SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DEL ESTADO DE CHIAPAS

DIRECCION DE PROGRAMAS ESPECIALES

HISTORIAL CLINICO NUTRICIONAL

MUNICIPIO: YAJALON, CHIAPAS______

C.A.I.C.: MI PEQUEÑO SOL

FECHA: 24 DE AGOSTO DE 2015

Nombre del alumno: ___________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Fecha de Nacimiento: Edad: _____________

Nombre del Padre:

Ocupación: Lugar:

Dirección: Teléfono:

Nombre de la Madre: _____

Ocupación: ____________________ Lugar: _____________________

Dirección: _____________________________ Teléfono: __________

Domicilio de los Padres o Tutores: Teléfonos: __________________________

Alérgico a: __________________

Enfermedades que padece: __________________

Tratamientos: _______________________ _______

Tipo de sangre: _________ _______

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DIRECCION DE PROGRAMAS ESPECIALES

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Diabetes: _________________ Hipertensión: ______________

Cáncer: __________________ Asma: ____________________

Otros (Especifique) :

ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES

ENFERMEDAD SI TOS DIARREA VÓMITOS

GRIPE FIEBRE DOLOR DE ESTÓMAGO OTRA (ESPECIFIQUE)

TRATAMIENTOS:

ALIMENTACIÓN

Inicio de ablactación: ____________________________________ Edad en que se integró a la dieta familiar: Alimentos que consumen con más frecuencia: ________________ Alimentos que no le gusta: Alergia a algún alimento:

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CONTROL NUTRICIONAL:

MES EDAD PESO TALLA PARAMETRO NUTRICIONAL

EDO. NUTRICIONAL

P/E T/E P/T ENERO

FEBRERO MARZO ABRIL MAYO

JUNIO JULIO

AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

OBSERVACIONES:

________________ _______________ _________________________

Firma Padre, Madre o Tutor (a) Sello CAIC Lic. YOVANI AGUILAR BALCAZAR