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Euolución de 33 casos de psicosispost-parto**Dra. Norma Handal de Boza
RESUMEN
Se estudiaron 33 casos, cuyo primer diagnósti·co de egreso fue: Psicosis post-parto. El estudioabarca un periodo de 6 años.
Se tomaron en cuenta los siguientes aspectos:Número de casos. sellÚn el año. estado civil. ocupa·ción, ~pos etarios, nivel de educación, periodo deestancia, días transcurridos entre fecha de partoy fecha de ingreso a la institución, presencia oausencia de los servicios auxiliares de diagnóstico,tratamiento electrlXonvulsivo, condición de salida,evolución hacia otros diagnósticos, lugar de proce·dencia, presencia de reingresos posteriores.
DEFINICION
El término de Psicosis post·parto, se aplicaa alteraciones psicológicas que se desarrollanen la madre durante los primeros meses después del nacimiento del niño y por lo tanto,parece estar etiológicamente relacionadoscon esta experiencia.
La psicosis post-parto puede clasificarsesegún los síntomas en tres grupos:
a. Las reacciones delirantes.b. Las reacciones depresivas.c. Las reacciones esquizofrénicas.
El delirio post-parto:
Es un estado tóxico que presenta los síntomas típicos de conciencia obnubilada, humor excitado o medroso y alucinaciones.
**Médico Psiquiatra, Instituto Nacional de Seguros.
Existen además, alteraciones fisiológicas talescomo fiebre y leucocitosis, es difícil o imposible establecer contacto con el paciente.
Un padecimiento de esta naturaleza indica una alteración en el cerebro y se manejacomo un problema médico. A menos quehaya factores psicológicos complicados, lossíntomas desaparecen con el restablecimiento del equilibrio fisiológico. Sin embargo losepisodios delirantes hacen surgir muchaansiedad secundaria en el paciente, y el médico debe auxiliarla explicando a la enfermasu estado en forma franca y tranquilizadora.
Cuando los síntomas orgánicos están asociados con otras reacciones psicóticas, a menudo cederá el delirio al mejorar la condiciónfísica, pero persistirán otros síntomas.
La reacción post-parto depresiva:
Puede ser una reacción neurótica a determinada situación (depresión reactiva) o puede ser una alteración psicótica más grave. Noes raro que aparezca un episodio maniacodepresivo durante este tiempo. Las circunstancias relacionadas con el nacimiento de unniño pueden ser tales, que justifiquen unaactitud depresiva como respuesta simple yrealista.
Este sería el caso cuando el niño nace conun marcado defecto físico, o cuando la situa·ción de vida es tan precaria que dificulta elcuidado adecuado del niño. Al valorar la naturaleza de una depresión post-parto, se observa, primero el grado de agotamiento físicode la madre y en segundo lugar las dificultades reales que afectan a la madre y al niño.Si no existe un problema obvio en cualquiera
AcLMéd.Cost.-Vol.22- 0.1,1979-63-75 63
de estas áreas, debemos suponer entoncesque los síntomas patológicos se relacionancon la estructura de la personalidad de lamadre y que las perspectivas de re~da~t~~ión
serán por. consiguiente mucho mas dIfICIles.
Los síntomas esquizoffeIÚcos:
Se presentan después del parto, tienen porlo general un significado más grave que otrotipo de síntomas, aunque no es una regla absoluta. Ocasionalmente, las reacciones de este tipo desaparecen en poco tiempo, mientras que un síndrome depresivo puede prolongarse. Sin embargo las reacciones esquizofrénicas, en general, denotan un procesomás profundamente regresivo, e indican serios defectos en la capacidad para la maternidad.
Psicopatología:La psicopatología de la psicosis post-parto
se relacionan con las dificultades de la mujerpara aceptarse a sí misma como madre.
Las mujeres que desarrollan psicosis postparto pueden dividirse en dos grupos:a) aquellas de carácter dependiente e inmaduro y b) aquellas con fuertes actitudesmasculinas.
La mujer emocionalmente inmadura esaquella que nunca ha sustituido los valoresde protección y satisfacción indirecta por losde logros independientes. Este retraso en sudesarrollo es el producto de una situacióninfantil inconsciente y confusa, más típicamente de una situación en la que combinarála sobreprotección y el dominio. La jovenllega a la edad adulta sin haber logrado unsentido de emancipación emocional de suspropios padres, a menudo se casa con unhombre que continúa desempeñando el papel de protector dominante.
La mujer "masculina" es la que nunca seha aceptado a sí misma en el papel femenino.Si este rechazo a la feminidad la ha conducido a un patrón homosexual franco, es porsupuesto poco probable que se embarac~,
debido a su repulsión hacia la heterosexualIdad.
Sin embargo cuando la homosexualidades fuertemente reprimida o negada inconscientemente, la mujer siente una necesida~
compulsiva de tener hijos para probarse a SImisma que es mujer.
MATERIAL Y METOno
Se revisaron todos los expedientes con eldiagnóstico de egreso de psicosis post-parto
del 1 de enero de 1970 al 31 de diciembre1975.
El resultado fueron treinta y tres expedientes, se siguió su evolución durante cuatroaños.
Los resultados fueron según el año: 1970cinco casos, 1971 ningún caso, 1972 un caso,1973, siete casos, 1974 diecisiete casos, y1975 tres casos.
Este primer análisis (cuadro No. 1) nosdice que el mayor número de casos fue en1974 (diecisiete).
Examinando el número de casos (cuadroNo. 2) (gráfico No. 1), vemos un total dediez solteras, 21 casadas y dos pacientes en elcual su estado civil se ignora, vemos quepredominan las pacientes casadas.
El cuadro No. 3 nos demuestra la ocupación de las pacientes y vemos veintidós pacientes de oficios domésticos, dos educadoras,y una oficinista, dos estudiantes de educaciónsuperior, tres empleadas domésticas y tresignoradas, se ve una prevalencia entre lasamas de casa (veintidós).
Revisando los grupos etarios (gráficoNo. 2), (cuadro No. 4), se nota que el mayor número de casos (Cuadro No. 11), esentre veinte y veinticuatro años, ocho casosentre veinticinco y veintinueve años de edad,siete casos entre quince y diecinueve años,tres pacientes entre treinta y cinco y treintay nueve años, dos pacientes entre trei~ta ytreinta y cuatro años de edad, una pacienteentre cuarenta y cuarenta y cuatro años y unapaciente entre diez y 14 años de edad.
De acuerdo al nivel de educación vemosque un 49% de los g,acientes s.on de primaria incompleta, 24 /0 pnmana completa,3% secundaria incompleta, 6% secundariacompleta, 9% educación superior y 9%su educación es ignorada.
El porcentaje de las pacientes con primaria incompleta abarca la mayoría (49 %
).
El cuadro No. 7 (gráfico No. 3) segúnperíodos de estancia vemos que las. pacie~tesde corta estancia (de uno a tremta dIas)fueron veintiséis o sea, el mayor número,de mediana estancia (de treinta y uno anoventa días) un total de seis pacientes y delarga estancia (pacientes que per~anec.en
hospitalizados más de noventa dIas) solouna paciente.
El cuadro No. 8 (gráfica No. 4) se vió elnúmero de días, transcurridos entre la fechade ingreso al hospital, se aprecia que el mayor número de casos fue entre ocho yveintiún días (8-8), cinco casos entre uno ysiete días, dos casos entre veintidós y veintiocho días, dos casos entre veintinueve y
64 Act. Méd. Costo - Vol. 22 - No. 1, 1979 - 1-110
treinta y cinco días, dos casos entre treintay seis y cuarenta y dos días y un caso entresesenta y sesenta y seis días.
Además, a cinco pacientes se les practicóelectroencefalograma (cuadro No. 9) de lascuales dos se reportaron anormales y tresnormales. Las pruebas psicológicas sólo se lepracticaron a una paciente.
VDRL se le practicó a veintiséis pacientes de las cuales veinticuatro fueron negativos y dos casos con VDRL, positivo.
Tratamiento electroconvulsivo se le practicó a veintiuna pacientes.
De acuerdo a la condición de salida(cuadro No. 10), vemos que veintiocho pacientes salieron en mejor estado, tres pacientes fueron trasladadas al Hospital SanJuan de Dios para esterilización proftlácticay dos pacientes se fugaron.
En el cuadro No. 11 (gráfico No. 5), vemos que del total de treinta y tres pacientes,doce tuvieron un único ingreso, o sea el36%, y veintiuna pacientes tuvieron reingresos posteriores o sea el 64Ojo.
De los reingresos sus diagnósticos (cuadroNo. 11), fueron: cuatro como psicosispost-parto, sesenta y seis casos como esquizofrenia afectiva, tres casos como esquizo-
frenia crónica indiferenciada, tres casos comeepisodio esquizofrénico agudo, un caso ca·mo esquizofrenia Paranoide, dos casos comoesquizofrenia catatónica y un caso comosíndrome cerebral orgánico crónico másdisrritmia cerebral y psicosis, y un caso comoretardo mental leve más psicosis.
Según la procedencia (cuadro No. 12),vemos que la mayoría de las pacientes fueronde San José (diecisiete) y Puntarenas (seis),Alajuela (tres), Cartago (3 pacientes) y Heredia (una), Guanacaste (una), y Limón (una)y una paciente se ignoró la procedencia.
CONCLUSIONES
Luego de valorar estos expedientes, podemos ver que la psicosis post-parto es unaentidad poco frecuente, la mayoría delas pacientes que egresaron con ese diagnóstico con el tiempo vemos que, evolucionaronhacia otro tipo de patología psiquiátrica.
Esto nos indica que nuestras pacientes alegresar con ese diagnóstico, nuestras mirasdeben apuntar hacia la posibilidad de otraentidad psicopatológica, subyacente y pensar en un pronóstico reservado.
Cuadro No. 1
PISTRIBUCION DEI- NJ]MERO TpTAL DE CASOS SEGUN AÑOS
DIAGNOSTICO: PSICOSIS POST-PARTO
AÑOS: 1970 - 1975
AÑOS
TOTAL
1970
1971
1972
1973
1974
1975
FUENTE: SERVICIO DE REGISTROS MEDICaS
HOSPITAL NACIONAL PSIQUlATRICO
NUMERODE CASOS
335
1
7
17
3
Act. Méd. Cost. - Vol. 22 - No. 1, 1979 - 63-75 65
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Cuadro No. 2DISTRIBUCION DEL NUMERO DE CASOS SEGUN ESTADO CIVIL
DIAGNOSTICO: PSICOSIS POST-PARTO
AÑOS: 1970 - 75
ESTADOCML
TOTAL
Solteras
Casadas
Ignoradas
FUENTE: SERVICIO DE REGISTROS MEDICaSHOSPITAL NACIONAL PSIQUIATRICO
GRAFICA No. 2NUMERO DE CASOS SEGUN GRUPOS DE EDADDIAGNOSTICO: PSICOSIS POST-PARTOAÑOS: 1970 -75
NUMERODE CASOS
33
10
21
2
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10 +---------1
8 +---------1
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1014
1519
2024
2529
GRUPOS ETARIOS
3034
3539
4044
Act. Méd. Costo - Vol. 22 - No. 1, 1979 - 63-75 67
Cuadro No. 3DISTRIBUCION DEL NUMERO DE CASOS SEGUNOCUPACION
DIAGNOSTICO: PSICOSIS POST-PARTOAÑOS: 1970 - 75
OCUPACIONES
TOTAL
Oficios DomésticosEducadoresOficinistasEstudiantes (Educación Sup.)Empleadas DomésticasIgnorada
FUENTE: SERVICIO DE REGISTROS MEDICOSHOSPITAL NACIONAL PSIQUIATRICO
TOTAL
33
222l233
1--- - -
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500
400
300«(-uZ«(E-<VJ¡¡.¡ 200¡¡.¡QVJ«(-Q
100
oCORTA MEDIANA
ESTANCIA
LARGA
GRAFICA No. 3NUMERO DE CASOS, SEGUN PERIODOS DE ESTANClADIAGNOSTICO: PSICOSIS POST-PARTOAÑOS: 1970 - 75
68 Act. Méd. Costo - Vol. 22 - No. 1, 1979·1-110
Cuadro No. 4DISTRIBUCION DEL NUMERO DE CASOS SEGUN GRUPOS ETARIOS
DIAGNOSTICO: PSICOSIS POST-PARTOAÑOS: 1970 - 75
GRUPOS ETARIOS NUMERODE CASOS
TOTAL
10 -141S - 1920 - 242S - 2930 - 343S - 3940 - 44
33
17
11823I
FUENTE: SERVICIO DE REGISTROS MEDICaSHOSPITAL NACIONAL PSIQUIATRICO
0-.----------------------------,
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I B8 15 22 29 36 60 F.P.I.
14 21 28 35 42 66
GRUPOS DE DIAS
17
4 +--1z;:t¡:r.¡rt--t::I:::c[I-;:s2r5r--------------;o~lf___I
6+---~IZ:::r::XI
GRAFlCA No. 4NUMERO DE CASOS, SEGUN DIFERENCIA DE GRUPOS DE DIASENTRE FECHA PARTO Y FECHA DE INGRESODIAGNOSTICO: PSICOSIS POST-PARTOAÑOS: 1970-75
Act. Méd. Costo - Vol. 22 - No. 1,1979· 63-75 69
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(29
%)
Cuadro No. 6
DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL NUMERO DE CASOS
SEGUN NIVEL EDUCACIONAL
DIAGNOSTICO: PSICOSIS POST-PARTO
AÑOS: 1970 - 75
NIVEL EDUCACIONAL TOTAL %
TOTAL 33 100
Primaria Incompleta 16 49
Primaria Completa 8 24
Secundaria Incompleta 1 3
Secundaria Completa 2 6
Educación Superior 3 9
Ignorados 3 9
Cuadro No. 7DISTRIBUCION DEL NUMERO DE CASOS, SEGUN PERIODOS DE ESTANCIA
DIAGNOSTICO: PSICOSIS POST-PARTO
AÑOS: 1970 - 75
PERIODOS DE ESTANCIA EGRESOS ESTANCIAS X ESTANCIAS
TOTAL 33 769 23- - -
Corta Estancia 26 417 16
Mediana Estancia 6 247 41
Larga Estancia 1 105 105
NOTA Corta Estancia; paciente que permanece hospitalizado de 1 a 30 días.
Mediana Estancia; paciente que permanece hospitalizado de 31 a 90 días.
Larga Estancia; paciente que permanece hospitalizado de más de 90 días.
FUENTE: Servicio de Registros Médicos
Hospital Nacional Psiquiátrico
72 Act. Méd. Cost. - Vol. 22 - No. 1, 1979 - 1-110
Cuadro No. 8NUMERO DE CASOS EN GRUPOS DE DIAS, TRANSCURRIDOS ENTRE FECHA DE
PARTO Y FECHA DE INGRESO A LA INSTIruCION
DIAGNOSTICO: PSICOSIS POST-PARTO
AÑOS: 1970 - 75
GRUPOS DE DIAS
TOTAL
1 - 7
8 - 14
15 - 21
22 - 28
29 - 35
36 - 42
60 - 66
FECHA DE PARTO IGNORADA
NUMERODE CASOS
33
5
8
8
2
2
2
1
5
Cuadro No. 9DISTRIBUCION DEL NUMERO DE CASOS, SEGUN PRESENCIA O AUSENCIA DE LOS
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO: PSICOSIS POST-PARTO
AÑOS: 1970 - 75
SERVICIOS AUXILIARES DE PRESENCIA O AUSENCIA
DIAGNOST. y TRATAMIENTO AUSENCIA PRESENCIA NORMAL ANORMAL
Electroencefalogramas 28 5 3 2
Test. Psicológicos 32 1 - -
V.D.R.L. 7 26 24 2
T.E. Convulso 12 21 - -
Act. Méd. CasI. - Vol. 22- No. l, 1979- 63-75 73
Cuadro No.IO
DISTRIBUCION DEL NUMERO DE CASOS SEGUN CONDICION DE SALIDA
DIAGNOSTICO: PSICOSIS POST-PARTO
AÑOS: 1970 - 75
CONDICION DE SALIDA TOTAL
TOTAL 33
Mejorada 28
Traslado a otra Institución
de salud 3 *
Fugas 2
* Traslados a Hospital San Juan de Dios, para esterilización Profiláctica.
Cuadro No. 11DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL NUMERO DE CASOS SEGUN EVOLUCION
POSTERIOR HACIA OTROS DlAGNOSTICOSDIAGNOSTICO: PSICOSIS POST-PARTO
AÑOS: 1970 - 75
DIAGNOSTICOS
TOTAL GENERAL
UNICO INGRESO
REINGRESOS POSTERIORES
Psicosis post partumEsquiZofrenia Esquizo-AfectivaEsquizofrenia Crónica IndiferenciadaEpisodio Esquizofrénico AgudoEsquizofrenia ParanoideEsquizofrenia CatatónicaSindrome Cerebral Orgánico Crónico másDisritmia Cerebral y PsicosisRetardo Mental Leve con Psicosis
NUMERO DE CASOS
33
12
21
463312
100
36
64
19291414
59
55
FUENTE Servicio de Registros Médicos, Hospital Nacional Psiquiátrico
74 Act. Méd. Costo - VoL 22- No. 1, 1979-1-110
Cuadro No. 12DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL NUMERO DE CASOS SEGUN
SEGUN LUGAR DE PROCEDENCIA
DIAGNOSTICO: PSICOSIS POST-PARTO
AÑOS: 1970 - 75
PROVINCIAS
TOTAL
San JoséAlajuelaCartagoHerediaGuanacastePuntarenasLimónIgnorados
NUMERO
DE CASOS
33
17
33I
1
6
1
1
100
529
9
33
183
3
FUENTE SERVICIO DE REGISTROS MEDICaS
HOSPITAL NACIONAL PSIQUIATRICO
BIBLIOGRAFIA
1.- FREEDMAN, ALfRED M.; KAPLAN,HAROLD L.; SADOCK, BENJAMIN Y.:Comprehensive Texbook of Psychiatry. Ed.The Williams Wilkins Company, Baltimore,1976. "Post partum Disorders" pg. 10551059, volumen No. 1. Volumen No. 2,pág. 1682-1683.
2.- EY. HENRY: Tratado de Psquiatría. Ed.
Toray Massón S.A., Barcelona j 975. "Psico·sis Post parto", pág. 700- 704.
3.- SOLOMON, PHILlP; PATCH, VER NON D.:Manual de Psiquiatría. Ed. Manual ModernoS.A. México, D.F., 1972. "Psicosis Post parto", pág. 210.
4.- CHAMBERLAIN, BOSELMAN BEULAH:Neurosis y Psicosis. Ed. La Prensa, MédicaMexicana, México. "Psicosis Post Partum,pág. 130y 139.
Act. Méd. Cost. . Vol. 22 - No. 1, 1979 - 63-75 75
CONFERENCIA CLlNICO-FARMACOLOGICA
Estudio, clasificación, educacióny tratamiento del paciente HipertensoSERVICIO DE MEDICINA INTERNAHOSPITAL MEXICO ~ c.c.s.s.
Dr. Carlos A. Sancho Rojas*Dr. Pablo Mayorga Acuña*Dr. Alfonso Gómez Avila*Dr. Carlos Arguedas Chaverri**
DEFINICION.Se define como hipertensión arterial, de
acuerdo a la O.M.S., todo paciente que, independientemente de la edad, tenga una diastólica superior a 95 mm. de Hg. y una sistólicade 160 mm. de Hg. y se define como hipertenso "límite" (border-line), al individuo quemantiene en forma sostenida diastólicasentre 85 mm. y 95 mm. de Hg.
Para clasificar al paciente hipertenso, sedeben exigir tres tomas de tensión arterial,no consecutivas, con el paciente sentado yen el brazo derecho.
a) ESTUDIOLa historia clínica reviste trascendental
importancia en cuanto a los antecedentesheredo-familiares de hipertensión, hipertensión desarrollada con los embarazos, así comola ingesta de estrógenos.
La exploración física del hipertenso debeconstar de un fondo de ojo hecho por elmismo explorador, según la clasificación deKeith Wagner Barker, de 1 a IV; y palpaciónauscultación cardíaca cuidadosa, lo mismoque la auscultación y palpación simétrica delos pulsos periféricos.
*Asistentes de Medicina. Servicio de Medicina,Hospital México, c.C.S.S.Profesores Ad-Honorem Facultad de Medicina.U. de Costa Rica.
**Asistente de Medicina, Servicio de Medicina,C.C.S.S.Profesor Asociado Facultad de Medicina, U. deCosta Rica.
En lo que respecta a métodos auxiliaresde diagnóstico en laboratorio, se estudiará:
1) Función renal: sedimento urinario,aclaramiento endógeno de creatinina.
2) Función cardíaca: ECG. y Rx. teletórax PA
3) Electrolitos: Na y K.4) Metabolismo intermedio: glicemia, áci
do úrico, colesterol y triglicéridos.Debemos aclarar que desde hace diez años
ha sido infructuosa, en nuestro Hospital, labúsqueda del hiperaldosteronismo primario,representado por hipertensión e hipokalemia.
En nuestra experiencia, que se une a lainternacional, el rendimiento del pielogramaintravenoso minutado es muy pobre y creemos, aparte del riesgo y la carestía que elmétodo conlleva, no tiene justificación en laactualidad en el estudio del paciente conhipertensión arterial esencial.
La simplicidad de estos estudios nos indicaque pueden ser realizados en todo el territorio nacional y su costo promedio es deq¡ 170.00 (ciento setenta colones), o sea,$19 .00 (diecinueve dólares).
b) CLASIFICACION
En base al estudio, la posición de nuestrogrupo es que el paciente debe ser clasificadode acuerdo a los efectos producidos en losórganos "blancos" y no simplemente a "cifras algebraicas".
1) Hipertensión de riesgo bajo.Incluye a los individuos con hipertensión arterial alternante, que tiene fondode ojo, craatinina, ECG. y Rx. tórax,normales.
Act. Méd. Cos!. - Vol. 22 - No. 1, 1979 - 77-82 77
2) Hipertensión de riesgo moderado.Agrupa a los individuos que muestrandiastólicas elevadas en forma sostenida, con fondo de ojo grado 1 a II(K.W.B.), creatinina normal y sin evidencia electrocardiográfica o radiológica de crecimiento de ventrículo izquierdo.
3) Hipertensión arterial de riesgo alto.Se define así al paciente que muestrafondo de ojo grado II en adelante;creatinina por encima de 1 mgr.Ofo,ECG. y Rx. de tórax con crecimientodel ventrículo izquierdo.
A continuación se enumera la clasificaciónusada tradicionalmente y muy difundida, quecataloga al paciente algebraicamente y queno le notifica al clínico, en absoluto, el estado del riesgo en que se encuentra el individuo y que nuestro grupo considera pocoadecuada:
1) Hipertensión arterial leve: 95~104.
II)Hipertensión arterial moderada105-114.
III) Hipertensión arterial moderadamentesevera: 115-130.
IV) Hipertensión arterial severa: de 130 enadelante.
c) EDUCACION DEL PACIENTE
Este es para nosotros uno de los puntosfundamentales por el abandono del tratamiento. Creemos que la educación del paciente debe ser individual y no masificada.
La educación debe ser integral, comprentiiendo no sólo la ingesta de sus medicamentos, los pro y los contra, sino también lacorrección de todos los factores de riesgo desu enfermedad:
a) Restricción de la ingesta de sal.b) Reducción ponderal.c) Eliminación del hábito tabáquico.d) Corrección de desórdenes metabólicos
agregados como: hiperlipidemia, hiperuricemia e hiperglicemia.
Para ello contamos con un folleto educativo, en donde el paciente se instruye sobre loque es su enfermedad, las repercusiones queésta le puede ocasionar, la importancia deltratamiento y los efectos colaterales que losmedicamentos pueden ocasionarle.
Es por esta razón, que la relación médicopaciente debe ser siempre estrecha y positiva.
d) TRATAMIENTO
1) Prevención.Es importante señalar que la hipertensión
arterial puede ser previsible en grupos queestán en riesgo de padecerla, como son:
a) Hijos o hermanos de hipertensosb) Mujeres hijas de hipertensos que van a
ingerir contraconceptivos.c) Mujeres que desarrollan hipertensión
arterial durante el embarazo y que sepretende hacerlas planificar con contraceptivos.
d) Mujeres que hagan edema clínico idiopático, no deben tomar contraceptivos.
El punto fundamental y final de la recomendación de la prevención es que, el clorurode sodio, que ha hecho tan apetecibles nuestros alimentos, en nada beneficia al ser humano en lo que respecta a hipertensiónarterial.
2) Tratamiento medicamentoso.a) Hipertenso de bajo riesgo (hipertenso
lábil o emocional) e hipertenso límite(border-line).
Como ha sido consagrado en la literatura,un porcentaje de ambos grupos de pacientes,puede e'volucionar, a mediano riesgo, e incluso a alto riesgo. La posición de nuestro Grupo es que a este tipo de pacientes, se les deberestringir la sal; si es muy ansioso, usar unaBenzodiazepina 5-10 mgr. por día (tipoDiazepán) y en caso de que la "crisis" debajo riesgo se repita con frecuencia, la medidausual es la hidroclorotiazida en dosis de50 mgr. a 100 mgr. diario.
Estas poblaciones son las más imIJortantesporque, se vuelve a insistir, no tiene daño enórgano "blanco" y deben ser controladas tresveces por año, o sea, una consulta cada 4meses.
b) Hipertenso de moderado riesgo.En este paciente, nuestro medicamento
de elección es la hidrocIorotiazida, a dosis de50 al 00 mgr. diarios, si fracasa, nuestra posición es agregarle un beta-bloqueador tipopropranolol, a dosis de inicio de 80 a 120 mgr.repartida en 2-3 dosis por día; si con estadosis no se logra efecto, duplicamos (160 a240 mgr.). Creemos que sobrepasar la dosisde 240 mgr. por día, no da mayor beneficio,aunque en la literatura existen pacientes quehan sido tratados con dosis muy altas. Si,por el contrario, el beta-bloqueador fracasa,se sustituye por Guanetidina, 25 a 75 mg.por día, en una sola dosis, o bien, alfa-metildopa, 750 mgrs. a 3 grs., repartida en tresdosis al día. Si hay fracaso con el betabloqueador, con la guanetidina o el alfametil-dopa, la posición es agregar un vasodilatador, tipo hidralazina, a dosis de 50 mgr.dos veces al día, o 100 mgr. dos veces al día;
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o bien, indapamida 2.5 a 5 mgr. diarios enuna sola dosis; o Prazozima a dosis de 3a 6 mg. en tres tomas por día.
Este paciente debe ser controlado cada 2meses.
c) Hipertensión arterial de alto riesgo.En este grupo, que es difícil en muchas
ocasiones y en quienes por definición se incluyen los pacientes con hipertensión aceleradaya pacientes que, inclusive, la evolución de lahipertensión los ha llevado a la cardiopatíaisquémica arterioesclerótica, siempre y cuando no haya contraindicaciones, se inicia conun tratamiento triasociado a base de: hidroc1orotiazida 50 a 100 mgr.; propranolo180-120 mgr. de inicio y duplicar a 160-240mgr. en caso necesario; e hidralazina 100 a200 mgr. o indapamida 2.5 aS mgr.; o bien,prazozima, 3 a 6 mgr., repetido en 3 tomasdurante el día; por si hubiese fracaso delesquema, lo lógico es suspender el betabloqueador y usar guanetidina a dosis de 25a 75 mgr., o a1fa-metil-dopa, 750 mgr. a 3 grs.
fRATAMIENTO DEL HIPERTENSO SISroLlCO
Aunque la literatura presenta discrepancia en cuanto si este paciente debe ser tratado o no, por ejemplo T.A.200j70, la posiciónde nuestro grupo es no dar tratamiento a basede medicamentos y sólo restringir la sal.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE HlPERTENSO CON INSUFICIENCIA RENAL
Es frecuente encontrar que el médico seconfunde ante esta eventualidad, pero seinsiste en que la baja de la presión arterial ennada hace progresar a la insuficiencia renal,como se creía. El único cuidado que debetenerse es cambiar el diurético tiazídico porla furosemide en los esquemas, a dosis de 40a 120 mgr. por día.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIONARTERIAL EN EL EMBARAZO
En relación a hipertensión y embarazo, ennada debe diferenciarse su tratamiento de loexpuesto; salvo que existen drogas que nodeben ser empleadas en la mujer embarazada:uno, los beta-bloqueadores y la reserpina,por informes respecto a trastornos en elpsicodesarrollo del infante, o "teratogenicidad del comportamiento" y otro, la guanetidina, por las posibilidades de infartos placentarios.
CLONIDINA y RESERPINA
La clonidina es una buena droga, con excelente experiencia en Europa, pero que ennuestro medio no se ha empleado suficientemente para que se pueda dar una opiniónautorizada. Sin embargo, es un droga quepuede usarse en cualquier esquema de tratamiento.
En cuanto a la reserpina, nuestra posiciónes de que ha habido una gran injusticia encuando a su abandono terapéutico. Los aspectos de depresión en los grandes estudiosnorteamericanos, no han sido mejores conesta droga que con cualquiera otra y la incidencia de carcinoma de mama tampoco hatenido una demostración fehaciente. Tienela extraordinaria ventaja de su dosis y sucosto.
CONCLUSIONES1) La hipertensión arterial es un problema
de salud pública en nuestro país.2) La atención del paciente hipertenso no
necesita de "médicos especialistas enhipertensión arterial" y debe ser deldominio del médico general, para quetenga un enfoque integral.
3) La detección, diagnóstico, estudio ytratamiento del hipertenso en nuestropaís, debe ser sectorizada a cada regiónprogramática.
4) Creemos que en el tratamiento existendos aspectos fundamentales: a) la relación médico-paciente y b) la educacióndel paciente.
5) El médico debe aprender a minimizarlos efectos secundarios que el pacientedice le provocan las drogas, en contraposición a los beneficios que se derivande ellos.
6) Ningún esquema terapeútico debeabandonarse antes de 8 semanas deprueba.
7) Se interpreta como fracaso terapeútico,el hecho de que la diastólica no logreser llevada a cifras inferiores a los 95mm. de Hg.
8) Los parámetros de estudios clínicos yparac1ínicos deben ser repetidos cadaaño.
9) Todo este esfuerzo en el paciente hipertenso, podría malograrse por pérdidadel paciente, al no tener un médico queperiódicamente sea el encargado de sutratamiento integral que, repetimos,jamás debe espaciarse más de 8 semanas,por lo cual recomendamos establecer
Act. Méd. Costo - Vol. 22 - No. 1, 1979 - 77-82 79
00OCLASIFICACION,ESTUDIOYTRATAMIENTODELAHIPERTENSIONARTERIAL
CLASIFICACION~O.M.S.:
~Hipertensiónarterial:diastólicasmayoresa95mm.Hg.Sistólicasmayoresa160mm.Hg.~Hipertensiónarterialborder-line:diastólicassostenidasmayoresa85-95mm.Hg. (p.
por::~CLASIFICACIONFUNCIONAL
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Creatininanormal.ECG.normal
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1.Historiaclínica:
a)Anteced.dehipertensiónb)Ingestadeestrógenos
c)Hipertensióndesarrolladaduranteelembarazo.
Riesgomoderado
Presióndiastólicasostenidamente
elevada.F.O.gradoI-Il.
Creatininanormal.ECG.normal.
Rx.tóraxnormal.
ESTUDIODELPACIENTEHIPERTENSO
11.Examenfísico
a)Fondodeojohechoporel'explorador.
b)Auscultaciónypalpación
cardíacayabdominal.c)Palpaciónsimétricadepul
sosperiféricos.
RiesgoaltoPresióndiastólicaelevadaF.O.gradoIlenadelante
Creatininaalta.
ECG.:crecimientoventrículoizquierdoRx.tórax:crecimientoventrículoizdo.
111.Métodosauxiliaresdelaboratorioa)Funciónrenal:
l.Sedimentourinario2.Aclaramientoend.creatinina
b)Funcióncardíaca:
1.ECG.2.Rx.tóraxtelePAyL.
c)Otros:l.Electrolitosenplasma,Na,K.2.Glicemia
3.Acidoúrico4.Colesterolytriglicéridos.
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un sistema de control, en el cual elmédico tratante pueda localizar a suspacientes y un mecanismo por mediodel cual la farmacia informe del retiroo no de los medicamentos.
Para que el lector pueda consultar lospuntos controversiales de este apasionantetema, se agregan al final las siguientes citasbibliográficas.
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