etnografía clínica y narrativas de enfermedad obsesivo...

190 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 2 / 2005

Etnografía clínica y narrativas de enfermedadde pacientes afectados con trastorno

obsesivo-compulsivo

Carolina Cortés Duque1

Carlos Alberto Uribe2

Rafael Vásquez3

Resumen

Este artículo muestra, por medio de las historias de vida y la observación etnográfica depacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), la variedad de narrativas que se cons-truyen alrededor de la sintomatología, y cómo éstas se alimentan de explicaciones relaciona-das con las vivencias, las experiencias y el contexto cultural de cada paciente, es decir, cómoaluden a su propia biografía. Además, resalta la importancia de la narrativa de enfermedadcomo herramienta terapéutica, ya que la particularidad de cada relato trae consigo elemen-tos que, a través de su interpretación, permiten al médico y al paciente una comprensiónmás amplia del malestar. El acercamiento a la manera específica en la que cada pacienteexperimenta y explica su enfermedad incide significativamente en la definición de su trata-miento y en su proceso curativo.

Palabras clave: trastorno obsesivo-compulsivo, conducta ceremonial, narrativa.

Title: Clinical Ethnography and Illness Narratives of Patients Affected with Obsessive-compulsive Disorder

Abstract

Using life histories and the methods of clinical ethnography, this article illustrates a varietyof illness narratives that patients affected with obsessive-compulsive disorder construct todetail their symptoms and how these narratives are related to the life experiences and cultu-ral context of each patient, that is, how the narratives are related to personal biographies.

1 Médica psiquiatra egresada de la Universidad Nacional de Colombia.2 Antropólogo, Ph. D, profesor asociado del Departamento de Psiquiatría de la Universidad

Nacional de Colombia y profesor titular del Departamento de Antropología de la Universi-dad de los Andes.

3 Médico psiquiatra de niños y adolescentes, profesor titular del Departamento de Psiquia-tría de la Universidad Nacional de Colombia.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

191Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 2 / 2005

Etnografía clínica y narrativas de enfermedad de pacientes afectados con trastorno obsesivo-compulsivo○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

The article underlines the therapeutic valueof illness narratives as each narrative, in itsown right, brings forth useful interpretativematerial in understanding the illness, forboth clinician and patient. This specificapproach to personal explanation andunderstanding of obsessive-compulsivedisorder may significantly influence therapyoutcomes.

Key words: obsessive-compulsive disorder,ceremonial behavior, narration.

El principio fundamental detoda nosología psiquiátrica, como elDSM-IV y el CIE-10, es la universa-lidad de la enfermedad mental. Noobstante, esta universalidad estáatravesada por una tensión parti-cularista y relativista: lo que cadauno de nosotros entiende hoy porenfermedad mental no es lo mismoque lo que piensan los miembros deotras culturas, ni es igual a lo quenosotros entendíamos años atrás.Incluso este concepto puede variarentre los miembros de una mismacultura, en la medida en que distin-tos elementos culturales se imbri-can de disímiles maneras en lonormal y en lo patológico: «... la na-turaleza de la cultura es fundamen-tal a toda experiencia humana, noimporta si es normal o si es psico-patológica. La cultura invariable-mente da forma a todos los síntomasemocionales, cognoscitivos y delcomportamiento que son evaluadosen el encuentro diagnóstico» (1).

Tal tensión es confrontada en lanosología psiquiátrica de varias ma-

neras. El DSM-IV, por ejemplo, se-ñala el papel de los factores cultura-les en el diagnóstico de las enfer-medades mentales (2),(3). Primerohace referencia a las variantes cul-turales de cada trastorno clínico: «...existen pruebas de que los síntomasy el curso de un gran número de tras-tornos están influidos por los facto-res étnicos y culturales...» (4). Se-gundo, al final del manual, en elapéndice J, describe algunos sín-dromes dependientes de la cultura.Asimismo, da algunas pautas paraque el clínico evalúe la influencia delcontexto cultural en el individuo en-fermo, como la identidad étnica a laque pertenece, la explicación o per-cepción de la enfermedad y las va-riantes que influirían en la comu-nicación, como el idioma (2),(5). Va-rios autores, por ejemplo G. J.Tucker, hacen hincapié en estos as-pectos del encuentro diagnóstico:

... el DSM-III y DSM-IV han avan-

zado, pero sólo proveen una parte

de la información que necesitamos.

Pues la otra parte es la historia del

paciente o su narrativa. Jaspers

enfatiza la «empatía» como la clave

para entender al paciente. Es vital

que nosotros restauremos este as-

pecto en el proceso diagnóstico, que

simplemente es comprender lo que

cada paciente está experimentan-

do y cómo sus relatos contienen los

síntomas [...] Ha llegado la hora de

combinar la psiquiatría empírica

del DSM-IV con la historia de vida

y la observación del paciente... (6).


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Cortés C., Uribe C., Vásquez R.

Si se acepta el planteamientoanterior, la tarea del psiquiatra vamás allá de hacer un diagnóstico yaplicar un tratamiento adecuado.Los pacientes valoran el hecho deser escuchados, entendidos y con-cebidos como personas, como suje-tos culturales e históricos. Por ello,parte de «... la tarea médica curati-va fundamental consiste en la in-terpretación de las narrativas deenfermedad con las que el pacienteexpresa su situación...» (7). Dentrode este contexto se han identifica-do tres aspectos de una prácticapsiquiátrica ideal: la empatía, labuena voluntad para explicar ycompartir la información y el acer-camiento al paciente en sus propiostérminos (8). Para esto es necesarioque el médico se ubique en el co-rrespondiente marco cultural de lapaciente y que incluya su propioconcepto de enfermedad mental.

Cada persona tiene un relatoacerca de su propia vida, de susexperiencias, colmado de los signi-ficados que ella misma ha construi-do en la interacción con los otros.El paciente narra cómo percibe supadecimiento y cuáles son sus pre-ocupaciones o temores. En últimas,el paciente reflexiona sobre su pro-pia vida y su propia experiencia deenfermedad, la cual se puede ubi-car dentro del flujo temporal y exis-tencial total de la propia vida y queabre la posibilidad de que el sujetola dote de nuevos significados. Ade-más, la misma producción de la

narrativa puede tener ya efectos te-rapéuticos:

... el síntoma se presenta como una

interpretación que ha elaborado el

paciente sobre una serie de sensa-

ciones corporales, psíquicas y emo-

cionales: «me duele la cabeza», «es-

toy mal de los nervios». El síntoma

es así verbalizado o mostrado mími-

camente y, por tanto, su construc-

ción responde a las necesidades de

expresión de un emisor. Se presen-

ta, de esta manera, no ya como la

parte de una realidad física o el efec-

to visible de una causa, sino como

una expresión humana que guarda

en sí misma un significado (9).

La narrativa de enfermedad norepresenta un mero conocimientopersonal. Las normas culturales ylas expectativas sociales, en gene-ral, y las de la comunidad a la cualpertenece el paciente contribuyen aconfigurar su vivencia y el valorotorgado a su enfermedad. En todaexperiencia de enfermedad existentres dimensiones: el malestar (ill-ness), o la experiencia subjetiva –elsentirse enfermo, la vivencia indivi-dual ante la enfermedad–; la dolen-cia (sickness), o la evaluación socialde la condición del enfermo –el serconsiderado enfermo– y el enfermar(disease), dado por la ciencia médicaoficial –tener una enfermedad yadefinida en una clasificación noso-lógica–. Estas tres narrativas pro-ceden de observadores diferentes decada signo o síntoma.



La psiquiatría, al permitir en-tablar una relación con el pacientemediada por la palabra, es quizá laespecialidad médica que permite unmejor «conocimiento narrativo». Asícomo los mitos y las leyendas, lashistorias clínicas son narraciones:todas cuentan e interpretan unacontecimiento que ha ocurridodentro de una temporalidad parti-cular y que está lleno de significa-do; todas conservan el sello delautor, que no es un observador neu-tro, sino que participa activamenteen la construcción de la historia queestá contando (10). A través de lasnarraciones, los individuos se reco-nocen a sí mismos y a los demás,aparte de que cuentan historiaspara saber quiénes son ellos y losdemás, de dónde vienen y a dóndevan:

El médico y el paciente se enfren-

tan a la experiencia del enfermar

desde perspectivas o zonas de sig-

nificado específico y limitado, muy

diferentes una de la otra. Desde

cada contexto específico la expe-

riencia del enfermar se convierte en

tema y reflexión que configura una

realidad clínica diferente [...] Aun

cuando supongamos que el males-

tar (illness) sea una realidad com-

partida, el hecho es que son dos

realidades [...] de modo que el

paciente y el médico, al definir el

problema presentado a la luz de

diferentes objetivos, no comparten

un sistema de relevancia. (11)

¿En qué contribuye esta pers-pectiva en el encuentro con el pa-ciente? La narrativa es la formafenomenológica en la que el pacien-te experimenta la salud o la enfer-medad y por medio de la cual sepromueve la empatía y la relaciónterapeuta-paciente, que permite laconstrucción de conocimiento. Lanarrativa provee de sentido a la en-fermedad del paciente. Define cómo,por qué y de qué manera se encuen-tra enfermo. En el proceso terapéu-tico, la narrativa facilita el cuidadointegral del paciente, es intrínseca-mente curativa o paliativa y puedeaportar alternativas terapéuticasnuevas. Las narrativas por sí mis-mas son terapéuticas. El hecho de«contar la historia» le permite al pa-ciente liberarse de ella, exteriori-zarla, lo cual genera una visión desí mismo como alguien capaz dehacer escogencias y de tomar deci-siones en relación con los proble-mas ligados al malestar (12).

Trastorno obsesivo-compulsivo(TOC)

Dentro de las enfermedadesmentales, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es particularmen-te interesante en esta perspectivacultural-narrativa de la enfermedadmental, ya que quienes lo padecensuelen guiarse por un ‘pensamien-to mágico’ que los conduce a creerque serán objeto de algún castigopor sus pensamientos intrusos e ‘in-


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


morales’, lo que los obliga a realizartareas autoimpuestas, creadascomo defensa contra ese temor. Deesta manera, las narrativas de lospacientes con TOC reflejan amplia-mente los contenidos sociocultu-rales que les dan forma y sentido aesos pensamientos y conductas detipo ‘ritualístico’.

La conducta ritualística del pa-ciente con TOC, así como la varie-dad de pensamientos obsesivos y suexplicación, invita a un análisis másprofundo que permita ver hastadónde la normalidad o la anormali-dad pueden ser culturalmente cons-truidas. Esta podría ser la explica-ción de por qué los pacientes con-sultan tantos años después de ini-ciado el trastorno, pues sus sínto-mas no se habían considerado‘anormales’, ya que aún no causa-ban interferencia en sus vidas o enlas de los demás. Esto se confirmacuando aun siendo diagnosticados,muchos de los pacientes dudan deque sus síntomas sean patológicos.

Lo anterior plantea una serie deinquietudes para el investigador. Siel ritual llega a ser un elementoesencial y necesario en la vida so-cial, entonces, ¿cuándo el ritual delpaciente obsesivo llega a ser pato-lógico? ¿Será que éste depende delos límites culturales ‘normales’ alos que el individuo pertenece? Es-tos interrogantes llevaron a que seescogiera esta patología como ejem-plo de las diversas narrativas que

se generan en torno a una enferme-dad y cómo la variedad que presen-tan, construidas individualmente,depende del contexto cultural decada paciente.

Materiales y métodos

Éste es un estudio de etnogra-fía clínica, con una población cons-tituida por pacientes con diag-nóstico clínico de TOC, que asistie-ron la consulta psiquiátrica del Ser-vicio Médico de la UniversidadNacional de Colombia durante el2002 y el 2003. Se basa en: (a) ca-sos clínicos (reportes observacio-nales, reportes intersubjetivos yreportes del punto de vista del(la)paciente); (b) historias de vida, y (c)observación participante. Para sudesarrollo se cumplieron etapas quevan de las fuentes indirectas a lasfuentes directas de la información:fuentes secundarias de caráctermonográfico, exploración etnográ-fica (observación participante) e his-torias de vida (en la que se analizóla historia individual y se armó elpatrón de composición de la vida decada uno, que se relacionó con lanarrativa en torno a su enferme-dad).

La selección de la muestra fuede carácter intencional y no proba-bilística. Los seis pacientes a loscuales se les realizó la historia devida (informantes clave) fueron es-cogidos teniendo en cuenta grupos



extremos en las categorías de géne-ro (hombre/mujer), ciclo de vida(adulto joven/adulto maduro) y ni-vel de escolaridad (primaria/univer-sitario/profesional), con el objetivode comparar las narrativas de ma-lestar desde diversas posiciones so-ciales y analizar cómo y en quémedida sus diferencias y similitu-des responden a ese factor. Paraparticipar en el estudio estos pa-cientes aceptaron firmar el consen-timiento informado.

Fuentes de información

• Se realizó una detallada com-prensión de las notas del diariode campo, en las que se inclu-yeron las observaciones de loque piensan los pacientes acer-ca de su enfermedad y las in-terpretaciones que de ella ha-cen. Esta información se tomóde los relatos de los pacientesdentro de la consulta, en lassesiones de terapia grupal, in-cluso en las conversacionesinformales con ellos.

• Algunas de las intervencionesformales con los pacientes fue-ron grabadas en medio magné-tico o audiovisual y luego setranscribieron; en otras se to-maron notas parciales durantela entrevista (diario auxiliar decampo) e, inmediatamente, fue-ron vertidas en el diario decampo.

• Al pasar los datos al diario fi-nal de campo, se reportaron las

narrativas de los pacientes ob-servados y las propias interpre-taciones de la investigadoraprincipal acerca de lo que ob-servó durante las sesiones.Estos datos fueron analizadospara cada paciente por separa-do, y se hizo una descripcióndetallada y una explicación dela información obtenida. Luegose analizaron las similitudes ydiferencias entre casos.

Análisis de la información

Los datos sociodemográficos decada paciente se consolidaron engenogramas, donde se privilegiaronlas edades, el estado actual de losvínculos parentales (consaguíneosy maritales), las ocupaciones, loslugares de origen y de residencia yla corresidencia actual. La informa-ción obtenida a través de las entre-vistas y los diarios se organizó enconjuntos de categorías deductivas.Las respuestas relativas a cada ca-tegoría se reagruparon y se identifi-caron las fuentes de información yse ordenaron en matrices.

Para describir los resultados, seemplearon listas de conteo, paraluego ordenarlas jerárquicamente.Por último, se utilizaron matricesdescriptivas en las que se cruzaronlas categorías que estuvieran rela-cionadas.

Una vez los datos se catego-rizaron y se describieron exhausti-


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


vamente, se procedió a su interpre-tación de la siguiente forma (análi-sis): (a) descripción de los hallazgosaislados; (b) identificación de rela-ciones entre variables; (c) formula-ción de relaciones tentativas entrelos fenómenos; (d) revisión de losdatos en búsqueda de hallazgos queconfirmen o invaliden las hipótesisdel trabajo; (e) formulación de expli-caciones sobre los fenómenos ha-llados, y (f) identificación de esque-mas teóricos que contextualicen lospatrones culturales identificados.

Resumen de casos

A continuación se expondrá unresumen de cada caso, para mos-trar una idea general de la estruc-turación del TOC en cada paciente,a partir de su narrativa. Todos loscasos descritos utilizan nombres fic-ticios.

Liliana, 23 años

Natural y procedente de Nariño,estudiante de Economía. Sentía quenunca era suficiente lo que leía pararesolver los exámenes que le hacíansemana tras semana. Tenía que leerlos capítulos anteriores al que lecorrespondía estudiar, según el pro-fesor y, además, debía empezar des-de el primero. Duraba horas leyendoy releyendo cada párrafo del textohasta que creía haberlo entendido;finalmente, nunca llegaba a termi-nar lo sugerido para el examen.

Cuando era pequeña, su familia ledecía en broma que lo que ella ne-cesitaba era un microscopio paraasegurarse de que el trabajo estabacompleto.

En una consulta, relata: «Esextraño que tenga que lavarme lasmanos después de que toque cual-quier cosa. Así sea amarrarme elzapato, encender la luz, cerrar lacortina, leer un libro de la bibliotecao hacer cualquier otro número deactividades. Además, tengo que ba-ñármelas con jabón, incluso más dedos veces, hasta el codo o el hombrosi es necesario, antes de llegar asentirme limpia».

Liliana es la hija menor dentrode una numerosa familia. Los jefesdel hogar, con un gran esfuerzo,consiguieron dar estudio a sus ochohijos y se sienten orgullosos de ello.Por esa razón Liliana confronta unasituación de exigencia, retribucióny compromiso con sus padres, enla cual ella sólo busca correspon-derles. El hecho de que la familiasea destacada como ‘un modelo’entre los vecinos y los amigos de lospadres aumenta la presión: «Todoséramos juiciosos, decentes y ejem-plares para los demás; mi papásiempre mostró eso de nosotros y noslo inculcaba».

La madre, de 57 años, conta-dora exitosa, es descrita por Lilianacomo una mujer muy organizada,estricta y dedicada a su familia. Por



otra parte, describe a su padre comoun incesante trabajador, comer-ciante de máquinas industrialesdesde hace treinta años, quiensiempre se ha destacado por lo dili-gente con su empresa: «... invierteen ella no sólo energía y horas sinoneuronas [...]. No le importa que eltrabajo se alargue hasta la madru-gada o tenga que viajar y trabajarlos fines de semana».

El trastorno de Liliana se iniciadesde su infancia: «No me gustabaque me tosieran encima, ni que medieran lo que ya estaba chupado porotros», tampoco que le desorganiza-ran o le tocaran sus cosas. Inclusono podía ni comer fuera de casa,pues para ella es una prioridad eva-dir cualquier foco de contaminación:

«Cuando digo que quiero evitaruna infección o una enfermedad y poreso hago aseo, me lavo las manosseguido o no presto ni me pongo ropade otros. La transmisión de las en-fermedades no se ve, entonces hayque evitarla de cualquier manera».

En Liliana, el miedo como tal seenfoca hacia aquellos gérmenes (ob-jeto definido) que transmiten las en-fermedades, pero la angustia sedirige hacia la contaminación (obje-to indefinido, ilimitado). Estas con-diciones se perfilan como agudossíntomas de su trastorno particular.

Otra característica de su tras-torno se expresa en una constante

y progresiva asociación entre casti-go, miedo y culpa: teme profunda-mente ‘fallar’, pues esto traeríaconsigo un castigo, algo malo parasí, y, por lo tanto, un gran senti-miento de culpa ante su propio idealdel yo, tan invencible y punitivo.

Su trastorno pasó inadvertidohasta más o menos sus doce añosde edad, cuando aparecieron sínto-mas depresivos y somáticos secun-darios, como cefalea, motivo por elcual es remitida a psiquiatría desdela consulta de medicina general. Deno ser por estos últimos, el tipo deobsesiones y compulsiones quepadecía la paciente encajaba perfec-tamente con el concepto de ‘norma-lidad’ construido en su entornocercano.

En Liliana predomina la accióncompulsiva, en respuesta a ideasobsesivas de contaminación o im-pureza. El ritual de lavado continuo,por ejemplo, es alentado por la ne-cesidad imperiosa de alcanzar unapureza análoga a la perfección. Deigual forma sucede en su vida estu-diantil. Cuando la acosa la idea detener que leer los capítulos anterio-res al señalado por sus maestros,tiene que abarcar todo el tema, sa-berlo todo, en una búsqueda per-manente de esa misma excelencia.Es claro, además, que tales ritua-les tienen el fin de evitar un casti-go. Por esto es incapaz de aban-donarlos, pues cualquier desvío conrespecto al ceremonial se castiga


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


con una insoportable angustia queenseguida fuerza a reparar lo omi-tido:

Me he dado cuenta de que ten-go mi propia organización de lo quees puro e impuro en mi mundo, y loimpuro trae mala suerte; por ejem-plo, el orden de mi armario o de labiblioteca puede tener un mal signi-ficado de acuerdo con cómo esté o sime baño primero unas partes antesque otras [...] Cuando me baño no memiro. Sólo uso jabón líquido para quecuando me bañe no quede untadala barra de jabón. Para los genitalesuso toallas húmedas como las de losbebés y así las puedo desechar ahímismo. Esto lo hago de primeraspara quedar tranquila y podermebañar el resto....

Aquí aparece un conflicto deci-sivo en el malestar de Liliana. Alparecer ella permanece en un cons-tante debate entre lo que es puro ylo que es impuro, entre el orden y eldesorden. Practica rituales de puri-ficación, más que de lavado propia-mente, los cuales expresan untemor inmenso a la contaminación.Esta última es análoga a lo sexualcomo impuro y se ubica en los mis-mos límites entre su cuerpo y eldesorden que puede provenir deafuera. Un desorden que, ademásde implicar impureza, puede signi-ficar contagio y muerte inevitables.De allí que se esmere excesivamen-te en evitar cualquier foco que ellaconsidere infeccioso.

No obstante, la dificultad queLiliana expresa no se refiere a suspensamientos obsesivos ni a los te-mas que ellos contienen (limpieza,orden o perfección), los cuales, dehecho, siempre son argumentadosy considerados por ella como muylógicos. Por lo demás, en su infan-cia y adolescencia eran perfecta-mente adecuados a las exigenciasde su familia. Lo que desde hace untiempo le provoca malestar es la in-terferencia de éstos en su tranqui-lidad y en el poco control que puedetener sobre ellos. Incluso sólo lle-gan a detectarse porque se le inte-rroga sobre ellos, pero no porqueella los haya referido voluntaria-mente:

También creo que lo de la lim-pieza y el orden de las cosas no esnada de enfermedad, simplementetiene que ver con que en mi casa so-bresalen las cualidades de la limpie-za, la religión y el orden, y por esocreo que soy así. Además, no tienenada de malo evitar enfermedades[...]. Lo que sí se me hace raro es quetenga que hacerlo tantas veces. An-tes no era tan excesiva en ese tema[...]. A veces sí me parece que es comoabsurdo que yo viva en torno a si mevoy a enfermar o si mi familia se vaa enfermar, pero me da mucho mie-do si eso llega a suceder y no puedoevitarlo...

En esos mismos términos con-cibe su posible tratamiento ycura:



Para mí todo el problema estáen mi cabeza y en mi voluntad. Soyconsciente de lo absurdo de mis pre-ocupaciones, pero esto no me librade esos incómodos impulsos que aveces me aterran y me causan crisisde angustia [...]. Yo creo que sólo memejoro si logro controlar esos impul-sos, es decir, siendo cada vez me-jor. No quiero tomar el medicamento,eso me haría sentir como inútil enmi vida [...]. Para mí lo m*s duro esla falta de control....

Lo anterior obedece a la causa-lidad que Liliana atribuye a suconducta, en consonancia con suactual y repetido énfasis en elcontrol:

...en casa siempre fueron muyexigentes y me criaron así, y simple-mente quiero evitar el peligro [...]. Loque está mal es en lo exagerado dealgunas conductas. Eso no lo he po-dido evitar, pero no creo que sea unaenfermedad. Si me lo propongo, yopuedo llegar a controlar eso [...]. Unerror de mis padres que yo creo queme inculcaron es que la autoestimadepende del valor que los demás leden al trabajo de uno. Por eso mi te-mor a que las cosas no estén bien ytenga que revisarlas tantas veces, oel miedo a no saber lo suficiente yque me vaya mal y que quede malante otros.

Es de allí donde se deriva lanegativa de la paciente a recibir tra-tamiento farmacológico, a pesar de

las explicaciones que desde el pun-to de vista médico se le ofrecen:«... todos dudamos de nuestras co-sas. Lo que pasa es que mi proble-ma creo que tiene que ver con mispadres, por lo exigentes, y yo, por loperfeccionista. Por eso no es quedude, sino que siempre quiero hacerlo mejor...». Ingerir medicamentos lesignificaría la pérdida de controlsobre sí misma y la posibilidad deuna ‘contaminación’ por el fárma-co, que traería más desorden (y aunla muerte misma).

En la historia de vida de Lilianaes notorio cómo toda la educaciónrecibida le da forma a los síntomasen su TOC. Desde esta educación,Liliana encuentra justificación per-fecta para sus síntomas. Su tras-torno parece un escenario donde serecrea el legado normativo de la pro-pia cultura, aprendido a través dela institución familiar. Pero quizápodemos ir más allá. Cuando Lilianadice que sus ‘síntomas’ simplementetienen que ver con las «cualidadesque en su casa sobresalen», deja vercómo todas esas costumbres, biendetalladas en los «manuales de ur-banidad y buenas maneras», hanhecho parte de su vida, de su mun-do, por lo que son tan ‘normales’.Incluso los síntomas hasta podríanverse como una simple exageración,pero en ningún momento como algo‘enfermo’.

En este caso, parece tratarse deuna verdadera exageración de los


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


postulados morales de esa sociedadcolombiana heredera de la Urbani-dad de Carreño. La familia de Lilia-na, obsesionada con ese ideal,pretende resucitarlo a través de laeducación que imparte a sus hijos.De esta manera, se le da muchovalor a la práctica de las «buenascostumbres sociales», principalmen-te relacionadas con la limpieza y elorden. Por otro lado, se sobreesti-man las ideas de progreso social através del estudio y del trabajoarduos. El TOC se convierte así enocasión precisa para exagerar talesnormas, las cuales llenan de conte-nido los síntomas de la paciente.

Sandra, 18 años

Universitaria bogotana, teníamiedo permanente de cometer unpecado. Temerosa de la ira de Dios,gastaba horas en la iglesia mientrasconfesaba sus pecados, al tiempoque intentaba convencer al sacer-dote de que esos pensamientos lallevarían directamente al Infierno.Al no encontrar solución alguna,decide cambiar de religión, a fin debuscar en ese cambio perdón a susfaltas. Pedía una y otra vez, pormedio de la oración, la salvación.Incapaz de aceptar el amor de Diosy el perdón, finalmente cae en unprofundo estado depresivo, el cualse convierte en el motivo por el cualconsulta a psiquiatría.

Sus obsesiones de tipo religiosose volvieron aplastantes a la edad

de quince años, alimentadas, ade-más, por el miedo a ser condenada.Sandra tenía imágenes de tiposexual cuando su madre se le acer-caba a saludarla o cuando veía aniños o a animales. Llegó a evitar elsaludo, salir a la calle o ver televi-sión, para no ver a quien pudieraincitarle esos malos pensamientos.

A los trece años de edad se diocuenta de que tenía sentimientosde culpa por sus comportamientosprevios (acercamientos sexualesvoluntarios). Era hija única al cui-dado de su madre y su abuela. Asu padre no lo conoció, pues noconvivió con su madre; además,ella se lo ocultó diciéndole que ha-bía muerto, pues se avergonzabade ser madre soltera y, por el con-trario, se enorgullecía de ser unamujer temerosa de Dios que sóloobedecía sus mandatos. Su abuelatambién era madre soltera y aver-gonzada de «no tener esposo».

Tanto la madre como la abuelafueron muy estrictas y autoritariasen la educación de Sandra. La abue-la también lo fue con la madre. Per-manentemente infundían en ella untemor a la sexualidad, en particulara quedar embarazada como ellas,«sin esposo». «Mi mamá no habla deeso, le molesta», relata la paciente,quien además describe a su madrecomo muy poco expresiva en suafecto, exigente y meticulosa en suscosas.



Su infancia y adolescenciatranscurrieron puertas adentro decolegios femeninos y religiosos:«... a mí me parece que ni a mi mamáni a mi abuela les gustaba que yotuviera amigos hombres. Por eso mepusieron a estudiar en colegio demonjas, pero a pesar de eso yo tuvenovios a escondidas [...]. Era chisto-sa la cara que ponían cuando me lla-maba algún amigo».

En concordancia con su profe-sión de fe, pero también como refle-jo de un evidente temor a la agresiónsexual de su madre, aparece la con-dena explícita de la sexualidad, quecontraría y acentúa las fantasías deviolación e incesto: «... se me veníanpensamientos y todavía me pasacomo si mi mamá me hiciera dañosexualmente o yo a ella. Por eso pre-fiero no saludarla de beso [...], noalzo los niños porque se me aumen-tan los pensamientos y me deprimo».Estas ideas atestiguan todo el tiem-po la ambivalencia de los sentimien-tos de Sandra hacia su progenitora.

El trastorno de Sandra comien-za a ser inteligible en su particularrelación con lo sagrado. La explica-ción que da a sus síntomas se sus-tenta en sus mismos pensamientosobsesivos de culpa y temor al casti-go, y se ubica indiscutiblemente enel ámbito de las fuerzas de lo sa-grado, en el mismo escenario de lu-cha entre el bien y el mal: «El diablome tienta para que Dios me castigue

[...] no puedo de dejar de ir al Tem-plo, eso me hace sentir más segurade que nada me pasará».

Dicha batalla entre Dios y elDiablo es situada por Sandra en supropio cuerpo y recreada por sínto-mas precisos que aquellas fuerzasprovocan. Así comienza a respon-der a un sistema de prohibicionesque se expresan como si estuvierabajo el imperio de una concienciade culpa: cada vez que el Diablo la‘provoca’, se siente ‘forzada’ a reali-zar oraciones y evitaciones para queno acontezca una desgracia.

Cuando empieza a buscarle unaexplicación a su castigo, Sandraretoma apartes de su vida. Entreellos menciona su preadolescencia«muy loca» y se inculpa por ello, puesasocia el contenido de sus obsesio-nes con sus primeras vivenciassexuales que, además, describecomo indebidas: «... esto es un cas-tigo por haber tenido juegos eróticoscon mis amigos y conmigo misma [...].Yo sabía que eso estaba mal, perono pensé que Dios me castigara concosas así, pero mil veces más horri-bles». Su sentimiento de culpa des-medido por la sexualidad hace quela reprima intensamente, en mayormedida cuando recuerda o escuchalo que sus cuidadoras piensan so-bre lo erótico: la represión evitaríaque se transformara en prostituta,como ellas, en últimas, se concibena sí mismas.


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


Sandra no ve mal en pedir per-dón a Dios constantemente, puespara ella eso no es motivo de discu-sión. Lo que más parece molestarley por lo cual consulta es por la‘depresión’, apelativo que le atribuyea esa pérdida del control y a larespuesta por no conseguir la ab-solución o por sentirse cada vez másculpable por cada pensamiento ob-sesivo que aparece en su cabeza: «...yo sé que lo que tengo que hacer espedir perdón, pero hay momentos enque esos pensamientos no se mequitan de la cabeza y eso sí me de-prime...».

Lo llamativo en este relato esla intensidad de la culpa padeciday la firme creencia de que se tratade un castigo de Dios o una tenta-ción del Diablo: «yo, por ser cristia-na, pienso que son ataques delDiablo [...]. Él me tienta y me hacepensar esas cosas». Esta atribuciónde la enfermedad a causalidadesdivinas no sólo nos revela un con-flicto interno referido a la primerasexualidad, sino que además nosofrece una analogía entre éste y surebeldía frente a la madre y a laabuela: «... cuando yo tenía doceaños hacía lo que quería, tratabamal a la gente, era grosera con mimamá, incluso un día empujé a miabuela porque no me dejaba salir[...]. Me arrepiento mucho de todasesas cosas malas que hice y por esocreo que tengo que pedir tantoperdón...».

La respuesta de Sandra al tra-tamiento psiquiátrico es ambigua.No se rehúsa a la ingesta de losmedicamentos, pues «se siente de-primida» y considera que aquélloscontribuyen a aliviar tal malestar.No obstante, cuando se habla en lasconsultas sobre las ideas obsesivas,Sandra se niega a aceptar que és-tas constituyan una enfermedad.Más aún, considera que el trata-miento médico no puede ser eficazen lo que tiene que ver con los con-tenidos de su malestar: «...me depri-mí, por eso pedí ayuda, pero, ¿quiénme va a quitar la culpa que sientopor esas ideas?».

Daniel, 25 años

Universitario bogotano, le ate-morizaba la idea de suicidarse:«¿Está segura de que no me voy asuicidar? Me da miedo que lo haga».Esta idea obsesiva le hacía evitarpuentes, ventanas, cuchillos y cual-quier objeto que le pudiera signifi-car su propia muerte.

Dentro del relato de su vida,cuenta que a la edad de nueve añospresenció el suicidio de su madre,cuando ésta intentaba evitar el sui-cidio del padre de Daniel. «Prefieromatarme yo...», gritó su madre en elmomento del suicido. Desde enton-ces se describe como un niño tristey aislado, temeroso de que algo asívolviera a pasar. Se sentía culpablede lo sucedido, pues aunque esta-



ba seguro de que sus padres nuncalo supieron, pensaba que ése era elcastigo por lo que había hecho. Des-de hacía un año había aceptado lapropuesta de un sacerdote de quetuviera sexo oral con él a cambio dedinero. Entonces no vio ningún in-conveniente, pues le pareció unaforma fácil de conseguir dinero sinpedírselo a sus padres.

Daniel es víctima constante-mente de la duda: «¿Será que soyhomosexual? [...] ¿Qué tal que mesuicide?». Estos interrogantes pue-den estar relacionados con los dosimportantes sucesos anteriores, delos cuales se siente culpable. Por sutradición religiosa familiar, no esextraño que llegue a atribuirle a Diosel origen de sus síntomas: «... debeser una prueba para que me vuelvamás hombre», como si Dios lo hubie-ra observado y lo quisiera probar.

El niño solitario que describeestaba siempre preocupado por laseguridad de sus padres o de sushermanos, o de si lo dejaba el busdel colegio o no alcanzaba a termi-nar las tareas. Cuando su madrefallece, refiere que todas esas con-ductas se intensificaron, pues él porser el mayor de la casa, se sintióresponsable por sus hermanos. Sinembargo, el exceso de preocupaciónpasó inadvertido por su padre, pueséste poco permanecía en la casa y,de alguna forma, «era lo esperado»para la situación. Daniel tenía unaclara formación «machista», tal como

él mismo lo relata: «...él siempre nosdecía: hay que ser machos y no de-jarnos...».

Durante su adolescencia, su ti-midez le condujo a pensar que po-dría ser ‘homosexual’, asociado consu antecedente de abuso sexual.Aquella idea comenzó a intranqui-lizarlo constantemente; por ello sen-tía culpa y acudía a Dios: «...mesentía muy culpable y me daba miedoque todo lo que pensaba llegara a sercierto; sentía que tenía que hacer sa-crificios para que Dios me perdona-ra». Refiere que esa idea ha fluc-tuado en el tiempo: «...hubo un tiem-po en que cuando me sentaba en cla-se y detrás mío se sentaba unhombre, pensaba que me iba a pene-trar». Llegó a presentar síntomasfóbicos: «... cuando pasaba al frenteen clase y veía hombres, pensabacomo si estuvieran teniendo relacio-nes conmigo...; me ponía colorado,con taquicardia y temblor, y no podíahablar». Por esta razón, se retiró dela universidad en la que estudiaba,a fin de aminorar sus síntomas.

Otro aparte que lo marca en susaños de adolescencia y que lereafirma la duda acerca de sumasculinidad es cuando su padrele pregunta que si «ya se inició» (ensu vida sexual) y él, angustiado,teme que se haya dado cuenta de loque sucedió con aquel sacerdote. Enconsecuencia le responde que no.Su padre se burla y lo insulta:«... mi padre me respondió: ‘mire a


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


ver si se queda de marica, me va atocar llevarlo adonde las putas’. Meconfundió aún más, pues no sabíasi me lo había preguntado por sucultura o porque se hubiera dadocuenta de mis dudas».

Aquí, la fantasía/duda sobre lahomosexualidad incluye, además,una obsesión con el orden clasifica-torio imperante en el entorno socio-cultural de Daniel: la masculinidad(virilidad) debe medirse, comprobar-se y afirmarse continuamente y enpúblico, siguiendo pautas y compor-tamientos legitimados para tal fin,como la constante seducción demujeres y la promiscuidad. Por talrazón, ser un ‘verdadero hombre’ y,adicionalmente, demostrarlo ensociedad parece ser un reto para él,pues si lo logra podrá tener un clarolugar y adquirir algún tipo deestatus en ese orden.

La homosexualidad implica, porlo tanto, desorden, ambigüedad, ex-clusión social. La obsesión de Danielse encuentra así atravesada por uninmenso temor al desorden, seguidopor una compulsión exagerada a ‘or-denar’ su condición y a salvarla delcaos de sus fantasías. Por otro lado,su vida sexual ha sido vulnerada ycontrolada por otros, razón por la cualteme perder el control sobre ella,sobre sí mismo. Tiene una gran con-fusión acerca de su sexualidad, puessu primera relación fue con un hom-bre, además relacionado con lo sagra-do, de quien no ha definido si fue o

no un agresor. Sumado a ello, tiene unpadre castrador y autoritario que nole permite autodefinirse y a quien ad-mira, pero a la vez teme ser como él.

Las determinaciones culturalesdel TOC, en el caso de Daniel, en-cajan perfectamente con el tema desus obsesiones: la duda persistente.La muerte de la madre y su auto-culpabilización por el suceso dele-garon en él una responsabilidadambigua frente a su familia. Por unaparte, se encuentra la exigenciasocial frente a los hombres (reitera-da por el padre) de no derrumbarseante el dolor (de ‘ser machos’) y, porel contrario, asumir las responsa-bilidades económicas y normativasen la familia. Y, por otra, se ve antela ocupación del lugar de la madre,la cual, en su caso, fue sumisa einfeliz en su vida.

El drama de Daniel, por lo tan-to, se constituye a partir de la dudaante los roles de género y la sexua-lidad, ante el placer y la desgracia,y ante la vida y la muerte. No estáconvencido de su derecho a vivir(obsesión suicida) y a ser feliz (ob-sesión por la desgracia), si no estáreducido a las normas de su padre(de su cultura). Ignora sobre el pla-cer de la sexualidad, porque los cá-nones no le han permitido descu-brirlo y, a cambio, carga con la culpade haberlos infringido (obsesión consu orientación sexual). El desorden,para él, significaría la muerte y ésees el eje de su trastorno.



Miguel Ángel, 55 años

Santandereano, economista deprofesión, separado de su esposahace dos años, con dos hijos de sumatrimonio y, en la actualidad,laboralmente activo. Asiste a la con-sulta de psiquiatría diciendo: «Tengopantallazos en mi cabeza, imágenesque se repiten varias veces y no medejan tranquilo, y la idea de que ten-go que volver con ella [su esposa],pero yo no quiero». Relata cómo suvida ha sido abrumada, desde quetiene uso de razón, por ideas eimágenes obsesivas que han idocambiando en el tiempo, pero quesiempre han tenido la misma inten-ción de atormentarlo.

Empieza su relato con la des-cripción de cómo su vida ha sidocolmada, desde que tiene uso derazón, por las creencias en la magiay la superstición. Parte de su infan-cia y su adolescencia estuvieronbajo el cuidado de su tía madrina,«la bruja», quien era médium de es-piritismo y se dedicaba a realizar lassesiones con unas vecinas y otrosfamiliares: «A veces me hacía entrara esas sesiones y yo veía el fuegoen la mitad de la mesa y me dabamiedo. Luego no podía dormir y du-raba mucho tiempo con esa imagendel fuego, y sentía que ese espírituera el que me atormentaba con fra-ses que llegaban a mi cabeza».

La explicación que le daba aestos pensamientos era que los

espíritus de las sesiones a las queasistía lo atormentaban día a día,y que entonces tenía que estar enpaz con ellos para que no lo moles-taran con esos pensamientos terro-ríficos.

Con el paso del tiempo comen-zaron a sumarse otros tipos de pen-samientos a los anteriores; ahoraeran de duda, de que lo que hacíaestaba mal: «Estaba teniendo unarelación sexual y sentía que no de-bía estar con una mujer sino con unhombre...», «iba a comprar algo y pen-saba que ésa no era la mercancíacorrecta, sino otra y así sucesiva-mente con todo lo que escogía...».

La vida de Miguel Ángel estámarcada por la hechicería, la bruje-ría y la magia que, según cuenta,hacen parte del legado cultural desu lugar de origen, la región colom-bo-venezolana: «...es muy común allítodo lo que tiene que ver con los he-chizos». Desde muy temprana edadentra en ese mundo, es parte de él.De ahí que las explicaciones que ofre-ce a todo cuanto acontece en su vidase basen en esas creencias, pues nobasta para él haber sido criado poruna espiritista, sino haber sentidoel llamado a ser médium.

Describe sus síntomas comopensamientos o imágenes perma-nentes que pasan por su cabeza:«...entre más evito tener esas imáge-nes, más se me meten...». Inicial-mente se trataba de imágenes de


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


espíritus, diablos o sombras asocia-dos, según él, a la idea ‘absurda’,pero persistente de que se le me-tían al cuerpo por los ojos. Aquellareferencia constituye un atributoimportante del malestar de MiguelÁngel: para él tales ideas provienende afuera (de otros: su tía) y literal-mente se incorporan en él a travésde su mirada, la ventana límite en-tre el sí mismo (adentro) y el mun-do exterior.

En un momento llega a sentir-se obligado a pedir perdón a talesentidades como si en realidad hu-biera cometido alguna falta o paraevitar algún castigo por parte deellas y, aunque le pareciera absur-do, no lo podía evitar. A través deltiempo, el tipo de pensamientos eimágenes fue cambiando, de acuer-do con las situaciones que a su vidallegaban: «...no me han dejado nun-ca esas dudas, incluso cuando mihijo nació sólo pensaba en que lopodía matar. Era absurdo y muyangustiante, eso era lo que esa se-ñora quería lograr». Lo que nunca havariado es la explicación que él daa esos pensamientos: «... siempre hecorrido con la suerte de tener a milado individuos que se dedican a labrujería y a hacerle la vida imposi-ble a algunas personas, pues ellosquieren dominar sobre uno y cuan-do uno no se deja, entonces le ha-cen el mal...».

Los años han transcurrido paraMiguel Ángel en una búsqueda in-

cesante de cómo explicar esos pen-samientos intrusos que no lo dejantranquilo. Inicialmente, los interpre-ta como enviados por esos espíri-tus con los que él debía estar en paz.Al pedírsele que explique por quépiensa que esos pensamientos sonproducto de un maleficio, refiere queno entiende cómo él desea algo y «sucabeza» desea otra cosa que, por logeneral, es la contraria: «...es claroque quién si no mi madrina es la queme hace que yo tenga esos pensa-mientos [...]. Ella siempre quiso quea mí me fuera mal en la vida, enton-ces, por medio de su brujería haceque mis propios pensamientos meconfundan [...]. Mi tía bruja hace queyo piense esas cosas para atormen-tar mi vida».

Expone sus síntomas basándo-se en sus vivencias y creencias, ylos atribuye a un castigo. Por con-siguiente, la solución que buscapara su sufrimiento es acorde contales contenidos: «...todo esto meocurrió por haber despreciado lospoderes que los mismos espíritus medieron para ser médium [...], por nohaber pensado y hecho mejor lascosas [...]. Es una especie de castigo[...]. Los espíritus ponen sus reglasy no pueden ser despreciados...».

Aquello conduce a Miguel Án-gel a no creer que esté o haya esta-do enfermo. Según él, esa es laexplicación para que no le hayanbastado los múltiples tratamientospsiquiátricos que ha recibido, pues



es difícil que se cure por un medioque no le explica el porqué de suspensamientos: «Hay que hacer unritual que neutralice el ritual pormedio del cual me rezaron [...]. Nin-guno de ustedes me ha podido ayu-dar ni lo va a lograr, pues no puedenentender la fuerza de la magia si nohan vivido bajo su dominio». Esto es,sólo un ritual de «contra-terror» po-drá neutralizar el terror del ritualmágico que le provocó su profundomalestar -que no es ‘enfermedad’-.

Aquí es necesario analizar lobrujesco dentro de un sistema decreencias que provee a Miguel Án-gel de una explicación de caráctercausal a sus acontecimientos des-graciados, que le permite excluir alazar e, incluso, a la mala suerte enla consideración de éstos. Tradicio-nalmente, en distintas culturas delmundo, la brujería se asocia con elmanejo de lo sobrenatural, del des-orden, de la mediación entre lo visi-ble y lo invisible, generalmente frutode un pacto sagrado, donde soncaracterísticas predominantes laostentación de cualidades y habili-dades mágicas para ‘curar’ y ‘enfer-mar’ y la transmisión de tal poderde una generación a otra. Esto, sinduda, es bien conocido por él y eslo que moldea su constante temor.

Este temor a la pérdida del yo,del control de sí mismo (en últimas,el temor a la enfermedad mental),aparece escenificado en términosmágicos y sólo en esos mismos tér-

minos él concibe su cura: con unareversión de la posesión. Sólo ima-gina su cura a través de un ritualsimilar de violencia simbólica (ex-tendido a todas las mujeres, repre-sentadas por su tía y su esposa) quecontrarreste la agresión que estárecibiendo. Vuelve aquí, como enotros casos, el elemento del comba-te sobrenatural en la estructuracióndel malestar.

Camilo, 19 años

Bachiller, natural del Putuma-yo, se encuentra iniciando estudiosde Artes. Consulta diciendo: «Tengopensamientos que no me dejan tran-quilo». Relata que siente como si supropio cuerpo le quisiera hacerdaño, pues hay cosas que él no quie-re, pero su mente sí, y eso lo con-funde:

Cuando voy por la calle, pormomentos me imagino como si lagente tuviera la cara cortada y san-grara, o estuvieran deformes [...]. Aveces, cuando hay tumultos, es comosi se incendiaran en una hoguera[...]. Eso me aterroriza, intento pen-sar que no es así, que no estoy vien-do eso y no lo estoy deseando, perola imagen me obsesiona [...]. Es comosi algo dentro de mí deseara el mala pesar de que yo no lo quiero [...].Esto me atormenta todo el tiempo.

También describe pensamien-tos intrusos de tipo sexual: «Sonperversiones con niños, con anima-


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


les, con todo, como si yo las quisie-ra». Los pensamientos han sido deinicio progresivo, a veces aumentanunos y disminuyen otros, y otrosvan apareciendo a su vez. Cuandolas imágenes son insoportables omuy terroríficas, camina en senti-do totalmente contrario a la perso-na que está observando, para asíevitar que lo que ve ocurra realmen-te. Cuando los pensamientos sonsexuales, lo que hace es pellizcarseel brazo hasta sentir dolor y así en-mienda el pensamiento, ya que nolo puede evitar; sin embargo, haymomentos en los que tiene que las-timarse más por la intensidad o fre-cuencia de los pensamientos. Paraevitar que esto suceda, siente quesi se masturba en las mañanas pue-de que los pensamientos no le lle-guen a su mente.

Es hijo único, nunca vivió consu padre, sino con su abuela ma-terna y su madre; siempre le dije-ron que su padre lo había negado.Se describe como un niño solitario,no le interesaba la gente, «siemprehe preferido estar solo en mi cuar-to». Esa soledad experimentada des-de tan temprana edad inicialmentela excusaba por las ocupaciones la-borales de su madre; sin embargo,durante una discusión con su abue-la, ésta le reprochó que su madrenunca lo había deseado y que supadre no lo reconoció. Desde enton-ces dice haber sentido un gran odiohacia la vida y hacia todos los quelo rodeaban: «...cuando mi abuela me

dijo que yo no había sido deseadoni por mi padre, ni por mi madre, mesentí defraudado y realmente solo».

Pareciera que la abuela hubieraquerido vengar con Camilo el en-cuentro fortuito que su hija tuvo consu padre. La venganza se equipararíaal castigo, en este caso, por la des-gracia de la madre, la frustración dela abuela y, de manera más dramá-tica, la enfermedad era un castigopor haber nacido. La reacción deCamilo es de odio hacia los verdugos(rebeldía ante la autoridad) y haciala vida misma. Sin embargo, tambiénse genera en él un gran temor a queel castigo se repita, esta vez por cuen-ta de sus pensamientos de venganzahacia su madre.

Durante la adolescencia, Camiloya tenía pensamientos de tipo obse-sivo, pero su interferencia variabacon épocas de mayor intensidad yotras de más tranquilidad: «...comen-cé a no entender qué me pasaba, perosentía tanta rabia contra el mundoque por momentos esas imágenes meagradaban, pero en otros momentosme desesperaban porque no me de-jaban hacer nada más...».

En su relato cuenta que algunavez asistió a un grupo satánico:«...Sólo fui como dos o tres veces.Buscaba liberarme de la moral, delas convenciones sociales y de lossímbolos represivos... Eso es real y,por eso mismo, peligroso. Por eso aveces pienso que pudo ser esa la



causa de mis pensamientos, puesallá lo inducían a uno a tenerlos vo-luntariamente y con deseo, pero enmí continuaron, así me den miedo».

Las causas del trastorno sonatribuidas al desconocimiento y alrencor ante la autoridad, pero ahoratrasladadas al terreno de lo sobre-natural. Y es que Camilo refierehaber sentido siempre una inclina-ción especial por las cosas sobre-naturales: «... hay cosas que estánmás lejos de lo que uno puede ver otocar o sentir y eso me gusta. Ésefue otro motivo por el cual fui a lasecta». Piensa que eso sí le puederesponder muchas de sus pregun-tas, incluso acerca de quién podríaayudarlo: «...no sé, y la verdad nocreo que ustedes puedan hacerlo,esto es como mágico».

Como no tenía a quién contarley se avergonzaba, comenzó él solo abuscarle explicación a sus sínto-mas. Se decía que tal vez eran con-secuencia del odio que le tenía a sumamá o a la vida, como si fuera unaespecie de castigo: «... la única ex-plicación que encuentro es que es uncastigo por odiar la vida [...]. Por noquerer la vida, ella se burla de mí[...]. También he llegado a pensar enlo fuerte que puede llegar a ser el nodesear a un hijo... Mi papá menegó...; de pronto es él el que quiereque me suceda esto [...]. También seme ha metido la obsesión de pensarque vine al mundo a sufrir [...]. ¿Oserá que soy sadomasoquista y por

eso pienso esas cosas tan horriblespara luego sufrir? [...]. Es como situviera que sentir dolor paraliberarme». Esto es, pareciera quecon el castigo ‘lavara’ sus culpas.

A pesar de lo racionales que in-tente ver sus pensamientos obsesi-vos y de no aceptarlos como unaenfermedad, se siente incapaz deabandonar los rituales ante la pre-sión que siente con su aparición,pues éstos le producen alivio a laansiedad que desatan las imágenesterroríficas. Si no los efectúa, se lle-na de una insoportable angustiaante la idea de que lo que él imagi-na va a ocurrir. Para evitar siquieraun pensamiento similar, realiza otroritual en las mañanas. Es como siél mismo tuviera la capacidad deproducir o evitar el daño, tal comolo supone la magia de la que siem-pre ha gustado y la cual siente queposee, por ejemplo, cuando dicecambiar mágicamente un peligrocon el sólo hecho de caminar ensentido contrario.

En el círculo vicioso del castigoy la culpa, el único camino que Ca-milo considera que le queda es laconfianza y la sensación de espe-ranza que la magia le otorga.

Estela, 30 años

Natural de Boyacá, se dedica alas labores del hogar. Estudió has-ta cuarto de primaria, es católica yestá separada. Cuando consulta


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


dice de forma muy angustiada: «Pri-mero quiero aclararle que yo amo ami hijo y no lo quiero matar, pero escomo si por dentro sí lo quisiera».

Tenía un profundo temor dehacerle daño a su único hijo. Ya lle-vaba algún tiempo intentando queesos pensamientos abandonaran sumente. Se imaginaba continuamen-te apuñaleando a su niño con unode los cuchillos o envenenándolocon tóxicos que veía en la cocina.Se repetía a sí misma infinitud deveces que amaba a su hijo para versi esos pensamientos se iban de ella,pero éstos a cambio de irse la ator-mentaban profundamente, por loque comenzó a orar a Dios para quela perdonara, pues no entendía quéle estaba sucediendo. Inicialmenteno le dijo a nadie qué estaba pa-sando dentro de su mente, se sentíaavergonzada. Llegó al punto dondeni siquiera podía estar en el mismolugar con un cuchillo, una ventanao cualquier químico para el aseo,pues los pensamientos intrusos seintensificaban. La familia al verlatan ansiosa le dice: «Usted se estáponiendo como loca, mejor vaya almédico».

Describe una infancia con mu-cha disciplina y cumplimiento en laslabores de la casa, aumentadas porser la hija mayor muy distanciadaen edad de los otros dos. Se encar-gaba de todas las labores del hogar,incluido el cuidado de sus herma-nos. Su madre llegaba a amenazar-

los de forma figurada con frasescomo «a los niños que no hacen caso,Dios los castiga», «acuérdense deLuis, que por desjuiciado Dios lo dejósin papá». Tenía pocos amigos, pre-fería estar en casa respondiendo porlas labores que se le encomendaban,ya que si no las hacía le iba a ir mal,como su madre lo predecía constan-temente. No alcanzó a terminar laeducación básica primaria ni tuvoel valor para «salir un poco más ade-lante», pues su padre -machista,dominante e ignorante- siempre ladoblegó, al igual que a su madre,por su condición de mujer, la cualmenospreciaba. Eso le generabauna gran rabia contra él, pues noentendía cómo ni siquiera su ma-dre se defendía ante el maltrato:«... un día, no recuerdo, llegó borra-cho y me intentó violar [...]. Mi ma-dre se dio cuenta pero no dijo nada[...]. Ella sabía que estaba mal, perole tenía miedo, él siempre la amena-zaba con sacarnos de la casa...».

Todo esto la hacía sentirse tris-te, le generaba miedo y a la vez ra-bia; incluso llegó a desear la muertede su padre, pero se acordaba delos augurios de su madre y enton-ces intentaba arrepentirse, sin lle-gar a lograrlo. Y es que en Estelapredomina un intenso sentimientode culpa, según ella, atribuido alhecho de haberle deseado algunavez la muerte a su padre. Dice sen-tir como si «Dios le hubiera leído elpensamiento» y la estuviera casti-gando. Se recrimina profundamen-



te el haber tenido alguna vez esedeseo y se comporta como si estu-viera bajo el dominio de una con-ciencia de culpa.

Se describe como una mujermuy hacendosa, ordenada y religio-sa desde la niñez, pero no recuerdahaber presentado síntomas pareci-dos: «...esto nunca antes se me ha-bía pasado por la cabeza, o pues sí,pero voluntariamente, cuando que-ría matar a mi padre por lo malo quehabía sido. Pero con mi hijo, nunca,él es inocente de todo [...]. Yo no pue-do pensar esas cosas que no quiero,por eso si le demuestro a mi hijo quelo amo y que eso que pienso es men-tira, él me va a creer [...] pidiendoperdón a Dios...».

Nuevamente aparece aquí elasunto religioso. El terreno de losagrado permite responder interro-gantes dentro de un sistema decausalidad indiscutible; asimismo,posibilita exteriorizar la responsa-bilidad del perdón: aquella absolu-ción que la misma persona seprohíbe o se niega es depositada enuna entidad superior, todopodero-sa e inaccesible, que es quien final-mente tiene la capacidad de indultara los culpables. Estela, víctima deun malestar intenso e incontrolable,acude a lo divino buscando una res-puesta que le permita sentirse se-gura y tranquila en su existencia.

La permanencia en casa, dedi-cada en forma casi exclusiva a las

labores del hogar, se podría inter-pretar en Estela como la ‘virtud’ queun hombre (como su padre) busca-ría en una mujer. Por consiguiente,el desearle la muerte se convierteen un acto punible para una mujerque también tiene una formaciónmachista. Piensa, además, que debeser castigada por ello, bajo el mis-mo principio de causalidad: «...Yotengo la culpa de todo... por haberdeseado la muerte ahora se me vie-ne hacia mi propio hijo...».

Estela sufre constantementepor debatirse entre ese odio a supadre (a lo masculino, encarnadoahora en su hijo) y la culpa. Se de-bate entre el odio y el amor, entre eldeseo y la culpa; se siente confun-dida, pues deseó con profunda in-tensidad ‘matar’ a su padre, quienquebrantó una prohibición absolu-ta: el incesto. Ahora ella es quienquebranta otra cardinal prohibición:la del asesinato. Su idea de vengan-za ante el sexo opuesto trae en elfondo aquella histórica ambigüedadentre el deseo sexual y la muerte,contenida en la diferenciación abis-mal hombre-mujer establecida porla sociedad machista en la quecreció.

Resultados

Para la pregunta: ¿En qué con-siste lo que le sucede? En los casosanteriores predomina la descripciónde que los pensamientos son intru-


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


sos, que intranquilizan, además dela duda entre si son voluntarios ono, las conductas rituales para evi-tarlos, los intentos de oponerse aellos y la respuesta fallida. Se des-criben pensamientos de culpa, lim-pieza, orden, conductas sexualesinapropiadas, auto y heteroagresióny catástrofes.

Para la pregunta: ¿Qué cree quele está sucediendo? Predomina lacreencia de que se trata de un cas-tigo, prueba, tentación o embrujo.

Para la pregunta: ¿Por qué creeque le suceden esas cosas? Predo-mina la creencia del castigo por algocometido (socialmente no apropia-do). Dicho castigo viene de parte deun ser intangible: Dios, Satán, es-píritus y muertos. Se describe tam-bién una pauta de crianza basadaen las normas, el orden y la moral.

Para la pregunta: ¿Alguien o algotiene que ver con lo que siente? Pre-domina la creencia de la culpa pro-pia sobre la culpa de un ser intangible(Dios, Satán, espíritus y muertos).

Para la pregunta: ¿Cómo creeque se va a mejorar? Predomina lacreencia del perdón de Dios, el mos-trar arrepentimiento y asumir con-ductas socialmente adecuadas. Seafirma que el psiquiatra no alcanzaa ser el camino de la ayuda que ellosnecesitan.

Discusión

Las narrativas de síntomas deenfermedad obsesivo-compulsivaanteriores contienen ciertas parti-cularidades, según la experiencia decada paciente. Incluso en su des-cripción muchos pasan como si nofueran síntomas, sino actos norma-les de su vida cotidiana. Cada na-rración se construye basada en unarelación compleja entre el contextosocial y cultural, el tipo de forma-ción y educación recibidas, la situa-ción académica y laboral, la historiade vida, la procedencia, la consti-tución familiar, entre otros.

En muchos casos, los pacien-tes consideran que el tratamientopsiquiátrico no es precisamente lasolución a su problema. Por el con-trario, la terapéutica requerida seencuentra determinada por el ori-gen y por la dinámica de los pro-pios síntomas, en todos los casosrelacionada con el terreno de lo sa-grado o lo sobrenatural. La cura altrastorno, según lo expresado porlos pacientes, está inevitablemen-te ligada a una forma de pensa-miento mágico sacralizado: «adqui-rir el control de mí misma», «necesi-to un ritual que neutralice el que mehicieron», «busco el perdón de Dios»,entre otros. Esta convicción ali-menta la búsqueda incesante deuna solución eficaz para lo que ellosconsideran que se debe cambiar.



Cuando el paciente se sienteescuchado y la médica le muestraque es capaz de ponerse en su lu-gar (escucha empática), el pacientese abre en su relato y le confía suscreencias respecto a sus síntomas.Como se observó, independiente-mente de si confían o no en la efica-cia de la psiquiatría, los pacienteslo que buscan es saber si el médicotiene una respuesta congruente consu problema. Muchos de los proble-mas para el médico no son los mis-mos para el paciente, lo cual hayque tenerlo muy presente en el mo-mento de plantear las soluciones.

Por otra parte, ¿cómo explicanestos pacientes sus síntomas? Elcomún denominador de las obsesio-nes personales es el pensamientomágico, en especial cuando los ele-mentos peligrosos o sustanciascausales de temor son invisibles.Muchas situaciones en las que lospacientes aplican los rituales inclu-yen como principio la evitación defuentes contaminantes o ‘tóxicas’:la suciedad, las heces, los gérme-nes, la enfermedad. La asepsia y laeliminación de los excrementos cor-porales adquieren importanciadesproporcionada respecto a lasestrictas funciones de higiene y de-secho, pues son equiparadas con losucio, con lo contaminado, con loimpuro y con lo inmoral, en oposi-ción a las concepciones de limpie-za, pureza y perfección asociadascon temas culturales inculcadosprimeramente por la familia.

En el caso de la obsesión por lano contaminación o la limpieza,como la mayoría de los patógenosson invisibles y se valen de diver-sos vectores para su propagación,el contagio puede transmitirse‘mágicamente’ por medio del contac-to con un objeto sucio. El pacienteclasifica los objetos como ‘limpios’o ‘contaminados’, a la vez que vaestableciendo progresiva y relacio-nalmente un círculo de contami-nantes a partir de la cercanía deobjetos. De esta manera, son diver-sas las situaciones que los pacien-tes deben sortear para evitar elcontagio. Además, para ellos no haydosis precisas en cuanto al efectocontaminante: ante el mínimo con-tacto puede haber transmisión delgermen. Los pensamientos mágicosconstituyen, de este modo, una ex-tensión de inferencias sobre el con-tagio, donde los rituales sirven deprotección contra esos peligros in-visibles de contaminación.

Las obsesiones de contamina-ción o limpieza se encuentran car-gadas de significados culturales quevarían según la experiencia subje-tiva de cada paciente. En los casosque se han expuesto, tales temasobsesivos incluyen analogías entre‘lo sucio’ o ‘lo contaminante’ y ‘loimpuro’ o ‘lo inmoral’, que equipa-ran el contagio con el desorden; esemismo desorden al que los pacien-tes con TOC le temen intensamen-te. En sus narrativas, la sexualidadprima como referente de ambigüe-


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


dad y peligro: las imágenes repetiti-vas de actos eróticos ‘prohibidos’,las dudas sobre la propia orienta-ción sexual, el temor extremo al con-tacto físico con otros u otras sontemas que aluden a concepcionesculturales que condenan lo sexualy ensalzan la pureza basada en laausencia de placer corporal, común-mente en asocio con temas religio-sos. De allí que los rituales suelanser punitivos y dolorosos.

Esto se asocia con la predomi-nancia que tiene en los relatos elmiedo a las sanciones casi inma-nentes a las violaciones de la regla.A menudo se realizan los ritualescon un gran sentido de urgencia,basados en una intuición sobre elgran peligro en que se incurriría sino se hacen. Este temor emocionalparticular de los rituales se derivade la vinculación con sistemas decreencias dedicados al descubri-miento y la anulación de riesgosinvisibles. Los sentimientos que tan-to llegan a atemorizar a los pacien-tes son de carácter muy agresivo yen sus relatos son relacionados conuna parte de ellos mismos, quequiere dar rienda suelta a todos suscontroles y a organizar un suciodesorden.

Estos pacientes también descri-ben a menudo un pertinaz miedo ala muerte como máxima expresióndel desorden. Asumen, por ejemplo,ciertas actitudes para evitar el cas-tigo como pedir perdón repetiti-

vamente, y evitar de esa manera quesobrevenga ese máximo desorden (ocastigo). Y qué es lo que significapara ellos la muerte si no la máxi-ma representación de lo desconoci-do, de la incertidumbre, de lapérdida del poder y del control.

Cuando los pacientes explicansu evidente infortunio sin mencio-nar los agentes sobrenaturales,pueden señalar como principioscausales a otros agentes involu-crados, tal cual lo reflejan las recri-minaciones a la brujería –el ámbitode ‘lo innombrable’– o al uso de téc-nicas especiales para provocar laadversidad. Algunos pacientes co-nectan la desgracia o la proteccióncon la intervención de los espíritus,de energías o incluso de personasya fallecidas. Cuando culpan a dio-ses y espíritus, les otorgan la pro-piedad de leer o ver sus acciones yasí castigarlos por los pensamien-tos que pasan por sus mentes o porel ritual omitido; asimismo, los dio-ses son los interesados en el juiciomoral. Ambas entidades, dioses yespíritus, se encuentran presentesen la experiencia del paciente; porlo tanto, a pesar de que su presen-cia no sea física, son ‘compañeros’imaginarios que, al tiempo que danprotección, reciben sacrificio.

Los padres de los pacientes –oaquellos familiares que han estadoa su cargo– desempeñan un papelimportante en el desarrollo del tras-torno, ya que ciertas características



de sus comportamientos hacia ellosinfluyen determinantemente en laconfiguración de su enfermedad.Ejemplos de ello son las actitudesde demanda y de crítica hacia quie-nes deben comportarse como «bue-nos hijos» o, incluso, actitudes derechazo, sobreprotección, perfeccio-nismo y de evitación del riesgo. Así,es más fácil que el TOC se desarro-lle en ambientes donde prevalecenvalores referidos al extremo respetode lo canónico. En algunos relatosse observa cómo los pacientes re-saltan en su historia de vida la rigi-dez y el autoritarismo de sus padres,quienes le han conferido alta rele-vancia al exagerado cumplimientode las normas morales y religiosas,con la culpa como mediadora y conun excesivo énfasis en la limpieza yel orden. Aquellos designios estánevidentemente atravesados por con-cepciones dicotómicas, tremenda-mente polarizadas, sobre lo que sedebe hacer y lo que no, sobre lo lim-pio y lo sucio, el orden y el desorden,el éxito y la desgracia, lo puro y lopeligroso.

Es innegable además, cómo lamisma constitución familiar es re-ferida a modo de un punto decisivoen la experiencia subjetiva de lospacientes. Los temas de las ideasobsesivas, en suma ligados al ordeny al desorden, remiten primordial-mente a situaciones relacionadascon distintos modelos culturales defamilia que se han establecido o quese han frustrado a partir de lo so-

cialmente aceptado en sus propioscontextos. Se mencionan los casosde familias tanto extensas corresi-dentes como monoparentales –corrien-temente con ausencia del padre–,generalmente de ascendencia cam-pesina, de estratos medios y de tra-dición católica.

Además de lo anterior, los pa-cientes refieren con gran importan-cia hechos como la separación desus padres o su propia separaciónconyugal y la violencia intrafamiliar.Asimismo, se subrayan patronesinculcados en el hogar, por ejemplo,la importancia del matrimonio y lafamilia, la abnegación y el sacrificio,la puesta en escena de la familia ensociedad –ser una «familia modelo»–,la marcada definición de los rolesde sexos, la insistencia en la ideade la ‘urbanidad’, las ‘buenas cos-tumbres’, entre otros. Todos estoselementos alimentan aquellas ideasobsesivas de los pacientes, según elcaso; pero además son reflejo de loscánones culturales reproducidos através de las primeras experienciasdel sujeto social: aquellos cánonesque resultan hostiles a los interesesdel individuo y que se imprimen vi-vamente en el trastorno. En el casode nuestra sociedad, incluso puededecirse que las narrativas del TOCy sus síntomas reflejan la actualcrisis de ciertos modelos normativos(como aquellos representados en elfamoso opúsculo decimonónicoManual de urbanidad y buenasmaneras para uso de la juventud de


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


ambos sexos del venezolano ManuelAntonio Carreño y en el tambiénfamoso Catecismo del padre Astete),que siguen pautando viejos idealeséticos y morales de la sociedad.

Por otra parte, a través de lasnarrativas queda claro que para nin-guno de los pacientes la posible so-lución a su enfermedad está mediadapor el psiquiatra. Muchos de ellos,antes de la consulta o incluso demanera paralela a ésta, habían con-sultado otros personajes a los quetambién consideraban ‘terapeutas’(homeópatas no médicos, brujos,sacerdotes, chamanes, etc.). El psi-quiatra es una figura más a quienacuden, aunque sin la firme convic-ción de que se trata del terapeutaadecuado, dado que los significadosque le otorgan a su malestar general-mente divergen de los del médico. Yes que, a fin de cuentas, si los prin-cipios causales del malestar sondirectamente relacionados con laculpa, la sanción, el pecado, la peni-tencia y el autocastigo, son los mis-mos pacientes quienes, por mediodel perdón y el ritual, podrán recibirla absolución y darle paso a la cura.

La referencia continua a las ex-plicaciones religiosas o sobrenatu-rales implica que, para estospacientes, el TOC no es en realidaduna enfermedad, pues sus síntomastienen una connotación sacra. Des-de las causas hasta la dinámicamisma del malestar son explicadasdentro de ese marco de referencia;

por eso no es de extrañar que lasexpectativas de tratamiento y curaprovengan de la misma fuente. Enconsecuencia, se hace necesarioconsiderar en estos casos que lareligión surge con el fin de dotar desentido y salvaguardar al ser huma-no de aquellos fenómenos que, comola enfermedad y la muerte, suelensalirse de control y que no poseenuna explicación coherente, lo quesuscita un profundo temor. Ade-más, posibilita la percepción de loeterno, ya que establece una homo-logía entre divinidad e infinito.

Conclusiones

Los miedos y las dudas relacio-nados con los diversos sistemas decreencias están presentes en lamente de todos los seres humanos.No obstante, cuando éstos interfie-ren excesivamente en la vida diariade una persona y la obligan a realizaractos reparativos o expiatorios enpro de su tranquilidad –sin siquie-ra llegar a conseguirla de esta for-ma–, se genera un círculo vicioso enel que los temores se convierten enrectores de las acciones y de estamanera limitan la funcionalidad dela persona.

En el caso del TOC, los sínto-mas que describen los pacientes sonpensamientos intrusos, atormenta-dores y habitualmente repugnantespor su índole inmoral, que no sepueden evitar y que, por el contrario,



se fijan en ocasiones con mayor in-tensidad y frecuencia en sus men-tes. Tal situación los obliga a realizar,en contra de su voluntad, diversasacciones molestas que buscan evi-tar el castigo por tales pensamien-tos y que pueden adquirir un carác-ter punitivo, lo cual alimenta aquelcírculo vicioso ya mencionado, don-de un castigo reemplaza a otro.

Las variables culturales puedeninfluir en la forma de expresión delTOC, e incluso en el desarrollo ymantenimiento del trastorno. Den-tro de estas variables se encuentranlos diversos patrones de crianza, lahistoria familiar, las actitudes conrespecto a la religión y las normasmorales, el lugar de procedencia, losroles de cada sexo, entre otras.Estos elementos pueden darnospautas para pensar la particulari-dad del TOC en cada paciente y asípoder diseñar un tratamiento con-gruente con sus necesidades ydemandas –en especial, en lo quehace a la aproximación psicotera-péutica del tratamiento–.

Los pacientes saben en todomomento que sus pensamientos noson normales (de hecho, la ‘norma-lidad’ es para ellos diferente), peronunca acaban de desprenderse dela idea de que esos mismos pensa-mientos y gestos pueden tener uncarácter significativo, comúnmenteasociado con temas mágicos. Lacreencia que predomina como cau-sa de sus síntomas es el castigo, bien

sea por un hecho inmoral que co-metieron, bien por alguna omisión odesobediencia ante un mandato. Deesta manera, la culpa, como media-dora de todas sus acciones, es la queacaba por determinar sus vidas.

Por otra parte, también temena ‘lo contaminado’, a ‘lo impuro’,asuntos que ellos mismos corrien-temente equiparan con ‘lo inmoral’,con todo aquello que les signifiquedesorden o pérdida del poder (con-trol). El establecimiento de ‘cadenas’o ‘redes de contagio’, basadas ensignificaciones culturales particula-res, amplía el radio de la enferme-dad misma y limita considerable-mente las decisiones y acciones delpaciente en su cotidianidad.

En muchas ocasiones, los pa-cientes se sienten merecedores de ungran castigo enviado por Dios, porSatán o por algún espíritu; ellos mis-mos consideran que sólo alguno deestos seres intangibles podrá darlesel perdón, lo que significa la cura desus síntomas. De ahí que previamen-te hayan acudido a otras formas queconsideran terapéuticas, pues el psi-quiatra no ha alcanzado a constituiruna figura importante para su cura,en la medida en que no ha logradodarle valor a sus propias explicacio-nes sobre la enfermedad.

El TOC puede denominarse unaenfermedad sagrada o, si se quiere,cultural, ya que se encuentra me-diada por contenidos relacionados


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


con el ámbito de lo mágico y de losobrenatural, y el significado de sussíntomas no es patológico, en el sen-tido clínico, para quien los padece,para su misma familia o para suentorno sociocultural. Por esta ra-zón, el darle la oportunidad al pa-ciente de que relate sus significadosnos permite acercarnos más a él, asícomo él a nosotros y, finalmente,construir en conjunto un procesoterapéutico basado en la eficacia dela narrativa.

Fuera de la eficacia clínica queaporta el conocimiento más ampliode la experiencia subjetiva de lospacientes, es necesario destacarcómo los múltiples referentes cul-turales presentes en los trastornospueden transformarse en códigoscomunes en la relación médico-pa-ciente. Asimismo, el paciente, me-diante su propia narrativa de enfer-medad, puede restituir y dar senti-do a su propia historia vital, ya quelogra reconocerse a sí mismo y a sumalestar dentro de una coherenciaque se hace evidente al relatar latrayectoria del trastorno. Tal resig-nificación narrativa del trastornoasegura un papel protagónico de lospacientes en la obtención de sucura. En este sentido, el pacientese transforma en un coterapeuta.

Finalmente, es clara la necesi-dad que tienen los profesionales dela salud de tener una visión antro-pológica y sociológica de la enfer-

medad mental, ya que los determi-nantes sociales y culturales, tantoen la experiencia individual comocolectiva, influyen considerable-mente en su aparición, evolución ypronóstico. El acercamiento a esteaspecto del malestar puede alcan-zarse a través de la etnografíaclínica. Por lo tanto, sería de granrelevancia involucrar la etnografíaclínica en la práctica psiquiátricadiaria, pues es claro que factorescomo los distintos modelos de es-tructura o de organización social,como la familia, la cultura, la reli-gión, la ocupación, la clase socio-económica, entre otros, son deter-minantes en la génesis de cualquiertrastorno mental.

Bibliografía

1. Jenkins J. Diagnostic criteria forschizophrenia and related psychoticdisorders, integration and suppressionof cultural evidence in DSM-IV. TranscultPsychiatry. 1998;35(3):357-76.

2. Lewis-Fernández R, Kleinman A. Cultu-ral psychiatry: theoretical, clinical, andresearch issues. Psychiatr Clin North Am.Cultural Psychiatry. 1995;18(3):433-48.

3. Alarcón RD. Culture and psychiatricdiagnosis: impact on DSM-IV and CIE-10. Psychiatr Clin North Am. CulturalPsychiatry. 1995;18(3):449-65.

4. American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of men-tal disorders. 4th ed. Washington: TheAmerican Psychiatric Association; 1994.

5. Levine RE, Gaw AC. Culture-boundSyndromes. Psychiatr Clin North Am.Cultural Psychiatry. 1995;18(3):523-36.

6. Tucker GJ. Putting DSM-IV in Pers-pective. Am J Psychiatry. 1998;155(2):159-61.



Recibido para publicación: 30 de noviembre de 2004

Aceptado para publicación: 12 de marzo de 2005

Correspondencia

Carolina Cortés Duque

Tel. 669 3478

Bogotá, Colombia

[email protected]

7. Kleinman A. The illness narratives:suffering, healing, and the humancondition. New York: Basic Books; 1989.

8. Britten N. Psychiatry, stigma, andresistance. Br Med J. 1998; 317:963-4.

9. Roberts GA. Narrative and severe men-tal illness: what place do stories have inan evidence-based world? Advances inPsychiatric Treatment. 2000;6:432-41.

10. Holmes J. Narrative in psychiatry andpsychotherapy: the evidence? J MedEthics. 2000;26:92-6.

11. Toombs SK. The meaning of illness: aphenomenological approach to thepatient-physician relationship. MedPhilos. 1987; 12:219-40.

12. Uribe CA. Magia, brujería y violencia enColombia. Revista de Estudios Socia-les. 2003;15:59-73.

etnografía clínica y narrativas de enfermedad obsesivo...

Documents