etapas de la anestesia
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Área Anestesiología y AlgiologíaFCV-UBA
ÁÁrea Anestesiologrea Anestesiologíía y Algiologa y AlgiologííaaFCVFCV--UBAUBA
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Consulta PreanestésicaConsulta Preanestésica
Riesgo AnestésicoRiesgo Anestésico
AnamnesisExamen ClínicoMétodos complementarios (Hematología, Bioquímica,Urianalisis, RX, Ecografía, etc.)
AnamnesisExamen ClínicoMétodos complementarios (Hematología, Bioquímica,Urianalisis, RX, Ecografía, etc.)
Valoración ASAValoración ASA
Estrategia AnestésicaEstrategia AnestésicaSelección del protocolo anestésicoSelección del protocolo anestésico
¿Riesgo Anestésico?¿¿Riesgo AnestRiesgo Anestéésico?sico?
Es un score que permite establecer los puntos de mayor probabilidad de complicación y permite ajustar el nivel de la práctica médica (monitoreo, equipamiento).
Mortalidad y Morbilidad anestésica
Es un score que permite establecer los puntos de mayor probabilidad de complicación y permite ajustar el nivel de la práctica médica (monitoreo, equipamiento).
Mortalidad y Morbilidad anestésica
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Clasificación ASA
American Society of Anesthesiologists
Clasificación del estado de salud
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Consulta PreanestConsulta Preanestéésica: Objetivossica: Objetivos
•Categorizar al paciente (ASA).
•Detección de patologías previas que pueden aumentar el riesgo anestésico.
•Ajustar los tratamientos médicos (enalapril, T4, AINES, fenobarbital, etc.) con la futura interacción de las drogas intra y postoperatorias.
•Mejorar la comunicación con el propietario, disminuir la ansiedad y preocupación.
•Determinar la estrategia anestésica más adecuada y reorganizar rutinas de trabajo si es necesario.
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Una buena evaluación anestésica debe constar de:
ó Anamnesis.
ó Examen físico
ó Pruebas de laboratorio
ó Pruebas complementarias7
Anamnesis Anamnesis y Anamnesis y Anamnesis ““AnestAnestéésicasica””
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¿Como se “durmieron”?Recuperación
Respuestas exageradas a tranquilizantesConvulsiones
AlergiasDificultad de accesos venosos
Dificultad de intubaciónVómitos
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EXAMEN FISICO
Especie. Particularidades de cada especie.
Raza
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Raza CaracterísticaAireadle Terrier Estoicismo (umbral del dolor elevado).
Akita Muy sensible a los analgésicos.
American Staffordshire Terrier Umbral del dolor alto. Masa muscular muy desarrollada (redistribución agentes anestésicos).
Bóxer Cardiomiopatía arritmogénica. Tono vagal aumentado. Alteraciones vías respiratorias altas.
Bulldog Hipoplasia traqueal. Síndrome del braquicéfalo.
Cocker Spaniel Carácter impredecible
Chow chow Elevada sensibilidad a los opiáceos. Agresividad. Predisposición a sufrir obstrucciones vías aéreas.
Doberman Elevada incidencia de enfermedad de Von Willerbrand y Woobler
Galgos y Afganos Poca grasa corporal
Tipo Labrador Impredecible despertar
Schnauzer miniatura Alteraciones cardíacas
Shar Pei Carácter agresivo. Tendencia a la rápida depresión cardiopulmonar y del SNC
Yorkshire terrier Hipoglucemias. Hidrocefalia congénita
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Edad. Pediátricos Inmadurez renal y hepática.Geriátricos IRC compensada, Insuf. Hepática
Sexo. Hembras gestantes.Cambios hemodinámicos y ventilatorios.
Carácter.
Estado físico general. Debe tenerse en cuenta:ñ Grasa corporal.
◦ Animales delgados requieren menor dosis de fármacos liposolubles.
◦ Animales obesos.
ñ Estado de hidratación
EvaluaciEvaluacióón del Sistema cardiovascular n del Sistema cardiovascular Gasto cardGasto cardííacoaco 12
Frecuencia cardiaca.
Calidad del pulso.Pulsos débiles pueden indicar hipotensión, vasoconstricción periférica o posibles anomalías cardiovasculares.
Auscultación cardiaca.Permite detectar la aparición de soplos y el tipo de ritmo cardíaco.
Color de las mucosas.
Tiempo de llenado capilar.Aumentos en el tiempo de llenado capilar pueden indicar vasoconstricción periférica o descensos de la perfusión tisular.
EvaluaciEvaluacióón del Sistema n del Sistema Respiratorio Respiratorio Trabajo RespiratorioTrabajo Respiratorio 13
Frecuencia respiratoria
Debe situarse entre 10 – 30 resp/ min en el perro y de 20 –40 resp/min en el gato.
Diferenciar bien entre taquipnea y jadeo.
Auscultación respiratoria.
Radiografía de tórax
TemperaturaTemperatura 14
Hipotermia produce un descenso del
metabolismo y fácilmente podemos producir una sobredosificación.
Repercute en la recuperación anestésica.
Pacientes ObesosPacientes Obesos 15
Disminución de capacidad respiratoria.Menor Tiempo de Apnea.
Secuestro de drogas liposolubles.Accesos venosos dificultosos.
MMéétodos Complementariostodos Complementarios 16
Hto y Hb Oxigenación del paciente
PT y Album Fármacos con unión a proteínas.
Glucemia Razas toy
Perfil HepáticoPerfil RenalPerfil Coagulación (TQ, Kptt y Plaquetas)Rx tórax (ambas incidencias)ECGEcocardio Ecografía abdominal
ASA 1ASA 2ASA 3ASA 4ASA 5
Se incorporan nuevas
determinaciones de laboratorio, o
estudios de imágenes más
complejos.
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Otros factores que modifican el riesgo Otros factores que modifican el riesgo anestanestéésicosico
Tipo de intervención a realizar
Infraestructura disponible
Cantidad de personal afectado
Experiencia del anestesiólogo
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¿Preguntas?19
Etapasde la
Anestesia
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Premedicación Inducción
Mantenimiento Recuperación
Preanestesia
Etapas de la Anestesia
ó Facilitar el manejo prequirúrgico y de la inducción.
ó Obtener una recuperación tranquila.
ó Potenciar las drogas a utilizar en la inducción y en el mantenimiento, disminuir las dosis empleadas y aumentar el margen de seguridad.
ó Bloquear los reflejos indeseables producidos por el sistema neurovegetativo.
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PremedicaciónObjetivos:
Garantizar el acceso venosoGarantizar el acceso venoso
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Fluidoterapia de mantenimiento: 10 ml/kg/hora de solución cristaloide
Fluidoterapia de mantenimiento: 10 ml/kg/hora de solución cristaloide
Agentes utilizados en la premedicaciónAgentes utilizados en la premedicaciAgentes utilizados en la premedicacióónn24
Xilacina, MedetomidinaDexmedetomidina
Morfina, Fentanilo,Nalbufina, Butorfanol,
Tramadol, BuprenorfinaDextropropoxifeno, etc
AcepromacinaLevomepromacina
HaloperidolDroperidol
DiazepamMidazolam
AtropinaGlicopirrolato
Grados de Sedación
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1 Normal Despierto y completamente alerta.
Acepromacina +Nalbufina / Midazolam + Fentanilo
2 Sedación Leve Decúbito esternal, adormecido pero facilmente despertable, puede deambular.
Acepromacina + Meperidina / Acepromacina + Butorfanol
3 Sedación Moderada
Decúbito lateral, adormecido pero difícilmente despertable, no puede deambular.
Acepromacina + Morfina
4 Sedación manifiesta
Dormido, no despertable por estímulos verbales o táctiles
Agonista alfa2 + Opioide
0 Excitación Inquietud e hiperactividad ante estímulos.
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NeuroleptoanalgesiaNeuroleptoanalgesia
Tranquilizantes MenoresDiazepam, midazolam
Tranquilizantes MenoresDiazepam, midazolam
Tranquilizantes MayoresAcepromacina, Droperidol
Tranquilizantes MayoresAcepromacina, Droperidol
Agonistas alfa2-presinapticosXilacina, dexmedetomidina
Agonistas alfa2-presinapticosXilacina, dexmedetomidina
Opioides
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Combinación Acepromacina 1 2 3 4Buprenorfina x xButorfanol x xNalbufina x xMorfina x xTramadol x xMeperidina x xFentanilo x x
Combinación Alfa2 -presináptico 1 2 3 4Dexmedetomidina + Fentanilo xXilacina + Butorfanol xXilacina + Dextropropoxifeno xXilacina + Morfina x
Otras combinacionesOtras combinacionesOtras combinaciones
LevomepromacinaDuración 2 hs., antiemético, antihistamínico y proconvulsivante.
DroperidolNo es proconvulsivante. Generalmente Combinado con Fentanilo (1ml
cada 10 kg).
HaloperidolAntiemético.
Benzodiacepinas + OpioidesSedación predecible, sin compromiso cardiovascular, posible efecto
rebote de las BZD.
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TODOS LOS TRANQUILIZANTES MAYORES DEBEN SER USADOS A LAS DOSIS MAS BAJAS EN PACIENTES ASA 4 Y 5
Ketamina en pacientes no Ketamina en pacientes no premedicados, premedicados, ¿¿ququéé aporta?aporta?
Sujeción química, Analgesia somáticaAmnésico y Cataléptico
Midazolam + ketaminaXilacina + ketamina
Dexmedetomidina + ketamina
Ketamina oral?
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Incorporación en forma más o menos brusca de
depresores no selectivos del SNC.
Objetivo:Producir inconsciencia
Los fármacos ingresan por vía EV o inhalatoria.
En esta etapa se realiza la intubación endotraqueal.
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Inducción
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Los felinos son relativamente intolerantes a los fenoles,produciendo oxidación de lahemoglobina y formación de cuerpos de
Heinz.
6 mg/kg y una infusión de 0,2 mg/kg/min por 30 minutos, después del 3° día algunos presentaron malestar, anorexia y diarrea.
Andress , JL; Day, TK; Day DG. The effects of consecutive day propofol anesthesia on feline red blood cells. Vet Sur 24: 277-282, 1995.
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Antes de la inducciAntes de la induccióónn 33
Independientemente de la Técnica de Inducción,Siempre se debe preoxigenar al paciente durante
5 minutos para aumentar el tiempo de apnea.
Extiende de 40 segundos a 4 minutos el tiempo
necesario para desarrollar hipoxemia.
Extiende de 40 segundos a 4 minutos el tiempo
necesario para desarrollar hipoxemia.
TTéécnicas de Induccicnicas de Induccióónn
Via EV, con depresores del SNC.
Con máscara, con agentes inhalatorios comoHalotano, Isoflurano y Sevoflurano.
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IntubaciIntubacióón endotraquealn endotraqueal
Maniobra Instrumental
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Lubricar con Lidocaínaen gel
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Paladar Blando
Epiglotis
CartílagosAritenoideos
En felinos, siempre topicar la laringe con lidocaína, en caninos es opcional.
En felinos, siempre topicar la laringe con lidocaína, en caninos es opcional.
Visualización de la Laringe Posición del ayudante
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Consiste en mantener el plano anestésico para la realización de la intervención quirúrgica o procedimiento diagnóstico.
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Mantenimiento
40TTéécnicas de Mantenimiento cnicas de Mantenimiento
TIVA (Agentes endovenosos en forma continua y oxigenación)
TIVA (Agentes endovenosos en forma continua y oxigenación)
InhalatoriaCircuitos Circular (Cerrado y Semicerrado)Circuitos Bain y Jackson-Rees (Semiabierto) Vaporizador Dentro (VIC) y fuera del Circuito (VOC)
Agentes Endovenosos (Bolos)
Otras drogas usadas en el Otras drogas usadas en el mantenimiento de la anestesiamantenimiento de la anestesia
Relajantes MuscularesRelajantes Musculares Infusiones continuasInfusiones continuas
SuccinilcolinaAtracurioVecuronioRocuronioPancuronio
Alfa2-presinapticos (xilacina, dexmedetomidina)
ProcaínaLidocaínaMorfinaKetamina
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VentilaciVentilacióónn 43
Ambiente Ambiente confortable, cconfortable, cáálido lido y silencioso.y silencioso.
Retirar el tubo endotraqueal al reaparecer el reflejo laringeo.
Suplementar O2.
Temblores AUMENTAN el consumo de O2.
Manejo del Dolor.44
Recuperación
Manejo del Dolor PostquirManejo del Dolor Postquirúúrgicorgico
Antiinflamatorios no esteroideos
Otras drogas
Dipirona
Ketoprofeno
Carprofeno
Meloxicam
Etodolac
Opioides
Corticoides
Anestésicos Locales
Ketamina
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¿¿QuQuéé tener en cuenta al disetener en cuenta al diseññar el ar el protocolo anestprotocolo anestéésico?sico?
Características particulares del paciente
Necesidades del protocolo
Analgesia residual
Duración del procedimiento
Experiencia
Infraestructura
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Conclusiones
Evaluación previa del paciente.
Diseñar un protocolo anestésico para cada paciente, evitando protocolos generales.
Garantizar un adecuado nivel de oxígeno en cada etapa del acto anestésico.
Manejo del dolor.47
MUMU KAPPAKAPPA DELTADELTA SIGMASIGMA
MORFINAMORFINAMEPERIDINAMEPERIDINAFENTANILOFENTANILOTRAMADOLTRAMADOLDEXTROPROPOXIFENODEXTROPROPOXIFENO
AG++AG++AG++AG++AG++AG++AG+AG+AG+AG+
AGAGAGAGAGAG
AGAGAGAGAGAG
AGAG
NALBUFINANALBUFINABUPRENORFINABUPRENORFINABUTORFANOLBUTORFANOL
ANANAG+AG+AG+AG+
AGAGANANAGAG
AGAGANAN
NALOXONANALOXONA ANAN ANAN ANAN