Noelia Lacasa Pérez

H.G.U. Reina Sofía

Murcia

ESTUDIOS PREVIOS A LA

CIRUGÍA DE LA FÍSTULA:

INDICACIONES

Pacientes con insuficiencia renal estadio IV

que requieren la creación de un acceso

vascular, nativo si es posible, (fístula

arterio- venosa, FAV), para iniciar

hemodiálisis (HD).

www.tumj.tums.ac.ir/.../no2/vascular-access.jpg

PROPÓSITO

Estudio anatómico y funcional mediante

ecografía de las arterias y las venas del

antebrazo y del brazo, y flebografía incluyendo

los troncos centrales: determinar la

permeabilidad e idoneidad de las arterias y las

venas para su uso como FAV para HD,

preservando el capital venoso.

www.nature.com/.../v62/n4

/images/4493206f5.gif

El paciente suele venir referido del Nefrólogo al Radiólogo

Vascular Intervencionista:

- Interrogar y examinar al paciente: Antecedentes (DM,

HTA, tabaco, etc.) y factores de riesgo vasculares

(portadores de marcapasos, antecedentes de vías

centrales y cateterismos arteriales, etc.).

- Seleccionar la extremidad para realizar el mapa

prequirúrgico.

PREPARACIÓN DEL

PACIENTE

Consentimiento informado: Explicamos el procedimiento

al paciente y respondemos sus preguntas.

Documentamos la historia del paciente y las indicaciones

apropiadas.

Colocamos al paciente en decúbito supino: La gravedad

ayuda a dilatar las venas.

Preparación del paciente

La habitación debe estar cálida y el paciente cómodo.

Colocar siempre un torniquete alrededor del brazo para

dilatar las venas y optimizar el procedimiento.

Usamos un secador de pelo para aplicar calor local (con

precaución) antes de obtener las imágenes.

Golpear suavemente las venas y abrir y cerrar la mano

puede ayudar a inducir una dilatación reactiva.

ECOGRAFÍA

Ecógrafo en modo B, dúplex y Doppler color. Sonda lineal de 12 a 15 MHz.

Condiciones que limitan las áreas accesibles para los ultrasonidos:

Heridas abiertas, incisiones recientes, ulceraciones o grapas cutáneas.

Vendajes y escayolas.

Zonas traumatizadas.

La imposibilidad del paciente para moverse (por cirugía reciente, tracciones o parálisis), también puede limitar la correcta realización del mapa vascular.

ESTUDIO ARTERIAL Protocolo arterial Doppler, con ángulo de corrección

menor o igual a 60º.

• Parámetros arteriales:

- Diámetro interno.

- Presencia de calcificaciones (+/++/+++) o

estenosis.

- Índice de resistencia (IR).

- Flujo medio (ml/min).

- HR (potencial vasodilatador tras

hiperemia).

Arteria humeral en el tercio medio del brazo izquierdo. Diámetro 3,9 mm,

flujo medio 113,86 ml/min, IR 0,85, VPS 99,27, VFD 14,89.

Arteria humeral en el tercio medio del brazo derecho. Diámetro 4,6

mm, flujo medio 64 ml/min, IR 1.

www.blogs.warwick.ac.uk/andrekrzeminski/gallery/anatomy/

Arteria humeral en el tercio medio del brazo izquierdo.

Diámetro 3,9 mm.

Arteria radial y tronco interóseo-cubital en el tercio

medio del brazo izquierdo: diámetros 3,6 mm y

1,9 mm.

ARTERIA HUMERAL

BIFURCACIÓN ALTA DE LA

ARTERIA AXILAR:

ARTERIA RADIAL Y TRONCO

INTERÓSEO-CUBITAL (9-14%)

Estudio arterial

Arteria radial en el tercio inferior del antebrazo

izquierdo: diámetro 2,2 mm.

• Documentar cualquier estenosis o calcificación arterial. Un

vaso pequeño y calcificado puede no ser apto para la cirugía. El diámetro interno óptimo para una FAV es > 2 mm.

Arteria cubital en el tercio medio del antebrazo izquierdo:

Discreta estenosis.

ARTERIA RADIAL ESTENOSIS ARTERIA CUBITAL

ESTUDIO VENOSO

Comenzamos en la muñeca y ascendemos hasta el

hueco axilar.

Venas normales:

- Pared fina,

- Varían de calibre con la respiración,

- Se colapsan completamente a la compresión con el

transductor,

- Aumentan de calibre con la compresión distal.

www.uaccb.edu/.../figs/19-26b_RtLimbShldr_3.jpg

Estudio venoso

No es necesaria la identificación detallada de todas las

ramas; pero si la identificación de las variantes

anatómicas, sobre todo en la fosa antecubital.

Parámetros esenciales:

- Diámetro interno con torniquete.

- Profundidad del vaso.

- Presencia de estenosis o trombosis.

Estudio venoso

Anotamos el diámetro y la profundidad, en cortes

transversales, aproximadamente cada 5 cm o

cuando se detecta un cambio de calibre

significativo.

- Las venas permeables con un diámetro mayor de

2 mm suelen resultar en una FAV mayor de 4 mm

de diámetro.

- Si la profundidad venosa es mayor de 6 mm, se

debe considerar la necesidad de superficialización

en un segundo tiempo.

Estudio venoso

Seguimos la vena cefálica desde la tabaquera anatómica

hasta la fosa antecubital, en cortes transversales, con

pruebas de compresión intermitentes, tomando el diámetro

y la profundidad.

Vena cefálica izquierda en el tercio inferior del

antebrazo izquierdo: diámetro 2,7 mm, profundidad 2,4

mm.

Tercio medio del antebrazo izquierdo: vena cefálica,

diámetro 2,5 mm , profundidad 1,2 mm. Arteria radial,

diámetro 3,1 mm.

VENA CEFALICA

VENA CEFALICA

ARTERIA RADIAL

Estudio venoso

Determinamos la anatomía de las

venas medianas en la fosa

antecubital. Las más comunes:

- Conexión en Y entre las venas

cefálica y basílica.

- Conexión vena cefálica del

antebrazo-vena basílica del brazo.

- Doble vena cefálica.

- Otras variantes menos comunes. Basic Human Anatomy. O´Rahilly, Müller, Carpenter

and Swenson.

www.dartmouth.edu/.../7-1_files/IMAGE001.JPG

Fosa antecubital izquierda: vena mediana basílica, vena mediana cefálica y arteria

humeral.

VENA MEDIANA

CEFALICA

VENA MEDIANA

BASILICA

ARTERIA

HUMERAL

Estudio venoso

Seguimos la vena cefálica del brazo desde la fosa antecubital

hasta su arco con la vena subclavia, anotando las mismas

medidas.

Arteria humeral izquierda y vena mediana cefálica en

la fosa antecubital izquierda: diámetro 4,2 mm. Vena cefálica en el tercio inferior del brazo izquierdo con

torniquete: diámetro 3,9 mm, profundidad 1,9 mm.

ARTERIA

HUMERAL

VENA

MEDIANA

CEFALICA

VENA CEFALICA

Permeabilidad del arco cefálico sin y con Power Doppler.

ARCO CEFALICO

Estudio venoso

Seguimos la vena basílica, postero-medial en el

antebrazo, desde la muñeca hasta la fosa

antecubital, y en el brazo. Repetimos las mismas

maniobras de compresión, y medidas de diámetro y

profundidad.

Vena basílica izquierda en el

tercio medio del antebrazo:

diámetro 3 mm, profundidad 1,8

mm.

Anatomy of the Human Body.

Henry Gray. www.anatomy.med.umich.edu/i

mages/cut_veins_upper.jpg

VENA BASILICA

Arteria humeral izquierda (flecha roja) y vena mediana basílica (flecha azul) en la

fosa antecubital: diámetro 2,3 mm.

ARTERIA

HUMERAL

VENA MEDIANA

BASILICA

Vena basílica en el tercio inferior del brazo izquierdo con torniquete, cortes transversal y longitudinal: diámetro 5,7 mm, profundidad 7,7 mm.

VENA BASILICA

VENA BASILICA

FLEBOGRAFÍA

La flebografía convencional de la extremidad superior y

las venas centrales es considerada el gold estándar.

Indicaciones:

- Pobre desarrollo de las venas superficiales en el

examen físico.

- Extremidades obesas.

- FAVs previas fallidas.

- Evaluación de potenciales estenosis de las venas

centrales, especialmente en pacientes que han llevado

catéteres venosos centrales.

Flebografía

La flebografía puede identificar venas clínicamente

ocultas, útiles para la creación de un acceso vascular.

Las variantes anatómicas son comunes y pueden afectar

a la elección del lugar del acceso.

Flebografía

Usamos contraste yodado no-iónico de baja osmolaridad

(Visipaque, 320 mg de yodo/ml; GE Healthcare).

Pacientes en prediálisis requieren la realización del mapa

vascular con contraste no-yodado.

Usamos CO2 como alternativa para evaluar las venas del

brazo y las venas centrales. Tener en cuenta

contraindicaciones (shunts derecha-izquierda) y riesgos

(sobredosificación, embolia gaseosa, sistémica).

Flebografía:

Procedimiento

Después de poner un torniquete en el brazo,

puncionamos una vena superficial en el dorso de la mano

con una cánula de 18-gauge.

Se coloca el brazo en supino y ligera abducción para

obtener imágenes en posición anatómica sin

pseudoestenosis en la región axilar.

Flebografía

Realizamos la flebografía usando un total de 3 ml de

contraste yodado de baja osmolaridad (10 ml diluidos en

100 ml de suero salino), y un total de 180 cc de CO2.

La tasa de inyección es de 10 ml de yodo por serie para

las venas del antebrazo y fosa antecubital, a una

velocidad de 2 ml/seg, y 60 ml de CO2 por serie para las

venas del brazo y centrales.

Flebografía

- 1ª serie: PA antebrazo con torniquete, con yodo.

- 2ª serie: Lateral antebrazo con torniquete, con yodo.

- 3ª serie: PA codo con torniquete, con yodo.

- 4ª serie: PA codo sin torniquete, con CO2.

- 5ª serie: PA brazo sin torniquete, con CO2.

- 6ª serie: PA tórax con CO2.

Flebografía PA del antebrazo izquierdo con CONTRASTE YODADO, con

torniquete en el brazo.

* *

VENA BASILICA VENA CEFALICA

Flebografía lateral del antebrazo izquierdo con CONTRASTE

YODADO en el mismo paciente, con torniquete en el brazo.

VENA BASILICA

VENA CEFALICA

Flebografía PA de la fosa antecubital izquierda con CONTRASTE YODADO en el

mismo paciente, con torniquete en el brazo.

*

VENA CEFALICA

VENA BASILICA

VENA MEDIANA

BASILICA

Flebografía PA de la fosa antecubital izquierda con CO2 en el mismo paciente,

sin torniquete.

*

VENA CEFALICA

VENA BASILICA

A. Flebografía PA de la fosa antecubital

izquierda con CONTRASTE YODADO en otro

paciente, con torniquete en el brazo.

B. Flebografía PA de la fosa antecubital

izquierda con CO2 en el mismo paciente, sin

torniquete en el brazo.

*

VENA MEDIANA

BASILICA

VENA MEDIANA

CEFALICA

VENA

COMUNICANTE

VENAS

PROFUNDAS

*

Flebografía PA de la fosa antecubital izquierda con CONTRASTE YODADO en otro paciente, con

torniquete.

VENA BASILICA

VENA

CEFALICA

VENAS

PROFUNDAS

VENA

COMUNICANTE

*

*

Flebografía PA del brazo izquierdo con CO2 en el primer paciente, sin torniquete.

VENA CEFALICA

VENA BASILICA

VENA AXILAR

VENA

SUBCLAVIA

Flebografía PA del brazo izquierdo con CO2 del segundo paciente, sin torniquete.

VENA BASILICA

VENA AXILAR

VENA

SUBCLAVIA

Compresión axilar: se ocluye el flujo a la vena basílica del brazo, rellenándose la vena cefálica hasta su arco

con la subclavia.

VENA

CEFALICA

Flebografía PA del brazo izquierdo con

CO2 del tercer paciente, sin torniquete.

No se visualiza la vena cefálica del brazo

sin ni con compresión axilar.

Flebografía PA de las venas centrales con CO2 en el primer paciente.

TRONCO

VENOSO

BRAQUIO-

CEFALICO

IZQUIERDO

VENA CAVA

SUPERIOR

Flebografía PA de las venas centrales con CO2 en otro paciente.

ARCO

CEFALICO V. YUG. INT.

TVBCD

TVBCI

VCS

V. AXILAR

V. SUBCL.

Flebografía PA de las venas centrales con CO2 en otro paciente.

ESTENOSIS

ARCO

CEFALICO

ESTENOSIS

ORIGEN

TVBCD

ESTENOSIS

ARCO

CEFALICO

EMISIÓN DEL INFORME