eu ri la ula l ai aliai arriia

William Uribe, MDRaúl Garillo, MD

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Capítulo 52

Enfoque práctico en la consulta del paciente con palpitaciones y arritmias

OB

JE

TIV

OS Definir los términos de palpitación y arritmia.

Determinar la utilidad del electrocardiograma (ECG) para el diagnóstico de las palpitaciones: palpitaciones por bradiarritmias y taquiarritmias. Identificar las características de algunas palpita-ciones que sugieren el diagnóstico. Establecer el algoritmo sugerido para el diagnóstico. Identificar el diagnóstico diferencial. Establecer la evaluación adicional y el enfoque terapéutico.

INTRODUCCIÓN

Las palpitaciones son uno de los síntomas más comunes que motivan a los pacientes a consultar al médico general, al internista, al cardiólogo y a los servicios de urgencias. Las palpitaciones constituyen el 16% de los síntomas que llevan al paciente a consultar al médico general y son la segunda causa, después del dolor torácico, de motivo de consulta al cardió-logo. Muchas veces el diagnóstico no es fácil de establecer durante la consulta, debido a que el paciente no presenta las palpitaciones durante el examen físico o durante el electro-cardiograma (ECG) inicial. En muchos casos, un diagnóstico definitivo, o al menos probable, de la causa de las palpitaciones no se consigue y, por lo tanto, no se inicia una terapia específica. En la práctica clínica de consultorio, el paciente usualmente consulta por taquicardia; y en muchas ocasiones, después de realizar los estudios apropiados, sucede que lo que el paciente refiere como taquicardia es simplemente una palpitación.

El término palpitación se define como aquel latido cardíaco que es percibido directamente por el enfermo en la pared torá-cica (percepción subjetiva de una actividad cardíaca anormal) y puede corresponder a una taquicardia fisiológica, orgánica o a una arritmia no necesariamente rápida, tipo contracciones prematuras auriculares o ventriculares (extrasístoles), o a una bradicardia. El paciente usualmente define la palpitación como una percepción desagradable de la fuerza o velocidad de los latidos cardíacos y la describe como una pulsación o movimiento en el pecho o en áreas adyacentes. A menudo, las palpitaciones se asocian con una sensación de molestia inespecífica, disnea (los pacientes se fatigan fácilmente) o con dolor precordial. Las palpitaciones que se perciben como cambios en la fuerza del latido cardíaco, usualmente, corres-ponden a contracciones prematuras auriculares o ventricu-lares. Por otro lado, las que se perciben como cambios en la velocidad, corresponden a bradicardias o taquicardias. El término arritmia hace referencia a una alteración del ritmo del corazón caracterizada por una irregularidad en la fre-cuencia y una desigualdad de sus contracciones (ausencia de ritmo regular). Usualmente no es un término utilizado por el paciente.

MANIFESTACIONES COMUNES EN LOS PACIENTES CON PALPITACIONES

Algunos pacientes refieren que “el corazón se les detiene y luego comienza de nuevo”, lo que produce una sensación de golpe o brinco en el pecho. Este tipo de palpitación gene-ralmente es causada por una contracción prematura de las

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ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA - DE LO BÁSICO A LO COMPLEJO

aurículas o ventrículos (Figuras 52-1 y 52-2). La sensación de que el corazón se ha detenido resulta de la pausa que sigue a la contracción prematura y la sensación de golpe lo produce la contracción fuerte que sigue a la pausa. La sensa-ción de aleteo rápido en el pecho puede resultar de arritmias auriculares o ventriculares, incluida la taquicardia sinusal. La sensación de taco en el cuello es causada por la disociación de las contracciones auriculares y ventriculares (disociación AV), de tal manera que las aurículas se contraen contra las válvulas mitral y tricúspide cerradas, lo que produce ondas A en cañón en el pulso venoso yugular. Las ondas A en cañón son percibidas como pulsaciones en el cuello; cuando son rápidas y regulares pueden observarse como un abultamiento en el cuello y, en este caso, se conocen como el signo de la rana. Esta sensación en el cuello es más común en las taquicardias por reentrada intranodal (las aurículas y los ventrículos se activan de manera casi simultánea).

durante la TV. Es importante resaltar el hecho que, aunque los trastornos del ritmo cardíaco generalmente dan origen a las palpitaciones (u otros síntomas relacionados, tales como fatiga, disnea, mareo, síncope y angina), en algunos sujetos, por razones no muy bien entendidas pero probablemente ligadas a algunas características clínicas (arritmias de larga duración con relativamente una frecuencia mayor baja, sexo masculino, ausencia de enfermedad coronaria e insuficien-cia cardíaca congestiva) o la presencia de neuropatía perifé-rica (pacientes diabéticos), las arritmias que incluyen tras-tornos con pronóstico relevante, tales como las taquicardias ventriculares no sostenidas y la fibrilación auricular, pueden permanecer completamente asintomáticas.

CASOS EN LOS QUE LAS PALPITACIONES CONSTITUYEN UN HECHO NORMAL

Palpitaciones en el embarazo

Con frecuencia el cardiólogo es consultado por pacientes gestantes que refieren astenia y palpitaciones, acompaña-das, a veces, por la aparición de soplos, que inquietan a su médico de cabecera. El proceso de gestación genera cam-bios hemodinámicos muy significativos, la volemia se incre-menta entre el 40%-60%, lo que fuerza la actividad cardíaca y promueve la aparición de palpitaciones. El incremento de glóbulos rojos, por ser de menor magnitud (20%-30%), da origen a un fenómeno de hemodilución (anemia relativa), que también favorece el desarrollo de síntomas. En otras ocasiones existe una genuina anemia, que en la mayoría de las veces es de tipo ferropénica (hemoglobina <11 g/dL), por incremento, no satisfecho, de las necesidades de hierro de la madre y del feto, lo que ocasiona una reducción del transporte de O2, con la consecuente hipoxia, que facilita la aparición de extrasístoles.

Palpitaciones asociadas a causas infecciosas

En Centroamérica y Sudamérica no es posible sustraerse a la consideración de las parasitosis en todo paciente que refiera palpitaciones, particularmente si proviene del medio rural o es de baja condición social. Las entidades más frecuen-tes son la enfermedad de Chagas, la leishmaniasis, el palu-dismo y la anquilostomiasis. Los mecanismos por los que actúan son la eliminación de toxinas, las lesiones tisulares mecánicas y las reacciones inmunológicas; todas ellas aso-ciadas, con frecuencia, a un cuadro clínico de anemia. Los antecedentes personales y familiares, el examen físico (pali-dez, desnutrición, fiebre, temblores, etc.), los exámenes de laboratorio, las reacciones específicas y el ECG, facilitarán muchas veces la obtención del diagnóstico.

La disociación AV también puede resultar por contraccio-nes ventriculares prematuras. En estos casos la sensación de taco en el cuello sucede en unas pocas ocasiones y el ritmo es más irregular y menos sostenido que en los pacientes con taquicardia por reentrada intranodal. También puede pre-sentarse en aquellos pacientes con taquicardia ventricular (TV) no sostenida o sostenida, pero hemodinámicamente bien tolerada, debido a la disociación AV que se presenta

Figura Contracciones auriculares prematuras. También conocidas como complejos auriculares prematuros (CAP) y extrasístoles auriculares. El tercer latido es sinusal (P) y el cuarto latido es una CAP (P’). La morfología de la onda P’ isodifásica (positiva/negativa) es diferente a la de la onda P (positiva) y prematura. La conducción a los ventrículos se hace por el sistema His-Purkinje, por lo cual los QRS durante las CAP usualmente son normales.

52-1

Figura Contracciones ventriculares prematuras. También conocidas como complejos ventriculares prematuros (CVP) y extrasístoles ventriculares. El primer y segundo latido son normales. El tercer latido muestra un complejo QRS con morfología ancha con la repolarización opuesta al complejo QRS (onda T negativa), típicas de las despolarizaciones que se originan en el sistema de Purkinje y que conducen hacia el nodo AV de manera retrógrada (Purkinje-His). Usualmente no están precedidas por onda P y tienen pausa compensadora.

52-2

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Capítulo 52 - Enfoque práctico en la consulta del paciente con palpitaciones y arritmias

enfermedades cardíacas estructurales, trastornos psicoso-máticos, enfermedades sistémicas y efectos de medicamen-tos recreacionales. No es poco común que el paciente tenga más de una causa potencial o tipo de palpitación. La docu-mentación electrocardiográfica de un trastorno del ritmo, durante los síntomas espontáneos, provee la evidencia más fuerte de causalidad; por lo tanto, cuando esto sea posible, las palpitaciones son clasificadas como de origen arrítmico. En contraste, no se consideran de origen arrítmico cuando el ritmo cardíaco subyacente es sinusal o presenta taquicar-dia sinusal. De acuerdo con esta clasificación etiológica, las causas no arrítmicas de las palpitaciones surgen como diag-nóstico definitivo solo en los casos en los que la correlación síntomas-electrocardiograma excluye la presencia de tras-tornos del ritmo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En condiciones normales de reposo, la actividad del corazón generalmente no es percibida por el individuo. Sin embargo, durante o inmediatamente después de una actividad física intensa o estrés emocional, puede ser muy normal que se haga consciente de sus propios latidos cardíacos por períodos bre-ves. Estas sensaciones son conocidas con el nombre de palpi-taciones fisiológicas, puesto que ellas representan la respuesta normal o esperada a ciertos retos o actividades, que conducen

Distonía neurovegetativa (disautonomía)

La persona con distonía vegetativa puede presentar dolor de cabeza, dolores generalizados, insomnio, mareos, vértigo, frialdad de las extremidades, frío corporal parcial o total, alergias, irritabilidad, agotamiento, trastornos circulatorios periféricos, digestivos, urinarios, sexuales, miedo, intranqui-lidad, palpitaciones, espasmo bronquial, hipersensibilidad a cambios climáticos, dificultad de concentración, etc. Desde el aspecto fisiopatológico, se trata de un trastorno psico-somático debido a la alteración en la excitabilidad de los sistemas parasimpático y simpático. En el estado de distonía neurovegetativa, también llamado disautonomía, el sistema nervioso reacciona exageradamente y cualquier alteración del equilibrio surgida en un determinado sitio del cuerpo o de la mente, puede traducirse en manifestaciones patológicas generalizadas, lo que afecta cualquier órgano, siendo por ello una entidad tan polimorfa en sus manifestaciones clínicas. El tratamiento debe focalizarse en las causas de esta entidad, antes que en las manifestaciones que solo constituyen el cor-tejo de la misma, como es la presencia de palpitaciones.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

Las causas de las palpitaciones pueden ser clasificadas en cinco grupos principales (Tabla 52-1): arritmias cardíacas,

TablaPrincipales causas de palpitaciones

52-1

Arritmiascardíacas

Enfermedades estructurales cardíacas

Trastornos psicosomáticos

Causas sistémicas Efecto de medicamentos y drogas recreacionales

Extrasístoles- CAP- CVP

PVMInsuficiencia mitral severa

Ansiedad HipertiroidismoHipoglucemiaFiebre

Agentes simpaticomiméticos en inhaladoresAnticolinérgicos

Taquicardias- TSV- TV

Insuficiencia Ao severaPrótesis mecánicas

Crisis de pánico Síndrome posmenopáusicoEmbarazoAnemiaHipovolemia

VasodilatadoresHidralazinaRetiro reciente de BB

Bradiarritmias- Bradicardia sinusal severa- Pausas sinusales- BAV 2.o y 3.er grado

Enfermedades cardíacas congénitas con cortocircuito (shunt) significativo

Depresión Hipotensión ortostáticaSTOP

OHCocaínaAnfetaminasCannabisDrogas sintéticas

Disfunción dispositivo- Marcapasos- CDI

Cardiomegalia y/o insuficiencia cardíaca de varias etiologíasCMH

Trastornos de somatización

FeocromocitomaFístula AV

CafeínaNicotinaMedicamentos para reducir el peso

Ao: aórtica; AV: arteriovenosa; BAV: bloqueo AV; BB: β-bloqueadores; CAP: complejos auriculares prematuros; CDI: cardiodesfibrilador implantable; CMH: cardiomiopatía hipertrófica; CVP: complejos ventriculares prematuros; OH: alcohol; PVM: prolapso valvular mitral; STOP: síndrome de taquicardia ortostática postural; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular.

710


causa de las palpitaciones hasta en un 20% de los pacientes. Muchos pacientes, que reportan palpitaciones, frecuente-mente tienen historia de ataques de pánico. Aunque hay buena evidencia de que los trastornos psiquiátricos son una causa común de las palpitaciones, este diagnóstico no deberá ser aceptado hasta que las verdaderas causas arrít-micas (orgánicas) hayan sido excluidas. Es recomendable siempre la instrucción al paciente de que debe, en lo posi-ble, realizarse un ECG en el momento de los síntomas y no esperar a que cedan.

En un estudio realizado en pacientes con taquicardia supraventricular documentada, se encontró que hasta 2/3 partes de los pacientes habían sido diagnosticados previa-mente como crisis de pánico; y que esta enfermedad psicoso-mática pudo ser tratada mediante ablación con catéter, en la mayoría de estos pacientes.

Palpitaciones durante períodos de exceso de catecolaminas

Las taquicardias ventriculares idiopáticas, particularmente aquellas que se originan del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD), ocurren en los estados de exceso de cate-colaminas, tales como durante el ejercicio. Los pacientes con este tipo de taquicardia tienen el corazón estructuralmente normal, usualmente están en la segunda o tercera década de la vida y manifiestan palpitaciones, mareo o síncope. La fibrilación auricular puede ser inducida durante el ejercicio o en la recuperación, cuando el retiro de las catecolaminas se asocia con un aumento en el tono vagal. El exceso de cate-colaminas también puede ocurrir durante experiencias de sobresalto emocional. Los pacientes con síndrome de QT prolongado congénito, característicamente se presentan con palpitaciones debidas a taquicardia ventricular polimórfica tipo puntas torcidas, durante períodos de estrés emocional o ejercicio vigoroso.

La taquicardia sinusal inapropiada se manifiesta por una frecuencia cardíaca en reposo permanentemente elevada (mayor 100 lpm) y una respuesta exagerada de la frecuencia cardíaca durante ejercicio mínimo o con estrés emocional. Usualmente son mujeres jóvenes con hipersensibilidad β-adrenérgica.

Palpitaciones asociadas a la posición

En los pacientes con taquicardia por reentrada intranodal, la arritmia aparece a menudo cuando se inclinan y luego se levantan; y se puede terminar cuando se recuestan. Algunos pacientes refieren palpitaciones cuando están recostados, principalmente en la posición supina o decúbito lateral izquierdo, lo que usualmente se asocia con latidos prematuros que ocurren más frecuentemente durante frecuencia cardíaca

a un aumento en la frecuencia y fuerza de las contracciones del corazón. Por el contrario, por fuera de tal tipo de situacio-nes, las palpitaciones son percibidas como anormales.

Las palpitaciones caracterizadas por una frecuencia car-díaca lenta pueden ser debidas a bloqueo AV o enfermedad del nodo sinusal y usualmente se asocian con astenia, adina-mia y fatiga fácil (Figura 52-3). Cuando la palpitación tiene un comportamiento paroxístico, inicia y termina súbita-mente. Generalmente es debida a una taquicardia supraven-tricular tipo reentrada nodal, taquicardia auricular ectópica o taquicardia por movimiento circular ortodrómico; mientras que un inicio y terminación graduales sugieren una taquicar-dia sinusal y/o un estado de ansiedad. Una historia de palpita-ciones rápidas y caóticas sugiere el diagnóstico de fibrilación auricular. Una historia de mareo, presíncope y síncope aso-ciada con palpitaciones, puede ser debida a taquicardia ven-tricular o a una taquicardia supraventricular muy rápida. Una historia de síncope después de un episodio de palpitaciones sugiere asistolia o bradicardia severa, que sigue a la termina-ción de la arritmia. Si el síncope sucede cuando el individuo está acostado y precedido por palpitaciones, se debe sospe-char una taquiarritmia ventricular o una bradiarritmia severa, y amerita de un estudio especializado muy completo, porque este tipo de manifestación puede preceder a un episodio de muerte súbita de origen cardíaco.

Figura Bradicardia severa con pausa aproximada de 4 segundos. Se muestra un ritmo de escape muy lento que no está precedido por onda P, lo que sugiere que es secundario a una enfermedad severa del nodo sinusal (disfunción sinusal por paro sinusal o bloqueo sinoauricular completo) y que cursa con complejos QRS de anchura normal, probablemente originados en el tejido de la unión AV y enlentecidos por efecto medicamentoso asociado.

52-3

Las circunstancias durante las cuales las palpitaciones ocurren, a menudo son útiles para identificar la causa:

Palpitaciones asociadas con ansiedad o reacciones de pánico

Este grupo de pacientes constituyen un reto interesante para el diagnóstico, debido a que el paciente puede ser ansioso y sentir palpitaciones, o simplemente que las palpi-taciones tienen ansioso al paciente, por su sensación poco agradable. En las palpitaciones asociadas con ansiedad o pánico, frecuentemente es difícil para el paciente discernir si la sensación de ansiedad o pánico precedió o fue consecuen-cia de las palpitaciones. El trastorno del pánico puede ser la

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lenta, como la que se presenta durante el reposo en cama. Además, el reposo y la tranquilidad del ambiente hacen que las palpitaciones se perciban mejor por el paciente.

Palpitaciones asociadas con síncope o presíncope

El mareo, presíncope o síncope pueden acompañar a las palpitaciones y hacen sospechar que se trata de un cuadro de taquicardia ventricular. Ocasionalmente, se puede pre-sentar un síncope durante una taquicardia supraventricular, principalmente al inicio de la taquicardia. Este tipo de sín-cope se cree que resulta por una vasodilatación aguda, una frecuencia cardíaca rápida con gasto cardíaco bajo, o por ambas razones. Si las palpitaciones se presentan en un indi-viduo con antecedentes personales o familiares de muerte súbita cardíaca, se debe sospechar una arritmia ventricular de comportamiento agresivo tipo taquicardia ventricular (mono o polimórfica) o fibrilación ventricular.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

La evaluación diagnóstica de todos los pacientes con palpi-taciones deberá incluir una historia clínica detallada, un exa-

men físico completo y un ECG de 12 derivaciones (Figura 52-4). La historia deberá incluir información sobre las pre-sentaciones características descritas arriba, así como la edad del paciente al inicio de las palpitaciones. Un paciente que ha sufrido de palpitaciones rápidas desde la niñez, probable-mente tendrá una taquicardia paroxística supraventricular, usualmente a través de una vía accesoria. Ocasionalmente, la taquicardia ventricular idiopática y el síndrome de QT prolongado comienzan en la adolescencia.

El paciente debe dar una descripción detallada de sus sín-tomas. El examinador debe hacer énfasis en determinar la frecuencia y el grado de regularidad de las palpitaciones. Se debe pedir al paciente que trate de imitar el ritmo cardíaco tamborileando con sus dedos sobre una superficie dura. Es útil que el médico ilustre al paciente ejemplos de ritmos regulares y rápidos, irregulares y rápidos, regulares y lentos, e irregulares y lentos. Los ritmos rápidos y regulares sugie-ren una taquicardia paroxística supraventricular o una taqui-cardia ventricular. Los ritmos rápidos e irregulares sugieren una fibrilación auricular o una taquicardia auricular multifo-cal, y menos comúnmente un aleteo (o flutter) auricular con bloqueo AV variable. El modo de inicio y terminación de las palpitaciones, algunas veces, indica su causa. Las palpitacio-

Figura ECG de 12 derivaciones. Tomado de un paciente que consultó por palpitaciones a repetición que no han sido documentadas. El ECG en reposo de este paciente muestra pérdida de la progresión de la onda R en las derivaciones precordiales de V1 a V3 y trastorno severo de la repolarización en DI, aVL, DII, aVF y de V3 A V6, que sugieren origen en enfermedad coronaria severa con IM anteroseptal previo e isquemia residual. En este caso, el estudio de las palpitaciones debe orientarse a determinar el estado actual de las coronarias del paciente y, de acuerdo con los hallazgos, definir si amerita estudio electrofisiológico con mapeo y ablación del sustrato arritmogénico frente al implante de un cardiodesfibrilador automático (CDI).

52-4

712


nes descritas como de inicio y terminación súbitas pueden indicar una taquicardia supraventricular o ventricular. Si el paciente describe que sus palpitaciones terminan con la rea-lización de maniobras vagales, sugiere que la taquicardia uti-liza el nodo AV como parte esencial de su circuito (taquicar-dia por reentrada intranodal y taquicardia por movimiento circular ortodrómico).

Palpitaciones por taquiarritmias supraventriculares

Las taquicardias supraventriculares (TSV) pueden produ-cir una gran variedad de síntomas. El síntoma más común son las palpitaciones, las cuales pueden ser de frecuencia, severidad y duración variable; y en estos casos, es útil caracterizar el inicio y la regularidad de las palpitacio-nes para distinguir el posible mecanismo de la TSV. Si la taquicardia se caracteriza por inicio súbito y palpitaciones regulares sugiere un mecanismo de reentrada o actividad desencadenada; en estos casos se debe pensar en una reen-trada nodal, reentrada AV (taquicardia por movimiento circular ortodrómico), aleteo auricular, reentrada sinoau-ricular o taquicardia de la unión. En cambio, un inicio gra-dual con palpitaciones regulares puede corresponder a una taquicardia automática, como es el caso de la taquicardia sinusal, la taquicardia auricular o la taquicardia de la unión. El inicio súbito y las palpitaciones irregulares correspon-den a una fibrilación auricular. Las palpitaciones pueden estar acompañadas de otros síntomas inespecíficos, tales como molestias en el pecho o en el cuello, presión en la cabeza, disnea, mareo leve o síncope. En pacientes con enfermedad coronaria, disfunción ventricular izquierda o enfermedad valvular cardíaca estenótica, las TSV con frecuencia rápida pueden precipitar isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca congestiva con edema pulmonar o síncope. La mayoría de las taquicardias supraventriculares regulares ocurren en pacientes sin enfermedad cardíaca y en general tienen un excelente pronóstico. La mayoría de las veces las TSV no tienen desencadenantes identifica-bles, pero en algunos pacientes las maniobras que alteran el tono autonómico, como inclinarse hacia delante o la presión en el cuello pueden ser precipitantes. La taquicar-dia por reentrada en el nodo AV (RNAV) y la taquicardia por reentrada AV usualmente se presentan en pacientes jóvenes con corazón estructuralmente normal siendo más común la RNAV en las mujeres (3:1) y la reentrada AV en los hombres. Los pacientes con enfermedad cardíaca o cirugía cardíaca previa es más probable que tengan taqui-cardia auricular ectópica, aleteo auricular, fibrilación auri-cular o taquicardia de la unión.

Palpitaciones por taquiarritmias ventricularesLa mayoría de las veces el paciente con taquicardia ventricu-lar (TV) consulta al servicio de urgencias por una sensación de palpitaciones intensas y rápidas usualmente de inicio súbito y con compromiso hemodinámico. El compromiso hemodinámico en la TV puede ser desde leve hasta severa. Algunos pacientes pueden consultar por mareo, presíncope, síncope o muerte súbita (paro cardíaco). Es muy raro que el diagnóstico de TV se haga en un paciente asintomático por un ECG de rutina. La taquicardia ventricular polimórfica y la fibrilación ventricular producen un compromiso hemodi-námico severo y requieren de intervención médica para su terminación (reanimación básica o avanzada).

Examen físicoAunque es poco común que durante el examen físico el paciente presente las palpitaciones del motivo de consulta, este es útil en definir posibles anormalidades cardiovasculares que podrían servir como sustrato arritmogénico. El hallazgo de un clic mesosistólico sugiere prolapso de la válvula mitral. A su vez, los pacientes con prolapso de la válvula mitral pueden presentar vir-tualmente cualquier tipo de arritmia supraventricular, así como complejos ventriculares prematuros y taquicardia ventricular no sostenida. El soplo holosistólico rudo que se ausculta a lo largo del borde esternal izquierdo y que se aumenta con la maniobra de Valsalva sugiere cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. Estos pacientes pueden tener palpitaciones por fibrilación auri-cular o por taquicardia ventricular. El hallazgo de signos de insu-ficiencia cardíaca congestiva o cardiomiopatía dilatada sugiere la posibilidad de taquicardia ventricular o fibrilación auricular.

Electrocardiograma de 12 derivaciones

En un paciente con ritmo sinusal normal, el ECG de 12 deri-vaciones ayuda en el diagnóstico diferencial del paciente con palpitaciones. El hallazgo de un intervalo PR corto y ondas delta sugiere la preexcitación ventricular, que a su vez es el sustrato para las taquicardias por reentrada auriculoventri-culares en el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) (Figuras 52-5 y 52-6). La hipertrofia ventricular izquierda severa caracterizada por ondas Q septales profundas en las derivaciones DI, aVL, y V4 a V6, sugiere cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. La hipertrofia ventricular izquierda con evidencia de anormalidad de la aurícula izquierda (por-ción negativa de la onda P en V1 mayor de 40 ms y mellada en DII) sugiere un posible sustrato para fibrilación auricular. La presencia de ondas Q características de un infarto de mio-cardio previo, justifican una búsqueda más profunda de arrit-mias tipo taquicardia ventricular sostenida o no sostenida.

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Figura ECG de 12 derivaciones que muestra patrón de WPW caracterizado por la presencia de intervalo PR corto, ondas δ, complejos QRS anchos y trastorno asociado con la repolarización ventricular.52-5

Figura ECG de 12 derivaciones. Muestra un episodio de taquicardia del paciente de la Figura 52-5. La frecuencia cardíaca es de 210 lpm, los intervalos RR son constantes. Se observa alternancia eléctrica de los complejos QRS en al menos 10 derivaciones y la onda P retrógrada tiene un intervalo RP corto, pero mayor de 70 ms. Todos los hallazgos anteriores corresponden a una taquicardia por reentrada AV (taquicardia por movimiento circular ortodrómico), característica de los pacientes con síndrome de WPW.

52-6

Ocasionalmente, un ECG de 12 derivaciones puede mos-trar ectopia auricular o ventricular aislada. En los casos en que el ECG muestra complejos ventriculares prematuros aislados, la morfología de estos, principalmente en indivi-

duos con corazón normal, puede sugerir si la taquicardia ventricular idiopática se origina en el lado izquierdo o dere-cho del corazón. El hallazgo de cambios electrocardiográ-ficos de cor pulmonale sugiere la presencia de taquicardia

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auricular ectópica, bien sea unifocal o multifocal. Es impor-tante reconocer que cualquier ritmo bradicárdico puede estar acompañado de latidos prematuros ventriculares y palpita-ciones. Particularmente, el bloqueo cardíaco completo puede estar asociado con complejos ventriculares prematuros o con intervalo QT prolongado y taquicardia de puntas torcidas.

Estas son las características electrocardiográficas registra-das en ausencia de palpitaciones pero que son sugestivas de palpitaciones de origen arrítmico: ■ Preexcitación ventricular

• Taquicardia reciprocante AV• Fibrilación auricular

■ Anormalidades de la onda P, complejos supraventricula-res prematuros (CSP) y bradicardia sinusal• Fibrilación auricular

■ Hipertrofia ventricular izquierda• Taquicardia ventricular• Fibrilación auricular

■ Complejos ventriculares prematuros (CVP) frecuentes• Taquicardia ventricular

■ Ondas Q, signos de cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (VD), síndrome de Brugada o sín-drome de repolarización precoz• Taquicardia ventricular/fibrilación ventricular

■ QT largo o corto• Taquicardia ventricular polimórfica

■ Bloqueo AV, bloqueo bi o trifascicular• Taquicardia de puntas torcidas• Bloqueo AV paroxístico

Las enfermedades cardíacas eléctricas primarias (corazón estructuralmente normal), se pueden determinar en el ECG de superficie con el paciente en reposo y sin síntomas. La prolongación del intervalo QT y la morfología anormal de la onda T, pueden sugerir la presencia del síndrome de QT prolongado. La presencia de ondas T invertidas en precordiales V1 a V3 con o sin onda épsilon (melladura en la porción final del QRS) puede sugerir el diagnóstico de displasia arritmogénica del ventrículo derecho. La displa-sia arritmogénica es una cardiomiopatía heredada, que se caracteriza por el reemplazo del músculo cardíaco normal del ventrículo derecho por tejido graso, lo que constituye un sustrato ideal para la génesis de la taquicardia ventricular. La presencia de elevación del segmento ST en las derivacio-nes precordiales derechas V1 a V3, asociada con un patrón incompleto de bloqueo de rama derecha, sugiere el diagnós-tico de síndrome de Brugada. Esta canalopatía congénita es debida a una mutación en los canales de sodio y se asocia con taquicardia ventricular polimórfica y fibrilación ventri-cular, en pacientes con corazón sano; y es una de las causas de muerte súbita en individuos jóvenes.

Estos son los signos electrocardiográficos indicativos de enfermedad cardíaca eléctrica primaria: ■ Intervalo QT corregido >460 ms

• Sospechar de síndrome de QT largo ■ Intervalo QT corregido <320 ms

• Sospechar síndrome de QT corto ■ Bloqueo de rama derecha (BRD) con elevación del

segmento ST en silla de montar en las derivaciones precordiales derechas de V1 a V3, ya sea espontáneo o provocado por flecainida/ajmalina• Síndrome de Brugada

■ Ondas épsilon y/o inversión de la onda T con duración del QRS >100 ms en las derivaciones precordiales dere-chas V1 a V3; CVP con morfología de BRI y eje derecho• Cardiomiopatía arritmogénica del VD

■ Alto voltaje en las derivaciones precordiales, ondas Q, cambios del segmento ST• Cardiomiopatía hipertrófica

Exámenes diagnósticos adicionales

Una vez realizada la historia clínica, el examen físico y el ECG de 12 derivaciones inicial, se recomienda un estudio más profundo para los siguientes tres grupos de pacientes: cuando la evaluación inicial (historia, examen físico y ECG) sugiere una causa arrítmica, cuando se considere al paciente como de alto riesgo para una arritmia (véase más adelante) y cuando el paciente se encuentra ansioso por obtener una explicación específica de sus síntomas. Es recomendable estratificar a los pacientes con palpitaciones en aquellos con alto riesgo para desarrollar una arritmia y aquellos con bajo riesgo. Los pacientes considerados como de alto riesgo se caracterizan por tener enfermedad cardíaca orgánica o cualquier anormalidad miocárdica, que puede conducir a una arritmia severa, enfermedad eléctrica primaria, ECG anormal, antecedentes familiares de muerte súbita en indi-viduos menores de 40 años, edad avanzada, palpitaciones de tipo taquicardia y palpitaciones asociadas con compro-miso hemodinámico. Los trastornos del músculo cardíaco incluyen la cicatrización después de un infarto de miocar-dio, cardiomiopatía dilatada idiopática, lesiones valvulares regurgitantes o estenóticas clínicamente significativas y las cardiomiopatía hipertróficas. Todos estos trastornos han demostrado su asociación con taquicardia ventricular. En la historia familiar es importante preguntar por arritmias, enfermedad coronaria, síncope o muerte súbita de causas cardíacas, como factores de riesgo para cardiomiopatía, síndrome de Brugada o el síndrome de QT prolongado. Durante el interrogatorio de los antecedentes familiares, se debe hacer énfasis especial en diferenciar los casos de pro-bable muerte por infarto frente a muerte súbita de origen

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cardíaco/arrítmico. Es importante resaltar que en nuestro medio, todas las muertes súbitas son consideradas como infarto por el paciente y los familiares, así hayan sucedido en individuos menores de 40 años. Se consideran pacientes de bajo riesgo aquellos pacientes sin un sustrato potencial para arritmias y sin historia familiar positiva.

A continuación se presentan los factores de alto riesgo para desarrollar arritmia: ■ Enfermedad cardíaca orgánica o anormalidad miocár-

dica, que pueda conducir a una arritmia severa• Cicatriz de infarto previo (IM); cardiomiopatía

dilatada idiopática (CMDi), insuficiencia/estenosis valvular clínicamente significativas y cardiomiopatía hipertrófica (CMH)

• Enfermedad cardíaca eléctrica primaria ■ Antecedentes familiares de muerte súbita en familiares

<40 años de edad ■ Edad avanzada ■ Palpitaciones de tipo taquicardia ■ Palpitaciones asociadas con compromiso hemodiná-

mico

En cuanto a los factores de bajo riesgo para desarrollar arrit-mia, estos son: ■ Pacientes sin un sustrato potencial para arritmias ■ Historia familiar negativa

El enfoque diagnóstico debe ser agresivo en los pacientes de alto riesgo. Se sugiere iniciar con dispositivos de monitori-zación ambulatoria y, finalmente, con un estudio electrofi-siológico, si se confirman arritmias con significado clínico, o si se sospechan, pero no son registradas por un dispositivo de monitorización ambulatoria. En los pacientes con bajo riesgo, se debe solicitar monitorización ambulatoria sola-mente si la historia o el ECG son sugestivos de una arritmia sostenida, o si el paciente necesita reasegurarse de una causa benigna documentada de sus palpitaciones.Se recomienda realizar una prueba de ejercicio en aquellos pacientes con síntomas durante o inmediatamente después del ejercicio. En estos casos las palpitaciones pueden ser producidas por taquicardia supraventricular, fibrilación auricular, taquicardia ventricular idiopática y contracciones ventriculares prematuras.

Se recomienda realizar un estudio electrofisiológico en aquellos pacientes con documentación de pulso rápido sin documentación electrocardiográfica de la causa, y en los pacientes con palpitaciones que preceden a un episodio sincopal. En los primeros la causa puede ser cualquier tipo de taquiarritmia, y en los segundos la causa más común es la taquicardia ventricular y menos frecuente las taquicardias supraventriculares.

Dispositivos de monitorización ambulatoria

Los dispositivos de monitorización electrocardiográfica ambulatoria son los métodos más importantes para el diagnóstico de las palpitaciones. La monitorización Holter es un sistema de monitorización que registra y guarda información de la actividad eléctrica cardíaca de manera continua. Este dispositivo se puede usar por 24 o 48 horas, durante las cuales el paciente anota en un diario la hora y las características de los síntomas (Figuras 52-7 a 52-10). Los monitores de eventos de asa continua (Holter implan-table), registran continuamente la información eléctrica cardíaca y guardan la información relevante cuando el paciente lo activa manualmente o de acuerdo con la pro-gramación realizada por el electrofisiólogo. Cuando el paciente activa este tipo de monitores, la información se almacena durante un tiempo antes y un tiempo después de la activación (el tiempo puede ser predeterminado por el médico). Los monitores de asa continua han probado ser más costo-efectivos y eficaces que los monitores Holter de 24 horas, para la evaluación de las palpitaciones. Pueden ser utilizados por períodos más prolongados que las moni-torizaciones Holter no implantables y, por lo tanto, es más probable que registren la información durante los episo-dios de palpitaciones, ya que la mayoría de los pacientes con palpitaciones, no las presentan diariamente (Figura 52-11). Los dispositivos más modernos incluyen cam-bios dramáticos en el tamaño y la portabilidad. Van desde los parches hasta los minimonitores insertables (Figuras 52-12 y 52-13).

Un período de monitorización de 2 semanas es suficiente para hacer un diagnóstico en la gran mayoría de los pacien-tes con palpitaciones y es menos costoso que el período de monitorización estándar de un mes.

En resumen, la evaluación de los pacientes con palpita-ciones debe comenzar con la historia clínica, el examen físico y un ECG de 12 derivaciones. Si no hay evidencia de enfermedad cardíaca y las palpitaciones son no sostenidas y bien toleradas, se recomienda un monitorización ambu-latoria o reasegurar al paciente. Si las palpitaciones son sostenidas o pobremente toleradas, está indicado hacer un estudio electrofisiológico, con o sin monitorización ambu-latoria previa. Si la evaluación inicial sugiere la presencia de enfermedad cardíaca y las palpitaciones son no soste-nidas, se recomienda una monitorización ambulatoria. Si las palpitaciones son sostenidas y pobremente toleradas y existe evidencia de enfermedad cardíaca, se justifica un estudio electrofisiológico, con o sin monitorización ambu-latoria previa. Un algoritmo útil para el enfoque inicial del paciente con palpitaciones se puede observar en la Figura 52-14.

716


Figura Trazo de una página de una monitorización Holter de 24 horas. Se observa un ritmo de bradicardia sinusal severa durante el sueño, con una pausa de 6,5 segundos, secundaria a un paro sinusal.52-7

717


Figura Trazo de una monitorización Holter de 24 horas, que muestra en la tirilla superior (dos canales) un ritmo de fibrilación auricular, que después de una pausa de 2,9 segundos (21 lpm) inicia con bradicardia sinusal. En la tirilla de abajo (tres canales), se observa un ritmo de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Este tipo de hallazgos constituyen el llamado síndrome de bradi-taqui, que se presenta en los pacientes con disfunción sinusal.

52-8

Figura Trazo de una monitorización Holter de 24 horas, que muestra un ritmo de bradicardia sinusal durante el sueño, el cual se interrumpe por episodios cortos de taquicardia paroxística supraventricular tipo taquiarritmia auricular (taquicardia auricular ectópica versus fibrilación auricular). Todas las taquiarritmias pueden cursar con intervalos RR ligeramente variables al inicio de la taquicardia.52-9

718


Figura Trazo de una monitorización Holter de 24 horas. Se observa en la tirilla superior un ritmo de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, que en la tirilla inferior alterna con una pausa severa de 4,6 segundos (13 lpm), la cual termina por un latido de escape de la unión AV. Este tipo de hallazgos constituyen el llamado síndrome de taqui-bradi que se presenta en los pacientes con disfunción sinusal.52-10

Figura Dispositivo implantable de monitorización ambulatoria (Holter implantable). Este pequeño dispositivo, del tamaño aproximado de una memoria USB convencional (imagen superior), ha sido reducido a un poco más de la mitad de su tamaño (inferior). No requiere de cables (electrodos), se basa en registros de asa continua, tiene baterías para durar hasta 3 años y es de implantación subcutánea en el laboratorio de electrofisiología en la región precordial (la posición correcta se obtiene mediante pruebas especiales durante el implante).

52-11 FiguraMonitor implantable subcutáneo.

52-12

719


FiguraParche para resgistro prolongado del ECG.

52-13

Resumen ■ Evaluación pacientes con palpitaciones

• Historia clínica, examen físico y ECG ■ Sin evidencia de enfermedad cardíaca y palpitaciones

no sostenidas/bien toleradas• Monitorización ambulatoria con Holter de 24 horas

o reasegurar al paciente ■ Palpitaciones sostenidas/pobremente toleradas

• Estudio electrofisiológico con o sin monitorización ambulatoria previa (Holter de 24 horas)

■ La evaluación inicial sugiere presencia enfermedad car-díaca y palpitaciones no sostenidas• Monitorización ambulatoria con Holter de 24 horas

■ Palpitaciones sostenidas/pobremente toleradas y evi-dencia de enfermedad cardíaca• Estudio electrofisiológico con o sin monitorización

ambulatoria previa (Holter de 24 horas)

¿Cuándo hospitalizar a un paciente con palpitaciones?

Para diagnóstico: ■ Cuando haya:

• Evidencia o sospecha de enfermedad cardíaca estructural severa

• Evidencia o sospecha de enfermedad cardíaca eléc-trica primaria

• Historia familiar de muerte súbita• Necesidad de realizar EEF, estudios invasivos y hos-

pitalarios• Necesidad de monitorización de telemetría

Para tratamiento: ■ Bradiarritmias que requieran implante de marcapasos ■ Disfunción de marcapasos/CDI no corregibles por

reprogramación ■ Taquiarritmias ventriculares que requieren interrupción

inmediata y/o implante de CDI o ablación con catéter ■ Taquiarritmias supraventriculares que requieren interrup-

ción inmediata o en corto tiempo o ablación con catéter ■ Presencia de insuficiencia cardíaca, edema pulmonar,

angina/infarto o cualquier otro compromiso hemodi-námico importante

■ Enfermedad cardíaca estructural severa que requiera cirugía o procedimiento intervencionista

Centralmonitorización

Transmisor

Receptor

Paciente

Acción médica

Signos vitales

1. Peso: 28 g2. Batería: 7 días3. Resistente al agua

720


No

No NoSí Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

Figura Enfoque diagnóstico del paciente con palpitaciones. *Cuando la monitorización ambulatoria es negativa, se indica un EEF para determinar la causa. Cuando es positivo, dependiendo del tipo de arritmia, se indica un EEF para realizar el tratamiento definitivo. ECO: ecocardiografia; EEF: estudio electrofisiológico; Ex. Fco.: examen físico; HC: historia clínica; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IM: infarto de miocardio; Prueba de estrés: cualquiera de eco-estrés con dobutamina o ejercicio o perfusión miocárdica; RMN: resonancia magnética nuclear.

52-14

■ Causas sistémicas severas ■ Descompensación sicótica severa

TRATAMIENTO

El manejo de la mayoría de las arritmias supraventriculares o ventriculares sostenidas que producen palpitaciones invo-lucra la remisión a un especialista en electrofisiología, quien debe estar entrenado en el manejo farmacológico e inva-sivo de las arritmias. La mayoría de los tipos de taquicar-dia supraventricular (taquicardia por reentrada intranodal, taquicardia por reentrada auriculoventricular a través de vía accesoria, aleteo auricular, taquicardia auricular ectópica, taquicardia de la unión y fibrilación auricular paroxística) y muchos tipos de taquicardia ventricular (taquicardia ventri-cular isquémica/idiopática, taquicardia rama-rama y taqui-cardia fascicular) son ahora curables mediante ablación con

radiofrecuencia. Este procedimiento invasivo tiene alta tasa de eficacia, baja tasa de recurrencias y complicaciones; y ha demostrado ser costo-efectivo en este tipo de arritmias. El beneficio del cardiodesfibrilador implantable ha sido ampliamente demostrado en los pacientes con alto riesgo de muerte súbita por taquicardia ventricular de origen en cardiomiopatía isquémica, cardiomiopatía hipertrófica, displasia arritmogénica del ventrículo derecho y trastornos eléctricos primarios (síndrome de QT prolongado y sín-drome de Brugada).

En la mayoría de los pacientes con palpitaciones que se someten a monitorización ambulatoria, se documentan ectopias auriculares o ventriculares benignas, o incluso ritmo sinusal normal. El ritmo sinusal normal se encuentra hasta en un tercio de los pacientes con palpitaciones que se someten a una monitorización ambulatoria. Las contraccio-nes ventriculares prematuras y la taquicardia ventricular no

Palpitaciones

¿IM o ICC previas?¿Síntomas severos?

HC, Ex. Fco. ECG 12 derivaciones

¿Enfermedad cardíaca estructural?(ECG, ECO, prueba de estrés, RMN, Holter)

No más exámenes Reasegurar

¿Duración >30 s o síntomas severos?

¿Se necesita medicar para síntomas frecuentes?

No más exámenes

Holter o monitor de eventos y si (-) o (+) EEF*

EEF con o sin monitor de eventos previo

Holter o monitor de eventos y si (-) o (+) EEF*

Holter o monitor de eventos

721


sostenida también se encuentran en una proporción sustan-cial de los pacientes con palpitaciones y en pacientes con corazón estructuralmente normal, y no están asociadas con aumento de la mortalidad. En estos casos se debe reasegurar a los pacientes con estos diagnósticos benignos, haciendo énfasis en que estos trastornos del ritmo cardíaco no ame-nazan la vida.Estas son algunas recomendaciones generales para el trata-miento del paciente con palpitaciones: ■ La terapia deberá estar dirigida a la causa etiológica. ■ Los pacientes deberán ser reasegurados en caso de causa

benigna. ■ El uso de sustancias adrenérgicas, tales como las bebidas

que contienen cafeína y alcohol, deberán ser restringidas. ■ Se deberá realizar un buen control de los factores de

riesgo cardiovascular, específicamente de la HTA. ■ Si hay un evento importante de estrés reciente, la aseso-

ría siquiátrica puede ayudar. ■ En pacientes con síntomas de ansiedad y depresión, se

debe iniciar con terapia específica. ■ Si se encuentra una arritmia específica, la terapia apro-

piada puede ser medicamentos antiarrítmicos, ablación o CDI.

■ En el caso de arritmias relacionadas con enfermedades sistémicas o al uso de medicamentos proarrítmicos, la terapia deberá ser dirigida a remover las condiciones subyacentes.

En los casos en que las ectopias auriculares o ventricula-res sean muy sintomáticas e incapacitantes, se recomienda iniciar el tratamiento con β-bloqueadores. Solamente cuando la ectopia ventricular es monomórfica, muy sin-tomática, no ha tenido respuesta adecuada al tratamiento con β-bloqueadores y ocurre incesantemente o la carga arrítmica en la monitorización Holter es mayor del 10%, se puede ofrecer ablación con radiofrecuencia como una alter-nativa terapéutica con una eficacia aproximada del 85%. En la actualidad y en nuestro medio, el uso de los sistemas de mapeo tridimensional y la ecocardiografía intracardíaca han permitido que la tasa de éxito se aumente a más del 95%. No se recomienda el uso de antiarrítmicos tipo quinidina, sotalol o amiodarona, debido a los efectos adversos de estos medicamentos y al riesgo asociado de proarritmia.

Los pacientes con taquicardia sinusal inapropiada deben recibir tratamiento con β-bloqueadores o calcioantagonis-tas como primera opción. Si esta estrategia falla, se puede intentar realizar una modificación o ablación con radiofre-cuencia del nodo sinusal, pero la tasa de eficacia no es muy alta y puede producir bloqueo sinoauricular con necesidad del implante de un marcapasos, por lo cual se reserva para

pacientes muy sintomáticos con disminución de su calidad vida y refractarios/intolerantes al tratamiento médico antia-rrítmico a dosis máximas.

A quién realizarEstudio electrofisiológico: ■ Palpitaciones/arritmias sin documentación, sintomáti-

cas/frecuentes. ■ Palpitaciones sin documentación ECG, documentadas

por médico/paramédico. ■ Síntomas inapropiados/exagerados/severos, de arrit-

mia documentada o no. ■ Bradiarritmias en estudio, para definir implante de marcapasos. ■ Sospecha de origen arrítmico, a pesar de exámenes nor-

males/negativos. ■ Palpitaciones con duración >30 segundos o con sínto-

mas severos. ■ Reasegurar al paciente/familia de naturaleza benigna de

las palpitaciones. ■ Mareo/presíncope/síncope precedido por palpitacio-

nes/taquicardia/arritmia. ■ Otros síntomas severos: disnea, angina, agotamiento,

fatigabilidad fácil. ■ Infarto agudo de miocardio (IAM) o insuficiencia car-

díaca congestiva (ICC) previos. ■ Antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca/

infarto en menores 40 años de edad.

Estudio electrofisiológico-mapeo-ablación: ■ Arritmia documentada: ECG, Holter o Holter implantable. ■ Taquiarritmia documentada durante estudio electrofi-

siológico. ■ Mapeo 3D, ablación con catéter irrigado y ecocardiogra-

fía intracardíaca (ECO IC). ■ De acuerdo con los hallazgos durante el estudio electro-

fisiológico.

Implante de monitor continuo de eventos (Holter implantable): ■ Palpitaciones muy esporádicas/ocasionales, síntomas

severos o preocupantes. ■ Palpitaciones sintomáticas/severos sin documentación. ■ Necesidad de correlacionar síntomas con arritmia leve

documentada. ■ Necesidad de medicar sin diagnóstico, para síntomas

frecuentes. ■ Síncope inexplicado.

Implante de dispositivo de estimulación eléctrica: ■ Marcapasos

722


• Bradiarritmia sintomática documentada: ECG, Holter/Holter implantable, tilt test, monitor UCI/UCE, prueba de esfuerzo, estudio electrofisiológico.

Implante de dispositivo de estimulación eléctrica: ■ CDI

• Taquiarritmia ventricular documentada: sin pulso/MSC.

• Prevención primaria/secundaria muerte súbita cardíaca.

■ Alto riesgo de muerte súbita cardíaca por taquicardia ventricular de origen:• Cardiomiopatía isquémica.• Cardiomiopatía hipertrófica.• Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (car-

diopatía arritmogénica).• Trastornos eléctricos primarios (síndrome de QT

prolongado y síndrome de Brugada).• Cardiopatía chagásica.

PU

NT

OS

CL

AV

E ■ Las palpitaciones son uno de los síntomas más comunes que motivan a los pacientes a consultar al médico general, al internista, al cardiólogo y a los servicios de urgencias.

■ Algunos pacientes refieren que “el corazón se les detiene y luego comienza de nuevo”, lo que produce una sensación de golpe o brinco en el pecho. Este tipo de palpitación generalmente es causada por una contracción prematura de las aurículas o ventrículos.

■ Las causas de las palpitaciones pueden ser clasificadas en cinco grupos principales (Tabla 52-1): arritmias cardía-cas, enfermedades cardíacas estructurales, trastornos psicosomáticos, enfermedades sistémicas y efectos de medi-camentos recreacionales.

■ La evaluación diagnóstica de todos los pacientes con palpitaciones deberá incluir una historia clínica detallada, un examen físico completo y un ECG de 12 derivaciones.

■ El manejo de la mayoría de las arritmias supraventriculares o ventriculares sostenidas que producen palpitaciones involucra la remisión a un especialista en electrofisiología, quien debe estar entrenado en el manejo farmacológico e invasivo de las arritmias.

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eu ri la ula l ai aliai arriia

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