquién, qué estaba haciendo, cómo se sentíaantes y después de fumar, etc.

The Shiffman-Jarvik Withdrawal Scale

Debido a la relación encontrada entrelos síntomas de abstinencia y la recaída enla conducta de fumar, se han elaborado va-rias escalas para evaluar dichos síntomas ylas situaciones que los elicitan. Estas esca-las pueden ser un instrumento interesanteen la intervención en prevención de recaí-das.

La escala de Shiffman y Jarvik (1976)presenta 25 ítems de abstinencia de ex fu-madores, agrupados en cinco categorías desíntomas: deseo, síntomas psicológicos, sín-tomas físicos, cambios de activación y au-mento del apetito.

Una escala más breve que evalúa los sín-tomas de abstinencia a la nicotina es la deHughes y Hatsukami (1986).

B) EVALUACIÓN DE ESTRATEGIAS DE

AFRONTAMIENTO EN SITUACIONES DE RIESGO

De acuerdo con el modelo de prevenciónde recaídas, la ausencia de habilidades deafrontamiento ante situaciones de riesgo deconsumo es un factor que puede conducir ala reaparición de la conducta adictiva. Por

tanto, dichas habilidades juegan un papelcrucial en el mantenimiento de la abstinen-cia. Por este motivo, se han elaborado va-rios procedimientos de evaluación de estra-tegias de afrontamiento en situaciones deriesgo para el consumo de drogas.

Coping Behaviours Inventory (CBI)

El Inventario de Conductas de Afronta-miento ha sido elaborado por Litman y suequipo (Litman, Stapleton, Oppenheim yPeleg, 1983) para explorar las habilidadesde afrontamiento de pacientes alcohólicos.En el CBI se pide a los sujetos que descri-ban los métodos que utilizaban para evitarla recaída en 36 situaciones de riesgo dife-rentes. Además, los pacientes tienen que in-dicar la frecuencia con la que habían utili-zado estos métodos en el pasado, medianteuna escala de tipo Likert. Las respuestas sedistribuyen en cuatro categorías diferentes:pensamientos positivos sobre las ventajasde la abstinencia, pensamientos sobre lasconsecuencias negativas de la bebida, estra-tegias de evitación/distracción y búsquedade apoyo social.

Este inventario ha sido traducido y adap-tado por García González (1991).

Situational Competency Test (SCT)

El SCT ha sido elaborado por Chaney,O’Leary y Marlatt (1978) para la interven-ción con alcohólicos. En este cuestionariose presentan 16 situaciones incluidas en lassiguientes categorías: frustración e ira, esta-dos emocionales negativos y situaciones detentación, todas ellas referidas tanto a situa-ciones intrapersonales como interpersona-les. En el SCT, el paciente escucha cada unade las situaciones a través de una grabaciónmientras se imagina a sí mismo como si re-almente se encontrara allí. A continuacióndebe describir lo que haría o diría en cadauna de ellas.



Los autores utilizan cuatro medidas pa-ra evaluar las respuestas de los sujetos: la-tencia, duración de la respuesta, condes-cendencia y descripción de la respuesta.La latencia es el tiempo transcurrido desdeel final de la exposición de la situaciónhasta el comienzo de la respuesta del suje-to. La duración se refiere al número de pa-labras que utiliza el paciente en su res-puesta. La condescendencia es un resulta-do dicotómico, indica si el sujeto se ha en-frentado eficazmente o no a la situación,según la valoración del terapeuta. Por últi-mo con la especificación de la nueva con-ducta (descripción de la respuesta deafrontamiento) se valora si la respuesta deafrontamiento fue suficientemente detalla-da, de tal forma que la descripción se pu-diera utilizar como una “guía de actuaciónde conducta”.

Coping With Temptation Inventory (CWTI)

El Inventario de Afrontamiento a Tenta-ciones de Shiffman (1988) se compone deuna exhaustiva lista de estrategias de afron-tamiento para no fumar, divididas en dosgrandes categorías: respuestas de afronta-miento conductuales y cognitivas. El pa-ciente debe indicar la frecuencia con la queha utilizado cada una de estas estrategias. ElCWTI está organizado en categorías de res-puesta y resulta un instrumento útil para laintervención individualizada.

C) EVALUACIÓN DE EXPECTATIVAS DE

AUTOEFICACIA

La autoeficacia (Bandura 1977, 1982) hasido, probablemente, la variable cognitivamás estudiada en el ámbito de las conduc-tas adictivas. Según Bandura, las expectati-vas de autoeficacia determinan las conduc-tas de los sujetos en cuanto a las decisionesque se toman, el esfuerzo y el tiempo parallevarlas a cabo y los patrones de pensa-

miento y reacciones emocionales durantelas interacciones con el ambiente. En elcampo de las adicciones, la autoeficacia serefiere a la convicción de los individuos so-bre su capacidad para ejecutar las respues-tas de afrontamiento necesarias para noconsumir drogas.

En varios estudios, la autoeficacia se hapropuesto como un buen predictor de lasconductas de abstinencia/no abstinencia delos sujetos (Annis y Davis, 1989; Baer, Holty Lichtenstein, 1986; DiClemente, 1986).

Drug-Taking Confidence Questionnaire(DTCQ)

Este cuestionario elaborado por Annis yMartin (1985) y adaptado por Tejero, Tru-jols y Roca (1993), tiene el propósito deevaluar la autoeficacia o seguridad de noconsumir opiáceos en diferentes situacionesde alto riesgo, categorizadas según los fac-tores identificados por Marlatt y su equipo.El paciente repasa una lista de 50 ítems (losmismos del IDTS) y en cada uno de ellos sele solicita que se imagine a sí mismo comosi realmente estuviera en esa situación. Ade-más, los pacientes valoran su confianza oseguridad para mantener la abstinencia, pa-ra resistirse a consumir drogas en una esca-la que va desde el 0% (no estoy totalmenteseguro) hasta el 100% (estoy muy seguro).El terapeuta dispone de una plantilla de res-puestas para obtener el nivel de confianzadel paciente en cada una de las ocho cate-gorías de situaciones de recaída. Los valoresque se obtienen pretenden ofrecer una infor-mación clínica importante para planificarlos objetivos del tratamiento y las estrate-gias de PR.

Los resultados del trabajo de Tejero, Tru-jols y Roca (1993) muestran que el DTCQposee una consistencia interna satisfactoriaasí como una elevada eficacia discriminati-va, ya que en las ocho escalas del autoinfor-me se obtuvieron diferencias significativas



entre una muestra de adictos a opiáceos quese hallaban en el estadio de acción y otra deadictos situados en el estadio de manteni-miento.

Situational Confidence Questionnaire forHeroin Users (SCQH)

Barber, Cooper y Heather (1991) elabo-raron el Cuestionario de Seguridad Situa-cional para Consumidores de Heroína con elfin de medir las expectativas de autoeficaciaen este tipo de pacientes. Consta de 22 ítemsy, básicamente, el proceder es similar a loscuestionarios de autoeficacia descritos ante-riormente. El SCQH ha demostrado poseeruna elevada consistencia interna así comouna adecuada fiabilidad test-retest. No obs-tante, debido al reducido número de sujetosy al origen de la muestra (población reclusaaustraliana) se hacen necesarios nuevos es-tudios que delimiten las propiedades psico-métricas de este autoinforme.

Situational Confidence Questionnaire (SCQ)

Es un instrumento similar al Drug-Ta-king Confidence Questionnaire con la va-riación de que únicamente se utiliza para lavaloración de la autoeficacia en situacio-nes de riesgo de pacientes alcohólicos. Laforma original del Cuestionario de Seguri-dad Situacional contiene 100 ítems (Annis,1982b) y 42 la forma abreviada (Annis,1984b). Como en el DTCQ, la categoriza-ción de las situaciones de riesgo se derivade la clasificación propuesta por Marlatt ysu equipo. Los pacientes se tienen que ima-ginar a sí mismos en cada situación e indi-car en una escala de seis puntos (0=”muypoco seguro”; 20 “20% de seguridad”; 40“40% de seguridad”; 60 “60% de seguri-dad”; 80 “80% de seguridad”; 100 “muyseguro”), qué seguridad tienen de ser capa-ces de resistirse al consumo en cada situa-ción.

The Confidence Questionnaire

La Escala de Confianza en Situaciones deFumar de Condiotte y Lichtenstein (1981)es, quizás, la escala de autoeficacia para elhábito de fumar que más atención ha recibi-do. En este autoinforme el fumador tiene queindicar la probabilidad de resistir la urgenciade fumar en una escala de 0 a 100 puntos, en46 situaciones de riesgo de fumar.

La fiabilidad de esta escala ha sido satis-factoria (Baer, Holt y Lichtenstein, 1986),encontrándose cinco factores diferentes:imagen social, dieta, influencia social, pla-cer y afecto negativo. Recientemente, Baery Lichtenstein (1988) han reducido la esca-la original a catorce ítems, utilizando el aná-lisis factorial.

Otras escalas de autoeficacia para el há-bito de fumar son las de Coelho (1984) Di-Clemente (1981), DiClemente, Prochaska yGibertini (1985).

Conclusiones

En este artículo se revisan y se organizanatendiendo a su aplicación clínica, los méto-dos más útiles para una evaluación conduc-tual en PR. Los diferentes instrumentos quese presentan han demostrado una gran utili-dad para obtener información relevante so-bre los procesos de recaída de los pacientesdrogodependientes.

Los innumerables estudios orientadoshacia la búsqueda de los determinantes deconsumo generales en la población drogo-dependiente han contribuido a facilitar la in-clusión del toxicómano en una única cate-goría diagnóstica, a partir de la cual se deri-va directamente un programa de tratamien-to generalizado e independiente de las ca-racterísticas del individuo, dirigido a toxi-cómanos tipo y dejando a un lado una eva-luación específica del caso concreto. Resul-ta de interés, por tanto, resaltar la necesidadde un acercamiento individual y flexible pa-



ra el desarrollo del programa terapéutico,que debe estar muy presente durante el pro-ceso de evaluación previo.

Desde este punto de vista, la evaluaciónde las situaciones de riesgo y de las habili-dades de afrontamiento, y la consiguientedelimitación de los posibles procesos de re-caída, debería constituir una de las etapasprevias de una intervención dentro de uncontexto de PR.

Por último, caben destacar dos aspectosde interés. En primer lugar, la carencia deautoinformes de evaluación de habilidadesde afrontamiento para el uso específico enla adicción a drogas ilegales, en particular,de la adicción a la heroína. No se debe olvi-

dar, que esta droga continúa siendo la sus-tancia adictiva de uso más extendido (ade-más de las sustancias legales) entre los con-sumidores de drogas en nuestro país. En se-gundo lugar, es conveniente resaltar la au-sencia de instrumentos de evaluación en PR,elaborados específicamente para la pobla-ción clínica española, ya que, la práctica to-talidad de los autoinformes que se utilizanen nuestro país son adaptaciones de cuestio-narios elaborados para la población anglo-sajona. En este sentido, sería importanterealizar un esfuerzo de investigación riguro-sa, con el fin de elaborar instrumentos quetengan en cuenta las características peculia-res de nuestra población.



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Aceptado el 12 de diciembre de 1996



evaluacion conductual en prevencion de recaidas

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