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Etiologa de las neumonas adquiridas en comunidaden la poblacin infantil

Dra. Olga Morales1, Harold Durango2, Yenny Gonzlez3

1 Neumloga Pediatra. Docente Departamento de Pediatra y Puericultura. Universidad de Antioquia. Colombia.2 Bacterilogo y Laboratorista Clnico. Especialista Micologa Mdica, MsC en Microbiologa y Bioanlisis.

Docente Departamento de Pediatra y Puericultura. Universidad de Antioquia. Colombia.3 Microbiloga y bioanalista. Especialista auditora en salud. Docente Departamento de Pediatra y Puericultura.

Universidad de Antioquia. Colombia.

EtiologY iN CoMMuNitY aCquiREd PNEuMoNia iN CHildRENPoPulatioN

Respiratory infections of lower respiratory tract remain a major cause of mortality in young children worldwide,particularly in developing countries. The Community Acquired Pneumonia (CAP), the infectious etiology pneu-monia acquired by a previously healthy individual outside a hospital. In 2012, WHO stated that S. pneumoniae

and H. influenzaetype b (Hib) are the first and second most common cause of bacterial pneumonia in children,respectively, whereas Respiratory Syncytial Virus is the most frequent cause of viral pneumonia. The assessmentand treatment of a child with a respiratory infection of lower airways becomes a challenge as not only the clini-cal manifestations of infection by viruses, bacteria or atypical bacteria may overlap, but also coinfections occurfrequently. The etiological agents of pneumonia in children can be divided into three groups: common bacteria(S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis, S. pyogenes, B. pertussis, M. tuberculosis , among others),respiratory viruses (RSV, Influenza A and B, Parainfluenza 1, 2 and 3, Adenovirus, Rhinovirus, Coronavirus, Me-tapneumovirus, Bocavirus, Enterovirus, Varicella Zoster, among others) and atypical pathogens (M. pneumoniae,C. pneumoniae, C. trachomatis, L. pneumophila, C. burnetii, among others). The etiological diagnosis of CAP inpediatric patients is supported by laboratory tests that generate direct or indirect evidence of the causal germ. Thesearch for the causing agent becomes a challenge, primarily due to the limitation in obtaining appropriate samplesand the difficulty to identify the etiological agent and differentiate between colonization and infection. With theavailable methods, a specific germ is expected to be detected from 16 to 85% of the cases, making it difficult todetermine the true incidence of these infections. In addition, the variety of diagnostic techniques used in clinicaltrials and interpretation of the results in the absence of germ isolation makes it even more difficult to determine

the true incidence of the CAP etiologic agents.Key wrs:Community Acquired Pneumonia, etiology, children.

RESuMEN

Las infecciones respiratorias de vas areas inferiores siguen siendo una de las principales causas de mortalidaden nios pequeos alrededor del mundo, particularmente en pases en desarrollo. La Neumona Adquirida en laComunidad (NAC), es la neumona de etiologa infecciosa que adquiere un individuo previamente sano, fuera deun hospital. En el 2012, la OMS, establece que S. pneumoniaey H. influenzaetipo b (Hib) son la primera y segundacausa ms comn de etiologa bacteriana en nios, respectivamente; mientras que el Virus Sincitial Respiratorioes la causa ms frecuente de neumona viral. La evaluacin y el manejo de un nio con una infeccin respiratoriade vas areas inferiores, se convierte un reto ya que no slo las manifestaciones clnicas de las infecciones porvirus, bacterias o bacterias atpicas pueden solaparse, sino que tambin ocurren frecuentemente coinfecciones. Los

agentes etiolgicos de las neumonas en nios se pueden dividir en 3 grupos: bacterias comunes (S. pneumoniae,H. influenza, S. aureus,M. catarrhalis, S. pyogenes, B. pertussis,M. tuberculosis, entre otros), virus respiratorios(VSR, Influenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, Adenovirus, Rhinovirus, Coronavirus, Metapneumovirus, Bocavi-rus, Enterovirus, Varicela, entre otros) y grmenes atpicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. trachomatis, L.

arc ornNeumol Pediatr 2013; 8 (2): 53-65

Correspondencia: Dra. Olga Luca Morales Mnera. Neumloga Pediatra. Docente

Departamento de Pediatra y Puericultura. Universidad de Antioquia.

Calle 67 # 51-27, Bloque 11-501. Departamento de Pediatra. Hospital Universitario

San Vicente Fundacin. Medelln, Antioquia. Colombia.

Telfono: 219 24 80.

E-mail: [email protected]

ISSN 0718-3321 Derechos reservados.


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Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 53-65. Etiologa de las neumonas adquiridas en comunidad en la poblacin infantil - Morales O. et al

pneumophila, Coxiella burnetii, entre otros). El diagnstico etiolgico de NAC en el paciente peditrico se apoyaen pruebas de laboratorio que generan una evidencia directa o indirecta del germen causal. La bsqueda delagente causal se convierte en un reto debido principalmente a la limitacin para obtener muestras adecuadasy a la dificultad de identificar el agente etiolgico y diferenciar entre colonizacin e infeccin. Con los mtodosdisponibles se estima que se puede detectar un germen especfico entre el 16 al 85% de los casos; lo cual dificultala determinacin de la incidencia real de estas infecciones; adems, la variedad de tcnicas diagnsticas utilizadasen los estudios clnicos y la interpretacin de los resultados en ausencia de aislamiento de un germen hacen an

ms difcil la determinacin de la incidencia real de los agentes etiolgicos de la NAC.Pbrs ce: Neumona adquirida en la comunidad, etiologa, virus, bacterias, factores de riesgo, diagnstico.

iNtRoduCCiN

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) que afectan el trac-to respiratorio inferior son una de las principales causas demortalidad en nios alrededor del mundo, particularmenteen pases en desarrollo, causando aproximadamente un terciode todas las muertes estimadas en nios menores de 5 aos.El promedio de episodios de infeccin respiratoria al ao esde 7 en nios menores de 5 aos y aproximadamente 3 en

adultos(1)

.La neumona adquirida en la comunidad (NAC), se define

como la neumona de etiologa infecciosa que adquiere unindividuo previamente sano, fuera de un hospital. NAC esuna de las infecciones ms comunes en los nios, con unaincidencia de 34 a 40 casos por cada 1.000 nios en Europay Norte Amrica(2). Aunque la mortalidad atribuible a NAC enlos pases industrializados es poco frecuente, esta entidad siguesiendo una de las principales causas de mortalidad en los pasesen desarrollo(3). En la dcada de los ochenta se implementaronvarias estrategias para el control de las neumonas, tales como:la ampliacin de la cobertura de vacunacin contra sarampiny tosferina y la estandarizacin del diagnstico y tratamiento.Por otro lado, la Atencin Integrada de las EnfermedadesPrevalentes de la Infancia (AIEPI), incorpor como parte desus estrategias, la promocin del diagnstico y tratamientoantibitico temprano dirigidos al control de las neumonas(2).

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el 2010,estableci que cada ao mueren 7,6 millones de nios meno-res de cinco aos, siendo la neumona una de las principalescausas, seguida por diarrea, paludismo y los problemas desalud durante el primer mes de vida, donde la desnutricinafecta un tercio de esta poblacin. La probabilidad de morirantes de los 5 aos es 18 veces ms alta en nios de pasescon ingresos econmicos bajos que en nios que viven enpases con ingresos econmicos altos(4,5). Se ha establecidoque la mortalidad por neumona alrededor del mundo es

de 4 millones en nios, de las cuales el 90% ocurren enpases en va de desarrollo, siendo la etiologa bacterianala ms importante(6). En este mismo grupo poblacional, seha establecido que la letalidad de esta entidad flucta entre0,004% y 24% de acuerdo al grado de desarrollo del pas (7).La incidencia mundial de neumona ha sido estimada entre1.000 y 12.000 por 100.000 nios; con un porcentaje dehospitalizacin que va del 22 al 50%(6). En pases como Espa-a la tasa de presentacin de las neumonas va de 30,3 a 36casos por 1.000 nios menores de 6 aos, pero la incidenciade dichas neumonas es menor en nios mayores, con 11 a16 casos por 1.000 nios(8).

En Amrica Latina y del Caribe, la IRA est ubicada entrelas primeras cinco causas de muerte en nios menores de5 aos y representa la causa principal de morbilidad y asis-tencia a los servicios de urgencias y consulta externa en lapoblacin peditrica(4); se estima que ms de 80.000 niosmenores de 5 aos mueren cada ao por infecciones deltracto respiratorio bajo, de las cuales el 85% corresponde aNAC(6). Segn estadsticas del 2007, la OMS establece queen Amrica Latina y el Caribe, las neumonas y las infeccio-

nes por influenza representan una mortalidad del 11,5% ennios con edades de 0 a 4 aos. Segn este mismo estudio,se encontr una incidencia de 919 casos de NAC por cada100.000 nios menores de 5 aos, con una incidencia mayoren los nios menores de 2 aos. Alrededor de una cuartaparte de los pacientes con NAC requirieron hospitalizacin yla duracin media de la estancia fue de 11 das(6). En el 2012,la OMS, hace referencia a que entre los diversos agentes in-fecciosos (virus, bacterias y hongos) causantes de neumona,S. pneumoniaey H. influenzaetipo b (Hib) son la primera ysegunda causa ms comn de etiologa bacteriana en nios;respectivamente, mientras que el virus sincitial respiratorio esla causa ms frecuente de neumona viral (9).

dEFiNiCiN

Se define como neumona, al proceso inflamatorio agudodel parnquima pulmonar con ocupacin del espacio areoy/o participacin intersticial, reconocible radiolgicamente,y evidenciado por manifestaciones clnicas dependientes delgrupo de edad, del estado nutricional del paciente y de laetiologa. La NAC, se define entonces como la neumonaque se identifica en sujetos que no han sido hospitalizadosen los ltimos 7 das o se presenta en las primeras 48 hde ingreso hospitalario(10,11). Esta definicin es ms difcil enlactantes por el solapamiento de las manifestaciones clnicasy radiolgicas de la NAC con la bronquiolitis. Para la OMS,

los engrosamientos peribronquiales y las reas mltiples deatelectasias e infiltrados parcheados pequeos no deben serconsiderados neumonas radiolgicas, excepto si se acompa-an de derrame pleural(8).

Esta enfermedad puede clasificarse de acuerdo a su ubi-cacin anatmica (alveolar, bronquial o intersticial); al agenteetiolgico (bacteriana, viral y/o mictica)(12); a la gravedad dela presentacin (leve, moderada o grave) (13); a la respuestainmune del individuo (neumona en inmunocompetentese inmunocomprometidos); o al lugar donde se adquiri laneumona (adquirida en la comunidad, neumona asociada alcuidado de la salud)(12).


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Etiologa de las neumonas adquiridas en comunidad en la poblacin infantil - Morales O. et al Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 53-65.

FaCtoRES aSoCiadoS a laPRESENtaCiN dE la NaC

Son numerosos los factores de riesgo asociados a la presen-tacin de las neumonas, de los cuales unos son dependientesdel husped, otros dependientes del agente etiolgico yotros del ambiente. Entre de los factores relacionados conel husped, que pueden aumentar el riesgo de neumonasbacterianas estn(14):1. Anormalidades congnitas anatmicas: paladar hendido,

fstula traqueo-esofgica, secuestro pulmonar, otras mal-formaciones pulmonares, entre otras.

2. Defectos inmunolgicos: secundarios a enfermedad ad-quirida o congnita o al uso de medicamentos.

3. Alteraciones en el aparato mucociliar o a las caractersticasdel moco: fibrosis qustica y disquinesia ciliar primaria.

4. Bronco-aspiracin: enfermedad por reflujo gastro-eso-fgico, trastornos de la deglucin, aspiracin de cuerpoextrao, alteraciones del estado de conciencia (crisisconvulsivas, anestesia, entre otros).

5. Infecciones virales previas.6. Enfermedades neuromusculares.7. Dolor por traumatismo o ciruga de trax y/o abdomen.8. Vas areas artificiales: intubacin, ventilacin mecnica y

traqueostoma.

9. Otras entidades como: cardiopatas congnitas, displasiabroncopulmonar, desordenes gastro-intestinales, asma,sinusitis, otitis media aguda, entre otros.

10. Otras condiciones como: prematuridad, desnutricin,sexo masculino, bajo peso al nacer, los cambios de lamicrobiota normal de la nasofaringe y la orofaringe, laelevacin del pH gstrico (anticidos, antagonistas de re-ceptores H

2e inhibidores de la bomba de protones)(10,15).

En cuanto al agente etiolgico como factor de riesgo parala presentacin de las neumonas estn: el tipo de microor-ganismo, su virulencia, la cantidad de inculo y el potencialepidmico del germen implicado(8,13). Entre los factores deriesgo relacionados con el ambiente estn: la estacionalidaddado que el aumento en la incidencia de las neumonas sepresentan en los meses fros, por la mayor circulacin deagentes virales y un mayor nivel de hacinamiento entre losnios (Tabla 1); el bajo nivel socioeconmico, las madreadolescente y con baja escolaridad, el incumplimiento en elplan de vacunacin, las hospitalizacin prolongada, la lactancia

materna de menos de 3 meses, la asistencia a guarderas, eltabaquismo pasivo y/o la exposicin a contaminantes am-bientales(4-6).

Es de resaltar que en el recin nacido hay unos factoresde riesgo inherentes a su condicin, los cuales favorecen la

tb 1. Escn y penc epmc e s prncpes enes ecs e NaC

Mcrrnsm Escn Penc epmc

Virus sincitial respiratorio Epidemias cada ao entre noviembre y mayo, con picosentre enero y febrero, con amplia variacin geogrfica

y temporal e influenciadas por factores climticos y deinmunidad

Anualmente cambian los genotipos que circulan deforma predominante. La gravedad y la incidencia varan

entre temporadas

Influenza Epidemias anuales de Influenza A con mayor circulacinen meses de invierno. Influenza B con ciclos cada 3 a4 aos

Las epidemias anuales se asocian a alteraciones de suestructura gentica. Las pandemias estn relacionadascon los cambios antignicos mayores

Parainfluenza Se presenta en brotes epidmicos anuales o bianuales:Tipo 1: Principio de otoo (patrn bianual)Tipo 2: Final otoo-inviernoTipo 3: Primavera-veranoTipo 4: Variable

Los brotes intrahospitalarios son debidos al tipo 3 elcual tiene una alta virulencia

Rhinovirus Circula de forma significativa durante el ao excepto, enlos meses de verano

Circulacin marcada al comienzo de la escolarizacin

Adenovirus No tiene patrn estacional definido sin embargo, se

presentan brotes espordicos ms frecuentes en losprimeros 6 meses del ao

Produce brotes epidmicos en comunidades cerradas

Metapneumovirus Epidemias anuales con picos al final del invierno y prin-cipio de la primavera

Circula de forma predominante dos genotipos condiferencias locales

Streptococcus pneumoniae Infeccin influenciada por factores climticos y circulacinviral. Se presenta de forma variable durante el ao perofuera de los meses de verano

Produce brotes epidmicos ocasionales. Los serotiposms frecuentes son: 1, 5 y 14 en nios, mientras queen adultos son: 8 y 12 F

Mycoplasma pneumoniae Circula de forma endmica con epidemias entre 3 a 7aos, se da frecuentemente a finales del verano y prin-cipios del otoo

Produce brotes frecuentes en instituciones cerradas yen comunidad. Es de alta transmisibilidad

Adaptado de Clark y cols(50).


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presentacin de dichas infecciones, dentrode estos se incluyen: prematuridad, bajopeso al nacer, sexo masculino, ruptura demembranas mayor de 24 h, colonizacindel tracto genitourinario en la gestante y lacorioamnionitis(5).

FiSioPatologa dE NaC

Las vas areas normalmente son estrilesdesde el rea subgltica hasta el parnqui-ma pulmonar. Los pulmones estn prote-gidos de las infecciones por una serie demecanismos de defensa dentro de los queestn, las barreras anatmicas y mecnicas(la filtracin del aire por las fosas nasales, elreflejo de la tos, el estornudo y el aparatomuco-ciliar), los factores locales y la inmu-nidad (secrecin local de inmunoglobulina

A secretora, complemento, antiprotea-sas, opsoninas, lactoferrina, macrfagosalveolares, neutrfilos y clulas asesinasnaturales, adems de la respuesta inmunemediada por la produccin de anticuerposy respuesta celular especfica, que neutra-lizan y destruyen los microorganismos).Los virus incrementan la susceptibilidad deltracto respiratorio inferior a las infeccionesbacterianas, dado que el dao ciliar y laalteracin de la respuesta inmune puedenpredisponer a la invasin y diseminacinbacteriana e incluso pueden llegar a po-tenciar su efecto; aunque en algunos casosesta teora no explica totalmente esta(14,16).

La infeccin del parnquima pulmo-nar puede ocurrir cuando alguno de losmecanismos de defensa est alterado ocuando el individuo es invadido por ungermen virulento(16). Las bacterias llegan alas vas areas inferiores por la inhalacinde aerosoles o por la aspiracin de la floracomensal de las vas areas superiores. Enalgunas ocasiones la neumona es produ-cida por microorganismos que llegan alpulmn por va hematgena, a partir deotro foco infeccioso distante o por conti-

gidad en el caso de abscesos hepticos,o por penetracin en caso de trauma. Losrecin nacidos pueden adquirir la infeccinpor la aspiracin del germen en el canal delparto, por bacteriemia materna antes delparto o durante el nacimiento o por conta-minacin luego del parto (fuentes humanaso material contaminado)(14,16).

La invasin bacteriana del parnquimapulmonar lleva inicialmente a vasodilata-cin, con el aumento en el reclutamientocelular, a esta fase se denomina inflama-

cin; posteriormente persiste la congestin y el aumento de la permeabilidadvascular con paso de exudado intraalveolar, depsito de fibrina e infiltrado deneutrfilos, a esta etapa se conoce como hepatizacin roja. Este fenmenolleva al aumento deshunty trastornos de la ventilacin perfusin, que se traduceen hipoxemia, y alteracin en el gasto cardaco. Luego hay un predominio dedepsitos de fibrina con progresiva desintegracin de las clulas inflamatorias,denominndose esta etapa como hepatizacin gris. En la mayora de loscasos, la consolidacin se resuelve de 8 a 10 das por digestin enzimtica conreabsorcin o eliminacin por la tos a esta etapa se denomina resolucin. Sila infeccin bacteriana no se resuelve se puede presentar absceso pulmonar oempiema(14-17).

agENtES EtiolgiCoS

Los agentes etiolgicos de las neumonas en nios (Tabla 2) se pueden dividir en3 grupos: bacterias comunes (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza,Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Bordetellapertussis, Mycobacterium tuberculosis, entre otros), virus respiratorios (VSR,Influenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, Adenovirus, Rhinovirus, Coronavirus,

Metapneumovirus, Bocavirus, Enterovirus, Varicela, entre otros) y grmenesatpicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia tra-chomatis, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, entre otros)(10,18).

Los agentes ms frecuentemente involucrados en la coinfeccin son: S.pneumoniae, S. aureusy los virus como VRS e Influenza A y B(8). Hay evidenciasde que la coinfeccin de Influenza y S. aureus incrementa la gravedad de laenfermedad. Cuando S. aureuses productos de leucocidina Panton Valentine,

tb 2. aenes ecs e s nemns ms frecenessen e rp e e

E Bcers vrs

Neonato a

1 mes

Streptococcus Beta Hemoltico del grupo B

Escherichia coliGram Negativos, bacterias entricasListeria monocytogenes

Chlamydia trachomatis

Staphylococcus aureus

Ureaplasma urealyticum

Citomegalivirus (CMV)

VRSHerpes virus

1 mes a3 meses

Streptococcus pneumoniae

Chlamydia trachomatis

Haemophilus influenzaetipo bStaphylococcus aureus

Bordetella pertussis

Listeria monocytogenes

Mycoplasma pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

VRSVirus de Influenza A y BVirus de ParainfluenzaAdenovirusMetapneumovirus

4 meses a4 aos

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaetipo bMycoplasma pneumoniae

Mycobacterium tuberculosis

Virus Sincitial respiratorio (VRS)Virus de Influenza A y BVirus de ParainfluenzaAdenovirusMetapneumovirusRhinovirus

5 aos a12 aos

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

Coxiella burnetti

Mycobacterium tuberculosis

Virus de Influenza A y B

Adaptado de Cobos y cols(11).



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se presenta neumona necrotizante. Adems, se ha demos-trado sinergia entre Influenza y S. pneumoniaepor mltiplesmecanismos patognicos(8,10,18).

Hay pocos estudios dedicados a la bsqueda de la etiolo-ga de las neumonas en pediatra, sin embargo, en un estudiorealizado en Per (Padilla y cols 2010), identific slo unpatgeno en 63,7% de los nios y se present co-infeccinen el 11,9% de estos casos, de los cuales el 10,4% tuvieroninfeccin mixta, viral y bacteriana(3). En un estudio realizadoen Turbo-Colombia (Valencia y col, 2004) se encontr que el16% de los nios menores de 5 aos tenan cultivo positivopara alguno de los patgenos respiratorios(19). En Uruguay, enun estudio realizado entre 1998 y el 2004, se encontr queel 13,5% de las neumonas eran de etiologa bacteriana y S.pneumoniaecaus el 92% de ellas(20).

En un estudio realizado en Finlandia (Honkinen y cols,2011), en 76 nios con edad promedio de 4,7 aos, utilizan-do esputo inducido como muestra, el germen fue identificadoen 74 (97%) de los pacientes; los virus fueron identificadosen 55 (72%) y las bacterias fueron identificadas en 69 (91%)

de los nios estudiados. Las infecciones mixtas estuvieronpresentes en el 66% de los pacientes, la combinacin mscomn de virus y bacterias fue Rhinovirus y S. pneumoniae.Los virus ms frecuentemente identificados fueron el VRS,Rhinovirus, Bocavirus humanos y Parainfluenza; aunque sedebe tener en cuenta que los virus pueden no ser los cau-santes de las neumonas, dado que pueden ser detectados enpacientes asintomticos, puede estar presente en infeccionesconcomitante del tracto respiratorio superior, o podra de-berse a la excrecin prolongada de un virus, como en el casode los enterovirus(21,22).

En un meta-anlisis realizado para Latino Amrica y el Ca-ribe, se estableci la frecuencia de la etiologa bacteriana parapases con bajos ingresos, H. influenzaees el responsable del12% de los casos, S. aureusdel 6,1 al 19,5% y S. pneumoniaedel 8,9%; estos fueron los microorganismos ms frecuentes,teniendo en cuenta que hay pocos estudios que evidencienestas etiologas; mientras que en los pases con ingreso mediode la misma rea geogrfica, se present un predominio de S.pneumoniae con 12%, seguido porM. pneumoniae con 3,8%y H. influenzaecon 2,6% de los casos(6). Los virus respirato-rios representan el mayor porcentaje de agentes causantes deNAC, de 14 a 62%, siendo ms frecuente en nios menoresde 2 aos(8,23).

Aproximadamente, entre 20-30% de las NAC son cau-sadas por infecciones mixtas (virus y/o bacteria) y el S. pneu-moniaees la bacteria ms frecuentemente implicada(12). Las

infecciones mixtas por virales y bacteria o bacteria y bacteriao virus y virus se identifican en proporciones variables, y sonms frecuentes en menores de 2 aos(8,18).

La valoracin de las coinfecciones (codetecciones) viralesy su relacin con la gravedad del proceso es un tema difcilde valorar y en el que existen discrepancias. No obstante, pa-rece existir una relacin entre la gravedad de la enfermedad,la coinfeccin y la carga viral. Probablemente, este grado degravedad est tambin sujeto a factores medioambientales,genticos e incluso de cada tipo de coinfeccin, segn lasdistintas asociaciones virales que pueden producirse(8).

Segn el grupo de edad, los grmenes identificados con

mayor frecuencia son: En el recin nacido, los agentes msimportantes son los que colonizan el tracto genital femeninocomo Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Klebsiellapneumoniae, Listeria monocytogenes y Chlamydia trachomatis.Otros grmenes que pueden estar presentes en este grupode edad son Citomegalovirus,Mycoplasma hominisy en me-nor frecuencia Ureaplasma urealyticum y Herpes simplex(11).

En las neumonas del lactante (2 meses a 2 aos) se pue-de llegar a identificar algn agente causal en el 60 a 70% delos casos; en el 75% de estas se ha identificado un solo agen-te patgeno y en el 20% existe coinfeccin(24). En este grupode edad los virus son la causa ms frecuente de neumonas,disminuyendo su incidencia en forma importante con losaos, estos virus tienen un comportamiento estacional(3,24). Elvirus ms prevalente en este grupo de edad es el VRS, perootros virus como Influenza A y B, Adenovirus, puede producirenfermedades graves. Rhinovirus, Enterovirus, Parainfluenza,Coronavirus, Bocavirus y Metapneumovirus, tambin puedenestar implicados(3,19,23,25).

La principal bacteria identificada en nios desde el primer

mes de vida hasta los 6 aos y que se mantiene estable en to-dos los grupos de edad es S. pneumoniae(6,23). Otras bacteriascomo S. aureus, H. influenzae, M. pneumoniae, M. catarrhalis,C. trachomatis y Klebsiella spp., tambin se pueden identificaren este grupo de edad(6,19,24,26). Bortetella pertussis aunquepuede ser agente etiolgico de neumonas con compromisointersticial, tiene un comportamiento clnico que la hace dis-tinguible de los otros agentes(24). En los mayores de 6 aos,M. pneumoniaees el principal agente causal, siendo poco fre-cuente en nios ms pequeos(27). En la Tabla 3 se describenlos principales microorganismo de acuerdo a los grupos enlos cuales se aslan con mayor frecuencia.

CaRaCtERStiCaS dE loS PRiNCiPalESagENtES EtiolgiCoS

aenes resLas neumonas de etiologa viral, suelen manifestarse confiebre, tos y afectacin del estado general con una gravedadvariable. En la auscultacin se puede identificar sibilancias ocrpitos finos en forma difusa. Comparadas con las de etio-loga bacteriana, las de etiologa viral suelen presentarse conuna evolucin clnica ms prolongada e insidiosa, con com-ponente broncobstructivo predominante; usualmente estnprecedidas por una infeccin de vas areas altas seguida deun compromiso de vas respiratorias bajas(27).

vrs Resprr SncEl Virus Respiratorio Sincitial (VRS), despus de su primeraislamiento en un lactante con neumona en 1956, ha sidoreconocido como el principal agente etiolgico de la infeccindel tracto respiratorio bajo en lactantes y nios pequeos (4).Este virus se clasifica dentro de la familia Paramixoviridaey elgnero Pneumovirus. La partcula viral es envuelta y ms pe-quea que el resto de los paramixovirus, la nucleocpside esde simetra helicoidal y posee como genoma ARN monocate-nario de polaridad negativa, no segmentado y codifica para 10protenas. El orden de la transcripcin de los genes es NS1 y



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tb 3. Crcerscs reenes e s prncpes rs resprrs

vrs Fm genm tm (nm) Smer Enr Repccn

Influenza A, B, C Orthomixoviridae ARN (+), CS segmentado 100 Helicoidal S Ncleo y citoplasma

VSR, Parainfluenza 1-4 Paramixoviridae ARN (-), CS 150 - 200 Helicoidal S Citoplasma

Rhinovirus, Coxsackievirus,Echovirus

Picornaviridae ARN (+), CS 30 Icosadrica No Citoplasma

Coronavirus Coronaviridae ARN (+), CS 60 - 220 Helicoidal S Citoplasma

Adenovirus Adenoviridae ADN, CD 80 - 90 Icosadrica No Ncleo

Reovirus Reoviridae ARN, CD segmentado 10 - 80 Icosadrica No Citoplasma

CS: cadena sencilla, CD: cadena doble, nm: Nanmetros, VSR: virus sincitial respiratoiro. Adaptado de Rosete y cols (28).

NS2, correspondientes a las protenas no estructurales, gende la nucleoprotena (N), de la fosfoprotena (P), de matriz noglicosilada (M), pequea protena hidrofbica (SH), gen de laglicoprotena de unin (G), gen de la glicoprotena de fusin(F) y gen de la polimerasa o protena (L), tambin conocida

como protena larga. Las protenas SH, G y F forman partede la envoltura del virin; estas ltimas son las que inducenlos anticuerpos neutralizantes(28,29). La partcula viral es estableaunque muy lbil o sensible a los cambios de temperaturay pierde ms del 90% de su infectividad en un proceso decongelacin y descongelacin.

En el VRS se reconocen dos subgrupos antignicos quepueden definirse por su reaccin con anticuerpos mono-clonales. Ambos subgrupos muestran una gran variabilidadantignica intergrupo e intragrupo. El espectro de trastornosrespiratorios producidos por el VRS va desde un resfriadocomn en adultos, hasta cuadros de bronquiolitis en lactan-tes y neumona en nios y adultos mayores. Este virus es elresponsable del 40% de las bronquiolitis y del 25% de todaslas neumonas virales, siendo en los lactantes el virus msfrecuente en los 6 primeros meses de edad, adems quelas reinfecciones por este germen suelen ser frecuentes. Elperodo de incubacin de la enfermedad es de 4 a 5 das,sin embargo, la excrecin viral puede durar hasta 3 sema-nas(6,28,29).

La mortalidad es baja, pero si coexiste con una enfer-medad preexistente, la mortalidad puede alcanzar hasta el37%(28). Un diagnstico presuntivo de la infeccin por VRSen nios, debe estar basado en los sntomas clnicos, la edad yotros factores epidemiolgicos, pero el diagnstico definitivodepende del laboratorio y pudiera dividirse en 2 aspectosfundamentales: deteccin del virus o de sus componentes y

los mtodos serolgicos.

aenrsSu nombre deriva del descubrimiento de la partcula viral encultivos de clulas de adenoide, en el ao 1953. Pertenecena la familiaAdenoviridae, gneros Mastadenovirus y Aviadeno-virus; son virus desnudos (estable en el medio ambiente) desimetra icosahedrica, de 70-100 nm de dimetro, contieneDNA de doble cadena lineal como material gentico y lacpside se compone de 252 capsmeros, donde doce deellos se ubican en los vrtices formando las fibras que se rela-cionan con la adherencia a la clula blanco, mientras el resto

de los capsmeros forman las paredes del icosahedro. El cicloreplicativo se lleva a cabo dentro del ncleo de la clula hus-ped y la progenie se libera por lisis celular. Se han descrito51 serotipos mediante neutralizacin y diversos genotipos,los cuales se asocian a una gran variedad de presentaciones

clnicas que van desde infecciones persistentes e inaparentes,especialmente en el tejido linftico, hasta infecciones severasque comprometen la vida de los pacientes. Los serotiposque causan cuadros de neumona son los 1, 2, 3, 5, 7 y 21.Aproximadamente el 65% de los aislamientos de Adenovirusse presentan en nios menores de 4 aos, causando el 10%de las infecciones respiratorias que requieren hospitalizacinen este grupo de edad(28).

La enfermedad respiratoria aguda se caracteriza por fie-bre, tos, faringitis y adenitis cervical. Es agente importante deneumonas agudas tanto en adultos como en nios, dndoseen este ltimo grupo como la manifestacin clnica ms grave,por ser potencialmente fatal. Tambin se ha asociado con uncuadro clnico parecido al coqueluche, caracterizado por uncurso clnico prolongado, debido principalmente al serotipo5. La infeccin respiratoria aguda por Adenovirus no difiereinicialmente de la que causan otros virus, especialmente elVRS, aunque determina mayor frecuencia de neumona conconsolidaciones en el parnquima pulmonar, los sntomas ca-tarrales son menos importantes. Se han descrito las secuelasde dao pulmonar residual importante como bronquiectasiasy bronquiolitis obliterante(28,30).

RhnrsLos Rhinovirus humanos (RVH) son los agentes causales msfrecuentes de resfriado comn. Tambin estn asociados conotitis media aguda en nios y sinusitis en adultos. Estos virus,

descubiertos en 1956, pertenecen a la familia Picornaviridae,gnero Enterovirus. Poseen un genoma ARN de cadenasimple de 7,2 kb, de polaridad positiva con un nico marcode lectura. Es desnudo y de simetra icosadrica, su capsideest compuesta de 60 capsomeros cada uno de los cualespresenta 4 protenas estructurales con capacidad antignicainestable (se comportan como antgeno de grupo especfico);estas protenas son: VP 1 (acta como sitio de fijacin deanticuerpo), VP 2 (Es un Poro), VP 3 (sitio de fijacin paraAC) y VP 4 (Acompaa al ARN viral). Actualmente, existendescritos ms de 100 serotipos clasificados en tres especies:A, B y C(28,31).



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El impacto y la asociacin de RVH con diferentes cuadrosclnicos han sido subestimados debido a la falta de mtodosdiagnsticos suficientemente sensibles y especficos. El diag-nstico puede realizarse por aislamiento en cultivo de clulas,ya que producen efecto citoptico y se pueden diferenciar deotros picornavirus por su labilidad al tratamiento con cido.Sin embargo, algunos serotipos, incluyendo las cepas de laespecie C, no crecen en cultivo. Adems, el aislamiento encultivo es costoso, muy laborioso y complejo, e implica ladisponibilidad de un rea de cultivo celular en el laboratoriode rutina. La deteccin directa de antgenos por inmunofluo-rescencia no puede utilizarse para su diagnstico, dado queno existen anticuerpos monoclonales especficos para todoslos RVH por la alta variabilidad antignica(30,32).

La incorporacin de mtodos diagnsticos basados en latranscripcin inversa y la reaccin en cadena de la polime-rasa (PCR) han aumentado la sensibilidad de su deteccinpermitiendo asociar a los RVH con infecciones respiratorias,no slo del tracto superior sino tambin del inferior, talescomo neumona y bronquiolitis en nios. Asimismo, se les

ha detectado en pacientes con exacerbaciones de asma (ennios y adultos), exacerbaciones del cuadro respiratorio enpacientes con fibrosis qustica y con enfermedad pulmonarobstructiva crnica (en adultos). Adems, la infeccin porRVH durante la infancia ha sido identificada como predictorde sibilancias recurrentes, y de posterior desarrollo de asmaen nios(18,30,31,33).

PrnfenzeLos virus Parainfluenza del ser humano (VPIh) pertenecena la familia Paramixoviridae, al igual que el VRS y el Metap-neumovirus. Son de simetra helicoidal con un dimetro de100-200 nm, son envueltos y tienen como genoma ARN decadena simple, lineal de polaridad negativa y no segmenta-do. Contienen aproximadamente 15.000 nucletidos y sehan descrito cinco tipos: 1, 2, 3, 4a y 4b, de los cuales losserotipos 1, 2 y 3 son los ms importantes desde el puntode vista mdico, ya que ocupan el segundo lugar dentro delas causas de infecciones respiratorias severas en lactantes ynios pequeos, slo superados por el VRS (28). Los virionesse encuentran rodeados por una bicapa lipdica de la cualsobresalen proyecciones constituidas por la glicoprotena HNque presentan funcin hemaglutinina y neuraminidasa, activi-dades indispensables para su patogenesis. Tambin poseenproyecciones compuestas por la glicoprotena F, responsablesde la accin hemoltica y de fusin, lo cual posibilita la uninentre clulas y la hemlisis en ciertos tipos de eritrocitos(21,28).

Los VPIh provocan infecciones respiratorias frecuentes y degravedad variable, donde las manifestaciones clnicas depen-den especficamente del serotipo; sin embargo, tambines importante la edad del paciente, el estado inmune y elmomento epidemiolgico del ao. Los nios con infeccinprimaria por VPIh de los tipos 1, 2 y 3 pueden presentar cua-dros clnicos graves, que varan desde laringotraquetis y crup(particularmente los tipos 1 y 2), hasta bronquitis y neumona;sobre todo con el tipo 3, el cual produce enfermedad graveen lactantes menores de 6 meses. Estudios serolgicos handemostrado que el 60% de los nios a la edad de dos aosya han sido infectados con VPIh tipo 3 y que aproximadamen-

te el 80% ha sido infectado a los 4 aos de edad, la mayoraasintomticos(21,34).

Los serotipos 1 y 2 causan epidemias y se presentan conmayor frecuencia en verano y primavera en el hemisferionorte, infectando principalmente a nios pre-escolares, adiferencia del serotipo 3 que infecta a pacientes de todas lasedades; el serotipo 4 es aislado con muy poca frecuenciapor lo que ha sido relativamente poco conocido y caracte-rizado. Este serotipo se asocia usualmente a grados menosseveros de la enfermedad, aunque ha sido reportado enenfermedades del tracto respiratorio bajo. La desnutricin,el hacinamiento, el dficit de vitamina A, la falta de lactanciamaterna y la exposicin a humo de tabaco son factores quefavorecen la infeccin(34,35).

infenzEl virus Influenza causa frecuentemente infeccin respiratoriaen los distintos grupos etarios de la poblacin humana entodo el mundo. Puede llevar a enfermedad grave e inclusoletal en lactantes, ancianos y pacientes inmunocomprome-

tidos. Pertenece a la familia Orthomixoviridae y posee tresgneros A, B y C; formados por los virus influenza A, B yC, respectivamente. La partcula viral tiene un dimetrode 50-120 nm, es envuelta y su manto corresponde a unabicapa lipdica derivada de la membrana celular de la clulahusped que infect, de ella sobresalen alrededor de 500espculas conformadas por las glicoprotenas hemaglutinina(HA) y neuraminidasa (NA). Hacia el interior de la partculaviral, existe una capa formada por la protena matriz (M) yms al interior est la nucleocpside de simetra helicoidal,constituida por los complejos polimerasa y nucleoproticoque incluye el genoma viral, el cual es una hebra de cidoribonucleico (ARN), de polaridad negativa, formada por12.000 a 15.000 nucletidos y segmentada en 7 (influenzaC) u 8 fragmentos (influenza A y B); este material genticocodifica para 9 protenas. Las protenas NS1 y NS2 no sonestructurales, NS1 es inmunomodulador desencadenandoefectos como la inhibicin del interfern de tipo I (IFN) en lasclulas infectadas. Las protenas PA, PB1 y PB2 interactancon el genoma viral constituyendo el complejo nucleopro-tico y sintetizan nuevos ARN virales actuando como ARNpolimerasa. La nucleoprotena (NP) se asocia a los segmentosdel ARN viral y a las polimerasas, conformando la nucleocap-side de simetra helicoidal. La protena M1 forma la matriz y,junto a NP, constituyen el antgeno que permite clasificar losvirus influenza en los 3 tipos A, B y C. La hemaglutinina (HA)y la neuraminidasa (NA) son los antgenos de superficie del

manto, que determinan su patogenicidad y permite clasificar-los en los diferentes subtipos de virus(28,36).

La hemaglutinina es la glicoprotena de superficie msabundante (80%); interactua con receptores especficos dela mucosa respiratoria, permitiendo la adsorcin del virus ala clula husped (infectividad). En la naturaleza se han des-crito variantes (H1-H16), de las cuales slo las H1, H2 y H3afectan al hombre. La neuraminidasa es una enzima capaz deromper la unin del cido neuramnico (silico) a la protena,facilitando la liberacin viral; se han detectado 9 variantes deN, de las cuales slo N1 y N2 infectan al humano (36).

El virus Influenza A es capaz de producir enfermedad en



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humanos, equinos, porcinos, focas y aves. Los B y C slo seasocian a enfermedades humanas, aunque se han detectadocasos aislados en animales. La infeccin se disemina por vaarea a travs de aerosoles o por contacto a travs de lasmanos u objetos contaminados. El perodo de incubacin escorto, de horas a 4 das(30,36).

El cuadro clnico clsico se caracteriza, en adultos yadolescentes, por inicio brusco, con fiebre alta (38-40 C)y acompaado de mialgias, cefalea, escalofros, decaimiento,malestar general y fotofobia. Posterior al inicio de la fiebre,aparece obstruccin nasal, tos no productiva, disfagia, farin-gitis y rinitis; mientras que en los nios pequeos puedenpresentar fiebre alta (generalmente > 39,5 C), con gradosvariables de compromiso del estado general, rinitis, cefaleay odinofagia. Los menores de 5 aos presentan particular-mente anorexia y sntomas gastrointestinales como vmitosy diarrea. En los recin nacidos el cuadro clnico es muyinespecfico, con fiebre alta, letargia, rechazo alimentario, pielmoteada y apneas(37).

El virus llega a la mucosa del aparato respiratorio superior,

sobrepasa la accin defensiva de los cilios y el moco, esteltimo es desdoblado mediante la accin de la neuraminidasa(antgeno N), la cual rompe los enlaces de cido N-acetil-neuroamnico. Otra protena externa del virus, la HA, per-mite la adsorcin viral a receptores celulares que contienencido silico, siendo incorporado a la clula en una vesculaendoplasmtica a travs de endocitosis. La acidificacin de lavescula cambia la conformacin de la HA e induce la fusindel manto viral con la membrana endoctica, liberando alcitoplasma el complejo ARN -nucleoprotena (NP)- poli-merasas (PA-PB1-PB2), el cual es transportado al ncleo,donde se transcriben los 8 ARN mensajeros que originarnprotenas estructurales y no estructurales (NS1, NS2). Losnuevos viriones se ensamblan en la superficie celular y seliberan por gemacin. En este ltimo paso la neuraminidasajuega un papel fundamental de separar el cido silico de lasglicoprotenas viral y celular, permitiendo la liberacin delvirus y evitando su aglutinacin en la mucosa. Durante esteproceso algunas clulas mueren por efecto del virus o de larespuesta inmune celular mientras que otras permiten variosciclos replicativos virales(36,38,39).

aenes bcernsLos grmenesM. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionellaspp,generan neumonas atpicas, que cursan generalmente de for-ma subaguda y sin afectacin importante del estado general.La tos es el sntoma predominante y puede estar acompaada

de fiebre, mialgias, rinorrea, faringitis y/o miringitis. Hay unapobre correlacin entre los abundantes hallazgos semiolgi-cos y la escasa afectacin del estado general(40).Mycoplasmapneumoniaey Chlamydia pneumoniae se han identificado en el6 al 40% de los casos de NAC y son ms habituales en niosentre los 5 a 15 aos(8,11).

La infeccin por Bordetella pertussisdebe sospecharse entodos los grupos de edad, en los neonatos y en los lactantessuele ser ms severa su presentacin, se debe sospechar ennios con esquemas de vacunacin incompletos. Se ha iden-tificado un segundo pico de incidencia en pacientes mayoresde 12 aos, es as como la comunidad europea propone

cambiar la vacuna de Td en mayores de 5 aos por un re-fuerzo con Tdpa (con baja carga antignica)(41).

Mycobacterium tuberculosistambin puede causar la NACen nios, principalmente en pacientes con factores de riesgocomo, inmunosuprimidos, diabetes mellitus y desnutricin.Streptococcus pyogenes, es tambin un causante de neumo-nas que debe considerarse, principalmente en neumonasnecrotizante o en empiema y en ocasiones despus de unavaricela. La infeccin por Legionella pneumophilaes relativa-mente poco comn en los nios y puede estar relacionadacon brotes endmicos(23). El contacto con algunos animalesse asocia con posibles grmenes, como por ejemplo: Franci-sella tularensiscon los conejos, Chlamydophila psittacien lospjaros y Coxiella burnetticon las ovejas(11).

Streptococcus pneumoniaeLas neumonas y otros procesos invasivos por S. pneumo-niae siguen siendo causa de mortalidad y morbilidad graveen ambos extremos de la vida (2). Se ha establecido que ennios representa del 11-15% de todas de las neumonas,

mientras que en pacientes hospitalizados puede alcanzar del37-44%(8). Este agente es un coco Gram positivo de 1,2 a1,8 m de longitud, presenta una forma oval y el extremodistal lanceolado. Poseen una cpsula de polisacrido quepermite la tipificacin con antisueros especficos. Es inmvil,no forma endosporas, y es miembro de la familia Strep-tococcaceae (Figura 1). Es un microorganismo anaerobiofacultativo y catalasa negativo. Son residentes normales de lasvas respiratorias altas en 5-40% de los seres humanos. Es unpatgeno causante de un gran nmero de infecciones entrelas que tenemos (neumona, bronquiolitis, sinusitis, entreotros) y de procesos invasivos severos (meningitis, sepsis,entre otros), especficamente en ancianos, nios y personasinmunocomprometidas. En los nios, los serotipos 6,14,19y 23 son causa frecuente de neumona(42).

La virulencia de S. pneumoniaees atribuible principalmen-te a su capacidad para resistir la opsonizacin, fagocitosis ydestruccin intracelular de las clulas fagociticas, la cual estdada principalmente por su cpsula de polisacrido (43). Existenal menos 90 tipos capsulares y 23 de estos se encuentran enms del 88% de las bacteriemias y meningitis por este ger-men. Como otros factores de virulencia estn la neumolisina,protena citotxica que se acumula dentro de las clulas du-rante el crecimiento y es liberada con la lisis celular por la au-tolisina. Esta corresponde a una N-acetil-muramoil-L-alanina

Fr 1.Cultivo de Streptococcus pneumoniae, donde se observa lasensibilidad a la optoquina, y el tamizaje con oxacilina de 1 g revelasensibilidad disminuida a la penicilina.



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amidasa que, junto con una glucosidasa, funciona durante ladivisin celular para separar las clulas hijas. Algunas cepasneumoccicas tambin producen hialuronidasa, que facilitala propagacin del microrganismo en el tejido y proteasas deIg-A para la inactivacin de esta inmunoglobulina secretora,con el fin de facilitar la colonizacin y la invasin posterior delas superficies de las mucosas. Tambin se ha caracterizado laprotena de superficie A-PspA, que es antignica inmunodo-minante pero se desconoce su funcin(43).

La distribucin de los serotipos de S. pneumoniae y sufrecuencia relativa varan no slo segn el rea geogrfica,con marcadas diferencias entre los pases desarrollados y endesarrollo, sino que, cuando se les monitorea a largo plazo,tambin se observan variaciones en el tiempo(44).

Las manifestaciones clnicas tpicas de estos pacientes,pueden ser: fiebre elevada con escalofros, dolor pleurticoy/o abdominal; generalmente con tos de intensidad variable,la auscultacin puede ser normal, o presentar hipoventilacin,crpitos y/o soplo tubrico. Actualmente, la disminucin dela sensibilidad de S. pneumoniae a los antibiticos de primera

eleccin ha impactado de forma negativa en la salud infantil.El progresivo aumento de la frecuencia de S. pneumoniaeresistente a penicilina y a otros antibiticos ha suscitado dudasen torno a las prcticas teraputicas tradicionales. Por esemotivo, las enfermedades neumoccicas han sido catalogadascomo enfermedades emergentes(45,46). Por otro lado, en lospases donde se vacun contra Haemophilus influenzaetipob, S. pneumoniae adquiri mayor relevancia como causa deneumonas bacterianas en nios(47).

Desde la introduccin de las vacunas heptavalente contraneumococo se ha registrado una disminucin significativa enlos Estados Unidos en el nmero de ingresos y de neumo-nas diagnosticadas en atencin primaria por este germen,principalmente en los menores de 2 aos, pero no en lasneumonas complicadas con derrame, las cuales se presentanprincipalmente en menores de 5 aos, adems han emergi-do otros serotipos no incluidos(8). En algunos pases comoUruguay la incorporacin de la vacuna anti-neumocccicaconjugada de siete serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F)en nios menores de cinco aos de edad, no ha sido exitosapara solucionar el problema de la neumona grave en estapoblacin, dado que los serotipos ms prevalentes son el 14,1, 5 y 3 representando el 77% de los casos confirmados deneumona neumocccica, los cuales en su mayora no estnincorporados en la vacuna(27,47), como se muestra en el meta-anlisis realizado en Amrica Latina y el Caribe, el serotipoms frecuentemente identificado en todo los grupo de edad,

fue el 14 con una frecuencia que va del 31 al 55%, seguidodel serotipo 1 con un 10,9% y del serotipo 5 con 10,8%(6).

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae(Hi) es un cocobacilo gram negativo,con apariencia pleomorfica, anaerobio facultativo y necesitande un ambiente con 5 a 10% de CO

2para su crecimiento.

Pertenece a la familia Pasteurellaceae y la mayora de lasespecies necesitan medios de cultivo enriquecidos para sucrecimiento, los cuales tiene la presencia de factor X (he-mina) y/o factor V (NAD). Es habitante habitual del rbolrespiratorio del ser humano y no se conoce otro hospedero.

H. influenzae pasa de un hospedero a otro por gotas desaliva y se adquiere poco despus del nacimiento. Existenvarios tipos, definidos por el antgeno capsular: a, b, c, d, ey f y cepas no tipificables (no encapsuladas). El tipo b es elms virulento y responsable de las enfermedades invasivas,generalmente cuando la cantidad de grmenes que circulanen sangre alcanza altos niveles, es capaz de penetrar lasmeninges, articulaciones, pleura, pulmn y pericardio. Laprimera de estas situaciones es la ms frecuente. An con lateraputica adecuada, la mortalidad es del 5% y las secuelasoscilan entre el 20-50%(43).

Se han descrito distintos factores que facilitan la coloniza-cin y el establecimiento de una infeccin. Entre los factorescomnmente descritos estn las adhesinas fimbriadas quereconocen receptores en las clulas epiteliales de la mucosa,la produccin de proteasas de la IgA y factores que inhibenla actividad ciliar de las clulas epiteliales. En las cepas encap-suladas, la cpsula (polisacrido de polirribosa fosfato) juegaun papel importante en la virulencia, debido a su capacidadantifagocitica. La respuesta inmune protectora esta mediada

por anticuerpos opsonizantes y activadores de la accin bac-tericida del complemento(48).

Se estima que H. influenzaetipo b (Hib), es responsablede unos tres millones de enfermedades graves y de unas386.000 defunciones anuales, en su mayora debidas a me-ningitis y neumona. Casi todas las vctimas tienen menos decinco aos, y los ms vulnerables son los nios entre 4 y 18meses(49). En los pases en desarrollo, en los que se concen-tran la mayor parte de las defunciones por Hib, la neumonaes responsable de ms muertes que la meningitis. Aun as, lameningitis por Hib es tambin un problema grave en esospases, con tasas de mortalidad superiores a las de los pasesdesarrollados; entre el 15 y el 35% de los sobrevivientesquedan con discapacidades permanentes como retrasomental o sordera(50).

La enfermedad invasiva por H. influenzae (meningitis,sepsis, epiglotitis, celulitis, neumona, artritis, entre otras) sedebe principalmente a cepas productoras de cpsula polisa-crida tipo b (Hib). Su incidencia ha disminuido en aquellospases en los que se ha introducido la vacuna conjugada deforma sistemtica en el calendario de vacunacin(21). En Es-tados Unidos, pas que introdujo la vacuna en el ao 1991,haba disminuido la incidencia de enfermedad invasiva en losprimeros 5 aos de vacunacin sistemtica en un 99%, entrelos nios menores de 5 aos(51). En Espaa, la incidencia deenfermedad invasiva por Hib era entre 15,5-20 casos por100.000 nios menores de 5 aos, disminuyendo drstica-

mente a 0,3/100.000 nios menores de 5 aos en 1998, aode inicio de la vacunacin sistemtica(52).

Staphylococcus aureusConocido comnmente como Estafilococo dorado, por for-mar colonias de color amarillo en los medios de cultivo don-de crece; pertenece a la familia Micrococaceae, es un cocoGram positivo, anaerobio facultativo, productor de catalasa ycoagulasa (la cual estimula la polimerizacin de la fibrina trasligarse a la protrombina), inmvil, manitol positivo, no espo-rulado y productor de hemolisina (Figura 2)(43). Gran parte dela importancia mdica del S. aureusse debe a que es capaz



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de sobrevivir en medios con altas concentraciones de salesy temperaturas relativamente altas, es capaz de resistir a ladesecacin por meses. Se encuentra ampliamente distribuidopor todo el mundo, coloniza en forma intermitente la piel yla mucosa de la mayora de los humanos desde el momentomismo del nacimiento, y hasta en una tercera parte de loscasos, dicha colonizacin es prolongada o permanente; esti-mndose que una de cada tres personas est colonizada(48).

La composicin qumica de la pared celular de S. aureusle permite vivir en ambientes poco favorables y facilita suadhesin a los tejidos del husped. La mayora de las cepastienen una delgada cubierta de lipopolisacarido a manera decpsula con capacidad antifagocitica. La pared est compuestapor peptidoglicano, cido teicoico, un polmero fosfatadounido covalentemente al peptidoglicano o a los lpidos de lamembrana celular, que media la adherencia de la bacteria alepitelio nasal. La protena A tambin exclusiva de este micro-organismo, se encuentra unida covalentemente a la capa msexterna de peptidoglicano pero puede ser liberada en formasoluble cuando la bacteria penetra los tejidos(43,48).

Las infecciones pulmonares causadas por S. aureuspue-den originarse por aspiracin o diseminacin hematgenadesde otro sitio. La neumona por este microorganismotiende a presentarse como una enfermedad aguda y grave,

en especial porque muchos antibiticos usados para tratar lasNAC no proporcionan una cobertura apropiada para esteagente. Los hallazgos radiolgicos incluyen infiltrados alveo-lares, los cuales pueden coalescer y originar grandes reasde consolidacin y cavitacin. La destruccin de las paredesbronquiales pueden dar lugar a la formacin de empiemas oneumatoceles en ms del 50% de los casos(53).

Aunque la aparicin de los neumatoceles puede ser dra-mtica, una vez que la infeccin es controlada, se resuelvencompletamente en unos pocos meses. A pesar de su baja fre-cuencia, estas neumonas precisan ser tratadas conociendo elantibitico adecuado con base en resultados de antibiograma,

pues este germen puede tener cepas meticilinorresistentes,que obligan al uso de frmacos de mayor espectro(53).

Streptococcus pyogenesEs un coco Gram positivo en cadena que pertenece a lafamilia Estreptococcaceae, anaerobio facultativo, inmvil,-hemoltico, perteneciente al grupo A segn clasificacin delsistema de grupo Lancefield(48). Su principal factor de virulen-cia es un antgeno de la superficie celular llamado Protena M,estas son protenas fimbriales, estables al cido, termoestablesy lbiles a la tripsina y est asociada con las superficie externade la pared celular. La protena M est unida a la membranacelular y se extiende a travs de la capa de peptidoglicano,proyectndose desde la superficie de la clula bacteriana,presentando propiedades antifagociticas, siendo los subtiposM 1, 3, 12 y 28 los ms frecuentemente asociados a infec-ciones graves en pacientes con shock y falla multiorgnica.Se han identificado tres tipos de exotoxinas estreptoccicas:A, B y C. La exotoxina A (ms frecuente en Estados Unidosde Norteamrica) y la B (ms frecuente en Suecia y Reino

Unido) se encuentran en la mayor parte de los pacientes coninfecciones graves por S. pyogenes(43).

Es el principal agente bacteriano aislado en faringitisaguda, ocasionalmente es el agente causal de neumona obacteriemia, generalmente asociado a infecciones virales(Influenza, Sarampin) o a infeccin por Bordetella pertusis.La neumona por S. pyogenes es poco frecuente en el adultocon mayor incidencia en nios, en quienes puede ocasionarcompromiso parenquimatoso pulmonar y en algunos casosderrame pleural purulento(54).

El microorganismo entra en el pulmn mediante inha-lacin o microaspiracin, en raras ocasiones secundario adiseminacin hematgena. Pueden presentarse brotes enambientes de hacinamiento o en guarderas. El estado deportador de S. pyogenes grupo A (SGA) es posible en unpequeo porcentaje de la poblacin sana, siendo transitoriosin ser epidemiolgicamente relevante(55). Los mecanismospatognicos involucrados en la infeccin grave por S. pyogeneshan sido parcialmente esclarecidos, donde interactan losmecanismos de defensa del husped y los factores especficosde virulencia del microorganismo que son fundamentalmentela protena M y las exotoxinas(56).

Moraxella catarrhalisSon diplococos Gram negativos, pertenecen a la familiaNeisseriaceaeaerobios, catalasa y oxidasa positiva, similaresa Neisseria. Forman parte de la microbiota normal de las vas

respiratorias superiores y cada vez se identifican ms comocausa de otitis media, sinusitis e infeccin broncopulmonar.En los ltimos decenios este microorganismo ha recibidovarios nombres, entre ellosMicrococcus catarrhalis, Neisseriacatarrhalisy Branhamella catarrhalis(43).

En los ltimos 20 a 30 aos, esta bacteria se ha converti-do en un patgeno verdadero y ahora se considera una causaimportante asociado a infecciones de las vas respiratorias ennios y ancianos(57). En hospederos inmunocomprometidos,la bacteria puede causar una variedad de infecciones gravescomo neumona, endocarditis, sepsi y meningitis(58). Adems,se han descrito brotes hospitalarios de enfermedad respi-

Fr 2.Cultivo en agar sangre donde se observan colonias media-nas, -hemolticas, de bordes definidos, blanco-amarillentas, tpicas deStaphylococcus aureus.



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ratoria debida a este germen, por lo cual se considera unpatgeno nosocomial(59).

Los estudios epidemiolgicos de M. catarrhalis suelenser difciles. Sin embargo, el inters clnico es relativamentereciente, y muchos laboratorios no informan M. catarrhaliscomo un patgeno, especialmente cuando est presente otropatgeno como por ejemplo, S. pneumoniaeo H. influenzae.Adems, el aislamiento deM. catarrhalisa partir de esputosse hace difcil por la presencia de neiserias no patgena, porlo tanto, el uso de medios de cultivo selectivos podra serimportante(60).

Mycoplasma pneumoniaeLos micoplasmas son bacterias pequeas y pleomorficas,pertenecen a la familiaMycoplasmataceae. En la actualidad sesabe que han evolucionado de ancestros Gram positivos tipoClostridios. Durante su evolucin han perdido la pared celularrgida, por lo que difieren de otras bacterias y no es posiblevisualizarlas al microscopio con coloracin de Gram, por locual no responden al tratamiento con -lactmicos(48,61). La

clula individual est delimitada por una membrana trilaminarcompuesta de esteroles y su genoma es bastante pequeo,hasta el punto de poseer el ms pequeo de las Eubacteriasconocidas(43).M. pneumoniaeposee un orgnulo de adheren-cia, que es una extensin delgada en un polo de la clula, conun centro electrodenso y un botn terminal. Estas estructurasforman parte del citoesqueleto del Mycoplasma, compues-to por una red de protenas. Agrupada en el extremo delorgnulo de adherencia se encuentra una protena de 169kDa asociada con la membrana, denominada P1, que esla principal citoadhesina que determina la adherencia a lasclulas blanco. Como la citoadherencia es el primer pasopara la infeccin de las superficies mucosas susceptibles, estasprotenas representan verdaderos factores de virulencia(43).

La supervivencia deM. pneumoniaeinicialmente dependede la citoadherencia al epitelio respiratorio del husped. Des-pus de la adhesin, se multiplica con el fin de establecer unainfeccin, que implica colonizacin e inflamacin adicional deotros tejidos. Acta localmente causando destruccin tisulary parece producir la mayora de sus cambios fisiolgicos ycitolticos mientras permanece en el espacio extracelular.Elabora productos citotxicos como perxido de hidrgenoy anin superxido, y su acumulacin es la probable causade la toxicidad celular. La parlisis de los cilios respiratorios,otra consecuencia de la infeccin por este microorganismo,podra explicar la tos irritante que frecuentemente persistepor das o semanas despus de la recuperacin de la enfer-

medad aguda(62)

.Aunque ms de 200 especies de Mycoplasmas se han

descubierto en los animales y el hombre, hasta la fecha exis-ten 16 especies reconocidas como patgenos humano; deellos M. pneumoniae es el patgeno ms importante y portanto el ms estudiado. La infeccin por este germen muestrauna variedad de manifestaciones clnicas, que van desde lainfeccin asintomtica hasta neumona letal pudiendo tenermanifestaciones extrapulmonares. La neumona por esteagente ha sido reportada en 10 a 40% de los casos de NAC,y los nios son el grupo ms susceptible(63,64). Sin embargo,la proporcin de casos aumenta significativamente durante el

verano en pases con clima templado, debido a una menorincidencia de otros patgenos(65).

Casi todas las infecciones causadas por M. pneumoniaeson relativamente leves e incluyen faringitis, traqueobronqui-tis, bronquiolitis y crup. Las manifestaciones clnicas se desa-rrollan gradualmente, en un perodo de varios das. En menosdel 10% de los casos el cuadro clnico evoluciona a NAC(66).

Chlamydophila pneumoniaeEs una bacteria pequea con estructura similar a las bacteriasGram negativas, pertenece a la familia Chlamydiaceae, intra-celular obligado de clulas de mamferos y aves. Perteneceal grupo de patgenos llamados atpicas. Posee un ciclode vida nico en el que se distinguen dos formas, el cuerpoelemental metablicamente inactivo, con capacidad infec-tante que puede encontrarse extracelularmente y el cuerporeticular metablicamente activo, intracelular. Puede causarenfermedad invasiva mediante la internalizacin del cuerpoelemental por endocitosis despus de reconocer un receptorespecfico. Se localiza en una vacuola citoplasmtica, en el in-

terior de la cual se transforma en un cuerpo reticular, que sereplica por fisin binaria y se transforma de nuevo en cuerposelementales, estos salen de la clula con o sin la destruccinde la misma(43,48).

Se ha demostrado que la infeccin por C. pneumoniaeseencuentra distribuida en todos los grupos de edad y zonasgeogrficas. Debido a la dificultad de establecer una estrategiadiagnstica eficaz, las estimaciones de la frecuencia de estemicroorganismo en NAC varan de 0 a 44%. Este agentepuede diseminarse entre las familias y los grupos socialescercanos. El papel de la colonizacin o estado de portadorno es claro(67).

En los adultos, estos patgenos se asocian comnmentecon sntomas no respiratorios y con enfermedad pulmonarbilateral, en comparacin con la presentacin clsica de laneumona lobar neumoccica; adems, de la infeccin asin-tomtica, la presentacin clnica habitual de la infeccin por C.pneumoniaees significativa en los nios y cursa con neumonaleve indistinguible de las causadas por otros organismos. Noparece causar neumona atpica, como en los adultos. Laenfermedad grave y el derrame pleural son raros en niosinmunocompetentes. La infeccin por C. pneumoniaepuedeser responsable de hasta 20% de las presentaciones con elsndrome torcico agudo en nios con anemia falciforme(67).

Ha sido difcil esclarecer el papel de la infeccin por C.pneumoniaeen la enfermedad aguda de las vas respiratoriasinferiores, muchos estudios por mtodos serolgicos o

mtodos directos han identificado en el contexto de la en-fermedad asociacin con otro patgeno respiratorio (68). Losestudios sobre diagnstico de la infeccin por C. pneumoniaeson difciles de interpretar. No existen pruebas gold estndardisponibles y se han aplicado diferentes tcnicas con resulta-dos muy discordantes. Adems, las tcnicas microbiolgicaspara identificar el microorganismo directamente en muestrasclnicas siguen siendo rudimentarias(67).

En conclusin, los virus respiratorios, principalmente elVRS es el germen ms importantes como agente etiolgicode NAC entre los lactantes. Las bacterias ms frecuentemen-te identificadas son: S. pneumoniae yM. pneumoniae. Debido



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a la vacunacin masiva contra H. influenzae, se ha modificadosu frecuencia en los ltimos aos(11). La vigilancia epidemio-lgica de la etiologa de NAC en la poblacin peditrica sehace imperativa, para poder ajustar las directrices en cuantoa diagnstico, tratamiento y medidas de control se refiere(25).

REFERENCiaS1. Herrera-Rodrguez D, Mario C, Ramrez E, Lpez Juan, Vlez

C. Adenovirus en Nios Menores de Cinco Aos. Patrones

de Circulacin, Caractersticas Clnicas y Epidemiolgicas en

Colombia, 1997-2003. Rev Salud Pblica 2007; 9: 420-9.

2. Chen CJ, Lin PY, Tsai MH, Huang CG, Tsao KC, Wong KS, et

al. Etiology of Community-acquired Pneumonia in Hospitalized

Children in Northern Taiwan. Pediatr Infect Dis J 2012; 31: e196-

201.

3. Padilla J, Rojas R, Tantalen FJ, Surez V, Cabezas C, et al. Perfil

etiolgico de la neumona adquirida en la comunidad en nios de

2 a 59 meses en dos zonas ecolgicamente distintas del Per. Arch

argent pediatr 2010; 108: 516-23.

4. Reduccin de la mortalidad en la niez, nota descriptiva N 178,2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/es/

5. Estadstica sanitaria Organizacin Mundial de la Salud (OMS) 2011.

http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2011/

es/

6. Gentile A, Bardach A, Ciapponi A, Garca-Marti S, Aruj P, Glujovsky

D, et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in

children of Latin America and the Caribbean: a systematic review

and meta-analysis. Int J Infect Dis 2012; 16: e5-15.

7. Indicadores de Salud Colombia 2008. http://www.paho.org/col/

index.php?option=com_content&view=article&id=25&Item

id=135

8. Martn A, M-PD, Alfayate D, Couceiro J, Garca M, Korta J.

Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad y

sus formas complicadas. Anales de pediatra 2012; 76: 162 e1-18.

9. Neumona-Nota descriptiva N 331. Agosto de 2012. http://www.

who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/

10. Alcon A FN, Torres A. 1. Pathophysiology of pneumonia. Clin

Chest Med 2005; 26: 39-46.

11. Waites K. New concepts ofMycoplasma pneumoniaeinfections in

children. Pediatr Pulmonol 2003; 36: 267- 78.

12. Klein J. Bacterial Pneumonias. Textbook of Pediatric Infectious

Diseases Philadelphia: Saunders Elsevier 2009; pag. 302-14.

13. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica

(SLIPE) sobre Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC.

[updated Sep 8th 2010; cited 2010 Oct 15th]; Available from:

http://www.slipe.org/pdf/ConsensoNACninosSLIPE_8sept2010.

pdf?idNoticia=78).14. Ferrari AM, Pirez C, Martnez A, Algorta A, Chamorro F, Guala J.

Etiologa de la Neumona Bacteriana Adquirida en la Comunidad

en Nios Hospitalizados: Uruguay 1998-2004. Rev Chil Infectol

2007; 24: 40-7.

15. Juvn T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Meurman O, Roivainen

M, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254

hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 293-8.

16. Navarro M, Gmez P, Durn D. Neumonas bacterianas e

infeccin respiratoria por Mycoplasma. Tratado de Neumologa

Infantil de Nicols Cobos Barroso y Eduardo Gonzlez Prez-

Yarza: ERGON 2003; pg 405-26.

17. Muoz JD. Neumona severa adquirida en la comunidad. En:

Martnez Y, Lince R, Quevedo A, editores. El nio en estado

crtico. 2ed; 2011; pg. 102-9.

18. Lee JH, Chun JK, Kim DS, Park Y, Choi JR, Kim HS. Identification

of adenovirus, influenza virus, parainfluenza virus, and respiratory

syncytial virus by two kinds of multiplex polymerase chain reaction

(PCR) and a shell vial culture in pediatric patients with viral

pneumonia. Yonsei Med J. 51. Korea South 2010; pg. 761-7.

19. Valencia M, Bernal C, Morales O, Botero J. Neumona adquirida en

la comunidad en lactantes y preescolares del municipio de Turbo,

Antioquia. IATREIA 2004;17: 339-46.

20. Ferrari CAM, Pirez GMC, Martnez AA, Algorta RG, Chamorro VF,

Guala BMJ, et al. Etiologa de la neumona bacteriana adquirida en

la comunidad en nios hospitalizados: Uruguay 1998-2004. Rev

Chil Infectol 2007; 24: 40-7.

21. Jartti T, Jartti L, Peltola V, Waris M, Ruuskanen O. Identification

of respiratory viruses in asymptomatic subjects: asymptomatic

respiratory viral infections. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 1103-7.

22. Honkinen M, Lahti E, Osterback R, Ruuskanen O, Waris M. Viruses

and bacteria in sputum samples of children with community-

acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 300-7.23. Lee PI, Chiu CH, Chen PY, Lee CY, Lin TY. Guidelines for the

management of community-acquired pneumonia in children. Acta

Paediatr Taiwan 2007; 48: 167-80.

24. Martnez G. Neumona Bacteriana. In: Hernndez E. YM. Editor.

Enfermedades Respiratorias Peditricas 2002; pg. 255-80.

25. Nascimento-Carvalho CM, Cardoso MR, Barral A, Araujo-Neto

CA, Oliveira JR, Sobral LS, et al. Seasonal patterns of viral and

bacterial infections among children hospitalized with community-

acquired pneumonia in a tropical region. Scand J Infect Dis 2010;

42: 839-44.

26. Don M, Fasoli L, Paldanius M, Vainionpaa R, Kleemola M, Raty R, et

al. Aetiology of community-acquired pneumonia: serological results

of a paediatric survey. Scand J Infect Dis 37. Sweden 2005; pg.

806-12.

27. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heiskanen

L, Juvonen H, et al. Etiology of childhood pneumonia: serologic

results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis

J 1998; 17: 986-91.

28. Rosete DP, Cabello C, Manjarrez ME. Patogenia de las infecciones

respiratorias por virus. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2012; 15: 239-

54.

29. Pinto M, Ricardo. Virus respiratorio sincitial: an un misterio. Rev

Med Clin Condes 2007; 18: 155-64.

30. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR. Viral pneumonia.

Lancet 2001; 377: 1264-75.

31. Marcone D, Videla C, Ekstrom J, Carballal G, Vidaurreta S, et al.

Rinovirus: Frecuencia en nios con infeccin respiratoria aguda, nointernados. Medicina (B. Aires) 2012; 72: 28-32.

32. Calvo-Rey C, Casas-Flechab I, Snchez-Mateosa MF. Papel del

rinovirus en las infecciones respiratorias en nios hospitalizados.

Anales de pediatra (Barc) 2006; 65: 205-10.

33. Savn-Valds C, Acosta-Herrera B, Gonzlez-Muoz G, Pin-

Ramos A, Gonzlez-Bez G, Goyenechea-Hernndez A. Infeccin

por rinovirus en nios hospitalizados menores de un ao. Cuba

2006. Biomdica 2008; 19: 122-3.

34. Vega-Briceo LE, Potin M, Ferres M, Snchez I. Caractersticas

clnicas y epidemiolgicas de la infeccin por virus parainfluenza en

nios hospitalizados. Rev Chil Infectol 2007; 24: 377-83.



13/13


35. Palerm-Caraballo L, Gonzlez-Muoz G, Savon-Valds CE, Valds

Ramrez O, Gonzlez-Bez G, Goyenechea-Hernndez J, et al.

Seroepidemiological surveillance of human parainfluenza viruses

(HPIVs) types 2 and 3 in an infantile population selected in Havana

City. Rev Cubana Med Trop 2005; 57: 169-74.

36. Luchsinger V. Caractersticas del virus influenza y diagnstico de

laboratorio. Neumol Pediatr 2009; 4: 3-5.

37. Zamorano J, Budnik I. Manifestaciones clnicas de la infeccin por

virus influenza en nios inmunocompetentes. Neumol Pediatr

2009; 4: 14-8.

38. Lee BE, Robinson JL, Khurana V, Pang XL, Preiksaitis JK, Fox JD.

Enhanced identification of viral and atypical bacterial pathogens in

lower respiratory tract samples with nucleic acid amplification tests.

J Med Virol 2006; 78: 702-10.

39. Garca-Garca J, Ramos C. La influenza, un problema vigente de

salud pblica. Salud Publica Mex 2006; 48: 244-67.

40. Martin AA, Moreno-Prez D, Miguelez SA, Gianzo JA, Garca ML,

Murua JK, et al. Aetiology and diagnosis of community acquired

pneumonia and its complicated forms. An Pediatr (Barc) 2011; 76:

162 e1-18.

41. Crowcroft NS, Stein C, Duclos P, Birmingham M. How best toestimate the global burden of pertussis? Lancet Infect Dis 2003; 3:

413-8.

42. Geo F. Brooks, Janet S. Butel, Stephen A. Morse. Microbiologa

Mdica de Jawetz, Melnick y Adelberg. Edicion: 25. Editorial: Mc.

Graw.Hill. 2011. pg. 190-200.

43. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn

WC. Diagnstico Microbiolgico. 6 ed. Ed. Mdica Panamericana

SA. Buenos Aires, 2008 pg. 161-200.

44. Weiser JN, Austrian R. Effect of pneumococcal polysaccharide

vaccine on nonbacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect

Dis 2007; 44: 1139-40.

45. Hughes JM, La Montagne JR. Emerging infectious disease. J Infect

Dis 1994; 170: 263-4.

46. Hortal M, Ruvinsky R, Rossi A, Agudelo CI, Castaeda E,

Brandileone C, et al. Impacto de Streptococcus pneumoniae en

las neumonas del nio latinoamericano. Rev Panam Salud Pblica

2000; 8: 185-95.

47. Trollfors B, Berg S, Backhaus E, Andersson R, Bossen Konradsen

H. Invasive, paediatric, vaccine strains of Streptococcus pneumoniae:

are there differences in clinical characteristics? Scand J Infect Dis

2009; 41: 84-7.

48. Gmez C. Infecciones respiratorias. En: Restrepo A, Robledo J,

Leiderman E, Restrepo IM, Botero D, Bedoya V. Fundamentos

de medicina. Enfermedades infecciosas. 6 ed. Corporacin para

Investigaciones Biolgicas, CIB; 2003. p. 138-51.

49. Davey S. Vacunas e inmunizacin. Situacin actual. Organizacin

Mundial de Salud-OMS. 2003. http://www.path.org/vaccineresources/files/wwwSOWV_S.pdf.

50. Clark JE, Hammal D, Hampton F, Spencer D, Parker L.

Epidemiology of community-acquired pneumonia in children seen

in hospital. Epidemiol Infect 2007; 135: 262-9.

51. CDC. Progress toward elimination of Haemophilus influenzaetype

b invasive disease among infants and children-United States, 1998-

2000. MMWR 2002; 51: 234-7.

52. Goicoechea Sez M, Fullana Montoro AM, Momparler Carrasco

P, Redondo Gallego MJ, Brines Solanes J, Bueno Canigral FJ.

Enfermedad invasora por Haemophilus influenzae antes y despus

de la campaa de vacunacin en la poblacin infantil de la

comunidad valenciana (1996-2000). Rev Esp Salud Pblica 2002;

76: 197-206.

53. Balboa de Paz F RFJ, Blzquez Gamero D. Neumona estafi-

loccica. Staphylococcus aureuspneumonia. Acta Pediatr Esp 2008;

66: 111-5.

54. Saldas F, Yez J, Saldas V, Daz O. Community-acquired

pneumonia caused by Streptococcus pyogenes: report of one case.

Rev Med Chile 2008; 136: 1564-9.

55. Crum NF, Russell KL, Kaplan EL, Wallace MR, Wu J, Ashtari P,

et al. Pneumonia outbreak associated with group a Streptococcus

species at a military training facility. Clin Infect Dis 2005; 40: 511-8.

56. Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections

and their sequelae. Adv Exp Med Biol 2008; 609: 29-42.

57. Enright MC, McKenzie H. Moraxella (Branhamella) catarrhalis-clinical and molecular aspects of a rediscovered pathogen. J Med

Microbiol 1997; 46: 360-71.

58. Richards SJ, Greening AP, Enright MC, Morgan MG, McKenzie

H. Outbreak ofMoraxella catarrhalisin a respiratory unit. Thorax

1993; 48: 91-2.

59. Verduin CM, Hol C, Fleer A, van Dijk H, van Belkum A.Moraxella

catarrhalis: from emerging to established pathogen. Clin Microbiol

Rev 2002; 15: 125-44.

60. Doern GV. Branhamella catarrhalis: phenotypic characteristics. Am

J Med 1990; 88 (5A): 33S-5S.

61. Principi N, Esposito S. Emerging role ofMycoplasma pneumoniae

and Chlamydia pneumoniaein paediatric respiratory-tract infections.

Lancet Infect Dis 2001;1: 334-44.

62. Carreazo J. Fisiopatologa de las infecciones por Mycoplasma

pneumoniae. Paediatrica 2003; 5: 101-8.

63. Atkinson TP, Balish MF, Waites KB. Epidemiology, clinical

manifestations, pathogenesis and laboratory detection of

Mycoplasma pneumoniaeinfections. FEMS Microbiol Rev 2008; 32:

956-73.

64. Lee KY. Pediatric respiratory infections byMycoplasma pneumoniae.

Expert Rev Anti Infect Ther 2008; 6: 509-21.

65. Waites KB, Talkington DF.Mycoplasma pneumoniae and its role as

a human pathogen. Clin Microbiol Rev 2004; 17: 697-728.

66. Murray HW, Tuazon C. Atypical pneumonias. Med Clin North Am

1980; 64: 507-27.

67. Wolf J, Daley AJ. Microbiological aspects of bacterial lower

respiratory tract illness in children: atypical pathogens. PaediatrRespir Rev 2007; 8: 212-9.

68. Miyashita N, Niki Y, Nakajima M, Fukano H, Matsushima T.

Prevalence of asymptomatic infection with Chlamydia pneumoniae

in subjectively healthy adults. Chest 2001; 119: 1416-9.


etilogia-neumonia.pdf

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