etiologÍa y tratamiento de las reagudizaciones en...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO/A
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS REAGUDIZACIONES EN ENDODONCIA
AUTOR/A:
MEJIA LEON KERLY JULISSA
TUTORA:
DRA. JACQUELINE CEDEÑO
Guayaquil, Octubre del 2020
Ecuador
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CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título
de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad Piloto
de Odontología, por consiguiente, se aprueba.
…………………………………..
Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
Decano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela, M.Sc.
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema
es: ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS REAGUDIZACIONES EN ENDODONCIA,
presentado por la Srta. Mejia Leon Kerly Julissa, del cual he sido su tutora, para su evaluación
y sustentación, como requisito previo para la obtención del título de Odontóloga.
Guayaquil, Octubre del 2020.
Dra. María Jacqueline Cedeño Delgado
CC:1306348739
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DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Mejia Leon Kerly Julissa, con cédula de identidad N° 0925647356, declaro ante
las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, que el
trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros
autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, Octubre del 2020.
Kerly Julissa Mejia Leon
CC: 0925647356
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DEDICATORIA
Este trabajo se lo dedico principalmente a Dios
A mis Padres: Víctor Delgado y Gladys Mejia
A mis mejores Amigos: Crysthel Lima y Diego Juárez
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AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por darme salud y vida para seguir adelante, A la UNIVERSIDAD
DE GUAYAQUIL y la FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA por abrir sus puertas y
brindarme los conocimientos necesarios para mi vida profesional.
A mis Padres VÍCTOR DELGADO Y GLADIS MEJIA por todo su amor, enseñanzas
y sacrificio que realizan para darme siempre una buena educación y estar a mi lado cada día,
apoyándome en cada situación que atraviese.
A mis mejores Amigos Crysthel Lima y Diego Juárez por ser unos amigos
incondicionales y apoyarme a lo largo de la carrera, A mi Tutora, Dra. Jacqueline Cedeño
por ver sido mi guía en este arduo camino y apoyarme a conseguir todos mis objetivos en este
trabajo de investigación.
A mis Docentes en general por haberme compartido sus conocimientos de la mejor
forma posible y todas las personas que de alguna u otra manera me apoyaron a lo largo de mi
carrera universitaria.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de Derechos
de autor en forma libre y voluntaria del trabajo ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE LAS
REAGUDIZACIONES EN ENDODONCIA, realizado como requisito previo para la
obtención del título de Odontóloga, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, Octubre del 2020.
Kerly Julissa Mejia Leon
CC: 0925647356
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Índice General
i. Página de carátula o portada.
ii. Página de certificación de aprobación.
iii. Página de aprobación por el tutor.
iv. Página de declaración de autoría de la investigación.
v. Página de dedicatoria.
vi. Página de agradecimiento.
vii. Página de cesión de derechos de autor a la Universidad de Guayaquil.
viii. Índice General.
ix. Resumen
x. Abstract
Introducción .......................................................................................................................... 1
Capítulo I .............................................................................................................................. 3
El Problema .......................................................................................................................... 3
Delimitación del problema............................................................................................. 4
Formulación del problema ............................................................................................. 4
Preguntas de investigación............................................................................................. 4
Justificación ...................................................................................................................... 5
Objetivos ........................................................................................................................... 5
Objetivo general ............................................................................................................ 5
Objetivos específicos ..................................................................................................... 5
ix
Capitulo II ............................................................................................................................. 7
Marco Teórico....................................................................................................................... 7
Antecedentes ..................................................................................................................... 7
Factores Desencadenantes ........................................................................................... 12
Incidencia .................................................................................................................... 13
Factores Relacionados con la Incidencia de Agudización. ............................................ 13
Etiología. ..................................................................................................................... 18
Tratamiento ................................................................................................................. 23
Medidas de Prevención. ............................................................................................... 26
Capítulo III ......................................................................................................................... 36
Marco Metodológico ........................................................................................................... 36
Diseño y Tipo de Investigación ....................................................................................... 36
Métodos, Técnicas e Instrumentos ................................................................................... 36
Procedimiento de la investigación ................................................................................... 36
Resultados ....................................................................................................................... 37
Capítulo IV ......................................................................................................................... 39
Conclusiones y Recomendaciones ....................................................................................... 39
Conclusiones ................................................................................................................... 39
Recomendaciones ............................................................................................................ 40
Referencias ......................................................................................................................... 42
x
Anexos ................................................................................................................................ 50
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Resumen
Las reagudizaciones son una complicación polietiológica de la terapia endodóntica,
más conocidas como una exacerbación aguda de una enfermedad pulpar o perirradicular
asintomática, puede aparecer durante las primeras horas o un par de días después, con
síntomas clínicos como dolor e hinchazón de los tejidos blandos de la cara causando molestia
al paciente y al clínico tratante. Objetivo: este trabajo tiene como finalidad analizar la
etiología y tratamiento de las reagudizaciones en endodoncia. Metodología: La metodología
utilizada, es de tipo cualitativa, exploratoria y bibliográfica, se realizó la revisión de artículos
de revistas indexadas y documentos de sociedades científicas, aplicando criterios de inclusión
y exclusión, Resultados: el factor etiológico más predominante en provocar las
reagudizaciones es la presencia de microorganismos en los conductos radiculares.
Conclusiones: se concluyó que las reagudizaciones pueden darse por factores como la
alteración de la adaptación local, cambios en la presión del tejido periapical, factores
psicológicos, extrusión de restos infectados y principalmente por presencia de
microorganismos, el tratamiento se llevara a cabo con farmacoterapia utilizando antibióticos,
Corticoesteroides , AINES y drenaje dependiendo el caso que presente el paciente, su mejor
tratamiento será siempre la prevención y su planificación dentro del tratamiento.
Palabras claves: reagudización, brote endodontico, urgencia endodóntica, flare-ups.
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Abstract
The exacerbations are a polyetiological complication of endodontic therapy, better
known as an acute exacerbation of an asymptomatic pulp or periradicular disease, they can
appear during the first hours or a couple of days later, with clinical symptoms such as pain
and swelling of the soft tissues of the face causing discomfort to the patient and the treating
clinician. Objective: this work aims to analyze the etiology and treatment of exacerbations in
endodontics. Methodology: The methodology used is qualitative, exploratory and
bibliographic, a review of articles from indexed journals and documents of scientific societies
was carried out, applying inclusion and exclusion criteria, Results: the most predominant
etiological factor in causing exacerbations is the presence of microorganisms in the root
canals. Conclusions: it was concluded that exacerbations can occur due to factors such as
altered local adaptation, changes in periapical tissue pressure, psychological factors,
extrusion of infected remains and mainly due to the presence of microorganisms, treatment
will be carried out with pharmacotherapy using antibiotics, corticosteroids, NSAIDs and
drainage depending on the case presented by the patient, his best treatment will always be
prevention and planning within the treatment.
Key words: endodontic exacerbation, microorganism, endodontic urgency, flare-ups.
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Introducción
Durante el desarrollo del tratamiento endodóntico se dice que su objetivo principal
es la preparación biomecánica (limpieza, conformación, desinfección) y el respectivo
sellado hermético con gutapercha del conducto radicular de la pieza que estamos tratando,
con el fin de brindar condiciones óptimas e ideales para que se produzca la regeneración de
los tejidos perirradiculares.
Conforme se va realizando el tratamiento endodóntico, algunos pacientes pueden
experimentar una reagudización o flare-ups, la cual es una complicación de la terapia
endodóntica, a su vez es definida como una exacerbación aguda de una enfermedad pulpar
o perirradicular asintomática luego de que se haya iniciado o continuado con el tratamiento,
esta molestia puede aparecer durante las primeras horas o un par de días después, esta
complicación no solo genera molestias, sino que también puede afectar mucho en la
confianza que el paciente tiene hacia el tratamiento (Durán Montero, 2017)
Las reagudizaciones endodónticas es una complicación multifactorial, el paciente
puede experimentar síntomas clínicos como dolor espontáneo, dolor a la masticación e
hinchazón de los tejidos blandos de la cara, por lo que esto llevaría a un caso de atención
inmediata por parte de profesional de la salud oral (Casado, 2016).
Existen diversos factores desencadenantes que pueden ayudar con el desarrollo de
una reagudización, tenemos a los irritantes del conducto radicular, factores terapéuticos
iatrogénicos y factores asociados al huésped(Borrero, 2007), sin embargo su verdadera
etiología está en la alteración de la adaptación local( introducción de nuevos irritantes que
pueden generar reacción violenta), cambios en la presión del tejido periapical ,factores
2
microbianos( recolonización bacteriana del sistema de conductos), factores psicológicos(
influencia en el aumento de umbrales de percepción y reacción del dolor del paciente),
extrusión de restos infectados(Seltzer & Naidorf, 2004).
Para poder determinar un tratamiento se debe estar consciente en que cada caso es
diferente por lo que se debe evaluar las ventajas y desventajas de cada tratamiento, para así
de esta manera poder elegir el tratamiento más adecuado según sea el caso, el clínico
tratante debe ser muy cauteloso y tomar todas las debidas precauciones para evitar el
desarrollo de las reagudizaciones, sin embargo aunque no se haya establecido un
tratamiento fijo para tratar las flare-ups , dentro de los tratamientos que podemos utilizar el
drenaje de exudados, el uso de antibióticos, Corticoesteroides y analgésicos no
esteroidales(AINES) los cuales son muy efectivos para tratar el dolor y la inflamación que
presenta el paciente.
El mejor tratamiento que se le puede dar a los casos de reagudización endodóntica
es su prevención, por lo que se recomienda hacer alivio oclusal, tener prioridad por
siempre mantener una cadena aséptica durante el tratamiento, realizar la instrumentación
del conducto con técnicas cérvico-apicales, realizar la desinfección con hipoclorito de sodio
y en casos en los que el paciente presente bacterias en el conducto realizar en la primera
cita la instrumentación para dejar medicado con hidróxido de calcio, previniendo al
paciente y al profesional de verse en un cuadro de urgencia odontológica.
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Capítulo I
El Problema
Planteamiento del Problema
Las reagudizaciones endodónticas constituyen eventos inflamatorios periapicales
poco frecuente debido a que se presentan entre un 1.4 a 16% de incidencia en las consultas
odontológicas, estas significan gran preocupación tanto para el paciente que la padece
como para el profesional odontológico ya que complican y alargan el tratamiento
haciéndolo molesto y costoso ; con el pasar de los años diversos autores han definido las
agudizaciones endodónticas o también conocidas como flare-ups como una condición de
dolor o inflamación que resulta en una consulta de emergencia, presentándose durante o
después de la terapia endodóntica.
Existen diversos factores que pueden influir de manera muy significativa en el
desarrollo de las agudizaciones endodónticas entre estos encontramos la edad, el género, el
tipo de diente, el estado de la pulpa, presencia de dolor preoperatorio, tamaño de lesión
periapical, numero de citas, sobre instrumentación, iatrogenias, ciertas alergias y la
presencia de tracto sinuoso.
El daño mecánico y químico producido en la pulpa y a los tejidos perirradiculares
son factores causales de flare ups por lo que la respuesta inflamatoria de la pulpa va a ser
proporcional al daño al que ha sido sometida. Diversos estudios sostienen que el principal
factor de producir el flare ups es el paso de microorganismos en los restos dentinarios y
pulpares contaminados al periápice.
Los factores etiológicos en ocasiones no se pueden determinar con exactitud por lo
que muchos tratamientos se realizan en función de prevención o para el alivio de los
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síntomas durante la terapia endodóntica, esto lleva a que no se proponga un tratamiento
específico que sea aceptado universalmente.
Delimitación del problema
Tema: ¨Etiología y tratamiento de las reagudizaciones en endodoncia¨.
Objetivo de estudio: Etiología y tratamiento de las reagudizaciones
Campo de acción: Endodoncia
Línea de Investigación: Salud Oral, Prevención y Servicio de Salud.
Sublínea de investigación: Epidemiologia y practica odontológica.
Formulación del problema
¿Cuál es la etiología y tratamiento de las reagudizaciones en endodoncia?
Preguntas de investigación
¿Cuáles son los tipos de sintomatología presentes en casos de flare ups?
¿Cuáles son los mejores tratamientos para tratar la sintomatología producida
por reagudización endodóntica?
¿Cuáles son los factores que influyen en la reagudización?
¿Cuáles son las medidas de prevención de flare ups?
¿Qué tipos de micoorganismos influyen en las reagudizaciones?
¿Qué tan frecuente se produce un flare ups en la consulta odontología?
¿Cómo influye el género y la edad en el desarrollo de reagudizaciones?
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Justificación
El propósito de este proyecto es favorecer el estudio de la etiología y tratamiento de
reagudizaciones en endodoncia, debido a que el profesional de la salud bucal debe conocer
y estar capacitado tanto para tratar como para tomar medidas preventivas, evitando así su
aparición por lo que es necesario saber su origen y el tratamiento adecuado en caso de que
estas se produzcan.
Los flare ups son eventos inesperados y molestos, que desencadenan dolor e
inflamación en el paciente después de ver sido tratado endodónticamente por lo que a la
consulta odontológica pueden acudir pacientes con presencia de dolor antes y después del
tratamiento, generando así una situación de urgencia para el profesional odontológico.
Es de gran importancia que el clínico tratante informe con anterioridad al paciente
que pueden experimentar molestia como dolor e hinchazón , para que se mantengan en un
estado de tranquilidad al momento de desarrollarse una exacerbación endodóntica.
Con este trabajo se trata de brindar la información necesaria para que el profesional
de la salud bucal logre obtener un pleno conocimiento de cómo tratarlas para así disminuir
y acabar con la molestia del paciente, logrando tranquilizarlos y terminar con el tratamiento
de una manera exitosa.
Objetivos
Objetivo general
Analizar la etiología y tratamiento de las reagudizaciones en endodoncia.
Objetivos específicos
Identificar los tipos de sintomatología presentes en casos de flare ups.
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Detallar los mejores tratamientos para tratar la sintomatología producida por
reagudización endodóntica.
Determinar los factores que influyen en la reagudización.
Indicar las medidas de prevención de flare ups.
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Capitulo II
Marco Teórico
Antecedentes
Según (Olivares Berger et al., 2016) en su estudio para determinar la incidencia
de agudizaciones endodóncicas como un porcentaje del total de tratamientos de conductos
radiculares realizados durante un periodo de julio a diciembre del 2011 en la Clínica
Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad de San Martín de Porres-
Filial Norte y correlacionarlo con el diagnostico pre-operatorio, se evaluó clínicamente 187
tratamientos de conductos radiculares. Se registró las exacerbaciones agudas de una
enfermedad pulpar asintomática después de la iniciación y hasta 48 horas después de la
obturación de los conductos radiculares. Las agudizaciones se dieron en 9 casos (4,8 %).En
este estudio los casos que presentaron agudizaciones, 7 de ellos con diagnóstico pre-
operatorio de pulpitis irreversibles (4,4 %) y 2 con diagnóstico pre-operatorio de necrosis
pulpar (6,8 %), se concluyó que existe una baja incidencia de agudizaciones endodóncicas
en tratamientos de conductos realizados por alumnos que se encuentran en su
entrenamiento clínico, el diagnóstico pre-operatorio de necrosis pulpar es un factor de
riesgo para la aparición de las agudizaciones endodóncicas.
En un estudio longitudinal prospectivo y analítico para determinar la aparición e
intensidad de las reagudizaciones endodónticas se realizó una investigación en la Clínica
Estomatológica Provincial "Antonio Briones Montoto" entre el 2007 y el 2008. El muestreo
realizado fue de tipo opinático, constituido por 80 casos. Fueron divididos en 4 grupos de
20 casos, aplicándoseles diferentes esquemas de tratamiento. Los datos, recogidos en una
planilla, se representaron en las tablas y gráficos en medidas resúmenes para variables
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cualitativas. Se empleó la estadística descriptiva: pruebas de 2 y K proporciones y la prueba
no paramétrica Ji cuadrado. Se pudo ver que el 17,5% de los casos presentaron algún
grado de agudización. El total de casos con agudizaciones resultó significativamente
superior con la técnica estandarizada, no hubo diferencias en la aparición de las mismas en
tratamientos en una o dos visitas, el mejor esquema de tratamiento empleado fue la técnica
cérvico-apical en una sesión y los conductos abiertos al medio bucal el principal factor de
riesgo asociado(Guerra Pando et al., 2015).
Un estudio realizado en el personal de las fuerzas armadas indias y en sus familias
se efectuó para evaluar y comparar la incidencia de flare ups y el uso de analgésicos en
pacientes tratados en la consulta con una solo cita o múltiples citas, utilizando una muestra
de 60 pacientes de entre 18 a 40 años divididos en 2 grupos, los cuales 30 fueron atendidos
en una cita y 30 de citas múltiples, estos tuvieron en control preoperatoriamente y a las 24h
después del tratamiento, a la semana y al mes, se concluyó que los flare ups y el uso de
analgésicos se dan con mayor frecuencia en las primeras 24 h, teniendo también un alto
incide en los pacientes sometidos a visitas múltiples (Dhyani et al., 2020).
En el año 2017, un estudio de reporte sobre flare ups y el tratamiento de esta en una
paciente femenina de 49 años demostró que se puede prevenir las agudizaciones
identificando los factores causales y con la aplicación de los protocolos de atención
adecuados por parte del clínico tratante(Quesada Maldonado et al., 2017)
De acuerdo con un artículo basado en determinar la incidencia de los brotes
durante la terapia endodóntica e identificar con factores asociados, donde se analizó un
total de 1725 pacientes tratando en el periodo 2009-2014, se pudo observar un total de 2%
de incidencia, así mismo se determinó que el diagnóstico es muy importante para la
9
predicción de la incidencia en flare ups, también se analizó que las personas en rango de
edad de 40 a 60 años tienden a desarrollar riesgo de agudización, de igual manera las
mujeres poseen mayor riesgo que los hombres(Nair et al., 2017)
En otro artículo basado de igual manera en evaluar la frecuencia y en reconocer los
factores de riesgo de las agudizaciones, se utilizo como muestra 454 casos donde el
16(3.5%) presento flare ups, se determinó que la frecuencia de agudización es mínima al
realizarse el tratamiento en una sola cita y que la presencia de lesión periapical en dientes
necróticos es un factor primordial para la aparición de estos(Alshehri et al., 2018)
Hussain & Admad realizaron su estudio observacional determinando la incidencia
de brotes durante el tratamiento de endodoncia e identificando los factores de riesgo
asociados con los brotes, utilizaron un total de 1523 pacientes que fueron incluidos en el
estudio tratados durante el periodo de un año, se analizó la incidencia de brotes, edad, sexo
de los pacientes, estado de la pulpa, posición de los dientes, número de raíces y tratamiento,
a su vez se examinó la relación entre estos factores y los brotes. Se observó una incidencia
total de 6,69% de brotes endodónticos. El sexo del paciente, el diagnóstico y el tipo de
operador tuvo un efecto significativo sobre el desarrollo de brotes ( P <0,05), concluyeron
que el diagnóstico juega un papel importante en la predicción de la incidencia de brotes y
que los pacientes con dolor preoperatorio y periodontitis apical tenían un mayor riesgo de
desarrollar brotes endodónticos(Omer Hussain Misgar et al., 2019)
Para Onay y colaboradores en su estudio retrospectivo para evaluar la incidencia de
brotes e identificar los factores de riesgo, incluyendo edad, sexo, tipo de diente, número de
endodoncias, diagnóstico inicial, tipo de régimen de irrigación, modalidad de tratamiento y
número de visitas, en pacientes que recibieron tratamiento de conducto desde enero de 2002
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hasta enero de 2008, con una muestra de 1819 dientes pertenecientes a 1410 pacientes
tratados durante 6 años. Se obtuvo una incidencia de brotes de 3,2%. Pulpa necrosada sin
lesión periapical fue la indicación más común de brote (6%) ( p <0,01). Los dientes
sometidos a múltiples visitas tenían un mayor riesgo de desarrollar brotes en comparación
con aquellos con citas únicas (OR: 3,14, IC: 1,414–7,009, p <0,01). No hubo diferencias
significativas en la incidencia de brotes relacionados con la edad, el sexo, el tipo de diente,
el número de conductos radiculares, la modalidad de tratamiento y la irrigación con
soluciones que se utilizan durante el tratamiento. Concluyeron que la incidencia de Flare-
ups es mínima cuando los dientes se tratan en una sola visita. Pero a su vez la ausencia de
lesión periapical en los dientes necróticos es un factor de riesgo significativo para el
desarrollo de las agudizaciones(Onay et al., 2015)
En un artículo de revisión se indica que el brote no tiene una influencia significativa
en el resultado del tratamiento de endodoncia, su aparición es extremadamente indeseable
tanto para el paciente como para el clínico y puede socavar las relaciones clínico-
paciente. Por lo tanto, el médico debe medir adecuadamente y seguir las pautas adecuadas
en un intento de prevenir el desarrollo de dolor severo o hinchazón. Porque los
microorganismos presentes en el conducto son posiblemente la principal causa de
brote(Sindhu et al., 2015)
Según (Salgueiro et al., 2019) estudio bibliográfico enfocado a evaluar la aparición
de flare ups en sesiones únicas y múltiples concluyó que el número de sesiones para la
realización del tratamiento endodóntico no es factor predisponente para la aparición de
brote endodontico.
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En un estudio transversal realizado en la cuidad de Santo Domingo donde se quería
elaborar un índice a partir de factores que conducen al dolor postoperatorio endodontico o
conocido como brote endodontico se utilizó una muestra de 166 tratamientos endodónticos
a pacientes los cuales fueron estudiados en dos grupos: el primero de 94 tratamientos y el
segundo de 62, se determinó como factores relevantes el dolor o inflamación preoperatoria,
el número de citas y el conducto radicular reducido(Reyes et al., 2018).
Definición de Reagudización Endodóntica.
La agudización endodóntica es la complicación del dolor o inflamación que afecta
al paciente, haciendo que realice una consulta de manera urgente y que sorprende a este
como al profesional de salud bucal(Martinez Vera et al., 2012).
Mientras se efectúa el tratamiento endodóntico, cierta cantidad de pacientes pueden
experimentar una reagudización, la cual es conocida como exacerbación aguda de una
enfermedad pulpar o perriradicular asintomática luego de que se haya iniciado o continuado
con el tratamiento, este se manifiesta con dolor e hinchazón de los tejidos blandos faciales y
de la mucosa oral del diente que está siendo tratado por el especialista endodóntico, esta
molestia puede darse dentro de unas pocas horas o un par de días después de que el
paciente haya sido tratado (Durán Montero, 2017).
Las exacerbaciones agudas son un fenómeno polietiológico, luego del tratamiento
endodóntico puede presentarse un leve dolor aún cuando el tratamiento se realiza bajo
estándares clínicos adecuados, sin embargo, durante la terapia pulpar, algunos pacientes
pueden experimentar una exacerbación aguda, esta se manifiesta con síntomas clínicos
como dolor espontáneo, dolor a la masticación e hinchazón de los tejidos blandos de la cara
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y mucosa oral en el área del diente tratado, y esta a su vez necesita atención inmediata por
parte del profesional de salud oral (Casado, 2016).
Durante el tiempo que dura el tratamiento endodóntico, y especialmente cuando se
lo culmina, pueden darse eventos inflamatorios periapicales, de diversa importancia,
conocidos como flare ups o agudizaciones endodónticas. Estas a su vez pueden complicar
y alargar los tratamientos pulpares, haciéndolos molestos, engorrosos, tediosos y caros
para el paciente que se lo está realizando (Guerra Pando et al., 2009).
La exacerbación endodóntica puede ser definida como la aparición de dolor e
inflamación severa que presenta el paciente después de verse efectuado un tratamiento
endodóntico, lo que llevaría a una cita no programada junto con la reactivación del
tratamiento (Quesada Maldonado et al., 2017).
La agudización endodóntica es un cuadro que se caracteriza por dolor intenso que
puede o no acompañarse de inflamación, y es sin lugar a duda uno de los fenómenos
postoperatorios más indeseables, tanto para los pacientes, como para los odontólogos
tratantes de la terapia pulpar (Parra & Lara, 2008).
Factores Desencadenantes
Se encuentran divididos en tres grupos:
Irritantes del conducto radicular: encontramos bacterias, subproductos
bacterianos, tejido pulpar necrótico, sustancias nocivas y antígenos que
penetran al conducto y los tejidos periapicales(Borrero, 2007).
Factores terapéuticos iatrogénicos: en este grupo encontramos la sobre o sub
instrumentación, las soluciones irrigadoras (hipoclorito de sodio,
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clorhexidina, EDTA), los medicamentos colocados dentro del conducto, la
hiperoclusión y una debridación incompleta(Borrero, 2007).
Factores del huésped: Estos pueden suelen ser la edad, el género, la
presencia de dolor preoperatorio, el tamaño de la lesión apical, el tratamiento
por segunda intención y la presencia de fístula (Borrero, 2007).
Incidencia
Las agudizaciones endodónticas tienen una frecuencia considerablemente variable,
este tipo de variaciones se puede dar debido al análisis del resultado parcial de distintos
factores y condiciones con las que han sido relacionadas las agudizaciones endodónticas.
Por ejemplo (Alves, 2010) en su estudio prospectivo sobre la incidencia de brote
endodontico, donde utilizaron 408 dientes que recibieron tratamiento el 1,71% se estableció
que existe una correlación directa entre la taza de exacerbación y la presencia de
radiolucidez perirradicular. Para muchos autores las tazas de incidencia varían de acuerdo
con los factores que los mismos estén considerando en sus diferentes estudios.
Para ciertos autores el problema de muchos estudios, es que son realizados de
manera retrospectiva, sin control o han tenido un número reducido de pacientes, también
han manejado variables no definidas. Para Walton y Fouad que realizaron su estudio
prospectivo, en un periodo de tiempo de 4 meses, evaluaron 946 casos donde obtuvieron
como resultado un 3.71% de incidencia de brote endodontico(Borrero, 2007).
Factores Relacionados con la Incidencia de Agudización.
Existen diversos factores que han sido relacionados con la aparición de brote
endodóntico.
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Edad y Género. Ciertos autores indican que las agudizaciones endodónticas se presentan
con mayor incidencia en personas menores al rango de la tercera edad. Se cree que es
debido a la relación entre la anatomía del conducto dentario y a los cambios que en este
ocurre con el paso del tiempo, que según como la persona va aumentado su edad puede
incrementar las calcificaciones pulpares, existir una disminución del diámetro del conducto
radicular y determinado incremento en la calcificación de los túbulos dentinarios. Por esta
razón los conductos dentarios en las personas mayores son más estrechos que en los de las
personas jóvenes, a su vez contendrían menor cantidad de restos necróticos, lo que llevaría
a una menor posibilidad de que se produzca un flare-ups. A su vez diversos estudios han
establecido que no existe evidencia que demuestre que la edad sea un factor relevante para
que se produzca un brote endodóntico(Olivares Berger et al., 2016).
Para Oliver & Luna en su estudio prospectivo y observacional con 138 pacientes ,
los brotes endodónticos se dan con mayor frecuencia en pacientes de sexo femenino con un
73,2% y en menor rango en masculinos con 26,8%(Parra & Lara, 2008).
Del mismo modo (Omer Hussain Misgar et al., 2019) indican que el sexo femenino
posee mayor incidencia. Por otro lado, ciertos autores indican que no existe diferencias tan
significativas asociadas al género pero que si se puede dar una proporción de
2(femenino):1(masculino).
Tipo de diente. Según (Borrero, 2007) en su artículo de revisión los dientes con
mayor frecuencia de sufrir un brote endodontico son los incisivos laterales superiores con
un 38,1% y en los premolares inferiores 45,4%, se indica que el motivo por el que se da es
debido a la curvatura distal y palatina que estas piezas dentarias presentan, si en la porción
apical de estos dientes quedan restos bacterianos que no son eliminados de la manera
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correcta, por lo que las bacterias que se encuentran allí lograran multiplicarse y producir
sustancias que inflaman; Otros autores indican que los molares inferiores son mayormente
propensos de sufrir de flare-ups, ya que las raíces mesiales de estas piezas poseen una
anatomía del conducto difícil de limpiar.
En un estudio observacional prospectivo se indica de igual manera que los incisivos
y premolares poseen mayor incidencia, pero los autores lo relacionaron con que este estudio
fue tratado por estudiantes de pregrado ya que los casos que fueron tratados por
especialistas presentaron menor incidencia. Por lo que no se encuentran diferencias
significativas en este factor(Omer Hussain Misgar et al., 2019).
Dolor preoperatorio. Los signos y síntomas que un paciente presente en el
preoperatorio son capaces de predecir la producción de una agudización endodóntica,
debido a que cuando un paciente reporta dolor tendrá mayor posibilidad de experimentar
una exacerbación endodóntica que aquellos pacientes que no presenten algún tipo de
síntoma previo al tratamiento con el clínico tratante(Olivares Berger et al., 2016).
De igual manera se encontró en un estudio realizado por Walton & Fouad que el
factor más importante fue el severo dolor preoperatorio que se desarrolló en una incidencia
de brotes de más del 19% (Walton & Fouad, 1992). Estudios muestran frecuencias altas de
exacerbaciones endodónticas en pacientes que presentan dolor preoperatorio, se debe a que
existe una relación significativa de dolor espontaneo preoperatorio con agudización
endodóntica, al parecer la presencia de quejas preoperatorias que presenta el paciente son
un indicador muy significativo para el desarrollo de flare-ups(Omer Hussain Misgar et al.,
2019).
16
Lesión periapical. Los flare-ups se presentan, con mayor frecuencia, en dientes con
patología periapical, los dientes que poseen zonas de gran extensión con lesión periapical,
son más susceptibles a sufrir de brotes endodónticos, que aquellos dientes en los que la
lesión son de un tamaño reducido, se dice que cuando la lesión sobre pasa los 5 mm de
diámetro es muy probable que se dé un flare-ups (Borrero, 2007).
Se ha demostrado en varios estudios sobre flare-ups que la presencia de lesión
periapical tenía un mayor peligro de crear brotes endodónticos en contraste con aquellos sin
inclusión periapical. En cualquier caso, diferentes científicos no estaban preparados para
descubrir una conexión entre radiolucidez y exacerbación aguda(Alshehri et al., 2018).
Retratamiento. Cuando se trata de retirar la gutapercha contenida dentro del
conducto, ésta tiende a extruir las bacterias y detritus hacia el periápice, donde causarán
inflamación aguda y dolor severo. Además el solvente utilizado puede contribuir con un
incremento en la respuesta inflamatoria(Borrero, 2007). El fenómeno de agudización en los
casos de retratamiento puede explicarse debido a que son técnicamente más difíciles de
tratar y el material que pueda extruirse provoca una reacción al material químicamente
activo(Vieyra et al., 2011). Para ciertos autores el retratamiento como inductor no hace
mayor diferencia para que se produzca el desarrollo de agudizaciones.
Numero de citas. Los tratamientos endodónticos son procedimientos químico -
mecánico que idealmente se dice que deben ser realizados en una sola cita, debido a que la
máxima eliminación de bacterias del sistema de conductos radiculares puede reducir los
riesgos de incomodidad que genera el tratamiento en múltiples citas causado por la
sobrevivencia de especies microbianas, que pueden hacerse más agresivas, como resultado
de los cambios en las condiciones ambientales (Siqueira, 2003).
17
Para (Guerra Pando et al., 2009) es muy ventajoso e incluso positivo el tratamiento
en una sola cita , ya que la obturación en la primera visita puede cerrar las puertas del
periápice al crecimiento de cepas bacterianas más virulentas que pudiesen desarrollarse
después de la limpieza y conformación del conducto ante las nuevas condiciones
ecológicas, logrando así evitar la presencia de brotes endodónticos.
Ah su vez en diversos estudios se indica que el número de sesiones elegidas para
abordar el tratamiento no quirúrgico de conducto radicular no es un factor predisponente o
precipitante de la aparición de un brote.
Sobreinstrumentación. Existen diversas teorías sobre el límite apical hasta el que
debe llegar la instrumentación de los conductos radiculares cuando los dientes presentan
lesiones periapicales, idealmente, una urgencia endodóntica no debería ocurrir durante el
tratamiento. Sin embargo, si ésta ocurre ocasionalmente, es probable que sea el resultado de
una instrumentación vigorosa que ha transportado microorganismos, restos dentinarios o
ambos, a través del foramen apical. La sobreinstrumentación como causa de la incidencia
de agudizaciones se da debido a que posiblemente la instrumentación a través del ápice sea
la única razón por la cual los dientes, que habían sido instrumentados completamente en la
primera cita, se hayan exacerbado, debido a una respuesta inflamatoria aguda
desencadenada por la instrumentación dentro de los tejidos periapicales(Borrero, 2007).
Los tejidos periapicales traumatizados sirven como nido para el crecimiento y
multiplicación de los microorganismos(Martínez Vera et al., 2012). La
sobreinstrumentación del conducto dentario puede causar inflamación perirradicular,
conduciendo al desarrollo de nuevas lesiones(Omer Hussain Misgar et al., 2019).
18
Etiología.
Alteración de la Adaptación Local.
Se ha demostrado que existe una adaptación local del tejido a irritantes externos.
Normalmente, los tejidos conectivos se inflaman cuando se exponen a un irritante. La
inflamación crónica persiste si el irritante no se elimina; Hay adaptación local. Sin
embargo, cuando se introduce un nuevo irritante en el tejido inflamado, puede producirse
una reacción violenta. Una situación análoga puede existir en un paciente con un diente con
pulpitis crónica o periodontitis periapical. La lesión inflamatoria puede adaptarse al
irritante, y la inflamación crónica puede existir sin dolor perceptible o hinchazón. Sin
embargo, cuando se realiza la terapia endodóntica, se pueden introducir nuevos irritantes en
forma de medicamentos, soluciones de irrigación o proteínas tisulares químicamente
alteradas en la lesión granulomatosa. Puede producirse una reacción violenta, que conduce
a la necrosis por licuefacción, indicativa de una alteración del síndrome de adaptación
local. El pus, bajo presión, es capaz de evocar dolor o hinchazón intensa(Durán Montero,
2017).
Cambios en la Presión del Tejido Periapical.
Los experimentos de Mohorn señalan que la terapia endodóntica también puede
causar un cambio en la presión periapical del tejido. Aunque no se extrajeron conclusiones
respecto al dolor a partir de estos hallazgos, es posible que, en los dientes con presión
periapical aumentada, el exudado excesivo, no reabsorbido por los linfáticos, tiendan a
crear dolor por presión sobre las terminaciones nerviosas. Cuando los conductos radiculares
de tales dientes se abren, el líquido tendería a ser expulsado; Por el contrario, si la presión
19
periapical fuera menor que la presión atmosférica, es concebible que los microorganismos y
las proteínas tisulares alteradas pudieran ser aspirados en el área periapical, resultando en
acentuación de la respuesta inflamatoria y dolor intenso. Teóricamente, tales dientes no
drenarían cuando el canal de la raíz es abierto(Durán Montero, 2017).
Factores Microbianos. Hoy en día no cabe duda de que los microorganismos, ya sea que
permanezcan en la raíz o en el espacio del canal después del tratamiento o la recolonización
del sistema de canales llenos, son la causa principal de falla endodóntico. Por tanto, el
objetivo principal del tratamiento endodóntico debe ser optimizar la desinfección del
conducto radicular y prevenir la reinfección(Zehnder, 2006)
Durante el tratamiento endodóntico el ingreso de micoorganismos en el conducto
radicular se puede dar debido a un rompimiento de la cadena aséptica; las principales
fuentes de contaminación son: calculo o caries en la corona del diente, filtración en el dique
de goma, instrumentos endodónticos contaminados(J. F. Siqueira & Lima, 2002). Ah su vez
los micoorganismos suelen ingresar entre citas al sistema de conducto radicular, al filtrarse
a través del material de la restauración temporal; fractura, ruptura o pérdida del material de
obturación temporario, al dejar el conducto abierto para el drenaje y cuando se fractura la
estructura del diente(J. F. Siqueira et al., 1998). Aunque no hay una sola cepa de
microorganismos, o una combinación especifica de estos en el sistema de conductos
radiculares que cause dolor e hinchazón. Ah pesar de esto Sundqvist en su afán de
identificar la flora microbiana utilizo técnicas anaerobias, demostrando la relación entre la
presencia de ciertos microorganismos y la destrucción periapical y dolor; Las cepas
encontradas fueron anaeróbicas, todos los dientescon sistemas de dolor tenían presente
Bacteroides melaninogenicus, bacteria anaeróbica, Gran negativo, combinados con otros
20
microorganismos; En la primera cita del tratamiento endodóntico , el dolor, la formación de
fístulas y el olor están relacionados íntimamente con la presencia de este microorganismo.
Se ha encontrado que las especies de Porphyromonas están asociadas con lesiones
periapicales sintomáticas(J F. Siqueira et al., 2001). Gomes y col indicaron que las especies
Peptostreptococcus. micros y/ o Prevotella fueron asociadas al dolor. Ah si mismo las
especies de Prevotella fueron las que más se recuperaron de los caos con presencia de dolor
a la percusión. Utilizando métodos de genética molecular, se han encontrado ciertos
patógenos en infecciones pulpares dentales sintomáticas, como Treponema denticola,
Tannerella forsythensis y Dialister pneumosintes, incluidos en casos de abcesos agudos
perirradicualres(José F. Siqueira et al., 2002).
La Fusobacterium nucleatum a menudo se aísla en muestras de conductos
radiculares y es una de varias bacterias gramnegativas que pueden ser la causa y / o
contribuyente en el tratamiento del conducto radicular. La asociación sinérgica con otras
bacterias patógenas como Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis y P. micros
también puede aumentar su potencial patógeno. La presencia de otras especies en
comunidades mixtas a través de interacciones sinérgicas o aditivas también puede afectar la
virulencia, porque la mayoría de los patógenos putativos de la pulpa dental solo muestran
virulencia o más virulencia cuando se mezclan en cultivo. Todos estos informes han
aportado pruebas sólidas de que ciertos anaerobios gramnegativos están claramente
relacionados con la causa de la enfermedad periapical sintomática, incluido el absceso
periapical agudo. Sin embargo, los estudios han demostrado que ciertas especies comunes
también se pueden observar con frecuencia en situaciones asintomáticas (Durán Montero,
2017).
21
Los patógenos deben alcanzar números más altos para iniciar y / o mantener la
enfermedad. Por lo tanto, la diferencia en números también puede explicar por qué ciertas
especies se encuentran tanto en condiciones sintomáticas como asintomáticas; las cepas de
especies patógenas no siempre expresan sus factores de virulencia. La evidencia reciente
muestra que las bacterias pueden cambiar su comportamiento debido a las presiones
ambientales causadas por condiciones como el hambre, la densidad de población, el pH, la
temperatura y la disponibilidad de hierro y, por lo tanto, se vuelven tóxicas o incluso más
tóxicas(Lazazzera, 2000). Han pasado varios años para reconocer las diferencias en la
susceptibilidad de los huéspedes a varios agentes infecciosos, y las enfermedades
perirradiculares sin duda se ven afectadas por este factor; Los sujetos que tenían una
capacidad minima para hacer frente a infecciones pueden ser más propensos a presentar
síntomas clínicos asociados con infecciones endodónticas. El énfasis en la importancia de
los anaerobios Gram negativos en la producción de dolor e hinchazón no niega el hecho de
que las bacterias Gram positivas también pueden estar implicadas en el desarrollo de
exacerbaciones endodónticas(Durán Montero, 2017)
Factores Psicológicos. El temor a los dentistas y los procedimientos dentales, la
ansiedad, la aprehensión y muchos otros factores psicológicos influyen en los umbrales de
percepción y reacción del dolor del paciente. El dolor que puede ser tolerado por el paciente
en otras partes del cuerpo puede asumir proporciones dramáticas cuando los dientes o la
cavidad oral están involucrados. Las experiencias dentales traumáticas anteriores parecen
ser factores significativos en la producción de ansiedad y aprehensión en pacientes
dentales. El tratamiento de endodoncia, en especial, parece ser doloroso para muchos
22
pacientes ya sea por experiencias, antecedentes o por conversaciones con otros. Las
ansiedades inducidas ayudan a intensificar y perpetuar episodios dolorosos(Seltzer &
Naidorf, 2004).
Extrusión apical de restos infectados. La extrusión apical de restos infectados en
los tejidos perirradiculares es posiblemente una de las principales causas de dolor
operatorio. Las lesiones crónico asintomático perirradiculares asociadas con dientes
infectados, proporcionan un equilibrio entre la agresión microbiana (desde la microbiota
endodóntica infectante) y la defensa del huésped en los tejidos perirradiculares. Durante la
preparación quimio-mecánica, si los microorganismos son apicalmente extruidos, el
anfitrión enfrentará una situación en la que sera desafiado por una mayor cantidad de
irritantes. En consecuencia, habrá una disruptura del equilibrio entre agresión y defensa de
tal manera que el huésped movilizará una inflamación aguda para restablecer el equilibrio.
La sobreinstrumentación iatrogénica promueve el agrandamiento del foramen apical, que
puede permitir una mayor afluencia de exudado y sangre al conducto radicular, esto
mejorará el suministro de nutrientes a las bacterias restantes del canal que luego puede
proliferar y causar exacerbación de una lesión perirradicular crónica. Aunque esta
posibilidad existe, las exacerbaciones son el resultado de un exceso de instrumentación lo
que hace más probable que se desarrollen como resultado de lesión de los tejidos
perirradiculares (cuanto más grandes son las limas, cuanto mayor sea el daño tisular), que
generalmente se acopla con extrusión apical de una cantidad significativa de escombros
infectados (Siqueira, 2003)
23
Forzar microorganismos y sus productos en los tejidos perirradiculares pueden
generar una inflamación aguda, cuya intensidad dependerá del número y / o virulencia de
los microorganismos extruidos. En otras palabras, cuantitativo (números microbianos) y /
o factores cualitativos (especies microbianas) serán decisivo en causar un brote
infeccioso como resultado de la extrusión apical de los desechos. Sin embargo, Se ha
demostrado que toda las técnicas de instrumentación promueven la extrusión de
escombros, algunos más y otros menos(al-Omari & Dummer, 1995).
Tratamiento
Debido a que la etiología de los flare-ups no se puede determinar con precisión, se
recomiendan muchos tratamientos basados en la experiencia para prevenir o aliviar los
síntomas durante el tratamiento de conducto. No existe un tratamiento especial aceptado
universalmente.
Corticoesteroides. Debido a que los Corticoesteroides tienen efectos
antiinflamatorios, varios investigadores informan que después de colocarlos en el conducto
radicular, pueden controlar con éxito el dolor. Aunque pueden reducir la densidad de los
infiltrados inflamatorios en el ligamento periodontal, pueden interferir con la fagocitosis y
la síntesis de proteínas. Como resultado, las infecciones pueden volverse desenfrenadas y
las reparaciones pueden verse comprometidas o demoradas; Una dosis oral previa al
tratamiento de betametasona y una pasta antibiótica triple como fármaco intracanal puede
reducir eficazmente la incomodidad entre las citas y el postoperatorio(Durán Montero,
2017).
24
Antibióticos Sistémicos. La mejor evidencia clínica disponible sugiere que, a
menos que la propagación de la infección sea sistémica, el paciente tenga fiebre o ambos,
no hay ninguna indicación de que se deban usar antibióticos antes o después de la cirugía
para prevenir la infección o el dolor de la pulpa dental. Por lo general, la combinación de
un diagnóstico preciso y un tratamiento endodóntico eficaz agotará por completo la flora
microbiana para la reparación de tejidos(Aminoshariae & Kulild, 2016). Dado que el uso
de antibióticos se reconoce como un factor importante en la resistencia a los
antimicrobianos, los profesionales dentales deben usar estos medicamentos con
precaución(Cope et al., 2014).
A pesar de aparición de nuevos antibióticos, las bacterias han respondido por la
rápida resolución de variantes genéticas que son resistentes a todos los antibióticos. Parece
que, con el tiempo, surgen bacterias totalmente resistentes y, en muchos casos, predominan.
Un número cada vez mayor de cepas de patógenos, como Streptococcus viridans y
Staphylococcus aureus, originalmente susceptibles a la penicilina, se están volviendo
resistentes. Las bacterias sensibles a la penicilina, como Bacteroides melaninogenicus,
pueden producir lactamasas que los hacen resistentes a la penicilina. Dichas cepas
resistentes pueden entonces salvaguardar a otros patógenos que normalmente son
susceptibles a la penicilina. Se determinó que los genes resistentes a los betalactámicos
fueron más prevalentes en infecciones primarias que en infecciones persistentes y se
redujeron significativamente o se eliminaron tras el tratamiento endodóntico(Durán
Montero, 2017).
En el estudio realizado (Barbosa-Ribeiro et al., 2016) concluyeron que
Enterococcus faecalis aislado de infecciones endodónticas persistentes mostraba variados
25
grados de resistencia a varios agentes antimicrobianos, siendo Amoxicilina + Acido
Clavulánico el agente más eficaz. En el estudio de (Jungermann et al., 2011) no se
encontraron genes resistentes a la Vancomicina y se identificaron en un porcentaje menor
de casos genes resistentes a la Tetraciclina. La selección racional de un antibiótico
apropiado para controlar las infecciones del conducto radicular debe depender del cultivo y
de las pruebas de sensibilidad. Sin embargo, no hay estudios significativos que demuestren
que cualquier antibiótico específico es capaz de reducir o eliminar las exacerbaciones
dolorosas durante la terapia endodóntica.
AINES (Antiinflamatorios no Esteroidales). Las propiedades antiinflamatorias y
analgésicas de los AINE se deben principalmente a su inhibición de la producción de
prostaglandinas (PG) al inactivar la ciclooxigenasa (COX). Estos incluyen ibuprofeno,
naproxeno, etc. Si el paciente no tiene contraindicaciones, los AINE deben considerarse
como el fármaco de elección para reducir o minimizar el dolor de origen pulpar. En el caso
de que el AINE por sí solo no sea eficaz, se recomienda utilizar AINE en combinación con
acetaminofén o medicamentos centrales (Aminoshariae & Kulild, 2016).El ibuprofeno es el
fármaco antiinflamatorio no esteroideo más conocido y más utilizado en los países
occidentales; mantiene propiedades antipiréticas y antiinflamatorias, pero básicamente tiene
un potente efecto analgésico, que se estima 3,5 veces superior a la aspirina. Debido a la
sinergia entre las dos moléculas de ibuprofeno, agregar codeína al ibuprofeno puede
mejorar su efecto analgésico. Una mezcla de 400 mg de ibuprofeno y 30 mg de codeína es
la dosis ideal(González-Escalada, 2010).
No existe un analgésico específico que sea preferentemente eficaz para el dolor
causado durante el tratamiento de conducto. Dado que el dolor se compone de la
26
percepción real de los estímulos dolorosos y sus cambios psicológicos, la prescripción de
analgésicos durante el tratamiento de endodoncia puede cambiar cualquiera de estos
componentes. Por tanto, la prescripción de analgésicos no debe tomarse de forma casual. La
experiencia previa del paciente con analgésicos puede afectar la eficacia del medicamento.
Normalmente, los pacientes informarán primero de satisfacción previa con analgésicos
menos efectivos o incluso placebos. Por lo tanto, se recomienda preguntar al paciente qué
medicamentos se han utilizado en el pasado para aliviar el dolor(Durán Montero, 2017)
Drenaje. En el caso de la supuración, drenar el exudado es la forma más eficaz de
reducir el dolor y la hinchazón. El alivio suele ser dramático. Simplemente se drena el
relleno temporal del conducto radicular o del puerto de acceso para completar el drenaje.
En la mayoría de los casos, el exudado acumulado saldrá del conducto radicular y
proporcionará un alivio inmediato. Sin embargo, a veces, un tercio del conducto radicular
queda bloqueado por viruta dentinaria. Pasar el instrumento a través del material
endurecido puede ayudar a establecer el flujo de exudado. En casos especiales, cuando casi
no hay exudado, no se puede drenar a través del conducto radicular. Por tanto, es necesaria
una intervención quirúrgica. Cuando se produce hinchazón, la extirpación del hueso
alveolar o la incisión de tejido blando en la punta de la raíz generalmente puede aliviarla. A
continuación, se puede volver a sellar el conducto radicular, normalmente sin molestias
para el paciente(Southard & Rooney, 1984).
Medidas de Prevención.
Las reagudizaciones endodónticas son de origen polietiológico. El factor primario
esencial de estos eventos es el paso de microorganismos en los restos dentinarios y pulpares
27
contaminados al periápice, aunque los irritantes físicos y químicos durante la terapia
endodóntica juegan también un papel importante. Prevenir el paso de estos, resultará en la
mejor medida conocida para evitarlos(Guerra Pando et al., 2009). Si los factores causantes
de las reagudizaciones endodónticas se identifican de manera correcta y se los combina
con la experiencia del clínico, se puede ayudar a prevenir eficazmente las molestias de los
pacientes(Durán Montero, 2017).
Hay ciertos casos donde algunos pacientes presentan factores que permiten al
profesional predecir los riesgos de flare-ups. Por ejemplo, diversos antecedentes de dolor y
/ o hinchazón preoperatoria, particularmente en los casos de pulpas necróticas e infectadas,
es uno de los mejores predictores de las reagudizaciones endodónticas. Sin embargo,
debemos tener en cuenta que a menudo son completamente impredecibles. Para el
tratamiento de rutina de los conductos radiculares infectados se debe seleccionar enfoques
preventivos, principalmente basándose en los mecanismos microbianos que intervienen en
brotes infecciosos, a su vez el médico tratante debe estar motivado a seguir algunas pautas
y adoptar algunos procedimientos clínicos que conlleven el potencial de prevenir o al
menos reducir la incidencia de flare-ups(Siqueira, 2003).
Alivio Oclusal. El alivio oclusal previo a la realización de una terapia endodoncia
ha sido recomendado por Cohen para la prevención del dolor endodóntico postoperatorio.
Otros estudios han recomendado el alivio oclusal antes de la terapia endodóntica sólo en
dientes con síntomas periapicales dolorosos(Durán Montero, 2017).
Técnicas de instrumentación. La incidencia de dolor postoperatorio en dientes
necróticos es debido a la extrusión de material a través del foramen, por ello algunos
autores han realizado estudios in vitro con el fin de comparar cuatro técnicas de
28
instrumentación, tendiendo como finalidad recolectar y pesar la cantidad de restos que son
extruidos a través del foramen apical, estos se basaron en análisis de varianza, las técnicas
fueron clasificadas de menor a mayor cantidad de restos extruidos del siguiente modo:
técnica sónica, técnica de ensanchamiento cervical, técnica ultrasónica y técnica de paso
atrás o también conocida como step- back (Borrero, 2007).
Las técnicas de instrumentación cérvico-apicales siempre producen menor extrusión de
restos hacia el periápice, estas deben ser las elegidas y generalizadas ya que pueden
disminuir las agudizaciones endodónticas que se producen durante los tratamientos.
Resultan ventajosas por varias razones como la eliminación de la mayor parte de los
microorganismos al inicio, encontrándose en el tercio coronario; se reduce la acción de
émbolo de los instrumentos, mejor penetración de las sustancias irrigantes, menor variación
en la longitud de trabajo y mejor control táctil sobre los instrumentos en la zona crítica del
conducto radicular, tercio apical, al permitir que trabajen libres de presiones e
interferencias. Es oportuno, resaltar que los movimientos de limado, axiales, extruyen más
detritus que las que se realizan con movimientos rotacionales de las limas(Guerra Pando
et al., 2009). A pesar de la técnica elegida durante la conformación mecánica del conducto
radicular cierta cantidad de restos infectados se extruyen a los tejidos periodontales, la
cantidad mínima de extrusión de residuos a través del foramen apical se alcanza utilizando
la técnica crown - down con los sistemas de Níquel - Titanio (Casado, 2016).
Surakanti indica que los sistemas mecanizados la instrumentación rotatoria de secuencia
completa se asocian con una menor extrusión de escombros comparada con el uso de
sistemas alternativos de lima única. Los instrumentos giratorios WaveOne ™ y ProTaper
™ produjeron significativamente más restos comparados Hyflex CM ™(Surakanti et al.,
29
2014). (Kherlakian et al., 2016) encontraron que los sistemas reciprocantes y rotatorios
continuos eran equivalentes en cuanto a la incidencia de dolor postoperatorio y a la ingesta
de medicación analgésica. La técnica de Step-Back modificada produjo menos dolor en
comparación con las técnicas rotacionales y reciprocantes(Montero, 2017). Por el contrario,
en un estudio de (Mittal et al., 2015) Todas las técnicas de instrumentación dieron como
resultado la extrusión bacteriana, y la técnica de retroceso manual exhibió una extrusión
bacteriana significativamente mayor que los sistemas impulsados por motor. De los 2
sistemas impulsados por motor, el sistema rotativo ProTaper extruyó significativamente
más bacterias que el sistema rotativo One Shape (P <.05), por lo que concluyo que los
sistemas de níquel-titanio impulsados por motor se asocian con una menor extrusión
apical. El diseño del instrumento puede influir en la cantidad de extrusión.(Vyavahare
et al., 2016) comprobaron en su estudio que los sistemas de limas autoajustables (SAF)
mostraban menos extrusión de residuos apicales en comparación con V-Taper y ProTaper
Next, por lo que concluyen que la incidencia de brotes endodónticos entre tratamientos
debido a la extrusión de restos sería menor con el sistema de lima autoajustable.
A su vez en un estudio realizado por (Nayak et al., 2014)donde utilizaron dos
sistemas de níquel-titanio de una sola lima de movimiento alternativo(Reciproc y Wave
One) y no giratorio(One shape) determinaron que todos los sistemas causaron la extrusión
apical de desechos e irrigantes, la instrumentación rotatoria continua se asoció con menos
extrusión en comparación con el uso de sistemas de limas reciprocantes. Los movimientos
del motor juegan un papel importante en la determinación de la extrusión apical de los
desechos. Por lo tanto, se ha propuesto un nuevo movimiento clínico (MIMERACI). La
30
idea básica es avanzar 1 mm y después de cada mm quitar el instrumento del conducto,
limpiar e irrigar, para lograr mejor remoción mecánica, menor producción de residuos y
una irrigación más eficiente durante la instrumentación (Montero, 2017).Sin embargo, al
analizar varios estudios se puede decir que todas las técnicas de instrumentación causarían
la extrusión apical de los desechos, algunos técnicas más y otras menos.
Limpieza e Instrumentación de los Conductos en la Primera Cita. Uno de los
factores causantes de las reagudizaciones iatrogénicas del tratamiento endodóntico es la
errónea toma de la longitud de trabajo del conducto radicular (LT). La obtención de la LT
mediante la radiografía va a depender de la condición de la raíz y de los tejidos
periodontales. Resulta imposible localizar el límite cemento - dentina mediante una
radiografía, por otra parte, puede existir distorsión de la imagen y las estructuras
adyacentes se pueden superponer sobre la misma, por lo que resulta esencial combinar los
datos radiológicos con los resultados de localizador apical electrónico(Casado, 2016)
Los profesionales de la salud bucal debido al riesgo de aumentarse el desarrollo de
reagudizaciones endodónticas, optan por el tratamiento de múltiples visitas ya que podría
ser el preferido para ciertos dientes, por ejemplo, aquellos que presentan lesiones
periapicales(Schwendicke & Göstemeyer, 2017). Por el contrario, en un estudio realizado
en el Baqai Dental College Hospital El tratamiento de conducto radicular en una sola visita
fue seguro en términos de brotes endodónticos. Era más seguro en dientes vitales y no
vitales, e incluso en dientes con lesión periapical (Kalhoro & Mirza, 2009). Las
dificultades técnicas para lograr una limpieza completa y la formación de los conductos
31
durante la cita inicial, pueden crear un ambiente más favorable para que las bacterias
sobrevivan, proliferen y provoquen una reagudización(Zehnder, 2006).
Con la introducción de instrumentos rotatorios se logró una limpieza y
conformación del conducto adecuada en la primera visita de tratamiento. Idealmente, la
preparación químico-mecánica debe ser completada en una cita, y entre visitas, se debe
dejar un medicamento intraconducto. La preparación químico-mecánica incompleta puede
interrumpir el equilibrio dentro de la comunidad microbiana eliminando algunas de las
especies inhibidoras y dejando otras especies previamente inhibidas, las cuales pueden
sobrecargarse. Si las cepas crecidas son virulentas y/o alcanzan números superiores, se
puede intensificar el daño a los tejidos perirradiculares, lo que puede provocar una
exacerbación de la lesión(Durán Montero, 2017).
Medicación Intraconducto. La evidencia indica que los medicamentos
intraconducto son necesarios para la eliminación microbiana en el sistema de conductos
radiculares y para matar microorganismos no alcanzados por los instrumentos e irrigantes.
La mayoría de los medicamentos intraconducto se utilizan principalmente por su acción
antimicrobiana. Dado que los microorganismos son responsables de la inflamación,
parecería que la colocación intraconducto podría reducir indirectamente el dolor posterior
al tratamiento. Además, no dejan espacio para la proliferación microbiana entre las visitas y
pueden desempeñar un papel importante en la prevención de la recontaminación del
conducto radicular entre las citas. El uso de medicamentos antimicrobianos intraconducto
tiene el potencial de prevenir el dolor postoperatorio causado por microorganismos
intraconducto persistentes o por invasores microbianos secundarios, siempre que las
sustancias antimicrobianas no sean altamente citotóxicas y no se extruyan en cantidades
32
significativas a los tejidos perirradiculares. No es probable que los medicamentos
intraconducto sean eficaces para prevenir los flare-ups causados por microorganismos
extruidos durante los procedimientos químico-mecánicos(Durán Montero, 2017).
Los estudios han demostrado que la pasta de hidróxido de calcio en CPMC tiene un
espectro antimicrobiano más amplio, un mayor radio de acción antimicrobiana y mata
microorganismos más rápido que las mezclas de hidróxido de calcio con vehículos inertes
(agua, solución salina, glicerina) . CPMC es conocido por ser citotóxico y genotóxico, pero
ambas características se reducen o eliminan significativamente cuando están en una mezcla
con hidróxido de calcio, el hidróxido de calcio y la pasta triple antibiótica son eficaces para
el tratamiento de los brotes entre citas en pacientes que padecen diabetes, pero a su vez se
indica que la pasta de triple antibiótico es más eficaz que el hidróxido de calcio para
prevenir la aparición de flare-ups en pacientes diabéticos(Pai et al., 2014). El gel de
digluconato de clorhexidina al 0,12% (CHX) o una pasta de hidróxido de calcio/
paramonoclorofenol alcanforado (CH/CPMC) disminuyeron y a su vez ausentaron la
incidencia de dolor o al menos no tuvieron efectos adversos en los tejidos perirradiculares.
Estos hallazgos, unidos a la eficacia antimicrobiana de ambos fármacos, dan soporte a su
uso en el tratamiento o retratamiento rutinario del conducto radicular(Gama et al., 2008).
En un ensayo clínico aleatorio, la medicación intracanal con hidróxido de calcio redujo el
número de canales con infección persistente, resultó en recuentos bacterianos generales
más grandes en los casos positivos para bacterias por lo que la eficacia del tratamiento
antimicrobiano puede verse influida por la carga bacteriana inicial(Zandi et al., 2016).
El uso de un apósito intracanal antimicrobiano es una valiosa herramienta capaz de
controlar las infecciones endodónticas. Los investigadores han informado que los
33
medicamentos intracanal no influyen en la incidencia del dolor, algunos autores han
demostrado que el uso de un antimicrobiano intraconducto con medicamentos para el canal
e hipoclorito de sodio puede prevenir el dolor postoperatorio. Recientemente, una baja
incidencia de brotes en casos tratados por estudiantes de pregrado que estaban usando una
estrategia antimicrobiana durante terapia basada en irrigación con hipoclorito de sodio y
medicación intracanal con hidróxido de calcio /pasta de paramonoclorofenol / glicerina
alcanforada se informó que la evidencia indica que los medicamentos intracanal son
necesarios para una máxima eliminación microbiana en el sistema de conductos radiculares
y para matar microorganismos no alcanzados por los instrumentos e irrigantes. Además,
medicamentos intracanal llenan temporalmente el conducto radicular, como pastas de
hidróxido de calcio, estas niegan espacio para la proliferación microbiana entre visitas y
puede desempeñar un papel importante en la recontaminación del conducto radicular, por
lo tanto, el uso de medicamentos antimicrobianos intracanal tiene el potencial para prevenir
el dolor postoperatorio causado por la persistencia de microorganismos intracanal o por
microbios secundarios invasores, siempre que las sustancias antimicrobianas no sean
altamente citotóxicos y no se extruyen en cantidades significativas ascendiendo a los tejidos
perirradiculares. Sin embargo, es muy poco probable que los medicamentos finales sean
eficaces previniendo los brotes causados por microorganismos extruidos durante los
procedimientos quimio-mecánicos(Siqueira, 2003)
Mantener la Cadena Aséptica Durante el Procedimiento. La asepsia es
primordial en la terapia endodóntica para prevenir la infección en casos vitales o la
introducción de nuevas especies microbianas en los casos de pulpas necróticas infectadas.
Por lo tanto, los clínicos deben ser conscientes de la necesidad de realizar un tratamiento
34
endodóntico en condiciones estrictamente asépticas, ya que algunos casos de infecciones
secundarias pueden ser más difíciles de tratar que las infecciones primarias y pueden causar
más problemas. (Siqueira 2002).
Soluciones Irrigantes. Los productos químicos utilizados para limpiar los canales
infectados deben administrarse de tal manera que puedan dar rienda suelta a su potencial en
sus objetivos en el conducto radicular en lugar de actuar entre sí. Por tanto, debe emplearse
una solución de hipoclorito en toda la irrigación, sin alterarla con EDTA o ácido
cítrico. Los canales deben estar siempre lleno de hipoclorito de sodio. Esto aumentará el
tiempo de trabajo del riego. Además, la eficacia de corte de los instrumentos manuales es
mejorado y carga de torsión en instrumentos rotativos de níquel-titanio se reduce en
entornos llenos de líquido en comparación con condiciones secas. Por lo que se han
recomendado varias sustancias antibacterianas y quelantes para la limpieza y conformación
de los conductos radiculares. Entre estas , el hipoclorito de sodio (NaOCl) y la clorhexidina
(CHX) son dos irrigantes comunes que han demostrado una buena actividad antibacteriana
(Zehnder, 2006).
El NaOCl y CHX redujeron tanto el número de bacterias como el número de
conductos infectados(Zandi et al., 2016). Harrison et al. encontraron una mayor incidencia
y grado de dolor en pacientes cuyos canales no fueron irrigados o fueron irrigados con una
solución salina, en comparación con aquellos irrigados con solución de hipoclorito de sodio
al 5,25% y soluciones de peróxido de hidrógeno al 3%. A pesar de su buena actividad
antimicrobiana, el NaOCl tiene una toxicidad significativa cuando se extruye en los tejidos
periradicularres (Gomes et al., 2001). Por lo tanto, es esencial evitar la extrusión apical para
no contribuir a la molestia del paciente (Onay et al., 2015)
35
Antibióticos Profilácticos. Se ha investigado el uso de antibióticos profilácticos
para prevenir una reagudización en dientes asintomáticos y necróticos, algunos autores
concluyen que los antibióticos profilácticos disminuyen significativamente la incidencia de
reagudizaciones endodónticas. Sin embargo, otros indican que una dosis profiláctica de
amoxicilina antes del tratamiento endodóntico de los dientes necróticos asintomáticos no
tiene efecto en el dolor postoperatorio(Durán Montero, 2017).
36
Capítulo III
Marco Metodológico
Diseño y Tipo de Investigación
El presente trabajo de investigación es cualitativo, ya que al estudiar sobre la
etiología y tratamiento de reagudizaciones endodónticas se puede establecer una serie de
medidas preventivas que favorecerían al tratamiento.
Es de tipo exploratoria, porque se realiza la investigación documental sobre
etiología y tratamiento de reagudizaciones endodónticas.
Es de tipo bibliográfico ya que se realizó mediante la consulta de fuentes primarias
y secundarias para la sustentación científica sobre la etiología y tratamiento de las
reagudizaciones en endodoncia.
Métodos, Técnicas e Instrumentos
El método aplicado en el presente trabajo de investigación es: Analítico- Sintético.,
ya que se realizó el análisis de etiología y tratamiento de las reagudizaciones en
endodoncia.
La técnica utilizada dentro del presente trabajo es de revisión de literatura sobre la
Etiología y tratamiento de las reagudizaciones en endodoncia.
El instrumento utilizado para el levantamiento de información son fuentes de textos
primarios y secundarios.
Procedimiento de la investigación
El presente trabajo se realizó una revisión de artículos de revistas indexadas y
documentos de sociedades científicas, procediendo a leer los resúmenes y artículos
completos teniendo en cuenta todos los artículos referentes del tema a investigar.
37
Se seleccionaron estudios observacionales, descriptivos, transversales,
longitudinales, ensayos clínicos aleatorizados, realizados en América latina, Europa, África
siendo más utilizados los elaborados entre los años 2010 y 2020.
La búsqueda se realizó en las siguientes bases de datos pub med, lilacs; scielo,
science direct, cochrane library, web of science, journal of endodontics, utilizando las
siguientes palabras claves (reagudización, brote endodontico, agudización, urgencia
endodóntica, flare-ups) Y en idiomas inglés y español.
Los criterios empleados para la selección de los artículos a revisarse fueron criterios
de inclusión y exclusión, utilizando temática similar a la base de datos, contenidos de
interés científico y de investigación, títulos, resúmenes y palabras claves en dos idiomas,
encontrándose 50 artículos referentes al tema investigado de los cuales se excluyeron 12
que no fueron relevantes para el objetivo de la investigación.
Resultados
Se seleccionaron 11 artículos, 2 de los cuales son revisiones sistemáticas o
bibliográficas y 9 son estudios clínicos, según los criterios de inclusión definidos. Entre los
artículos de revisión encontramos uno que apunta a que la principal causa de brote
endodontico es la presencia de microorganismo y otro donde se concluye que el número de
citas no es factor predisponente para la aparición de flare-ups.
De los estudios clínicos analizados se concuerda que el factor etiológico principal
en causar reagudizaciones es la presencia de pulpa necrótica o microorganismo en el
conducto radicular, otros factores con alta relevancia es un mal diagnóstico, dolor
preoperatorio, alteración del medio local y con menor relevancia la incidencia en mujeres y
38
la prevalencia entre el número de citas, sin embargo, estos en su mayoría indican que no
existe asociación significativa para estas variables.
39
Capítulo IV
Conclusiones y Recomendaciones
Conclusiones
Las reagudizaciones endodónticas o también conocidas como flare-ups o
exacerbaciones agudas, es una condición polietiológica que se presenta a lo largo del
tiempo en el que se realiza el tratamiento endodontico, volviéndolo desagradable tanto
para el paciente como para el clínico tratante, suelen desarrollarse en unas pocas horas o
después de un par de días, con síntomas clínicos como dolor espontáneo, dolor a la
masticación, acompañado de inflamación de los tejidos blandos faciales y de la mucosa
oral que rodea a la pieza dentaria que está siendo tratada.
Cuando ya se ha desarrollado una reagudización endodóntica en el paciente, se la
puede tratar mediante varias técnicas, tales como la eliminación del exudado mediante el
drenaje, utilización de fármacos, siendo estos los antibióticos sistémicos, corticoesteroides
y AINES (analgésicos no esteroidales) los cuales son los más efectivos para tratar el dolor
y la inflamación generada.
Las reagudizaciones pueden darse por diversos factores como los irritantes del
conducto radicular (alteración de la adaptación local), cambios en la presión del tejido
periapical, presencia de micoorganismos en conducto, extrusión apical de restos infectados
durante la biomecánica, además también pueden desarrollarse por diversos factores
psicológicos ya que estos influyen en los umbrales de percepción y reacción al dolor por
parte del paciente.
Todos los profesionales de la salud dental debemos estar conscientes, que lo más
relevante cuando se desarrolla las reagudizaciones es saber cómo prevenirlas, lo más
40
importante es estos casos identificándolas de manera correcta y combinarlas con la
experiencia del clínico tratante, por lo que se debe hacer uso de antibióticos profilácticos,
utilización de cadena aséptica, irrigación constante con hipoclorito de sodio o
clorhexidina, uso de técnicas de instrumentación cérvico apicales o más conocida como
Crown Down y una adecuada medicación intraconducto con hidróxido de calcio.
Debemos estar conscientes que una las mejores técnicas de prevención psicológica
que se le puede aplicar a los pacientes con el fin de aliviar su ansiedad y reducir su tensión
es explicarle los procedimientos de manera detallada, el beneficio que esta nos brinda y las
posibles situaciones de dolor que se puedan presentar, ya que con toda esta información el
paciente tendrá más posibilidades de reaccionar mejor al procedimiento, evitando así un
elevado número de antibióticos.
Recomendaciones
Considerando la frecuencia con la que se produce las reagudizaciones endodónticas
podemos decir que es de suma importancia que conste dentro de la planificación del
tratamiento, debido que al presentarse se podría tratar de una manera planificada y efectiva
brindando mayor seguridad al paciente.
Se recomienda la utilización de farmacoterapia, utilizando antibióticos,
corticoesteroides y AINES, en los casos en el que el paciente presente tumefacción se
recomendará el drenaje de exudado, que aliviaría instantáneamente al paciente.
Además, para disminuir la ansiedad que puede presentar el paciente se recomienda
explicarle el tratamiento de manera detallada y en el lenguaje más claro, brindándole de
esta forma el conocimiento necesario para entender que los flare-ups pueden aparecer
41
durante el tratamiento, reduciendo así cualquier tipo de ansiedad o mal entendido por parte
del paciente.
Es recomendable realizar los tratamientos endodónticos en una sola cita siempre y
cuando el conducto no es afectado por tejido necrótico, realizar una buena irrigación y si el
tratamiento es aplazado a dos citas por lo antes mencionado se deberá colocar medicación
intraconducto a base de hidróxido de calcio, posterior a ello una buena obturación, todo con
el fin de evitar crear un cambio en la atmosfera del conducto lo que podría llevar a la
colonización de nuevas especies, generando así una reagudización.
Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos y la utilización de técnicas
cérvico- apicales debido a que es la que menor cantidad de residuos extruyen hacia el
ápice.
Es recomendable que el profesional de la salud bucal se mantenga siempre
actualizado con información necesaria, con la finalidad de ser capaz de reconocer y poder
diagnosticar correctamente ya que de esto depende cual será el tratamiento de elección a
aplicar según el paciente.
42
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50
Anexos
ANEXO XI.- FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE TITULACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Etiología y Tratamiento de las Reagudizaciones en Odontología
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): Mejia León Kerly Julissa
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
Romero Chevez Roberto Jhonny/ Cedeño Delgado Maria Jacqueline
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Piloto de Odontología
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: ------------------
GRADO OBTENIDO: Odontóloga
FECHA DE PUBLICACIÓN: Octubre del 2020 No. DE PÁGINAS: 56
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS: Exacerbación Endodóntica, Microorganismos, Urgencia Endodóntica, Flare-ups
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):
Las reagudizaciones son una complicación polietiológica de la terapia endodóntica, más
conocidas como una exacerbación aguda de una enfermedad pulpar o perirradicular
asintomática, puede aparecer durante las primeras horas o un par de días después, con
síntomas clínicos como dolor e hinchazón de los tejidos blandos de la cara causando
molestia al paciente y al clínico tratante. Objetivo: este trabajo tiene como finalidad
analizar la etiología y tratamiento de las reagudizaciones en endodoncia. Metodología: La
metodología utilizada, es de tipo cualitativa, exploratoria y bibliográfica, se realizó la
revisión de artículos de revistas indexadas y documentos de sociedades científicas,
aplicando criterios de inclusión y exclusión, Resultados: el factor etiológico más
predominante en provocar las reagudizaciones es la presencia de microorganismos en los
conductos radiculares. Conclusiones: se concluyó que las reagudizaciones pueden darse por
factores como la alteración de la adaptación local, cambios en la presión del tejido
periapical, factores psicológicos, extrusión de restos infectados y principalmente por
presencia de microorganismos, el tratamiento se llevara a cabo con farmacoterapia
51
utilizando antibióticos, Corticoesteroides , AINES y drenaje dependiendo el caso que
presente el paciente, su mejor tratamiento será siempre la prevención y su planificación
dentro del tratamiento.
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR: Teléfono: +590986500285 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN: Nombre: Facultad Piloto de Odontología
Teléfono: +59342285703
E-mail: [email protected]
52
ANEXO XII.- DECLARACIÓN DE AUTORÍA Y DE AUTORIZACIÓN DE LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
CARRERA ODONTOLOGÍA
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, Mejia León Kerly Julissa, con C.I. No. 0925647356, certifico que los contenidos desarrollados en
este trabajo de titulación, cuyo título es “Etiología y Tratamiento de las Reagudizaciones en
Endodoncia” son de mi/nuestra absoluta propiedad y responsabilidad, en conformidad al Artículo
114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo/amo la utilización de una licencia gratuita intransferible, para el uso no
comercial de la presente obra a favor de la Universidad de Guayaquil.
Mejia León Kerly Julissa
C.I. No.0925647356
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ANEXO VII.- CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado Dra. María Jacqueline Cedeño Delgado, tutor del trabajo de titulación
certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por Kerly Julissa Mejia Leon, con
mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de Odontóloga.
Se informa que el trabajo de titulación: Etiología y Tratamiento de las Reagudizaciones en
Endodoncia, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio
Urkund, quedando el 5 % de coincidencia.
DRA. MARÍA JACQUELINE CEDEÑO DELGADO
C.I. 1306348739
FECHA:02/10/2020
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