Eualuación del testde etanol 50 ~ como índicede madurez pulmonar fetalDr. Gerardo Escalante López*Dr. Ricardo von Muhlenbrock S. **Dr. Jorge Hasbún H. ***Helena Altieri M. ****

(1 )

ARTICULOS

RESUMENEn el año 1971, Gluck y colaboradores (l)

dan a conocer la importancia de la propor­ción entre lecitina y esfingomielina (L/E) enlíquido amniótico, como un método cuanti­tativo para calcular el riesgo de que unneonato pudiera presentar Síndrome deDificultad Respiratoria (SDR) por inmadurezpulmonar. Un año después, Clements (2) daa conocer un método semicuantitativo, másrápido, sencillo y económico para evidenciarde manera indirecta la presencia de canti­dades suficientes de fosfolípidos en el líquidoamniótico como para pronosticar un riesgomínimo del síndrome anterior en el períodoneonatal. Dicho método ha sido denominado"Prueba de la sacudida" (Shake Test) osimplemente "Test de Clements". El trans­curso de los años posteriores, ha ido asen­tando la confianza del clínico respecto a laestimación de madurez funcional del feto enbase al uso de cualquiera de las pruebas,pudiéndose asegurar que la disponibilidad derecursos económicos ha sido el factor que hamarcado la pauta sobre el método empleadoen cada lugar.

1 Depto. Obstetricia y Ginecología. HospitalClínico "José Joaquín Aguirre". Facultad deMedicina Norte, Universidad de Chile. 1980.

*Becado Internacional de la Unidad de.Perinatología.

**Docente de la Unidad de Perinatología.***Jefe de la Unidad de Embarazo Patológico.

****Tecnóloga Médica.

En relación a los diferentes esquemas demanejo del embarazo patológico, la amnio­centesis para determinación de surfactantepulmonar ha ocupado una posición clave entodas ellas, ya que de su resultado depende,en muchos casos, la decisión de interrumpirel embarazo y el mejor momento parahacerlo.

Algunas publicaciones posteriores (3) hancorroborado el alto valor pronóstico deambas pruebas cuando el resultado es posi­tivo, pero a la vez llaman la atención sobre laalta incidencia de "falsos negativos" (30%para la proporción L/E y hasta un 50% parala prueba de Clements). Por el contrario, laincidencia de falsos positivos es extraordina­riamente baja y suele asociársele con emba­razos complicados con diabetes mellitustipo A o B, y algunos casos de asfixiaperinatal. En un grado aún mayor de comple­jidad técnica y un costo de procedimientoalto, la determinación de otros tipos defosfolípidos como el .fosfatidilglicerol yfosfatidilinusitol (ácidos) así como medi­ciones del porcentaje de bisaturación delecitina han sido llevadas a cabo y su usorecomendado bajo el nombre de "Perfilpulmonar fetal" (4). En 1979, Geoffrey Shery colaboradores (5) publicaron una variantede test original de Clements, a la que denomi­naron "test del Etanol al 50%", y la cual, acriterio de sus autores, merece igual o mayorgrado de confiabilidad que la misma deter­minación de la proporción L/E. Dado que la

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simplicidad, rapidez y bajo costo de estaprueba son realmente alentadores, nos hemospropuesto como objetivo de este estudio elevaluar en nuestro medio y con las caracte­rísticas propias de nuestra poblaciónobstétrica, el test del etanol al 50%.

PACIENTES, MATERIALES Y METODOSEste estudio fue realizado en el grupo

poblacional de Alto Riesgo Obstétricoatendido tanto en la Sección de Hospitali­zación como en la de Consulta Externa delHospital Clínico José Joaquín Aguirre, en laciudad de Santiago de Chile. La mayor partede las pacientes pertenecían a la Sección deHospitalización. Las características de edad,paridad y patologías se exponen en las tablas1, 11 Y IlI. Las muestras de líquido amnióticose obtuvieron por amniocentesis y exclusi­vamente por razones clínicas propias delmanejo de cada paciente. El test del Etanolal 50% -al que de ahora en adelante Bama­remos Test de Sher- fue practicado simultá­neamente al Test de Clements, no conside­rándose determinante en ningún caso, para elposterior manejo de la paciente. No seincluyó en el estudio aquellas muestrascontaminadas de sangre o meconio. Para laevaluación de los resultados se consideró sólomuestras tomadas en el intervalo de los 7días previos al parto. El promedio generalde dicho período fue de 2.24 días, con doscasos extremos de 7 días y diez casos endonde no transcurrieron más de 24 horasdespués de efectuado el Test. (gráfico I).En base a los criterios anteriores, 50 casosreunieron los requisitos necesarios y en eBosse fundamenta el presente estudio. Tanto el

Tabla IDISTRIBUCION POR GRUPOS DE EDAD

EDADES #= PACIENTES ~/o

15 - 19 1 2

20 - 24 16 32

25 - 29 23 46

30 - 34 5 10

35 - 39 4 8

40 -44 1 2

Tabla 11DISTRIBUCION POR PARIDAD

PARIDAD #=PACIENTES %

O 9 18

1 17 34

2 12 24

3 8 16

4 2 4

5 O O

6 O O

7 2 4

Test de Clements como el Test de Sher fueronrealizados por la misma persona, siguiendo laspautas recomendadas por dichos autores ensus respectivas publicaciones (2) (5). Elmaterial empleado consistió en etanol puro(100%) para el Test de Sher y etanol de 95grados para el Test de Clements. Se utilizarontubos de ensayo -cuatro para el Test deClements y uno para el Test de Sher- de13mm de diámetro por 100mm de alto, enlas que se depositaron las cantidades exactasde cada sustancia -etanol, suero fisiológicoy líquido amniótico- mediante el empleo deuna pipeta adecuada. Para cerrar herméti­camente los tubos se usó papel parafinado,con el fin de evitar la contaminación de lamuestra. La agitación fue manual y en laforma más vigorosa posible. Los criterios paraave riguar si un resultado era negativo,positivo o dudoso en la prueba de Clements,se exponen en la Figura I. El test de Shersólo se consignó como positivo ante lapresencia de un anillo completo de burbujasen la interfase aire-líquido, y como negativocualquier otra posibilidad, no dando por 10tanto lugar a interpretaciones dudosas ointermedias (Figura 11). Otras variables en ellíquido amniótico fueron determinadas, éstasson: creatinina -según el método de Jaffémodificado, celularidad tipo IV de acuerdoa la clasificación de Lind (7), y aspectomacroscópico de líquido amniótico, deacuerdo a los principios establecidos porCastro y colaboradores (6).

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FIGURA T CLEMENT5

CRITERIO INTERPRETACION

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ETANOL 95 %

SOL. FISIOLOGICA

LIQUIDO AMNIOTICO

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FIGURA TI Sher

CRITERIOS INTERPRETACION

ETANOL 100 %

LIQUIDO AMNIOTICO

La edad gestacional del recién nacido fueestimada por el pediatra neonatólogo y losneonatos clasificados adecuados, pequeños ograndes para la edad gestacional corres­pondiente, de acuerdo a los criterios deLubchenco y Battaglia (8).

Las bases para establecer los diagnósticosde Síndrome de Dificultad Respiratoria en susvariedades idiopático (Membrana Hialina) yTransitorio (Taquipnea Transitoria del ReciénNacido) fueron las consideradas por Clements(13) para la primera y el establecido porSwischuck (14) para la segunda variedad.

RESULTADOSEl 78 % de la población obstétrica estu-

diada estuvo comprendido entre los 20 y 29años (Tabla 1). Más del 80% de las pacientesfueron multíparas de uno o dos partosanteriores y sólo un 18 % nulíparas (Tabla 11).Como patologías más importantes en cuantoa frecuencia encontramos que tanto lacolestasia intrahepática del embarazo, lahipertensión arterial y la edad gestacionaldudosa ocupan los primeros lugares, conpoco más de un 30"10 cada una de ellas.(Tabla lll).

Fue considerado sólo un neonato comoportador de Síndrome de Dificultad Respira­toria Idiopática, no existiendo en las restantescuarenta y nueve signos clínicos de inmadurez

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Tabla IIIDISTRIBUCION POR PATOLOGIA

Patología # pacientes "lo

Colestasia LE. 17 34

Hipertensión arterial 16 32

Edad gestacional dudosa 15 30

Embarazo prolongado 7 14

Retardo C.LU. 4 8

Macrosomía 2 4

Incompatibilidad de Rh - 2 4

Obesidad 2 4

Cesárea anterior 2 4

Diabetes Mellitus HA" 1 2

Epilepsia G.M. I 2

Colagenopatía 1 2

pulmonar. Dado que fisiopatológicamente nose atribuye a déficit de surfactante la apari­ción de taquipnea transitoria del reciénnacido, sino más bien a una inmadurez delsistema linfático a nivel pulmonar, nofueron incluidos en este estudio los casoscatalogados como tales. El neonato afectadocorrespondió a un producto femenino, nacidopor cesárea y a quien se le asignó un scorede apgar 9 al minuto y a los 5 minutos, conun peso de 4500 gramos y cuya madrecontaba con los antecedentes de colestasiaintrahepática del embarazo, hipertensiónarte rial y macrosomía fetal sospechadaclínicamente. La edad gestacional estimadafue de 37 semanas. Tanto el Test de Clementscomo el Test de Sher fueron negativos para elmismo, siendo la amniocentesis practicadael mismo día del nacimiento. Este fue elúnico Test de Sher negativo que se dio en elpresente estudio. Con el Test de Clementshubo dos resultados negativos, uno de loscuales pertenecía al neonato anterior y elotro a un producto también de 37 semanas,2700 gramos de peso, nacido por cesárea, yde cuya madre pesaban los antecedentes dehipertensión arterial, obesidad y edad gesta­cional dudosa. La evolución neonatal fueenteramente satisfactoria, sin problema respi­ratorio alguno. Dado que el Test de Clements

admite la posibilidad de resultados dudososo "intermedios", como los llama el autor, sedieron en nuestra casuística 7 de ellos,llamando la atención que en ninguno deestos casos hubo problemas de inmadurezpulmonar.

La correlación entre los resultados delTest de Sher y la incidencia de S.D.R. seexpone en la tabla IV. En la tabla V para elTest de Clements.

Tabla IVRELACION TEST DE SHER ­

SINDROME DIF. RESP. (S.D.R.)

RESULTADO # DE CASOS S.D.R.

+ 49 O

- 1 1

La tabla VI establece la interrelación entrelos resultados del Test de Clements y el Testde Sher entre sí. Es de hacer notar que delos dos casos Clements negativos, sólo unocoincidió con inmadurez pulmonar evidente,mientras que el único caso Sher negativo,correspondió al producto afectado. De todaslas 49 pacientes cuyos hijos no presentaronproblemas respiratorios, 49 (100"10) tuvieronTest de Sher positivo, mientras que sólo 41(83"10) tuvieron positivo el de Clements, yaque 7 pacientes (14.2"10) tuvieron resultadosdudosos.

Tabla VRELACION TEST DE CLEMENTS ­

SINDROME DIF. RESP.

RESULTADO # DE CASOS S.D.R.

+ 41 O

? 7 O

- 2 1

Los gráficos 11, 1Il, Y la tabla VII esta··blecen en forma correspondiente la correla­ción obtenida entre edad gestacional yaspecto macroscópico de líquido amniótico,celularidad tipo IV y creatinina del mismo.

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182 Act. Méd. Cost. . Vol. 24 - No. 3, 1981 - 171-278

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RELACION CITOLOGIA L. A. ( CEL. IV )-EDAD GESTACIONAL

••

•• • ••• • •• ••• •• • • •• •• • ••• •• •• •

100

90

80

~ 70~o

I~I 60

Oa..1-

50en<l...J:::J 40...JWU

30

20

10 ••

32

• ••••

••

Dado que el presente estudio no tienepor objeto evidenciar la mayor o menorfidelidad de cada uno de estos parámetrosen relación a la edad gestacional, no sóloporque el interés primordial está dirigidohacia la madurez funcional pulmonar delfeto, sino porque para ese fin la casuísticaen cada edad gestacional debería ser mayor,nuestro propósito al evidenciar tales datos esfundamentalmente el demostrar, en formageneral, una correlación positiva de cada unode ellos, conforme avanza la edad gestacional,datos que sin lugar a dudas jugaron un papelmuy importante junto con el Test deClements, en el manejo de estas pacientes yen la decisión cuando así se impuso, delmejor momento para interrumpir elembarazo.

Tabla VIRELACION TEST DE CLEMENTS ­

TEST DE SHER

CLEMENTS

+ ? -

S + 41 7 1HER - O O 1

CONCLUSIONESl. Tanto el Test de Clements como el de

Sher, han demostrado un excelente valor

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predictivo en cuanto a madurez pulmonar,no consignándose en este estudio ningúnfalso positivo. Esto está de acuerdo condiferentes publicaciones que destacanbajos índices de tales resultados (4) (11).Probablemente la baja incidencia deDiabetes Mellitus tipo A en la poblaciónestudiada, sea el factor responsable, yaque es con esa entidad que se da el mayornúmero de falsos positivos, esto enprobable relación, no a la cantidad sino ala calidad -"lo bisaturación- de la lecitinay a la capacitación que a la misma confie­ren las concentraciones adecuadas defosfolípidos ácidos, características queestarían "demoradas" en los casos dediabetes sin microangiopatía importante.En la publicación original (5) el Test deSher demostró ausencia de falsos positivos,en comparación con un 2.2% con laproporción L/E.

2. Con el Test de Clements, un caso de losnegativos que se presentaron, no evidenciósignos clásicos de inmadurez pulmonar, loque está de acuerdo con el índice aprecia­ble de falsos negativos que refiere la litera­tura publicada (3) (9) (10).Incluso, la relación proporcional entrelecitina y esfmgomielina (L/E) cuentatambién con un alto índice de talesresultados, demostrando Sher en 1979 (5)un 71.6% en 164 pacientes estudiadas. Conel Test de Sher, no obtuvimos falsosnegativos, que si bien está de acuerdo conlas conclusiones del autor, en el sentidoque se presentan con menos frecuencia,deberá ser la experiencia futura la queestablezca, en definitiva, la posiblepresencia de tales resultados, ya que Sher(5) da un 53.1 % de los mismos.

3. El no contar con reportes dudosos en elTest de Sher, brinda al clínico un mayorgrado de seguridad en cuanto a suproceder terapéutico. En este sentido, elTest de Sher evidencia superioridad al deClements al no ofrecer la posibilidad deresultados dudosos, ya que cuando estosse presentaron con este último, el Testde Sher evidenció claros resultadospositivos, con magnífica correlación demadurez pulmonar.

4. Se ratifica la confianza que han merecidolas determinaciones de aspecto macros-

Tabla VIIRELACION CREATININA/

EDAD GESTACIONAL

Edad # de Casos CreatininaGestacional (X)

(M 65"10)

32 1 1.60

35 1 1.50

36 1 1.60

37 4 1.78

38 12 2.02

39 10 1.89

40 11 2.05

41 4 1.88

42 1 1.80

COplCO de líquido amniótico, celularidadtipo IV y creatinina del mismo, coinci­diendo en términos generales con publi­caciones específicamente hechas alrespecto (6) (7) (12).

5. La rapidez, sencillez y bajo costo del Testdel Etanol al 50% permite su realizacióny lectura en el mismo lugar donde fuerealizada la amniocentesis, tan solo 45segundos después de preparar adecuada­mente la mezcla, aunado a la confiabi­lidad que merece su resultado, tanto deacuerdo a los repuntes de su autor, comoa los resultados del presente estudio; noshacen recomendar su uso, especialmenteen el trabajo rutinario de un servicioobstétrico de urgencia, ya que obvia lacomplejidad de laboratorio, aunquepequeña, propia del Test de Clements, loque a su vez significa disminución deltrabajo de laboratorio centralizado,rebajando los costos y aumentando larapidez y fidelidad de los resultados.

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