EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DE IMPLANTES POST EXTRACCIÓN CON CARGA INMEDIATA VERSUS IMPLANTES CONVENCIONALES C ON CARGA INMEDIATA

EN EL SECTOR ANTEROSUPERIOR

Investigador

ANTONIO DÍAZ CABALLERO

Candidato a doctorado en ciencias biomédicas

Magister en educación

Especialista en periodoncia

Odontólogo Universidad de Cartagena

Coinvestigadores

Eliana Díaz Arroyo

Carlos A. Leal Acosta

Maira M. Osorio Torralvo

Andrea E. Ubaque Londoño

Asesor metodológico

FARITH GONZÁLEZ MARTÍNEZ

Odontólogo especialista en investigación social

Magíster en salud pública

Coordinador línea de epidemiología oral Grupo de investigación “Promouc”

Director de la Asociación Colombiana de Facultades de Odontología (ACFO)

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CARTAGENA DE INDIAS

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La pérdida de órganos dentarios se origina principalmente por caries dental seguida de enfermedad periodontal, fallas en el tratamiento endodóntico, por razones preprotésicas, razones ortodónticas, trauma dentoalveolar, por petición del paciente entre otras causas (1). La ausencia de órganos dentarios desencadena en el paciente maloclusiones, desviaciones de la línea media, asimetrías esqueléticas especialmente en el tercio inferior de la cara, inconformidad estética y la consecuente disfuncionalidad del sistema estomatognático (2).

Una de las opciones de tratamiento que demostró ser una de las mas aceptadas por estos es la que se realiza con implantes dentales debido a que proporcionan comodidad al no emplear materiales protésicos de gran tamaño y un tallado de órganos dentarios sanos (3). No obstante una de las incertidumbres que impiden una mejor aprobación por el paciente es el tiempo que transcurre desde la primera intervención quirúrgica hasta la rehabilitación definitiva que puede tardar varios meses (4). En la búsqueda de la solución a este problema cronológico y estético-funcional autores como Peñarrocha et al concluyen que la colocación de un implante inmediato a una exodoncia disminuye el tiempo pronosticado para la rehabilitación definitiva o prótesis (5). Velasco Ortega et al obtuvieron resultados de un 100% de éxito en los implantes con carga funcional inmediata para el tratamiento de mandíbulas edéntulas. Demostrando así que es aplicable la colocación de una prótesis en un implante seguida de su inmediata ubicación alveolar obteniendo los mismos resultados que en aquellos colocados luego de la osteointegración; asegurando un menor tiempo de rehabilitación (6). En este sentido autores como Lindeboom et al (7) demostraron resultados radiográficos similares al año de evaluación tanto en los implantes de carga inmediata como en los de carga temprana y no encontraron diferencias relevantes entre los dos grupos, en consecuencia se concluye que podrían utilizarse las dos técnicas en cualquier caso y dependería exclusivamente del criterio que posea el profesional para optar por uno u otro. Contrario al estudio de Branemark en el cual reporta que al aplicar fuerzas inmediatas a implantes recientes podría ocasionar la fibrosis de la interfase implante-hueso lo que traería como consecuencia la pérdida de éste (4).

Sin embargo Woo et al afirman que la colocación inmediata de un implante dental después de la extracción tiene varias ventajas: se mantienen las dimensiones horizontales y verticales de los tejidos óseos y mantiene la angulación natural preexistente. No obstante esta técnica aún no está recomendada en los sitios infectados, debido al riesgo de interferencia microbiana con la oseointegración (8). En contraste Shabahang et al sostienen que los implantes colocados en regiones adyacentes en lesiones perirradiculares no afectan negativamente la oseointegración (9).

Basados en la descripción anterior, los autores plantean el siguiente interrogante: ¿Existen diferencias clínicas y radiográficas estadísticamente significativas entre implantes postextracción con carga inmediata e implantes convencionales con carga inmediata en el sector anterosuperior?

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar las diferencias clínicas y radiográficas entre implantes postexodoncia y convencionales con carga inmediata en el sector anterosuperior en pacientes que acuden a la facultad de odontología de la Universidad de Cartagena

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Determinar radiográficamente la pérdida ósea alveolar distal y mesial del lecho implantario.

Evaluar radiográficamente la osteointegración del implante al mes, a los 3, 6 y 12 meses. Valorar clínicamente el grosor vestíbulo-palatino del hueso y reborde óseo antes y después de colocado el implante.

Evaluar el grado de movilidad del implante en el momento de su colocación, al mes, a los 3 y 6 meses.

Evaluar la profundidad de sondeo a los 3 meses de la colocación del implante. Determinar el índice de inflamación gingival al mes, a los 3 y 6 meses de la colocación del implante.

Determinar la cantidad de placa bacteriana en la superficie marginal del implante al mes, a los 3 y 6 meses de la colocación del implante. Determinar el grado de satisfacción estética y funcional del paciente.

3. MARCO TEÓRICO

3.1 Implantes dentales

Los implantes dentales tienen como finalidad la simulación de las raíces naturales (10) de órganos dentarios que fueron extraídos o simplemente aquellos que nunca tuvieron un proceso de formación biológico conocido como anodoncia verdadera, ante esta situación surgen los implantes dentales como una modalidad terapéutica alternativa a otros métodos de tratamiento para el edentulismo como las prótesis parciales fijas, las prótesis parciales removibles o las prótesis mucosoportadas (11).

3.2 Procesos consecutivos a una extracción dental e n el tejido óseo de soporte

La pérdida de dientes es seguida de una reabsorción ósea irreversible. No tratar las enfermedades periodontales causa una reabsorción ósea y una inevitable pérdida de órganos dentarios. Los eventos que se pueden presentar posteriormente a una extracción dental son: en primer lugar, la formación de un coagulo sanguíneo el cual rellena el alveolo con una red de fibrina. Las células polimorfonucleares y los fibroblastos invaden el coagulo; posteriormente el tejido de granulación empieza a desarrollarse después de 2 a 3 días; Al cuarto día, el tejido epitelial crece por fuera del borde del alveolo y los osteoclastos reabsorben la cresta alveolar; al séptimo día el tejido conectivo contiene pocas áreas de desarrollo de tejido óseo; luego de esto se completa la epitelización a los 20 días, cuando empieza la mineralización, produciendo tejido óseo que posteriormente experimenta remodelación; al cuarto día después de la extracción la altura de la cresta ósea disminuye alrededor de una tercera parte. De este modo la extracción dental es seguida de una reabsorción ósea tridimensional, que obstaculiza los procedimientos restaurativos dentales. El anclaje de dientes en la cresta alveolar permite la restauración ya sea con implantes o prótesis removibles, pero esto también depende de la cantidad y la calidad de hueso maxilar y mandibular para obtener buenos resultados funcionales y cosméticos. Los pacientes que tienen una adecuada cantidad y calidad de hueso alveolar la reabsorción ósea es menos marcada en el tiempo de pérdida dental (12).

3.3 Estabilidad primaria del implante

El primer resultado clínico del procedimiento quirúrgico es la estabilidad primaria del implante el cual consiste en una fijación rígida de éste dentro la cavidad ósea del huésped con ausencia de movimiento. Una movilidad excesiva del implante puede aumentar la formación de una membrana fibrosa alrededor del implante causando la separación de la interfase hueso-implante inhibiendo la oseointegración (4). Una buena estabilidad del implante minimiza las tensiones distorsiónales en la regeneración de tejido facilitando la osteogénesis y el crecimiento óseo. Por lo contrario el movimiento y la pobre

estabilidad implantaria da como resultado la formación de un tejido fibroso (13).La estabilidad primaria del implante en el momento de la implantación está relacionado con la cantidad y calidad de hueso en el sitio receptor, el tipo de diseño usado y la técnica quirúrgica empleada (14).

3.4 Oseointegración

La respuesta inicial del huésped después de la implantación es caracterizada por una reacción inflamatoria obtenida principalmente por el trauma quirúrgico inevitable y modificada por la presencia del implante, se considera una consecuencia fisiológica al evento traumático, procesos macroscópicos de transporte y reacciones moleculares en la interfaz de tejido-implante (15). Inmediatamente después del daño quirúrgico las paredes del hueso son cubiertas rápidamente de sangre, siendo esta el primer tejido que entra en contacto con la superficie del implante luego de su colocación en la cavidad ósea (16). Posterior a este evento migran las primeras células inflamatorias al tejido periimplantario, en primer lugar granulocitos polimorfonucleares seguidas de los monocitos. Después que la sangre entra en contacto con la superficie del implante, algunas proteínas son absorbidas desde los fluidos tisulares y sanguíneos. La respuesta tisular temprana del huésped involucra la aposición de una matriz no colagenosa sobre la superficie del implante generadas por células osteogénicas y que posteriormente se calcificará a través de diversas proteínas de fijación que atraen y diferencian células ya sea de la línea osteogénica o células mesenquimales que aportaran a la nueva formación ósea. Con esto se determina la gran importancia que imprime el desempeño de las células osteoblásticas en la oseointegración y cuyo comportamiento se condiciona a los diferentes tratamientos de las superficies del implante obteniendo resultados como el aumento de la velocidad de cicatrización en aquellos que proporcionan rugosidades (17). Posteriormente se da el depósito de nueva matriz calcificada sobre la superficie del implante seguida de la disposición del entrelazado óseo y las trabéculas que se desarrollan en direcciones tridimensionales y delimitando los espacios medulares. Este tejido consiste en un entrelazado óseo y es particularmente conveniente para el proceso de cicatrización del implante ya que se encuentra en intimo contacto con las células recién formadas (18).

3.5 Implantes convencionales

En el sistema de implantes convencionales propuesto inicialmente por Branemark se recomendaba un periodo de cicatrización de 9 a 12 meses desde la extracción del diente hasta la colocación del implante.

Según el tiempo transcurrido entre la exodoncia y la implantación Peñarrocha et al establecieron una clasificación, relacionando la zona receptora con la terapia a realizar: inmediata , cuando el hueso remanente es suficiente para asegurar la estabilidad primaria del implante, que se inserta en el mismo acto que la exodoncia (Implantes inmediatos primarios); reciente , si entre la exodoncia y la implantación transcurren unas 6-8 semanas, tiempo en que

cicatrizan los tejidos blandos, que permitirán una adecuada cobertura mucogingival del alvéolo (Implantes inmediatos secundarios); diferida , cuando la zona receptora no es óptima para una implantación inmediata o reciente, primero se realiza la terapia de promoción ósea con injertos óseos y/o membranas de barrera y unos seis meses después, proceder a la inserción del implante (Implantes diferidos); madura , si han transcurrido más de nueve meses. Se encuentra hueso maduro (19). La implantación tardía es más exitosa debido a que el hueso maduro y la encía sana son las mejores condiciones para evitar las complicaciones postimplantarias. Una de las desventajas de este tipo de implantación es la reabsorción de la cresta ósea y además el paciente debe esperar 6 u 8 meses para la cicatrización (20).

3.6 Implantes postexodoncia

Los implantes postexodoncia o inmediatos son aquellos que se colocan seguidos de la extracción dental (21) está indicada cuando existe un alveolo intacto y los tejidos blandos y duros son saludables o libres de patologías. Una hemorragia vigorosa sigue la extracción dental lo cual indica un excelente potencial de regeneración. En estas instancias, se obtienen los objetivos con la estabilización apical de los implantes y se mantiene un vacío circunferencial entre el implante y la pared del alveolo. La fragilidad de la pared bucal y la invasión del hueso interdental adyacente pueden poner en peligro el resultado estético secundario a la resorción ósea, resultando en recesión de demasiado tejido blando y pérdida de la forma en filo de cuchillo de la papila interdental (22).

La principal desventaja del implante inmediato es la alta incidencia de pérdida del implante debido a que la encía y el lecho son contaminados y traumatizados. La principal ventaja del implante inmediato es el corto tiempo de tratamiento, la conservación de la cresta ósea y el exacto posicionamiento del implante en el alveolo (20) además de evitar un segunda cirugía de implantación (5). Esto fue sustentado por Schultes et al en un estudio donde los resultados obtenidos en cuanto al porcentaje de oseointegración para los implantes inmediatos fue del 75% mientras que en los implantes tardíos fue del 88%. El hueso alrededor del implante es completamente reabsorbido las primeras 4 a 6 semanas y es reemplazado por nuevo hueso periimplantario. Se demostró que la zona de tejido conectivo de la interface implante-hueso es levemente más amplia en los implantes inmediatos que en los implante retardados. La gran distancia inicial entre hueso e implante en implantes inmediatos fue cubierta por hueso nuevo. La reabsorción de 1 mm de hueso es normal después de un implante inmediato (20).

Adicionalmente con los implantes post exodoncia se evita la reabsorción vestibular la cual ocurre en un 25% dentro del primer año después de la exodoncia (21). Así mismo Chang et al afirman que la colocación inmediata de un implante dental después de la extracción tiene varias ventajas: se mantienen las dimensiones horizontales y verticales de los tejidos óseos y mantiene la angulación natural preexistente (8).

Degidi et al demostraron que los implantes inmediatos tienen una gran tasa de supervivencia contrario a lo que Branemark apuntaba. Estos implantes tienen como objetivo minimizar el tiempo de restauración en el paciente. Se mencionan algunos aspectos que acondicionan el éxito del implante como la cantidad de cirugías, la calidad y cantidad de hueso, así como también las características de la prótesis que se coloca relacionados con los factores oclusales (23).

Villa et al realizaron un estudio cuyo propósito fue evaluar la tasa de supervivencia de implantes colocados inmediatamente después de la extracción dental con carga inmediata y temprana de dientes con lesiones endodónticas y periodontales o raíces fracturadas en el maxilar. Después de un año resultó un 97.4% de supervivencia (24).

Con respecto a la colocación de implantes postexodoncia en alveolos de dientes con lesión periapical estos ofrecen ventajas como minimizar el número de procedimientos quirúrgicos combinando la extracción, la colocación del implante e injerto de hueso en una sola cita. La desventaja de esta técnica es la potencial contaminación para el implante durante el periodo de cicatrización inicial debido a los remanentes de la infección. Lindeboom et al reportaron una tasa de supervivencia del 92% para implantes postexodoncia versus 100% para implantes convencionales. En promedio la estabilidad del implante, la estética gingival y la resorción ósea radiográfica, y los cultivos periapicales no fueron significativamente diferentes entre los implantes postexodoncia y los convencionales (25).

3.7 Tipos de carga

Aparicio et al clasificaron los tipos de carga en: no carga es decir sin carga masticatoria, no funcional inmediata es una carga inferior a la considerada normal para ese individuo en una posición bucal específica y funcional se refiere a la carga o función que recibe una prótesis en contacto oclusal completo y que se transmite directamente sobre el implante/pilar. La carga funcional a su vez de acuerdo al tiempo de función puede ser: funcional inmediata es la carga que se produce dentro de las 48 siguientes a la inserción del implante, funcional temprana es la carga que se produce en el período entre 2 – 14 días siguientes a la implantación, funcional retrasada es la carga aplicada tras 2 semanas de implantación y antes de completarse la aposición ósea periimplantaria y la carga funcional diferida es la carga aplicada tras la aposición ósea periimplantaria de 3 a 6 meses después de la implantación (26). Un estudio de Se-Hoon et al tuvo como propósito comparar las reacciones óseas periimplantarias en implantes inmediatos y en los tardíos. En donde resultó que los implantes de carga tardía superan a los de carga inmediata ya que los estudios clínicos apuntan a una mejor oseointegración y conservación alveolar debido probablemente a que la magnitud de la carga oclusal interfiere en el éxito de estos procesos (27).

En un estudio realizado por Glauser R. et al se reportó la pérdida de tres implantes debido a una infección postoperatoria en el área de regeneración ósea guiada dando como resultado el éxito del 97.1% de los implantes con carga inmediata durante un periodo de cinco años. En los exámenes realizados durante este periodo, hubo ausencia de placa bacteriana marginal y ausencia de sangrado al sondeo en un 75% y en un 74% respectivamente y no variaron al cabo de un mes de seguimiento (28).

Lindeboom et al realizaron un estudio en donde la carga temprana de implantes que soportan prótesis totales en un maxilar edéntulo mostró altas tasas de éxito similar a aquellos que usaron los protocolos estándar de oseointegración de 6 meses. La carga inmediata en unidades dentales sin ferulizar en el maxilar podría estar asociada con un incremento en la taza de falla del implante. La estructura ósea en el maxilar superior es trabecular naturalmente e implantes únicos que soportan una corona pueden estar expuestos a fuerzas nocivas en comparación con varios implantes que están conectados entre sí con prótesis rígidas. La carga inmediata de implantes únicos en el maxilar no está ampliamente investigada. Muchos estudios en implantes únicos con carga inmediata estiman provisionalización inmediata de un único implante sin contacto oclusal ni contacto en excéntrica. Kan et al reportó 100% de éxito en implantes inmediatamente provisionalizados en el maxilar anterior a un año de seguimiento (29).

Chauts et al comparó las tazas de supervivencia en implantes únicos inmediatamente cargados en alveolos postexodoncia con aquellos inmediatamente cargados en sitios ya cicatrizados. La taza de supervivencia fue del 82.4% para carga inmediata en sitios postexodoncia versus 100% para inmediatamente cargados en sitios ya cicatrizados (29).

Susarla S et al realizaron un estudio que consistió en una muestra de pacientes que tenían uno o dos implantes Bicon, colocados en un periodo de trece años. Entre sus variables está el método de la carga de implantación convencional (3 a 8 meses) o inmediatamente después de la inserción. La estimación de supervivencia sin ajustar a un año de los implantes convencionales e inmediatos eran el 95.5% y el 90.3%, respectivamente. Y se relacionaron con el fracaso: la carga inmediata, el empleo de tabaco e implantaciones más cortas (30).

3.8 Evaluación clínica y radiográfica

La pérdida de altura de la cresta ósea puede ser evaluada mediante el sondeo periodontal y radiografías intraorales además se pueden usar varios parámetros clínicos como: Inflamación, sangrado, bolsas periodontales y la acumulación de placa bacteriana. Igualmente existen cuatro criterios clínicos usados para la evaluación del hueso alveolar previos a una restauración dental. En primera instancia se tiene en cuenta el criterio anatómico en donde se valora la calidad y la cantidad de hueso disponible para la restauración dental. Posteriormente se considera el criterio metabólico en el cual se evalúa la capacidad fisiológica del hueso para responder a las intervenciones terapéuticas. Seguidamente se incluye el criterio funcional valorando en este la

fuerza funcional que puede ser aplicada en el hueso. Y por último se evalúa el criterio prostético en el cual se examinan los parámetros biomecánicos que probablemente afectan la prótesis futura (12). La Academia Americana De Radiología Oral Y Maxilofacial considera que las radiografías intraorales proveen información detallada en el hueso trabecular y la relación de estructuras anatómicas en el lugar del área del implante. Las ventajas de la radiografía intraoral son su bajo costo, generalmente bien toleradas por los pacientes, y provee una alta resolución de las imágenes en el lugar del implante. Las desventajas incluye una imagen geométrica no reproducible, distorsiones que son inherentes en una radiografía intraoral y falta de información transversal la cual es importante en la evaluación del lugar del implante. Las radiografías panorámicas son parte del protocolo utilizado para una evaluación preoperatoria del lugar del implante también para la evaluación del éxito de este. Las ventajas de la imagen panorámica incluyen visualización de las estructuras anatómicas, bajo costo y disponibilidad. Las desventajas incluyen que la magnificación en el plano horizontal no es uniforme. La amplificación del plano vertical es relativamente estable a diferencia del plano horizontal el cual es sumamente variable dependiendo de la posición en el arco, la distancia, y la posición de objeto respecto al lente focal y la ubicación del paciente. Para una adecuada planificación del tratamiento el clínico debe evaluar el tejido óseo residual teniendo en cuenta aspectos como su altura, anchura, y la densidad, así como si hay un eje apropiado de orientación, para un resultado restaurativo acertado. Los métodos empleados para evaluar el sitio de colocación del implante más utilizados son la radiografía periapical y panorámica seguidas por la tomografía computarizada, la radiografía oclusal y la tomografía (31).

3.9 Factores que afectan la osteointegración

Después de la colocación de implantes endóseos hay tres posibles respuestas que pueden ocurrir en los tejidos del huésped: proceso inflamatorio agudo o crónico, causando falla temprana del implante; formación de tejido conectivo alrededor del implante causando falla en la osteointegración y formación de tejido óseo vivo y funcional alrededor del implante resultando en osteointegración. La falla del implante se divide en falla temprana, antes de la osteointegración, y falla tardía, después que el implante recibe carga oclusal (32).

El éxito de la oseointegración depende de algunos factores como el biomaterial y propiedades superficiales (33), cantidad y calidad apropiada de hueso, no ocurrencia de complicaciones quirúrgicas como recalentamiento y contaminación, sobrecarga oclusal y peri-implantitis. Los factores sistémicos que influencian la respuesta del huésped parecen ser un riesgo para la pérdida del implante. En un estudio retrospectivo realizado por Montes et al las causas de pérdida del implante identificadas fueron condiciones iatrogénicas, como técnica quirúrgica inadecuada, contaminación y trauma oclusal 17.5%, pobre cantidad y calidad de hueso 3%, peri-implantitis 1%. La mayoría de los

pacientes no presentaron causa clínica de pérdida aparente 75%. La falla más frecuente fue en la región posterior mandibular. 58.5% (32).

La osteoporosis sistémica disminuye el contacto del implante con el hueso como se demostró en estudios histológicos en animales. Sin embargo este deterioro no causa fracaso de los implantes clínicamente por lo tanto no es contraindicación declarada la colocación de implantes dentales para los pacientes que padecen de osteoporosis. No obstante hay que ser prudentes en la colocación de implantes dentales en el maxilar superior en pacientes con osteoporosis severa ya que es mucho más afectado por esta patología (34).

Laine et al evaluaron clínica, radiográfica y microbiológicamente las razones de porqué los implantes fallan. Los pacientes no tenían ningún síntoma de fracaso, los clínicos notaron estos últimos por la inestabilidad obvia de la restauración protésica (35).

Según Sverzut et al el uso del tabaco no representó un factor de riesgo para la pérdida temprana de implantes dentales. Sin embargo la acción vasoconstrictora de la nicotina; el incremento de la adhesión y agregación plaquetaria; los niveles agregados de fibrinógeno, hemoglobina y viscosidad de la sangre; niveles elevados de carboxihemoglobina en la sangre; la función defectuosa y leucocitos neutrófilos polimorfonucleares son posibles mecanismos que conllevan a una cicatrización defectuosa. Se supone que la disminución de la función de los neutrofilos polimorfononucleares disminuye la resistencia a las infecciones (36).

Según Haas la pérdida ósea marginal alrededor de los implantes osteointegrados entre fumadores y no fumadores quienes además tenían una mala higiene oral fue casi tres veces mayor en los primeros (37).

En el paciente diabético, comparado con la población general, se observa un mayor índice de fracaso. La mayoría de ellos se producen durante el primer año de carga funcional, lo que parece señalar a las complicaciones microvasculares de la enfermedad como posible factor causal. Dichas complicaciones comprometen también la cicatrización de los tejidos blandos. Se hace necesario establecer unas consideraciones especiales para la colocación de implantes en el paciente diabético. El buen control de la glicemia plasmática, junto con otras medidas, ha demostrado mejorar los porcentajes de supervivencia de los implantes en estos pacientes (38). Por otro lado se encuentra el consumo crónico de alcohol que se asocia con efectos patológicos en el hueso y se correlaciona con un incremento en el riesgo de osteoporosis y fracturas. Los efectos negativos del consumo de alcohol también influencia los procesos de reparación de hueso y la oseointegración de los implantes (39).

3.10 Profilaxis antibiótica

Mazzocchi et al estudiaron 736 implantes dentales en 437 pacientes los cuales no recibieron ningún tipo de profilaxis antibiótica, pero si recibieron la terapia

antiinflamatoria (nimesulide 100 mg dos veces al día) tres días después de la colocación de los implantes. La cicatrización fue evaluada 4 y 6 meses después. En general se observaron pocas complicaciones. En total se perdieron 20 implantes en 20 pacientes, 7 implantes (0.95%) en el maxilar superior (1 anterior, 6 posteriores) y 13 (1.77%) en el maxilar inferior (3 anteriores y 10 posteriores) (40).

3.11 Aspectos médico legales

Una de las dificultades a las que puede conducir una rehabilitación fija ya sea con implantes o con una PPF convencional son las implicaciones médico legales que surgen de las malas prácticas por parte del clínico al no tener en cuenta la condición anatómica del paciente. Estas rehabilitaciones que toman el aspecto estético solamente pueden propiciar al desequilibrio funcional o por lo contrario aquellas en las que se mira sólo lo funcional pueden tener complicaciones estéticas. Un punto importante del que se habla es de la comunicación médico – paciente en donde debe ponerse de manifiesto de manera completa y clara los posibles riesgos de las fallas del tratamiento, las complicaciones y sobre la participación activa del paciente en la consecución del éxito del procedimiento. En general se habla de los aspectos legales de los procedimientos por la gran importancia de la estética en nuestros tiempos (41).

3. MATERIALES Y MÉTODOS

Es un estudio experimental in vivo que se realizará en la facultad de

odontología de la Universidad de Cartagena.

Para la realización de este estudio se colocarán 40 implantes inmediatos a la

extracción dental y 40 implantes convencionales ambos con carga inmediata en

pacientes que acudan a la facultad de odontología de la universidad de

Cartagena entre Junio de 2008 a Junio de 2009. Los pacientes serán

seleccionados de forma no probabilística, teniendo en cuenta los siguientes

criterios de selección:

Criterios de inclusión: pacientes que presenten edentulismo parcial y exodoncia

indicadas en el sector anterosuperior y que diligencien un consentimiento

informado por escrito.

Criterios de exclusión: pacientes con enfermedades sistémicas no controladas

como: diabetes, hipertensión arterial, osteoporosis, VIH positivos, con terapia

de inmunosupresión. Al igual que pacientes alcohólicos y fumadores.

Presencia de lesiones periapicales en el lecho del implante, volumen y

densidad del reborde alveolar insuficiente, pacientes con bruximos,

maloclusiones, presencia de periodontitis crónica leve, moderada y severa,

periodontitis agresiva, enfermedad gingival, pacientes que padecieron infarto

agudo del miocardio reciente, pacientes con transtornos de la coagulación,

pacientes con alergias a algún material de uso granulomas periapicales,

procesos fistulosos agudos.

Luego de esto los pacientes serán asignados en forma aleatoria, utilizando la

rutina aleator del programa STATA versión 10.0 para Windows. Teniendo en

cuenta una distribución homogénea de acuerdo a las posibles variables

confusoras. De esta forma se codificarán a los individuos seleccionados en

cada grupo con las letras A y B, evitando que los examinadores conozcan el

grupo al que pertenece el implante utilizado como unidad de análisis, de esta

forma se aplicaría la técnica de enmascaramiento que controlaría el sesgo de

información.

VARIABLES CLÍNICAS:

Grado de inflamación: Se realizará la evaluación utilizando como parámetro el

Índice gingival de Loe y Silness el cual se basa en la exploración visual y la

introducción de una sonda periodontal de punta redonda (sonda de la OMS)

ejerciendo una presión de 50g permitiendo evaluar la presencia o ausencia de

sangrado. La cuantificación del índice numérico se asigna con base a la

percepción subjetiva del examinador sobre el grado inflamación descrita de la

siguiente forma:

• Grado 0. Encía normal, ninguna inflamación, ningún cambio de color, ninguna

hemorragia.

• Grado l. Inflamación leve: cambio leve de color, edema ligero. Sin hemorragia

al sondeo.

• Grado 2. Inflamación moderada: enrojecimiento, edema, brillo. Hemorragia al

sondeo.

• Grado 3. Inflamación intensa: enrojecimiento y edema intensos, ulceración.

Tendencia a hemorragia espontanea

Movilidad: Se evaluara con el índice de movilidad de Miller colocando un

instrumento romo frente al implante o a la prótesis que se apoya en el implante,

comprobando si el implante gira o se deprime. La cuantificación del índice

numérico se asigna con base a la percepción subjetiva del examinador sobre el

grado de movilidad.

Naturaleza de la variable: Cualitativa.

• Grado 0. No hay movimiento.

• Grado l. Aumento apreciable de la movilidad.

• Grado 2. Movilidad visible pero < de lmm.

• Grado 3. Movilidad mayor de 1 mm en cualquier dirección.

Profundidad Sondeo: se realizará colocando una sonda periodontal a una

presión máxima de 50g para evaluar 3 puntos en la cara vestibular (mesial,

distal y medio) al igual que en la cara lingual o palatina a partir del tercer mes

de implantación.

Normal = 2 a 6mm

Anormal < 6mm

Índice de placa bacteriana: se determinará la cantidad de placa bacteriana de

las superficies de la prótesis con el índice de placa de Silness y Loe de la

siguiente manera:

Análisis radiográfico: para la evaluación de la altura ósea se tomarán

radiografías intraorales utilizando la técnica radiográfica del paralelismo de

cono largo centrando el rayo en la cresta alveolar. Las imágenes se

digitalizarán y la altura ósea (distancia entre el hombro del implante y el primer

contacto hueso-implante) se estimará en mesial y distal de cada implante.

0 No hay placa

1 No hay placa a simple vista. Hay placa cuando se realiza el pasaje de

sonda ó explorador por el área dentogingival

2 Hay placa bacteriana a simple vista

3 Hay placa bacteriana a simple vista rodeando el diente, incluso por

espacios interdentales. Puede haber cálculos.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DE IMPLANTES POST EXTRACCIÓN

CON CARGA INMEDIATA VERSUS IMPLANTES CONVENCIONALE S CON

CARGA INMEDIATA EN EL SECTOR ANTEROSUPERIOR.

Nº DE HISTORIA: __________________ FECHA: __________________________

NOMBRE: _______________________________ EDAD: ____________________

DIRECCIÓN: ______________________________ TELÉFONO: ______________

OCUPACIÓN: _____________________ PROCEDENCIA: __________________

ESTRATO_____________ EXAMINADOR ________________________________

1. Número de órgano dentario remplazado por implante: ____________

2. Tipo de implantes: ___________________________

3. Índice gingival según Löe y Silness. Colocar el código correspondiente en la tabla de acuerdo al grado de inflamación gingival a través de la valoración clínica del color y la presencia de sangrado gingival al sondeo suave o espontáneo. Grado 0: Ausencia de inflamación Grado 1: Inflamación leve. Grado 2: Inflamación moderada Grado 3: Inflamación severa

4. Profundidad de sondeo:

Evaluar en las 6 zonas del tejido gingival de cada implante, a través de la introducción de una sonda

tipo OMS, colocando en mm el valor de la profundidad del surco (distancia que hay entre el margen

gingival y el fondo del surco) en la casilla correspondiente a cada zona.

Profundidad de sondeo

Nº de implante Lingual / palatino Vestibular

M Me D M Me D

Nº del Implante

Grado

5. Índice de movilidad del implante según Miller Colocar el código correspondiente en la tabla de acuerdo al grado de movilidad del implante a través de la valoración clínica con los mangos de dos espejos en sentido vestíbulo-lingual.

Grado 0: No hay movimiento.

Grado 1: Aumento apreciable de la movilidad.

Grado 2. Movilidad visible pero < de 1 mm.

Grado 3. Movilidad mayor de 1 mm en cualquier dirección.

6. Índice de placa bacteriana según Silness y Loe: Colocar el código correspondiente en la tabla de acuerdo a la cantidad de placa bacteriana detectada a través de la valoración clínica de las superficies de la prótesis realizando el pasaje de la sonda periodontal sobre estas.

0- No hay placa 1- No hay placa a simple vista. Hay placa cuando se realiza el pasaje de sonda ó explorador por el

área dentogingival 2- Hay placa bacteriana a simple vista 3- Hay placa bacteriana a simple vista rodeando el diente, incluso por espacios interdentales. Puede

haber cálculos

7. Análisis radiográfico de la perdida ósea alveolar distal y mesial del lecho implantario: colocar en

el lugar correspondiente en milímetros la distancia observada entre el hombro del implante y el primer contacto hueso-implante.

Nº de implante

Grado

Nº de implante

Grado

Nº Implante

Cresta alveolar mesial

Cresta alveolar distal

mm mm

mm mm

mm mm

8. Evaluar radiográficamente la osteointegración del implante: Marcar con una x la presencia de

radiopacidad a nivel del implante

Implante Nº

1er mes 2do 3er mes 6to mes 12 meses

Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia

Radiolucidez

Cervical

Medio

Apical

EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DE IMPLANTES POST EXTRACCIÓN CON

CARGA INMEDIATA VERSUS IMPLANTES CONVENCIONALES C ON CARGA

INMEDIATA EN EL SECTOR ANTEROSUPERIOR

DOCUMENTO DE IDENTIDAD __________________ FECHA___________________

NOMBRE: ___________________________________ EDAD: ____________________

Marque con una x la respuesta a las siguientes preguntas:

GRADO DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE

1. ¿Siente algún tipo de dolor en la zona donde están ubicados los implantes?

Si___ No___

2. ¿Tiene algún problema o dificultad con el habla?

Si ___ No___

3. ¿Se atreve a reír con esta prótesis?

Si ___ No___

4. ¿Puede comer cómodamente después de procedimiento?

Si ___ No___

5. ¿Está satisfecho en general con el tratamiento recibido y el resultado de éste?

Si ___ No___

6. ¿Repetiría el tratamiento?

Si ___ No___

Cada SI vale 1

Cada NO vale 0

Resultados_______________________

Insatisfacción: 0-2 Satisfacción parcial: 3-4 Alta satisfacción: 5- 6

Examen clínico

El examinador consignará en el instrumento los resultados obtenidos mediante

la valoración de la salud periodontal del implante utilizando diversos índices de

evaluación como:

Índice gingival de Loe y Silness el cual se basa en la exploración visual donde

se evalúan los cambios en la consistencia, color y textura de la encía; y la

presencia o ausencia de edema y ulceración. Además se realizara la

introducción de una sonda periodontal de punta redonda (sonda de la OMS)

ejerciendo una presión de 50 gr permitiendo evaluar la presencia o ausencia de

sangrado gingival.

El Índice de movilidad de Miller se determinará mediante el grado de

desplazamiento en sentido vestíbulo-lingual/palatino del implante generado

por la fuerza ejercida en sentido antero posterior con los mangos de dos

espejos colocados en las superficies vestibular y lingual/palatina de la

prótesis del implante.

Además se evaluará la profundidad de sondeo mediante la introducción de una

sonda periodontal de la OMS a una presión de 50 gr evaluando tres puntos en

las superficie vestibulares y palatino/lingual, teniendo en cuenta que en los

puntos mesial y distal se considerará el error de clivaje por la inclinación que se

le dará a la sonda periodontal restándole así 1 mm al valor obtenido.

Posteriormente se realizará el pasaje de la sonda periodontal en las superficies

vestibular palatina/lingual de la prótesis del implante para determinar la

presencia de placa bacteriana en estas superficies utilizando los parámetros

del índice de Silness y Loe.

Análisis radiográfico: para la evaluación de la altura ósea se tomarán

radiografías intraorales periapicales utilizando la técnica radiográfica del

paralelismo de cono largo centrando el rayo en la cresta alveolar. Las

imágenes se digitalizarán y seguidamente se estimara la altura ósea (distancia

entre el hombro del implante y el primer contacto hueso-implante) en mesial y

distal de cada implante.

Análisis estadístico

Inicialmente se realizará un análisis descriptivo; para las variables cuantitativas

se obtendrán promedios y desviación estándar para los dos grupos y para las

variables cualitativas se estimará la presencia del evento a través de

proporciones de incidencia. Para comparar los resultados de los dos grupos se

tendrán en cuenta las Razones de incidencia (RR), con intervalos de confianza

del 95%. Por último para establecer diferencias estadísticamente significativa

entre las proporciones de los dos grupos se utilizará la prueba chi cuadrado

asumiendo una significancia de 0.05 y para comparar los promedios se utilizará

la prueba t student asumiendo varianzas iguales.

Generación de nuevo conocimiento

Fortalecimiento de la comunidad científica

Resultado/Producto

esperado

Indicador Beneficiario

Validación de la técnica de

colocación de implantes

inmediatos con carga inmediata.

Índice de movilidad de Miller,

índice de placa bacteriana de

Silness y Loe, índice de gingival

de Loe y Silness, profundidad de

sondeo, estudio radiográfico.

Comunidades académicas

locales, regionales, nacionales e

internacionales

Resultado/Producto

esperado Indicador Beneficiario

Divulgación y socialización de los

resultados obtenidos

Artículos publicados y eventos

para socializar los resultados

Comunidades académicas

locales, regionales, nacionales e

internacionales

Apropiación social del conocimiento

Resultado/Producto

esperado Indicador Beneficiario

Mayor utilización de la técnica de

implantes pos extracción con

carga inmediata como

alternativa de tratamiento.

Numero de implantes que

permanecen exitosamente en

boca.

Personal profesional.

Impactos esperados:

Impacto

esperado

Plazo (años) después de

finalizado el proyecto: corto

(1-4 ), mediano (5-9), largo

(10 o más)

Indicador

verificable

Disminución del edentulismo en el sector anteriosuperior de la población.

10 años Utilización de esta

técnica por parte de los odontólogos.

AANNEEXXOOSS

EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DE IMPLANTES POST EXTRACCIÓN CON CARGA INMEDIATA VERSUS IMPLANTES CONVENCIONALES C ON CARGA INMEDIATA

EN EL SECTOR ANTEROSUPERIOR

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Fecha ___________

Consentimiento informado Nº de historia______________

Yo ________________________________identificado como aparece al pie de mi firma, en plena facultades acepto y autorizo a la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena a través de su equipo de docentes y estudiantes a realizar el plan de tratamiento el cual consiste en: la colocación de implantes dentales a nivel del sector antero-superior en reemplazo de el (los) órgano (s) dentario (s) ____________________.

La Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena por medio de su equipo de docentes y estudiantes, me ha explicado en forma suficiente y adecuada en qué consiste el tratamiento a realizar y me ha propuesto como posibles alternativas de este la rehabilitación con prótesis parcial fija y prótesis parcial removible.

Además me ha explicado cuáles son sus consecuencias, ventajas, riesgos, posibles complicaciones o molestias que pueden presentarse y me ha permitido hacer las preguntas necesarias las cuales me respondieron en forma satisfactoria.

Me ha señalado como los riesgos más comunes y frecuentes del tratamiento a desarrollar los siguientes: la pérdida del implante, dolor post operatorio, trauma quirúrgico, sangrado, infección del sitio receptor e inflamación de los tejidos adyacentes.

Además me comprometo a continuar asistiendo a los controles clínicos y radiográficos previstos por el equipo de docentes y estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena que se realizarán posterior a la colocación de los implantes dentales.

Comprendo las implicaciones del presente consentimiento y dejo constancia que los espacios en blanco han sido llenados antes de mi firma.

_____________________________ _______________________

Firma del paciente Testigo

D.I. No. D.I. No.

El suscrito _________________________ deja constancia que ha explicado la naturaleza, propósitos, ventajas, riesgos y alternativas del tratamiento señalado y que ha respondido todas las preguntas formuladas por el paciente.

Índice derecho Índice derecho

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Una vez seleccionados los pacientes según los criterios de la investigación se

realizarán las siguientes actividades:

1) Explicación y firma del consentimiento informado

2) Orden de radiografía panorámica y periapicales y los siguientes exámenes

paraclínicos: Hemograma completo, Glicemia en ayunas, TPT y TP.

3) Diligenciamiento de la historia clínica

4) Toma de impresiones con alginato para la elaboración de los modelos de

estudio y realización de provisionales.

5) Exodoncia de órganos dentarios con la colocación inmediata del implante y

provisionalización con carga funcional.

6) Colocación de implantes dentales convencionales y provisionalización con

carga funcional.

7) Retiro de sutura a los ocho días del procedimiento quirúrgico.

8) Seguimiento de la evolución al mes, a los tres, a los seis y doce meses

aplicando el instrumento para la recolección de datos.

Nota : Se realizará la toma de fotografías antes, durante y después del

procedimiento quirúrgico.

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