estudio multicéntrico sobre adhesión al tratamiento antibiótico en población infantil en...

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Introducción

El uso adecuado de antibióticos esuno de los temas recurrentes enla investigación de los serviciosde salud1. Un uso adecuado impli-ca, por una parte, que el diagnós-tico y la indicación sean correctosy, por otra, que el paciente cumplalas indicaciones sobre dosis, inter-valos entre ellas y duración deltratamiento. Los organismos re-sistentes a los antibióticos incre-mentan la morbilidad, la mortali-dad y los costes sanitarios2.Dentro de la comunidad científi-ca son conocidas las elevadas ta-sas de resistencias bacterianas,sobre todo en los patógenos co-munitarios, existentes en nuestropaís. De hecho, «clones españo-les» de bacterias comunes, tal co-mo Streptococcus pneumonie, hansido ya transmitidos fuera denuestras fronteras y han creadomicroepidemias locales de resis-tencia en otros países3. En 1995un panel de expertos, por encargodel Ministerio de Sanidad y Con-sumo de España, realizó una re-visión sobre resistencias antimi-crobianas y encontró que el con-sumo de antibióticos era excesivoen el área comunitaria. Paracombatir esta situación en los úl-timos años se han realizado pro-gramas de formación sobre el usoracional de los antibióticos, con elfin de conseguir una prescripciónapropiada, pero desconocemos có-

ORIGINALES BREVES

Proyecto FIS 98/0068-00. Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y Consumo. España.

Correspondencia: Carmen Silvestre.Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de Calidad. Hospital de Navarra. C/ Irunlarrea, 3. 31008Pamplona.Correo electrónico: [email protected]

Manuscrito aceptado para su publicación el 31-I-2001.

Objetivo. Evaluar el grado de adhesión a la prescripción del tratamiento antibiótico infantil y determinar posibles factores asociados a dicha adhesión.Diseño. Estudio de corte transversal. Se llevó a cabo a través de una encuesta telefónica a lospadres de los niños en estudio, 10-15 días después de la prescripción del antibiótico.Emplazamiento. Treinta centros de atención de primaria de 6 provincias españolas.Pacientes u otros participantes. Padres o responsables de niños de 0-10 años de edad queacudieron a los centros de atención primaria por un proceso infeccioso agudo y a los que se lesprescribió un tratamiento antibiótico oral con una dosificación de 2 o más tomas diarias entreoctubre de 1998 y enero de 1999. Intervenciones. El instrumento de medida fue el test de Morisky-Green.Mediciones y resultados principales. El número de casos estudiados fue de 2.244. De elloscumplimentaron adecuadamente 1.043 (46,5%; IC del 95%, 44,4-48,5%). Los factoresasociados con la adhesión fueron la situación escolar de los niños, la edad de los padres ocuidadores y el número de dosis diarias.Conclusiones. Tan sólo la mitad de los niños cumplió correctamente con el tratamiento indicado.Los niños que aún no acuden a la escuela, los que tienen padres o cuidadores mayores de 40años y aquellos con una prescripción menor de 3 dosis diarias, realizan un mejor seguimientodel tratamiento, factores que habrán de ser tenidos en cuenta por los pediatras al prescribir unantibiótico.

Palabras clave: Adhesión al tratamiento antibiótico infantil. Atención primaria.

MULTI-CENTRE STUDY OF CHILDREN´S ADHERENCE TO ANTIBIOTIC TREATMENTIN PRIMARY CARE

Objectives. To evaluate the degree of children’s adherence to prescription of antibiotics and to determine factors linked to this adherence.Design. Cross-sectional study, conducted through a telephone survey of parents of the childrenunder study ten to fifteen days after the prescription of the antibiotic.Setting. Thirty primary care centres in 6 Spanish provinces.Patients and other participants. Parents or guardians of children from 0 to 10 who attended the primary care centres between October 1998 and January 1999 for treatment of an acuteinfection and who were prescribed an oral antibiotic treatment with two or more daily doses.Interventions. The measuring instrument was the Morisky-Green test.Measurements and main results. 2244 cases were studied. 1043 of them complied adequately(46.5%; 95% CI, 44.4-48.5). The factors associated with adherence were children´s schoolsituation, the age of parents or carers and the number of daily doses.Conclusions. Only half the children complied correctly with the treatment indicated. Pre-schoolchildren, those with parents or carers over 40 and those with a prescription of under three dailydoses followed the treatment better. These factors need to be borne in mind by paediatricianswhen they prescribe an antibiotic.

Key words: Children’s adherence to antibiotic treatment. Primary care.

(Aten Primaria 2001; 27: 554-558)

Estudio multicéntrico sobre adhesión al tratamiento antibiótico en población infantil en atención primariaC. Silvestre Busto a, E. Ramalle-Gómara b, R. Arnáez García c, A. Flor-Serrano d, J. García-Fernández e, H. Ramil Pernas f y M.P. Notivol Tejero g

aServicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Hospital de Navarra. Pamplona. bConsejería de Salud y Servicios Sociales de La Rioja.Servicio de Epidemiología y Promoción de la Salud. Logroño. cServicio Vasco de Salud-Osakidetza. CAP Casco Viejo. Vitoria. dServicio Andaluz de Salud. Ambulatorio Virgen de la Estrella. Sevilla. eInstitut Català de la Salut. CAP Les Planes. Barcelona. fServicio Gallego de Salud. CAP Elviña-Mesoiro. La Coruña. gUniversidad Pública de Navarra.

Atención Primaria.Vol. 27. Núm. 8. 15 de mayo 2001

C. Silvestre Busto et al.–Estudio multicéntrico sobre adhesión al tratamiento antibiótico en poblacióninfantil en atención primaria

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mo ha evolucionado la adhesiónde los usuarios a dicha prescrip-ción.En una encuesta pan-Europea(CIPI 1994)4, el «índice de deman-da» de antibióticos en España erade 1,7, que fue considerado eleva-do y sólo superado por Francia,con un 2,2. Casi la mitad de losencuestados (44%) estimaba quelos antibióticos eran dañinos paralos niños y solamente el 14% de lapoblación española compartía di-cha opinión. Además, la adhesiónen España era baja comparadacon Francia o el Reino Unido (58,84 y 91%, respectivamente).El presente estudio se realizó pa-ra evaluar el grado de adhesión ala prescripción del tratamientoantibiótico infantil y determinarposibles factores asociados a di-cha adhesión.

Material y métodosLa población de estudio fueron niños de0-10 años de edad que acudieron a loscentros de atención primaria por unproceso infeccioso agudo y a los que seles prescribió un tratamiento antibióti-co oral con una dosificación de 2 o mástomas diarias. Se solicitó a los serviciosregionales de salud de 6 comunidadesautónomas españolas (Andalucía, Cata-luña, Galicia, La Rioja, Navarra y PaísVasco) el permiso para acceder a 5 cen-tros de salud en cada una de ellas. Laelección de estas comunidades fue opor-tunística.Asumiendo un nivel de confianza del95%, una precisión del 5% y una pro-porción máxima esperada del 50% (P =Q = 50%), el tamaño de la muestra ne-cesaria fue de 384 sujetos por provincia.Este tamaño fue incrementado en un25%, cifra en que se estimó la tasa de norespuesta. Para obtener la muestra deestudio requerida, cada centro de saludcomenzó el reclutamiento de niños eldía acordado de inicio del estudio y con-tinuó consecutivamente hasta comple-tar el tamaño muestral necesario. Fi-nalmente el número de sujetos de estu-dio ascendió a 480 por provincia, lo cualhace un total de 2.880 sujetos. De estosniños se recogieron las siguientes varia-bles: edad del niño, género, situación es-colar del niño, edad del cuidador, motivodel tratamiento, número de tomas aldía y días de duración del tratamiento.

Entre 10 y 15 días después de prescritoel tratamiento, se realizaba una llama-da telefónica a los padres o cuidadoresde los niños. En primer lugar eran con-sultados sobre si deseaban participaren la encuesta. En caso afirmativo, seles preguntaba por el seguimiento quehabían hecho de la prescripción antibió-tica (variable principal de respuesta),utilizando para ello el test de Morisky-Green5, donde se valoran como cumpli-dores los sujetos que responden «no» alas 4 preguntas del test:

– ¿En alguna ocasión ha olvidado darlealguna de las dosis?– ¿Le ha sido imposible darle el antibió-tico a las horas indicadas por su pedia-tra?– Cuando su hijo se ha encontrado yabien, ¿dejó de darle los antibióticos?– ¿Ha dejado de dárselos porque le hansentado mal?

La consulta la realizaron encuestado-res ajenos al mundo sanitario que reci-bieron formación e instrucciones comu-nes y siguieron el mismo guión paradisminuir la variabilidad interencues-tador.

En caso de no conseguir contactar porteléfono con la casa del niño, el intentose repetía dos veces más en distintosmomentos del día. Si a la tercera llama-da no se establecía contacto, el caso eraconsiderado como pérdida.Como control de calidad de los datos ob-tenidos se realizó una doble entrada delos mismos, por 2 personas diferentesdel equipo investigador, en una base dedatos diseñada específicamente, siendocomprobado el acuerdo entre ambos fi-cheros mediante la aplicación «Valida-te» del programa Epi Info 6.06.El análisis estadístico se realizó con laayuda del programa SPSS. Con el fin deevaluar las diferencias entre la cumpli-mentación correcta y las variables cate-góricas en estudio, se empleó la pruebade ji-cuadrado. Para determinar los pre-dictores independientes de la cumpli-mentación correcta, se utilizó un mode-lo de regresión logística no condicional7con aquellas variables que habían mos-trado valores de significación menoresde 0,25 en el análisis bivariante. Los re-sultados se presentan como odds ratios(OR) e intervalos de confianza del 95%(IC del 95%). Las variables categóricasse introdujeron como variables dummy



TABLA 1. Análisis bivariable. Factores asociados a la adhesión

Variable Cumplimentación, n (%)* p

Edad del niño

< 2 años 276 (48,0)

2-5 años 519 (46,1)

> 5 años 247 (45,5) p = 0,67

Situación escolar

No escolarizados 254 (50,3)

Guardería 212 (48,3)

Escolarizados 577 (44,4) p = 0,054

Edad del cuidador

< 30 años 155 (48,0)

30-40 años 717 (44,6)

> 40 años 163 (55,6) p = 0,002

Motivo del tratamiento

Vías respiratorias altas 895 (45,8)

Vías respiratorias bajas 113 (51,4)

Tracto urinario y otras 35 (50,0) p = 0,26

Número de tomas diarias

2 295 (53,7)

3 748 (44,1) p < 0,001

Duración del tratamiento

< 8 días 316 (45,6)

8 o más días 713 (47,3) p = 0,46

*Número y porcentaje de adhesión dentro de cada grupo.

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tomando como referencia la reflejada enlas tablas como OR = 1. Se probarontambién las interacciones de segundoorden. Sólo las variables y los términosde interacción que mostraron una signi-ficación estadística (p < 0,05) se mantu-vieron en el modelo final. La bondad deajuste del modelo logístico se realizómediante el valor de la ji-cuadrado delmodelo (model chi-square), entendiendoque el modelo era correcto si el valor designificación de dicha prueba era menordel 5%8.

ResultadosDe los 2.880 propuestos como po-blación de estudio, se obtuvo in-formación sobre la cumplimenta-ción terapéutica de 2.244. La tasade no respuesta fue del 28%, debi-da sobre todo a la imposibilidadde contactar por teléfono con lacasa del niño.La edad media de la muestra estu-diada fue de 3,68 años (DE, 2,78),de la cual 1.141 (50,85%) eran ni-ños y 1.103 (49,15%), niñas.Mil trescientos niños (57,9%) es-taban en niveles de escolarizaciónde educación infantil o superior,439 (19,6%) iban a guardería y505 (22,5%) todavía no estabanescolarizados.Trescientos veintitrés cuidadores(14,4%) eran menores de 30 años,1.609 (71,7%) estaban en el grupode 30-40 años, 293 (13,1%) teníanmás de 40 años y 19 (0,8%) fueroncasos no válidos.La prescripción de antibióticos en1.954 niños (87,1%) fue por infec-ción de vías respiratorias altas,en 220 (9,8%) de vías respirato-rias bajas y en 70 (3,1%) del trac-to urinario y otras.La dosis más frecuentementeprescrita fue de 3 tomas diarias(1.680 niños, 74,9%), seguida de 2(549 niños, 24,5%) y de 4 (15 ni-ños, 0,7%).La mediana de días de duracióndel tratamiento fue de 8, con unmínimo de 4 y un máximo de 15.El número de niños que cum-plieron adecuadamente con eltratamiento prescrito fue de1.043 (46,5%; IC del 95%, 44,4-48,5%).

La asociación entre cada una delas variables independientes y lacumplimentación correcta se pre-senta en la tabla 1. Los niños concuidadores de edades superiores alos 40 años tenían un porcentajede cumplimentación mejor, queera estadísticamente significati-vo, así como los niños que no esta-ban escolarizados y los niños quetenían prescritas 2 tomas diariasen lugar de 3.Los resultados del análisis de re-gresión logística muestran (tabla2) que la cumplimentación fuemás frecuente en niños cuyos cui-dadores tenían más de 40 años(OR, 1,52; IC del 95%, 1,07-2,09),en los que hacían 2 tomas en lu-gar de 3 (OR, 1,49; IC del 95%,1,22-1,80) y en los niños que noestaban escolarizados frente a ni-ños que iban al colegio (OR, 1,37;IC del 95%, 1,04-1,78), pero simi-lar a los que van a guardería (OR,1,20; IC del 95%, 0,92-1,54).

Discusión

Existen muchos métodos para me-dir la adhesión de los pacientes altratamiento y cada uno tiene pro-blemas inherentes. Se eligió un

instrumento de medida indirecto(autocomunicado), porque al tra-tarse de procesos agudos los niñosno necesitan volver a la consultasi el proceso se resuelve, por lo queno sería posible evaluar el segui-miento del tratamiento.El test de Morisky-Green, hastael momento, no ha sido validadoespecíficamente para procesosagudos, aunque sí lo ha sido enpoblación española para pacien-tes asmáticos9 y para pacienteshipertensos10. En un estudio quecomparaba 6 métodos indirectospara valorar el cumplimiento te-rapéutico, se observó que el testde Morisky-Green subestima albuen cumplimentador y sobresti-ma el no cumplimiento en un7,9%. A pesar de ello, en opiniónde los autores11 es uno de los me-jores métodos indirectos para me-dir cumplimentación. Otras ven-tajas de su utilización se basan enque se trata de un procedimientopoco costoso, proporciona infor-mación sobre las posibles causasdel no cumplimiento y es muy fia-ble cuando el enfermo asegura nocumplir con la medicación.En nuestro estudio, la adhesión altratamiento ha sido baja, más ba-



TABLA 2. Análisis multivariante de factores asociados a la adhesión

Variable OR IC del 95%

Situación escolar

Escolarizado* 1,00

Guardería 1,20 0,92-1,54

No escolarizado 1,37 1,04-1,78

Edad del cuidador

< 30 años* 1,00

30-40 años 0,92 0,72-1,18

> 40 años 1,52 1,07-2,09

Motivo del tratamiento

Vías respiratorias altas* 1,00

Vías respiratorias bajas 1,17 0,88-1,56

Tracto urinario y otras 1,09 0,67-1,77

Número de tomas diarias

3* 1,00

2 1,49 1,22-1,80

OR: odds ratio ajustados, e IC del 95%: intervalo de confianza del 95% para cumplimentacióncorrecta.*Categoría de referencia.Modelo ji-cuadrado (39,094; gl: 8; p < 0,001).

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ja que la detectada en la encuestaeuropea de 1994 (46,5% frente a58%). En un reciente estudio es-pañol sobre cumplimentación an-tibiótica en adultos12, utilizandoel recuento de píldoras en el do-micilio, se observó una cumpli-mentación del 39%. Otros estu-dios sobre terapia antibiótica in-fantil sitúan el cumplimiento enun 25-82%13. En un estudio britá-nico, el 92% de los padres afirma-ba haber cumplimentado el trata-miento, pero el 73% admitía ha-ber olvidado dosis y un 91% nohabía respetado los intervalosnocturnos; de forma que la correc-ta cumplimentación alcanzaba só-lo al 10% de los niños14. Esta ten-dencia se confirmaba en otro es-tudio que utilizaba dispositivoselectrónicos de recuento, en el quese observaba que incluso los pa-cientes que completaban el trata-miento no respetan con frecuen-cia los intervalos entre las do-sis15.Respecto a los factores asociadosa la cumplimentación, hemos en-contrado que la situación escolarse relaciona con la cumplimenta-ción, independientemente de laedad del niño. También se en-cuentra asociada la edad del cui-dador con la mejor cumplimenta-ción. El motivo de tratamiento nose encuentra asociado con la ad-hesión, por lo que en este puntotal vez se debería indagar sobre lagravedad del proceso.La asociación de 2 tomas a unamejor adhesión ya había sido encontrada por otros investigado-res13. De hecho, en nuestro estu-dio se excluían los niños que ha-cían una sola toma diaria, porquesuele coincidir con un tiempo detratamiento muy corto y hay estu-dios que han encontrado una ad-hesión superior al 80 y 90%13,14,16,por lo que carecía de interés su in-vestigación.Sorprendentemente, la duracióndel tratamiento no aparece aso-ciada a la adhesión. Esto, que in-tuitivamente parece contradicto-rio, podría deberse a que trata-

mientos más largos estuvieran re-lacionados con procesos más gra-ves, factor detectado en otros es-tudios como predictor para seguirel consejo médico17. De hecho, unaexplicación e instrucción detalla-da por parte del médico prescrip-tor a los padres para seguir el tra-tamiento oral de sus hijos se en-contró tan efectiva como la citapara inyectar a aquellos cuyo tra-tamiento fue intramuscular18. Deesto se sigue que, en general, lospacientes necesitan ser más in-tensamente instruidos en la im-portancia de mantener intervalosregulares entre las tomas y com-pletar el tratamiento prescrito.La baja cumplimentación de lostratamientos antibióticos es cono-cida desde los años setenta. Sinembargo, la situación persiste.Probablemente el respeto por losintervalos pautados es el aspectomás conflictivo19, por lo que sehace necesaria una explicacióndetallada de la forma de adminis-tración del antibiótico.Para concluir, se puede decir queaproximadamente sólo la mitadde los niños cumplió correctamen-te con el tratamiento indicado.Una prescripción de 2 tomas dia-rias se sigue mejor que las de 3 omás. También es mejor seguida laprescripción en el caso de los ni-ños que todavía no acuden a la es-cuela y aquellos cuyos padres ocuidadores son mayores de 40años.

AgradecimientosNos gustaría agradecer a Dña. TeresaMoreno y Dña. Concepción Martín-Arri-bas su ayuda en el diseño del proyecto.Asimismo queremos agradecer a las en-fermeras y pediatras de los centros desalud la generosidad con que han dedi-cado su tiempo y entusiasmo.

Bibliografía1. Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF,

Mitchel EF Jr, Griffin MR. The effectof influenza on hospitalizations, out-patient visits, and courses of antibio-

tics in children. N Engl J Med 2000;342: 225-231.

2. Cohen ML. Epidemiology of drug re-sistance: implications for a post-anti-microbial era. Science 1992; 257:1050-1055.

3. Panel de expertos. Colaboración espe-cial. Resistencia microbiana: ¿qué ha-cer? Rev Esp Salud Pública 1995; 69:445-461.

4. Branthwaite A, Pechere JC. Pan-Eu-ropean survey of patients´ attitudesto antibiotics and antibiotic use. J IntMed Res 1996; 24: 229-238.

5. Morisky DE, Green LW, Levine DM.Concurrent and predictive validity ofa self-reported measure of medicationadherence. Med Care 1986; 24: 67-74.

6. Dean AG, Dean JA, Coulombier D,Brendel KA, Smith DC, Burton AH etal. Epi Info, versión 6: a word proces-sing, database, and statistics programfor epidemiology on microcomputers.Atlanta: Centers for Disease Controland Prevention, 1994.

7. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied lo-gistic regression. Nueva York: JohnWiley & Sons, 1989.

8. Norussis MJ. SPSS Advanced statis-tics 6.1. Chicago: SPSS Inc, 1994.

9. Campos A, García Villalmazo Y, GinerA, Díaz Palacios M, Peris A. Estudiode la adherencia al tratamiento en as-máticos: 2.a evaluación (Projecte Se-garia 1993-95). Rev Calidad Asisten-cial 1996; 11: 215-219.

10. Val A, Amorós G, Martínez P. Estudiodescriptivo del cumplimiento del trata-miento farmacológico antihipertensivoy validación del test de Morisky-Green.Aten Primaria 1992; 10: 767-770.

11. Gil V, Pineda M, Martínez JL, BeldaJ, Santos ML, Merino J. Validez de 6métodos indirectos para valorar elcumplimiento terapéutico en hiper-tensión arterial. Med Clin (Barc)1994; 102: 532-536.

12. Gil VF, Payá MA, Asensio MA, TorresMT, Pastor R, Merino J. Incumpli-miento del tratamiento con antibióti-cos en infecciones agudas no graves.Med Clin (Barc) 1999; 112: 731-733.

13. Sclar DA, Tartaglione TA, Fine MJ.Overview of issues related to medicalcompliance with implications for theoutpatient management of infectiousdiseases. Infect Agents Dis 1994; 3:266-273.

14 Dawson A, Newell R. The extent ofparental compliance with timing ofadministration of their children’s an-tibiotics. J Adv Nurs 1994; 20: 483-490.



558 74

15. Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML,Scheyer RD, Ouellette VC. How oftenis medication taken as prescribed? Anovel assessment technique. J AmMed Ass 1989; 261: 3273-3277.

16. Sociedad de Pediatría Extrahospita-laria de la Asociación Española de Pe-

diatría. Observancia y cumplimenta-ción antibiótica en pediatría. Barcelo-na, SPE, 1997.

17. Rosenstock IM. Patients’ compliancewith health regimens. JAMA 1975;234: 402-404.

18. Colcher IS, Bass JW. Penicillin treat-

ment of streptococcal pharyngitis. JA-MA 1972; 222: 657-659.

19. Urquhart J, De Klerk E. Contendingparadigms for the interpretation ofdata on patient compliance with the-rapeutic drug regimens. Statistics inMedicine 1998; 17: 251-267.



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