ESTUPOR Y COMA

ESTUPOR Y COMAUna persona inconsciente representa un desafío para todo

personal médico.

Normalmente se pasa rápidamente de un estado de alerta a otro.

Durante estados anormales de alerta, el cerebro no puede pasar de una función a otra de forma adecuada.

La parte del cerebro que se encuentra en lo profundo del tronco encefálico controla los niveles de conciencia y estimula rítmicamente al cerebro a mantener un estado de vigilia y alerta .

ESTUPOR Y COMACuando este sistema o sus

conexiones a otras partes del cerebro no funcionan normalmente, las sensaciones recibidas no logran influenciar los niveles del cerebro de vigilia y de alerta de manera correcta.

En estos casos, el nivel de conciencia disminuye.

Alteración del Nivel de ConcienciaConciencia: Situación de estar despierto y dándose

cuenta de la existencia de uno mismo y del medio que le rodea

Función básica, difícil de afectarse Consecuencia de causas que amenazan la vida

Alteración del Nivel de ConcienciaAlteración del nivel de conciencia: Disfunción

neurológica, vía final común de una serie de procesos patológicos que afectan el SNC (p.ej., convulsiones, tumores, infarto, infección, hipoxia, alteraciones metabólicas, etc.)

NIVEL DE CONCIENCIAEl nivel de conciencia se clasifica según el grado de

deterioro cuantitativo de la misma:1. Vigilia2. Somnolencia3. Estupor4. Coma

Alteración del Nivel de Conciencia

Letargia: Dificultad en mantener una situación de alerta

“Obnubilación”: Literalmente significa “torpeza mental”. Se aplica a pacientes con una ligera o moderada reducción en el nivel de alerta, con disminución en el interés por el medio ambiente. Pueden responder a estímulos no dolorosos

Plum F & Posner JB, 1993

Alteración del nivel de conciencia

SOMNOLENCIATendencia al sueñoResponde a estímulos verbales o

dolorososDespierta con estímulos ligerosRespuestas adecuadasVuelve a dormirse cuando el estímulo

cesa

Alteración del Nivel de Conciencia

Estupor: Situación similar a la de sueño profundo, de la que el paciente puede “despertar” sólo por estímulos dolorosos vigorosos y repetidos

Coma: Estado de ausencia completa del nivel de conciencia y de falta de respuesta a toda clase de estímulos, incluso dolorosos

Plum F & Posner JB, 1993

Alteración del Nivel de Conciencia Bases Anatomofisiológicas

FISIOPATOLOGÍAEl nivel normal de la

conciencia depende del funcionamiento y activación de los hemisferios cerebrales por las neuronas del sistema reticular ascendente (SRA), localizada en el tronco del encéfalo.

Alteración del Nivel de Conciencia Bases Anatomofisiológicas

El SRA se localiza fundamentalmente desde la parte rostral de la protuberancia hasta la parte caudal del diencéfalo.

Así pues, para que una lesión produzca coma tiene que afectar al SRA, bien a nivel del tronco del encéfalo hasta el diencéfalo.

Para que una lesión únicamente telencefálica produzca coma debe ser bilateral y extensa.

Las lesiones hemisféricas pueden causar también coma por compresión troncoencefálica secundaria a herniación transtentorial.

CAUSAS DE COMA

Alteración del Nivel de Conciencia

Etiología del Coma

Infecciosa MetabólicaMeningitis bacteriana, Acidosis tuberculosa, viral Alteraciones osmolaridadEncefalitis por Rickettsia Ingestión tóxicaEncefalitis viral Insuficiencia renalSíndrome de Reye Insuficiencia hepáticaEMAD Imbalance hidro- Encefalopatía post-vacuna electrolítico (K, Na, Mg) - Sepsis Hipoglucemia Síndrome de shock tóxico Deficiencia vitamínica (vit. B)Shock hemorrágicoAbsceso subdural

Bunch ST, Goddwin SR 2000Fenichel GM 2005

Alteración del Nivel de Conciencia Etiología del Coma

Metabólica (cont.) Hipoxia-isquemiaAlteraciones endocrinas Paro cardiaco Insuficiencia suprarrenal, Arritmia cardiaca tiroidea o paratiroidea Insuficiencia cardiaca congestivaErrores innatos del metabolismo Hipotensión piruvato, glucogenosis, MCAD, Casi ahogamiento cadena respiratoria, amino- acidurias

Bunch ST, Goddwin SR 2000

Fenichel GM 2005

Alteración del Nivel de Conciencia Etiología del Coma

Traumática CerebrovascularConmociónHipertensiónContusión InfartoHemorragia Aneurisma Epidural, Subdural, Vasculitis Intracerebral Lupus, Henöch-SchönleinNiño maltratado Quemaduras

OtrasEpilepsia Aumento PICEstado post-crítico HipertermiaStatus epilepticus Hipotermia

MigrañaPsicológica Bunch ST & Goodwin

SR 2000, Fenichel GM 2005

Alteración del Nivel de Conciencia

DIAGNÓSTICO

Preguntas: ¿Cuál es el nivel de alteración de conciencia? ¿Cuál es la causa?

Alteración del Nivel de Conciencia Diagnóstico

PERO PRIMERO ESTABILIZACION!!!

Airway

Breathing

Circulation

Alteración del Nivel de Conciencia Diagnóstico

EXAMEN NEUROLÓGICO INICIAL1. Constantes vitales2. Glasgow coma “score”3. Patrón respiratorio4. Respuesta pupilar5. Movimientos extraoculares

EXAMEN NEUROLÓGICO

1. CONSTANTES VITALES

Aumento de la TA Disminución de la TAAumento de PIC Shock vertebralHemorragia subaracnoidea Insuficiencia suprarrenalIntoxicación Intoxicación Anfetaminas Narcóticos

Anticolinérgicos CianuroSimpaticomiméticos Sedantes/hipnóticos

TA: Tensión arterialBunch ST, Goddwin SR 2000

Latido cardiaco iregular Latido cardiaco rápido Anfetaminas AlcoholAnticolinérgicos AnfetaminasTricíclicosTeofilinaDigitalis Simpaticomiméticos

Latido cardiaco lentoBeta bloqueantesNarcóticos

Bunch ST, Goodwin SR 2000

EXAMEN NEUROLÓGICO

2. ESCALA DE COMA DE GLASGOW____________________________________________________Respuesta Niños y Adultos Puntuación Lactantes_____________________________________________________Apertura Espontánea 4 Espontáneade Ojos A estímulos verbales 3 Al habla

Al dolor 2 Al dolorNinguna 1 Ninguna

Verbal Orientado 5 BalbuceaConfuso 4 Irritable

Palabras inapropiadas 3 Llora al dolorSonidos inespecíficos 2 Gime al dolorNinguna 1 Ninguna

_______________________________________________________________

Escala de Coma de Glasgow____________________________________________________Respuesta Niños y Adultos Puntuación Lactantes_____________________________________________________Motora Sigue órdenes 6 Movimientos

espontáneos Localiza el dolor 5 Retira al tocar

Retira al dolor 4 Retira al dolorDecorticación 3 DecorticaciónDescerebración 2 DescerebraciónFlácido 1 Flácido

_______________________________________________________________Puntuación: máxima 15, mínima 3

EXAMEN NEUROLÓGICO

3. PATRON RESPIRATORIO

Plum F & Posner JB, 1993

A) Cheyne-Stocks(Diencéfalo)

B) Hiperventilación(Mesencéfalo)

C) Apnéustica (Puente)

D) En cúmulos (Puente)

E) Atáxica

EXAMEN NEUROLÓGICO

4. RESPUESTA PUPILAR

Plum F & Posner JB, 1993