NO. DE FOLIO: FECHA: 11 DE MAYO DE 2011

I. DATOS PERSONALES 1.1 NOMBRE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

1.2 C U R P

1.3 ESTADO DE ORIGEN 1.4 NÚMERO DE MATRÍCULA 1.5 EDAD

1.6 IDENTIFICACIÓN OFICIAL 1.7 NÚMERO DE FOLIO

2.1 DOMICILIO DE PROCEDENCIA

2.2 Calle con No. Exterior y/o No. Interior

2.3 Estado 2.4 Municipio 2.5 Código Postal

2.6 Colonia o Localidad 2.7 Correo electrónico (e-mail) 2.8 Teléfono

3. ESTADO CIVIL

4. TIENES ALGUNA DISCAPACIDAD PARA:

5. ZONA DE RESIDENCIA

DE LA FAMILIA 6. ORIGEN INDÍGENA

Soltero Ninguna Moverse o caminar Rural SÍ Casado Oír Usar los brazos o manos Urbano ESPECIFICAR ETNIA Viudo Hablar Mental Urbano Marginado Unión Libre Ver

Divorciado

7.2 ESTADO CIVIL

8.2 ESTADO CIVIL

II. DATOS SOCIOECONÓMICOS 1. ¿CUÁL ES EL NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS ALCANZADO POR TUS PADRES AUNQUE HAYAN FALLECIDO? (SELECCIONA UNA OPCIÓN POR COLUMNA)

2. ¿CON QUIÉN VIVES ACTUALMENTE?

3. ¿CUÁNTAS PERSONAS VIVEN EN LA CASA DE TU FAMILIA? Padre y Madre

Opciones Padre Madre Padre Padre No lo sé Madre Madre No sabe leer ni escribir Hermanos Cónyuge o Pareja No fue a la escuela Cónyuge o pareja Hermanos

¿Cuántos? No terminó la Primaria Otro Familiar Terminó la Primaria Amigo o amigos Hijos

¿Cuántos? Tiene capacitación técnica después de la Primaria Sólo No terminó la Secundaria Hijos Otros ¿Cuántos? Terminó la Secundaria Otro Tiene capacitación técnica después de la Secundaria

4. INDIQUE LOS INGRESOS FAMILIARES

Tiene estudios de técnico profesional incompletos Familiar Ingreso Mensual AguinaldoTiene estudios de técnico profesional completos Padre No terminó la Preparatoria o Bachillerato Madre Terminó la Preparatoria o Bachillerato Tutor No terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal Hermanos Terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal Propio No terminó la Maestría o Doctorado Hijos Terminó la Maestría o Doctorado Otros Otro Total de Ingresos

7. NOMBRE DEL PADRE 7.1 VIVE Sí No

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) 8. NOMBRE DE LA MADRE 8.1 VIVE

Sí No Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

5.¿TU FAMILIA PERTENECE AL PROGRAMA OPORTUNIDADES? NÚMERO DE FOLIO No Si

6. ¿CUÁL ES LA OCUPACIÓN O TRABAJO DE TUS PADRES O TUTORES? (SELECCIONA UNA OPCIÓN POR COLUMNA)

7. ¿DE QUIÉN DEPENDES ECONÓMICAMENTE (anexar comprobante(s))? Opciones Ingresos

Mensuales Padre Madre Padre y Madre No lo sé Padre, Madre y Yo mismo Dueño de negocio, empresa, despacho o comercio establecido

Padre

Empleado de confianza o profesional Padre y Yo mismo Profesional que ejerce por su cuenta Madre Obrero, chofer o policía Madre y Yo mismo Campesino, agricultor, jornalero, pescador o similar Hermanos Jubilado o pensionado Hermanos y Yo mismo Oficinista o secretaria Cónyuge o pareja Trabajador de oficio Cónyuge o pareja y Yo mismo Vendedor en comercio o empresa Otro Familiar o amigo Vendedor por su cuenta o ambulante Yo mismo Peón, ayudante, mozo o empleada doméstica Otro Ama de casa (no remunerado)

Suma total Otro

8. ¿CUÁNTOS FOCOS TIENE LA CASA DE TU FAMILIA?

9. INDICA EL SERVICIO MÉDICO QUE TIENE TU FAMILIA

10. ¿CUÁNTAS PERSONAS INCLUYÉNDOTE A TI, DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DE SU PRINCIPAL APOYO O SUSTENTO?

11. LA CASA DÓNDE VIVE TU FAMILIA ES:

8.1 ¿CON QUÉ SERVICIOS CUENTA LA CASA DE TU FAMILIA? Energía eléctrica Ninguno Uno Propia Agua Potable IMSS Dos Rentada Drenaje ISSSTE Tres Prestada Teléfono ISSSTEP Cuatro Se está pagando TV por cable Seguro Popular Cinco Internet Particular Seis Otra PEMEX Siete SEDENA Ocho Otro Nueve

Más de nueve

12. DESCRIBE LOS VEHÍCULOS PROPIEDAD DE LA FAMILIA:

13. GASTOS FAMILIARES (DETERMINA LOS GASTOS MENSUALES POR LOS CONCEPTOS QUE SE INDICAN)

No. Marca Modelo Vivienda Colegiaturas 1 Comida Gastos Médicos 2 Lavandería Gas 3 Gasolina Agua 4 Energía eléctrica (luz) Internet/Cable 5 Transporte Otros 6 Teléfono(Fijo /Celular) Total

III. DATOS ACADÉMICOS 1.NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN

2. CARRERA

3. PROMEDIO GENERAL OBTENIDO (BACHILLERATO O DE LOS CICLOS PREVIOS)

4. AÑO ESCOLAR A CURSAR :

Primer año Segundo año Tercer año Cuarto año Quinto año

CUATRIMESTRE SEMESTRE

1º. 2 º. 3 º. 4 º. 5 º. 6 º. 7 º. 8 º. 9 º. 10 º.

5. EXPONGA LOS MOTIVOS PRINCIPALES POR LOS QUE SOLICITA LA BECA:

AUTORIZO QUE LOS DATOS ASENTADOS EN ESTE DOCUMENTO SEAN DEL DOMINIO PÚBLICO

SI NO DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES VERÍDICA Y FACULTO AL COMITÉ TÉCNICO DEL FIDEICOMISO PÚBLICO DEL PRONABES-PUEBLA, PARA REALIZAR DE SER NECESARIO Y EN EL MOMENTO QUE ÉL LO REQUIERA, VERIFICACIÓN FÍSICA DE MI SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA.

Sello de la Institución Nombre y Firma del Becario Firma del Director / Rector o Representante

autorizado

6. DIBUJE UN CROQUIS DE UBICACIÓN DE SU DOMICILIO DE PROCEDENCIA, CLARO Y CON SEÑALAMIENTO

COLOR DE LA CASA:

COLOR DE ZAGUÁN:

RUTAS LOCALES PARA LLEGAR TRANSPORTE Y COSTOS:

LUGARES CERCANOS DE REFERENCIA: