ESTUDISSOBRE EL METABOLISME DELS GLUCIDS

per

J. PUCHE I ALVAREZ

II'

CORBES DE GLUCEMIA CAPIL•LAR VENOSA EN SUBJECTES

DIABETICS

En la nostra nota anterior (z) deixarem consignatsels resultats que haviem obtingut, en subjectes normals,amb 1'estudi simultani de les glucemies capil•lars i venosesdespres de la inaestio d'una quantitat de glucosa. Lesdiferencies existents entre els valors respectius de cadadeterminacio veierem que cren proporcionals a l'alturadel nivell glucemic assolit. Respecte al mecanisme deproduccio d'aquesta diferencia, alguns autors sostenenque es tracta d'una glucopexia muscular, augmentadaper la intervencio de 1'activitat endocrina del pancreas.

Si acceptem, encara que sigui a titol provisional,que la diferencia entre les g. c. v. depen d'una accio insu-linica sobre el teixit muscular, la investigacio sistematicad'aquella en un grup de diabetics hauria de donar-nosdades d'interes especial. Amb aquest fi s'han portata cap diferents investigacions en subjectes diabetics ien gossos pancrectomitzats. Wertheimer (2) suposa que

250 Publicacions de l'Institut d'Estudis Catalans

el muscul diabetic capta el sucre circulant en una pro-

porcio mes redulda que el muscul normal , i, per a ex-

pressar-ho , compara els resultats de les glucemies arte-

rials i venoses en individus normals, amb les que presen-

ten un grup redult de diabetics, no trobant en aquests

darrers les diferencies caracterfstiques del subjecte nor-

mal. El mateix autor realitza una seric d'observacions

en gossos normals i en gossos pancrectomitzats , observa-

cions els resultats de les quals el porten a sostenir el seu

punt de vista , que atribueix un deficit glucopexic al

muscul diabetic. Lawrence (3), en un petit grup de sub-

jectes diabetics , troba la diferencia entre les glucemies

arterials i venoses mes baixa que la dels subjectes nor-

mals (en els subjectes normals als quals fa ingerir de zoo

a 200 gr. de glucosa observa diferencies de 20 a 50 mgr.

per ioo), i afirma que en la diabetis greu els valors de

la sang venosa son mes elevats que els de la sang arterial.

Segons el mateix Lawrence , la insulina administrada als

subjectes diabetics augmenta la diferencia de g. a. v.,

acostant els seus valors als que presenten els individus

normals; considera aquestes modificacions depenents de

la intervencio del fetge i dels teixits en la glucogenesi.

Glassberg (4) obte diferencies entre la g. a. v. en subjec-

tes normals que ingereixen zoo gr. de glucosa , diferen-

cies molt similars a les de Foster i Lawrence (de 20 a

6o mgr. ); no obstant , en alguns individus no diabetics,

les g. a. v. presenten diferencies mes baixes (de Ig a 40

mil•ligrams). Estudia sis diabetics , en tres dels quals

les diferencies entre les g. a. v. es troben dintre dels valors

mes baixos dels subjectes normals, i en els tres restants

encara es mes petita. Lundsgaard i Holboll (5) realit-

zen 1'estudi comparatiu de la diferencia de les g. c. v.

en un grup de subjectes normals i en una serie d'onze

diabetics, per a arribar a la conclusio que en aquests

Treballs de la Societat de Biologic , 1934 251

darrers no hi ha diferencia entre les g . c. v., ni tan solsfent les extraccions de sang dues hores despres d'injectarinsulina. Solament en un cas, de les onze observacionsadduides, troben una diferencia de la g. c. v. apreciable,que estimen esser deguda a un perfode de tractamentinsulfnic . Cavett i Seljeskog (6), en un grup de diabe-tics, observen diferencies entre les g. c. v. que donen unamitjana de i6 mgr. despres de la ingestio de glucosa, ien individus normals troben diferencies que oscil•lenentre 14 i 39 mgr. per Zoo. Hagedorn (7) soste que enels diabetics no es troben diferencies de la g. c. v., i d'aix6dedueixen que en ells hi ha un deficit d'amagatzemamentde glucosa en els teixits periferics.

Faber (8) en diabetics, i Cori, Cori i Goltz (9) en co-nills en deju , troben que les injeccions d'insulina aug-menten la diferencia de les g. a. v., i interpreten aquestsresultats com deguts a 1'acci6 de la insulina sobre elsmusculs, cosa que influiria determinant una major uti-litzacio de sucre. Aquests resultats han estat discutitsexperimentalment per Mauriac i Aubertin ( io), els qualsneguen que la pancrectomia pugui influir sobre la dife-rencia de les g. a v. i que la insulina determini cap varia-cio apreciable.

Amb les referencies anteriors, creguerem interessantinsistir sobre el tema en el seu aspecte clinic i experimen-tal. En aquest treball resumeixo solament les observa-cions portades a cap en diabetics , i en un altre properem proposo de consignar els resultats d'una serie experi-mental portada a cap sobre gossos normals i sobre gossosdiabetics.

252 Publicacions de l'Institut d'Estudis Catalans

']'1:C\IC\ SEGI-ID,A

Les observacions que constitueixen el fonament

d'aquesta publicaci6 foren realitzats en vint-i-tres indi-

vidus diabetics, amb diabetis d'intensitat variable. En

la majoria de casos es tracta de diabetis benigna, molt

frequent en aquesta regi6; molts dels pacients no s'ha-

vien sotmes formalment a cap tractament, i en una pro-

porcio mes reduida estaven sotmesos a tractament die-

tetic uns, i dietetic i insulfnic altres. En tots ells ferem

la prova de la hiperglucemia per ingestio de 5o gr. de

glucosa Merck en deju i dissolta en 200 cc. d'aigua. En

algun cas, en atencio a la intensitat del trastorn diabetic,

s'administraren solament 15 0 25 grams.

En el cas de V. F. es portaren a cap algunes proves

amb insulina, i l'administracio de glucosa fou substi-

tulda per un dels seus apats habituals.

El metode de valoracio de la glucemia que hem

emprat ha estat el de Hagedorn i Jensen, modificat per

Somogy; i des de fa alguns anys el 'venim emprant en el

nostre departament amb les mateixes precaucions con-

signades en els nostres treballs precedents. La punci6

venosa es realitza sempre en les venes del colze, i la sang

capil-lar s'extrague de la polpa d'un dels dits de la ma-

teixa ma, tenint la precauci6 de fer la presa capil•lar en

dos temps; la primera meitat de la sang necessaria per

a la doble determinaci6 abans de la punci6 venosa, i

1'altra meitat, de seguida despres d'aquesta, per a sin-

cronitzar miller les dues extr scions.

Tyeballs de la Societat de B^iologia, z93¢ 253

IZE3!'LT.1TS

En el quadre I registrem en forma abreviada lanostra casufstica, i en la grafica I 1'area limitada delsvalors mitjos de cada una de les series capil•lar i ve-nosa. Per separat, es consignee algunes de les obser-vations efectuades en el cas V. F.

Explorations complementaries realitzades en el patient nii-mero 1 V. r.:

A) 18-ii- 3z. Glucemies en deju:

Capil• lar..........................Venosa...........................

B) 18-sii-3z. Glucemies en deju:

91i ............. capil•lar..........{ venosa...........

9.g h. Desdejuni i 15 u. d'insulina.

412398

451444

s 1 h. Glucemies .^ capil•lar... ......: 182venosa.......... 164

12 h. Glucemies , f ^capil•lar.........: 154lvenosa.......... 158

13 h. Dinar i 20 u, d'insulina.

zo h. Glucemies .^ capil•]ar.......... 160venosa........... 146

C) Ig-tit-33, Glucemies en deju:

9 h............. L capil•lar......... .^ venosa...........

9.$ h. Desdejuni i zo u. d'insulina.

9.3o h. Glucemies.<' capil•lar ........ .'venosa...........

I2 h. Glucemies .'^capil•lar..........^ venosa...........

D) 15-v-33. Glucemies en deju:

492484

436404115Io8

Capil-lar .......................... 576x7ellosa ........ .................. 550

254 Publicacions de l'Institut d'Estudis Catalans

E) 1-X-33. Glucemies en deju:

.... J capil•lar..........h8

540........45 veuosa........... 524

9.15 h...........capil•lar......... .venosa...........

546522

9.45 h........... I capil•lar..........venosa...........

54,^530

... capil•lar..........10 45 h

520........ venosa........... 528

10.50 h. Desdejuni 15 u. d'iusulina.

capil•lar.......... 35211.45 h.......... venosa........... 360

. •1 hcapil•lar......... . 272

........3.45 venosa........... 26.1

....13 45 hcapil•lar..........

f

352....... venosa........... 330

14.40 11. Dinar i 30 u. d'insulina.

....1capil•lar..........

1 h258

........g venosa........... 258

.20 11capil •lar.......... 170

........... venosa........... 190

F) 29-Iv-34. Glucemies en dejd:

h ...........icapillar .......... 530venosa........... 534

9.30 h........... _l capil•lar.......... 570venosa....... .... 570capil•lar..... ..... 574

1o h...... lvenosa ........... 568

10.30 11... ....... jcapil•lar ......... . 615venosa. .......... 598

10,35 11. Desdejuni i 1o u . d'insulina.

ii h...........•c apil•lar......... . 524venosa... ........ 520

r 2 h ........... . .l capil•lar ..........426

[venosa........... 520

13 11............capil•lar .......... 348venosa ........... 352

li .... . ....... .' capil•lar. ......... 176venosa........... 178

El s .-, l ors do les glucemies de la serie general son

mitjanes do dobles determinacions molt prbximes. Quan

el,, valors d ' aquestes dobles oferien algun dubte , proce-

dicm a repetir la prova, i quan en alguna rara ocasio

no fou possible, eliminarem el cas dubtos.

Trcballs de la Societat de Biologic , 2934 255

^i.^

g av^ ^^

^ mo

MN

vb

HH -N F"^

Q^HF^^ HQ2;^Q;^HHr^Q^ai^aiH`ri^C`ri

ah[^7 ^D ^O aO MH ., .0 MAO I^^O VJ iO O ^n .^.OM n7

N Q`^M W ^0 X000 0 7N ^-+ M1\W O M^[^MN H V t0 ^:J- 7 M M N 7 N N M N M N M N N M N N N N N N H M M

{ 00 .O 7 7 N tO ^O ^} ^p N M N N ^O O N O N N tp u^ M 7 tO,^ MO N MN MM7O ^-+ [^^O GD ^C1 Q l^r, M,tO Mrr l0 N

^n ^^ M 7 N MM M MN N N M N M N M N N N N M 7--

N 1^ ^n GO O 1^ v^^O ^ N 7 N 00 ^^ Nv0 M N 7 N ^+ 7 O` IO N W Q• M O 1\M M N O^ 7 O ^n O O N 00 [^W N M^^n M 7 N M N N N M N N O N M M M N M O H H N M M

^ M00 iO (^ l^^D l^ ^+ 00 ^+ 7 700 C^00 N O N 7 O 7 ^+ l^ N7^n ^n 000 Min ^nN O M 770 NOD N ^nN N O H 7W

U

7 N N N N t+ ^-+ N N N H H H N N N H H H H H H N N_ _-

- _

,? ^_

M ^n o 7 .-. ^nco ^ `n .^ ^ o w ^,co 7^0 ao 0 env o 000^ ^ O Q` t\ O iD O D\ c+ 7 7 M m0o 0o H M Q` O^ W N O o0 ao 1`

^n M M M 7 M N M N M N M N N N N N N N N N ^-+ M M

,^ ,^ ^ 00 O N a0 v1 M O ^ O 700 7 ^+'I.O 00 N ^n ^n ^D ^O W 7 O'..`^ "

u 1 r 7 ^n M I^ ^n iD N M N 00 D• !\ N rr O^ N u; 1^ ^n ^+ (V ^n

^ -^n 77 M 7 N MM M M M N N MM N N M N N N N M 7----_

-°' ,p 7^O ^O N op N 7 O 700 ^+ O iO o0 u^ 700 1^ 700 ^+ 7 O W:j ',• 7Q\ ^+ v'1 ^i^O ^n ^^ 7H.O ^+ 1\N N 1\^t\^ M7^..

^nM7 MMN N MMN N N N MMMN M^+ H H N M7^

^`^

N ^n 7 ^O o0 7 ^O 1^ O Q` ^ ^ ^ ^ c0 N 7 D\ t\ a\ C` O ^ c0^n iO iO H O h^^MO 77^nN MI^M^n ry O O N ^n 00'a 7 N N N M H ^+ N N N M H H N N N H H H H r^ r N N

'n 'n ^O I 1^ ^n00 ^-+ C\ M M N u'1 N ^^ O N N ^ N CD ^ lpa. 700 ^ ^ ^^ ^ t^.o 0o t`^ 0o n ^n ^n i\^ t\^ vo ^ o

M

.=^

7 ^+ 7

_M

t\^ M N ^n Mop 7 l^ l^ N ^:J .O v^ 0. 7 700 v'1^^ t\ I M^ >n M^ ^ 1\^ ^ ^ h M M^ t\^ ^^ ^ t\

H ^ H M N H H M M H M H H M M H M H H H M H M N

,^ I U1 ^O M ^O N (V N N N lp O i0 N 00 O M iD H W N N 7IW ^+t0 N 7MM7i:J M^nl^^n^n^nM7^n7777^O^D

^, xAx; QxxQx^,xQ^aGaAQx(^^;Qw^x

^o

k, C7 u1 v^UC7^U^u^ ^7^i^U;^^H^uJ^^Oc/^

% ^^c^ c^^c^t^^wx^aw^u^^^^^^l^^^i

- ----- - -° M N M M 7 ^n ^O 100 ^ O ^+ N M 7 v'I ^^U i\W ^ O H N M^^^

H H H H 'H H r H H H N N N N w.

OM

N

^NM

1\WN

OON

M^.m

7M

H O N00 N N ^-+

GDOM

QH H N00

0N

.I .^^^

^^^`^^^^

^^^^

256 Publications de l'Institut d'Estudis Gatalo;is

En les glucemies en deju del cas n.° i V. F. es nota una

elevacio de les corresponents a aquests darrers mesos i coin-

cideixen amb fases de malestar i de compensacio defectuosa.

3µo

110

loo

ZQo

%G O

Zwo

Ito

0100

pkr , 30,E Go- qom . IUvn.

Grafica I

Area ale lc a varincions de les gluccmies capil lays i venoses en

subjectes diabetics sotmesos a la prova de la hiperglucemia

provocada

Els resultats que componen el quadre I donen dife-

rencies de les g. c. v., practicament superposables a les

obtingudes en la meva serie abans citada de casos nor-

mals (rafica I). Aqucsta circumstancia cs taut mcs no-Z-)

Treballs de la Societat de Biologia, -1934 257

table si tenim en compte que en aquesta serie, com entotes les que corresponen a casos patolbgics, no es trobenles condicions d'uniformitat dels casos normals. No esnecessari dir que la variabilitat de qualsevol prova fun-cional en la casuistica normal es molt menor que en unaserie de malalts en els quals estigui pertorbada la regu-lacio d'una constant ffsica o quimica de 1'organisme,ja que la gama d'intensitats del trastorn aporta a la serieun index de variacio molt elevat.

Tambe hem d'advertir que el nombre d'observacionsde la casuistica normal - trenta - es un xic superior al deles contingudes en aquest treball, cireumstancia que no esindiferent per a un estudi comparatiu de mitjanes. Noobstant, aquesta dificultat pot evitar-se realitzant lacomparacio de cada un dels casos o de grups de casosque tinguin alguna caracteristica coma amb els indexsque considero coin a normals.

DIscussIO

Les dades que hem reunit sobre aquesta giiestiGm'impedcixen subscriure algunes de les afirmacions pu-blicades per alguns autors sobre aquest problema, parti-cularment les d'aquells que fan referencia al valor ques'hagi de concedir a les variacions de la diferencia deles g. c. v. o de ]a seva equivalent g. a. v. En efecte,no he pogut veure una relacio positiva entre la intensitatde la pertorbacio diabetica i la diferencia de les g. c. v.en deju, o durant el transcurs de la prova de la hiper-glucemia provocada en pacients diabetics.

La casuistica que recolza els treballs de Werthei-mer (2) i de Lawrence (3), almenys la que ha arribat almeu coneixement, to l'inconvenient d'esser molt escassa

17

258 Publications de l'Institut d'Estudis Catalans

per a poder-ne deduir conclusions interessants . Estrada,

a mes, d'observacions en les quals es troba a faltar una

sistematitzacio rigorosa. Tambe es poden oposar objec-

cions analogues als treballs de Glassberg (4) i de Lunds-

gaard i Holboll (5).

Si, referint -nos als nostres casos, en treiem, per

exemple, els pacients amb diabetic lleus i ben compen-

sades amb tractament dietetic (n.s 6,^I2, 17, i8, 19, 21)

obtindrem mitjanes de diferencies de g. c. v. (Deju, r;

1/2 hora, 17; i Nora, 14; 2 hores, 17) mes baixos quc els

de la casuistica general i que els d'aquells pacients abans

d'esser tractats. Aquest resultat sembla a primera vista

que pot autoritzar-nos per a concloure que son precisa-

ment les diabetis benignes i compensades les que pre-

senten diferencies de g. c. v. mes baixes ; afirmacio que

estem lluny de fer , basant-nos en una contingencia que

reputem casual i que pot atribuir -se al petit nombre de

casos en aquestes condicions.

Fixem-nos ara en els casos sotmesos a tractament

dietetic insulinic (n.s I, 2, 3b i ii), i amb tots ells, menys

el cas z, en estat de compensacio molt satisfactori, obte-

nim unes mitjanes en la g. c. v. tambe mes baixes que

(Is de la casuistica general (Deju, 3; 1/2 hora, 16; z hora, i8;

2 hores, 5). Si, a mes, tenim en compte que els deu

casos que hem tret del quadre general venen a rebaixar

les mitjanes totals, podriem deduir una conclusio coin-

plctament ncgativa que tampoc creiem justificada.

Tambe son alliconadores les dades glucemiques com-

plementaries de V. F. (n.° i), que tenim en observacio

des de fa mes de tres anys; to una diabetis d'intensitat

regular que requereix esser tractada amb 50-6o unitats

diaries d'insulina i un regim dietetic poc abundant en

glucids. Per la lectura d'aquestes dades, veurem que

tan sols excepcionahnent la glucemia venosa es superior

Treballs de la Societat de Biologia , 1934 259

a la capil•lar , i quan aixb es produeix (observacions A,E i F) mai assoleix els valors de la diferencia positiva.Es interessant de fer notar que en les mateixes observa-cions anteriors la diferencia g. c. v. pot esser negativadespres de 1'administraci6 d'insulina. La irrupcio de lainsulina administrada per via subcutania no influeix d'unamanera ostensible sobre la diferencia g. c. v., puix queen les glucemics seriades en deju poden observar-se di-ferencies del mateix ordre , si be a nivells glucemics meselevats. Aquesta ineficacia de la insulina per a determinardiferencies del nivell g. c. v. l'hem pogut comprovar enalgunes observacions aillades i tambe en subjectes normals.

Aquests fets es troben novament en contradiccioamb els de Lawrence (3), Cori i Goltz (9), Faber (8), Cham-bon (ii ) i altres, els quals afirmen que la insulina aug-menta la diferencia de les g. c. v. i de les g. a. v.

Mauriac i Aubertin (i), no obstant, treballant ambgossos normals i amb gossos pancrectomitzats, no hantrobat diferencies apreciables en les g. a. v. sota 1'acci6de la insulina. Hepburn, Latchford, Mac-Cormick iMacleod ( i3), estudiant la diferencia g. a. v. no han pogutapreciar variacions interessants sota l'accio de la insulina.Friedenson , Rosenbaum , Thalheimer i Peters (12) encinc subjectes normals no obtenen diferencies aprecia-bles de les g. c. v. despres de diferents temps (fins a duesbores despres) consecutius a la injeccio d'insulina. Lunds-gaard i Holboll (5) tampoc troben diferencies, despresde la injeccio d'insulina, en subjectes diabetics.

Conve assenyalar tambe, i en aixo crec que coin-cidim amb els diferents autors que s'han ocupat de lagiiestio , que la maxima diferencia entre les g. a. v. cor-respon ordinariament als valors glucemics mes elevatsde la corba, quan la insulina encara no ha pogut actuaramb suficient intensitat.

26o Publications de l'Institut d'Estudis Catalawt

Pero deixant de banda resultats i opinions tan con-

tradictoris, queda un fet incontrovertible, i es la compro-

vacio reiterada de les diferencies de g. c. v. en estat nor-

mal i en els subjectes diabetics, i a mes la falta aparent

de relaci6 d'aquelles amb l'activitat del pancreas i dels

extractes insulars, cosa que significa la seva manca d'uti-

litat per a la medicio i pronbstic del trastorn diabetic.

Malgrat el que portem dit, queda en peu un problema

d'interes experimental : el que es refereix a 1'explicaci6

del mecanisme productor de la diferencia g. c. v. o g. a. v.,

que segurament ha d'estar fntimament lligat amb la

bioqufmica del muscul i dels teixits en general. En

aquest sentit recullo les suggerencies d'un treball de Cori,

Closs i Cori (14) quan estudien en rates i conills el con-

tingut de sucre del muscul i del plasma sanguini. La

glucosa dels musculs d'aquests animals varia entre Io

i 12 mgr. per ioo, quan la del plasma sanguini oscil•la

entre 8o i 120 mgr. Perb quan la glucosa del plasma

sanguini puja a valors de zoo a 38o mgr. per ioo, el sucre

dels musculs assoleix tambe valors mes elevats de 13 a

53 mgr. Estudien despres aquests autors la influencia

de 1'epinefrina i de la insulina sobre la fixacio i mobilit-

zacio del lucre dels musculs, i les dades que es refereixen

a la insulina i al funcionament de les suprarenals son par-

ticularment interessants, puix que, quan el contingut en

sucre del plasma baixa a 30 mgr., es produeix un aug-

ment del sucre muscular que pot igualar i adhuc sobre-

passar el valor del sucre hematic, a condicio que el fun-

cionament suprarenal es trobi en condicions normals.

Tot aixb ve a confirmar la importancia que tenen els

musculs en la glucopexia i la necessitat de seguir inves-

tigant en aquest sentit.

Treballs de la Societat de Biologia, 1934 261

CONCLUSIONS

L'estudi de la glucemia capil•lar venosa en la hiper-glucemia provocada amb glucosa sobre subjectes diabe-tics dona com a resultats unes mitjanes molt prdximes ales dels subjectes normals.

No ha estat possible d'establir una relacio quanti-tativa entre les diferencies de les g. c. v. i la intensitatde la pertorbacio diabetica, que pugui utilitzar-se coma element pronbstic segur.

La insulina no modifica d'una manera immediata,ni despres d'un tractament prolongat, la diferencia gluce-mia capil-lar venosa.

Laboratori de Fisiologia.

Facultat de Medicina. Valencia.

262 Publications de l'Institut d'Estudis Catalans

BIBLIOGRAFIA

i. J. Puche i Alvarez, pag. 238 d'aquest v-olum.

2. E. Wertheimer, Wien. Klin. Woch., 825; 1923.

3. R. D. Lawrence, Brit. M. Journ., I, 516; 1924.

4. B. Y. Glassberg, Arch. of Int. Med., xlvI, 605; 1930.

5. C. Lundsgaard i S. A. Holboll, Journ. of Biol. Chem., 1,XV,

323; 1925.6. J. W. Cavett i S. R. Seljeskog, Journ. of Lab. and Clin. Med.,

XVIII, 1103; 1933.7. H. C. Hagedorn, Phys. Pap. dedic. to prof. A. Krogh,

Copenhague, 1926.

8. K. Faber, Act. Med. Scand., LxI, 132; 1924.

9. C. F. Cori, Phys. Rev., xi, 144; 1931.

,o. P. Mauriac i E. Aubertin, C. R. Soc. de Biol., XCI, 554;

1924.

1r. M. Chambon, Contribution a 1'etude de faction physiolo-

gique de l'insuline, Lyon, 1924.

12. W. Friedenson, M. K. Rosenbaum, E. J. Thalheimer i

J. P. Peters, Journ. of Biol. Chem., LXXX, 269; 1928.

13. J. Hepburn, H. K. Latchford, N. A. Mac-Cormick i

J. J. R. Macleod, Amer. Journ. of Phys., LXIX, 555:

1924.14. G. T. Cora, J. O. Gloss i C. Cori, Journ. of Biol. Chem., CIII,

13; 1933.