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SERIE INFORMES PÚBLICOS DE EVALUACIÓN. INF2002/02

Evaluación de la cirugía de reducción de volumen pulmonar en el enfisema.

Santiago de Compostela, septiembre de 2002

Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t)

XUNTA DE GALICIA

2

El presente informe es propiedad de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, quedando prohibida su reproducción, almacenamiento o transmisión, sin el permiso de esta Agencia.

Periodo de vigencia de este informe: Este informe se finalizó en el primer semestre del 2002. Debido a la existencia de proyectos de investigación en marcha deberá ser actualizado en el primer semestre del 2004.

Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avalia-t Subdirección Xeral de Planificación Sanitaria e Aseguramento Servicio Galego de Saúde San Lázaro s/n 15781- Santiago de Compostela Teléfono:981 541831 Fax: 981 542854 Correo electrónico : [email protected]

3

Autoras:

Ángela L. García Caeiro Mª Teresa Rey Liste

Dirección y Coordinación: Rafael Mateo Rodríguez

Antonio V. Martínez Calvo

Documentación: Teresa Mejuto Martí

Este informe ha sido sometido a un proceso de revisión externa. La Agencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, agradece a la Dra. Sandra Blanco González del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Clínico Universitario de Santiago, su colaboración desinteresada y los comentarios aportados.

Para citar este informe: García-Caeiro AL, Rey-Liste MT. Evaluación de la cirugía de reducción de volumen pulmonar en el enfisema. Santiago de Compostela: Servicio Galego de Saúde. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias, avalia-t; 2002. Informes de evaluación: INF2002/02.

Índice

5

INDICE

RESUMEN 9

1. INTRODUCCIÓN 11

1.1. FACTORES DE RIESGO DE LA EPOC 11

1.2. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DE LA EPOC 12

1.3. EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA 13

1.4. TRATAMIENTO DE LA EPOC 14

1.5. EPIDEMIOLOGÍA DE LA EPOC 15

1.6. IMPACTO SOCIOECONÓMICO DE LA EPOC 18

2. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA 19

2.1. IMPLANTACIÓN DE LA TECNOLOGÍA 19

3. OBJETIVOS DEL INFORME 21

4. METODOLOGÍA 23

4.1. ESTRATEGIA DE LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 23

4.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS ARTÍCULOS 23

5. RESULTADOS 25

5.1. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 25

5.2. RESUMEN DE LOS INFORMES DE EVALUACIÓN EXISTENTES 25

5.3. RESULTADOS DE EFECTIVIDAD DE LA TÉCNICA EN LOS ESTUDIOS QUE APORTAN DATOS

PRIMARIOS 26

5.4. RESULTADOS DE SEGURIDAD DE LA TÉCNICA EN LOS ESTUDIOS QUE APORTAN DATOS

PRIMARIOS 40

5.5. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES MÁS FRECUENTEMENTE CONSIDERADOS 45

5.6. ESTUDIOS EN MARCHA 57

6. DISCUSIÓN 59

7. REPERCUSIONES DE LA TECNOLOGÍA 62

6

7.1. SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN 62

7.2. SOBRE EL SISTEMA SANITARIO 62

7.3. CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES 62

8. CONCLUSIONES 63

9. RECOMENDACIONES 65

BIBLIOGRAFÍA 67

1. TABLAS DE EVIDENCIA 73

2. ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 98

3. ESCALAS DE DISNEA 103

4. ARTÍCULOS INCLUIDOS 107

5. ARTÍCULOS EXCLUIDOS 110

6. CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA SEGÚN JOVELL Y NAVARRO-RUBIO* 114

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7

Abreviaturas utilizadas

BDI: índice de disnea basal (Basal Dyspnea Index).

CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos.

CPT: capacidad pulmonar total.

CRVP: cirugía de reducción de volumen pulmonar.

CV: capacidad vital.

CVF: capacidad vital forzada.

DLCO: capacidad de transferencia del monóxido de carbono.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

MRC: Medical Research Council Index.

NETT: National Emphysema Treatment Trial.

NIH: National Institute of Health.

SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.

TDI: índice de disnea transicional (Transitional Dypsnea Index).

VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

VR: volumen residual.

Resumen

9

RESUMEN

1. Introducción: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con enfisema constituye una causa frecuente de morbilidad y mortalidad, siendo el principal factor de riesgo para su desarrollo el hábito tabáquico. El tratamiento va dirigido al alivio de los síntomas, prevención del número e intensidad de las agudizaciones, mejoría o mantenimiento de la función pulmonar e incremento de la tolerancia al esfuerzo y calidad de vida. Al margen de la deshabituación tabáquica, pilar básico del tratamiento, el potencial terapéutico existente para la EPOC con enfisema está constituido fundamentalmente por la terapia médica: broncodilatadores, oxigenoterapia y rehabilitación. La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) y el trasplante pulmonar son alternativas quirúrgicas para los pacientes con EPOC en fase terminal que no han respondido, o han agotado, otros tratamientos más conservadores. La presencia de enfisema representa la indicación más común para el trasplante pulmonar y se constituye en indicación única para la cirugía de reducción de volumen. 2. Objetivos: evaluación de la efectividad y seguridad de la CRVP para el

tratamiento del enfisema pulmonar y especificación de los criterios de selección de pacientes. 3. Métodos: se ha efectuado una revisión de la literatura científica desde

1996 hasta junio de 2001, en las siguientes bases de datos bibliográficas: MEDLINE, EMBASE, HTA, DARE, NHS EED y colaboración COCHRANE. Para la identificación de estudios de investigación en marcha se han revisado las bases de datos: NRR, CLINICAL TRIALS y CURRENT CONTROLLED TRIAL. 4. Resultados: del resultado de la búsqueda bibliográfica y de su selección,

sólo 56 artículos cumplieron los criterios de inclusión establecidos previamente, siendo en su mayor parte, series de casos de baja calidad metodológica. Se ha constatado asimismo la realización, en el momento actual, de varios ensayos clínicos a gran escala. Los resultados muestran que la cirugía de reducción de volumen pulmonar produce, a corto plazo, un alivio sintomático en pacientes enfisematosos, que se traduce en una mejoría clínica y funcional, y por tanto, en una mejor calidad de vida. Las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes fueron las fugas aéreas, siendo la más grave la insuficiencia respiratoria, que desencadenó en ocasiones el fallecimiento del paciente. 5. Discusión: la CRVP es una intervención que aunque inicialmente generó

muchas expectativas, todavía persisten muchas de las controversias iniciales entre las que destacan los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes, la duración de la mejoría clínica y funcional tras la cirugía y las posibilidades existentes en cuanto a la aplicación de la técnica. Es de esperar que los ensayos clínicos que se encuentran en desarrollo sirvan para responder a estas cuestiones. Los estudios realizados hasta la fecha presentan, en general, importantes deficiencias metodológicas que impiden la extracción de conclusiones rigurosas. 6. Conclusiones: la CRVP debe considerarse todavía un proceso experimental

en fase de validación, a la espera de los resultados definitivos de los estudios en marcha. Se podría recomendar en aquellos pacientes con muy mala calidad de vida y en los que tras todas las intervenciones médicas posibles, no se haya logrado una mejoría, siempre que se prevea claramente que el procedimiento pueda ofrecer claros beneficios y el paciente sea capaz de aceptar los riesgos inherentes a la intervención.

Introducción

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1. INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso que se caracteriza por una limitación u obstrucción del flujo aéreo, que si bien es permanente, puede variar en el curso de la enfermedad, sobre todo con la administración de tratamiento. La limitación al flujo aéreo es generalmente progresiva y está asociada con una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a estímulos nocivos como por ejemplo partículas o gases. La EPOC está causada por bronquitis crónica y enfisema pulmonar.

La presencia de EPOC debe ser considerada como hipótesis diagnóstica en todo paciente que presenta tos, producción de esputo o disnea y/o historia de exposición a los factores de riesgo de la enfermedad (1).

El enfisema se define en términos anatomopatológicos como el agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaña de destrucción de los tabiques de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta. En la actualidad, gracias a la Tomografía Axial Computarizada (TAC) de alta resolución, se puede obtener una aproximación morfológica, reconociéndose así tres subtipos de enfisema que se diferencian por el lugar predominante de la lesión:

! Enfisema acinar proximal (centroacinar): empieza en los bronquiolos respiratorios y se extiende hacia la periferia, hacia los conductos alveolares. El enfisema centrolobar, una forma del enfisema acinar proximal, se relaciona estrechamente con el consumo de tabaco, aunque puede aparecer también en personas de más de 50 años no fumadoras.

! Enfisema panacinar: afecta a todo el alveolo uniformemente. Se localiza preferentemente en las bases pulmonares y es la forma de enfisema asociada con más frecuencia al déficit de α1-antitripsina.

! Enfisema distal o paraseptal: se caracteriza por la afectación de la parte distal del acino (conductos y sacos alveolares). En este tipo de enfisema los flujos aéreos suelen estar preservados.

El enfisema más frecuente en pacientes con EPOC es de tipo centroacinar y se localiza en las regiones superiores del pulmón en casos moderados de enfermedad. En caso de enfermedad avanzada la destrucción se extiende difusamente a todo el pulmón llegando incluso a provocar la destrucción de los lechos capilares (1).

1.1. Factores de riesgo de la EPOC

El principal factor de riesgo para el desarrollo de la EPOC es el hábito tabáquico. El 80-90% de los pacientes presentan antecedentes de tabaquismo, aunque sólo el 20-25% de los fumadores llegan a desarrollar la enfermedad (2). La mortalidad por EPOC es unas 15 veces más frecuente entre los fumadores. Si un pulmón

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normal experimenta una caída del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) de unos 20-40 ml al año a partir de los 25 años, en los fumadores esta caída es algo superior (63ml/año). El ritmo de deterioro, sin llegar a normalizarse, se puede ralentizar con la supresión del hábito (34 ml/año) (3).

La exposición laboral a polvo de origen animal o vegetal provocan también mayor prevalencia de EPOC.

Estudios efectuados en los años sesenta demostraron mayor prevalencia de síntomas respiratorios y de bronquitis crónica en las zonas con mayor contaminación del aire. Ésta y el consumo de tabaco tienen un efecto sinérgico nocivo sobre las vías aéreas.

Fue también en 1960 cuando se estableció la relación entre el déficit de α1-antitripsina y el enfisema familiar.

La función pulmonar aumenta durante la infancia y la adolescencia, alcanzando su valor máximo hacia los 20 años. Si por cualquier causa no se logra alcanzar dicho valor es probable el desarrollo de EPOC en la edad adulta. Tanto es así que se ha observado una relación entre ciertas neumopatías pediátricas agudas y una mayor frecuencia de procesos respiratorios en la edad adulta. El tabaquismo pasivo en niños está también relacionado con una mayor prevalencia de procesos respiratorios durante la etapa del desarrollo.

Por último, otros estudios sugieren que la hiperreactividad bronquial y la atopia pueden ser factores que aumenten la predisposición para el desarrollo de EPOC, especialmente si el sujeto se expone al tabaco o a otros factores ambientales. La eosinofilia y los ataques asmáticos son un factor de riesgo añadido en los pacientes con EPOC.

1.2. Evolución y pronóstico de la EPOC

El pronóstico de los pacientes afectos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica depende fundamentalmente del grado de obstrucción al flujo aéreo y del abandono del consumo de tabaco. En los pacientes con VEF1 inferior a 1 litro (aproximadamente el 30% del valor de referencia) la supervivencia a los 5 años es inferior al 50%. Como ya se ha comentado, los pacientes que abandonan el hábito tabáquico enlentecen la disminución de la función pulmonar, siendo ésta la medida que más contribuye a ralentizar el curso de la enfermedad y a aumentar la expectativa de vida. Se pueden citar otra serie de factores que juegan un papel importante en la evolución de la enfermedad, pudiendo destacar entre ellos la hipoxemia, la hipercapnia, la hipertensión pulmonar, el cor pulmonale y la malnutrición.

La evolución de la EPOC se caracteriza por un curso lento, en el que pueden sobrevenir episodios de exacerbación con desarrollo de insuficiencia respiratoria, habitualmente acompañada de hipercapnia. Estos episodios pueden ser graves, y constituyen una emergencia médica frecuente. La clínica se caracteriza por el

Introducción

13

aumento de la disnea, que llega a ser de mínimos esfuerzos o de reposo. El precedente más común es el cambio en las características de la expectoración que sugiere infección bronquial, aunque también debe interrogarse acerca de cambios en la medicación habitual o síntomas de insuficiencia cardíaca.

1.3. Exploración funcional respiratoria

El examen objetivo de la función pulmonar constituye la base para establecer el diagnóstico de EPOC y efectuar el seguimiento de la enfermedad. La evaluación inicial de la función pulmonar debe incluir la espirometría forzada, la medición de los volúmenes pulmonares estáticos y la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) y una gasometría arterial. Los estudios de seguimiento pueden efectuarse sólo con una espirometría forzada.

En la espirometría forzada se observa una alteración ventilatoria obstructiva con disminución del VEF1, del cociente VEF1/CVF (capacidad vital forzada) y de los distintos índices de flujo (flujo espiratorio máximo y flujo mesoespiratorio). El valor del VEF1 es el índice más fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe utilizarse para valorar su evolución. Este valor constituye una expresión simple de un proceso complejo, está en función de la retracción elástica pulmonar y torácica y se modifica claramente por la pérdida de la misma (como es el caso del enfisema) y/o por el estrechamiento de la vía aérea. Aunque el cociente VEF1/CV (capacidad vital) es un buen índice en fases tempranas de la enfermedad, se prefiere la expresión del VEF1 en relación a sus valores de referencia para fases más avanzadas ya que se asocia mejor con el nivel de la obstrucción.

El valor del VEF1 constituye la medida más utilizada para establecer la gravedad de la EPOC estableciéndose 3 niveles:

• leve • moderada • grave

Los valores de referencia de estos niveles varían entre las sociedades científicas, observándose disparidad entre los puntos de corte de los tres niveles :

Tabla I. Clasificación de la EPOC según el valor del FEV1 (% respecto al valor teórico) (4)

Sociedad I (leve) II (moderada) III (grave)

ATS (American Thoracic Society) >49 35-49 <35

ERS (European Respiratory Society) >69 50-69 <50

BTS (British Thoracic Society) >59 40-59 <40

SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) >64 45-64 <45

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Por otra parte, la EPOC está asociada frecuentemente a un incremento del volumen residual (VR) y de la capacidad pulmonar total (CPT), teniendo la hiperinsuflación consecuencias claras sobre la musculatura respiratoria.

Otras medidas utilizadas para evaluar al paciente diagnosticado de EPOC son la marcha en 6 minutos (12 minutos en ciertas ocasiones) que sirve para evaluar el comportamiento (performance) del paciente y los índices de disnea y calidad de vida que son medidas de la mejoría subjetiva del paciente. En el Anexo 3 figuran las escalas más frecuentemente utilizadas para la valoración del paciente disneico.

1.4. Tratamiento de la EPOC

El tratamiento de la EPOC va dirigido a aliviar los síntomas, prevenir el número e intensidad de las agudizaciones, mejorar o preservar la función pulmonar e incrementar la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida. El pilar básico del tratamiento es el abandono del tabaco, con ello se consigue reducir la tos y la expectoración y frenar la pérdida de función pulmonar que se asocia con la persistencia del tabaquismo.

El potencial terapéutico del tratamiento de la EPOC tipo enfisema incluye:

1. Broncodilatadores: constituyen el primer paso en el tratamiento farmacológico de la EPOC. Hay varias clases de broncodilatadores disponibles, entre los que destacan por su frecuencia de utilización, los simpaticomiméticos (β2-agonistas), los anticolinérgicos por vía inhalatoria y, como tercera línea de tratamiento, las metilxantinas (la teofilina se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la EPOC, pero dada su potencial toxicidad, es preferible la utilización de broncodilatadores inhalados. Los estudios que han demostrado la eficacia de la teofilina en la EPOC han sido realizados con preparaciones de liberación retardada) (1).

Se recomienda la utilización de fármacos con acción selectiva sobre los receptores β2, como el salbutamol, la terbutalina etc. cuyos efectos secundarios son mínimos. La vía inhalatoria es la de elección. En los pacientes con dificultad para el manejo de los aerosoles es útil el empleo de cámaras espaciadoras. La vía oral es poco eficaz y suele ser mal tolerada produciendo, a veces, temblor y taquicardia.

2. Glucocorticoides: su mecanismo de acción no está totalmente establecido y es controvertida su utilización en pacientes con EPOC. A pesar de que está demostrado que estos fármacos inhiben la liberación de mediadores de la inflamación en las vías respiratorias de este tipo de pacientes, sólo se recomienda la introducción de glucocorticoides en el tratamiento de la EPOC cuando no se observa mejoría significativa con el tratamiento broncodilatador a dosis óptimas.

Introducción

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3. Otros fármacos: en el momento actual, la información acerca de la eficacia terapéutica de otros fármacos como los mucolíticos o expectorantes, los analépticos o la amitriptilina es contradictoria.

4. Oxigenoterapia: cuando existe insuficiencia respiratoria crónica, la administración de oxígeno suplementario (bajo criterios preestablecidos), contribuye a aumentar la supervivencia en la EPOC.

5. Para pacientes con enfisema inducido por déficit de α1-antitripsina se dispone de la proteína purificada para administración suplementaria por vía intravenosa. Sin embargo, no se ha demostrado de forma definitiva que retarde el progreso del enfisema en este tipo de pacientes.

6. Fisioterapia y rehabilitación: en los estadios avanzados de la EPOC la realización de pequeños esfuerzos necesita un considerable aumento del trabajo respiratorio, con un incremento de la disnea. Aumenta la sedestación, lo que conduce a la menor adaptabilidad del sistema cardiovascular al esfuerzo y a la atrofia muscular. Los programas de fisioterapia respiratoria deben estar dirigidos a romper este círculo vicioso, mejorando la tolerancia al esfuerzo. Se consigue con ejercicios diarios simples, como andar, subir escaleras, pedalear en una bicicleta estática o nadar. Entre las medidas de rehabilitación también debe incluirse el mantenimiento de una nutrición adecuada, proporcionar información sobre la enfermedad al paciente y a sus familiares y el apoyo psicológico en los casos de depresión o ansiedad. Todas estas medidas contribuyen a mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducen el número de ingresos hospitalarios.

7. Tratamientos quirúrgicos: el trasplante pulmonar y la cirugía de reducción de volumen pulmonar son las alternativas quirúrgicas para el tratamiento de los pacientes con EPOC en fase terminal que no han respondido, o han agotado, otros tratamientos más conservadores. El enfisema representa la indicación más común del trasplante de pulmón y se constituye en indicación única para la cirugía de reducción.

1.5. Epidemiología de la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. La estimación de su prevalencia depende de diversos factores como la composición y edad de la muestra escogida en la población general, los criterios diagnósticos utilizados, la exposición de la población al tabaquismo y, probablemente, a otros factores ambientales, lo que explica las diferencias importantes que se pueden encontrar.

! Prevalencia en América del Norte y Europa

En EEUU y Canadá se ha descrito una prevalencia de la EPOC entre el 4% y el 6% en los hombres y entre el 1% y el 3% en las mujeres. Según datos oficiales del National Center for Health se estima, que en los Estados Unidos de Norteamérica, más de dos millones de personas sufren enfisema, lo que originó más de 50.000

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consultas y más de 60.000 ingresos en el año 1995 (con una estancia media de 7,1 días) (5,6). Otros datos (7) sugieren que la prevalencia de EPOC en población adulta en Estados Unidos es de 13,9%, considerándose además que el 63% de ellos están sin diagnosticar, y en Canadá, en el año 1994 la EPOC fue diagnosticada en el 3,1% de la población y provocó 1,1 millones de estancias hospitalarias en el año 1993 (8). En Canadá el enfisema fue responsable de 18 muertes anuales por cada 100.000 habitantes, representando la 4ª causa de muerte (9).

Los estudios realizados en Europa sitúan la prevalencia de bronquitis crónica/enfisema alrededor del 4,6% (10).

Otros datos sugieren que más del 42% de las personas con enfisema tienen limitaciones para desarrollar sus actividades de la vida diaria. Se considera además que la mayor parte de los pacientes fallece en los 2 años posteriores al momento en el que el tratamiento médico empieza a ser inefectivo (11).

! Prevalencia en España

En nuestro país la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha llevado a cabo, con patrocinio del Laboratorio Boehringer Ingelheim España, el estudio IBERPOC (12, 13, 14), cuyo objetivo fue estimar la prevalencia de EPOC.

El estudio, de tipo observacional, se llevó a cabo en poblaciones correspondientes a siete zonas geográficas distintas (consideradas representativas del territorio estatal) en las que se realizó, en base a datos censales, una selección aleatoria de sujetos. Se realizaron 4035 visitas, que incluyeron espirometría, cuestionarios de síntomas y de calidad de vida. El diagnóstico de EPOC se basó en la ausencia de un diagnóstico de asma y en la presencia en la espirometría de una obstrucción no reversible al broncodilatador.

Los resultados mostraron que un 48% de la población tenía algún síntoma respiratorio, y un 4,8% del total tenía bronquitis crónica (8,1% de los varones y 1,4% de las mujeres). La prevalencia global de la EPOC quedó establecida en el 9,1% para el conjunto de las áreas. Estas cifras extrapoladas a la población española suponen que 1.232.000 españoles entre 40 y 69 años padecen la enfermedad.

Las diferencias regionales son muy marcadas. La prevalencia en Cáceres del 4,9% es la más baja, mientras que en Manlleu (Barcelona) se encuentra la cifra más elevada (18%). La prevalencia de EPOC en varones es tres veces y media superior a la de las mujeres. El consumo de tabaco también es muy diferente entre los sexos. Así, el 76,3% de las mujeres no fuman frente al 23% de los hombres.

Se observó, como era de esperar, un aumento paralelo de la sintomatología respecto al consumo acumulado de tabaco. Otros factores relacionados con la enfermedad fueron la edad superior a 60 años, sexo masculino, vivir en la ciudad, tener un alto nivel educacional, presentar bronquitis crónica y padecer otras enfermedades torácicas.

En la tabla II se presenta la prevalencia observada de la EPOC en relación al sexo, la edad y el consumo de tabaco referido por paquetes/año. La prevalencia más

Introducción

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elevada (40,3%) se da en varones mayores de 60 años y que fuman más de 30 paquetes/año. La cifra dobla a la encontrada en varones con igual consumo de tabaco pero con diez años menos.

Tabla II. Prevalencia de EPOC (%) según edad, sexo y consumo de tabaco

SEXO EDAD Paquetes/año

Años 1 a 14 15 a 30 >30

Varón 40-49 4,2 6 17,7

50-59 8,9 9,6 20,4

60-69 11 20 40,3

Mujer 40-49 1,4 10 9,4

50-59 4,7 0 0

60-69 7,7 0 14,3

En el estudio, el 22% de los casos de EPOC eran graves (VEF1/CVF<50% del teórico), el 40% moderados y el 38% leves. También se observaron diferencias en la gravedad según la zona estudiada.

! Mortalidad en Galicia (15)

En la tabla III y IV aparece reflejada la mortalidad registrada por EPOC y enfisema en la Comunidad Autónoma de Galicia.

Tabla III. Mortalidad por EPOC en Galicia.

Año Total 35-44 años

45-54 años

55-64 años

65-74 años

75-84 años

>84 años

1991 1069 3 14 73 227 425 327

1992 1012 2 18 70 230 424 268

1993 1009 1 14 58 215 448 273

1994 1106 2 6 65 228 463 342

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18

1995 1124 1 13 60 205 453 392

1996 1335 5 18 66 240 551 455

1997 1268 3 16 58 237 493 464

Tabla IV. Mortalidad por enfisema en Galicia.

Año Total 35-44 años

45-54 años

55-64 años

65-74 años

75-84 años

>84 años

1991 23 1 3 2 10 7

1992 40 4 14 14 8

1993 37 4 14 9 10

1994 40 2 2 2 14 11 9

1995 16 2 2 10 2

1996 35 1 2 8 10 14

1997 38 1 2 9 13 13

La mortalidad por enfermedad pulmonar obstructiva crónica era hasta el año 1995 la 5ª causa de muerte en Galicia. A partir del año 1996 pasó a ocupar la 4ª posición.

1.6. Impacto socioeconómico de la EPOC

Para la SEPAR, los costes totales derivados de la EPOC se sitúan entre 840 y 1.025 millones de euros (140.000 y 170.000 millones de pesetas) al año, lo que supone un 2% de los recursos del presupuesto sanitario de nuestro país y un 0,25% del PIB (Producto Interior Bruto) nacional (16).

Introducción

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2. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA

La idea en la que se basa la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) es relativamente antigua. Fue a finales de los años 50 cuando Brantigan propuso la resección de segmentos pulmonares en pacientes con enfisema difuso. Su idea era reducir el volumen pulmonar, generalmente alrededor de un 30%, a través de la realización de resecciones múltiples, con el objetivo de restaurar la fuerza elástica en las pequeñas vías aéreas comprimidas, y reducir así la resistencia espiratoria al flujo aéreo. En su momento, a pesar de que consiguió bastante buenos resultados terapéuticos, se vio obligado a abandonar la intervención por la elevada mortalidad.

En 1995 Cooper retomó alguna de las ideas de Brantigan, basándose principalmente en la observación de pacientes portadores de enfisema sometidos a trasplante pulmonar. Los avances de las técnicas quirúrgicas de la década de los 90, en lo que se refiere a abordajes y a la propia evolución de la sutura mecánica con grapas, hicieron que la cirugía de reducción de volumen se llevase a cabo con mejores resultados.

La técnica fue sufriendo paulatinamente modificaciones, destacando entre ellas la protección de la línea de sutura con materiales protésicos como el pericardio bovino o el Gore-tex®. La intención era disminuir las fugas aéreas en el post-operatorio que es la principal complicación de la intervención.

El abordaje torácico para la intervención se hacía inicialmente a través de una esternotomía o toracotomía, pero actualmente puede llevarse a cabo también mediante videotoracoscopia. La operación puede realizarse uni o bilateralmente, simultáneamente o en dos tiempos. La reducción del volumen pulmonar puede llevarse a cabo mediante resección y grapado o ablación con láser. La elección del tipo de técnica suele depender de la experiencia del cirujano y sus preferencias.

2.1. Implantación de la tecnología

En la tabla V figuran el número de intervenciones de reducción quirúrgica de volumen pulmonar (CÓDIGO 32.22, CIE-9-MC) realizadas tanto en el total del Estado (17) como en la Comunidad Autónoma Gallega (18).

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Tabla V. Número de intervenciones de CRVP

Año España Galicia

1997 29 1

1998 44 3

1999 19 4

Objetivos

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3. OBJETIVOS DEL INFORME

• Evaluación de la efectividad y seguridad de las técnicas quirúrgicas de reducción de volumen pulmonar para el tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica tipo Enfisema.

• Especificación de los criterios de selección de pacientes.

Metodología

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4. METODOLOGÍA

4.1. Estrategia de la búsqueda bibliográfica

Se ha efectuado una revisión de la literatura científica desde 1996 hasta junio del 2001. Sin establecer restricciones por idioma se ha realizado la búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos bibliográficas:

-MEDLINE (y PREMEDLINE) y EMBASE. Las estrategias de búsqueda bibliográfica utilizadas figuran en el anexo 2.

Además se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de la HTA (Health Technology Assessment), DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), NHS EED (Economic Evaluation Database del National Health Service), y colaboración COCHRANE.

Para la identificación de estudios de investigación en marcha se han revisado las bases de datos NRR (National Research Register), CLINICAL TRIALS y CURRENT CONTROLLED TRIALS.

4.2. Criterios de selección de los artículos

! Según el diseño del estudio:

Criterios de inclusión: revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de cohortes, estudios de casos y controles y estudios descriptivos de series de casos.

Criterios de exclusión: estudios descriptivos de un solo caso, revisiones narrativas, cartas al editor, editoriales y comentarios.

! Según las características morfológicas del enfisema:

Criterios de inclusión: enfisema difuso severo.

Criterios de exclusión: grandes bullas aisladas.

! Según el tipo de intervención:

Criterios de inclusión: cirugía de reducción de volumen pulmonar (pneumectomía) en cualquiera de sus modalidades: abordaje por esternotomía o toracotomía o videotoracoscopia, uni o bilateral, por resección del parénquima mediante láser o resección con grapas y con o sin protección de la línea de sutura con pericardio bovino o Gore-tex®.

Criterios de exclusión: bullectomía.

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! Según la medición de resultados:

Criterios de inclusión: parámetros de función respiratoria (VEF1, CPT, VR, CVF, DLCO), gasometría arterial, variables clínicas (grado de disnea), tolerancia al ejercicio, calidad de vida, mortalidad, complicaciones.

Criterios de exclusión: estudios que no incluyan alguna de las anteriores medidas de resultados.

Resultados

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5. RESULTADOS

5.1. Búsqueda bibliográfica

Del resultado de la búsqueda bibliográfica y de su selección, únicamente 56 artículos cumplieron los criterios de inclusión anteriormente mencionados. Se ha constatado la existencia de gran cantidad de duplicaciones en la publicación de los resultados obtenidos en las poblaciones intervenidas. En estos casos se han seleccionado los artículos en base a la fecha de publicación, el número de pacientes y la calidad metodológica. Los artículos excluidos y las razones para su exclusión figuran en el anexo 5. Asimismo, en el anexo 4, figuran los artículos que han sido considerados para esta revisión.

La calidad de la evidencia científica se valoró siguiendo la clasificación hecha por Jovell y Navarro-Rubio (19) (anexo 6), perteneciendo, la mayoría de los artículos, al nivel VIII (series de casos no controladas), con claras deficiencias metodológicas en muchos casos. Hasta la fecha se han publicado algunos ensayos clínicos con escaso número de pacientes, pero se ha constatado la realización, en el momento actual, de amplios ensayos clínicos que en el momento de su finalización podrán aportar importante información acerca de la técnica. Dichos estudios serán comentados en un apartado posterior.

5.2. Resumen de los informes de evaluación existentes

Se han localizado dos informes de evaluación acerca de la intervención. Uno de ellos, realizado por Young et al. (20,21) concluye que la cirugía de reducción de volumen pulmonar parece ser efectiva en pacientes con enfisema severo, a pesar de que la evidencia observada sobre su efectividad está sometida a ciertos prejuicios. Parece improbable, además, que la cirugía sea menos efectiva que la mejor práctica disponible en el momento de la realización del informe. Consideran que la cirugía debería ser vista como un nuevo procedimiento que parece mejorar la calidad de vida y la supervivencia de un grupo de pacientes muy seleccionados y con pocas opciones terapéuticas. Los autores no objetivaron potenciales beneficios más allá de los 2 años tras la intervención, y recomiendan la realización de estudios rigurosos antes de su implantación.

Stirling et al. (22,23) consideran que la cirugía de reducción de volumen pulmonar, con un abordaje a través de esternotomía media y escisión con grapas, en pacientes altamente seleccionados, se ha probado como una técnica segura y un procedimiento razonablemente eficaz en el tratamiento del enfisema difuso no bulloso. Por término medio, es a los 6 meses cuando los resultados de la cirugía (evaluados fundamentalmente a través de la calidad de vida y la función pulmonar) alcanzan un nivel máximo, sufriendo a partir de ese momento un deterioro variable y progresivo en los dos años posteriores a la operación. El autor concluye asimismo que existe escasa evidencia disponible acerca de los resultados a los tres años de la intervención.

avalia-t

26

La escisión con grapas muestra resultados similares realizada a través de videotoracoscopia o esternotomía media. La ablación con láser, por otra parte, ofrece peores resultados que la intervención con grapas, pues provoca, al margen de peores resultados en la función pulmonar, mayor mortalidad en el primer año tras la cirugía, siendo además frecuentes los neumotórax tardíos. Se concluye por tanto en el informe, que existe insuficiente evidencia para recomendar la ablación con láser como un tratamiento seguro y eficaz en el tratamiento del enfisema difuso.

Por otra parte se considera que en pacientes con déficit de α1-antitripsina, los resultados obtenidos tras la cirugía de reducción de volumen pulmonar son decepcionantes.

Los autores, para finalizar, recomiendan la realización de ensayos clínicos aleatorizados que comparen la cirugía con el tratamiento médico, para poder así establecer adecuadamente el valor de la técnica en la práctica clínica.

5.3. Resultados de efectividad de la técnica en los estudios que aportan datos primarios

En las tablas siguientes (VI, VII, VIII) se resumen los resultados obtenidos tras la intervención de cirugía de reducción de volumen, según los criterios más utilizados para la medición de los mismos: volumen espiratorio forzado en el primer segundo, capacidad vital forzada, capacidad pulmonar total, volumen residual y test de la distancia recorrida en 6 minutos. En el anexo 2 (tablas de evidencia) se exponen, además de todas las características de la intervención, otros resultados de los artículos analizados en esta revisión.

Tabla VI. VEF1 tras la cirugía de reducción de volumen

VEF1 basal VEF1 seguimiento Autor (año) (referencia) Número de pacientes

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2

Cooper J (1996) (24) 150 pacientes.

0,70 L (25% del valor teórico). 6 meses (101 pacientes): 1,06 L (38% del valor teórico). 12 meses (56 pacientes): 1 L (36% del valor teórico). 24 meses (20 pacientes): 1,25 L (42% del valor teórico).

Daniel T (1996) (25) 26 pacientes.

0,73 L. 3 meses: 1,02 L.

Resultados

27



Keenan R (1996) (26) Grupo 1: resección con grapas exclusivamente en 23 pacientes y combinación de resección con grapas y ligera ablación con láser en 34 pacientes. Grupo 2: cirugía mediante ablación con láser en 10 pacientes. (No se midieron los resultados en este grupo).

0,82 L (30% del valor teórico).

3 meses: 1,04 L (39% del valor teórico).

Kotloff R (1996) (27) Grupo 1 (esternotomía media): 80 pacientes. Grupo 2 (toracoscopia video-asistida): 40 pacientes.

0,73 ± 0,24 L (27% del valor teórico).


Entre 3 y 6 meses tras la cirugía: 1,02 ± 0,40 L (38% del valor teórico).

Entre 3 y 6 meses tras la cirugía: 1,00 ± 0,37 L (36% del valor teórico).

McKenna (1996) (28) Grupo 1 (ablación con láser): 33 pacientes. Grupo 2: (resección con grapas): 39 pacientes.

6 meses: incremento de 0,09 L (13,4 ± 5,5%).

6 meses: incremento de 0,22 L (32,9 ± 4,8%).

Miller J (1996) (29) 53 pacientes.

0,56 L. 6 meses: 1,1 L.

Naunheim K (1996) (30) 50 pacientes.

0,71 L. 3 meses (25 pacientes): 0,95 L

Sciurba F (1996) (31) 20 pacientes.

0,87 ± 0,36 L (32 ± 11% del valor teórico).

Seguimiento mínimo de 3 meses: 1,11 ± 0,45 L (41 ± 14% del valor teórico).

Argenziano M (1997) (32) Grupo 1 (cirugía unilateral): 28 pacientes. Grupo 2 (cirugía bilateral): 64 pacientes.

Incremento del 28% con respecto a los valores basales.

Incremento del 70%.

avalia-t

28



Bagley P (1997) (33) Grupo 1 (cirugía programada): 48 pacientes. Grupo 2 (cirugía urgente): 7 pacientes.

Media de los 2 grupos: 0,7 L (Litros).

Media de los 2 grupos: 3 meses: 0,89 L. 6 meses: 0,91 L.

Bousamra M (1997) (34) 45 pacientes.

26 ± 9% del valor teórico. 3 meses: 40 ± 15% del valor teórico. 6 meses: 35 ± 16% del valor teórico.

Celli B (1997) (35) Grupo 1 (quirúrgico): 8 pacientes. Grupo 2 (controles sanos): 13 pacientes.


95 ± 18% del valor teórico.

0,99 ± 0,26 L.

Cordova F (1997) (36) 26 pacientes.

0,68 ± 0,19 L (27 ± 8,5% del valor teórico).

3 meses (25 pacientes): 0,93 ± 0,29 L (37 ± 12%). 6 meses (13 pacientes): 0,97 ± 0,34 L. 12 meses (13 pacientes): 0,90 ± 0,35 L. 18 meses (6 pacientes): 0,91 ± 0,37 L.

Eugene J (1997) (37) 44 pacientes.


1 mes: 0,57 ± 0,02 L (21% del valor teórico). 3 meses: 0,63 ± 0,04 L (23% del valor teórico). 6 meses: 0,62 ± 0,03 L (23% del valor teórico). 12 meses: 0,62 ± 0,05 L (23% del valor teórico).

Keller C (1997) (38) 25 pacientes.

0,80 ± 0,33 L. Entre 3 y 6 meses tras la cirugía: 1,05 ± 0,41 L.

Stammberger U (1997) (39) 42 pacientes.


Alta hospitalaria: 1,14 ± 0,41 L (40 ± 12% del valor teórico). 3 meses: 1,18 ± 0,44 L (41 ± 13% del valor teórico). 6 meses: 1,03 ± 0,48 L (36 ± 14% del valor teórico). 12 meses: 1,02 ± 0,29 L (36 ± 11% del valor teórico).

Demertzis S (1998) (40) Grupo 1 (cirugía): 25 pacientes. Grupo 2 (tratamiento médico más rehabilitación): 19 pacientes.

960 ± 369 ml. 12 meses: 1438 ± 610 ml.

Ko CY (1998) (41) Grupo 1 (esternotomía media): 19 pacientes. Grupo 2 (toracoscopia video-asistida): 23 pacientes.

25 ± 8,6% del valor teórico.




Resultados

29



Norman M (1998) (42) 14 pacientes.

0,58 L (21% del valor teórico). 3 meses: 0,73 L (27% del valor teórico).

Travaline J (1998) (43) Grupo 1 (cirugía bilateral biapical): 32 pacientes. Grupo 2 (cirugía bilateral no apical): 15 pacientes.



3 meses tras la cirugía: incremento del 37%.


Criner G (1999) (44) Grupo 1 (cirugía): 19 pacientes. Grupo 2 (tratamiento médico): 18 pacientes.

0,69 ± 0,17 L (28 ± 8% del valor teórico) (19 pacientes).

0,72 ± 0,24 L (29 ± 8% del valor teórico) (18 pacientes).

Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 0,65 ± 0,16 L (26 ± 6,9%). 3 meses tras la cirugía (15 pacientes): 0,85 ± 0,3 L (36 ± 13%).

Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 0,73 ± 0,26 L (31 ± 9%). Tras 3 meses de rehabilitación adicional: 0,82 ± 0,5 L (30 ± 8,1%).

Hamacher J (1999) (45) 3 grupos tratados mediante cirugía: Grupo 1 (enfisema homogéneo): 12 pacientes. Grupo 2 (enfisema medianamente heterogéneo): 7 pacientes. Grupo 3 (enfisema marcadamente heterogéneo): 18 pacientes.

Grupo 1: 0,68 ± 0,04 L (26 ± 1% del valor teórico).

Grupo 2: 0,70 ± 0,08 L (29 ± 2%). Grupo 3: 0,92 ± 0,07 L (31 ± 2%).

Grupo 1: 3 meses: 0,93 ± 0,05 L (38 ± 2%). 24 meses: 0,77 ± 0,06 L (32 ± 2%).

Grupo 2: 3 meses: 1,07 ± 0,15 L (44 ± 4%). 24 meses: 0,96 ± 0,15 L (41 ± 5%). Grupo 3: 3 meses: 1,62 ± 0,17 L (52 ± 4%). 24 meses: 1,25 ± 0,14 L (41 ± 4%).

Moy M (1999) (46) 19 pacientes.


6 meses: 0,96 ± 0,40 L (32 ± 11% del valor teórico).

Serna DL (1999) (47) Grupo 1 (cirugía unilateral): 106 pacientes. Grupo 2 (cirugía bilateral): 154 pacientes.

0,70 ± 0,29 L (aprox 731 ml).

0,64 ± 0,25 L (aprox 666 ml).

2 años (39 pacientes): 0,80 L.

2 años (69 pacientes): 0,94 L.

Geddes D (2000) (48) Grupo 1 (médico): 24 pacientes. Grupo 2 (quirúrgico): 24 pacientes.

0,75 L. 0,74 L. 3 meses: 0,70 L. 6 meses: 0,72 L. 12 meses: 0,74 L.

3 meses: 0,91 L. 6 meses: 0,92 L. 12 meses:0,84 L.

Malthaner M (2000) 24 pacientes (49).

22% del valor teórico (18 pacientes).

12 meses: 30% del valor teórico.

avalia-t

30



Pompeo E (2000) (50) Grupo 1 (cirugía sin rehabilitación): 30 pacientes. Grupo 2 (tratamiento médico y rehabilitación respiratoria): 30 pacientes.

0,86 ± 0,3 L. 0,83 ± 0,2 L. 6 meses: incremento de 0,46 L.

6 meses: incremento de 0,01 L.

Stammberger U (2000) (51) Grupo 1 (refuerzo de la línea de sutura con pericardio bovino): 32 pacientes. Grupo 2 (cirugía sin refuerzo): 33 pacientes.



1,09 ± 0,06 (38 ± 2,0% del valor teórico).

1,15 ± 0,06 (41 ± 1,9% del valor teórico).

Tan A (2000) (52) 10 pacientes.

0,70 L. 6 meses: 0,94 L. 12 meses: 0,90 L.

Gelb AF (2001) (53) 26 pacientes.


Incrementos superiores a 200 ml se registraron en el 73%, 46%, 35%, 27% y 8% de los pacientes tras 1, 2, 3, 4 y 5 años respectivamente.

Tabla VII: Pletismografía (capacidad vital forzada, capacidad pulmonar total y volumen residual)

CVF CPT VR Autor (año) (referencia) Número de pacientes Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Cooper J (1996) (24) 150 pacientes.

150 pacientes: 2,5 L (70% del valor teórico).

6 meses (101 pacientes): 3,0 L (87% del valor teórico). 12 meses: (56 pacientes): 3,0 L (85% del valor teórico). 24 meses (20 pacientes): 3,3 L (87% del valor teórico).


6 meses (101 pacientes): 7,2 L (125% del valor teórico). 12 meses (56 pacientes): 7,3 L (125% del valor teórico). 24 meses (20 pacientes): 7,6 L (127% del valor teórico).


6 meses (101 pacientes): 4,3 L (205% del valor teórico). 12 meses (56 pacientes): 4,3 L (208% del valor teórico). 24 meses (20 pacientes): 4,4 L (212% del valor teórico).


2,49 L. 3 meses (17 pacientes): 3,00 L.



Resultados

31

CVF CPT VR Autor (año) (referencia) Número de pacientes Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Keenan R (1996) (26) Grupo 1: resección con grapas en 23 pacientes y combinación de resección con grapas y ligera ablación con láser en 34 pacientes. Grupo 2: ablación con láser en 10 pacientes (no se midieron los resultados de estos pacientes).



Grupo 1: 2,28 ± 0,72 L (65% del valor teórico). Grupo 2: 2,13 ± 0,71 L (61% del valor teórico).

Entre 3 y 6 meses: Grupo 1: 2,65 ± 0,78 L (78% del valor teórico). Grupo 2: 2,72 ± 0,89 L (78% del valor teórico).

Grupo 1: 4,95 ± 1,06 L (239% del valor teórico). Grupo 2: 4,89 ± 1,07 L (254% del valor teórico).

Entre 3 y 6 meses: Grupo 1: 3,49 ± 0,88 L (166% del valor teórico). Grupo 2: 3,79 ± 0,89 L (191% del valor teórico).

McKenna R (1996) (28) Grupo 1 (ablación con láser): 33 pacientes. Grupo 2 (resección con grapas): 39 pacientes.

Grupo 1: 6 meses: incremento de 0,13 L (6 ± 3%). Grupo 2: 6 meses: incremento de 0,35 L (21 ± 6%).



avalia-t

32

CVF CPT VR Autor (año) (referencia) Número de pacientes Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Sciurba F (1996) (31) 20 pacientes (todos los pacientes se siguieron al menos durante un período de 3 meses).








Grupo 1: Mejoría del 29% entre 3 y 6 meses tras la cirugía Grupo 2: Mejoría del 48%.


Media de los 2 grupos: 2,05L.


Media de los 2 grupos: 3,94L.


Celli B (1997) (35) Grupo 1 (quirúrgico): 8 pacientes. Grupo 2 (controles sanos): 13 pacientes.

Grupo 1: 2,44 ± 0,96 L.

Grupo 1: 2,83 ± 0,86 L.

Grupo 1: 7,44 ± 1,75 L.

Grupo 1: 5,92 ± 1,32 L.

Grupo 1: 4,97 ± 1,47 L.

Grupo 1: 3,56 ± 1,08 L.


25 pacientes: 2,39 ± 0,70 L.

3 meses (25 pacientes): 2,90 ± 0,63 L. 6 meses (13 pacientes): 2,82 ± 0,62 L. 12 meses (13 pacientes): 2,80 ± 0,66 L. 18 meses (6 pacientes): 3,1 ± 0,72 L.

24 pacientes: 7,20 ± 1,87 L (138 ± 19 % del valor teórico).

3 meses (24 pacientes): 6,4 ± 1,36 L (122 ± 19 %). 6 meses (13 pacientes): 6,16 ± 0,82 L. 12 meses (13 pacientes): 6,31 ± 0,76 L.

24 pacientes: 4,77 ± 1,5 L (251 ± 64 % del valor teórico).

3 meses (24 pacientes): 3,47 ± 1,2 L. (182 ± 60 %) 6 meses (13 pacientes): 3,29 ± 0,72 L. 12 meses (13 pacientes): 3,46 ± 0,83 L. 18 meses (6 pacientes): 3,3 ± 0,88 L.

Resultados

33

CVF CPT VR Autor (año) (referencia) Número de pacientes Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Eugene J (1997) (37) 44 pacientes.


1 mes (43 pacientes): 1,7 ± 0,01 (48% del valor teórico). 3 meses (40 pacientes): 1,83 ± 0,13 L (50% del valor teórico). 6 meses (38 pacientes): 1,96 ± 0,15 (54% del valor teórico). 12 meses (18 pacientes): 2,05 ± 0,12 L (56% del valor teórico).


1 mes (43 pacientes): 108 ± 5,4% del valor teórico.




2,46 ± 0,94 L. Entre 3 y 6 meses: 3,03 ± 1,0 L.

7,55 ± 1,63 L.

Entre 3 y 6 meses: 7,46 ± 1,30 L.

4,84 ± 1,61 L. Entre 3 y 6 meses: 4,17 ± 1,06 L.


2,94 ± 0,99 L. Alta hospitalaria: 2,71 ± 0,94 L. 3 meses: 3,48 ± 1,08 L. 6 meses: 3,42 ± 1,07 L. 12 meses: 3,47 ± 0,88 L.





avalia-t

34

CVF CPT VR Autor (año) (referencia) Número de pacientes Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Demertzis S (1998) (40) Grupo 1 (cirugía): 25 pacientes. Grupo 2 (tratamiento médico más rehabilitación): 19 pacientes.

Grupo 1: 133 ± 14% del valor teórico.

Grupo 1: 12 meses: 118 ± 21% del valor teórico.

Grupo 1: 280 ± 55% del valor teórico.

Grupo 1: 12 meses: 186 ± 59% del valor teórico.


Grupo 1: 109 ± 19% del valor teórico. Grupo 2: 115 ± 26% del valor teórico.

Grupo 1: 101 ±15% del valor teórico. Grupo 2: 102 ±8% del valor teórico.

Norman M (1998) (42) 14 pacientes.





Resultados

35

CVF CPT VR Autor (año) (referencia) Número de pacientes Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Criner G (1999) (44) Grupo 1 (cirugía): 19 pacientes. Grupo 2 (tratamiento médico): 18 pacientes.

Grupo 1: Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 2,36 ± 0,55 L (68 ± 14% del valor teórico). Grupo 2: Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 2,50 ± 0,93 L (75 ± 17% del valor teórico). Tras 3 meses de rehabilitación adicional (15 pacientes): 2,58 ± 0,72 L (72 ± 24% del valor teórico).

Grupo 1: 3 meses tras la cirugía (15 pacientes): 2,79 ± 0,59 L (80 ± 17% del valor teórico).

Grupo 1: Basal (19 pacientes): 6,8 ± 1,8 L (135 ± 19% del valor teórico). Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 7,65 ± 2,1 L (146 ± 26% del valor teórico). Grupo 2 (n=18): Basal: 7,0 ± 1,2 (140 ± 16% del valor teórico). Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 6,68 ± 1,1 L (135 ± 16% del valor teórico). Tras 3 meses de rehabilitación adicional (15 pacientes): 6,87 ± 1,2 L (139 ± 22% del valor teórico).


Grupo 1: Basal (19 pacientes): 4,27 ± 0,82 L (236 ± 56% del valor teórico). Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 4,9 ± 1,1 L (258 ± 58% del valor teórico). Grupo 2: Basal (n=18): 4,4 ± 1,2 L (230 ± 48% del valor teórico). Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 4,1 ± 0,59 L (226 ± 43% del valor teórico). Tras 3 meses de rehabilitación adicional (15 pacientes): 4,27 ± 0,82 L (236 ± 56% del valor teórico).


avalia-t

36

CVF CPT VR Autor (año) (referencia) Número de pacientes Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Hamacher (1999) (45) 3 grupos tratados mediante cirugía: Grupo 1 (enfisema homogéneo): 12 pacientes. Grupo 2 (enfisema me-dianamente heterogéneo): 7 pacientes. Grupo 3 (enfisema marcadamente heterogéneo): 18 pacientes.

Grupo 1: 7,67 ± 0,34 L (136 ± 4% del valor teórico) Grupo 2: 7,38 ± 0,54 L (134 ± 5 %). Grupo 3: 8,55 ± 0,31 L (130 ± 5 %).

Grupo 1: 3 meses: 7,18 ± 0,35 L (130 ± 3%) 24 meses: 7,34 ± 0,40 L (129 ± 3%). Grupo 2: 3 meses: 6,66 ± 0,57 L (121 ± 6%). 24 meses: 6,90 ± 0,59 L (125 ± 5%). Grupo 3: 3 meses: 7,97 ± 0,29 L (120 ± 4%). 24 meses: 8,22 ± 0,32 L (125 ± 5%).

Grupo 1: 5,09 ± 0,24 L ( 234 ± 8 % del valor teórico) Grupo 2: 4,88 ± 0,29 L (229 ± 14 %). Grupo 3: 5,19 ± 0,28 L (217 ± 14 %).

Grupo 1: 3 meses: 4,15 ± 0,23 L (193 ± 9 % del valor teórico) 24 meses: 4,54 ± 0,30 L (203 ± 11 %). Grupo 2: 3 meses: 3,59 ± 0,40 L (167 ± 15%). 24 meses: 3,98 ± 0,46 L (181 ± 15%). Grupo 3: 3 meses: 3,70 ± 0,24 L (153 ± 12%). 24 meses: 4,20 ± 0,29 L (172 ±14%).

Moy M (1999) (46) 19 pacientes.


6 meses: 2,.91 ± 0,96 L (74 ± 20% del valor teórico).


Grupo 1: Media: 2,23 L. Grupo 2: Media: 2,04 L.

2 años: Grupo 1 (39 pacientes): Media: 2,53 L. Grupo 2 (69 pacientes): Media: 2,75 L.


Grupo 1: 2,81 L. Grupo 2: 2,9 L.

Grupo 1. 3 meses: 2,53 L. 6 meses: 2,58 L. 12 meses: 2,68 L. Grupo 2: 3 meses: 2,84 L. 6 meses: 2,96 L. 12 meses: 2,78 L.

Grupo 1: 129% del valor teórico. Grupo 2: 136%.

Grupo 1: 3 meses: 133%. 6 meses: 139% 12 meses: 127%. Grupo 2: 3 meses: 119%. 6 meses: 119%. 12 meses: 126%.

Grupo 1: 220% del valor teórico. Grupo 2: 226%.

Grupo 1: 3 meses: 229%. 6 meses. 228%. 12 meses: 233%. Grupo 2: 3 meses: 169%. 6 meses: 163%. 12 meses: 171%.

Resultados

37

CVF CPT VR Autor (año) (referencia) Número de pacientes Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Precirugía Postcirugía Malthaner M (2000) (49) 24 pacientes.


12 meses: 124% del valorteórico.


12 meses: 178% del valor teórico.


Grupo 1: 2,51 ± 0,5 L. Grupo 2: 2,55 ± 0,4 L.

Grupo 1: 6 meses: aumento de 0,42 L. Grupo 2: 6 meses: Disminución de 0,04 L.

Grupo 1: 5,5 ± 0,7 L. Grupo 2: 5,1 ± 0,6 L.

Grupo 1: 6 meses: disminución de 1,4 L. Grupo 2: 6 meses: sin cambios.

Stammberger U (2000) (51) Grupo 1 (refuerzo con pericardio bovino): 32 pacientes. Grupo 2 (cirugía sin refuerzo): 33 pacientes.

Grupo 1: 8,15 ± 0,22 L (139 ± 2,9% del valor teórico). Grupo 2: 8,45 ± 0,29 L (138 ± 2,8% del valor teórico).

Grupo 1: 7,08 ± 0,21 L (8,45 ± 0,29% del valor teórico). Grupo 2: 7,14 ± 0,24 L (116 ± 2,2% del valor teórico).

Grupo 1: 287 ± 10,6 % del valor teórico. Grupo 2: 284 ± 10,9 % del valor teórico.

Grupo 1: 205 ± 9,3% del valor teórico. Grupo 2: 187 ± 9,4% del valor teórico.


2,01 L. 6 meses: 2,65 L. 12 meses: 2,62 L.

7,81 L. 6 meses: 6,48 L. 12 meses: 6,75 L.

5,57 L. 6 meses: 3,83 L. 12 meses: 4,10 L.


2,1 ± 0,6 L (58 ± 14 % del valor teórico).

Incremento superior a los400 ml en el 73%, 46%, 35%, 27% y 8% de los pacientes 1, 2, 3, 4 y 5 años tras la cirugía.

La capacidad pulmonar total se redujo tras la cirugía.

avalia-t

38

Tabla VIII. Test de la distancia recorrida en 6 minutos

Precirugía Postcirugía Autor (año) (referencia) Nº de pacientes.



150 pacientes: 338,32 metros. 6 meses (101 pacientes): 399,59 metros. 12 meses (56 pacientes): 413,61 metros. 24 meses (20 pacientes): 451,40 metros.

Keenan R (1996) (26) 67 pacientes.

238,96 ± 15,54 metros. 3 meses: 274,32 ± 14,93 metros.


304,49 ± 73,45 metros.

295,35 ± 92,96 metros.

359,96 ± 87,47 metros.

379,17 ± 100,88 metros.


239,26 metros. 6 meses: 487,68 metros.


770,69 metros. 3 meses (25 pacientes): 922,69 metros.

Sciurba F (1996) (31) 20 pacientes.

249,8 ± 86,62 metros. 279 ± 87,23 metros.


Entre 3 y 6 meses tras la cirugía: incremento de 96,01 metros respecto al preoperatorio.

Incremento de 88,08 metros.

Bagley P (1997) (33) 55 pacientes.

Media de los 2 grupos: 235,91 metros.

Media de los 2 grupos: 3 meses: 275,53 metros. 6 meses: 354,78 metros.

Bousamra M (1997)(34) 45 pacientes.

Se estudiaron 27 pacientes. Previamente a la rehabilitación: 273,71 ± 98,45 metros. Preoperatorio: 278,28 metros.

3 meses: 337,71 ± 81,99 metros. 6 meses. 366,36 ± 83,51 metros.


251 ± 114 metros. 3 meses (25 pacientes): 340 ± 84 metros. 6 meses (12 pacientes): 387 ± 82 metros. 12 meses (12 pacientes): 362 ± 77 metros.


284,68 ± 90,52 metros. Entre 3 y 6 meses tras la cirugía: 326,44 ± 73,45 metros.


Distancia recorrida en 12 minutos: 500 ± 195 metros.

Distancia recorrida en 12 minutos: 3 meses: 692 ± 199 metros. 6 meses: 637 ± 206 metros. 12 meses: 770 ± 222 metros.

Resultados

39



Demertzis S (1998) (40) Grupo 1 (cirugía): 25 pacientes. Grupo 2 (tto. médico y rehabilitación): 19 pacientes.

251 ± 190 metros.

330 ± 176 metros. Se alcanzó el valor máximo a los 9 meses: 550 ± 205 metros 12 meses: 477 ± 189 metros.

Se alcanzó el valor máximo a los 9 meses: 451 ± 149 metros 12 meses: 337 ± 160 metros.

Travaline J (1998) (43) Grupo 1 (cirugía bilateral biapical): 32 pacientes. Grupo 2 (cirugía bilateral no apical): 15 pacientes.

29 ± 86 metros. 263 ± 96 metros. 3 meses tras la cirugía: incremento del 20%.


Criner G (1999) (44)Grupo 1 (cirugía): 19 pacientes. Grupo 2 (tratamiento médico): 18 pacientes.

Basal (19 pacientes): 260 ± 93 metros. Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 288 ± 84 metros.

Basal (18 pacientes): 273 ± 90 metros. Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 277 ± 116 metros. Tras 3 meses de rehabilitación adicional: 303 ± 113 metros.

3 meses tras la cirugía (15 pacientes): 321 ± 88 metros.

Hamacher J (1999) (45) 3 grupos tratados mediante cirugía: Grupo 1 (enfisema homogéneo): 12 pacientes. Grupo 2 (enfisema medianamente heterogéneo): 7 pacientes. Grupo 3 (enfisema marcadamente heterogéneo): 18 pacientes.

Grupo 1: 274 ± 26 metros.

Grupo 2: 314 ± 35 metros. Grupo 3: 252 ± 21 metros.

Grupo 1: 3 meses: 370 ± 26 metros. 24 meses: 317 ± 36 metros.

Grupo 2: 3 meses: 354 ± 33 metros. 24 meses: 330 ± 65 metros. Grupo 3: 3 meses: 365 ± 18 metros. 24 meses. 352 ± 25 metros.

Geddes D* (2000) (48) Grupo 1 (médico): 24 pacientes. Grupo 2 (quirúrgico): 24 pacientes.

220 metros. 210 metros. 3 meses: 230 metros. 6 meses: 210 metros. 12 meses: 205 metros.

3 meses: 260 metros. 6 meses: 270 metros. 12 meses: 290 metros.

* No mide la distancia recorrida en 6 minutos. Emplea otra escala de valoración que consiste en medir la distancia recorrida por el paciente sobre una cinta en la que se incrementa la velocidad cada 10 metros caminados.

avalia-t

40



Malthaner (2000) (49) 24 pacientes.

346 metros (17 pacientes). 12 meses: 381 metros.


380 ± 43 metros.

376 ± 40 metros. 6 meses: Incremento de 93 metros.

6 meses: Incremento de 31 metros.


302,7 metros. 6 meses: 374,9 metros. 12 meses. 356,9 metros.

5.4. Resultados de seguridad de la técnica en los estudios que aportan datos primarios

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes que se citan en los estudios son:

• Fugas aéreas: es la complicación que aparece con mayor frecuencia. Pueden ser de corta duración (≤ 7 días) o prolongadas (> 7 días). Algunos autores afirman que el refuerzo de la línea de sutura con tiras de pericardio, acorta su duración en caso de que aparezcan (39, 54). Se producen en una proporción variable de pacientes intervenidos: 54% (49/92 pacientes) (32), 53% (24/45) (34), 46% (69/150) (24), 7,69% (2/26) (25), 36% (16/44) (37), 12,5% (3/24) (48), 68,42% (13/19) (46), 36,66% (11/30) (50), 40% (4/10) (52).

• Complicaciones respiratorias: la causa más frecuente de mortalidad fue la insuficiencia respiratoria.

• Infecciones respiratorias: destacan las siguientes:

o Cooper JD (24): neumonía en el 11% (17/150).

o Daniel TM (25): neumonía en el 3,84% (1/26).

o Miller JI (29): neumonía en el 16,98% (9/53).

o Bousamra M (34): neumonía en el 16% de los pacientes (7/45)

o Eugene J (37): neumonía en un 4,54% (2/44).

Resultados

41

o Keller CA (38): neumonía en el 4% (1/25) y bronquitis purulenta en el 4% (1/25).

o Stammberger U (39): neumonía en el 14,28% (6/42).

o Moy ML (46): neumonía en el 21,05% (4/19).

o Argenziano M (32): empiema en el 1% (1/92).

o Keenan R (26): empiema en un 4,47% (3/67).

Otras complicaciones de tipo respiratorio frecuentemente observadas, además de las infecciones respiratorias, fueron:

o Bousamra M (34): neumotórax en el 7% (3/45) y embolismo pulmonar en un 4% (2/45).

o Pompeo E (50): neumotórax 3,33% (1/30).

o Stammberger U (39): neumotórax en un 7,14% (3/42) y hemotórax en un 4,76% (2/42).

o Tan AL (52): neumotórax en el 20% (2/10).

• Complicaciones gastrointestinales: en los estudios seleccionados destacan las siguientes:

o Miller JI (29): complicaciones gastrointestinales en un 15,09% de los pacientes (8/53).

o Stammberger U (39): perforación de una úlcera duodenal en el 2,38% (1/42).

o Naunheim KS (30): aparecieron en el 8% (4/50), consistiendo en una úlcera perforada en un caso, un sangrado hemorroidal en otro y un íleo paralítico en un tercero.

o Cooper JD (24): perforación de ciego en el 1,3% (2/150).

o Kotloff RM (27): perforación intestinal en el 1,66% (2/120).

o Eugene J (37): diverticulitis perforada en el 4,5% (2/44), enterocolitis pseudomembranosa, hemorragia gastrointestinal baja y colecistitis gangrenosa.

o Bousamra M (34): isquemia intestinal en un 9% de los pacientes (4/45), hemorragia gastrointestinal en el 4% (2/45).

o Daniel TM (25): colecistitis alitiásica en un 3,84% (1/26).

o Keller CA (38): cuadro de abdomen agudo debido a la perforación de

avalia-t

42

una úlcera péptica en un 4% (1/25).

• Complicaciones cardiovasculares:

o Cooper JD (24): infarto agudo de miocardio en el 1,3% (2/150).

o Eugene J (37): infarto agudo de miocardio en el 2,72% (1/44) y rotura de un aneurisma abdominal en el 2,72% (1/44).

o Keenan R (26): arritmias en el 5,97% (4/67).

o Miller JI (29): arritmias en el 20,75% (11/53).

o Tan AL (52): fibrilación auricular aguda en el 10% (1/10).

• Otras complicaciones:

o Keller CA (38): retención urinaria debida a enfermedad prostática previa en el 4% (1/25) y hemorragia de pared torácica en el punto de inserción del trócar en el 4% (1/25).

o Miller JI (29): ataques de pánico en el 28,30% (15/53).

o Pompeo E (50): neuralgia intercostal en el 3,33% (1/·30), accidente isquémico transitorio en el 3,33% (1/30) y síndrome de Horner en el 3,33% (1/·30).

Tabla IX. Mortalidad relacionada con la intervención.

Mortalidad perioperatoria (1º mes tras la cirugía)

Mortalidad en el seguimiento Autor (año) (referencia) Nº pacientes



6 pacientes fallecieron en los primeros 30 días tras la cirugía.

4 pacientes fallecieron después de los 30 días postcirugía.


1 paciente.

Resultados

43




Keenan R (1996 (26) Grupo 1: resección con grapas en 23 pacientes y combinación de resección con grapas y ligera ablación con láser en 34 pacientes. Grupo 2: ablación con láser en 10 pacientes. No se midieron los resultados de estos pacientes.

2 pacientes. 2 pacientes. 3 pacientes.


5 pacientes. 1 pacientes. 6 pacientes. 0 pacientes.

McKenna RJ (1996) (28) Grupo 1 (ablación con láser): 33 pacientes. Grupo 2 (resección con grapas): 39 pacientes.

0 pacientes. 1 paciente (2,5%).

3 pacientes.


1 paciente. 4 pacientes.


1 paciente. 5 pacientes. 8 pacientes entre los 2 grupos (uni y bilateral).


3 pacientes. 2 pacientes. 1 paciente.

Bousamra M (1997) (34) 45 pacientes.

3 pacientes. 2 pacientes.

Eugene J (1997) (37) 44 pacientes.

1 paciente. 7 pacientes.

Hazelrigg S (1997) (54) Grupo 1 (refuerzo con pericardio bovino): 58 pacientes. Grupo 2 (sin refuerzo): 65 pacientes.

0 pacientes. 0 pacientes. 0 pacientes. 0 pacientes.






15% de los pacientes.

4% 10% 4%

avalia-t

44




Travaline (1998) (43) Grupo 1 (cirugía bilateral biapical): 32 pacientes. Grupo 2 (cirugía bilateral no apical): 15 pacientes.

3 pacientes de 32 (9%).

1 paciente de 15 (7%).

Criner G (1999) (44) Grupo 1 (cirugía): 19 pacientes. Grupo 2 (tratamiento médico): 18 pacientes.

2 pacientes. 1 paciente falleció antes de la cirugía mientras recibía tratamiento médico y rehabilitación.

1 paciente.

Hamacher J (1999) (45) 3 grupos tratados mediante cirugía. Grupo 1 (enfisema homogéneo): 12 pacientes. Grupo 2 (enfisema medianamente heterogéneo): 7 pacientes. Grupo 3 (enfisema marcadamente heterogéneo): 18 pacientes.

Los índices de mortalidad diferían entre los 3 grupos, siendo más bajos en el grupo con enfisema marcadamente heterogéneo.


5 pacientes. 4 pacientes. 37 pacientes. Mortalidad global a los 2 años: 27,4%.

23 pacientes. Mortalidad global a los 2 años: 13,6%.


1 paciente. 3 pacientes. 2 pacientes. 2 pacientes.

Malthaner M (2000) (49) 24 pacientes.

2 pacientes. 1 paciente.


1 paciente. 1 paciente. 1 paciente.


1 paciente. 1 paciente.

Resultados

45





La mortalidad a los 6 meses, 1, 2, 3, 4 y 5 años postcirugía fue del 4%, 4%, 19%, 31%, 46% y 58% respectivamente y se debió a fallo respiratorio.

5.5. Criterios de selección de pacientes más frecuentemente considerados

Figuran a continuación los criterios de inclusión y exclusión de pacientes utilizados por los diferentes investigadores:

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Resultados

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Los criterios de selección de pacientes para el National Emphysema Treatment Trial (NETT) (56) que se describe en el apartado siguiente, fueron formulados con los siguientes objetivos:

• Seleccionar pacientes con patrones de distribución anatómica del enfisema homogénea y heterogénea con el fin de examinar el efecto de la misma en la respuesta a la terapia.

• Excluir pacientes con alto riesgo de morbi-mortalidad perioperatoria, así como pacientes claramente incapaces de completar el ensayo.

Los criterios de inclusión en el estudio fueron:

• Anamnesis y exploración física:

" Concordante con enfisema.

" Indice de masa corporal ≤ 31,1 kg/m2 (hombres) y ≤ 32,3 kg/m2 (mujeres) en el momento de la aleatorización.

" Estabilidad con una dosis ≤ a 20 mg/día de prednisona (o equivalente).

• Radiología:

" Evidencia de enfisema bilateral mediante TAC de alta resolución.

• Función pulmonar (pre-rehabilitación):

" FEV1 ≤ 45% del teórico (≥ 15% del teórico si la edad es superior a 70 años).

" CPT ≥ 100% del teórico.

" VR ≥ 150% del teórico.

• Gasometría arterial (pre-rehabilitación):

" PCO2 ≤ 60 mm Hg.

" PO2 ≥ 45 mm Hg (respirando aire ambiental).

• Evaluación cardíaca:

" Se aprueba para cirugía si, tras la exploración cardíaca por cardiólogo previa a la aleatorización, no presenta ninguna de las siguientes alteraciones: angina inestable, fracción de eyección del ventrículo izquierdo que no pueda ser estimada por ecocardiograma, fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 45%, arritmia (más de 5 extrasístoles por minuto, ritmo cardíaco diferente al sinusal, extrasístoles en reposo).

avalia-t

56

• Valoración quirúrgica:

" Aprobación para cirugía por neumólogo, cirujano torácico y anestesista después de la rehabilitación y antes de la aleatorización.

• Ejercicio:

" Marcha en 6 minutos, tras rehabilitación, ≥ 140 metros; capaz de completar pedaleando sin carga durante 3 minutos en test de tolerancia al ejercicio (pre y post-rehabilitación).

• Consentimiento:

" Consentimiento firmado para cribado, rehabilitación y aleatorización.

• Hábito tabáquico:

" Nivel de cotinina en plasma ≤ 13,7ng/ml (o carboxihemoglobina arterial ≤ 2,5% si utiliza productos de nicotina).

" Abstinencia de tabaco durante los 4 meses previos a la intervención inicial y durante el cribado.

• Rehabilitación:

" Completar la evaluación prealeatorización, el programa de rehabilitación y la valoración postrehabilitación y aleatorización.

En octubre de 2001, una vez aleatorizados 1033 sujetos, se observó un mayor riesgo de muerte durante los primeros 30 días tras la intervención en aquellos pacientes que tenían alguna de las siguientes características:

• FEV1 ≤ 20% del valor teórico

• DLCO ≤ 20% del valor teórico

• enfisema homogéneo

ello llevó a los responsables a modificar los criterios de inclusión de pacientes en el estudio, rechazando a los que cumplían alguno de ellos, que eran aproximadamente uno de cada 8 de los inicialmente seleccionados (57,58).

El número de pacientes que cumplían estos criterios eran 140, de ellos 70 se habían asignado al grupo quirúrgico (69 intervenidos, 1 rechazó la cirugía) y 70 al grupo médico.

El porcentaje de fallecimientos tras la intervención fue del 16% en el grupo quirúrgico (25% si el paciente reunía las tres características de riesgo), frente al 0% en el grupo médico, traduciéndose ello en una modificación de los criterios de

Resultados

57

inclusión en el ensayo clínico pasando, los tres criterios citados, a ser considerados de exclusión de pacientes para la intervención.

Otros factores como la edad avanzada, la hipercapnia y una baja tolerancia al ejercicio podrían estar también asociados a mayores índices de mortalidad, pero, por el momento, no se considera una conclusión definitiva del estudio.

5.6. Estudios en marcha

Como ya se ha comentado, en el momento actual se están llevando a cabo varios ensayos clínicos, los resultados de los mismos deberían proporcionar las bases para una mejor estimación de los posibles beneficios asociados a la intervención.

Uno de estos estudios es un ensayo clínico a gran escala que se está realizando en los Estados Unidos de América al que ya hemos hecho referencia al mencionar los criterios de inclusión de pacientes, es el denominado NETT (National Emphysema Treatment Trial) (56).

El proyecto de realización de este estudio surgió en abril de 1996 cuando el Medicare decidió suspender la financiación de la intervención, por considerar que la técnica estaba todavía en un nivel experimental y, junto con otras instituciones financiadoras y gubernamentales americanas (la Health Care Financing Administration HCFA -que administra el Medicare- y el National Institute of Health NIH) decidió poner en marcha el estudio. En el mismo participan 17 clínicas de todo el país coordinadas por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI).

El protocolo de estudio se desarrolló entre 1997 y 1998, la selección de pacientes se inició en octubre de 1997 y la aleatorización en enero de 1998. Los resultados definitivos del estudio estarán disponibles a finales de 2003.

El estudio en su fase I registró a cerca de 15.000 pacientes, y una vez sometidos a los criterios de inclusión y exclusión que hemos mencionado, cerca de 3000 fueron aleatorizados para recibir tratamiento médico (que incluye rehabilitación respiratoria) o el tratamiento quirúrgico objeto de evaluación. La reducción volumétrica será siempre bilateral, realizada por esternotomía media o por técnicas videotoracoscópicas. A ninguno de los pacientes se le realizará la intervención con láser.

El principal objetivo del estudio es evaluar la supervivencia y la capacidad máxima de ejercicio, siendo objetivos secundarios el estudio de la calidad de vida de los pacientes, el análisis coste-efectividad, función pulmonar e intercambio gaseoso, estudios radiológicos, requerimientos de oxígeno, test de la marcha en 6 minutos, medidas cardiovasculares y funcionamiento psicomotor y de la atención.

Estudios con objetivos similares se están llevando a cabo en Canadá y el Reino Unido. El estudio británico compara la cirugía de reducción de volumen con rehabilitación frente a la rehabilitación sola. El ensayo comenzó en el año 2000 y actualmente está reclutando pacientes en diferentes ciudades del país. El principal objetivo de este estudio es evaluar la efectividad de la cirugía en la mejoría de la sintomatología y la función pulmonar en pacientes con enfisema

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58

avanzado que no requieren todavía trasplante, así como estimar los costes de la intervención frente a la terapia médica convencional (59). En el momento actual no se financia rutinariamente la intervención por parte del Servicio de Salud en el Reino Unido (20).

El estudio canadiense es también un ensayo clínico aleatorizado diseñado con el objetivo de comparar los resultados obtenidos en pacientes enfisematosos sometidos a tratamiento médico (incluyendo rehabilitación respiratoria) seguido de cirugía con tratamiento médico y rehabilitación exclusivamente (60).

Discusión

59

6. DISCUSIÓN

La cirugía de reducción de volumen pulmonar es una intervención que generó inicialmente muchas expectativas, que aún no se han conseguido confirmar con los estudios realizados hasta el momento actual. A día de hoy, se mantienen todavía muchas de las controversias iniciales, entre las que destacan, el tiempo de duración de la mejoría clínica y funcional obtenida tras la intervención, los criterios de inclusión y exclusión de pacientes y las posibilidades existentes en cuanto a la aplicación de la técnica (que suelen estar en función de antecedentes personales, distribución del enfisema y enfermedades concomitantes en el momento de la intervención). Es de esperar que los ensayos clínicos que se encuentran en desarrollo sirvan para responder a estas cuestiones.

La evidencia científica actual sobre la efectividad de la técnica se basa en estudios de poco rigor metodológico al no ser, por el momento, concluyentes los resultados de los ensayos clínicos a gran escala que están en marcha. Otros ensayos, ya finalizados en el momento de esta revisión, se deberían considerar como de baja calidad metodológica por el escaso número de pacientes incluidos en los mismos, los seguimientos inadecuados (ya que no fueron lo suficientemente prolongados como para hacer una valoración a largo plazo de este tipo de cirugía) y una considerable pérdida de sujetos a estudio.

De acuerdo con los estudios analizados, y a la vista de los resultados obtenidos, se aprecia que la mejoría alcanzada por los pacientes en cuanto a la función pulmonar, tolerancia al ejercicio y calidad de vida alcanza su máximo valor entre los 3 y 6 meses tras la operación descendiendo posteriormente de forma paulatina. Se observa también que, en algunos casos, los valores se mantienen por encima de los niveles preoperatorios uno e incluso dos o tres años tras la cirugía (36,37,39,45).

La CRVP se realiza, como ya se explicó anteriormente, en pacientes altamente seleccionados, cuando no se consigue mejoría clínica y de la función pulmonar con el tratamiento médico a dosis máximas. Para la mayor parte de los autores la adecuada selección de los pacientes es el punto clave para obtener buenos resultados terapéuticos tras la intervención, pese a ello, por el momento, los criterios de selección no son unánimes y están modificándose, evolucionando, cada vez más, hacia una mayor restricción.

En cuanto a la distribución del enfisema, es importante resaltar que los resultados obtenidos con la cirugía son mejores en los pacientes con enfisema heterogéneo que en aquellos en los que la distribución es homogénea, hecho que se apuntaba ya en los estudios de series de casos (45), y que se vio confirmado en los resultados iniciales del NETT, por lo que se decidió excluir, durante el desarrollo del estudio, a los pacientes con este último tipo de patrón ya que presentaban altos índices de mortalidad. La mayor parte de los autores coinciden al afirmar que el volumen óptimo de resección pulmonar oscila entre un 20 y un 30% del tejido del pulmón intervenido (29, 45).

Por lo que se refiere al dilema de realizar cirugía unilateral o bilateral, parece que

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60

los autores generalmente prefieren la segunda, siempre que esté indicada. La intervención unilateral suele reservarse para pacientes con una distribución unilateral del enfisema, episodios previos de cirugía torácica, contraindicación para realizar un abordaje mediante esternotomía y como puente al trasplante en casos seleccionados (32). Algunos autores (37) añaden que una diferencia de perfusión entre ambos pulmones superior al 10% también es una indicación para la cirugía unilateral. Dependiendo de la situación del paciente y de las preferencias del cirujano, la cirugía bilateral se puede realizar en un solo acto quirúrgico o en dos tiempos, dejando un período de recuperación prudencial entre ambos. Kotloff (27) sugiere que la cirugía bilateral se tolera mejor cuando se operan los dos pulmones en el mismo acto quirúrgico que cuando la cirugía se hace secuencialmente.

La primera vía de abordaje quirúrgico que se empleó fue la esternotomía media, la tendencia actual es que se prefiere este tipo de aproximación frente a la toracoscopia videoasistida cuando la intervención es bilateral y en los casos en que el enfisema se localiza preferentemente en los lóbulos superiores. Su principal ventaja es que permite realizar una intervención bilateral a través de una única incisión (24), siendo contraindicaciones para su realización, entre otras, una esternotomía previa, traqueostomía, cifosis severa y localización predominante del enfisema en los lóbulos inferiores (37). La toracoscopia presenta la ventaja de acortar los tiempos de ingreso y está relacionada con una menor incidencia de fallo respiratorio y por tanto con una disminución de la mortalidad hospitalaria. Se considera, por ello, que podría ser la técnica de elección en poblaciones de alto riesgo como los ancianos. De todas formas, sería necesario realizar un ensayo clínico riguroso para verificar esta observación (27).

La mayor parte de los autores consideran que la mejoría de la función pulmonar a largo plazo no está influenciada por el tipo de abordaje quirúrgico (41).

Con respecto al tipo de técnica quirúrgica empleada, resección con grapas o ablación con láser, la mayoría de los autores prefieren la primera porque produce menos morbilidad y una mejoría superior de la función respiratoria, clínica y de la calidad de vida (28).

De las complicaciones postquirúrgicas objetivadas en las series estudiadas, la más frecuente la constituyen las fugas aéreas. Con el fin de disminuir la frecuencia de esta complicación, se llevaron a cabo varios estudios que comparan la aparición de la misma cuando se refuerza la línea de sutura resultante de la resección del tejido pulmonar con tiras de pericardio bovino, frente a los casos en los que no se aplica el refuerzo. Las conclusiones a las que se llegó fueron que este tipo de reforzamiento, era efectivo en cuanto a la reducción de la duración de las fugas aéreas.(54).

En el momento actual no está claro cual es grado de correlación existente entre los cambios subjetivos experimentados por el paciente y las modificaciones de los parámetros de función respiratoria tras la cirugía. Prueba de ello es que no existe ningún parámetro medible de la función pulmonar que se correlacione de forma precisa con la sensación subjetiva de disnea (38).

Uno de los aspectos importantes a tener en cuenta en lo que se refiere al tratamiento preoperatorio, es la instauración de terapia rehabilitadora respiratoria

Discusión

61

durante varias semanas, que en la mayor parte de los pacientes seleccionados hace difícil determinar el porcentaje de mejoría atribuible a cada una de las intervenciones. Además, los candidatos han de estar dispuestos a realizar un programa de rehabilitación pulmonar postoperatoria que habitualmente comienza al día siguiente de la intervención(29).

avalia-t

62

7. REPERCUSIONES DE LA TECNOLOGÍA

7.1. Sobre la salud de la población

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una patología muy frecuente en la población occidental, que en sus fases avanzadas tiene graves repercusiones sobre la calidad de vida. La cirugía de reducción de volumen pulmonar ofrece, al paciente enfisematoso en estadios avanzados de la enfermedad, una mejoría, al menos transitoria, en su calidad de vida. La potencial morbilidad del acto quirúrgico obliga a una cuidadosa selección de los pacientes que van a ser intervenidos. En este sentido es importante conocer que más de la mitad de los pacientes evaluados son rechazados para la intervención. El trasplante pulmonar podría ser una alternativa terapéutica en algunos de estos pacientes.

7.2. Sobre el sistema sanitario

Los hospitales que realicen la intervención deben contar con un equipo multidisciplinar cualificado y suficientemente entrenado en los que, además de las obvias unidades de cirugía torácica, neumología, anestesia y unidad de dolor, nutrición y psicología médica, estén presentes equipos de fisioterapia y rehabilitación con formación específica en el manejo de enfermos con patología respiratoria grave, ya que estas variables juegan siempre un importante papel en los resultados obtenidos tras la intervención.

Para la Sociedad Torácica Americana la técnica debe ser realizada únicamente en centros en los que sean evaluados los resultados a través de estudios clínicos y amplias evaluaciones fisiológicas.

En relación al coste de la intervención, la información procedente del Reino Unido (20) muestra que la media de costes se sitúa alrededor de 13000 libras frente a las 9000 del manejo médico. La estimación del coste por Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC) es de 9000 libras (desde 7000 en el mejor caso a 24000 en el peor).

7.3. Consideraciones éticas y legales

Dada la situación a nivel mundial de la técnica que nos ocupa, a la espera de los resultados obtenidos en los ensayos clínicos que están en marcha, debemos considerar que el procedimiento en el momento actual se encuentra en fase experimental. Las repercusiones éticas y legales que se derivan de este hecho estarían relacionadas con aquellos aspectos referentes a la información al paciente. El documento de consentimiento informado debe contemplar obligatoriamente esta situación.

Conclusiones

63

8. CONCLUSIONES

En el momento actual, la cirugía de reducción de volumen pulmonar debe ser considerada una técnica en fase experimental, a la espera de los resultados definitivos de los ensayos clínicos que se están llevando a cabo.

Debido a la baja calidad de la evidencia científica disponible, no se pueden extraer conclusiones rigurosas sobre la efectividad y seguridad de la cirugía de reducción de volumen pulmonar en el enfisema.

Los estudios revisados para la realización de este informe, en su mayor parte series de casos, presentan, en general, importantes deficiencias metodológicas, entre las que destacan los cortos periodos de seguimiento, el escaso número de pacientes evaluados y el alto porcentaje de pérdidas de pacientes en el seguimiento, sin especificarse la causa.

Bajo estas premisas podemos afirmar que la cirugía de reducción de volumen pulmonar es una técnica que, al menos a corto plazo, parece mostrar un alivio sintomático en los pacientes enfisematosos, que se traduce en una mejoría clínica y funcional, lo que conlleva una mejoría de la calidad de vida del enfermo. Dicha mejoría alcanza su nivel máximo entre los 3 y 6 meses tras la intervención.

La adecuada selección de pacientes, dado que es un procedimiento de riesgo, es un elemento crucial en los resultados obtenidos tras la intervención. Los criterios de selección de pacientes en los estudios realizados hasta el momento no son homogéneos y debemos considerar que se encuentran todavía en fase de elaboración, siendo éste uno de los objetivos fundamentales de alguno de los estudios clínicos a gran escala que se están realizando en el momento actual.

Los resultados provisionales del National Emphysema Treatment Trial muestran que pacientes con FEV1 ≤ 20% del valor teórico, DLCO ≤ 20% del valor teórico o enfisema homogéneo deben ser excluidos del estudio debido a que presentan un mayor riesgo de muerte durante los 30 primeros días tras la intervención.

Con la información disponible en el momento actual se puede concluir, en relación a los aspectos técnicos que:

• La vía de abordaje para la intervención no influye en los resultados clínicos y funcionales obtenidos.

• El refuerzo de la línea de sutura con tiras de pericardio bovino disminuye la duración de las fugas aéreas, que es la complicación más frecuente de la intervención.

• La técnica quirúrgica mediante resección con grapas proporciona mejores resultados que la ablación con láser.

Recomendaciones

65

9. RECOMENDACIONES

Dada la situación actual del conocimiento sobre la técnica, y a la espera de los resultados de los estudios que se están llevando a cabo, no se recomienda una implantación generalizada de la tecnología en nuestro sistema sanitario.

Se podría recomendar la intervención en aquellos pacientes con muy mala calidad de vida y en los que, tras todas las intervenciones médicas posibles, no se haya logrado una mejoría, siempre que se prevea claramente que el procedimiento puede ofrecer claros beneficios y el paciente sea capaz de aceptar los riesgos inherentes a la intervención.

La cirugía de reducción de volumen pulmonar debe considerarse todavía un proceso experimental en fase de validación. El paciente, de acuerdo con lo establecido en el artículo 10 de la Ley general de Sanidad, debe ser advertido de tal situación.

Sería también necesario el adoptar decisiones de consenso para unificar los procedimientos técnicos empleados y los criterios de valoración e información de los resultados conseguidos. La elaboración de un protocolo estricto de los procesos quirúrgicos y de la selección de pacientes, a la luz de la evidencia disponible en el momento actual, seguido de un registro de datos evolutivos, nos permitirá una ulterior evaluación de la efectividad y seguridad del procedimiento terapéutico.

Bibliografía

67

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Ane

xos

73

1.

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as d

e ev

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ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Kot

loff

R

(19

96

) (2

7)

Ser

ie d

e ca

sos.

1

20

pac

ient

es

Gru

po 1

(e

ster

noto

mía

m

edia

): 8

0

paci

ente

s

Sex

o : 4

1 h

ombr

es

y 3

9 m

ujer

es

Med

ia d

e ed

ad:

62

,4 ±

6,9

año

s

Gru

po 2

(t

orac

osco

pia

vide

o-as

istid

a): 4

0

paci

ente

s. S

exo :

1

8 h

ombr

es y

22

m

ujer

es.

Med

ia d

e ed

ad:

59

,3 ±

9,4

año

s.

Inte

rven

ción

bila

tera

l. A

bord

aje:

est

erno

tom

ía

med

ia e

n un

os c

asos

y

tora

cosc

opia

vid

eo-

asis

tida

en o

tros

(en

el

grup

o de

tora

cosc

opia

vi

deo-

asis

tida,

en

39

pa

cien

tes

se

inte

rvin

iero

n si

mul

táne

amen

te lo

s 2

pu

lmon

es y

en

9

paci

ente

s la

in

terv

enci

ón fu

e se

cuen

cial

).

Res

ecci

ón c

on g

rapa

s.

Gru

po 1

: 2

2 d

ías

Gru

po 2

: To

raco

scop

ia

vide

o-as

isti

da

sim

ultá

nea

(una

sol

a in

terv

enci

ón):

15

día

s.

Tora

cosc

opia

vi

deo-

asis

tida

se

cuen

cial

(2

inte

rven

cion

es):

25

día

s.

Lo

s re

sult

ados

de

las

prue

bas

de fu

nció

n pu

lmon

ar s

e ev

alua

ron

en 5

6

paci

ente

s de

l gru

po 1

y

34

del

gru

po 2

, ent

re

los

3 y

6 m

eses

tras

la

ciru

gía.

Lo

s pr

inci

pale

s pr

oble

mas

que

pr

esen

ta e

ste

estu

dio

son:

-L

os p

acie

ntes

no

habí

an s

ido

asig

nado

s al

eato

riam

ente

a lo

s 2

gr

upos

de

estu

dio.

-L

a el

ecci

ón d

e la

té

cnic

a qu

irúr

gica

se

hizo

en

base

a la

s pr

efer

enci

as d

e lo

s ci

ruja

nos

(cad

a un

o de

lo

s 2

cir

ujan

os

sele

ccio

nado

s re

aliz

ó un

a so

la t

écni

ca).

-Per

íodo

de

segu

imie

nto

a co

rto

plaz

o.

Teni

endo

en

cuen

ta

las

limit

acio

nes

ante

rior

men

te c

itad

as,

los

auto

res

conc

luye

n qu

e lo

s re

sult

ados

de

las

prue

bas

de fu

nció

n re

spir

ator

ia y

to

lera

ncia

al e

jerc

icio

al

canz

ados

son

si

mila

res

con

las

dos

vías

de

abor

daje

. En

am

bos

caso

s lo

s pa

cien

tes

mej

orar

on

dura

nte

el p

erío

do d

e se

guim

ient

o, a

unqu

e la

tor

acos

copi

a vi

deo-

asis

tida

se

asoc

ió c

on

una

inci

denc

ia m

ás

baja

de

fallo

re

spir

ator

io y

pue

de

ser

la v

ía d

e ab

orda

je

indi

cada

en

paci

ente

s de

alto

rie

sgo.

VIII

Ane

xos

77

A

utor

(año

de

publ

icac

ión)

(r

efer

enci

a)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

McK

enna

R

(19

96

) (2

8)

Ensa

yo

clín

ico

alea

tori

zado

.

72

pac

ient

es.

Med

ia d

e ed

ad: 6

7

± 7

año

s.

Gru

po 1

(res

ecci

ón

con

láse

r): 3

3

paci

ente

s.

Gru

po 2

(res

ecci

ón

con

grap

as):

39

pa

cien

tes.

Abo

rdaj

e m

edia

nte

tora

cosc

opia

uni

late

ral

en to

dos

los

caso

s.

Ref

uerz

o co

n tir

as d

e pe

rica

rdio

bov

ino

en lo

s in

terv

enid

os c

on g

rapa

s.

Gru

po 1

: 10

,6 ±

2

día

s.

Gru

po 2

. 13

,7 ±

1

,9 d

ías.

Dys

pnea

inde

x sc

ore:

se

obtu

vier

on

mej

oría

s su

peri

ores

a 1

gr

ado

en 8

de

los

33

pac

ient

es d

el

grup

o 1

y e

n 2

6

de l

os 3

9

paci

ente

s de

l gr

upo

2.

SF

36

: m

ejor

ía

�sig

nific

ativ

a� d

e la

ca

lidad

de

vida

.

De

los

paci

ente

s qu

e pr

ecis

aban

te

rapi

a co

n ox

ígen

o an

tes

de la

ci

rugí

a, e

l 52

% d

e lo

s pa

cien

tes

del

grup

o 1

y e

l 85

,7%

de

los

paci

ente

s de

l gru

po 2

, no

lo

nece

sita

ron

tras

la

inte

rven

ción

.

Los

test

s de

func

ión

pulm

onar

se

mid

iero

n en

26

pac

ient

es d

el

grup

o 1

y 3

6

paci

ente

s de

l gru

po 2

du

rant

e un

per

íodo

de

6 m

eses

. A

pes

ar d

e qu

e lo

s au

tore

s de

finen

el

ensa

yo c

omo

alea

tori

zado

, en

ning

ún m

omen

to s

e de

fine

la

alea

tori

zaci

ón.

Se

conc

luye

que

la

inte

rven

ción

con

gr

apas

tie

ne u

na

mor

bilid

ad in

feri

or y

pr

oduc

e un

a m

ejor

ía

supe

rior

que

la

inte

rven

ción

con

láse

r en

cua

nto

a de

pend

enci

a de

l ox

ígen

o, fu

nció

n pu

lmon

ar, c

alid

ad d

e vi

da y

gra

do d

e di

snea

.

III

Mill

er J

(1

99

6)

(29

)

Ser

ie d

e ca

sos.

5

3 p

acie

ntes

. S

exo :

36

hom

bres

y

17

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 67

añ

os.

Inte

rven

ción

bila

tera

l en

46

pac

ient

es y

un

ilate

ral e

n 7

pa

cien

tes.

A

bord

aje :

est

erno

tom

ía

med

ia e

n 4

6 p

acie

ntes

y

tora

coto

mía

uni

late

ral

en 7

pac

ient

es.

No

se e

spec

ifica

el t

ipo

de r

esec

ción

.

De

10

a 5

9

días

.

A

l ini

cio

del

estu

dio,

47

pa

cien

tes

prec

isab

an

supl

emen

tos

de

oxíg

eno.

A

los

6 m

eses

de

segu

imie

nto,

40

pa

cien

tes

habí

an

pres

cind

ido

del

oxíg

eno.

La r

evis

ión

a lo

s 6

m

eses

incl

uyó

a 4

0

paci

ente

s y

a lo

s 1

2

mes

es s

ólo

a 4

pa

cien

tes.

VIII

aval

ia-t

7

8

Aut

or (a

ño d

e pu

blic

ació

n)

(ref

eren

cia)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Nau

nhei

m K

(1

99

6)

(30

)

Ser

ie d

e ca

sos.

5

0 p

acie

ntes

. S

exo

34

hom

bres

y

16

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 6

1,5

año

s (r

ango

de

31

a 7

8 a

ños)

.

Inte

rven

ción

uni

late

ral

med

iant

e ab

orda

je c

on

tora

cosc

opia

vid

eo-

asis

tida.

R

esec

ción

con

gra

pas

sin

uso

rutin

ario

de

refu

erzo

con

per

icar

dio

bovi

no.

13

,1 ±

16

,9

días

. B

DI:

P

reop

erat

orio

: 0

,68

± 0

,7.

TDI:

3

mes

es: 1

,1 ±

0

,7.

D

e lo

s 2

5

paci

ente

s se

guid

os

a lo

s 3

mes

es, 2

1

(84

%) p

reci

saba

n ox

ígen

o an

tes

de la

ci

rugí

a.

Seg

uim

ient

o a

los

3 m

eses

: 10

de

los

21

pac

ient

es

(48

%) n

o pr

ecis

aban

ox

ígen

o, 3

(14

%)

habí

an d

ism

inui

do

sus

nece

sida

des,

7

no h

abía

n m

odifi

cado

la

oxig

enot

erap

ia c

on

resp

ecto

al

preo

pera

tori

o y

1

se s

omet

ió a

tr

aspl

ante

pu

lmon

ar.

Se

sigu

iero

n 2

5

paci

ente

s a

los

3

mes

es d

e la

cir

ugía

. En

tre

las

limit

acio

nes

de e

ste

estu

dio

dest

acan

: -P

eque

ño t

amañ

o de

la

mue

stra

. -C

orto

per

íodo

de

segu

imie

nto.

D

ebid

o a

esta

s lim

itac

ione

s, n

o se

pu

ede

dete

rmin

ar la

du

raci

ón d

el b

enef

icio

ni

la s

uper

vive

ncia

a

larg

o pl

azo.

Lo

s au

tore

s co

nclu

yero

n qu

e la

C

RVP

, pro

porc

iona

un

a m

ejor

ía

sign

ifica

tiva

subj

etiv

a y

obje

tiva

a co

rto

plaz

o.

VIII

Sci

urba

F

(19

96

) (3

1)

Ser

ie d

e ca

sos.

2

0 p

acie

ntes

. S

exo :

12

hom

bres

y

8 m

ujer

es.

Med

ia d

e ed

ad: 6

0

años

.

Inte

rven

ción

uni

late

ral

con

abor

daje

por

to

raco

scop

ia y

co

mbi

nand

o el

uso

de

la

rese

cció

n co

n gr

apas

y

el lá

ser

en 1

7 p

acie

ntes

. In

terv

enci

ón b

ilate

ral

con

abor

daje

por

es

tern

otom

ía m

edia

re

aliz

ando

la r

esec

ción

co

n gr

apas

en

3

paci

ente

s.

TD

I:

Mej

oró

en e

l po

stop

erat

orio

. No

figur

an lo

s va

lore

s pr

eope

rato

rios

.

P

reop

erat

orio

: En

rep

oso:

6

paci

ente

s.

Con

el e

jerc

icio

: 12

pa

cien

tes.

P

osto

pera

tori

o :

En r

epos

o: 5

pa

cien

tes.

C

on e

l eje

rcic

io: 1

1

paci

ente

s.

Seg

uim

ient

o de

al

men

os 3

mes

es t

ras

la

ciru

gía.

La

CR

VP p

uede

in

crem

enta

r la

el

asti

cida

d pu

lmon

ar

de lo

s pa

cien

tes

con

enfis

ema

difu

so,

prod

ucie

ndo

mej

oría

en

cua

nto

a la

dis

nea

y to

lera

ncia

al

ejer

cici

o.

VIII

Ane

xos

79

A

utor

(año

de

publ

icac

ión)

(r

efer

enci

a)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Arg

enzi

ano

M

(19

97

) (3

2)

Ser

ie d

e ca

sos.

9

2 p

acie

ntes

. S

exo :

38

hom

bres

y

54

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 64

añ

os.

Gru

po 1

: 28

pa

cien

tes

inte

rven

idos

un

ilate

ralm

ente

. G

rupo

2: 6

4

paci

ente

s in

terv

enid

os

bila

tera

lmen

te.

Gru

po 1

: A

bord

aje :

27

med

iant

e to

raco

tom

ía y

1

med

iant

e to

raco

scop

ia.

Res

ecci

ón c

on g

rapa

s.

Gru

po 2

: A

bord

aje:

16

pac

ient

es

med

iant

e es

tern

otom

ía,

2 m

edia

nte

tora

coto

mía

bi

late

ral y

46

med

iant

e to

raco

este

rnot

omía

bi

late

ral.

Res

ecci

ón c

on g

rapa

s.

Ref

uerz

o co

n pe

rica

rdio

bo

vino

en

ambo

s gr

upos

.

Sól

o 6

6 d

e lo

s 9

2

paci

ente

s se

sig

uier

on

dura

nte

un p

erío

do

supe

rior

a lo

s 3

m

eses

. Lo

s au

tore

s co

nclu

yen

que

en p

acie

ntes

se

lecc

iona

dos,

la

CR

VP u

nila

tera

l, pr

opor

cion

a re

sult

ados

fun

cion

ales

y

subj

etiv

os

com

para

bles

a lo

s de

la

inte

rven

ción

bi

late

ral.

La

cir

ugía

uni

late

ral

suel

e re

serv

arse

par

a pa

cien

tes

con

enfis

ema

seve

ro q

ue

tiene

n un

pat

rón

de

dist

ribu

ción

de

la

enfe

rmed

ad

unila

tera

l, ci

rugí

a to

ráci

ca p

revi

a,

cont

rain

dica

cion

es

para

la e

ster

noto

mía

o

com

o pu

ente

al

tras

plan

te e

n ca

sos

sele

ccio

nado

s.

VIII

aval

ia-t

8

0

Aut

or (a

ño d

e pu

blic

ació

n)

(ref

eren

cia)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Bag

ley

P

(19

97

) (3

3)

Ser

ie d

e ca

sos.

5

5 p

acie

ntes

. G

rupo

1

(inte

rven

ción

pr

ogra

mad

a): 4

8

paci

ente

s.

Sex

o : 2

4 h

ombr

es

y 2

4 m

ujer

es.

Med

ia d

e ed

ad: 6

5

años

. G

rupo

2

(inte

rven

ción

ur

gent

e): 7

pa

cien

tes.

S

exo :

2 h

ombr

es y

5

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 64

añ

os.

50

pac

ient

es:

Red

ucci

ón b

ilate

ral.

Abo

rdaj

e: e

ster

noto

mía

m

edia

. Res

ecci

ón c

on

grap

as. R

efue

rzo

con

peri

card

io b

ovin

o.

3 p

acie

ntes

: Abo

rdaj

e:

tora

coto

mía

ant

erio

r.

Res

ecci

ón c

on g

rapa

s.

1 p

acie

nte:

Abo

rdaj

e:

tora

cosc

opia

vid

eo-

asis

tida.

Res

ecci

ón c

on

grap

as.

1 p

acie

nte:

Tor

acot

omía

bi

late

ral.

Gru

po 1

: 16

dí

as.

Gru

po 2

: 33

dí

as.

C

RQ

(chr

onic

re

spir

ator

y di

seas

e qu

estio

nnai

re) d

e G

uyat

t et

al.

Mej

oría

de

la c

alid

ad d

e vi

da.

De

los

41

pa

cien

tes

que

prec

isab

an

oxig

enot

erap

ia

dom

icili

aria

ant

es

de la

cir

ugía

, 17

pu

dier

on d

ism

inui

r su

s ne

cesi

dade

s tr

as la

in

terv

enci

ón.

De

los

11

pa

cien

tes

que

no

prec

isab

an

oxig

enot

erap

ia

dom

icili

aria

ant

es

de la

cir

ugía

, 1 la

pr

ecis

ó de

spué

s de

la

ope

raci

ón.

Se r

ealiz

aron

test

s de

se

guim

ient

o de

los

pará

met

ros

de fu

nció

n pu

lmon

ar e

n 4

2 y

20

pa

cien

tes

a lo

s 3

y 6

m

eses

de

la c

irug

ía,

resp

ectiv

amen

te.

Los

auto

res

conc

luye

n qu

e la

CR

VP r

ealiz

ada

en u

n ho

spita

l co

mun

itari

o pu

ede

prod

ucir

mej

oría

s si

gnifi

cativ

as d

e la

fu

nció

n pu

lmon

ar y

ca

lidad

de

vida

en

paci

ente

s se

lecc

iona

dos

diag

nost

icad

os d

e en

fisem

a se

vero

.

VIII

Bou

sam

ra M

(1

99

7)

(34

)

Ser

ie d

e ca

sos.

4

5 p

acie

ntes

. S

exo :

27

hom

bres

y

18

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 62

añ

os.

42

inte

rven

cion

es

bila

tera

les

y 1

un

ilate

ral.

Abo

rdaj

e : e

ster

noto

mía

m

edia

en

44

pac

ient

es

y to

raco

tom

ía la

tera

l en

1 p

acie

nte.

R

esec

ción

con

gra

pas

en to

dos

los

caso

s.

Se

hizo

ref

uerz

o co

n tir

as d

e pe

rica

rdio

bo

vino

.

16

día

s.

BD

I:

Pre

oper

ator

io:

0,8

3 p

unto

s.

Pos

tope

rato

rio:

2

,4 p

unto

s.

TDI:

Sin

cam

bios

3

paci

ente

s,

cam

bios

med

ios

(± 1

) 15

pa

cien

tes,

m

oder

ados

(± 2

) en

11

pac

ient

es y

m

ayor

es (±

3) e

n 7

pac

ient

es.

P

reop

erat

orio

: 1

8 p

acie

ntes

pr

ecis

aban

ox

igen

oter

apia

co

ntin

uam

ente

, 9

la n

eces

itab

an

dura

nte

el e

jerc

icio

o

el s

ueño

y 1

0 n

o la

pre

cisa

ban.

P

osto

pera

tori

o (d

e 3

a 2

2 m

eses

): 3

pa

cien

tes

nece

sita

ban

el

oxíg

eno

cont

inua

men

te, 1

3

dura

nte

el e

jerc

icio

o

el s

ueño

y 2

1 n

o lo

nec

esit

aban

.

Se

sigu

iero

n 3

7

paci

ente

s al

men

os

dura

nte

un p

erío

do d

e 3

mes

es.

Par

a lo

s au

tore

s la

C

RVP

pro

dujo

m

ejor

ías

sign

ifica

tiva

s fu

ncio

nale

s y

subj

etiv

as. D

icha

m

ejor

ía a

nim

ó a

muc

hos

de lo

s pa

cien

tes

a pr

esci

ndir

de

la o

xige

note

rapi

a do

mic

iliar

ia, a

unqu

e és

ta n

o se

con

side

ra

una

prác

tica

segu

ra

en c

uant

o a

la

hipo

xem

ia q

ue p

ueda

ap

arec

er d

uran

te e

l ej

erci

cio.

VIII

Ane

xos

81

A

utor

(año

de

publ

icac

ión)

(r

efer

enci

a)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Cel

li B

(19

97

) (3

5)

Ser

ies

de

caso

s.

Gru

po 1

: 8

paci

ente

s co

n en

fisem

a di

fuso

no

hom

ogén

eo.

Sex

o : 6

hom

bres

y

2 m

ujer

es.

Med

ia d

e ed

ad: 6

5

± 6

año

s.

Gru

po 2

: 13

co

ntro

les

sano

s.

Sex

o: 1

0 h

ombr

es

y 4

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 59

±

13

año

s.

Inte

rven

ción

bila

tera

l.

Abo

rdaj

e : e

ster

noto

mía

m

edia

. R

esec

ción

: sin

es

peci

ficar

.

Los

auto

res

conc

luye

n qu

e la

CR

VP m

ejor

a la

fu

nció

n ve

ntila

tori

a en

pa

cien

tes

con

EPO

C

seve

ro.

VIII

Cor

dova

F

(19

97

) (3

6)

Ser

ie d

e ca

sos.

2

6 p

acie

ntes

(los

si

guie

ntes

pa

rám

etro

s se

re

fiere

n a

los

25

qu

e re

aliz

aron

los

test

s de

func

ión

pulm

onar

a lo

s 3

m

eses

).

Sex

o : 9

hom

bres

y

16

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 58

±

8,7

año

s.

Inte

rven

ción

bila

tera

l. A

bord

aje :

est

erno

tom

ía

med

ia.

Res

ecci

ón c

on g

rapa

s.

Se

mid

ió c

on la

es

cala

SIP

(c

ompu

esta

por

13

6

ítem

s qu

e re

fleja

n la

cap

acid

ad p

ara

real

izar

las

activ

idad

es d

e la

vi

da d

iari

a).

Las

punt

uaci

ones

ob

teni

das

con

esta

es

cala

son

in

vers

amen

te

prop

orci

onal

es a

l ni

vel d

e fu

nció

n y

calid

ad d

e vi

da.

3 m

eses

: pu

ntua

ción

si

gnifi

cativ

amen

te

más

baj

a qu

e en

el

preo

pera

tori

o (7

fr

ente

a 1

8).

6 m

eses

: 4 p

unto

s.

12

mes

es: 4

pu

ntos

.

2

5 p

acie

ntes

co

mpl

etar

on lo

s te

sts

de fu

nció

n pu

lmon

ar a

lo

s 3

mes

es, d

e lo

s cu

ales

19

ten

ían

una

valo

raci

ón s

obre

la

calid

ad d

e vi

da.

A lo

s 6

y 1

2 m

eses

só

lo 1

3 p

acie

ntes

ha

bían

com

plet

ado

los

test

s de

func

ión

pulm

onar

y 1

1 d

e el

los

habí

an r

epet

ido

la e

valu

ació

n so

bre

calid

ad d

e vi

da.

6 p

acie

ntes

hab

ían

real

izad

o lo

s te

sts

de

func

ión

pulm

onar

a

los

18

mes

es.

3 m

eses

des

pués

de

la in

terv

enci

ón s

e ob

jetiv

ó un

a m

ejor

ía

de la

s pr

ueba

s fu

ncio

nale

s y

de la

ca

lidad

de

vida

que

se

man

tuvo

a lo

s 1

2 y

18

m

eses

de

la

inte

rven

ción

.

VIII

aval

ia-t

8

2

Aut

or (a

ño d

e pu

blic

ació

n)

(ref

eren

cia)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Euge

ne J

(1

99

7)

(37

)

Ser

ie d

e ca

sos.

4

4 p

acie

ntes

con

un

a VE

F 1 m

enor

o

igua

l a 5

00

ml.

Sex

o : 2

8 h

ombr

es

y 1

6 m

ujer

es.

Med

ia d

e ed

ad: 6

6

años

.

Inte

rven

ción

uni

late

ral

med

iant

e to

raco

scop

ia

vide

o-as

istid

a en

34

pa

cien

tes.

In

terv

enci

ón b

ilate

ral

med

iant

e to

raco

scop

ia

vide

o-as

istid

a en

6

paci

ente

s.

Inte

rven

ción

bila

tera

l m

edia

nte

este

rnot

omía

en

4 p

acie

ntes

. R

esec

ción

con

gra

pas

y re

fuer

zo c

on t

iras

de

peri

card

io b

ovin

o en

las

regi

ones

dis

cret

amen

te

enfis

emat

osas

. A

blac

ión

con

láse

r en

la

s re

gion

es c

on

enfis

ema

hom

ogén

eo.

12

día

s.

MR

C:

Pre

oper

ator

io:

3,9

. P

osto

pera

tori

o :

2,3

5.

P

reop

erat

orio

: el

80

% d

e lo

s pa

cien

tes

prec

isab

a ox

igen

oter

apia

do

mic

iliar

ia

cont

inua

men

te y

el

20

% d

e fo

rma

inte

rmite

nte.

P

osto

pera

tori

o :

45

% d

e lo

s pa

cien

tes

prec

isab

a ox

igen

oter

apia

do

mic

iliar

ia.

Los

pará

met

ros

de

func

ión

resp

irat

oria

se

valo

raro

n 1

, 3, 6

y 1

2

mes

es tr

as la

cir

ugía

en

43

, 40

, 38

y 1

8

paci

ente

s re

spec

tivam

ente

. S

e co

nclu

ye q

ue lo

s pa

cien

tes

de a

lto

ries

go (F

EV1

≤ 5

00

ml)

pued

en s

omet

erse

a

la C

RVP

si e

l abo

rdaj

e qu

irúr

gico

se

hace

a la

m

edid

a de

cad

a pa

cien

te.

La r

esec

ción

uni

late

ral

con

láse

r pr

oduj

o un

au

men

to d

el F

EV1

del

4

5%

. La

res

ecci

ón b

ilate

ral

con

láse

r in

crem

entó

el

FEV

1 e

n un

82

%.

La r

esec

ción

con

láse

r pr

oduj

o un

aum

ento

de

l FEV

1 d

el 4

0%

.

VIII

Ane

xos

83

A

utor

(año

de

publ

icac

ión)

(r

efer

enci

a)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Haz

elri

gg S

(1

99

7)

(54

)

Ensa

yo

clín

ico

alea

tori

zado

.

12

3 p

acie

ntes

. G

rupo

1 (r

efue

rzo

con

tiras

de

peri

card

io b

ovin

o):

58

pac

ient

es.

Gru

po 2

(sin

re

fuer

zo):

65

pa

cien

tes.

Inte

rven

ción

uni

late

ral.

Abo

rdaj

e: t

orac

osco

pia.

R

esec

ción

con

gra

pas.

Gru

po 1

: 8,6

dí

as.

Gru

po 2

: 11

,4

días

.

Lo

s au

tore

s co

nclu

yen

que

el u

so d

e pe

rica

rdio

bov

ino

para

re

forz

ar la

líne

a de

gr

apas

aco

rta

el

tiem

po d

e du

raci

ón d

e la

s fu

gas

aére

as

post

oper

ator

ias.

El

gast

o ho

spit

alar

io

tota

l era

com

para

ble

en lo

s do

s gr

upos

ya

que

el im

port

e de

las

tiras

de

peri

card

io s

e co

mpe

nsa

con

el

acor

tam

ient

o en

la

esta

ncia

.

III�

Kel

ler

C

(19

97

) (3

8)

Ser

ie d

e ca

sos.

2

5 p

acie

ntes

. S

exo :

16

hom

bres

y

9 m

ujer

es.

Med

ia d

e ed

ad: 6

0

± 7

año

s.

Inte

rven

ción

uni

late

ral.

Abo

rdaj

e: t

orac

osco

pia.

R

esec

ción

con

gra

pas.

N

o se

uti

lizó

rutin

aria

men

te r

efue

rzo

con

peri

card

io b

ovin

o.

7 d

ías

BD

I:

Pre

oper

ator

io

3,3

6 ±

1,4

7

punt

os.

TDI:

Pos

tope

rato

rio :

6

,12

± 2

pun

tos.

Se

hici

eron

rev

isio

nes

entr

e lo

s 3

y lo

s 6

pr

imer

os m

eses

del

po

stop

erat

orio

. En

est

e es

tudi

o ob

serv

acio

nal s

e ob

jetiv

ó un

a m

ejor

ía

sign

ifica

tiva

de lo

s pa

rám

etro

s de

func

ión

resp

irat

oria

tra

s la

ci

rugí

a as

í com

o de

la

tole

ranc

ia a

l eje

rcic

io

y de

la s

ensa

ción

su

bjet

iva

de d

isne

a.

Se

conc

luye

tam

bién

qu

e en

los

paci

ente

s co

n un

a zo

na b

ien

defin

ida

de e

nfis

ema

unila

tera

l, la

to

raco

scop

ia

unila

tera

l ser

ía la

pr

inci

pal v

ía d

e ab

orda

je.

VIII

� N

o cu

mpl

e la

s co

ndic

ione

s de

rig

uros

idad

cie

ntífi

ca.

aval

ia-t

8

4

Aut

or (a

ño d

e pu

blic

ació

n)

(ref

eren

cia)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Sta

mm

berg

er

U (1

99

7)

(39

)

Ser

ie d

e ca

sos.

4

2 p

acie

ntes

. S

exo :

29

hom

bres

y

13

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 64

±

8,5

año

s.

Inte

rven

ción

bila

tera

l. A

bord

aje :

tor

acos

copi

a vi

deo-

asis

tida.

R

esec

ción

con

gra

pas.

A

usen

cia

de r

efue

rzo

con

tiras

de

peri

card

io

bovi

no.

13

± 5

,5 d

ías.

M

RC

: P

reop

erat

orio

: 3,5

±

0,7

pun

tos.

3

mes

es: 1

,6 ±

1

,0.

6 m

eses

: 1,8

±

1,2

. 1

2 m

eses

: 1,6

±

0,7

.

3, 6

y 1

2 m

eses

tra

s la

cir

ugía

, se

hizo

un

segu

imie

nto

de 3

6, 2

6

y 1

2 p

acie

ntes

re

spec

tivam

ente

. Lo

s au

tore

s co

nclu

yen

que

la C

RVP

en

paci

ente

s se

lecc

iona

dos,

pr

oduc

e un

a m

ejor

ía

de la

func

ión

pulm

onar

y d

el g

rado

de

dis

nea

en e

l po

stop

erat

orio

in

med

iato

que

pe

rsis

te a

l men

os

dura

nte

un a

ño.

VIII

Dem

ertz

is S

(1

99

8)

(40

)

Ser

ie d

e ca

sos.

2

5 p

acie

ntes

. S

exo :

22

hom

bres

y

3 m

ujer

es.

Med

ia d

e ed

ad: 5

6

± 6

año

s.

Se

com

para

ron

esto

s 2

5

paci

ente

s co

n 1

9

que

real

izar

on la

re

habi

litac

ión

preo

pera

tori

a pe

ro

no s

e op

erar

on.

Sex

o : 1

6 h

ombr

es

y 3

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 58

±

9 a

ños.

Gru

po 1

: Int

erve

nció

n bi

late

ral e

n 2

2

paci

ente

s y

unila

tera

l en

3.

Abo

rdaj

e : e

ster

noto

mía

m

edia

en

22

pac

ient

es

y to

raco

tom

ía

ante

rola

tera

l en

3.

Res

ecci

ón c

on g

rapa

s.

Ref

uerz

o co

n tir

as d

e pe

rica

rdio

bov

ino.

G

rupo

2: 1

9 p

acie

ntes

qu

e re

aliz

aron

la

reha

bilit

ació

n pu

lmon

ar

preo

pera

tori

a pe

ro n

o la

in

terv

enci

ón.

M

RC

: G

rupo

1:

Pre

oper

ator

io: 3

,3

± 0

,7 p

unto

s.

12

mes

es: 2

,1 ±

0

,8.

Gru

po 2

: P

reop

erat

orio

: 3

,15

± 0

,8 p

unto

s.

12

mes

es: 2

,88

±

0,6

.

Seg

uim

ient

o de

12

m

eses

tras

la c

irug

ía.

Los

paci

ente

s no

fu

eron

ale

ator

izad

os.

A la

vis

ta d

e lo

s re

sult

ados

, los

aut

ores

co

nclu

yen

que

la

CR

VP, s

e pe

rfila

com

o un

a op

ción

te

rapé

utic

a ef

ectiv

a pa

ra p

acie

ntes

se

lecc

iona

dos

diag

nost

icad

os d

e en

fisem

a se

vero

y q

ue

el p

roce

dim

ient

o pu

ede

ser

una

alte

rnat

iva

o em

plea

rse

com

o pu

ente

al t

rasp

lant

e pu

lmon

ar.

VIII

Ane

xos

85

A

utor

(año

de

publ

icac

ión)

(r

efer

enci

a)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Ko

CY

(19

98

) (4

1)

Ser

ie d

e ca

sos.

4

2 p

acie

ntes

. G

rupo

1 (a

bord

aje

med

iant

e es

tern

otom

ía

med

ia):

19

pa

cien

tes.

M

edia

de

edad

: 62

±

11

año

s.

Gru

po 2

(abo

rdaj

e m

edia

nte

tora

cosc

opia

vi

deo-

asis

tida)

: 23

pa

cien

tes.

M

edia

de

edad

: 60

±

4 a

ños.

Inte

rven

ción

bila

tera

l en

todo

s lo

s ca

sos.

A

bord

aje:

est

erno

tom

ía

med

ia e

n el

gru

po 1

y

tora

cosc

opia

en

el g

rupo

2

. R

esec

ción

con

gra

pas

en to

dos

los

caso

s.

Ref

uerz

o co

n tir

as d

e pe

rica

rdio

bov

ino.

Gru

po 1

: 13

,8

días

. G

rupo

2: 9

,7

días

.

M

ejor

ía s

ubje

tiva

de

mod

erad

a a

seve

ra,

sim

ilar

en lo

s 2

gr

upos

, en

cua

nto

a la

cal

idad

de

vida

y

capa

cida

d pa

ra

real

izar

las

activ

idad

es d

e la

vi

da d

iari

a.

Gru

po 1

: P

reop

erat

orio

: 86

%

de lo

s pa

cien

tes.

P

osto

pera

tori

o :

83

%.

Gru

po 2

: P

reop

erat

orio

: 2

5%

. P

osto

pera

tori

o :

40

%.

En e

ste

estu

dio

no s

e es

peci

fica

el p

erío

do

de s

egui

mie

nto.

La

s pr

inci

pale

s co

nclu

sion

es d

e es

te

estu

dio

son

que:

- L

a C

RVP

par

ece

ser

bene

ficio

sa e

n pa

cien

tes

sele

ccio

nado

s co

n en

fisem

a se

vero

. - L

a m

orbi

lidad

po

stop

erat

oria

y

esta

ncia

hos

pita

lari

a so

n m

enor

es e

n el

gr

upo

inte

rven

ido

med

iant

e ab

orda

je

con

tora

cosc

opia

vi

deo-

asis

tida.

- L

a m

ejor

ía a

larg

o pl

azo

de la

func

ión

pulm

onar

tra

s la

ci

rugí

a, N

O e

stá

influ

enci

ada

por

el

tipo

de a

bord

aje

quir

úrgi

co.

- Los

cos

tes

son

infe

rior

es c

uand

o el

ab

orda

je q

uirú

rgic

o es

la

tor

acos

copi

a vi

deo-

asis

tida.

VIII

aval

ia-t

8

6

Aut

or (a

ño d

e pu

blic

ació

n)

(ref

eren

cia)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Nor

man

M

(19

98

) (4

2)

Ser

ie d

e ca

sos.

1

4 p

acie

ntes

. S

exo .

7 h

ombr

es y

7

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 62

añ

os.

Inte

rven

ción

bila

tera

l. A

bord

aje:

est

erno

tom

ía

med

ia.

Res

ecci

ón c

on g

rapa

s.

St G

eorg

e�s

Res

pira

tory

Q

uest

ionn

aire

. P

reop

erat

orio

: 62

pu

ntos

(43

-76

). P

osto

pera

tori

o: 3

1

punt

os (1

1-5

6).

Pre

oper

ator

io: 6

pa

cien

tes.

P

osto

pera

tori

o : 2

pa

cien

tes.

Seg

uim

ient

o du

rant

e un

per

íodo

de

3

mes

es.

Se

conc

luye

que

la

CR

VP a

livia

la

sint

omat

olog

ía y

m

ejor

a la

cal

idad

de

vida

en

paci

ente

s se

lecc

iona

dos

con

enfis

ema

seve

ro. E

l pr

oced

imie

nto

tam

bién

mej

ora

la

capa

cida

d de

tra

bajo

, la

gas

omet

ría

arte

rial

y

la fu

nció

n pu

lmon

ar

en u

n gr

ado

vari

able

. En

cua

nto

a la

mej

oría

de

la c

alid

ad d

e vi

da,

se d

esco

noce

si l

a ci

rugí

a pr

oduc

e be

nefic

ios

supe

rior

es

a la

reh

abili

taci

ón

pulm

onar

ai

slad

amen

te.

VIII

Ane

xos

87

A

utor

(año

de

publ

icac

ión)

(r

efer

enci

a)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Trav

alin

e J

(19

98

) (4

3)

Ser

ie d

e ca

sos.

4

7 p

acie

ntes

. S

exo :

18

hom

bres

y

29

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 58

±

8 a

ños.

G

rupo

1: 3

2

paci

ente

s so

met

idos

a

ciru

gía

bila

tera

l bi

apic

al.

Gru

po 2

: 15

pa

cien

tes

som

etid

os a

ci

rugí

a bi

late

ral n

o ap

ical

.

Gru

po 1

: A

bord

aje :

27

pac

ient

es

este

rnot

omía

med

ia y

5

tora

cosc

opia

vid

eo-

asis

tida.

R

esec

ción

con

gra

pas

en a

mbo

s ca

sos.

G

rupo

2:

Abo

rdaj

e: 9

pac

ient

es

este

rnot

omía

med

ia y

5

tora

cosc

opia

vid

eo-

asis

tida.

R

esec

ción

con

gra

pas

en a

mbo

s ca

sos.

Gru

po 1

: 18

±

14

día

s.

Gru

po 2

: 23

±

22

día

s.

S

e va

loró

med

iant

e un

cue

stio

nari

o qu

e in

cluí

a 1

36

ítem

s qu

e h

acía

n re

fere

ncia

a la

s di

sfun

cion

es

caus

adas

por

la

enfe

rmed

ad q

ue

incl

uían

las

activ

idad

es d

e la

vi

da d

iari

a.

Pun

tuac

ione

s al

tas

refle

jaba

n un

a m

ala

calid

ad d

e vi

da y

pu

ntua

cion

es b

ajas

in

dica

ban

una

mej

oría

de

la

calid

ad d

e vi

da. N

o se

apo

rtan

re

sulta

dos.

A

pes

ar d

el c

orto

pe

ríod

o de

se

guim

ient

o, lo

s au

tore

s co

nclu

yen

que

la c

irug

ía d

e re

secc

ión

pulm

onar

med

iant

e re

secc

ión

biap

ical

o

no a

pica

l pro

duce

m

ejor

ías

sim

ilare

s en

cu

anto

a fu

nció

n pu

lmon

ar, e

jerc

icio

y

calid

ad d

e vi

da, c

on

una

mor

bilid

ad y

m

orta

lidad

co

mpa

rabl

es.

VIII

aval

ia-t

8

8

Aut

or (a

ño d

e pu

blic

ació

n)

(ref

eren

cia)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Cri

ner

G

(19

99

) (4

4)

Ensa

yo

clín

ico

alea

tori

zado

.

37

pac

ient

es.

Gru

po 1

: 19

pa

cien

tes

trat

ados

co

n te

rapi

a m

édic

a in

tens

iva,

re

habi

litac

ión

pulm

onar

y C

RVP

. S

exo .

6 h

ombr

es y

1

3 m

ujer

es.

Med

ia d

e ed

ad 5

9

± 8

,3 a

ños.

G

rupo

2: 1

8

paci

ente

s tr

atad

os

con

tera

pia

méd

ica

inte

nsiv

a y

reha

bilit

ació

n pu

lmon

ar. 1

3 d

e es

tos

paci

ente

s,

tras

com

plet

ar 3

m

eses

de

trat

amie

nto

méd

ico

y re

habi

litad

or, s

e so

met

iero

n a

la

ciru

gía.

S

exo :

8 h

ombr

es y

1

0 m

ujer

es.

Med

ia d

e ed

ad:

58

,8 ±

6,4

año

s.

Inte

rven

ción

bila

tera

l. A

bord

aje

med

iant

e es

tern

otom

ía m

edia

. R

esec

ción

con

gra

pas.

SIP

(Sic

knes

s Im

pact

Pro

file)

: m

ejor

ía d

e la

ca

lidad

de

vida

tra

s 8

sem

anas

de

reha

bilit

ació

n qu

e se

man

tuvo

po

ster

iorm

ente

a

los

3 m

eses

de

reha

bilit

ació

n ad

icio

nal.

Tras

la C

RVP

se

ob

serv

ó un

a m

ejor

ía s

uper

ior

a la

obt

enid

a tr

as la

s 8

sem

anas

de

reha

bilit

ació

n.

S

e co

nclu

ye q

ue la

ci

rugí

a bi

late

ral d

e re

ducc

ión

de v

olum

en

pulm

onar

, sum

ada

a la

reh

abili

taci

ón

resp

irat

oria

, mej

ora

la

func

ión

pulm

onar

es

tátic

a, e

l in

terc

ambi

o ga

seos

o y

la c

alid

ad d

e vi

da

cuan

do s

e co

mpa

ra

con

la r

ehab

ilita

ción

pu

lmon

ar s

ola.

III�

� N

o cu

mpl

e la

s co

ndic

ione

s de

rig

uros

idad

cie

ntífi

ca.

Ane

xos

89

A

utor

(año

de

publ

icac

ión)

(r

efer

enci

a)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Ham

ache

r J

(19

99

) (4

5)

Ser

ie d

e ca

sos.

3

7 p

acie

ntes

. G

rupo

1: 1

2

paci

ente

s co

n en

fisem

a ho

mog

éneo

. S

exo :

5 h

ombr

es y

7

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 66

±

2 a

ños.

G

rupo

2: 7

pa

cien

tes

con

enfis

ema

med

iana

men

te

hete

rogé

neo.

S

exo :

3 h

ombr

es y

4

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 66

±

2 a

ños.

G

rupo

3: 1

8

paci

ente

s co

n en

fisem

a m

arca

dam

ente

he

tero

géne

o.

Sex

o : 1

6 h

ombr

es

y 2

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 66

±

2 a

ños.

Inte

rven

ción

bila

tera

l m

edia

nte

tora

cosc

opia

vi

deo-

asis

tida.

R

esec

ción

con

gra

pas,

re

fuer

zo o

casi

onal

.

16

± 1

día

s.

MR

C m

odifi

cada

: G

rupo

1:

Pre

oper

ator

io: 3

,5

± 0

,2.

3 m

eses

: 1

,6 ±

0,4

. 2

4 m

eses

: 2,0

±

0,3

. G

rupo

2:

Pre

oper

ator

io: 3

,7

± 0

,2.

3 m

eses

: 1

,4 ±

0,5

. 2

4 m

eses

: 2

,0 ±

0,6

. G

rupo

3:

Pre

oper

ator

io: 3

,4

± 0

,2.

3 m

eses

: 1,5

±

0,2

. 2

4 m

eses

: 1,9

±

0,2

.

-Enf

isem

a ho

mog

éneo

: D

ifere

ncia

s m

enor

es o

au

senc

ia d

e el

las

en

cuan

to a

l gra

do d

e se

veri

dad

del

enfis

ema.

-E

nfis

ema

med

iana

men

te

hete

rogé

neo:

di

fere

ncia

s re

gion

ales

en

cua

nto

a la

se

veri

dad

del

enfis

ema

com

o m

áxim

o en

el á

rea

de

uno

o m

ás d

e un

se

gmen

to n

o ad

yace

ntes

de

cada

pu

lmón

. -E

nfis

ema

mar

cada

men

te

hete

rogé

neo:

di

fere

ncia

s re

gion

ales

en

cua

nto

a la

se

veri

dad

del

enfis

ema

al m

enos

en

un á

rea

o do

s de

los

segm

ento

s pu

lmon

ares

ad

yace

ntes

de

cada

pu

lmón

. La

CR

VP b

ilate

ral

med

iant

e ab

orda

je

con

tora

cosc

opia

, pr

oduj

o m

ejor

ía d

e lo

s pa

rám

etro

s cl

ínic

os y

fu

ncio

nale

s en

los

3

grup

os d

e es

tudi

o au

nque

los

ben

efic

ios

fuer

on s

uper

iore

s en

el

gru

po c

on e

nfis

ema

mar

cada

men

te

hete

rogé

neo.

VIII

aval

ia-t

9

0

Aut

or (a

ño d

e pu

blic

ació

n)

(ref

eren

cia)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Moy

L (1

99

9)

(46

) S

erie

de

caso

s.

19

pac

ient

es.

Sex

o :

13

hom

bres

y 6

m

ujer

es.

Med

ia d

e ed

ad:

61

,9 ±

8,5

año

s.

Inte

rven

ción

bila

tera

l se

cuen

cial

med

iant

e ab

orda

je c

on

tora

cosc

opia

con

pl

icat

ura

y gr

apad

o o

rese

cció

n.

7 d

ías.

SF-

36

: La

com

bina

ción

de

ciru

gía

y re

habi

litac

ión

prod

ujo

a lo

s 6

m

eses

de

la

inte

rven

ción

una

m

ejor

ía

�sig

nific

ativ

a� e

n la

s

8 c

ateg

oría

s qu

e m

ide

dich

o cu

estio

nari

o.

Ant

es d

e la

cir

ugía

, 1

3 p

acie

ntes

pr

ecis

aban

ox

igen

oter

apia

do

mic

iliar

ia. 6

m

eses

tras

la

CR

VP 3

pac

ient

es

pudi

eron

pre

scin

dir

de e

stos

su

plem

ento

s.

1 p

acie

nte

que

no

requ

ería

su

plem

ento

s de

ox

ígen

o pr

evio

s a

la c

irug

ía, l

os

prec

isó

tras

la

mis

ma.

Los

resu

ltad

os d

e la

fu

nció

n pu

lmon

ar y

ca

lidad

de

vida

se

valo

raro

n en

est

ado

basa

l, tr

as la

re

habi

litac

ión

y a

los

6

mes

es d

e la

CR

VP.

La r

ehab

ilita

ción

pu

lmon

ar c

ombi

nada

co

n la

CR

VP m

ejor

ó la

ca

lidad

de

vida

de

los

paci

ente

s so

met

idos

a

ella

s. C

ada

una

de la

s te

rapi

as p

or s

epar

ado

no s

e as

oció

con

una

m

ejor

ía s

igni

ficat

iva

de la

cal

idad

de

vida

. U

na im

port

ante

lim

itac

ión

del e

stud

io

es e

l cor

to p

erío

do d

e se

guim

ient

o

VIII

Ane

xos

91

A

utor

(año

de

publ

icac

ión)

(r

efer

enci

a)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Ser

na D

L (1

99

9)

(47

)

Ser

ies

de

caso

s.

26

0 p

acie

ntes

. G

rupo

1. 1

06

pa

cien

tes

som

etid

os a

ci

rugí

a un

ilate

ral

Med

ia d

e ed

ad:

68

,39

± 7

,51

año

s G

rupo

2:

15

4

paci

ente

s so

met

idos

a

ciru

gía

bila

tera

l M

edia

de

edad

: 6

7,1

4 ±

6,7

3 a

ños

Gru

po 1

: in

terv

enci

ón u

nila

tera

l. A

bord

aje :

tora

cosc

opia

. R

esec

ción

con

gra

pas.

G

rupo

2:

Inte

rven

ción

bila

tera

l. A

bord

aje:

tor

acos

copi

a.

Res

ecci

ón c

on g

rapa

s.

Los

prop

ios

auto

res

advi

erte

n de

que

es

nece

sari

o to

mar

con

ca

utel

a lo

s re

sult

ados

de

est

e es

tudi

o ya

que

2

año

s de

spué

s de

la

ciru

gía,

men

os d

el

50

% d

e la

pob

laci

ón

de e

stud

io r

ealiz

ó la

s pr

ueba

s de

func

ión

resp

irat

oria

. S

e ob

serv

ó qu

e co

n el

pr

oced

imie

nto

bila

tera

l, la

su

perv

iven

cia

a lo

s 2

añ

os e

ra s

uper

ior

que

con

el u

nila

tera

l.

VIII

aval

ia-t

9

2

Aut

or (a

ño d

e pu

blic

ació

n)

(ref

eren

cia)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Ged

des

D

(20

00

) (4

8)

Ensa

yo

clín

ico

G

rupo

méd

ico

(1):

24

pac

ient

es.

Sex

o : 1

8 h

ombr

es

y 6

muj

eres

. M

edia

de

edad

:. 6

0 a

ños.

G

rupo

qui

rúrg

ico

(2):

24

pac

ient

es.

Sex

o . 1

7 h

ombr

es

y 7

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 62

añ

os.

Inte

rven

ción

bila

tera

l de

los

lóbu

los

supe

rior

es.

Abo

rdaj

e : e

ster

noto

mía

m

edia

y t

orac

osco

pia.

R

efor

zam

ient

o co

n pe

rica

rdio

en

ocas

ione

s.

19

día

s en

el

grup

o qu

irúr

gico

.

S

F-3

6:

Gru

po 1

: B

asal

: 50

pun

tos.

3

mes

es: 4

6

6m

eses

: 43

1

2m

eses

: 42

G

rupo

2:

Bas

a l: 5

1

3 m

eses

: 57

6

mes

es: 7

2

12

mes

es: 7

2

En

el s

egui

mie

nto

a 1

2 m

eses

se

incl

uyen

1

9 p

acie

ntes

en

el

grup

o m

édic

o y

13

en

el q

uirú

rgic

o. L

os

valo

res

de C

PT,

VR

, C

VF, y

cal

idad

de

vida

se

exp

resa

n co

mo

med

iana

s.

Las

limit

acio

nes

prin

cipa

les

de e

ste

estu

dio

fuer

on:

-Tra

s la

ale

ator

izac

ión

de lo

s pr

imer

os 1

5

paci

ente

s, s

e m

odifi

caro

n lo

s cr

iter

ios

de in

clus

ión

debi

do a

la a

lta

mor

talid

ad r

egis

trad

a.

-Peq

ueño

tam

año

de

la m

uest

ra.

Se

obse

rvó

que

la

CR

VP e

s be

nefic

iosa

en

pac

ient

es

sele

ccio

nado

s, p

ero

es

nece

sari

o co

ncre

tar

más

los

crit

erio

s de

se

lecc

ión

ant

es d

e ex

trae

r co

nclu

sion

es

firm

es.

III§

§§

No

cum

ple

las

cond

icio

nes

de r

igur

osid

ad c

ient

ífica

.

Ane

xos

93

A

utor

(año

de

publ

icac

ión)

(r

efer

enci

a)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Mal

than

er R

(2

00

0)

(49

)

Ser

ie d

e ca

sos.

2

4 p

acie

ntes

. S

exo :

17

hom

bres

y

7 m

ujer

es.

Med

ia d

e ed

ad: 6

3

años

.

La in

terv

enci

ón

cons

istió

en

reha

bilit

ació

n pu

lmon

ar

segu

ida

de C

RVP

. A

bord

aje:

est

erno

tom

ía

med

ia.

Res

ecci

ón c

on g

rapa

s.

Ref

uerz

o co

n tir

as d

e pe

rica

rdio

bov

ino.

18

,3 d

ías.

C

RQ

dys

pnea

sc

ore:

au

men

to d

e 2

,3

punt

os c

on

resp

ecto

al

preo

pera

tori

o.

CR

Q:

valo

raci

ón d

e 1

1

paci

ente

s. M

ejor

ía

en s

us 4

cat

egor

ías

tras

la c

irug

ía.

SF-

36

: val

orac

ión

de

7 p

acie

ntes

. Mej

oría

en

7 d

e la

s 8

ca

tego

rías

. Hea

lth

utili

ties

inde

x m

ark

III: V

alor

ació

n de

22

pa

cien

tes.

M

ejor

ía t

ras

la

ciru

gía.

Pre

oper

ator

io: 1

1

paci

ente

s (4

6%

) pr

ecis

aban

ox

igen

oter

apia

do

mic

iliar

ia.

Pos

tope

rato

rio:

3

paci

ente

s (1

5%

) pr

ecis

aban

ox

igen

oter

apia

.

Se

valo

raro

n lo

s pa

cien

tes

en e

l in

terv

alo

entr

e la

re

habi

litac

ión

pulm

onar

y la

cir

ugía

y

a lo

s 1

2 m

eses

de

la

inte

rven

ción

. Es

te a

rtíc

ulo

refle

ja

que

la C

RVP

se

asoc

ia

con

mej

oría

del

de

teri

oro

resp

irat

orio

y

hand

icap

al a

ño d

e la

in

terv

enci

ón e

n pa

cien

tes

alta

men

te

sele

ccio

nado

s co

n en

fisem

a av

anza

do.

Este

pro

cedi

mie

nto

quir

úrgi

co c

onlle

va

ries

gos

sign

ifica

tivos

pa

ra lo

s pa

cien

te p

ero

pued

e pr

oduc

ir

mej

oría

s cu

antif

icab

les

en e

l es

tado

de

salu

d.

VIII

aval

ia-t

9

4

Aut

or (a

ño d

e pu

blic

ació

n)

(ref

eren

cia)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Pom

peo

E (2

00

0)

(50

)

Ensa

yo

clín

ico

alea

tori

zado

.

60

pac

ient

es.

Gru

po 1

: 30

pa

cien

tes

som

etid

os a

C

RVP

. No

se

acom

pañó

de

reha

bilit

ació

n pr

e ni

pos

tope

rato

ria.

S

exo :

29

hom

bres

y

1 m

ujer

. M

edia

de

edad

: 6

1,9

± 7

,3 a

ños.

G

rupo

2: 3

0

paci

ente

s tr

atad

os

con

reha

bilit

ació

n re

spir

ator

ia.

Sex

o : 2

8 h

ombr

es

y 2

muj

eres

. M

edia

de

edad

: 6

4,1

± 5

año

s.

Inte

rven

ción

bila

tera

l en

17

pac

ient

es y

un

ilate

ral e

n 1

3.

Abo

rdaj

e : t

orac

osco

pia

vide

o-as

istid

a.

Res

ecci

ón c

on g

rapa

s.

Gru

po 1

: 13

,6 ±

7

,1 d

ías.

M

RC

: G

rupo

1:

Pre

oper

ator

io: 3

,3

± 0

,7 p

unto

s.

Pos

tope

rato

rio:

D

ism

inuc

ión

de

1,5

2 p

unto

s.

Gru

po 2

: P

reop

erat

orio

: 3,3

±

0,5

pun

tos.

P

osto

pera

tori

o:

Dis

min

ució

n de

0

,4 p

unto

s.

G

rupo

1:

Pre

oper

ator

io: 1

6

paci

ente

s pr

ecis

aban

ox

igen

oter

apia

do

mic

iliar

ia.

Pos

tope

rato

rio :

8

paci

ente

s.

Gru

po 2

: N

o hu

bo c

ambi

os

con

resp

ecto

al

preo

pera

tori

o.

Pre

oper

ator

io: 1

7

paci

ente

s pr

ecis

aban

ox

igen

oter

apia

do

mic

iliar

ia.

Pos

tope

rato

rio .

17

pa

cien

tes.

Se

alea

tori

zaro

n lo

s 6

0 p

acie

ntes

, 30

se

asig

naro

n al

tr

atam

ient

o de

CR

VP y

lo

s 3

0 r

esta

ntes

se

trat

aron

con

re

habi

litac

ión

pulm

onar

. S

e hi

zo u

n se

guim

ient

o a

los

3 y

6

mes

es t

ras

la

ciru

gía.

55

pac

ient

es

com

plet

aron

el

segu

imie

nto

a lo

s 6

m

eses

. Li

mita

cion

es

impo

rtan

tes

de e

ste

estu

dio:

el p

eque

ño

tam

año

de la

mue

stra

y

un p

erío

do d

e se

guim

ient

o co

rto.

La

s pr

inci

pale

s co

nclu

sion

es s

on q

ue:

- La

CR

VP m

ejor

a a

cort

o pl

azo

la

sens

ació

n su

bjet

iva

de

disn

ea, l

a fu

nció

n pu

lmon

ar, e

l in

terc

ambi

o ga

seos

o la

fuer

za d

e lo

s m

úscu

los

insp

irat

orio

s y

la c

apac

idad

de

ejer

cici

o en

pac

ient

es

sele

ccio

nado

s co

n en

fisem

a se

vero

. - L

a re

habi

litac

ión

resp

irat

oria

se

asoc

ia

con

una

mej

oría

su

bjet

iva

de la

dis

nea,

ca

paci

dad

de

ejer

cici

o, fu

erza

de

los

mús

culo

s in

spir

ator

ios

y ox

igen

ació

n au

nque

el

gra

do d

e m

ejor

ía

obse

rvad

o es

infe

rior

y

men

os e

stab

le q

ue

con

la c

irug

ía.

III

Ane

xos

95

A

utor

(año

de

publ

icac

ión)

(r

efer

enci

a)

Tipo

de

estu

dio

N

º pa

cien

tes,

sex

o y

med

ia d

e ed

ad

Car

acte

ríst

icas

de

la

técn

ica:

Abo

rdaj

e y

tipo

de in

terv

enci

ón

Esta

ncia

med

ia

Gra

do d

e di

snea

C

alid

ad d

e vi

da

% p

acie

ntes

que

re

duce

n su

de

pend

enci

a de

O2

Com

enta

rios

N

ivel

de

ev

iden

cia

cien

tífic

a (1

9)

Sta

mm

berg

er

U (2

00

0)

(51

)

Ser

ies

de

caso

s.

65

pac

ient

es

divi

dido

s en

2

grup

os.

Sex

o : 4

2 h

ombr

es

y 2

3 m

ujer

es.

Med

ia d

e ed

ad:

59

,2 ±

1,2

año

s.

Gru

po 1

: 32

pa

cien

tes

con

refu

erzo

con

tira

s de

per

icar

dio

bovi

no s

obre

la

línea

de

grap

as.

Gru

po 2

: 33

pa

cien

tes

sin

dich

o re

fuer

zo.

Inte

rven

ción

bila

tera

l. A

bord

aje :

tor

acos

copi

a vi

deo-

asis

tida.

R

esec

ción

con

gra

pas

en to

dos

los

caso

s.

Gru

po 1

: 12

,7 ±

1

,4 d

ías.

G

rupo

2: 1

5,7

±

1,8

día

s.

MR

C:

Gru

po 1

: P

reop

erat

orio

: 3

,34

± 0

,12

. P

osto

pera

tori

o:

1,6

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VIII

avalia-t

98

2. Estrategias de búsqueda bibliográfica

MEDLINE 1966-2001

1 exp Lung Diseases/ 355664

2 exp EMPHYSEMA/ 4254

3 exp Lung Diseases, Obstructive/ or chronic obstructive pulmonarydisease.mp. 90185

4 1 or 2 or 3 359847

5 exp PNEUMONECTOMY/ 10142

6 lung volume reduction surgery.mp. 336

7 5 OR 6 10222

8 4 or 7 7468

9

limit 8 to (human and (clinical trial or clinical trial, phase i or clinicaltrial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv orcontrolled clinical trial or meta analysis or multicenter study orrandomized controlled trial or technical report)) 223

MEDLINE 1996-2001 (NO CANCER)TIPOS DE ESTUDIOS

1

CASE-CONTROL STUDIES/ or MULTICENTER STUDIES/ or COHORTSTUDIES/ or CROSS-OVER STUDIES/ or PROSPECTIVE STUDIES/ orCROSS-SECTIONAL STUDIES/ or RETROSPECTIVE STUDIES/ orEPIDEMIOLOGIC STUDIES/ or EVALUATION STUDIES/ or FEASIBILITYSTUDIES/ or FOLLOW-UP STUDIES/ or INTERVENTION STUDIES/ orLONGITUDINAL STUDIES/ 696255

2 Comparative Study/ 949459

3 exp Lung Diseases/ 355664

4 exp EMPHYSEMA/ 4254

5 exp Lung Diseases, Obstructive/ or chronic obstructive pulmonarydisease.mp. 90185

6 exp PNEUMONECTOMY/ 10142


Anexos

99

8 1 or 2 1513913

9 3 or 4 or 5 359847

10 6 or 7 10222

11 9 and 10 7468

12 8 and 11 1871

13 limit 12 to human 1857

14 Exp Neoplasms/ or cancer.mp. 1362340

15 Exp Lung Neoplasms/ or lung cancer.mp. 86767

16 14 or 15 1362340

17 13 not 16 648

MEDLINE (NO CANCER) RANDOMIZED

1 Exp Lung Diseases/ 355664

2 Exp EMPHYSEMA/ or exp PULMONARY EMPHYSEMA/ 12858

3 Exp Lung Diseases, Obstructive/ 88954

4 CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE.mp. 6348

5 1 or 2 or 3 or 4 359847

6 Exp PNEUMONECTOMY/ 10142

7 LUNG VOLUME REDUCTION SURGERY.mp. 336

8 6 or 7 10222

9 5 and 8 7468


11

limit 10 to (clinical trial or clinical trial, phase i or clinical trial, phaseii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlledclinical trial or meta analysis or multicenter study or randomizedcontrolled trial) 223

12 Neoplasms/ or CANCER.mp. 394906

13 Exp Lung Neoplasms/ or LUNG CANCER.mp. 86767

14 12 or 13 440322

avalia-t

100

15 11 not 14 62

EMBASE 1980-2001

1 Exp Lung Disease/ 182129

2 Exp EMPHYSEMA/ or exp LUNG EMPHYSEMA/ 7070

3 Exp Chronic Obstructive Lung Disease/ 13088

4 1 or 2 or 3 183975

5 Exp Lung Resection/ or pneumonectomy.mp. 4510


7 5 or 6 4649

8 4 and 7 3221

9 controlled study/ or exp randomized controlled trial/ 1193681

10 Exp Randomized Controlled Trial/ 54671

11 Exp meta analysis/ or exp randomized controlled trial/ 64495

12 Exp *Clinical Trial/ 6786

13 9 or 10 or 11 or 12 1207304

14 8 and 13 354

15 from 14 keep 1-354 354

EMBASE 1980-2001 (NO CANCER) ENSAYOS CLINICOS

1 Exp Lung Disease/ 182411

2 Exp EMPHYSEMA/ or exp LUNG EMPHYSEMA/ 7078

3 Exp Chronic Obstructive Lung Disease/ 13111

4 1 or 2 or 3 184260

5 Exp Lung Resection/ or pneumonectomy.mp. 4512


Anexos

101

7 5 or 6 4651

8 4 and 7 3222

9 controlled study/ or exp randomized controlled trial/ 1197028

10 exp Randomized Controlled Trial/ 54868

11 exp meta analysis/ or exp randomized controlled trial/ 64711

12 exp *Clinical Trial/ 6790

13 9 or 10 or 11 or 12 1210668

14 8 and 13 354


16 LUNG CANCER/ or CANCER/ 55516

17 exp Neoplasm/ 851047

18 exp Lung Tumor/ or lung neoplasm.mp. 53666

19 16 or 17 or 18 851052

20 15 not 19 87

EMBASE (NO CANCER) 1980-2001 TIPOS DE ESTUDIOS

1 exp Lung Disease/ 182411

2 exp EMPHYSEMA/ or exp LUNG EMPHYSEMA/ 7078

3 exp Chronic Obstructive Lung Disease/ 13111

4 1 or 2 or 3 184260

5 exp Lung Resection/ or pneumonectomy.mp. 4512


7 5 or 6 4651

8 4 and 7 3222

9 LUNG CANCER/ or CANCER/ 55516

10 exp Neoplasm/ 851047

11 exp Lung Tumor/ or lung neoplasm.mp. 53666

12 9 or 10 or 11 851052

avalia-t

102

13 8 and 12 2205


15 8 not 12 1017


17

LONGITUDINAL STUDY/ or CASE CONTROL STUDY/ or CASE STUDY/or PROSPECTIVE STUDY/ or RETROSPECTIVE STUDY/ orCOMPARATIVE STUDY/ 81772

18 16 and 17 20

Anexos

103

3. Escalas de disnea

! Escala de la British Medical Research Council (MRC)

- Grado 1: disnea esperada dadas las características de la actividad, como un esfuerzo extremo.

� Grado 2: incapacidad de mantener el paso con otras personas, cuando suben escaleras o cuestas ligeras.

� Grado 3: incapacidad de mantener el paso caminando en llano con otras personas de la misma edad y constitución.

� Grado 4: aparición de disnea durante la realización de actividades como subir un piso o caminar 100 m en llano.

� Grado 5: disnea de reposo o durante la realización de las actividades de la vida diaria.

! Índice de disnea basal de Mahler (BDI)

A) Magnitud de la tarea

� Grado 4: disnea sólo con actividad extraordinaria como carga pesada o carga ligera en pendiente. Sin disnea con tareas ordinarias.

� Grado 3: disnea con actividades mayores, como pendientes pronunciadas, más de 3 tramos de escaleras, carga moderada sobre nivel.

� Grado 2: disnea con actividades moderadas como pendientes ligeras, menos de 3 tramos de escaleras, carga leve sobre nivel.

� Grado 1: disnea de pequeños esfuerzos, paseando, lavándose o estando de pie.

� Grado 0: disnea de reposo, sentado o acostado.

B) Incapacidad funcional

� Grado 4: no incapacitado; realiza sus actividades y ocupaciones sin disnea.

� Grado 3: ligera incapacidad; reducción, aunque no abandono de alguna actividad habitual.

avalia-t

104

� Grado 2: moderada incapacidad; abandono de alguna actividad habitual debido a disnea.

� Grado 1: severa incapacidad; ha abandonado gran parte de sus actividades habituales a causa de la disnea.

� Grado 0: incapacidad muy severa; ha abandonado todas sus actividades habituales a causa de la disnea.

C) Magnitud del esfuerzo

� Grado 4: sólo los grandes esfuerzos le provocan disnea. Sin disnea de esfuerzo ordinario.

� Grado 3: disnea con esfuerzos algo superiores al ordinario. Las tareas las puede hacer sin descanso.

� Grado 2: disnea con esfuerzos moderados. Tareas hechas con descansos ocasionales.

� Grado 1: disnea con pequeños esfuerzos. Tareas hechas con descansos frecuentes.

� Grado 0: disnea de reposo, sentado o acostado.

! Índice de disnea de transición de Mahler (TDI)

A) Cambio en la magnitud de la tarea

� Grado �3: Empeoramiento marcado. Empeoramiento de dos grados o más desde el nivel basal.

� Grado �2: Empeoramiento moderado. Empeoramiento de al menos un grado, pero menos de dos desde el nivel basal.

� Grado �1: Empeoramiento ligero. Empeoramiento de menos de un grado desde el nivel basal. El paciente muestra un evidente empeoramiento dentro del grado, pero no cambia de grado.

� Grado 0: Sin cambios. Sin cambios desde el nivel basal.

� Grado +1: Mejoría ligera. Mejoría de menos de un grado desde el nivel basal.

� Grado +2: Mejoría moderada. Mejoría de al menos un grado, pero menos de dos, desde el nivel basal.

� Grado +3: Mejoría marcada. Mejoría de dos grados o más desde el nivel basal.

Anexos

105

� Grado Z: Empeoramiento posterior por razones diferentes a la disnea. El paciente ha disminuido su capacidad de ejercicio, pero por razones no relacionadas con la disnea, como or ejemplo, problemas músculo-esqueléticos o dolor torácico.

B) Cambio en la incapacidad funcional

� Grado �3: Empeoramiento marcado. Ha tenido que dejar de trabajar y además ha abandonado completamente alguna de sus actividades habituales debido a la disnea.

� Grado �2: Empeoramiento moderado. Ha tenido que dejar de trabajar o ha abandonado completamente alguna de sus actividades habituales debido a la disnea.

� Grado �1: Empeoramiento ligero. Ha tenido que cambiar a un trabajo más ligero o ha reducido sus actividades en número o duración a causa de la disnea. Cualquier empeoramiento menor que en las categorías anteriores.

� Grado 0: Sin cambios. Sin cambios en el estado funcional debidos a la disnea.

� Grado +1: Mejoría ligera. Capaz de volver al trabajo a ritmo reducido o reanudación de alguna de las actividades cotidianas con más vigor que antes.

� Grado +2: Mejoría moderada. Capaz de volver al trabajo a un ritmo cercano al usual o capaz de volver a la mayor parte de las actividades sólo con restricciones moderadas.

� Grado +3: Mejoría marcada. Capaz de volver al trabajo al ritmo habitual y capaz de volver a la mayoría de las actividades con solo ligera restricción debido a la mejoría de la disnea.

� Grado Z: Empeoramiento posterior por razones diferentes a la disnea. El paciente ha tenido que dejar de trabajar, reducir el trabajo, abandonar o reducir las actividades por otras razones, como por ejemplo otros problemas médicos o ha sido despedido del trabajo.

C) Cambio en la magnitud del esfuerzo

� Grado �3: Empeoramiento marcado. Severa disminución en la capacidad de esfuerzo desde el nivel basal para eludir la disnea. Las actividades necesitan ahora entre el 50% y el 100% más de tiempo que en el nivel basal.

� Grado �2: Empeoramiento moderado. Alguna disminución en la capacidad de esfuerzo para eludir la disnea. Mayor necesidad de pausa con algunas actividades.

� Grado �1: Empeoramiento ligero. No necesita hacer pausas para evitar la disnea pero hace cosas que claramente necesitan menos esfuerzo para evitar la disnea.

� Grado 0: Sin cambios. Sin cambios en la magnitud del esfuerzo para evitar la disnea.

avalia-t

106

� Grado +1: Mejoría ligera. Capaz de hacer cosas con menos pausas y claramente mayor esfuerzo o más rápidamente sin disnea.

� Grado +2: Mejoría moderada. Capaz de hacer cosas con menos pausas y claramente mayor esfuerzo o más rápidamente sin disnea. Las mejoras son mayores que en la categoría precedente pero no de mayor proporción.

� Grado +3: Mejoría marcada. Capaz de hacer cosas con mayores esfuerzos que previamente con menos, o incluso ninguna, pausa. Por ejemplo, las actividades pueden ser realizadas de un 50 a un 100% más rápidamente que en el nivel basal.

� Grado Z: Empeoramiento posterior por razones diferentes a la disnea. Paciente que ha disminuido su capacidad de ejercicio por razones diferentes a la disnea. Por ejemplo problemas músculo-esqueléticos o dolor torácico.

Anexos

107

4. Artículos incluidos

Argenziano M, Thomashow B, Jellen PA, Rose EA, Steinglass KM, Ginsburg ME et al. Functional comparison of unilateral versus bilateral lung volume reduction surgery. Ann Thorac Surg 1997; 64(2): 321-7.

Bagley PH, Davis SM, O�Shea M, Coleman AM. Lung volume reduction surgery at a community hospital. Program development and outcomes. Chest 1997; 111(6): 1552-9.

Bousamra M, Haasler GB, Lipchik RJ, Henry D, Chammas JH, Rokkas CK et al. Functional and oximetric assessment of patients after lung reduction surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113(4): 675-82.

Celli BR, Montes de Oca M, Mendez R, Stetz J. Lung reduction surgery in severe COPD decreases central drive and ventilatory response to CO2. Chest 1997; 112(4): 902-6.

Cooper JD, Patterson GA, Sundaresan RS, Trulock EP, Yusen RD, Pohl MS et al. Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patient with severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1319-30.

Cordova FG, O'Brien G, Furukawa S, Kuzma AM, Travaline J, Criner GJ. Stability of improvements in exercise performance and quality of life following bilateral lung volume reduction surgery in severe COPD. Chest 1997; 112(4): 907-15.

Criner GJ, Cordova FC, Furukawa S, Kuzma AM, Travaline JM, Leyenson V et al. Prospective randomized trial comparing bilateral lung volume reduction surgery to pulmonary rehabilitation in sever chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 2018-27.

Daniel TM, Chan BB, Bhaskar V, Parekh JS, Walters PE, Reeder J et al. Lung volume reduction surgery. Case selection, operative technique, and clinical results. Ann Surg 1996; 223(5): 526-33.

Demertzis SH, Wilkens H, Lindenmeir M, Graeter T, Schäfers HJ. Lung volume reduction surgery for severe emphysema. J Cardiovasc Surg 1998; 39(6): 843-7.

Eugene J, Dajee A, Kayaleh R, Gogia HS, Dos Santos C, Gazzaniga AB. Reduction pneumoplasty for patients with a forced expiratory volume in 1 second of 500 milliliters or less. Ann Thorac Surg 1997; 63 (1): 186-92.

Geddes D, Davies M, Koyama H, Hansell D, Pastorino U, Pepper J et al. Effect of lung-volume-reduction surgery in patients with severe emphysema. N Engl J Med 2000; 343(4): 239-45.

Gelb AF, McKenna RJ, Brenner M, Epstein JD, Zamel N. Lung function 5 yr

avalia-t

108

after lung volume reduction surgery for emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163 (7): 1562-6.

Hamacher J, Bloch KE, Stammberger U, Schmid RA, Laube I, Russi EW, Weder W. Two years' outcome of lung volume reduction surgery in different morphologic emphysema types. Ann Thorac Surg 1999; 68(5):1792-8.

Hazelrigg SR, Boley TM, Naunheim KS, Magee MJ, Lawyer C, Henkle JQ et al. Effect of bovine pericardial strips on air leak after stapled pulmonary resection. Ann Thorac Surg 1997; 63(6): 1573-75.

Keenan R, Landreneau RJ, Sciurba FC, Ferson PF, Holbert JM, Brown ML et al. Unilateral Thoracoscopic surgical approach for diffuse emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111 (2): 308-16.

Keller CA, Ruppel G, Hibbett A, Osterloh J, Naunheim K. Thoracoscopic lung volume reduction surgery reduces dyspnea and improves exercise capacity in patients with emphysema. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(1): 60-7.

Ko CY, Waters PF. Lung volume reduction surgery: a cost and outcomes comparison of sternotomy versus thoracoscopy. Am Surg 1998; 64(10): 1010-3.

Kotloff RM, Tino G, Bavaria JE, Palevsky HI, Hansen-Flaschen J, Wahl PM et al. Bilateral lung volume reduction surgery for advanced emphysema. A comparison of median sternotomy and thoracoscopic approaches. Chest 1996; 110(6): 1399-406.

Malthaner RA, Miller JD. Lung volume reduction surgery: results of a Canadian pilot study. Canadian Lung Volume Reduction Surgery Study Group. Can J Surg 2000; 43(5): 377-83.

McKenna RJ, Brenner M, Gelb AF, Mullin M, Singh N, Peters H et al. A randomized, prospective trial of stapled lung reduction versus laser bullectomy for diffuse emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111(2): 317-22.

Miller JI, Lee RB, Mansour KA. Lung volume reduction surgery: lessons learned. Ann Thorac Surg 1996; 61(5): 1464-9.

Moy ML, Ingenito EP, Mentzer SJ, Evans RB, Reilly JJ. Health-related quality of life improves following pulmonary rehabilitation and lung volume reduction surgery. Chest 1999; 115(2): 383-9.

Naunheim KS, Keller CA, Krucylak PE, Singh A, Ruppel G, Osterloh JF. Unilateral video-assisted thoracic surgical lung reduction. Ann Thorac Surg 1996; 61(4): 1092-8.

Norman M, Hillerdal G, Orre L, Jorfeldt L, Larsen F, Cederlund K, Zetterberg G, Unge G. Improved lung function and quality of life following increased elastic recoil after lung volume reduction surgery in emphysema. Respir Med 1998; 92: 653-8.

Anexos

109

Pompeo E, Marino M, Nofroni I, Matteucci G, Mineo TC. Reduction pneumoplasty versus respiratory rehabilitation in severe emphysema: a randomized study. Ann Thorac Surg 2000; 70: 948-54.

Sciurba FC, Rogers RM, Keenan RJ, Slivka WA, Gorcsan J, Ferson PF et al. Improvement in pulmonary function and elastic recoil after lung-reduction surgery for diffuse emphysema. N Engl J Med 1996; 334 (17): 1095-9.

Serna DL, Brenner M, Ossan KE, McKenna RJ, Chen JC, Fischel RJ et al. Survival after unilateral versus bilateral lung volume reduction surgery for emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118(6): 1101-9.

Stammberger U, Thurnheer R, Bloch KE, Zollinger A, Schmid RA, Russi EW et al. Thoracoscopic bilateral lung volume reduction for diffuse pulmonary emphysema. Eur J Cardiothorac Surg. 1997; 11(6): 1005-10.

Stammberger U, Klepetko W, Stamatis G, Hamacher J, Schmid RA, Wisser W et al. Buttressing the staple line in lung volume reduction surgery: a randomized three-center study. Ann Thorac Surg 2000; 70(6): 1820-5.

Tan AL, Unruh HW, Mink SN. Lung volume reduction surgery for the treatment of severe emphysema: a study in a single Canadian institution. Can J Surg 2000; 43(5): 369-76.

Travaline JM, Furukawa S, Kuzma AM, O�Brien GM, Criner GJ. Bilateral apical vs nonapical stapling resection during lung volume reduction surgery. Chest 1998; 114(4): 981-7.

avalia-t

110

5. Artículos excluidos

Cita Causa de exclusión

Brenner M, McKenna RJ, Chen JC, Osann K, Ledford P, Gelb A et al. Survival following bilateral staple lung volume reduction surgery for emphysema. Chest 1999; 115(2): 390-6.

Duplicación de pacientes.

Brenner M, McKenna RJ, Gelb AF, Fischel RJ, Yoong B, Huh J et al. Dyspnea response following bilateral thoracoscopic staple lung volume reduction surgery. Chest 1997; 112(4): 916-23.

Resultados no apropiados para nuestro estudio.

Brenner M, McKenna RJ, Gelb AF, Fischel RJ, Wilson AF. Rate of FEV1 change following lung volume reduction surgery. Chest 1998; 113(3): 652-9.


Bloch KE., Li Y, Zhang J, Bingisser R, Kaplan V, Weder W, Russi E. Effect of surgical lung volume reduction on breathing patterns in severe pulmonary emphysema. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 553-60.


Chatila W, Furukawa S, Criner GJ. Acute respiratory failure after lung volume reduction surgery. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1292-6.

Estudio retrospectivo.

Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, Patterson GA, Pohl MS, Deloney PA et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 106-19.

Pacientes incluidos en un estudio posterior.

Fischel RJ, McKenna, Gelb A, Singh N, Brenner M. Insight on emphysema. The first 300 cases of surgical treatment. West J Med 1998; 169: 74-7.


Gaissert HA, Trulock EP, Cooper JD, Sundaresan RS, Pattersin GA. Comparison of early functional results


Anexos

111


after volume reduction or lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111(2): 296-307.

Gelb AF, Brenner M, McKenna RJ, Zamel N, Fischel R, Epstein JD. Lung function 12 months following emphysema resection. Chest 1996; 110(6): 1407-15.

Disponibles estudios posteriores en el seguimiento.

Gelb AF, Brenner M, McKenna RJ, Fischel R, Zamel N, Schein MJ. Serial lung function and elastic recoil 2 years after lung volume reduction surgery for emphysema. Chest 1998; 113(6): 1497-506.

Disponibles estudios posteriores en el seguimiento.

Gelb AF, McKenna RJ, Brenner M, Schein MJ, Zamel N, Fischel R. Lung function 4 years after lung volume reduction surgery for emphysema. Chest 1999; 116:1608-15.

Disponible un estudio posterior en el seguimiento.

Gelb AF, McKenna RJ, Brenner M, Fischel R, Zamel N. Lung function after bilateral lower lobe lung volume reduction surgery for alpha1-antitrypsin emphysema. Eur Respir J 1999; 14(4): 928-33.

Seguimiento inadecuado.

Kotloff RM, Tino G, Palevsky HI, Hansen-Flaschen J, Wahl BA, Kaiser LR et al. Comparison of short-term functional outcomes following unilateral and bilateral lung volume reduction surgery. Chest 1998; 113(4): 890-5.

Duplicación de pacientes. Estudio retrospectivo.

Lowdermilk GA, Keenan RJ, Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Bavaria JE, Kaiser LR et al. Comparison of clinical results for unilateral and bilateral thoracoscopic lung volume reduction. Ann Thorac Surg 2000; 69(6): 1670-4.


avalia-t

112


Miller JD, Malthaner RA, Goldsmith CH, Cox G, Higgins D, Stubbing D et al. Lung volume reduction for emphysema and the Canadian Lung Volume Reduction Surgery (CLVR) Project. Can Respir J 1999; 6(1): 26-32.


Naunheim KS, Hazelrigg SR, Kaiser LR, Keenan RJ, Bavaria JE, Landreneau RJ et al. (2000). Risk analysis for thoracoscopic lung volume reduction: a multi-institutional experience. Eur J Cardio-Thorac Surg 2000; 17(6): 673-9.

Estudio retrospectivo. Sospecha de duplicación de pacientes.

Naunheim KS., Kaiser LR, Bavaria JE, Hazelrigg SR, Magee MJ, Landreneau RJ et al. Long-term survival after thoracoscopic lung volume reduction: a multiinstitutional review. Ann Thorac Surg 1999, 68(6): 2026-32.


O�Brien GM, Furukawa S, kuzma AM, Cordova F, Criner GJ. Improvements in lung function, exercise, and quality of life in hypercapnic COPD patients after lung volume reduction surgery. Chest 1999; 115(1): 75-84.


Wakabayashi A. Thoracoscopic laser pneumoplasty in the treatment of diffuse bullous emphysema. Ann Thorac Surg 1995; 60: 936-42.


Weder W, Thurnheer R, Stammberger U, Bürge M, Russi E, Bloch KE. Radiologic emphysema morphology is associated with outcome after surgical lung volume reduction. Ann Thorac Surg 1997; 64: 313-9.


Wiser W, Tschernko E, Senbaklavaci Ö, Kontrus M, Wanke T, Wolner E et al. Functional improvement after volume reduction: sternotomy versus videoendoscopic approach. Ann Thorac Surg 1997; 63:822-7.


Anexos

113

avalia-t

114

6. Calidad de la evidencia científica según Jovell y Navarro-Rubio*

Nivel Tipo de diseño Condiciones de rigurosidad científica

I Metaanálisis de ensayos controlados y aleatorizados

No heterogeneidad Diferentes técnicas de análisis Metaregresión Megaanálisis Calidad de los estudios

II Ensayo controlado y aleatorizado de muestra grande

Evaluación del poder estadístico Multicéntrico Calidad del estudio

III Ensayo controlado y aleatorizado de muestra pequeña

Evaluación del poder estadístico Calidad del estudio

IV Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado

Controles coincidentes en el tiempo Multicéntrico Calidad del estudio

V Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado

Controles históricos Calidad del estudio

VI Estudios de cohorte Multicéntrico Apareamiento Calidad del estudio

VII Estudios de casos y controles Multicéntrico Calidad del estudio

VIII Series clínicas no controladas Estudios descriptivos: vigilancia epidemiológica, encuestas, registros, bases de datos Comités de expertos

Multicéntrico

IX Anécdotas o casos únicos

*Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin 1995; 105: 740-3.

evaluación de la cirugía de reducción de volumen pulmonar …...la presencia de epoc debe ser...

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