estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía

Universidad Autónoma de BarcelonaFacultad de Medicina

Departamento de Cirugía

Estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía electiva

Memoria Doctoral de Daniel Troyano Escribanopara optar al título de Doctor en Medicina y Cirugía

Dirigida por el Dr. Benjamin Oller Sales y el Dr. Jose María Balibrea del CastilloBadalona Mayo 2011

BENJAMIN OLLER SALES PROFESOR TITULAR DE CIRUGÍA DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA DE LA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BARCELONA

CERTIFICA que la Tesis Doctoral ESTUDIO ECOLÓGICO DE LA BACTIBILIA EN LA COLECISTECTOMÍA ELECTIVA de la que es autor DANIEL TROYANO ESCRIBANO ha sido realizada bajo su dirección y se encuentra en condiciones de presentada para su lectura y defensa ante el tribunal correspondiente.

Y, para que conste a los efectos oportunos, firma el presente certificado en Badalona a 2 de Mayo de 2011

Fdo. Dr. Benjamín Oller Sales

JOSE MARÍA BALIBREA DEL CASTILLO PROFESOR ASOCIADO DE CIRUGÍA DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA DE LA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BARCELONA

CERTIFICA que la Tesis Doctoral ESTUDIO ECOLÓGICO DE LA BACTIBILIA EN LA COLECISTECTOMÍA ELECTIVA de la que es autor DANIEL TROYANO ESCRIBANO ha sido realizada bajo su dirección y se encuentra en condiciones de presentada para su lectura y defensa ante el tribunal correspondiente.

Y, para que conste a los efectos oportunos, firma el presente certificado en Badalona a 2 de Mayo de 2011

Fdo. Dr. Jose María Balibrea del Castillo

A mis padres,que me han dado ejemplo en cada momento de mi vida

A mi hermana Yolanda,mis sobrinos Alba y Héctor y

mi cuñado Antonioellos ponen azúcar y pimienta en mi vida

Índice Página

Índice 7

Agradecimientos 11

Resumen 14

1. Introducción y actualización bibliográfica 19

1.1. La bactibilia y sus generalidades 19

1.2. Embriología, anatomía y fisiología de las vías biliares 25

1.2.1. Desarrollo del hígado y de las vías biliares 25

1.2.2. Anatomía de las vías biliares y la vesícula biliar 27

1.2.2.1. Conductos biliares 27

1.2.2.2. Vesícula biliar 31

1.2.3. Fisiología del árbol biliar 33

1.3. Importancia y desarrollo de las redes de vigilancia microbiológica 35

1.3.1. Tipos de sistemas de vigilancia de la resistencia antimicrobiana 36

1.3.1.1. Vigilancia activa 36

1.3.1.2. Antibiogramas acumulados 37

1.3.2. Redes de vigilancia microbiológica 38

1.4. Bactibilia recogida en la literatura 39

1.5. Sensibilidad antibiótica en el Hospital Germans Trias i Pujol 44

1.6. Profilaxis antibiótica en la cirugía hepato-biliar 49

1.6.1. Indicaciones de la profilaxis antibiótica 51

1.6.2. Relación coste-beneficio de la profilaxis antibiótica 53

1.6.3. Consideraciones farmacodinámicas y farmacocinéticas 54

1.6.4. Cumplimiento y adecuación de la profilaxis antibiótica 55

1.6.4.1. Indicación de profilaxis 55

1.6.4.2. Elección del antibiótico 55

1.6.4.3. Momento de la administración de la profilaxis antibiótica 56

1.6.4.4. Dosificación intraoperatoria 57

Estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía electiva! Índice

7

1.6.4.5. Inadecuada prolongación de la profilaxis antibiótica 58

1.6.5. Recomendaciones actuales sobre la indicación de profilaxis antibiótica

en los procedimientos relacionados con la cirugía biliar. 58

1.6.5.1. Cirugía hepato-biliar 58

1.6.5.2. Colecistectomía laparoscópica 59

1.6.5.3. Cirugía hepática 59

1.6.5.4. Colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) 59

1.7. Tratamiento de la infección intraabdominal 60

2. Hipótesis 66

3. Objetivos 67

4. Pacientes y método 68

4.1. Período de estudio y criterios de inclusión/exclusión 68

4.2. Obtención de muestras 68

4.3. Procesamiento de las muestras y medios de cultivo 69

4.3.1. Medios de cultivo 69

4.3.2. Identificación de bacterias 74

4.3.3. Antibiograma 80

4.4. Recogida y procesamiento de datos 83

5. Resultados 86

5.1 Relación entre bactibilia y los antecedentes del paciente 87

5.1.1. Edad 87

5.1.2. Género 88

5.1.3. Procedencia de los pacientes 88

5.1.4. Diabetes Mellitus 89

5.1.5. Índice de masa corporal 89

5.1.6. Antecedentes de patología biliar previa 90

5.1.7. Antecedentes de instrumentación de la vía biliar 91

5.1.8. Antecedentes de dolor preoperatorio 92

5.1.9. Antecedentes de fiebre preoperatoria 93


8

5.1.10. Clasificación ASA 93

5.1.11. Administración de antibiótico preoperatorio 94

5.1.12. Realización de profilaxis 95

5.1.13. Infección sitio quirúrgico 95

5.1.14. Intervenciones realizadas 97

5.2. Estudio de las sensibilidades antibióticas 98

5.2.1. Escherichia coli 98

5.2.2. Klebsiella spp 98

5.2.3. Pseudomonas spp 99

5.2.4. Enterobacter spp 100

5.2.5. Otras enterobacterias (Citrobacter spp, Proteus spp,

Serratia spp, Morganella spp, Providencia spp) 100

5.2.6. Stenotrophomonas maltophilia 101

5.2.7. Bacteroides spp 101

5.2.7. Clostridium spp 101

5.2.8. Enterococcus spp 101

5.2.9. Streptococcus grupo Viridans 102

5.2.10. Leuconostoc spp 102

5.2.11. Hongos 102

5.3. Comparación con un modelo previo 103

6. Discusión 104

6.1. Factores de riesgo que influyen en la presencia de bactibilia 105

6.1.1. Edad 105

6.1.2. Género 106

6.1.3. Procedencia de los pacientes 106

6.1.4. Diabetes Mellitus 107

6.1.5. Índice de masa corporal 107

6.1.6. Antecedentes de patología biliar previa 108

6.1.7. Antecedentes de instrumentación de la vía biliar 109

6.1.8. Antecedentes de dolor y fiebre preoperatoria 109

6.1.9. Clasificación ASA 110


9

6.1.10. Administración de antibiótico preoperatorio 111

6.1.11. Realización de profilaxis 111

6.2. Composición microbiológica de la bactibilia obtenida en nuestra serie 112

6.2.1. Escherichia coli 112

6.2.2. Klebsiella spp 113

6.2.3. Pseudomonas spp 113

6.2.4. Enterobacter spp 114

6.2.5. Otras enterobacterias (Citrobacter spp, Proteus spp,

Serratia spp, Morganella spp, Providencia spp) 114

6.2.6. Enterococcus spp 115

6.3. Relación entre la bactibilia y la infección quirúrgica 118

7. Conclusiones 121

8. Bibliografía 123


10

AGRADECIMIENTOS

Esta debería ser la parte más simple de escribir de la memoria; pero no es así. Hay tanta gente que

me ha ayudado en este trabajo que es complicado no olvidar a ninguno de ellos.

Al Profesor Benjamín Oller Sales, Jefe de Sección del Servicio de Cirugía General del Hospital

Universitario Germans Trias i Pujol, por ofrecerme su incondicional apoyo y demostrarme que la

confianza de un maestro se gana a base de trabajo y sin escatimar en esfuerzos. Gracias a sus

palabras este proyecto ha sido una realidad, desde su sincero consejo al iniciar mi camino en el

mundo de la infección quirúrgica, hasta la siempre necesaria crítica desde la voz de tu tutor.

Al Dr. Jose María Balibrea del Castillo, médico adjunto del Servicio de Cirugía General del

Hospital Universitario Germans Trias i Pujol; pero antes que eso un gran amigo que me ha ayudado

cuando todo parecía demasiado difícil para que yo lo consiguiera. Gracias a su ayuda esta memoria

tiene cierto sentido; y aunque yo no lo sepa hacerle se empeña en venderme por el mundo entero

demostrando confianza y locura a partes iguales. Siendo para mí un honor ser el primero de los

muchos doctorandos que dirigirá en su carrera.

A la Dra. Sònia Molinos Abós, médico adjunto del Servicio de Microbiología del Hospital

Universitario Germans Trias i Pujol, que en un primer momento se encargó de poner orden en la

mente práctica de un cirujano e incluso me enseñó que la microbiología es divertida. Gracias Sónia,

tu trabajo ha sido importantísimo para conseguir todos los datos que han dado su fruto en este

trabajo.

Al Profesor Jaime Fernández-Llamazares Rodríguez, Jefe del Servicio de Cirugía General del

Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Gracias a él y sus clases soy el cirujano que soy, y sus

enseñanzas siempre serán un buen reflejo donde mirarme.

Al Dr. José Troya Díaz, médico adjunto del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario

Germans Trias i Pujol, una de las personas que más me ha marcado y me ha enseñado durante toda

mi residencia. Una gran persona a la cual tengo la suerte de llamar AMIGO. Por que todos los

reproches cuando no hice algo correctamente se volvían a su favor; se convertían en risas cuando

Estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía electiva! Agradecimientos

11

las familias de los pacientes nos miraban con cara de broma tras presentarnos como los Drs. Troya y

Troyano. Solo espero que pueda devolverle una pequeña parte de lo que el me ha dado.

Porque en la residencia he tenido la suerte de cruzarme con gente maravillosa que no olvidaré

nunca y que espero que no me olviden nunca, quiero recordar a tres en particular. Marta Gómez,

Ana Otero y Mireia Botey, todas ellas compañeras de residencia en el Servicio de Cirugía General

del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, me han demostrado sobradamente que tipo de

personas son, y me siento feliz de poder recordar tantos momentos tristes y alegres en su compañía.

Con las tres tengo un vínculo que se ha forjado en años de convivencia y multitud de vivencias

compartidas, serían largas de explicar pero tanto entre risa y llantos, que también los hubo, me han

ayudado a vivir unos años maravillosos. Quiero pensar que estas líneas que les dedico serán una

anécdota más de las cientos que nos quedan por vivir en el futuro.

Al Dr. Pau Moreno Santabárbara, médico adjunto del Servicio de Cirugía General del Hospital

Universitario Germans Trias i Pujol, que aparte de enseñarme que las manzanas son lo “más” y que

te puedes convertir en un “switcher” sin saberlo; también me enseñó una frase que es capaz de

hacerte conservar la sonrisa en los momentos más complicados. Por que un “cap problema” a

tiempo te salva de que los demás piensen de que pueden más que tu.

Agradecer por supuesto a todos los integrantes del Servicio de Cirugía General del Hospital

Universitario Germans Trias i Pujol que con su labor del día a día han colaborado a recopilar las

muestras para la confección de este trabajo. Así le agradezco su ayuda y desinteresada colaboración

a los Drs. Toni Alastrué, Marta Piñol, Manuel Salas, Jose María Sastre, Joan Francesc Julian, Ignaci

Camps, Ana Torres, Eli Garsot, Marta Viciano, Iciar Pascual, Miguel Angel Pacha, Marta Cuadrado,

Sandra Vela, Jordi Navinés. Obviamente gracias también a todos los residentes del Servicio de

Cirugía General del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol que con su afán de aprender

operaron a tantos y tantos enfermos de los que en esta memoria se habla; de este modo agradezco

también a los Drs. Jordi Tarascó, Montserrat Rovira, Natalia Guardia y Arantxa Clavell.

Hay 4 personas que han colaborado conmigo únicamente por la satisfacción de ayudarme y también

a cambio de unas cuantas palabras de cariño cada mañana en el quirófano. Elena, Rafi, Carmen,

Lali así como el resto de integrantes del equipo de enfermería quirúrgica del Hospital Universitario


12

Germans Trias i Pujol, sus manos han iniciado el procesamiento de las muestras y su voluntad de

colaboración me ha demostrado que pequeños gestos engrandecen más a grandes personas.

No es justo agradecer solo a quien más conoces su ayuda. Quiero mostrar mi gratitud con el

servicio de Microbiología del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol y con las personas que

han conseguido que podamos descubrir que se halla detrás de la bilis que hemos obtenido y que

ellos han cultivado.


13

Resumen

Introducción y objetivos

Una de las mayores preocupaciones de la cirugía han sido y son las infecciones quirúrgicas,

tanto una adecuada profilaxis, su correcto diagnostico y su correcto tratamiento. Planteamos un

estudio multidisciplinar, observacional y prospectivo en el que queremos no solo clarificar la

prevalencia de la bactibilia en nuestro ámbito, si no también caracterizar de forma pormenorizada

las poblaciones microbiológicas que se aíslan en las muestras obtenidas. De este modo pretendemos

analizar muestras de bilis de pacientes sometidos a colecistectomías electivas (sin que hubiera

signos de patología biliar aguda) para identificar las especies de microorganismos que pudieran

colonizar la bilis obtenida así como realizar el antibiograma de las mismas. Con tal propósito

queremos elaborar un sistema de vigilancia microbiológica basado en antibiogramas acumulados

que ayude a ubicarnos en relación a los microorganismos que pueden ser tanto causantes de

infección biliar como de complicaciones de la cirugía biliar electiva.

Durante el transcurso de la realización de esta tesis doctoral hemos sido testigos de cambios

en lo que al tratamiento de las infecciones del tracto urinario se refiere en nuestro medio. Gracias al

estudio y observación de las resistencias bacterianas a la amoxicilina-ácido clavulánico en los

microorganismos que con mayor frecuencia causan este tipo de infecciones se propuso el cambio en

el tratamiento empírico de las infecciones urinarias de amoxicilina-ácido clavulánico a cefuroxima.

De este modo, compararemos los hallazgos que suscitaron este cambio con los resultados de nuestro

estudio para proponer el lugar que ha de tomar la amoxicilina-ácido clavulánico en la cirugía biliar.

Pacientes y método

Se han recogido de forma prospectiva pacientes intervenidos en el Hospital Universitari

Germans Trias i Pujol desde el 1 de Junio de 2007 hasta el 15 de Mayo de 2010 a los que se les ha

realizado una colecistectomía de forma electiva y asociada o no a otro procedimiento quirúrgico,

siendo criterio de exclusión la presencia de parámetros inflamatorios en el momento de la

intervención quirúrgica

Las muestras recogidas en el acto quirúrgico (bilis y pared vesicular) son trasladadas al

servicio de Microbiología de nuestro hospital en condiciones estériles. Las muestras son sembradas

Estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía electiva! Resumen

14

por agotamiento en medios de cultivo aerobios y anaerobios, enriquecidos, selectivos y

diferenciales. Una vez observado el crecimiento bacteriano se realizarán las pruebas de

identificación y de sensibilidad habituales en el laboratorio de microbiología. La identificación del

microorganismo aislado en el cultivo de la bilis y/o la biopsia se realizará mediante métodos

bioquímicos, utilizando pruebas enzimáticas, asimilación de azúcares. Para la realización del

antibiograma utilizamos disco difusión en agar, los métodos de difusión se basan en la distribución

del antibiótico sobre el medio de cultivo. Paralelamente al procesamiento microbiológico todos los

pacientes de nuestro estudio son incluidos de forma consecutiva en una base de datos prospectiva en

la que además de la información microbiológica recoge también datos epidemiológicos y clínicos

que tras el pertinente análisis servirán para realizar la discusión y extraer conclusiones.

El tratamiento estadístico de los datos en el que buscamos la presencia de estadísticamente

significativa entre la presencia de bactibilia y las diferentes variables clínicas recogidas se realiza

mediante el estadístico Chi-cuadrado en tablas de contingencia realizadas gracias al software on-

line y gratuito del Aula Virtual de Bioestadística del departamento de matemática aplicada de la

facultad de Biología de la Universidad Complutense de Madrid y utilizándose un nivel de

significación estadística del 95% (p<0,05).

Resultados

Durante el período de observación en nuestra base de datos prospectiva se recogen un total

de 368 pacientes de los cuales tras aplicar los criterios de exclusión anteriormente presentados se

excluyen 10 pacientes y se obtienen 358 pacientes útiles para la recogida de datos. Del total de

pacientes existen 134 hombres y 224 mujeres; la edad mediana es de 57 años con un intervalo entre

16 y 88 años.

Del total de pacientes 103 presentan bactibilia, un 28,7%, en la muestra estudiada se

obtienen 130 aislamientos. De estos aislamientos 101 son monomicrobianos y 29 presentan 2 o

microoganismos diferentes. Las especies más frecuentemente aisladas son: Escherichia coli (29

aislamientos), Enterobacter spp. (20 aislamientos), Enterococcus spp. (20 aislamientos -10

Enterococcus faecalis y 10 Enterococcus faecium-), Klebsiella spp. (19 aislamientos).


15

Los factores que han demostrado de forma estadísticamente significativa ser predisponentes

para la presencia de bactibilia en nuestro estudio son: sexo varón, edad > 65 años, procedencia del

paciente, ingreso desde urgencias o derivado de otro centro, administración de antibioterapia

preoperatorio, antecedentes de patología biliar previa, antecedentes de instrumentación de la vía

biliar, riesgo ASA elevado (III, IV), fiebre precirugía, dolor precirugía.

No se ha hallado relación estadísticamente significativa entre la bactibilia y los antecedentes

de Diabetes Mellitus, el índice de masa corporal (ya que por tener una muestra muy pequeña no

podemos concluir que la relación sea estadísticamente significativa), la realización de la profilaxis

prequirúrgica, infección del sitio quirúrgico.

En relación a los antibióticos más utilizados previamente en los pacientes de este estudio

podemos decir que en 103 de ellos se realizó un tratamiento previo siendo el más prevalente el

tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico con 44 pacientes; véase lo extendido que está el

tratamiento con tal antibiótico.

Se cumplió profilaxis antibiótica en 311 de los pacientes de nuestra serie siendo en más del

95% de los casos amoxicilina-ácido clavulánico el escogido para tal uso. En cuanto a los datos de la

infección quirúrgica llamamos la atención a una tasa de infección asociada a la colecistectomía

laparoscópica simple cercana al 3% y unas tasas de infección cercanas al 35% en lo que a cirugía

hepática y pancreática se refiere.

Tras recoger el perfil antimicrobiano de las especies de microorganismos más frecuentes en

nuestra serie vemos que en el caso de Escherichia coli la tasa de resistencia a amoxicilina- ácido

clavulánico es cercana al 25%. En el caso de Klebsiella spp. esta tasa de resistencias es menor y se

cifra en un 10,5%. Por lo que hace referencia a Pseudomonas spp. recogemos un 0% de sensibilidad

a la amoxicilina-ácido clavulánico, como sería de esperar, de la misma manera que tenemos una

excelente sensibilidad del 100% a imipenem y piperacilina-tazobactam. Con Enterobacter spp

sucede algo similar al caso anterior, la tasa de sensibilidad a amoxicilina-ácido clavulánico

naturalmente es del 0%; pero en este caso también contamos con una excelente sensibilidad

antibiótica del 100% para ciprofloxacino y gentamicina. Hallamos tasas de resistencia muy altas a

amoxicilina-ácido clavulánico tanto en grupos de Enterobacterias varias (Citrobacter spp, Proteus


16

spp, Serratia spp, Morganella spp, Providencia spp) como entre los Enterococos, siendo

respectivamente del 78,5% y del 60 % en este último caso por la presencia no solo de 10

aislamientos de Enterococcus faecium si no por la presencia de alguna resistencia amoxicilina-ácido

clavulánico entre algunos Enterococcus faecalis.

La tasa de no sensibilidad general a la amoxicilina-ácido clavulánico es de 53,7%. No

existen diferencias estadísticamente significativas entre las resistencias antibióticas en los E. coli de

la bilis y los E. coli de la orina cuya tasa de sensibilidad a amoxicilina-ácido clavulánico es de

75,8%.

Discusión

Hemos de entender que aquellos antecedentes que han demostrado relación estadísticamente

significativa (sexo varón, edad > 65 años, procedencia del paciente, ingreso desde urgencias o

derivado de otro centro, administración de antibioterapia preoperatorio, antecedentes de patología

biliar previa, antecedentes de instrumentación de la vía biliar, riesgo ASA elevado (III, IV), fiebre

precirugía, dolor precirugía) han de ser entendidos como factores que predisponen a presentar no

solo bactibilia sino, el tipo de bactibilia que hemos caracterizado microbiologicamente. De este

modo, las infecciones de la vía biliar en estos pacientes serán causadas por microorganismos que

con mucha frecuencia presentarán resistencias a amoxicilina-ácido clavulánico.

Con respecto al análisis microbiológico de nuestra muestra queremos hacer énfasis en un

concepto que se ha de convertir en prioritario a la hora de instaurar el tratamiento antibiótico a un

paciente afecto de una infección, en nuestro caso una infección de la vía biliar, la correcta

adecuación de este tratamiento. Por adecuar el tratamiento antibiótico a las características del

paciente hemos de entender que en el campo de la infección quirúrgica hemos de analizar a cada

paciente como un individuo único y todos y cada uno de sus antecedentes deben ser tenidos en

cuenta a la hora de iniciar una pauta antibiótica. Con el análisis de los datos observamos una gran

presencia de microorganismos con un perfil de resistencias antimicrobianas diferente al que se

puede entender como de elección y debería utilizarse de forma habitual (Enterococcus faecium,

Enterobacter spp, Pseudomonas spp y bacilos gram negativos productores de b-lactamasas). Así de

este punto se desprenden líneas de investigación futuras, en las que deberemos caracterizar de


17

forma más adecuada a los pacientes que con más probabilidad pueden presentar infecciones por

estos microorganismos.

La infección del sitio quirúrgico es la gran complicación de cualquier procedimiento en

cirugía y donde más esfuerzos dedican los cirujanos a la hora de ofrecer a sus pacientes mejores

resultados postoperatorios. La Literatura no aporta datos concluyentes sobre si la bactibilia se

comporta como un factor que predispone o no a la infección del sitio quirúrgico. Como ya se ha

comentado anteriormente no hallamos relación estadísticamente significativa entre la infección del

sitio quirúrgico y la bactibilia. Debemos enmarcar nuestros resultados en la dirección de avivar el

debate sobre esta cuestión.


18

1.Introducción y actualización bibliográfica

1.1. LA BACTIBILIA Y SUS GENERALIDADES

Una elemental norma estratégica es, que para derrotar al enemigo hay que conocerlo bien,

cuanto más mejor; se trata de aprovechar todos los recursos de que disponemos al enfrentar un

combate en el que pueden haber víctimas mortales. Es por eso que el estudio pormenorizado de la

colonización de microorganismos en la bilis, también llamada bactibilia, nos ha de dar gran

información en el momento de enfrentarnos a la infección de la vía biliar

La colonización por microorganismos de la bilis humana ha sido un tema ampliamente

tratado en la literatura médica desde hace tiempo. No obstante en los últimos años las publicaciones

al respecto no han sido abundantes y tomando como actuales los conocimientos clásicos sin

actualizar las bases del mismo 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.

La proporción de colonización de la bilis humana recogida en la Literatura es muy variable y

dependiente de varios aspectos. Si tomamos paciente intervenidos por una colelitiasis sintomática

sin haber sufrido ninguna complicación, las cifras varían entre un 8 y un 42 % 20. Si lo que

estudiamos es patología litiásica con obstrucción de la vía biliar este porcentaje asciende hasta el 60

% 20, si el objeto de estudio pasa a ser la obstrucción de la vía biliar de causa maligna existen series

con porcentaje de colonización de bilis de estos pacientes cercanos al 80% 42.

Nos llama la atención que tras una exhaustiva búsqueda en las bases de datos habituales de

la literatura médica haber encontrado apenas una cuarentena de artículos en los que la colonización

de la bilis por microorganismos es el tema principal de su desarrollo.

La colonización por microorganismos de la bilis humana ha de entenderse como un proceso

dinámico en el que los microorganismos que la forman están expuestos a numerosos agentes que

hacen que éstos varíen.

Las sales biliares fabricadas en el hígado y excretadas en la bilis son un fuerte agente

anaerobicida reconocido y utilizado en la práctica microbiológica con tal fin. Las especies

Estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía electiva! Introducción

19

bacterianas con las que la población está en contacto pueden cambiar de forma constante en el

transcurso de la vida diaria, por ejemplo, es ampliamente conocida la relación de las especies de

Salmonella con la patología biliar, siendo la vesícula biliar un reservorio de colonias bacterianas, de

este modo los pacientes se convierten en verdaderos vectores de contagio.

La diabetes mellitus como enfermedad sistémica que afecta no solo a la microcirculación,

creando microclimas de anaerobiosis idóneos para el crecimiento de ciertos microorganismos,

también se muestra agresivo con el sistema inmune. La diabetes mellitus provoca estados de

inmunodepresión a menudo inadvertidos por su cualidad subclínica 42. Es lógico pensar que este

tipo de pacientes se pueden mostrar no solo más propensos al desarrollo de sepsis graves sino

también a la presencia de microorganismos no patógenos inicialmente pero que con los adecuados

cambios en el ambiente local pueden desencadenar un proceso séptico biliar.

La edad también ha sido señalada como un importante marcador para la presencia de

bactibilia. Es conocida la elevada incidencia de la patología biliar urgente en el enfermo anciano.

Bien sea el generalizado estrés oxidativo del que depende buena parte del proceso del

envejecimiento o bien la asociación de comorbilidades más frecuente en la edad avanzada y que en

muchos casos tiene como diana la alteración en la microcirculación, y las consecuencias que ello

conlleva, pero la colonización de la bilis por microorganismos se ha asociado en diversos trabajos

con la edad avanzada 22.

Tanto la obstrucción biliar, como se reseña anteriormente, como su tratamiento, temporal o

definitivo, mediante técnicas mínimamente invasivas se ha demostrado crucial en la presencia de

bactibilia. El estancamiento biliar asociado a un proceso obstructivo provoca una disminución de la

posible aclaración bacteriana que se produciría con una mecánica biliar normal. Resulta intuitivo

que el crecimiento bacteriano se vea acrecentado en un fluido estancado como el que tenemos en

los episodios de ictericia obstructiva. La resolución del evento obstructivo bien sea vía

transparietohepática o vía endoscópica supone, en contrapartida al alto número de éxitos en el

tratamiento de la obstrucción biliar, un factor de riesgo descrito en algunos trabajos previos a la

realización del presente estudio. La vía transparietohepática parece aportar menos inóculo externo

intrínseco a la prueba, debido que la desinfección cutánea es más efectiva que la profilaxis

precolangiografia retrógrada endoscópica a la que no se puede exigir una asepsia total en el trayecto

través del tubo digestivo hasta la segunda porción duodenal en la que se localiza la papila 75.


20

La colocación de catéteres y prótesis en el interior de la vía biliar, ampliamente extendida y

tremendamente útil para el manejo de pacientes con obstrucciones malignas provoca en primer

lugar la presencia de un cuerpo extraño en el trayecto biliar y la consecuente facilidad para su

colonización; y en segundo lugar en los procedimientos que requieren una transgresión del esfínter

de Oddi por la colocación de un drenaje interno-externo o por la papilotomía realizada tras una

colangiografía retrógrada endoscópica deja afuncional el mismo facilitando el reflujo de contenido

duodenal a la vía biliar 79.

La Comunidad Médica y especialmente las sociedades científicas que tratan las

enfermedades infecciosas llaman la atención sobre la alarmante situación producida a causa de la

antibioterapia excesiva que se utiliza en ocasiones. Este hecho genera la selección de

microorganismos resistentes a los excelentes antibióticos de los que disponemos actualmente pero

que sin un uso adecuado pueden convertirse en aliados de microorganismos más complicados de

tratar en situaciones en las que se conviertan en patógenos. El cambio en la flora saprófita del tubo

digestivo debido a la toma de antibióticos es innegable de la misma manera que la vía biliar por

continuidad con el tubo digestivo también puede verse afectada por este cambio. No solo la posible

selección de especies creándose colonias resistentes si no la posible selección de patógenos no

activos por la presión del resto de especies comensales de la flora habitual, pero que una vez

alterado el microentorno a su alrededor podrían convertirse en virulentos patógenos.

Otro aspecto relacionado con la presencia de microorganismos colonizando la bilis de los

individuos es la estrecha relación que está puede tener con la litogénesis. El estudio de los

pigmentos producidos por ciertas bacterias, mediante la obtención de muestras de bilis de pacientes

intervenidos por colelitiasis sintomática, ha demostrado que están presentes en el inicio de la

creación de núcleos de colesterol a los que se puede agregar sales biliares que formaran litiasis. De

este modo la bactibilia ha mostrado su importante papel en la patogenia de la colelitiasis43.

La utilidad de la bactibilia abarca diversos ámbitos de la cirugía, anteriormente se han

descrito factores que la literatura ha relacionado de forma significativa con su presencia. Una

segunda fase de análisis es ver que puede aportar el estudio de la colonización por microorganismos

de la bilis a la práctica quirúrgica del día a día.


21

La sepsis de origen biliar es una causa muy habitual de morbimortalidad quirúrgica. Su

origen se encuentra muy frecuentemente en la patología litiásica obstructiva bien sea a nivel de la

vesícula biliar o de la vía biliar principal. No debemos despreciar los procesos neoformativos

primarios de la vía biliar o que por compresión secundaria implican un anormal drenaje biliar, ni

aquellas patologías que provocan sepsis biliares sin etiología litiásica en su inicio y que a menudo

se comportan de manera muy agresiva en ciertos grupos de pacientes como es el caso de la

colecistitis alitiásica en los pacientes diabéticos 38.

Los protocolos actuales aceptan diferentes esquemas de tratamiento antibiótico e el caso de

presentarse una sepsis de origen abdominal y concretamente biliar una vez que el foco local de la

infección quirúrgica ha sido controlado de manera adecuada. Un correcto estudio bacteriológico

adecuado a la realidad que envuelve a un determinado centro médico no solo nos da la información

descriptiva del ecosistema bacteriológico a la que la población diana de nuestra actividad médica

está expuesta. También informa de forma crucial de cuales son los microorganismos que en las

adecuadas condiciones son los causantes de la patología quirúrgica urgente.

Acabamos de definir como crucial la tipificación de los microorganismos presentes de forma

no patógena en la bilis de nuestros enfermos, pero también resulta valiosísima la información

referente a la sensibilidad de las bacterias identificadas a los posibles antibióticos que podemos

utilizar para su control en caso de una situación en la que presenten actitud patógena. Éste resulta

un aspecto poco descrito de forma sistemática en los trabajos publicados acerca de la bactibilia.

Llama la no notificación en estas publicaciones de la presencia de microorganismos

multiresistentes, sin poder acotar en estos casos coberturas antibióticas menos amplias en tanto que

se tuviera que tratar una infección por uno de estos microorganismos. De este modo creemos que

sería importante la correcta identificación de poblaciones bacterianas con múltiples resistencias en

los antibiogramas in vitro para poder planificar mejores estrategias terapéuticas en lo que se refiere

a la antibioterapia, a utilizar, siempre teniendo en cuenta no solo los aspectos meramente

bacteriológicos de la población general si no los que hacen referencia a la población y el medio

concreto en el que desarrollamos nuestra actividad laboral.

Uno de los grandes retos de la cirugía moderna, que no ha sido solucionado por el momento

y que más esfuerzos requiere a lo profesionales de la cirugía es la infección del sitio quirúrgico y su

adecuado control para mejorar el manejo postoperatorio de nuestros enfermos. La bactibilia se ha


22

asociado de forma clásica al aumento de la infección del sitio quirúrgico en los pacientes sometido a

procedimientos quirúrgicos de la vía biliar. La literatura médica más reciente ha tratado, de forma

exhaustiva, de arrojar luz sobre este tema de importancia crucial. Desde principios de los años 90

cuando la colecistectomía laparoscópica se extiende de forma rápida por toda la comunidad

quirúrgica se intenta relacionar el posible aumento de la infección del sitio quirúrgico con la

presencia de bactibilia. Los resultados parecen indicar en un primer momento que la correcta

profilaxis, con pautas muy dispares de antibioterapia, se muestra efectiva para proveer de un buen

control de la infección del sitio quirúrgico tras la realización de una colecistectomía laparocóspica;

aunque aun y así existen trabajos que muestran un porcentaje de infección del sitio quirúrgico

cercanos al 10 por ciento en pacientes postoperados de una colecistectomía simple 20, 22, 39, 43, 60, 81, 88,

91.

Posteriormente estudios más recientes recomiendan el uso de antibioterapia profiláctica en la

colecistectomía laparoscópica electiva en aquellos pacientes que presentan un elevado riesgo de

infección quirúrgica 43, 88. Éstos serían aquellos enfermos de más de 65 años, diabéticos, que han

presentado colelitiasis complicada o en aquellos que en el transcurso del acto quirúrgico ha habido

vertido de bilis a la cavidad abdominal. Se considera actualmente esta postura como la

recomendada en la colecistectomía laparoscópica dada que la infección postquirúrgica tras la

realización de de esta intervención de forma electiva ha de ser prácticamente nulas. Aunque no

perdamos de vista que aunque no existe una relación significativa entre la bactibilia y la infección

del sitio quirúrgico la profilaxis antibiótica se recomienda en aquellos pacientes que como hemos

reseñado anteriormente tengan más de 65 años, sean diabéticos, que hayan presentado colelitiasis

complicada o en aquellos que en el transcurso del acto quirúrgico ha habido vertido de bilis a la

cavidad abdominal. Los tres primeros supuestos son aquellos que en estudios que no relacionan de

forma estadísticamente significativa la bactibilia y la infección del sitio quirúrgico si reseñan las

hayan relación entre las situaciones anteriores, en las que se recomienda antibioterapia profiláctica,

con la presencia de microorganismos colonizando la bilis del paciente.

Otro argumento utilizado en la literatura consultada para restar importancia a la colonización

por microorganismos de la bilis de los pacientes es la habitual discrepancia entre los

microorganismos que causan la infección del sitio quirúrgico y los que colonizan la bilis; en una

colecistectomía laparoscópica, por ejemplo, la infección quirúrgica más importante en número es la

infección de la herida quirúrgica habitualmente causada por microorganismos muy distintos a los


23

que colonizan la bilis del paciente 88.

De todos modos en procedimientos biliares de mayor complejidad, sobre todo los realizados

a causa de ictericias obstructivas de causa fundamentalmente maligna, si que parece existir una

concordancia entre los microorganismos aislados en los focos de sepsis postquirúrgica. Del mismo

modo que la infección del sitio quirúrgico en los paciente intervenidos por colelitiasis no parece

tener relación con la bactibilia, en la cirugía de la ictericia obstructiva si se ha visto una posible

relación entre la infección del sitio quirúrgico y la colonización de la bilis de estos pacientes por

microorganismos; sosteniéndose de este modo que este tipo de pacientes afectos de obstrucción

biliar son por todo su contexto clínico- terapéutico más susceptibles de presentar infección del sitio

quirúrgico 33, 42.


24

1.2.EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARES

1.2.1. Desarrollo del hígado y de las vías biliares

En los seres humanos, el hígado se forma a partir de dos primordios, el divertículo hepático

y el tabique transverso. El hígado se forma a partir del endodermos del intestino anterior, que esta

en contacto con el mesodermo cardíaco, que expresa factores de crecimiento fibroblásticos (FGF)

así como proteínas morfogénicas del hueso. El mesodermo y el ectodermo circundantes participan

en la diferenciación hepática del endodermo, y muchos factores de transcripción, como c-Jun, el

gen retinoblastoma y el factor nuclear Kappa B, desarrollan funciones importantes en la

embriogénesis hepática. El divertículo hepático se forma a partir de la proliferación de las células

endodérmicas en la unión craneoventral del saco vitelino con el intestino ventral. Las células

endodérmicas se diferencia en hepatocitos y células epiteliales de los conductos biliares. Estos

cambios precoces se producen en el día 18 de la gestación y se corresponden con la fase de 2,5 mm

del embrión. Se ha determinado cuales son las moléculas señalizadoras que participan en la

formación embrionaria del hígado a partir del endodermo intestinal de los mamíferos o de otros

órganos derivados del intestino. Los miembros de las familias GATA y del factor nuclear 3 de los

hepatocitos (HNF3)/ factor de transcripción en cabeza de tenedor son fundamentales para la

diferenciación y formación de los tejidos endodérmicos intestinales. El tabique transverso consta de

células mesenquimales y un plexo capilar formado por ramas de las 2 venas vitelinas.

En la fase de 3 a 4 mm, entre la tercer y cuarta semana de gestación el divertículo en

crecimiento se proyecta como un tapón epitelial hacia el tabique transverso. Los factores de

transcripción del homeodominio Hex y Prox1, que se expresan en el endodermo anterior y el

divertículo hepático, son necesarios para la migración de los hepatoblastos hacia el tabique

transverso que precede al crecimiento y a la morfogenia del hígado. Para que proliferen los

hepatoblastos debe participar otra proteína del homeodominio, Hlx. En la fase de 5 mm pueden

distinguirse claramente una parte craneal solida (hepática) y una parte caudal hueca del divertículo.

La porción hepática, grande, se diferencia en cordones proliferativos de hepatocitos y en los

conductos biliares intrahepáticos. La expresión de HNF-4α da lugar a la transformación de los

hepatocitos y la diferenciación epitelial hacia la arquitectura sinusoidal característica. La porción

quística, la más pequeña, que al principio es un cordón de células epiteliales, forma la vesícula

biliar, el conducto colédoco y el conducto cístico a través de un proceso de elongación


25

recanalización.

Los conductos biliares intrahepáticos se desarrollan a partir de los hepatocitos primitivos

alrededor de las ramas de la vena porta. Un anillo de hepatocitos que está muy cerca de las ramas de

la vena porta se transforma primero en células de tipo conducto biliar. Una segunda capa de

hepatocitos primitivos se transforma de forma parecida y produce una grieta circular alrededor de la

vena porta que esta recubierta por ambas caras por células epiteliales del conducto biliar. Este

cilindro de pared doble con una luz de tipo canal, la lámina ductal, puede detectarse a las 9 semanas

de de gestación. Así toda la red de conductos biliares interlobulillares e intralobulillares se

desarrolla a partir de la placa limitante. Para que se desarrollen la vesícula biliar y el conducto biliar

son necesarios los factores de transcripción Hes1, HNF1β y HNF6. El tejido conjuntivo periportal,

las hormonas glucocorticoideas y los componentes de la lámina basal puede desempeñar funciones

importantes en la diferenciación de los conductos biliares. En las secciones embrionarias de 10 mm

muchos de los cordones hepáticos esta atravesados por canales de pared doble que se ramifican y

que no pueden distinguirse morfológicamente de los capilares biliares del adulto. Estas estructuras

se diferencian de las de los adultos en que están rodeadas por 6 o más células hepáticas en lugar de

por dos.

El proceso de diferenciación de las células hepáticas de los conductos biliares

(colangiocitos) a partir de los hepatocitos primitivos se ha documentado en los seres humanos

utilizando tinciones inmunohistiquímicas con varios anticuerpos frente a la citoqueratina. Durante

el cambio fenotípico hacia células del tipo conducto biliar, primero los hepatocitos muestran una

reactividad mayor por las citoqueratinas 8 y 18 y expresan la citoqueratina 19. Después de las 20 a

25 semanas de la gestación expresan la citoqueratina 7. La estructura la lámina del conducto

requiere una remodelación importante a través de un proceso de reabsorción, posiblemente

mediante apoptosis, para que se produzca el sistema anastomótico característico de los conductos

biliares que rodean la vena porta. En las células ductales intrahepáticas primitivas se han detectado

proteínas que al parecer actúan induciendo a la la apoptosis, concretamente el antígeno fas y c-myc.

También se ha detectado el antígeno de Lewis, que se expresa en las células dañadas y apoptóticas.

La proteína BCL-2, un inhibidor de la apoptosis, no se encuentra en las fases tempranas del

desarrollo de las células de los conductos biliares intrahepáticos, pero puede detectarse más

adelante.


26

Mediante la reconstrucción tridimensional realizada por ordenador de la lámina ductal en

desarrollo ha demostrado que el proceso de remodelación de la misma empieza en la porta hepatis

aproximadamente en las 11 semanas de gestación y avanza hacia la periferia del hígado. La mayoría

del proceso termina al final de la gestación, pero incluso a las 40 semanas de gestación es posible

que algunas de las ramas más pequeñas de la vena porta no estén acompañadas por un conducto

biliar independiente y todavía estén rodeadas por una lámina ductal (discontinua).

La vesícula biliar y los conductos biliares extrahepáticos empieza a desarrollarse a partir de

células ectodérmicas hepáticas y los hepatoblastos inmediatamente después de formarse el

primordio del hígado. El factor de transcripción foxf1 es crítico para la inducción de las células

epiteliales mesenquimales de la morfogenia de la vesícula biliar. En los embriones de 5 a 6 mm de

longitud, el divertículo hepático original se diferencia cranealmente en cordones hepáticos en

diferenciación y en conductos biliares, y caudalmente en la vesícula biliar. Al principio la porción

quística del divertículo hepático es hueca, pero la luz se llena cuando las células migran hacia ella.

En oposición a los conceptos sobre el desarrollo biliar que se han mantenido durante mucho

tiempo, no se encuentra ninguna “fase sólida”, de oclusión endodérmica del conducto colédoco en

ninguna fase de la gestación. A los 16 mm, el conducto cístico y la vesícula biliar proximal al son

huecos pero el fondo de la vesícula biliar está parcialmente por restos del tapón epitelial. La

vesícula biliar es permeable en tercer mes de la gestación. El desarrollo posterior, hasta el

nacimiento, consiste principalmente en un crecimiento continuado. Los pliegues característicos de

la vesícula biliar se forman hacia el final de la gestación y en los neonatos están desarrollados

moderadamente. La secreción de bilis comienza al cuarto mes de estación de forma continua, que se

secreta al intestino y confiere el color verde al meconio.

1.2.2. ANATOMÍA DE LAS VÍAS BILIARES Y LA VESÍCULA BILIAR

1.2.2.1. CONDUCTOS BILIARES

El hígado de los seres humanos adultos tiene más de 2 km de conductos biliares. Mediante

las técnicas de imagen tridimensionales cuantitativas se ha estimado que el volumen medio de todo

el sistema de conductos macroscópicos del hígado humano es de 20 cm3. Según estudios, la


27

superficie interna media de 398 cm2 aumenta aproximadamente 5,5 veces por la presencia de

microvellosidades en la superficie apical; estas estructuras no son canales inertes y son capaces de

modificar el flujo y la composición de la bilis significativamente en respuesta a hormonas como la

secretina. Una característica general de los conductos biliares es su relación anatómica con la sangre

portal y los vasos linfáticos, lo que permite el intercambio selectivo de materiales entre los

compartimentos. Las propiedades funcionales de los colangiocitos son heterogéneas. Por ejemplo,

los conductos biliares intrahepáticos grandes, pero no los pequeños, participan en la secreción del

conducto biliar regulada por la secretina. Se han detectado receptores de secretina y ARN

mensajeros de intercambio cloruro-bicarbonato en las unidades del conducto biliar intrahepático

grande, pero no en las pequeñas.

La secreción de bilis empieza a nivel de los canalículos biliares, las ramas más pequeñas del

árbol biliar. Los límites de los canalículos biliares están formados por una membrana especializada

de los polos apicales adyacentes a la células hepáticas Los canalículos forman una red de conductos

poligonales entre los hepatocitos, con muchas interconexiones anastomóticas. Entonces la bilis

entra en los canales terminales pequeños (conductos de Hering) que tienen una membrana basal y

están recubiertos en parte por hepatocitos y en parte por colangiocitos. Los conductos de Hering

proporcionan un conducto a través del cual la bilis puede atravesar las células que rodean los

canales para entrar en los perilobulillares o intralobulillares más grandes. Estos conductillos biliares

más pequeños tienen un diámetro de menos de 15 o 20 µm y la luz está rodeada de células

epiteliales cuboides. A nivel proximal una o más células ductales fusiformes pueden compartir

pueden compartir una luz canalicular con un hepatocito; progresivamente, los conductillos se

recubren por dos a cuatro células epiteliales cuboides cuando se aproximan al conducto portal. La

bilis fluye desde las células centrolobulillares hacia la triada portal (desde la zona 3 a la zona 1 de

los acinos hepáticos).

Los conductos biliares intrelobulillares forman una red muy anastomótica que rodea

estrechamente a las ramas de la vena porta. Al principio los conductos biliares tienen un diámetro

de 30 a 40 µm y están tapizados por una capa de epitelio cuboide o cilíndrico con un estructura de

microvellosidades en la superficie luminal. Las células tiene un aparato de Golgi prominente y

abundantes vesículas que probablemente participen en el intercambio de sustancias entre el

citoplasma, la bilis y el plasma mediante procesos de exocitosis y endocitosis. El calibre de estos

conductos aumentan y adquieren fibras musculares lisas en las paredes según se van acercando al


28

hilio del hígado. El componente muscular puede proporcionar la base morfológica para el

estrechamiento de los conductos a este nivel. Es más, conforme los conductos se vuelven más

grandes, el epitelio se vuelve más grueso y la capa de tejido conjuntivo que lo rodea se hace más

densa y contiene muchas fibras elásticas. Estos conductos se anastomosan más para formar los

conductos intrahepáticos, hiliares grandes, que tienen un diámetro de 1 a 1,5 mm y dan lugar a los

conductos hepáticos principales.

El conducto hepático común emerge desde la porta hepatis después de la unión de los

conductos hepáticos derecho e izquierdo, cada uno de los cuales tiene una longitud de entre 0,5 a

2,5 cm. La confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo se produce fuera del hígado

aproximadamente en el 95% de los individuos; en raras ocasiones, los conductos se fusionan dentro

del hígado o los conductos hepáticos derecho e izquierdo no se unen hasta el conducto cístico se

une con el conducto hepático derecho. Cuando los conductos hepáticos abandonan la porta hepatis

se encuentran dentro de las dos capas serosas del ligamento hepatoduodenal Esta vaina de tejido

fibroso unos los conductos hepáticos con los vasos sanguíneos adyacentes. En los adultos, el

conducto hepático común, tiene aproximadamente 3 cm de longitud y se une al conducto cístico,

generalmente en su lado derecho, para formar el conducto colédoco La longitud y ángulo de unión

del conducto cístico con el conducto hepático común varían. El conducto cístico entra directamente

en el conducto hepático común directamente en el 70% de las personas; como alternativa el

conducto cístico puede discurrir como anterior o posterior al conducto biliar y girar alrededor de el

para unirse en su cara medial. El conducto cístico también puede discurrir paralelo al conducto

hepático común durante 5 o 6 cm y entrar en el después de avanzar posteriormente hasta la primera

porción del duodeno.

En los seres humanos, los conductos biliares intrahepáticos grandes del hilio (entre 1 y 1,5

mm de diámetro) tienen muchas ramas superficiales irregulares y fondos de saco más pequeños que

están orientados en un plano que se corresponde anatómicamente a la cisura transversa. En la

bifurcación del conducto hepático común, las ramas superficiales procedentes de varios conductos

se conectan entre si para formar un plexo. No se conoce la importancia funcional de estas

estructuras, pero sin duda almacenar, facilitar el intercambio de componentes de la bilis y mitigar

leves episodios de colestasis transitorias serían funciones que llevan a cabo.

Como el intestino los conductos biliares poseen mucosa, submucosa y muscular. Los


29

conductos están recubiertos por una capa única de epitelio cilíndrico. Puede encontrarse glándulas

tubulares que secreta moco a intervalos regulares en la submucosa, con desembocadura en la

superficie de la mucosa.

El conducto colédoco tiene aproximadamente 7 cm de longitud, discurre entre las capas del

epiplon menor y toma una posición anterior a la vena porta y a la derecha de la arteria hepática.

Normalmente el conducto colédoco tiene entre 0,5 y 1,5 cm de diámetro. La pared de los conductos

biliares extrahepáticos se sustenta en por una capa de tejido conjuntivo con una mezcla de fibras

musculares lisas ocasionales. El componente muscular liso solo destaca en el cuello de la vesícula

biliar y en el extremo inferior del conducto colédoco El conducto colédoco se dirige

retroperitonealmente por debajo de la primera porción duodenal en una escotadura entre la parte

dorsal de la cabeza del páncreas y la segunda porción duodenal. Después, el conducto pasa

oblicuamente a través de la cara medial posterior de la pared del duodeno y se une al conducto

pancreático principal para formar la ampolla de Vater. La protuberancia de la membrana mucosa

que produce la ampolla forma una eminencia en la mucosa duodenal, papila. El diámetro del

conducto colédoco disminuye hasta los 0,6 cm al unirse con el conducto pancreático principal.

Cuando atraviesan la pared duodenal, los conductos biliar y pancreático están rodeados por

un engrosamiento de capas longitudinales y circulares de músculo liso del esfínter de Oddi. Esta

estructura es bastante variable pero generalmente se forma por las siguientes partes:

1- el esfínter del conducto colédoco, que consta de fibras musculares intramurales

que rodean la parte intramural del conducto colédoco inmediatamente antes de que se una con el

conducto pancreático.

2- un esfínter pancreático, que está presente en aproximadamente un tercio de los

individuos, y rodea la parte intraduodenal del conducto pancreático antes de un llegada a la papila.

3- los fascículos longitudinales, que son haces musculares longitudinales que cubren

el espacio entre el conducto colédoco y el conducto pancreático.

4- el esfínter de la ampolla, que consta de fibras musculares longitudinales que

rodean una capa escasa de fibras circulares alrededor de la ampolla de Vater.

El esfínter del conducto colédoco contrae la luz del conducto biliar y así impide el flujo de bilis. La

contracción de los fascículos longitudinales acorta la luz y facilita así el flujo de bilis hacia el


30

duodeno. La contracción del esfínter de la ampolla acorta y aproxima sus pliegues para evitar así el

reflujo del contenido intestinal hacia los conductos. Si embargo, cuando los conductos pancreático y

colédoco terminan en la ampolla, la contracción del esfínter de la ampolla puede producir el reflujo

de bilis hacia el conducto pancreático.

La irrigación arterial de los conductos biliares se origina principalmente de la arteria

hepática derecha. Un plexo de capilares extraordinariamente rico rodean los conductos biliares

cuando atraviesan las vías portales. La sangre que fluye a través de este plexo peribiliar drena hacia

los sinusoides hepáticos gracias a las ramas interlobulillares de la vena porta. El plexo peribiliar

puede modificar las secreciones biliares gracias al intercambio bidireccional de proteínas, iones

inorgánicos y ácidos biliares entre la sangre y la bilis.

El conducto colédoco está irrigado por una red anastomótica de vasos sanguíneos desde las

ramas de las arterias hepática y gastroduodenal. La porción supraduodenal del conducto está

irrigada por vasos que discurren a lo largo de su pared inferiormente desde la arteria retroduodenal

y superiormente de la arteria hepática derecha.

Los vasos linfáticos de las porciones hepática, cística y proximal del conducto colédoco

desembocan en glándulas en el hilio hepático. Los vasos linfáticos la porción inferior del conducto

colédoco desembocan en glándulas cerca de la cabeza del páncreas.

1.2.2.2. VESÍCULA BILIAR

La vesícula biliar es un reservorio de almacenamiento que permite que los ácidos biliares se

liberen en altas concentraciones y de forma controlada en el duodeno para disolver los lípidos de la

dieta. Se encuentra sobre la superficie inferior del hígado. Esta estructura distensible con forma de

pera tiene 3 cm de ancho y 7 de longitud en los adultos y con una capacidad de entre 30 y 50 ml. La

vesícula biliar tiene una capa muscular fina, con células musculares lisas orientadas principalmente

alrededor de la circunferencia del órgano. La superficie de absorción de la vesícula biliar aumenta

debido a numerosos pliegues prominentes. La vesícula está recubierta anteriormente por una serosa

que se fusiona con la cápsula del hígado, sobre su cara posterior y el vértice está cubierta por el

peritoneo visceral. Las partes de la vesícula biliar son el fondo, el cuerpo, el infundíbulo y el cuello.

La parte anterior del fondo se localiza a nivel del borde lateral derecho del músculo recto del


31

abdomen y el noveno cartílago costal. Las caras posteriores del fondo y el cuerpo se encuentran en

relación al colon transverso y al duodeno, respectivamente. El infundíbulo es un área de

estrechamiento entre el cuerpo y el cuello de la vesícula. La bolsa de Hartmann es una

protuberancia de la superficie inferior del infundíbulo que se encuentra cerca del cuello de la

vesícula.

La vesícula biliar se conecta a través de su cuello con el conducto cístico, que desemboca en

el conducto colédoco, el conducto cístico tiene aproximadamente 4 cm de longitud y mantiene la

continuidad con el epitelio cilíndrico superficial, la lámina propia, la muscular y la serosa de la

vesícula biliar. La mucosa del cuello de la vesícula la forma la válvula espiral de Heister, que

participa en la regulación del flujo de entrada y de salida de bilis de la vesícula biliar.

La vesícula biliar está irrigada por la arteria cística que habitualmente se origina de la arteria

hepática derecha. La arteria se divide en dos ramas cerca del cuello de la vesícula, una rama

superficial que irriga la superficie serosa y otra profunda que irriga las capas inferiores de la pared

de la la vesícula.

La vena cística proporciona el drenaje venoso desde la vesícula y los conductos císticos;

normalmente desemboca en la vena porta, y a veces directamente en los sinusoides hepáticos.

Los vasos linfáticos de las vesícula biliar están conectados directamente con los vasos de la

cápsula de Glisson. Los vasos linfáticos subserosos, y submucosos desembocan en un ganglio

linfático cerca del cuello de la vesícula, el ganglio cístico.

La inervación simpática de la vesícula se origina en el tronco celíaco y circula unida a ramas

de la arteria hepática de la vena porta. El dolor visceral se transmite por las fibras simpáticas y a

menudo se refiere en las regiones costal derecha epigástrica y escapular derecha. Las ramas de

ambos nervios vagos proporcionan la inervación parasimpática que probablemente contribuye a la

regulación de la motilidad de la vesícula biliar.

La vesícula biliar está recubierta por una mucosa en la que se aprecian múltiples arrugas y

pliegues y está formada por una capa de células epiteliales cilíndricas. La pared de la vesícula

consta de una mucosa , la lámina propia, la túnica muscular y la serosa. La túnica muscular es densa


32

y esta rodeada por un conjunto interconectado de fibras musculares longitudinales y espirales. Se

encuentran glándulas tubuloalveloares en la región del cuello de la vesícula y participan en la

formación de moco. Los senos de Rokitansky-Aschoff son invaginaciones del epitelio de la

superficie que pueden extenderse a través de la muscular. Estas estructuras pueden inflamarse

debido a la éstasis y la proliferación bacteriana de los senos. Los conductos de Luschka, pueden

observarse a lo largo de la superficie hepática de la vesícula biliar y abrirse directamente en los

conductos biliares intrahepáticos.

1.2.3. FISIOLOGÍA DEL ARBOL BILIAR

El árbol biliar, como ya se ha reseñado anteriormente, se origina en los canalículos hepáticos

que convergen para formar los conductos hepáticos, que a su vez convergen para formar el

conducto hepático común. En estos conductos hay células musculares lisas que tienen una

orientación circular. El conducto cístico también contiene una capa fina de músculo que se continua

con la capa muscular de la vesícula biliar y la mayoría de sus células adoptan una orientación

circular. El conducto colédoco solo tiene algunas fibras musculares longitudinales, que se vuelven

más prominentes en la parte distal del conducto, y muy pocas fibras con orientación circular. La

pared de la vesícula biliar tiene una capa muscular con haces orientados principalmente a lo largo

del eje longitudinal en el cuerpo y a lo largo del eje circular en el cuelo. Del 20% al 30% del

vaciado de la vesícula biliar se produce durante el período interdigestivo en la fase II del complejo

motor migratorio. Existe la hipótesis de que este vaciado interdigestivo de la vesícula puede tener

una función de limpieza para disminuir el riesgo de formación de cálculos. La colecistocinina que

se produce tras la ingestión de alimentos estimula la contracción de la vesícula y la relajación del

esfínter de Oddi. La infusión intravenosa continua de colecistocinina produce un vaciado del 55% al

75% del volumen vesicular normal, que es de entre 20 y 30 ml.

El esfínter de Oddi esta formado por capas de músculo liso que está insertado en, pero

funcionalmente separado de, el músculo de la pared duodenal. El esfínter de Oddi tiene tres partes:

• ampolla del esfínter: que cubre el canal común formado por la unión de los

conductos biliar y pancreático -cuando existe un conducto común-.

• esfínter pancreático: que rodea el origen del conducto pancreático principal.

• esfínter colédoco


33

Además los fascículos longitudinales se disponen a intervalos entre los conductos biliar y

pancreático. Las presiones basales de las pociones biliar y pancreática del esfínter de Oddi son

discordantes en hasta un 20% de los pacientes. En los seres humanos el esfínter de Oddi funciona

como una resistencia, con contracciones tónicas que impiden el flujo de bilis hacia el duodeno

durante el período interdigestivo. Además, también actúa como una bomba, con contracciones

fásicas que facilitan el flujo de bilis hacia el duodeno, que que se interpreta como la función de

limpieza del conducto colédoco distal. El esfínter de Oddi también participa en el complejo motor

migratorio, ya que la motilina aumenta la frecuencia y amplitud de las contracciones del esfínter

poco antes y mientras están teniendo lugar las contracciones duodenales intensas.

En el control neurohormonal complejo de la motilidad biliar intervienen nervios simpáticos,

parasimpáticos y entéricos. En el árbol biliar se han encontrado casi todos los neurotransmisores del

sistema nervioso entérico. El polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) y el óxido nítrico desempeñan

funciones de relajación del esfínter de Oddi.


34

1.3. IMPORTANCIA Y DESARROLLO DE LAS REDES DE VIGILANCIA

MICROBIOLÓGICA

El aumento del número de las resistencias a los antimicrobianos es una preocupación

creciente y generalizada que exige una monitorización de los patrones de resistencia mediante

sistemas que faciliten la información, como son las redes de vigilancia microbiológica.

Numerosas instituciones de reconocido prestigio en salud pública citan el de las resistencias

como uno de los mayores problemas sanitarios. La administración abusiva y el uso inapropiado de

los antibióticos facilitan la aparición y la distribución de microorganismos cada vez más resistentes.

Las recomendaciones para la vigilancia de los patrones de resistencia a los antimicrobianos se

elaboran desde numerosos organismos oficiales, como el Ministerio de Sanidad español, la Unión

Europea, la Food and Drugs Administration (FDA), los Centers for Disease Control (CDC)

americano y europeo (eCDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). El primer informe de

vigilancia europea de las enfermedades transmisibles, emitido por el eCDC en 2007, destaca las

resistencias antimicrobianas, particularmente de cepas hospitalarias, como una de las principales

amenazas para la salud pública que hay que vigilar.

La aparición de resistencias es un proceso que evoluciona en el tiempo, y por lo tanto es

necesaria una constante vigilancia que puede llevarse a cabo activamente coleccionando los

aislamientos de microorganismos de pacientes y realizando estudios de sensibilidad en laboratorios

centralizados, o de forma pasiva recogiendo y acumulando los resultados de los antibiogramas

realizados en los servicios de microbiología de los hospitales. Ambos sistemas de vigilancia

presentan ventajas e inconvenientes. Así, la vigilancia activa es más costosa de realizar, recoge un

número limitado de microorganismos y antibióticos, y se demora en la obtención de resultados. La

principal ventaja del control activo es la uniformidad en el método empleado para realizar las

pruebas de sensibilidad. La vigilancia proveniente de los antibiogramas acumulados realizados en

los laboratorios de los hospitales puede incluir duplicados y poca uniformidad en las técnicas

empleadas, pero como contrapartida tiene la ventaja de la facilidad de la recogida de los datos, la

posibilidad de obtener información actualizada y el mayor número de cepas estudiadas.

Las redes de vigilancia microbiológica utilizan los antibiogramas acumulados, pero con la

ventaja de que la rapidez en la información permite detectar cepas importantes para la realización


35

de estudios activos.

1.3.1. TIPOS DE SISTEMAS DE VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

1.3.1.1. Vigilancia activa

La vigilancia activa de las resistencias se define como la recogida de los microorganismos

aislados en los servicios de microbiología participantes para su envío a un laboratorio centralizado,

donde se realiza el análisis de sensibilidad a los antimicrobianos, o bien éste se hace en los propios

servicios sujeto a normas homogéneas de actuación y calidad.

Muchos de los sistemas de vigilancia que se están llevando a cabo en la actualidad se hacen

de forma activa y en general detectan resistencias en grandes zonas geográficas, que suelen

coincidir con límites de países. En Europa, el European Antimicrobial Resistance Surveillance

System (EARSS) recoge los datos de un número limitado de microorganismos procedentes de

hospitales 78. En Estados Unidos, la Active Bacterial Core Surveillance/Emerging Infections

Program Network es un programa de colaboración entre el CDC, direcciones de salud pública

estatales y universidades para estimar las enfermedades invasoras adquiridas en la comunidad 45. La

Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE) recoge datos de las resistencias a

los antimicrobianos en los hospitales de Estados Unidos. Otros programas de vigilancia se

promueven desde empresas farmacéuticas, como SENTRY, TRUST, MYSTIC, SMART y

Alexander Project. También se están realizando estudios internacionales, como la Asian Network for

Surveillance of Resistance Pathogens y el International Network for the Study of Emerging

Antimicrobial Resistance. En España se han realizado o están en marcha muchos otros estudios de

uso de antimicrobianos y aparición de resistencias, como el Estudio de Prevalencia de las

Infecciones Nosocomiales en España (EPINE), el Uso Racional de Antibióticos Orales (URANO),

la Mejora del Uso de los Antimicrobianos (MUSA), el Mastering Hospital Antimicrobial Resistance

and its Spread into the Community (MOSAR) y el Genomics to Combat Resistance against

Antibiotics in Community-acquired LRTI in Europe (GRACE), entre otros.

Las ventajas que aportan los sistemas de vigilancia activa son que los estudios de

sensibilidad se realizan en condiciones técnicas homogéneas para todas las cepas remitidas o

estudiadas; que con la vigilancia activa es más fácil eliminar duplicados de un paciente, y en


36

general permite aportar mucha otra información clínica, como el estado inmunitario del paciente o

su evolución clínica; y que también se pueden realizar pruebas adicionales a las cepas remitidas,

como estudios genéticos.

Las limitaciones de los sistemas activos son que el coste es mucho más elevado, pues

implica el envío de cepas a centros de referencia y la repetición de los estudios de sensibilidad de

las cepas remitidas. El coste puede ser hasta diez veces superior al de los antibiogramas acumulados 34; muchos de estos programas se centran en un número limitado de microorganismos para estudio,

y sobre estas cepas se investiga un número también limitado de antibióticos para estudios de

sensibilidad, que muchas veces no son homogéneos para los distintos proyectos. La elección de los

microorganismos y de los antibióticos a estudiar muchas veces está influenciada por las

instituciones que financian los proyectos; en otras ocasiones, la limitación está relacionada con el

tipo de muestra de que procede el aislamiento. Los programas se centran en muestras estériles,

como sangre o líquido cefalorraquídeo, descartando todas aquellas que, aunque podrían provocar

enfermedad, no son de riesgo vital. Diversos estudios muestran un número igual o mayor de

resistencias en los aislamientos de muestras procedentes de sitios no estériles, probablemente por

diferencias en los serotipos causantes de las infecciones. Y por último, una de las principales

limitaciones es la lentitud en la emisión de los resultados. Los datos generados pueden permanecer

un tiempo prolongado pendientes de realizar los estudios de sensibilidad y comunicar los

resultados.

1.3.1.2. Antibiogramas acumulados

Otra forma de vigilar las resistencias a los antimicrobianos consiste en recoger los resultados

de sensibilidad que los servicios de microbiología obtienen diariamente de los aislamientos de sus

microorganismos y resumirlos en un informe global para un periodo de tiempo. Se trata de una

vigilancia regular y continua en el tiempo. Diversos estudios han demostrado que la utilización de

los antibiogramas realizados en los servicios de microbiología de los hospitales proporciona una

información válida para la vigilancia de las resistencias y la elección posterior del tratamiento

antimicrobiano más adecuado 83, 58, 57, 45.

Las principales ventajas de los antibiogramas acumulados son que la recogida de los datos

es barata, especialmente si se dispone de una red de vigilancia microbiológica, la cual puede


37

suponer un desembolso inicial pero con una rentabilidad elevada; y que los datos pueden analizarse

continuamente en el tiempo y de esta manera definir patrones de resistencia temporales. Además, la

información disponible permite una vigilancia regional de la resistencia.

Las limitaciones consisten en que los métodos utilizados para el estudio de la sensibilidad

varían de un hospital a otro, pero hay que tener en cuenta que en la actualidad muchos de estos

estudios se realizan con equipos comerciales homologados, cuya sensibilidad es bastante exacta y

se ajusta a las normas del NCLI para los laboratorios de microbiología. Sin embargo, se continúan

realizando muchos antibiogramas de manera manual, que se debe presumir que están correctamente

efectuados e interpretados.

1.3.2. REDES DE VIGILANCIA MICROBIOLÓGICA

Una red de vigilancia microbiológica se define como la recogida de los resultados de varios

laboratorios de microbiología en un sistema central para el análisis y la posterior difusión de la

información a los distintos interesados. La red de vigilancia microbiológica recoge todos los

resultados, tanto positivos como negativos, lo que facilita el análisis al disponer de denominadores

reales.

Los datos requeridos por una buena red de vigilancia microbiológica son los que conciernen

a las pruebas y los resultados microbiológicos, incluyendo microorganismos y sus antibiogramas,

con las CMI que se hayan establecido, pero también los datos demográficos del paciente para el

análisis de las resistencias regionales.

La red de vigilancia microbiológica debe ser capaz de emitir la información, tanto

pasivamente mediante informes periódicos de resistencias como de forma activa permitiendo al

usuario realizar consultas en las que pueda filtrar la información por todos aquellos campos que se

recogen en los servicios de microbiología: fecha, tipo de muestra, microorganismo, laboratorio,

centro de procedencia de la muestra, servicio de procedencia, si el paciente está ingresado,

departamento sanitario y municipio del paciente, provincia y país, edad y sexo.

Los patrones de resistencia antimicrobiana no son uniformes en las distintas zonas dentro de

un país. La vigilancia nacional e internacional es imprescindible debido fundamentalmente a la


38

movilidad poblacional que hoy existe. Pero la vigilancia local y regional es la más importante para

la práctica clínica diaria, en la cual el facultativo necesita conocer los patrones de resistencia de su

zona para guiarse en el tratamiento antibiótico empírico.

Los datos de las redes microbiológicas compuestas por muchos servicios microbiológicos

pueden servir como modelo de predicción de tendencias de la resistencia.

Actualmente es muy abundante la bibliografía que hace referencia a la vigilancia

microbiológica en general y específicamente a las infecciones del tracto respiratorio y a las

infecciones nosocomiales 56, 51, 46, y en cambio la literatura publicada haciendo hincapié en los

microorganismos causantes de la infección intraabdominal es más limitada y se centra en estudios

realizados en pacientes afectos de un proceso agudo 76. Así el estudio propuesto intenta adelantar un

paso a estás últimas publicaciones y de esa manera conseguir una terapia empírica mucho mejor

adaptada a los constantes cambios que sufren las especies patógenas.

Unas vez revisada la importancia de las redes de vigilancia microbiológica pasemos a

repasar las especies aisladas como bactibilia en la literatura y posteriormente el perfil de

sensibilidades antibióticas de los microorganismos aislados en el Hospital germans Trias i Pujol de

Badalona.

1.4. BACTIBILIA RECOGIDA EN LA LITERATURA

Nos disponemos a caracterizar de la forma más concreta posible cual es la bactibilia hallada

y publicada en la literatura médica. Para tal fin nos hemos basado en una búsqueda bibliográfica en

Pub Med con la palabra clave bactibilia introducida en esta base de datos conseguimos 40 artículos.

De estos 40 finalmente tras conseguir los originales de 16 de ellos se descartan aquellos en los que

no se definen todas las especies aisladas en los cultivos biliares o en los que existen resultados en

los que no se expresa con claridad el número de aislamientos bacterianos, llamamos la atención en

que no diferenciamos los estudios en función del tipo de patología que muestran los pacientes

incluidos en ellos. Finalmente quedan 9 artículos de los cuales extraemos los resultados

microbiológicos que se exponen a continuación.


39

En este gráfico se exponen los resultados bacteriológicos (sobre un total de 4 estudios y 882

pacientes se identifican 160 cultivos positivos -18%-) que hacen referencia a paciente sometidos a

colecistectomía laparoscópica simple por colelitiasis sintomática 39, 20, 81, 43 . Vemos que las especies

más aisladas corresponden a: E. coli, Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas spp. y

Klebsiella spp.

Hongos

Salmonella spp

Bacteroides spp

Bacillus spp

Propinobacterium spp

Clostridium spp

Proteus spp

Staphilococcus spp

Aeromonas spp

Streptococcus viridans

Citrobacter spp

Klebsiella spp

Pseudomonas spp

Enterococcus spp

Enterobacter spp

Escherichia coli

0 13 25 38 50


40

En el próximo gráfico se detallan los resultados bacteriológicos de los estudios en los que

los pacientes de los cuales se obtienen las muestras de bilis sufren una obstrucción de la vía biliar

( sobre un total de 4 artículos y 392 pacientes se obtuvieron 354 cultivos positivos -90%-) 29, 75, 42, 79.

En este caso las especies más aisladas son: Enterococcus spp., E. coli, Klebsiella spp. y

Enterobacter spp.

Hongos

Torulopsis

Prevotela spp

Veilonella spp

Lactobacillus spp

Morganella spp

Bacteroides spp

Clostridium spp

Acinetobacter spp

Fusobacterium

Hafnia spp

Staphilococcus spp

Aeromonas spp

Corinebacterium spp


Citrobacter spp

Serratia spp

Klebsiella spp

Pseudomonas spp

Enterococcus spp

Enterobacter spp

Escherichia coli

0 25 50 75 100


41

Un solo estudio sobre pacientes afectos de colecistitis aguda fue recogido de la búsqueda

inicial en el sobre 399 pacientes se obtuvieron 154 cultivos positivos (38,5%), en el siguiente

gráfico se detallan los resultados 91. En éste las especies predominantemente aisladas: E. coli,

Klebsiella spp, Enterobacter spp. y Pseudomonas spp.

Hongos

Morganella spp

Bacteroides spp

Proteus spp

Staphilococcus spp


Citrobacter spp

Klebsiella spp

Pseudomonas spp

Enterobacter spp

Escherichia coli

0 18 35 53 70


42

Finalmente resumiremos los resultados en un último gráfico sumando los 9 artículos sobre

un total de 1673 pacientes, se obtuvieron 668 cultivos positivos (40%).

Hongos

Torulopsis spp

Prevotella spp

Veilonella spp

Lactobacillus spp

Morganella spp

Salmonella spp

Bacteroides spp

Bacillus spp

Propinobacterium spp

Clostridium spp

Proteus spp

Acinetobacter spp

Fusobacterium spp

Hafnia spp

Staphilococcus spp

Aeromonas spp

Corinebacterium spp

Streptococcus spp

Citrobacter spp

Serratia spp

Klebsiella spp

Pseudomanas spp

Enterococcus

Enterobacter spp

Escherichia spp

0 50 100 150 200


43

1.5. SENSIBILIDAD ANTIBIÓTICA EN EL HOSPITAL GERMANS TRIAS I PUJOL

Ahora después de haber repasado lo que en la literatura se describe sobre la bactibilia y

haber profundizado en los aspectos para los que la bactibilia es importante queremos mostrar los

resultados de la vigilancia microbiológica en el área de influencia de nuestro hospital en el que

hemos desarrollado el presente trabajo, con la finalidad de más adelante ser capaces de, salvando las

limitaciones del mismo, comprobar la correlación entre la flora biliar y el total de los aislamientos

realizados en el Hospital Universitario Germans Trias y Pujol de Badalona. A continuación

analizaremos los datos que el servicio de microbiología de nuestro hospital obtiene del

procesamiento de las muestras que a ellos son remitidos para los microorganismos más frecuentes.

Las tablas de presentan como histogramas de barras donde se pueden ver los porcentajes de

sensibilidad y resistencia a varios antibióticos para los microorganismos más habituales.

Staphylococcus aureus


44

Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos

Streptococcus pneumoniae


45

Streptococos del grupo viridans

Enterococcus faecalis


46

Enterococcus faecium

Escherichia coli


47

Klebsiella pneumoniae

Enterobacter spp.


48

Pseudomonas aeruginosa

1.6. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LA CIRUGÍA HEPATO-BILIAR

Antes de especificar cuales son las pautas de profilaxis antibiótica (PA) en la cirugía hepato-

biliar, pongamos unas sólidas bases para comprensión del porqué y la necesidad de utilizar la PA en

cirugía.

La PA tiene como misión disminuir la tasa de morbimortalidad asociada a la infección del

sitio quirúrgico en los pacientes que se intervienen por procesos no sépticos y se considera una

medida más para la prevención de la infección quirúrgica.

Entre los factores que influyen en la infección de sitio quirúrgico se incluyen todos aquellos

que inciden en la reducción de la carga bacteriana perioperatoria y los que afectan a la capacidad

defensiva del paciente. Los primeros estarán en función del grado de contaminación de la de la

cirugía realizada.

En cirugía limpia, la infección de sitio quirúrgico se minimiza disminuyendo la carga


49

bacteriana de la piel del paciente, con el cumplimiento adecuado de los protocolos de asepsia y

antisepsia y con el uso de una técnica quirúrgica meticulosa encaminada a evitar la necrosis tisular.

El control de los factores relacionados con el ambiente del quirófano puede tener importancia en el

caso de la cirugía de alto riesgo, como la cirugía cardíaca o la ortopédica

En cirugía limpia-contaminada, que constituye la mayor parte del volumen de cirugía

electiva en los servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo, los factores de riesgo más

importantes son los relacionados con la técnica quirúrgica y el control de la contaminación

intraoperatoria.

Del mismo modo, en la cirugía contaminada y sucia se ha documentado el valor de la

técnica y los gestos quirúrgicos encaminados a la optimización de la asepsia del campo quirúrgico.

Sin embargo se ha observado un impacto importante de la profilaxis antibiótica en la prevención de

la infección del sitio quirúrgico.

¿Cuáles son los motivos para la racionalización del uso de antibióticos profilácticos? Si bien

parece demostrado que el impacto de una única dosis preoperatoria de antibiótico sobre las

resistencias bacterianas es despreciable en comparación al uso desmesurado en la comunidad, desde

un punto de vista ético y de coste-beneficio es preciso justificar su empleo. En este sentido, el

beneficio de la administración profiláctica de antibióticos en cirugía limpia esta siendo objeto de

revisión en los últimos años.

Finalmente, otro de los aspectos en el que se quiere incidir es el de verificación y

explotación de los efectos de la profilaxis antibiótica en la prevención de la infección de sitio

quirúrgico. A pesar de que no existen un gran número de evidencias, estudios de muestras pequeñas

han demostrado una falta de cumplimentación y verificación de la administración en cuanto a tipo

de antibiótico y tiempo de administración. Además dado que los patrones de resistencias varían

entre los diferentes niveles asistenciales, parece obvio que se precisen estudios de prevalencia, tal y

como se presenta este estudio, para identificar nuevos patrones de resistencias y adaptar en

consecuencia los protocolos de profilaxis. Sin estas premisas podemos estar incrementando el gasto

y lo que es más importante poniendo en riesgo a nuestros pacientes.


50

1.6.1. INDICACIONES DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

La profilaxis antibiótica en cirugía debe aplicarse siguiendo los principios de riesgo-

beneficio adecuados, en función de los costes y la morbilidad asociada a la administración del

antibiótico y de la probabilidad de infección de sitio quirúrgico. La profilaxis antibiótica estará en

principio indicada cuando las probabilidades de infección sean altas o cuando las consecuencias de

una infección postoperatoria sean, aunque remotas, potencialmente catastróficas para el paciente

(endocarditis, infección protésica). La cirugía limpia-contaminada y contaminada es tributaria de

profilaxis antibiótica. En la cirugía sucia, en la en la que existen supuración o infección evidentes,

la administración de antibióticos es en forma de tratamiento más o menos prolongado, teniendo en

cuenta los factores que afectan a la biodisponibilidad de los antibióticos a nivel de la herida

quirúrgica.

La clasificación del tipo de cirugía en función del potencial de la contaminación bacteriana

ha sido utilizada para la clasificación del riesgo de infección postoperatoria del espacio quirúrgico.

A pesar de la utilidad de esta clasificación, se ha documentado que otros factores en relación al

huésped son también importantes en la ponderación global del riesgo de infección postoperatoria.

Entre las clasificaciones que valoran el riesgo de infección quirúrgica está la del estudio del

National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system donde se valoran los factores del

huésped mediante la clasificación del American Association of Anesthesiologists (ASA), la duración

y el tipo de intervención El estudio muestra que para un mismo tipo de cirugía, ya sea limpia,

limpia-contaminada, contaminada o sucia, existe una variabilidad de incidencia en la infección del

sitio quirúrgico en función de la puntuación del riesgo para infección.

Estos hallazgos añaden complejidad a la hora de la toma de decisión en el momento de de

incluir al paciente en un protocolo de profilaxis antibiótica. Por ejemplo, si hasta ahora se ha

aceptado que la profilaxis antibiótica está indicada en los procedimientos quirúrgicos limpios

(cuando exista implantación de prótesis), en los limpios-contaminados y contaminados, la mejor

compresión de la biología de la infección de la herida quirúrgica puede hacer variar estos

planteamientos clásicos favoreciéndose una profilaxis mas selectiva, “más a medida”. En este

sentido la introducción de los factores de riesgo distingue la reparación de una hernia inguinal

pequeña en un paciente joven y sin patología asociada, de la cirugía de una hernia de gran volumen

en un paciente anciano y afecto de artritis reumatoide que precisa de tratamiento con corticoides.


51

La cirugía mínimamente invasiva introduce, sin dudas, nuevos parámetros a tener en cuenta

en la fisiopatología de infección de la herida quirúrgica. Las puntuaciones de riesgo como la del

“SENIC” y el “NNIS”, recogen entre otros factores, la duración de la intervención dentro de los

parámetros de puntuación. Las posibles causas de correlación entre duración de intervención e

infección no han sido totalmente definidas, sin embargo si se ha observado que la cirugía abierta

tiene un efecto más importante sobre la inmunidad sistémica y local a nivel de la herida operatoria.

Estos efectos documentados en la cirugía abierta pueden tener mucho menos peso específico en la

cirugía mínimamente invasiva. Así por ejemplo, se ha sugerido que la respuesta inmune que se

observa tras la colecistectomía laparoscópica favorece la reparación de los tejidos sin los efectos

inmonosupresores que se observan en la colecistectomía abierta. En estas circunstancias en las que

las heridas quirúrgicas son menores y la respuesta inmune del paciente está más respetada, el peso

de la duración de la cirugía dentro de las puntuaciones de riesgo podría variar.

Así pues nos hallamos frente a cambios potenciales donde las indicaciones clásicas de la

profilaxis antibiótica pueden ser más racionales, con una indicación dirigida al paciente y a la

intervención a realizar.

CLASIFICACIÓN SENIC

Clasificación SENIC:(Study Efficacy of Nosocomial Infection Control), realizó un estudio predictor del riesgo de infección teniendo en cuenta cuatro parámetros binarios, que suman 0 o 1.

1. Cirugía de más de 2 horas.2. Procedimiento contaminado.3. Procedimiento abdominal.4. Tres o más diagnósticos clínicos.

El resultado va de 0 a 4, cuya relación con el riesgo de infección es la siguiente:

• 0 corresponde al 1%• 1 corresponde al 3%• 2 corresponde al 9%• 3 corresponde al 18%• 4 corresponde al 27%


52

CLASIFICACIÓN NNIS

1.6.2. RELACIÓN COSTE-BENEFICIO DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Si bien parece claro que en los procedimientos de cirugía limpia-contaminada y

contaminada-sucia la profilaxis antibiótica es eficaz en la reducción de la infección de sitio

quirúrgico, en otros tipos de cirugía la importancia de la profilaxis antibiótica no resulta tan clara.

En estas situaciones, puede ser útil evaluar dentro de un servicio quirúrgico la relación coste-

beneficio y el riesgo de infección para ciertos procedimientos realizados en su ámbito concreto.

Para medir el potencial beneficio de la profilaxis antibiótica en un procedimiento concreto

se deberá calcular la tasa de infección postoperatoria y la reducción del riesgo absoluto que se

obtendrá con a aplicación de la profilaxis antibiótica. En la tabla siguiente se expone un ejemplo

hipotético en el que se observa que la infección de sitio quirúrgico en una determinado

procedimiento es del 9% en el grupo sin profilaxis antibiótica. El uso de profilaxis antibiótica

obtiene una reducción del riesgo del 8,3% (reducción absoluta del riesgo). Los pacientes que

necesitamos tratar para evitar una infección se obtiene del cálculo del recíproco de la reducción

absoluta del riesgo. En nuestro hipotético caso necesitaríamos tratar a 12 pacientes con profilaxis

antibiótica para evitar una infección de herida quirúrgica, lo cual resulta beneficioso en términos de

consumo de antibióticos, estancia hospitalaria y morbilidad ofrecida al paciente en el procedimiento

quirúrgico.

Center of Disease Control (CDC) de Atlanta determinó el riesgo de infección conforme a tres factores, agrupados por The National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS):

1. Clasificación ASA (estado físico previo del paciente) -ASA I, II (0p); ASA III, IV, V (1p).2. Procedimiento quirúrgico clasificado como contaminado.3. Cirugía mayor de 2 horas.

Estos factores definen una puntuación de 0 a 3, que está directamente relacionado con el riesgo de infección, así:

• 0 corresponde al 1%• 1 corresponde al 3%• 2 corresponde al 7%• 3 corresponde al 15%


53

Si los costes de la profilaxis antibiótica exceden a los del tratamiento de la infección, la

decisión de implantar la profilaxis antibiótica dependerá de la repercusión en el pronóstico y la

relevancia de la posible infección de sitio quirúrgico.

GRUPOSGRUPOSPlacebo Profilaxis Antibiótica

Riesgo de infección 9,00% 0,70%Reducción del riesgo absoluto 9%-0,7%= 8,3%9%-0,7%= 8,3%Número de pacientes a tratar 100/8,3%= 12100/8,3%= 12

1.6.3. CONSIDERACIONES FARMACODINÁMICAS Y FARMACOCINÉTICAS

En la elección adecuado del antibiótico para la profilaxis antibiótica es preciso valorar los

parámetros de farmacodinamia y farmacocinética, así como los patrones de sensibilidades.

Sin embargo, el cirujano suele tener sólo en cuenta las sensibilidades de los

microorganismos que con más frecuencia producen infección de sitio quirúrgico a partir de su

experiencia en el tratamiento de las infecciones quirúrgicas. Es preciso recordar que los parámetros

farmacocinéticos en los que se basa la idoneidad de la dosificación e intervalos de la misma pueden

no hacer útil un determinado antibiótico para las profilaxis.

Por ejemplo, uno de los parámetros más utilizados para considerar a un antibiótico apto para

el tratamiento de una infección por un determinado patógeno es el tiempo bajo la curva de la

concentración mínima inhibitoria (CMI) para este patógeno. En profilaxis, los niveles de antibiótico

deben superar con creces la CMI de los organismos potencialmente implicados durante el tiempo en

el que la contaminación es posible, es decir durante el tiempo que dura la intervención. Esto

introduce un tema que más adelante se expondrá con más detalle más adelante, la dosificación

intraoperatoria. En caso de utilizar utilizar antibióticos beta-lactámicos para realizar la profilaxis

antibiótica, como sucede en la mayoría de las ocasiones, la CMI sérica (más alta que la tisular)

conseguida por una dosis estándar de estos antibióticos es la efectiva para dar cobertura a los

microorganismos intraabdominales durante las primeras dos horas, siempre teniendo en cuenta la

semivida de eliminación de estos antibióticos (entre 1 y 3 horas) 53. Así pues la profilaxis de las

intervenciones cuya duración sea superior a 2 o 3 horas va a precisar la administración de una nueva


54

dosis del fármaco en un intervalo concreto de tiempo (la recomendación está en cada 3-4 horas).

1.6.4. CUMPLIMIENTO Y ADECUACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

A pesar de que en los servicios de Cirugía existen protocolos de profilaxis antibiótica

establecidos por los comités de infección de los hospitales, numerosos estudios han demostrado un

cumplimiento irregular de los mismos. La falta de seguimiento del protocolo de profilaxis puede

observarse en la indicación, la elección del antibiótico, el momento de administración, la

redosificación intraoperatoria y la prolongación innecesaria de la profilaxis después de finalizar la

cirugía.

1.6.4.1. Indicación de la profilaxis

A pesar de que las indicaciones de la profilaxis antibiótica se incluyen dentro de protocolos

consensuados por los servicios de Cirugía y las Comisiones de infección, el cirujano responsable de

la intervención impone casi siempre su criterio, la mayoría de veces ampliando las indicaciones del

procedimiento en los que no se han demostrado una adecuada relación beneficio-riesgo de la nueva

profilaxis indicada. Entre las posibles causas de estas conductas se podrían citar la falta de consenso

de los protocolos con todos los miembros de los equipos y una deficiente formación en infección

quirúrgica. En cualquier caso, la formación continuada y la exposición de las evidencias científicas

son la mejor arma para convencer a un cirujano de que el éxito de la intervención también depende

de una correcta profilaxis antibiótica.

1.6.4.2. Elección del antibiótico

La elección inadecuada del antibiótico puede deberse a varios motivos. Los errores más

comunes suceden por una prescripción poco clara; sin duda alguna la informatización de los

sistemas sanitarios ha de jugar un papel crucial en erradicar estos errores.

Entre los criterios más relevantes para la elección del antibiótico está el grado de

sensibilidad de los patógenos diana. Dada la falta de trabajos controlados recientes en el campo de

profilaxis antibiótica, las evidencias que se manejan a la hora de elegir el antibiótico provienen de

los patrones actualizados de sensibilidad bacteriana. Sin embargo, si el National Committe for

Clinical Laboratory Standards (NCCLS) determina los puntos de corte de la CMI a partir de los


55

cuales se considera que una bacteria es resistente, no existen consensos ni normas en los que se

especifique “ el punto de corte” de porcentaje de cepas resistentes a partir de los cuales se considera

un antibiótico ineficaz para la profilaxis antibiótica. Por ejemplo existen trabajos recientes que que

cifran las cepas de E. coli y de Bacteroides fragilis resistentes a amoxicilina más ácido clavulánico

y cefoxitina hasta en un 15% 54, 55.A pesar de estos valores son varias las guías y consensos que

recomiendan la amoxicilina más ácido clavulánico o las cefamicinas para la profilaxis de la cirugía

colónica. ¿A partir de que valor que estos antibióticos no son eficaces?

Otro de los puntos que no está aclarado es la necesidad de la cobertura enterocócica de la

profilaxis antibiótica. Los estudios ramdonizados que ha evaluado una combinación activa para

enterococo contra una inactiva, han documentado incidencias similares de infección de sitio

quirúrgico después de procedimientos sobre la vía biliar, cirugía transuretral, cirugía colorectal y

apendicular. De todas maneras en las intervenciones en las que por el extremado riesgo de

contaminación durante la cirugía en las que se extreman las precauciones técnicas, la profilaxis de

amplio espectro es cuanto menos motivo de discusión como nos planteamos en el presente trabajo 32, 65. En otros procedimientos en los que el inóculo contaminante sea alto como en la perforación

colónica, la cobertura enterocócica ha de estar sin duda presente.

El cirujano también puede considerar que las complicaciones infecciosas de sus

intervenciones se evitan ampliando el espectro antibacteriano de la profilaxis antibiótica. El uso de

antibióticos de espectro excesivo para los patógenos “clave” además de incrementar el coste de la

profilaxis antibiótica, puede ser el una de las causas de alteración del nicho ecológico y selección de

cepas resistentes. Este efecto se ha observado con el uso indiscriminado de las cefalosporinas de 3ª

generación en profilaxis ha sido una de las causas del aumento de cepas de enterobacterias con

beta-lactamasas de espectro ampliado.

Creemos que es muy importante que servicios de Cirugía y Microbiología trabajen de forma

conjunta, como en el presente trabajo, documentando la etiología de las complicaciones infecciosas

los cambios de los patrones de sensibilidad y, quizás lo mas importante, mostrando los resultados de

forma periódica.

1.6.4.3. Momento de la administración de la profilaxis antibiótica

De forma optima, la profilaxis antibiótica debe administrarse dentro de los 30 minutos antes


56

del inicio de la intervención quirúrgica. El clásico estudio de Classen y cols 10 . confirmó las

observaciones previas evidenciando que los pacientes que reciben la profilaxis antibiótica dentro de

las 2 horas antes del inicio de la intervención quirúrgica tienen la tasa de infección más baja de la

herida, y los que la reciben a partir de las 3 horas de las inicio la tienen más alta. Estos resultados

podrían ser debidos a que una vez se ha cerrado la herida quirúrgica y los mecanismos de

coagulación y fibrinogénesis se han activado, los niveles terapéuticos de antibiótico en la herida

quirúrgica pueden ser más difíciles de alcanzar.

A pesar de estas evidencias, para evitar las infección de sitio quirúrgico es preciso conseguir

niveles de CMI de antibiótico en los tejidos antes de que estos se contaminen. Una vez los

microorganismos han alcanzado los tejidos vulnerables a la infección, el antibiótico del medio se

encargará de inhibir y/o lisar las bacterias cuando estas entren en fase de multiplicación.

Si obviamos los errores por administración tardía o postoperatoria del antibiótico que

ocurren en servicios donde la profilaxis no está dentro de los protocolos perioperatorios, el error

más frecuente de la profilaxis antibiótica a destiempo ocurre por la administración precoz de los

antibióticos. Ello sucede cuando, con el fin de evitar el olvido de la profilaxis antibiótica, el

antibiótico se administra en la planta de hospitalización y el tiempo de transporte del paciente al

bloque quirúrgico e inicio de la intervención de la intervención se alarga. También en las

intervenciones urgentes por infección intraabdominal, se suele se suele iniciar el tratamiento en la

sala de urgencias, mucho antes de que el paciente llegue al quirófano. En este tipo de cirugía es

preciso conseguir niveles altos de antibiótico en la herida quirúrgica antes de la más que probable

contaminación de la herida de la misma. En estos casos se debe valorar la administración de dosis

adicionales de antibiótico inmediatamente antes del inicio de la intervención para mejorar la

biodisponibilidad del fármaco en la herida quirúrgica.

1.6.4.4. Dosificación intraoperatoria

La falta de redosificación intraoperatoria también es una de las posibles causas de fracaso

de la profilaxis antibiótica. La profilaxis antibiótica debe realizarse de forma optima con un solo

antibiótico (por haber menor posibilidad de omisión), que cubra los microorganismos patógenos

“claves”, y que consiga los niveles tisulares más altos posibles sin ser tóxico. En general las

cefalosporinas de 1ª y 2ª generación cumplen estos requisitos. Sin embargo, estos fármacos tienen

un vida media corta, al rededor de 1 hora, por lo que es preciso suplementar con dosis adicionales


57

cuando la intervención supera dos veces la semivida del fármaco.

Clásicamente se han analizado los factores que influencian en la cinética del antibiótico

durante la intervención quirúrgica. La hemorragia peroperatoria condiciona una pérdida de fármaco

en cantidades variable según el momento de la intervención. La hipotensión disminuye los niveles

tisulares de por mala perfusión y tanto el lavado peritoneal como la cantidad de sueroterapia hacen

variar los compartimentos líquidos corporales modificando las concentraciones.

Así pues es fundamental conocer la vida media del antibiótico que estamos empleando y

optimizar su biodisponibilidad en función del desarrollo de la intervención quirúrgica.

1.6.4.5. Inadecuada prolongación de la profilaxis antibiótica

A pesar de que las evidencias disponibles demuestran la futilidad de la prolongación de la

profilaxis antibiótica durante el postoperatorio (aumento de las resistencias bacterianas, incluso

aumento de las tasas de infección quirúrgica) 74, 26, 30, no es infrecuente observar la administración

de antibióticos profilácticos más allá de las primeras 24h postintervención. Ésta es una conducta

más frecuente en las subespecialidades quirúrgicas.

1.6.5. RECOMENDACIONES ACTUALES SOBRE LA INDICACIÓN DE PROFILAXIS

ANTIBIÓTICA EN LOS PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA CIRUGÍA BILIAR 53

1.6.5.1. Cirugía hepato-biliar

Hemos de considerar la bilis como un líquido estéril, pero se halla contaminada en hasta un

80% en ocasiones específicas 20, 42, como en la obstrucción biliar de causa maligna. Se ha definido

un grupo de paciente de mayor riesgo en los que es necesario efectuar profilaxis antibiótica. Se

recomienda la profilaxis en presencia de edad superior a 70 años, coledocolitiasis, antecedentes de

colecistitis o colangitis, obstrucción biliar, ictericia, diabetes mellitus y antecedentes de cirugía

biliar previa. Se ha demostrado efectiva la utilización de cefalosporinas de 1ª generación no

mejorando el resultado con cefalosporinas de 2ª o 3ª generación. Hay que llamar la atención sobre

que son más importantes los niveles plasmáticos alcanzados por el fármaco que los niveles en la

bilis. Dado el patrón actual de resistencias de las enterobacterias, estaría indicada como la profilaxis

con cefalosporinas de 2ª generación o amoxicilina-clavulánico


58

1.6.5.2. Colecistectomía laparoscópica 65, 43, 88

La colecistectomía laparoscópica sin incidentes operatorios puede asemejarse a la cirugía

limpia, dado el bajo nivel de contaminación intraoperatoria que supone. En varios estudios

publicados en la literatura la profilaxis antibiótica no fue útil para prevenir la infección de herida,

intraabdominal o a distancia en pacientes de bajo riesgo, es decir, sin historia de coledocolitiasis,

ictericia, immunodepresión, prótesis biliar o colecistitis previa. No queda claro el papel de la

profilaxis cuando se produce el vertido de bilis vesicular a la cavidad abdominal durante la

intervención, siendo aconsejable en este caso la administración de una dosis de cefalosporinas de 1ª

o 2ª generación o de amoxicilina-clavulánico hasta que se disponga de una evidencia a favor o en

contra.

1.6.5.3. Cirugía hepática

No existen apenas referencias en la literatura médica que analicen el valor de la profilaxis

antibiótica en la resección hepática, aunque es una cirugía con un alto índice de morbilidad

infecciosa. Ello puede ser debido a la larga duración de las intervenciones, la isquémia

parenquimatosa las frecuentes transfusiones sanguíneas y la alteración del sistema retículo

endotelial. A pesar de la escasa evidencia publicada la mayoría de los grupos de cirugía hepática

utiliza profilaxis antibiótica, más habitualmente con amoxicilina-clavulánico, debido al alto índice

de complicaciones infecciosas registrado en el postoperatorio.

1.6.5.4. Colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

Existen varios estudios controlados con la utilización de cefalosporinas y piperacilina con

resultados dispares en términos de prevención de la infección post-CPRE. Los factores de riesgo

definidos para la colangitis post-CPRE son: presencia de ictericia obstructiva, drenaje incompleto

de la vía biliar al final del procedimiento, historia previa de colangitis, etiología neoplásica de la

obstrucción biliar, leucocitosis y CPRE diagnóstica previa. Se han observado colangitis agudas

graves post-CPRE por E. faecalis, Pseudomonas aeruginosa o Enterobacter en presencia de estos

factores. La Asociación Americana de Endoscopia recomienda la profilaxis sólo en caso de

obstrucción biliar. En caso de drenaje incompleto, se debería continuar el tratamiento hasta que se

consiga el drenaje completo. Los antibióticos recomendables son amoxicilina-clavulánico,

ceftazidima (si se sospecha Pseudomonas spp) o piperacilina-tazobactam (si se sospecha

Enterococcus spp o Pseudomonas spp).


59

1.7. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN INTRAABDOMINAL

Finalicemos la introducción de este trabajo exponiendo el consenso actual sobre la infección

quirúrgica intraabdominal.

En nuestro ámbito el tratamiento de la infección de origen biliar se enclava dentro de la

infecciones intraabdominales y se sigue para su tratamiento el consenso de la Asociación Española

de Cirujanos para el tratamiento de la infección intraabdominal (IIA) y publicados en primer lugar

en la Revista Española de Quimiotería en 2009, de este modo expongamos las bases y el resumen

del porqué del tratamiento de la IIA en nuestro medio.

A pesar de la mejora del conocimiento de la fisiopatología de la infección grave, de las

pruebas diagnósticas, el tratamiento antibiótico, los cuidados perioperatorios y la técnica quirúrgica,

todavía a un porcentaje relevante de pacientes afectos de IIA desarrollan estadios avanzados de

infección y precisan el ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). En este contexto, la

mortalidad es del 23% 66, sobre todo en los pacientes demás edad, con mayor comorbilidad y

aquellos diagnosticados en las fases más avanzadas de la infección.

Definamos en primer lugar los 4 tipos de IIA:

* Peritonitis primaria: se define como la infección peritoneal, generalmente monomicrobiana, en la

que no se ha documentado una alteración macroscópicamente visible de la integridad del tracto

gastrointestinal. La forma más frecuente es la peritonitis espontánea asociada a enfermedad hepática

avanzada (ascitis infectada), seguida de la infección en pacientes tratados con diálisis peritoneal.

Este tipo de infección atañe poco al cirujano y es tratada como una entidad diferente.

* Peritonitis secundaria: peritonitis debida a la perforación de una víscera hueca es el tipo de IIA

que con mayor frecuencia atiende el cirujano. En este tipo de IIA el tratamiento antibiótico se ha de

asociar al control local del foco séptico para la correcta evolución del cuadro.

* Peritonitis terciaria: es la infección intraabdominal (postinfección) y suele afectar a pacientes

sometidos a procedimientos quirúrgicos repetidos, ingresados en la UCI y en los que

frecuentemente coexisten infecciones a distancia (infección respiratoria, sepsis por catéter y


60

urinaria). Los patógenos causantes de la infección son típicamente nosocomiales predominando

cocos grampositivos resistentes (Staphylococcus coagulasa negativo y Enterococcus spp.), Candida

spp. y bacilos gramnegativos no fermentadores. Se ha de diferenciar esta IIA de la IIA secundaria

deficientemente tratada.

* Abscesos intraabdominales: La disposición y dinámica de los fluidos del compartimento

peritoneal persigue la eliminación y acantonamiento de la infección peritoneal diseminada. La

respuesta inflamatoria estimula la cascada de la coagulación y la formación de fibrina cuya misión

es el secuestro y acantonamiento bacteriano, además de limitar la contaminación bacteriana. De este

modo se puede organizar la IIA para localizarse.

Como ya hemos visto anteriormente la correcta caracterización de la flora causante de las

infecciones resulta fundamental a la hora de hace una propuesta de tratamiento empírico. Así pues

en nuestro medio en la IIA de origen comunitario predominan los bacilos gramnegativos, con

Escherichia coli a la cabeza (25–30%), seguido a distancia de Klebsiella spp. y Pseudomonas

aeruginosa (3–6%). Los microorganismos anaerobios, fundamentalmente Bacteroides fragilis

ocupan el tercer lugar en orden de frecuencia de los cultivos microbiológicos (8,6–14,3%) 9, 89, 90.

Los cocos grampositivos también son relevantes en la IIA, destacando los Streptococcus spp.

(16%), Staphylococcus spp. (5,2%) y en menor medida, Enterococcus spp. (4,7%),

fundamentalmente Enterococcus faecalis. En la IIA de inicio nosocomial, principalmente peritonitis

y abscesos postoperatororios, E. coli sigue siendo la enterobacteria más frecuentemente implicada

(22%) 19, junto a Enterobacter spp. (12%) 49. La frecuencia de aislamiento de B.fragilis (5,5%) es

menor que en la IIA comunitaria y la presencia de Enterococcus spp .es más elevada (17%) 19, 49

incluyendo a Enterococcus faecium. La prevalencia de bacilos gramnegativos no fermentadores

(P.aeruginosa) es sólo discretamente superior a la IIA comunitaria, sin embargo presenta un patrón

de resistencias mayor 86, 72, 87. Tanto en la IIA comunitaria como nosocomial, la incidencia de

cultivos peritoneales positivos para Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SARM) y

Enterococcus spp. resistentes a la vancomicina, es por ahora anecdótica 92.


61

Esquema de tratamiento propuesto por la Asociación Española de Cirujanos

Antes de exponer las diferentes situaciones que el protocolo de la Asociación Española de Cirujanos

caracteriza en el ámbito de la IIA debemos exponer los parámetros para evaluar la gravedad de la

IIA así como los factores de mala evolución en la IIA.

- IIA leve-moderda: Síndrome de respuesta sistémica a la infección (SIRS – presencia de 2 o más

de los siguientes criterios: fiebre >38º C o <36º C, frecuencia cardíaca >90 ppm, frecuencia

respiratoria >20 rpp, recuento leucocitario >12.000 l/mm3 o <4.000 l/mm3 o >10% de cayados-)

con un lactato venoso <2 mmol/l.

- IIA grave: Presencia de 4 criterios de SIRS o SIRS con fallo de un órgano (sepsis grave),

hipotensión que requiere usar fármacos vasoactivos (shock séptico) o lactato venoso > 2 mmol/l.

- Factores de mala evolución de la IIA: Riesgo de infección por enterobacterias productoras de

BLEE, Pseudomonas spp., Enterococcus spp. o Candida spp., Shock Séptico, inmunodepresión,

malnutrición, antecedentes de Diabetes Mellitus, antecedentes de insuficiencia renal crónica,

antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirrosis hepática, >65 años o peritonitis

fecaloidea o de foco de difícil control.

En lo que ha infección biliar compete, y por lo tanto resulta de mayor importancia en nuestro

trabajo, la Asociación Española de Cirujanos se considera que la instrumentación de la vía biliar es

un factor de riesgo para la infección por P. aeruginosa 64; por lo que se ha de tener en cuenta a la

hora de instaurar un tratamiento antibiótico.

Ahora si las diferentes situaciones en torno a la IIA que se utilizan en la práctica clínica son:

* Infección intraabdominal leve-moderada de origen comunitario sin factores de riesgo de

mala evolución: En este tipo de infección son necesarios pocos días de tratamiento antibiótico

cuando el foco está controlado y/o la peritonitis no es fecaloidea. El escaso inóculo residual se

puede eliminar con el empleo de amoxicilina-clavulánico o la combinación de una cefalosporina de

3a generación junto a metronidazol. Ertapenem (1g/24h) es una opción para tratamiento en régimen

ambulatorio ya que es activo en la infección mixta y tiene vida media larga.


62

* Infección intraabdominal leve-moderada de origen comunitario con factores de riesgo de

mala evolución: Los pacientes incluidos en este apartado tienen riesgo de infección por

enterobacterias productoras de BLEE por lo que en esta situación, ertapenem (1g/24h) se considera

una buena opción terapéutica.

* Infección intraabdominal grave de origen comunitario y postoperatoria sin factores de

riesgo de mala evolución: En este grupo de pacientes la pauta antibiótica de elección debe ser

activa frente a los patógenos principales (enterobacterias, anaerobios y cocos grampositivos).

Además, debe abarcar Enterococcus spp. en las infecciones de origen colónico y en las infecciones

postoperatorias. El perfil de los patógenos implicados en la IIA postoperatoria (que normalmente

ocurre a los pocos días del ingreso hospitalario y sin tratamiento antibiótico intrahospitalario) no

difiere demasiado de aquellos afectos de IIA comunitaria grave. Este grupo puede responder a

piperacilina-tazobactam para la cobertura enterocócica necesaria en estos enfermos más graves y/o

con infección postoperatoria. Ertapenem 1 g/12h puede ser una alternativa en los casos de IIA con

bajo riesgo de infección enterocócica. En los pacientes con foco biliopancreático o con una

manipulación reciente de la vía biliar (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), el

tratamiento debe ser activo frente a P. aeruginosa. Puede emplearse un betalactámico

antipseudomónico (ceftazidima, cefepima, piperacilina-tazobactam, meropenem o imipenem),

asociado o no a amikacina o tobramicina. En la IIA postoperatoria de foco gastroduodenal o de

cualquier otro foco, en presencia de Candida en la tinción de Gram del líquido intraabdominal, es

conveniente añadir fluconazol o una candina en los casos más graves.

* Infección intraabdominal grave de origen comunitario y postoperatoria con factores de

riesgo de mala evolución: El tratamiento antibiótico debe ser activo frente a los patógenos

principales, enterococo y las enterobacterias productoras de BLEE. Se recomienda el empleo de un

carbapenémico (meropenem o imipenem) o tigeciclina. En los casos de sepsis grave o shock séptico

o si el paciente presenta factores de riesgo de infección por P. aeruginosa, se aconseja asociarla

tigeciclina, amikacina, ceftazidima o cefepima. En caso de que se utilice un carbapenem puede

asociarse amikacina. Los pacientes con IIA de foco gastroduodenal o si se han observado levaduras

en la tinción de Gram, es preciso administrar fluconazol, y en los casos de shock séptico

establecido, una candina dado que proporciona un mayor espectro antifúngico y una mejor

actividad fungicida


63

* Infección intraabdominal persistente o recidivante (peritonitis terciaria): La mayor parte de

estos pacientes tienen como principales factores de riesgo de mala evolución, la administración

previa de antibióticos en el mismo ingreso, el control de foco repetido y la escasa respuesta

inflamatoria e inmunosupresión resultante. Es necesario considerar, además de los patógenos

principales de la infección mixta, enterobacterias resistentes (BLEE), cocos grampositivos

resistentes a los b-lactámicos (como E. faecium), P.aeruginosa y Candida spp. Las combinaciones

recomendadas son:

1. La asociación de un carbapenémico (meropenem o imipenem) con un antibiótico activo

contra cocos grampositivos resistentes (linezolid, daptomicina o un glucopéptido) y fluconazol o

una candina. Para la cobertura de cocos grampositivos, puede ser útil la administración de

vancomicina. Sin embargo, se ha observado fracaso terapéutico en aquellos casos de infecciones

graves por S. aureus con CMI de vancomicina >de 1 mg/ml

2. La asociación de tigeciclina (activa frente a cocos grampositivos resistentes) con

amikacina, ceftazidima o cefepima y fluconazol o una candina. El tratamiento combinado con

cefepima o amikacina es útil también para tratar alguna cepa aislada de Enterobacter spp. con una

sensibilidad disminuida a tigeciclina

En el caso de sepsis grave o shock séptico y en pacientes con factores de riesgo de infección por

P.aeruginosa, hay que considerar el refuerzo de la cobertura antipseudomónica. Si recibe un

carbapenem (incremento de la resistencia a imipenem para P.aeruginosa) puede añadirse colistina o

amikacina. La elección del antibiótico antipseudomónico que es preciso añadir a tigeciclina deberá

evaluarse de forma individual teniendo en cuenta la presencia de insuficiencia renal (evitar los

aminoglucósidos) y el mejor perfil farmacocinético-farmacodinámico (mejor ceftazidima o

cefepima que amikacina).

* Tratamiento antibiótico de la infección intraabdominal en el paciente con hipersensibilidad

a los betalactámicos:

1. IIA leve-moderada de origen comunitario sin factores de riesgo: El tratamiento

alternativo puede consistir en gentamicina o aztreonam (sensibilidad cruzada menor del 1%) junto

con metronidazol.

2. IIA leve-moderada de origen comunitario con factores de riesgo: En estos pacientes


64

tigeciclina en monoterapia puede ser suficiente para cubrir los pacientes de riesgo de IIA por

enterobacterias productoras de b-lactamasas tipo BLEE

3. IIA grave de origen comunitario y postoperatorio con o sin factores de riesgo: Los b-

lactámicos pueden sustituirse por tigeciclina asociada a amikacina o aztreonam si el paciente

presenta shock séptico o tiene factores de riesgo de infección por P.aeruginosa.

4. IIA persistente o recidivante (peritonitis terciaria): En estos casos es preciso asociar

tigeciclina junto a amikacina o colistina para la cobertura de P.aeruginosa.


65

2. Hipótesis

1. EXISTE UN CAMBIO DE LA FLORA PRESENTE EN LA BILIS DE LOS PACIENTES CON LOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DISPONIBLES HASTA LA FECHA.

2. LA PRESENCIA DE FACTORES PREDISPONENTES DEL PACIENTE QUE CONDICIONAN EL CAMBIO EN EL ECOSISTEMA BILIAR DE NUESTRA POBLACIÓN DIANA.

3. EXISTE UN CAMBIO EN LA SENSIBILIDADES ANTIBIÓTICAS DE LOS MICROORGANISMOS PRESENTES EN LA BILIS RESPECTO A LOS MÍSMOS MICROORGANISMOS EN OTRA LOCALIZACIÓN

Estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía electiva! Hipótesis

66

3. Objetivos

Una vez definidos lo principios de nuestro trabajo expresamos a continuación los objetivos del mismo.

1. ESTUDIAR LAS POBLACIONES BACTERIANAS PRESENTES EN LA BILIS EN UNA COHORTE DE PACIENTES A LOS QUE SE LES REALIZA COLECISTECTOMÍA DE FORMA ELECTIVA SIN PATOLOGÍA INFECCIOSA BILIAR AGUDA.

2. ANALIZAR LOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE LOS PACIENTES PERTENECIENTES A LA COHORTE DE INDIVIDUOS A LOS QUE SE LES REALIZA COLECISTECTOMÍA DE FORMA ELECTIVA SIN PATOLOGÍA INFECCIOSA BILIAR AGUDA

3. ANALIZAR LA TASA DE RESISTENCIAS A LOS ANTIBIÓTICOS MÁS HABITUALES EN LA COHORTE DE INDIVIDUOS A LOS QUE SE LES REALIZA COLECISTECTOMÍA DE FORMA ELECTIVA SIN PATOLOGÍA INFECCIOSA BILIAR AGUDA TENIENDO EN CUENTA EL PATRÓN DE RESISTENCIAS REGISTRADO POR EL SERVICIO DE MICROBIOLOGÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO GERMANS TRIAS I PUJOL

Estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía electiva! Objetivos

67

4. Pacientes y método

4.1. PERÍODO DE ESTUDIO Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN

La muestra de pacientes pertenece a los que son intervenidos mediante cirugía electiva en el

“Hospital Universitari Germans Trias i Pujol” de Badalona por el servicio de Cirugía General y del

Aparato Digestivo entre el 1 de Junio del 2007 y el 15 de Mayo del 2010; y a los que uno o el único

procedimiento realizado es la colecistectomía independientemente de la indicación y los

antecedentes que llevan a la realización del procedimiento quirúrgico. De este modo hemos definido

el criterio de inclusión principal de nuestro trabajo.

Por la naturaleza de los datos que deseamos analizar se excluyen aquellos pacientes que

utilizando criterios clínicos y patológicos se concluye que presentan un proceso infeccioso agudo de

la vía biliar

4.2. OBTENCIÓN DE LAS MUESTRAS

Las muestras son recogidas durante el transcurso de la cirugía tras la realización de la

colecistectomía y extracción del espécimen quirúrgico. Se obtiene mediante punción directa de la

vesícula con un abbocath del número 16 una muestra de entre 0,5 y 4 ml de bilis que es depositada

en un tubo de ensayo estéril sin aditivos adicionales. Posteriormente se realiza una pequeña biopsia

excisional de la vesícula biliar incluyendo mucosa y evitando la posibilidad de dañar la muestra

para su estudio posterior en caso de enfermedad neoplásica de la misma y que se deposita

nuevamente en un tubo de ensayo de las mismas características que el utilizado para el transporte de

la bilis anteriormente descrito.

Una vez obtenidas las muestras son enviadas al servicio de Microbiología acompañadas de

una petición informatizada realizada ad hoc. Una vez allí se inicia el procesamiento de las mismas

que detallamos a continuación.

Estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía electiva! Pacientes y método

68

4.3. PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS Y MEDIOS DE CULTIVO

4.3.1. MEDIOS DE CULTIVO

La muestra de bilis y/o biopsia pared vesícula biliar llega al laboratorio procedente del

quirófano en condiciones estériles. Una vez recibida la muestra de la biopsia biliar se procesará en

cabina de seguridad biológica clase II para evitar posibles contaminaciones en la manipulación y

del personal de laboratorio

Las muestras tipo biopsia se procesaran con la ayuda de un mortero y con arena estéril si es

necesario, después se recogerá con un escobillón y se sembrará por agotamiento en medios de

cultivo aerobios y anaerobios, enriquecidos, selectivos y diferenciales ( agar sangre, agar chocolate,

agar Chapman, agar McConkey, agar colistina-nalidíxico, agar Schaedler, agar Kanamicina-

Vancomicina).

La bilis se sembrará de manera cuantitativa, es decir, mediante un asa calibrada de 10

microlitros así aseguraremos el contaje cuantitativo del crecimiento bacteriano y mediante la

técnica de agotamiento, que permitirá separar las diferentes bacterias de la muestra. La técnica de

agotamiento consiste en reseguir en zigzag la superficie del medio con el asa, depositando sobre el

agar las células bacterianas de forma que al final de la siembra quedan pocas bacterias y se

depositan separadas unas de las otras.

Se sembrará en medios aerobios y anaerobios, enriquecidos, selectivos y diferenciales, y

además un medio líquido con sales biliares (caldo selenito) que inhibirá el crecimiento de las

bacterias grampositivas y que tras 24 horas de incubación a atmósfera aerobia y a 36 ±2ºC se

resembrará en un medio diferencial SS (agar Salmonella-Shigella)

En ambos casos tras la siembra de las placas se inoculará la muestra restante en un medio de

cultivo líquido de enriquecimiento o caldo de tioglicolato, tras 7 días de incubación se realizará una

resiembra tardía.

Las placas y medios de cultivo se incubarán 48 horas en aerobiosis y anaerobiosis, una vez

observado el crecimiento bacteriano se realizarán las pruebas de identificación y de sensibilidad

habituales en el laboratorio.


69

Cada tipo de bacteria requiere un a temperatura y una atmósfera adecuada. Por ello, una vez

sembrados los medios de cultivo, deben llevarse a la estufa con la temperatura óptima, que es de

35-37ºC para la mayoría de bacterias de interés médico.

Para incubar los medios en aerobiosis, basta con poner en el interior de la estufa, cuya

atmósfera es la del ambiente.

Para incubar en anaerobiosis se emplean pequeñas jarras de cierre hermético, en cuyo

interior se elimina el oxígeno.

Para lograr una atmósfera rica en CO2 estufas de cierre hermético en cuyo interior, por

inyección de CO2 se generan las condiciones de atmósfera adecuadas.

A continuación damos una pequeña reseña de los medios de cultivo utilizados.

Medios de aislamiento

- Agar sangre (AS): El AS al 5% con base de Tripticasa-Soja es un medio de uso general que

permite el crecimiento tanto de microorganismos exigentes como no exigentes, que incluyen

bacterias aerobias y anaerobias, aunque no es medio de elección para anaerobios. Permite visualizar

reacciones hemolíticas que producen muchas especies bacterianas. Tiene por base una fuente

proteica (digeridos trípticos, digeridos proteicos de soja) con una pequeña cantidad de hidratos de

carbono naturales, cloruro sódico y 5% de sangre.

La aportación de caseina y peptonas de soja al agar sangre hace el medio en muy nutritivo

por el suministro de nitrógeno orgánico, particularmente aminoácidos y péptidos de cadena más

larga. La presencia de estas peptonas en el medio permite el cultivo de una gran variedad de

microorganismos aerobios y anaerobios que crecen rápidamente, así como los del género Candida.

También permite el crecimiento de algunos microorganismos exigentes como estreptococos,

pneumococos, Brucella, Corinebacterias, Erysipelothrix y Pasteurella.

El cloruro sódico proporciona electrolitos esenciales. La adición de sangre de carnero

desfibrinada enriquece la base y lo hace un medio adecuado para realizar la prueba del factor

CAMP.

Permite así mismo determinar la capacidad de algunas bacterias de producir enzimas

extracelulares que actúan sobre los glóbulos rojos, ya sea por lisis completa (hemólisis beta,

produce un halo transparente alrededor de la colonia hemolítica), parcial (hemólisis alfa, coloración


70

verdosa alrededor de la colonia) o por ausencia de alteración (hemólisis gamma).

La producción de hemolisinas por las bacterias depende de muchos factores ambientales

como pH o atmósfera de incubación. .

Si se añade al medio el 0,5% de telurito potásico es muy útil par el cultivo y aislamiento

selectivo de Corynebacterium diphteriae, Candida albicans, Listeria y estreptococos.

- Agar chocolate: Este medio utiliza la misma base que el Ágar Sangre. Antiguamente se añadían

los hematíes a la base fundida y se elevaba la temperatura para lisarlos parcialmente y que soltasen

al medio sus componentes. Esto daba al medio su habitual color pardo chocolate.

El Agar chocolate es un medio destinado principalmente al aislamiento de gonococos y

meningococos, pero en el que pueden crecer muchos otros microorganismos exigentes.

El Agar chocolate lleva Hemoglobina que aporta al medio un importante elemento para el

crecimiento: el factor X o Hemina termoestable.

Otros factores, en particular el factor V (dicotín-adenina nucleótido) termosensible, que no

se encuentran en el Agar chocolate pueden aportarse en una mezcla químicamente definida: el

PolyViteX.

El Agar chocolate con PolyViteX permite el cultivo de la mayor parte de los

microorganismos encontrados en patología humana.

La siembra de líquidos cefalorraquídeos, pus, resiembra de hemocultivos, etc., es favorable

en este medio, pero está particularmente indicado para aislamiento de las Neisserias patógenas y de

los Haemophilus.

- Agar Mc Conkey: El agar MacConkey es una medio selectivo y diferencial para la detección de

organismos coliformes y patógenos entéricos.

Actualmente existen una gran cantidad de medios diseñados para el aislamiento, cultivo e

identificación de bacterias entéricas. El artículo base sobre el agar MacConkey, uno de los primeros

que se desarrollaron, fue publicado en 1905 y contenía una descripción detallada de su composición

y de los diferentes patrones de crecimiento obtenidos. Su composición se ha modificado en

numerosas ocasiones


71

Se partió de la idea de que las sales Biliares precipitan ácidos y que ciertos microorganismos

entéricos fermentan la Lactosa mientras que otros no lo hacen.

La fórmula del agar MacConkey II es de 1983 y se diseñó especialmente para mejorar su

capacidad de inhibir el "swarming" de Proteus spp y para alcanzar una definitiva diferenciación

entre fermentadores y no fermentadores de la Lactosa.

Este medio es ligeramente selectivo ya que la concentración de sales biliares, que inhiben el

crecimiento de los microorganismos gram positivos, es baja en relación con otros medios similares.

Se incluye también cristal violeta para inhibir el crecimiento de las bacterias gram positivas,

especialmente estafilococos y enterococos.

La diferenciación de organismos entéricos se lleva a cabo con la combinación de Lactosa

con el indicador Rojo neutro. Se producen colonias rosas a rojas si el aislado es capaz de fermentar

la Lactosa y colonias sin color en caso contrario.

A la hora de leer los resultado de los cultivos hemos de tener en cuenta que las colonias

lactosa (-) son incoloras (= no hay fermentación de la Lactosa) por lo que se trata de Salmonella,

Shigella o Pseudomonas; y las colonias lactosa (+) de coloración rosa/rojo ladrillo rodeadas de un

halo de sales biliares precipitadas corresponden a E. coli (rosa/roja), Klebsiella (rosa y mucosa) o a

E. aerogenes (rosa y mucosa). Los fermentadores lentos o débiles de la lactosa, como Citrobacter,

Providencia, Serratia y Hafnia, pueden aparecer sin color después de 24h o rosa pálido en 24-48

horas.

- Agar sangre- ácido nalidíxico-colistina: es un agar sangre, formulado con agar Colmbia como

base, al que se le añade ácido nalidíxico y colistina, que lo hacen selectivo para los estreptococos,

incluyendo el neumococo y los enterococos, así como la Listeria.

- Agar Schaedler ( Agar sangre para anaerobios): Este medio reductor está particularmente

adaptado al cultivo de los microorganismos anaerobios.

La presencia de factores de crecimiento tales como el extracto de levadura, la hemina y la

vitamina K3, así como la adición de la sangre de cordero, permiten el crecimiento de especies

exigentes.


72

Debido al elevado contenido en glucosa de este medio, la intensidad de la hemólisis de los

estreptococos puede disminuir.

Se debe sembrar lo más rápidamente posible la muestra a su llegada al laboratorio. Las

muestras deben ser transportadas en un medio que garantice la anaerobiosis (Portagerm tubo o

frasco). Después de sembrar, colocar inmediatamente las placas en la jarra de anaerobiosis o bien en

sistema individual.

- Agar kanamicina-vancomicina: Se utiliza para el aislamiento rápido de Bacteroides spp.

Contiene 75 µg/ml de Kanamicina, que inhibe a la mayoría de los bacilos aerobios,

facultativos y anaerobios excepto Bacteroides, y 7,5 µg/ml de Vancomicina, que inhibe a la mayoría

de los microorganismos gram Positivos.

Contiene también sangre "lacada" de conejo que permite la pigmentación precoz de los

Bacteroides spp pigmentados.

Muchas cepas de B. assaccharolyticus y B. gingivalis no crecerán en este medio debido a su

sensibilidad a la Vancomicina.

Las levaduras y otros microorganismos resistentes a la Kanamicina pueden crecer en este

medio, en consecuencia, debe realizarse una tinción gram y confirmar la tolerancia al aire de todos

los organismos aislados

- Medio Salmonella-Shigella (SS): Ágar altamente selectivo que se utiliza para el aislamiento de

Salmonella y de algunas especies de Shigella. Los elementos selectivos son las sales biliares, citrato

sódico y férrico, tiosulfato y colorante verde brillante.

Se diseñó para diferenciar fermentadores de lactosa de los que no la fermentan,

proporcionando buena inhibición de coliformes sin restringir el crecimiento de otros bacilos

gramnegativos patógenos.

Salmonella y Shigella (y otros no fermentadores de lactosa) producen colonias

transparentes, translúcidas, mientras los pocos fermentadores de lactosa que se desarrollan (Proteus

mirabilis, Enterococcus faecalis y Enterobacter aerogenes) dan colonias mucosas o rosáceas.


73

Medios de enriquecimiento

- Caldo selenito: (Medio de enriquecimiento.). Es un caldo con selenito sódico tamponado, que en

ocasiones se suplementa con cisteína, diseñado para el enriquecimiento de las salmonelas. El

selenito presente en el medio inhibe el crecimiento de los coraliformes y los enterococos en las 12

primeras horas de incubación; por el contrario, las salmonelas y los proteus son poco inhibidos. Se

incuba a 36 ±2 ºC durante 8-12 horas y se resiembra en SS.

- Caldo de tioglicolato: Es el caldo de enriquecimiento más utilizado en Microbiología.

Contiene 0,075 % de Ágar para evitar que las corrientes de convección transporten el

oxígeno de la superficie a toda la masa del caldo. El ácido Tioglicólico actúa como agente reductor,

disminuyendo aun más el potencial de óxido-reducción del medio.

Con el agregado de muchos factores nutrientes (Caseina, extractos de Levadura y Carne,

Vitaminas, etc), el medio permite el desarrollo de la mayor parte de las bacterias patógenas.

Hay distintas fórmulas modificadas en las que se han incluido otros componentes: un

indicador de óxido-reducción (Resazurina), Glucosa, Vitamina K1 y Hemina.

Todos los medios de cultivos utilizados en nuestro trabajo son comercializados y

distribuidos por bioMérieux® S.A.

4.3.2. IDENTIFICACIÓN DE BACTERIAS

La identificación del microorganismo aislado en el cultivo de la bilis y/o la biopsia se

realizará en primer lugar a partir de la observación de las características morfológicas de las

colonias y del crecimiento de dicha bacteria en los diferentes medios de cultivo y atmósfera de

incubación. Posteriormente para la caracterización de género y especie utilizaremos sistemas

miniaturizados de pruebas metabólicas.

Identificación mediante sistemas miniaturizados

Los paneles de pruebas metabólicas miniaturizadas incluyen pocillos de plástico con una


74

mínima cantidad de medio de identificación o se sustrato liofilzado.

El uso de estos paneles permite la homogeneidad de los reactivos y poder comparar los resultados.

Dado que el método de identificación más utilizado durante el presente estudio ha sido el

API® 10 (bioMerieux® S.A) describiremos la técnica de uso, así como su interpretación.

- Procedimiento técnico:

1.- Se humidifica el sistema mediante adición de agua destilada en los pocillos de la base de

plástico transparente.

2.- Se toma con el asa de siembras una colonia de la cepa a analizar y se resuspende en 5ml

de suero fisiológico estéril. Se homogeneiza la suspensión hasta conseguir un McFarland de 0,5.

3.- Con ayuda de una pipeta estéril se rellenan los pocillos del sistema de identificación

hasta el borde del tubo en todos los casos excepto:

- en los marcados con el rectángulo abierto [_] en los que se rellena también la cúpula (CIT).

- en el caso de los tubos marcados con subrayado _ (LDC, ODC, H2S, URE), se realizará

anaerobiosis mediante adición de parafina estéril rellenando la cúpula del tubo (una vez lleno el

tubo con la muestra).

4. -Se incuba a 37º C durante 18-24 h y se observan los resultados de las pruebas

bioquímicas en cada pocillo o microtubo

- Interpretación resultados:

ONPG (β-galactosidasa): Fundamento: demostrar la presencia en el microorganismo de la enzima

β-galactosidasa, utilizando el orto-nitro-fenil-β-D-galacto-piranósido (ONPG). Si el

microorganismo posee esta enzima, el ONPG que es incoloro, es hidrolizado, produciéndose orto-

nitrofenol que presenta una coloración amarilla cuando se encuentra en solución neutra o alcalina;

en condiciones ácidas es incoloro. Los microorganismos fermentadores de la lactosa poseen dos

enzimas: la enzima permeasa (que regula la entrada de la lactosa en la bacteria) y una enzima β-

galactosidasa (que desdobla la lactosa en glucosa más galactosa). Los microorganismos que


75

fermentan la lactosa poseen las dos enzimas; los no fermentadores carecen de ambas enzimas. Hay

microorganismos denominados "fermentadores tardíos de la lactosa" que poseen la â-galactosidasa

pero no la permeasa. Cuando se utiliza una determinada concentración de lactosa, estos

microorganismos producen después de cierto período de tiempo (48 horas a varios días o semanas)

algunas células mutantes que poseen permeasa, observándose la fermentación tardía de la lactosa, lo

que indica que poseen la enzima â-galactosidasa.

Lectura e interpretación de resultados: prueba [+]: aparición de un color amarillo estable por

liberación del o-nitrofenol; prueba [-]: incoloro después de 24 horas.

Interés: diferenciar los microorganismos fermentadores lentos de la lactosa de los lactosa -.

Ej. E.coli +, Citrobacter +, Salmonella -, Proteus -, Shigella -. Algunas especies de Pseudomonas

son ONPG [+] y otras [-].

GLU (oxidación/fermentación de la glucosa):Fundamento: mediante esta prueba se va a

determinar si la utilización de la glucosa por parte de un microorganismo se realiza por vía

oxidativa (proceso aeróbico, presencia de oxígeno) o por vía fermentativa (proceso anaeróbico,

ausencia de oxígeno).

Lectura e interpretación de resultados: prueba [+] color amarillo por la oxidación de la

glucosa o amarillo verdoso por fermentación de la glucosa; prueba [-] color azul o azul verdoso si

no se utilizan los hidratos de carbono

Interés: generalmente para diferenciar géneros intestinales no Enterobacterias Gram (-) de

las Enterobacterias. Ej.: Enterobacterias fermentan la glucosa; Pseudomonas oxida la glucosa. Esta

prueba ayuda también a la diferenciación de los géneros de la familia Micrococcaceae

(Micrococcus, por lo general oxida la glucosa; Staphylococcus la fermenta).

ARA (oxidación/fermentación de la arabinosa): Fundamento: mediante esta prueba se va a

determinar si la utilización de la arabinosa por parte de un microorganismo se realiza por vía

oxidativa (proceso aeróbico, presencia de oxígeno) o por vía fermentativa (proceso anaeróbico,

ausencia de oxígeno).

Lectura e interpretación de resultados: prueba [+] color amarillo prueba [-] color azul o azul

verdoso si no se utiliza este hidrato de carbono.

Interés: Resulta positiva para todas las enterobacterias menos Morganella, Proteus,


76

Providencia.

LDC y ODC (Lisina y ornitina descarboxilasa): Fundamento: Estas pruebas determinan la

presencia de estas dos enzimas, capaces de descarboxilar los aminoácidos lisina y ornitina dando

lugar a dos sustancias, cadaverina y putrescina de carácter alcalino, que en presencia de un

indicador da lugar a la aparición de un color púrpura.

Lectura: prueba [+] color rojo cereza, rojo anaranjado, prueba [-] color amarillo

Interés: La prueba es positiva en cepas del género Proteus, Providencia y alguna cepas de

Morganella spp

CIT (utilización del citrato): Fundamento: mediante esta prueba se determina si el

microorganismo es capaz de utilizar el citrato como única fuente de carbono. El medio incluye

citrato de sodio como única fuente de carbono y fosfato de amonio como única fuente de nitrógeno.

Las bacterias que pueden utilizar citrato como única fuente de carbono también pueden extraer

nitrógeno de la sal de amonio, con producción de amoníaco, llevando a la alcalinización del medio.

El medio lleva un indicador, el azul de bromotimol, que es amarillo a pH ácido, verde a pH neutro y

azul a pH alcalino.

Lectura: prueba [+] color azul intenso, prueba [-] color verde claro, azul claro.

Interés: La prueba resulta positiva para Klebsiella y algunos Proteus.

H2S (Producción de ácido sulfídrico): Fundamento: Esta prueba determina si se ha liberado ácido

sulfídrico por acción enzimática a partir de los aminoácidos que contienen azufre (cistina, cisteina y

metionina), produciendo junto con determinados indicadores presentes en el medio, un precipitado

visible de color negro

Lectura: prueba [+] color negro, prueba [-] incoloro o color grisáceo.

Interés: La prueba resulta positiva en Proteus, Salmonella y Citrobacter

URE (Ureasa): Fundamento: mediante esta prueba determinamos la capacidad del microorganismo

de desdoblar la urea en CO2 y amoníaco por acción de la enzima ureasa. Se visualiza el proceso

debido a que la alcalinidad que se produce origina un cambio de color en el indicador que lleva

incorporado el medio.

Lectura: Se considera la prueba [+], es decir, el microorganismo será ureasa [+] si debido a

la alcalinización del medio, éste toma una coloración roja-rosácea; la prueba es [-] si el color es


77

amarillo.

Interés: todas las especies del género Proteus dan positiva esta reacción dentro de las 6

primeras horas, virando la superficie del medio a color rojo-rosáceo. Se puede así diferenciar el

género Proteus de otros microorganismos ureasa [+] retardados como especies de Klebsiella o

Enterobacter, así como de microorganismos ureasa [-] como E.coli.

TDA (Triptofano desaminasa): Fundamento: Determina la capacidad de un microorganismo de

desaminar la fenilalanina en ácido fenilpirúvico, con la consiguiente acidez resultante. La lectura de

esta prueba se hace tras la adición de un reactivo: el cloruro férrico que provoca un cambio de color

marrón fuerte en caso de positividad.

Lectura: prueba [+] color marrón oscuro, prueba [-] color marrón claro o amarillo

Interés: La prueba resulta positiva en Proteus, Morganella

IND (producción de Indol): Fundamento: Esta prueba determina la capacidad de un

microorganismo de formar indol a partir de una molécula de triptófano. Esta reacción es catalizada

por un conjunto de enzimas que reciben el nombre de triptofanasa. El producto formado, el indol, es

revelado mediante la adición de un reactivo, el reactivo de Kovacs.

Lectura: prueba [+] color anillo rosa en superficie; prueba [-] incoloro

Interés: La prueba resulta positiva en E. coli, K. oxytoca, P. vulgaris

OX (prueba de la citocromo-oxidasa) Prueba accesoria: Esta prueba se realiza fuera de la galería

API® 10.Fundamento: se investiga la presencia de la enzima citocromo-oxidasa en el

microorganismo, la cual oxida al dimetil-parafenilen-diamina (reactivo incoloro) dando un producto

de color. El sistema citocromo-oxidasa se encuentra, por lo general, en microorganismos aerobios.

Lectura: en nuestro centro se utiliza el Oxidase Test ™ que utiliza el reactivo N, N-dimetil-

p-fenilendiamina i alfa-naftol, de este modo el test se considera [+] si el color cambia a púrpura

pero si la muestra sigue incolora o del mismo color de la colonia inicial se considera un prueba [-].

Interés: ayuda a la identificación de los géneros Pseudomonas (por lo general

positivo) de las Enterobacterias [-]. Ayuda a identificar a miembros de la familia Neisseriaceae.

NO2 (Reducción de nitratos a nitritios) Prueba accesoria: Esta prueba se realiza fuera de la

galería API® 10. Fundamento: Determina la capacidad de un microorganismo con respiración


78

anaeróbica de reducir el nitrato en nitritos o en nitrógeno libre. Esta reacción se pone de manifiesto

mediante la adición de dos reactivos que provocan la aparición de un color rojo sangre en caso de

positividad.

Lectura: prueba [+] color rojo sangre; prueba [-] color amarillo.

Interés: La prueba resulta positiva en Escherichia, Klebsiella, Proteus

La lectura de los resultados se realiza después de la incubación y con la ayuda de una tabla de

resultados se asigna un valor predeterminado para cada prueba si es positiva (imagen 1) y cero si es

negativa (imagen 2). Se agrupan las pruebas de 3 en 3 y se suman los tres dígitos de cada grupo

para obtener un código que se coteja con la base de datos registrada en la web

www.apiweb.biomerieux.com (imagen 3) (Por ejemplo 7524 correspondería a Klebsiella pneumoniae.)

Imagen 1. Pruebas bioquímicas positivas

Imagen 2. Pruebas bioquímicas negativas


79

http://www.apiweb.biomerieux.com


Imagen 3. www.apiweb.biomerieux.com

4.3.3. ANTIBIOGRAMA

El objetivo de realizar el antibiograma es evaluar en el laboratorio la respuesta de un

microorganismo a uno o varios antimicrobianos. El antibiograma define la actividad in vitro de un

antibiótico frente a un microorganismo determinado y refleja su capacidad para inhibir el

crecimiento de una bacteria o población bacteriana. Su resultado, la farmacología del

antimicrobiano, en particular en el lugar de la infección, y los aspectos clínicos del paciente y de su

infección, sustentan la elección de los antimicrobianos en el tratamiento de las enfermedades

infecciosas. Asimismo, ofrece, en su conjunto, elementos objetivos de actuación en los tratamientos

empíricos.


80



Un antibiótico se considera activo frente a una bacteria cuando inhibe su multiplicación, en

el laboratorio, este parámetro puede determinarse mediante técnicas. En nuestro caso se utilizó

mayoritariamente el método de disco-difusión en agar; sólo utilizamos el Epsilon test (Etest) en el

caso de sospecha de microorganismos productores de betalactamasas de espectro ampliado (BLEA).

A continuación detallamos ambos procedimientos.

Disco-difusión en agar

El antibiograma disco-placa basado en el trabajo de Bauer, Kirby y colaboradores es uno de

los métodos que el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)

El antibiograma disco-placa consiste en depositar, en la superficie de agar de una placa de

petri previamente inoculada con el microorganismo, discos de papel secante impregnados con los

diferentes antibióticos. Tan pronto el disco impregnado de antibiótico se pone en contacto con la

superficie húmeda del agar, el filtro absorbe agua y el antibiótico difunde al agar. El antibiótico

difunde radialmente a través del espesor del agar a partir del disco formándose un gradiente de

concentración.

Transcurridas 18-24 horas de incubación los discos aparecen rodeados por una zona de

inhibición. Existen, por tanto, unos diámetros de inhibición, expresados en mm, estandarizados para

cada antimicrobiano. La lectura de los halos de inhibición debe interpretarse como sensible (S),

intermedia (I) o resistente (R) según las categorías establecidas por el NCCLS.


81

El método de disco-placa es fácil de realizar, rápido y barato. Es aplicable a una amplia

variedad de bacterias, fundamentalmente bacterias aerobias no exigentes de crecimiento rápido

como Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia

cepacia, Acinetobacter spp., Staphylococcus spp. y Enterococcus spp.

- Procedimiento técnico:

1.- Preparación del inóculo: a partir de una placa de cultivo de 18 a 24 horas coger varias

colonias con un asa y ajustar el inóculo a una turbidez equivalente al 0.5 de la escala de MacFarland

0.5 en suero fisiológico. Agitar en un agitador "vortex" durante 15-20 segundos, posteriormente se

introduce un escobillón dentro de la suspensión y al retirarlo rotar varias veces contra la pared del

tubo por encima del nivel del líquido con la finalidad de eliminar el exceso de inóculo. Con este

escobillón se inoculan las placas de Mueller-Hinton completamente, sin dejar ninguna zona libre.

Esto se consigue deslizando el escobillón por la superficie del agar tres veces, rotando la placa unos

60º cada vez y pasándola por último por la periferia del agar para conseguir una siembra uniforme.

Dejar secar de 3 a 5 minutos antes de depositar los discos.

2.- Dispensación de los discos. Colocar los discos con los dispensadores o manualmente con

pinzas estériles. Debe asegurase que contacten perfectamente con la superficie del agar. No deben

situarse a menos de 15 mm del borde de la placa, y han de estar distribuidos de forma que no se

produzca superposición de los halos de inhibición. Para placas de 150 mm no se emplearán más de

12 discos y para las de 100 mm no más de 6.

3.- Incubar las a 35°C en atmósfera aeróbica antes de que transcurran 15 minutos. Las placas

se incubarán 16-18 horas (con estafilococos sensibles a meticilina debe prolongarse la incubación

hasta 24 horas para confirmar.

4.- Lectura de los resultados, después de 18 horas de incubación leer el diámetro de las

zonas de completa inhibición con un pie de rey o regla. Si el microorganismo es un estafilococo o

un enterococo debemos esperar 24 horas para asegurar la sensibilidad a la oxacilina y vancomicina.

Cuando aparecen colonias dentro del halo de inhibición, puede tratarse de mutantes resistentes,

contaminaciones, poblaciones heterogéneas o cultivos mixtos y conviene volver a identificarlas y

realizar otra vez el ensayo de sensibilidad antimicrobiana. La interpretación de los resultados puede

realizarse en función de las normas del NCCLS.


82

Epsilon test (Etest)

El método E-test (AB Biodisk, Suecia) determina la concentración inhibitoria mínima

(CMI). Consiste en una tira de plástico no poroso de 6 cm de largo por 5 mm de ancho que

incorpora un gradiente predefinido de antimicrobiano equivalente a 15 diluciones.

Una vez inoculado la placa de agar con el microorganismo, se coloca la tira de E-test sobre

su superficie, produciéndose de forma inmediata una difusión del antibiótico, de este modo a lo

largo de la tira un gradiente exponencial de las concentraciones del antimicrobiano. Tras la

incubación de las placas, se puede observar una zona de inhibición elipsoidal y simétrica. Después

de la incubación la CMI será el valor obtenido en el punto en el que el extremo de inhibición

intersecciona con la tira.

Posteriormente se vuelcan los datos obtenidos en el laboratorio a la base informatica de nuestro

centro para que pueda accederse a ellos como resultados de pruebas complementarias solicitadas al

paciente.

4.4. RECOGIDA Y PROCESAMIENTO DE DATOS

Paralelamente al procesamiento microbiológico todos los pacientes de nuestro estudio son

incluidos de forma consecutiva en una base de datos prospectiva confeccionada gracias al registro

de peticiones recibidas y procesadas en el servicio de Microbiología de nuestro centro.

De este modo de mensualmente se recogen los datos de los nuevos pacientes incluidos en la

base de datos prospectiva y se revisan las historias clínicas de los mismos para obtener la


83

información clínica y demográfica, siempre y cuando el paciente haya aceptado su inclusión en el

estudio. En la siguiente tabla se detallan los datos recogidos de las historias clínicas.

DATOS DEMOGRÁFICOS DATOS CLÍNICOSNº de orden en el estudio Indicación quirúrgicaEdad Peso, talla e IMCSexo Presencia de Diabetes Mellitus Número de historia clínica Bilirrubina precirugíaProcedencia del ingreso Antecedentes de enfermedad colelitiásica

complicadaAntecedentes de procedimientos invasivos sobre la vía biliarToma previa de antibióticos, tipo e indicación por la que se hizo en 1 mes previo a la cirugíaDolor en hipocondrio derecho en 1 mes previo a la cirugíaFiebre en 1 mes previo a la cirugíaRiesgo ASATécnica quirúrgica realizadaProfilaxis antibióticaCultivo de bilisCultivo de pared vesicularAntibiograma de los cultivos positivosInfección del sitio quirúrgicoCultivo de la infección del sitio quirúrgico

Si en la revisión exhaustiva de las historias clínicas no se obtiene la totalidad de la

información necesaria para confeccionar de forma adecuada la base de datos se realiza contacto

telefónico o personal en caso de que siga ingresado con el paciente y tras informarle del motivo de

la entrevista se le cuestiona a cerca de los ítems no recogidos anteriormente.

El tratamiento estadístico de los datos tanto para buscar la presencia de estadísticamente

significativa entre la presencia de bactibilia y las diferentes variables clínicas así como la

comparación de las sensibilidades antibióticas para hallar diferencias estadísticamente significativas

entre las sensibilidades a amoxicilina más ácido clavulánico entre la muestra obtenida y el total de

datos de nuestro centro; se realiza mediante el estadístico Chi-cuadrado en tablas de contingencia

realizadas gracias al software on-line y gratuito del Aula Virtual de Bioestadística del departamento


84

de matemática aplicada de la facultad de Biología de la Universidad Complutense de Madrid y

utilizándose un nivel de significación estadística del 95% (p<0,05).

Los datos referentes a la estadística descriptiva se presentan gracias al uso de la base de

datos realizada mediante Microsoft Office 2003®.


85

5. Resultados

Durante el período de observación en nuestra base de datos prospectiva se recogen un total

de 368 pacientes de los cuales tras aplicar los criterios de exclusión anteriormente presentados se

excluyen 10 pacientes y se obtienen 358 pacientes útiles para la recogida de datos. Del total de

pacientes existen 134 hombres y 224 mujeres; la edad mediana es de 57 años con un intervalo entre

16 y 88 años.

Del total de pacientes estudiados en nuestro trabajo 103 presentan bactibilia, un 28,7%, en la

muestra estudiada obteniéndose 136 aislamientos diferentes en los paciente anteriormente

señalados. De estos aislamientos no pudimos identificar la especie puesto que era de crecimiento

polimicrobiano en 6 pacientes. De este modo, el número de aislamientos totales ha sido de 130. De

los casos de bactibilia positiva 27 pacientes presentan un cultivo con aislamiento de 2 especies

bacterianas y en 2 casos se aislaron 3 especies distintas.

A continuación mostramos en forma de histograma de barras horizontales el diferente

número de aislamientos según las diferentes especies.

Estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía electiva! Resultados

86

5.1. RELACIÓN ENTRE LA BACTIBILIA Y LOS ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Una vez descritos los aspectos demográficos de la muestra de nuestro trabajo nos

disponemos a mostrar las tablas de contingencia. En ellas podremos ver la presencia o no de

relación estadísticamente significativa en la relación entre las diferentes variables en relación a la

presencia o no de bactibilia.

5.1.1. EDAD

Bactibilia + Bactibilia -18-40 10

(16,40)47(40,6)

41-64 31(50,9)

146(126,1)

> 65 62(35,6)

62(88,4)

* Prueba Chi-cuadrado de (P-valor < 0,001)

* Coeficientes de Asociación

C. de Contingencia C de Pearson = 0,323

C. de Contingencia V de Cramer = 0,3414

Podemos observar que el test estadístico muestra la presencia de relación estadísticamente

significativa entre la edad y la presencia de bactibilia. Se observa que la proporción de bactibilia

aumenta significativamente en el grupo de pacientes de > 65 años.


87

5.1.2. GÉNERO

Bactibilia + Bactibilia -Varón 49

(38,55)85(95,45)

Mujer 54(64,45)

170(159,55)

* Prueba Chi-cuadrado de (P-valor = 0,01)




Observamos que existe una relación estadísticamente significativa entre el sexo masculino y la

presencia de bactibilia en la muestra estudiada.

5.1.3. PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES

Bactibilia + Bactibilia -CCEE 62

(79,92)215(197,08)

UCIAS 33(19,33)

34(47,67)

Otros Centros 8(3,75)

5(9,25)





Se observa diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que ingresan en

nuestro centro desde el servicio de Urgencias y el resto, presentan en el momento de la cirugía

presentan mayor proporción de bactibilia que aquellos que provienen de la consulta externa o de

otras localizaciones (como por ejemplo de otros hospitales del nuestra área de los que somos de


88

centro de referencia).

5.1.4. DIABETES MELLITUS

Bactibilia + Bactibilia -DM 25

(18,99)41(47,01)

No DM 78(84,01)

214(207,99)





Podemos observar que el test estadístico no muestra la presencia de relación

estadísticamente significativa entre la Diabetes Mellitus y la presencia de bactibilia.

5.1.5. IMC

Bactibilia + Bactibilia -<19 3

(1,73)3(4,27)

19-24,9 27(25,39)

61(62,61)

25-30 56(48,76)

113(120,24)

>30 17(27,12)

77(66,88)






89

Puesto que existen celdas con valor esperado menor que 5, y éstas representan más del 20%

del total de celdas (24%), podemos decir que existe una tendencia hacia la relación estadísticamente

significativa, sin concluirla de forma definitiva, entre la bactibilia positiva y el grupo de pacientes

con un IMC entre 25 y 30.

5.1.6. ANTECEDENTES DE PATOLOGÍA BILIAR PREVIA

Bactibilia + Bactibilia -Colangitis 4

(1,73)2(4,27)

Colecistitis 1(0,86)

2(2,14)

Pancreatitis 27(15,54)

27(38,46)

Ictericia Obstructiva 10(3,45)

2(8,55)

Coledocolitiasis 17(7,94)

9(18,52)

No 44(73,94)

213(186,06)





A la hora de valorar los antecedentes de patología biliar previa observamos que la muestra es

escasa, ya que al construir la tabla de contingencia obtenemos un 40% de celdas con valor esperado

menor de 5. De este modo aunque el test arroje significación estadística preferimos agrupar a los

pacientes con antecedentes de patología biliar y tratarlos como un solo grupo. De esta forma

obtenemos la siguiente tabla de la cual podemos obtener resultados más fiables.


90

Bactibilia + Bactibilia -Antecedentes de patología biliar 59

(29,06)42(71,94)

No antecedentes de patología biliar

44(73,94)

213(183,06)





En este caso se observa una relación del todo fiable entre la presencia de bactibilia y los

antecedentes de patología biliar en la muestra estudiada.

5.1.7. ANTECEDENTES DE INTRUMENTACION PREVIA DE LA VÍA BILIAR

Bactibilia + Bactibilia -CPRE 33

(13,23)13(32,77)

CTPH 8(2,88)

2(7,12)

CPRE+CTPH 2(0,58)

0(1,42)

No 60(86,31)

240(213,69)





Volvemos a encontrarnos con un caso similar al anterior. En este caso existen un 36% de

celdas con valor esperado menor que 5.De este modo aunque el test muestre significación

estadística preferimos agrupar a los pacientes con antecedentes de instrumentación biliar y tratarlos

como un solo grupo. De esta forma obtenemos la siguiente tabla de la cual podemos obtener


91

resultados más fiables.

Bactibilia + Bactibilia -Instrumentación previa 43

(16,69)15(41,31)

No instrumentación 60(86,31)

240(213,69)





En este caso se observa una relación del todo fiable entre la presencia de bactibilia y los

antecedentes de instrumentación biliar en la muestra estudiada.

5.1.8. ANTECEDENTES DE DOLOR PREOPERATORIO

Bactibilia + Bactibilia -Dolor 66

(53,8)121(133,2)

No dolor 37(49,2)

134(121,8)





Con los datos expuestos podemos afirmar que existe una relación estadísticamente

significativa entre la presencia de bactibilia y los antecedentes de dolor cólico en hipocondrio

derecho en los 2 meses previos a la cirugía.


92

5.1.9. ANTECEDENTES DE FIEBRE PREOPERATORIA

Bactibilia + Bactibilia -Fiebre 24

(12,66)20(31,34)

No Fiebre 79(90,34)

235(223,66)





Con los datos expuestos podemos afirmar que existe una relación estadísticamente

significativa entre la presencia de bactibilia y los antecedentes de fiebre en los 2 meses previos a la

cirugía.

5.1.10. CLASIFICACIÓN ASA

Bactibilia + Bactibilia -I 4

(16,4)53(40,6)

II 45(46,9)

118(116,1)

III 44(33,95)

74(84,05)

IV 10(5,75)

10(14,25)





En lo que se refiere a la relación entre la clasificación ASA y la presencia de bactibilia


93

observamos significación estadística en los grupos de más patología previa (ASA III y ASA IV).

5.1.11. ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICO PREOPERATORIO

Bactibilia + Bactibilia -Si 56

(29,63)47(73,37)

No 47(73,37)

208(181,63)





Se puede observar relación estadísticamente significativa entre la administración de

antibioterapia preoperatoria y la presencia de bactibilia positiva en el cultivo posterior. A

continuación mostramos un gráfico con la distribución de las diferentes antibioterapias recibidas

por los pacientes de nuestra serie.


94

5.1.12. REALIZACIÓN DE PROFILAXIS


(89,48)225(221,52)

No 17(13,52)

30(33,48)





Con los datos obtenidos en nuestro estudio podemos afirmar que no existe relación

estadísticamente significativa entre la administración de profilaxis antibiótica 30 minutos precirugía

y la presencia de bactibilia positiva. A continuación mostramos los esquemas utilizados para la

realización de la profilaxis antibiótica. En la categoría de otros se engloban pacientes tratados con:

Ampicilina + Gentamicina (1 paciente), Gentamicina (1 paciente), Gentamicina + Vancomicina +

Metronidazol (1 paciente), Ciprofloxacino + Metronidazol (2 pacientes), Ceftriaxona +

Metronidazol (1 paciente), Gentamicina + Ciprofloxacino (1 paciente) y Gentamicina +

Metronidazol (1 paciente)

5.1.13. INFECCIÓN SITIO QUIRÚRGICO


(12,66)29(31,34)

No 88(90,34)

226(223,66)






95

Bactibilia + Bactibilia -Infección herida quirúrgica 4

(4,89)13(12,11)

Infección intracavitaria 11(7,77)

16(19,23)

No 88(90,34)

226(223,66)




C. de Contingencia V de Cramer = 0,0,784

Más arriba estudiamos la relación entre la infección del sitio quirúrgico y la presencia de

bactibilia y podemos concluir que en nuestros datos no existe relación estadísticamente significativa

entre ambas variables. Bien sea en la primera tabla de contingencia en la que agrupamos los

pacientes según si han presentado o no infección del sitio quirúrgico, bien sea en la segunda en la

que ofrecemos el desglose de infección del sitio quirúrgico (en el epígrafe Infección herida

quirúrgica incluimos la incisional superficial y la incisional profunda)

Seguidamente mostramos un desglose de las infecciones recogidas en nuestra muestra según

el tipo de cirugía practicada mediante un diagrama de barras horizontales.


96

5.1.14. INTERVENCIONES REALIZADAS

A continuación hacemos un resumen mediante un gráfico de barras horizontales de las

intervenciones en las que se han realizado las colecistectomías de las cuales se han obtenido los

cultivos.


97

5.2. ESTUDIO DE LAS SENSIBILIDADES ANTIBIÓTICAS 11,14,17, 35, 36, 62, 77, 93

Una vez analizada la relación entre la bactibilia y los diferentes factores recogidos en

nuestro estudio pasamos a describir el perfil de resistencias antibióticas que presentan los

microorganismos aislados. Para ello, repasaremos las especies más importantes explicando las

peculiaridades de cada una de ellas y expondremos un diagrama de barras en las más importantes

con el perfil de resistencias que presenta cada una.

5.2.1. Escherichia coli

Se trata de un bacilo gramnegativo, y es el más aislado en nuestra muestra con 29

aislamientos. El tratamiento de elección son las cefalosporinas de 2ª o 3ª generación (cefuroxima o

cefotaxima), las aztreonam o un carbapenem (según la gravedad de la infección). Como alternativas

se aceptan las penicilinas con inhibidor de beta-lactamasa, un aminoglucósido o el cotrimoxazol.

En nuestra serie se observa un 24,2% de microorganismos no sensibles a la combinación

amoxicilina–ácido clavulánico y tan solo un 10,3% de resistencias tanto a la cefuroxima y a la

cefotaxima, siendo estos aislamientos de cepas con betalactamasas de espectro ampliado. Llama la

atención la sensibilidad del 100% a la gentamicina.

5.2.2. Klebsiella spp

En nuestra muestra se han aislado en 19 (10 Klebsiella oxytoca y 9 Klebsiella pneumoniae)

ocasiones este bacilo gramnegativo. El tratamiento de elección son las cefalosporinas de 3ª

generación (cefotaxima) o el aztreonam, como alternativas se puede usar ciprofloxacino, un


98

carbapenem, amoxicilina–ácido clavulánico, ampicilina–sulbactam o un aminoglucósido.

Destacamos de los antibiogramas obtenidos una sensibilidad del 100% a las cefalosporinas de 2ª y

3ª generación y a la gentamicina (aminoglucósido de primera elección). En cuanto a la resistencia a

la amoxicilina–ácido clavulánico es del 10,5%.

5.2.3. Pseudomonas spp

Se trata de un bacilo gramnegativo, existen varias especies pero en nuestra serie los 5

aislamientos hallados son de Pseudomonas aeruginosa. El tratamiento de elección son las

cefalosporinas de 3º o 4º generación con actividad antipseudomónica (cefepime o ceftazidima).

Como alternativa se puede utilizar un carbapenem, aztreonam, piperacilina–tazobactam o

ciprofofloxacino. En el perfil de resistencias destacamos la sensibilidad del 100% a cefepime,

ceftazidima, piperacilina–tazobactam e imipenem. Se trata de un microorganismo resistente de

forma natural a la amoxicilina-ácido clavulánico, por lo que el 100% de resistencias a este

antibiótico es un dato habitual.


99

5.2.4. Enterobacter spp

Se ha aislado en 20 ocasiones este bacilo gramnegativo anaerobio facultativo. Las especies

más importantes de las aisladas son Enterobacter cloacae (9 aislamientos) y Enterobacter

aerogenes (2 aislamientos) el restos corresponderían a otras especies menos relevantes y que no se

identifican de forma rutinaria. Como tratamiento de elección se utilizan los carbapenems,

ciprofloxacino, cefepime levoflozacino o aminoglucósidos. De nuestra muestra destacamos la

sensibilidad del 100% a gentamicina y ciprofloxacino y las resistencias del 5% a piperacilina–

tazobactam y cefepime. Se trata de un microorganismo resistente de forma natural a la amoxicilina-

ácido clavulánico, por ello el 100% de resistencias a este antibiótico.

5.2.5. OTRAS ENTEROBACTERIAS (Citrobacter spp, Proteus spp, Serratia spp, Morganella spp,

Providencia spp)

Bajo el epígrafe de otras enterobacterias hemos agrupado un grupo de bacilos gramnegativos

de características patógenas y microbiológicas similares. Se aislaron Citrobacter spp (7

aislamientos uno de ellos de un microorganismo con beta-lactamasas de espectro ampliado),

Proteus spp (1 aislamiento), Serratia spp (1 aislamiento), Morganella spp (4 aislamientos),

Providencia spp (1 aislamiento). A nivel de tratamiento empírico se aceptan los carbapenémicos, las

quinolonas de 2ª o 3ª generación (ciprofloxacino o levofloxacino), y en algunos casos la

cefalosporinas de 3ª generación o los aminoglucósidos. En nuestra muestra se observa una

excelente sensibilidad al imipenem (0% resistencias), a la gentamicina (7,1% resistencias),

ciprofloxacino (7,1% resistencias) y a la cefotaxima (7,1% resistencias). Aunque la combinación

amoxicilina – ácido clavulánico puede estar indicada en el tratamiento de algunos casos de

infección por Proteus spp. los casos de sensibilidad a la amoxicilina–ácido clavulánico se observan

en 3 aislamientos de citrobacter.


100

5.2.6. Stenotrophomonas maltophilia

En nuestra muestra hemos aislado un solo ejemplar de este bacilo gramnegativo no

fermentador cuyo tratamiento de elección es le trimetroprim-sulfametoxazol, al que es sensible en

nuestra serie. Se trata de un microorganismo altamente resistente a los betalactámicos.

5.2.7. Bacteroides spp

En nuestra muestra aislamos 4 cultivos de este bacilo gramnegativo anaerobio. Como

tratamiento de elección se podría considerar metronidazol, amoxicilina-ácido clavulánico,

carbapenem o la combinación piperacilina-tazobactam. Todos los casos expuestos son sensibles a

los antibióticos de elección.

5.2.7. Clostridium spp

Se han aislado en nuestra muestra 2 microorganismos de esta especie de bacilo grampositivo

anaerobio esporulado. Su tratamiento de elección son bien la clindamicina bien la penicilina a las

que resultan sensibles en los antibiogramas efectuados.

5.2.8. Enterococcus spp

Se trata de un coco grampositivo aislado en 20 de los cultivos realizados. De nuestra serie

podemos destacar la presencia de 10 aislamientos de Enterococcus faecalis , microorganismo

sensible a la ampicilina y a menudo a la amoxicilina-ácido clavulánico, y otros 10 aislamientos de


101

Enterococcus faecium, resistente a la ampicilina y al amoxicilina-ácido clavulánico y cuyo

tratamiento de elección es la vancomicina. Como dato importante vemos un 60% de resistencia a la

combinación amoxicilina-ácido clavulánico, tanto el 100% sensibilidad a la vancomicina y el 50%

de sensibilidad a la ampicilina se han de considerar los resultados esperables con los aislamientos

obtenidos.

5.2.9. Streptococcus grupo Viridans

Se trata de un grupo de cocos grampositivos de tipo estreptococos que pueden tanto

provocar alfa-hemólisis o no provocar hemólisis. Se aislaron en 5 casos microorganismos de este

tipo, de los que hallamos una sensibilidad del 100% a los antibióticos de primera elección,

penicilina, amoxicilina y del 80 % en la eritromicina

5.2.10. Leuconostoc spp

Hemos obtenido un solo aislamiento de este coco grampositivo. Su tratamiento de elección

es la penicilina, a las que nuestro caso es resistente, o los macrólidos, a los que es sensible nuestro

caso.

5.2.11. HONGOS

Hemos aislado en 6 ocasiones este tipo de microorganismos (5 Candida albicans y 1

Candida kefyr). Estos microorganismos son resistentes de forma natural al los antibióticos y

requieren el uso de antimicrobianos específicos.


102

5.3. COMPARACIÓN CON UN MODELO PREVIO

Tras analizar las especies de microorganismos que hemos obtenido en los aislamientos de

nuestro estudio podemos decir que en números generales el 53,8% de los microorganismos aislados

no son sensibles a la amoxicilina-ácido clavulánico.

Una vez mostrados los resultados de nuestra muestra nos disponemos a comparar los

resultados referentes a la sensibilidad antibiótica de la especie más aislada en nuestro estudio

referente a la bilis (Escherichia coli) con el estándar en lo que a sensibilidad antibiótica se refiere en

la especie Escherichia coli, la infección urinaria. Para ello utilizamos los datos suministrados por el

servicio de microbiología de nuestro centro. En ellos se recogen los antibiogramas 1457 cultivos de

orina positivos para E. coli del año 2007. Los resultados los exponemos a continuación.

Sensibilidad E. coli orina Sensibilidad E. coli bilisAmoxicilina-ácido clavulánico 1155 (79,3%)

(1153,21)22 (75,8%)(23,79)

Cefuroxima 1350 (92,7%)(1348,19)

26 (90,7%)(27,81)

Cefotaxima 1357 (93,2%)(1355,05)

26 (90,7%)(27,95)

Gentamicina 1353 (92,9%)(1354,07)

29 (100%)(27,93)

Ciprofloxacino 990 (68%)(994,49)

25 (86,2%)(20,55)





Podemos concluir que no existen diferencias estadísticamente significativas entre la

proporción de las sensibilidades antibióticas de E. coli tanto en la orina y la bilis.


103

6. Discusión

La bactibilia es una condición clínica que aunque se da por bien conocida, presenta serias dudas

sobre los factores de riesgo que la determinan, así como de su composición y de la influencia en la

infección del sitio quirúrgico. Nuestro trabajo recoge los resultado de un estudio observacional

ecológico, multidisciplinar y prospectivo en el que se analizan estos tres aspectos (factores de riesgo

para la aparición de bactibilia, composición de la bactibilia y la influencia sobre la infección del

sitio quirúrgico). Las características microbiológicas de la bactibilia, no solo desde el punto de vista

epidemiológico, se han de tener en cuenta de cara a implementar estrategias terapéuticas y/o

medidas preventivas de cara al tratamiento de las infecciones quirúrgicas de la vía biliar. A día de

hoy, la naturaleza de la bactibilia y su verdadera importancia clínica siguen siendo temas abiertos.

De este modo podemos diferenciar en nuestra memoria tres partes con objetivos y lecturas

diferentes.

- Factores de riesgo que influyen en la presencia de bactibilia: Procuramos identificar las

características y antecedentes de los pacientes que presentan bactibilia; para de ese modo

caracterizar el perfil de paciente que puede ser susceptible de beneficiarse del estudio más profundo

de las características microbiológicas de las especies aisladas. De ese modo nos planteamos en un

primer lugar analizar y discutir los resultados obtenidos a la hora de relacionar la bactibilia de los

pacientes sometidos a una colecistectomía en condiciones de cirugía sin indicaciones de proceso

infeccioso agudo, con aquellos antecedentes que consideramos de importancia en el contexto

clínico de nuestro trabajo.

- Composición microbiológica de la bactibilia obtenida: Caracterizaremos con detalle los

resultados microbiológicos. Para ello expondremos de forma detallada la importancia de cada uno

de los antibiogramas obtenidos para las especies aisladas en las muestras de nuestro trabajo.

También, y tomando como referencia un hecho acaecido en nuestro hospital durante el tiempo en el

que hemos recogido y analizado los datos para la presente memoria, discutiremos la posibilidad de

cambiar el tratamiento empírico en función de los resultados obtenidos en los antibiogramas de

nuestra serie. El tratamiento empírico de elección para la infección del tracto urinario en nuestro

centro hasta el año 2007 era amoxicilina-ácido clavulánico. Esto era así ya que esta combinación

presentaba una buena sensibilidad frente a los microorganismos que se debían cubrir en el caso de

Estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía electiva! Discusión

104

presentarse una infección del tracto urinario, básicamente Escherichia coli. Los resultados de los

antibiogramas obtenidos de los pacientes con una infección del tracto urinario mostraron una tasa

de resistencias crecientes a de E. coli a la combinación amoxicilina-ácido clavulánico. De este

modo a partir de 2008 se cambió la antibioterapia de elección en nuestro centro, a favor de la

cefuroxima, gracias a un estudio de vigilancia microbiológica similar al que planteamos en esta

memoria. Queremos dar importancia al hecho de haber conseguido antibiogramas en un contexto

clínico habitual sin la necesidad de haber supuesto un cargo excesivo, tanto en lo que a trabajo se

refiere ni al gasto económico, al servicio de microbiología de nuestro centro, cosa que también se

ha conseguido gracias a una estrecha colaboración.

- Relación de la bactibilia con la infección quirúrgica: Finalmente estudiaremos también la

correlación entre la presencia de bactibilia y su composición con la aparición de infecciones del

sitio quirúrgico y con la aparición de patología de infecciosa aguda en la vía biliar.

6.1. FACTORES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN LA PRESENCIA DE BACTIBILIA

! Si tomamos como referencia los estudios que se han reseñado en la introducción de esta

memoria veríamos que reflejaban valores muy dispares en lo que a prevalencia de bactibilia se

refiere. Las tasas de bactibilia en nuestra serie son congruentes con las publicadas en la Literatura

(8-42%) 20. Una de las causas de no tener una prevalencia más alta es el hecho de tener un gran

número de pacientes a los que se les ha realizado una colecistectomía simple por colelitiasis

sintomática, se recogen un total de 218 pacientes de los cuales la indicación quirúrgica es esta, sin

otro antecedente que pudiera mostrar algún factor de riesgo para la presencia de bactibilia. Es por

este motivo que los valores que presentamos (aproximadamente el 29%) no son tan altos como en

otros trabajos con series similares 20, 42.

6.1.1. EDAD

Illing et al 22 ya expusieron a finales de los años noventa la importancia de la edad en la

presencia de bactibilia recomendándose la profilaxis antibiótica en la colecistectomía simple en

pacientes de más de 65 años. Los motivos de tal recomendación se basan fundamentalmente en la

acumulación de comorbilidades que presentan los pacientes en este rango de edad; al parecer, la

relación establecida entre la colonización de la bilis por microorganismos y la edad se basa en los

antecedentes que pueden acumular estos pacientes y que comprometen su estado general del

mismo. También debemos tener en cuenta la alteración en la cinética biliar tanto inherente a la edad


105

como asociada a instrumentaciones biliares previas, el uso más extendido de los antibióticos en los

pacientes más mayores, el grado desnutrición e inmunodepresión asociados a los pacientes más

mayores así como la tasa de institucionalización en los pacientes de este grupo de edad 44, 47. En

nuestra serie el grupo de pacientes de más de 65 años supone 124 pacientes y es el segundo más

cuantioso. Esto nos da la posibilidad de afirmar con mayor valor la relación ya que, como hemos

descrito en el capítulo de resultados, existe una relación clara entre la edad y la presencia de

bactibilia.

6.1.2. GÉNERO

Revisando los trabajos previos la relación entre el sexo de los pacientes y la bactibilia esta

asociación no ha sido valorada de forma extensa más que en alguna referencia aislada 88 donde se

señala una mayor prevalencia de bactibilia en mujeres sin sugerir una explicación fisiopatológica,

aunque al respecto la disquinesia biliar es más frecuente en mujeres y se ha apuntado alguna vez a

la ralentización del tránsito biliar debido a la progesterona. Nuestro trabajo ha observado mayor

prevalencia de bactibilia en hombres; podemos hallar la relación entre estos dos ítems buscándola,

como en el caso anterior, en el grado de comorbilidades existente en el grupo de pacientes varones y

de este modo, el grado de complicación podría corresponder a una posible explicación de este

hecho. En nuestra serie la proporción de pacientes varones clasificados en los estadios III y IV de la

clasificación ASA más elevada que la de mujeres. No podemos olvidar la posibilidad de que la

relación se tenga origen en factores diferenciales y las hormonas sexuales pudieran jugar algún tipo

de papel determinante.

6.1.3. PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES

No existen referencias bibliográficas que analicen de forma concreta la procedencia del

ingreso del paciente con la presencia de bactibilia. Nuestro grupo ha estudiado la procedencia de los

pacientes intervenidos en nuestro centro queriendo poner de relieve lo importante que pueden llegar

a se las comorbilidades del paciente, como ya se ha indicado con anterioridad, o el grado de

complejidad de la patología que indica la cirugía, creemos que la condición clínica de bactibilia está

condicionada por ello. En este sentido, los pacientes procedentes del Servicio de Urgencias con un

grado de complicación, en teoría, mayor de su patología y un porcentaje también mayor de

antecedentes de patología aguda previa han demostrado un claro aumento en la tasa de bactibilia.

De la misma manera, podemos argumentar que los pacientes que son remitidos a nuestras consultas

externas desde otros centros para los que somos hospital de referencia, debemos tener en cuenta que


106

nuestro hospital es el centro de tercer nivel de referencia para 5 hospitales, presentan una mayor

tasa de comorbilidades y de patología con alto índice de complejidad. Así, no es de extrañar, que la

presencia de bactibilia en este tipo de pacientes sea estadísticamente mayor que en los pacientes que

asumimos de nuestro entorno geográfico y en el que el grado de comorbilidad y de complicación de

la patología es más homogéneo. Sin duda, la acumulación de antecedentes patológicos tales como la

diabetes, que produce no solo un estado de inmunodepresión celular si no también una alteración

del homeostato interno, la insuficiencia cardíaca congestiva, con la alteración hormonal y

cardiopulmonar que produce, o la enfermedad pulmonar, que conlleva la toma de antibióticos de

forma frecuente en relación a las exacerbaciones de la enfermedad de base, son patologías que

frecuentemente requieren el traslado para el tratamiento de una patología quirúrgica biliar a un

centro de alta tecnología como al que pertenece nuestro grupo.

6.1.4. DIABETES MELLITUS

La relación entre Diabetes Mellitus y no solo la bactibilia, si no los cuadros infecciosos en

general está ampliamente aceptada y descrita por muchos autores a causa de su crucial importancia

clínica 42. La revisión bibliográfica con respecto a la relación entre Diabetes Mellitus y bactibilia

muestra aspectos muy similares a los que hemos hecho referencia en la edad de los pacientes, que

ha mostrado siempre una relación significativa entre ambas. La profilaxis antibiótica en la cirugía

biliar simple (colecistectomía simple electiva) ha sido recomendada por varios autores en los

pacientes diabéticos 43, 88, haciendo referencia a la relación que hemos indicado unas líneas más

arriba. La génesis de esta relación es debida a la inmunodepresión celular que provoca la

hiperglicemia en el paciente y genera una disfunción inmunitaria moderada crónica. De este modo,

la colonización por vía hematógena y linfática de la vía biliar es más sencilla. No podría ser de otra

manera y en nuestra serie de pacientes la Diabetes Mellitus, una muy prevalente comorbilidad en

nuestro ámbito, presenta una proporción de colonización de la bilis por microorganismos más

elevada que en los pacientes que no presentan Diabetes Mellitus pero sin alcanzar el grado de

significación estadística deseado en nuestro trabajo, por lo que creemos que aumentando la muestra

probablemente esta relación sea establecida.

6.1.5. ÍNDICE DE MASA CORPORAL

Bien conocida es la relación que tiene la colelitiasis con la pérdida de peso en los pacientes

a los que se les somete a procedimientos bariátricos malabsortivos, siendo más frecuente la

incidencia de colelitiasis en pacientes que se les realiza un procedimiento de estas características; y


107

es por eso que se asocia la colecistectomía a aquellos procedimientos que implica cierto grado de

malabsorción 48. Ahora bien nuestra intención de correlacionar el Índice de Masa Corporal (IMC) y

la bactibilia no se ve reflejada en la Literatura médica y aprovechando la gran experiencia en

cirugía bariátrica de nuestro centro hemos incluido en nuestra serie a pacientes con Índices de Masa

Corporal elevados. Como hemos visto en el capítulo de resultados existe una tendencia hacia la

relación estadísticamente significativa entre la bactibilia y el IMC entre 25-30 (sobrepeso) no

encontrando relación estadísticamente significativa en pacientes con índices de masa corporal

catalogados como obesidad mórbida. El planteamiento inicial basaría tal relación entre en la mayor

presencia de Diabetes Mellitus en estos pacientes; en nuestra muestra tenemos 264 pacientes con un

IMC mayor de 25 de ellos el 23% (60 pacientes) presentan Diabetes Mellitus.

6.1.6. ANTECEDENTES DE PATOLOGÍA BILIAR PREVIA

Se encuentran varios trabajos publicados con respecto de las complicaciones de la

colelitiasis 20 y de las obstrucciones malignas de la vía biliar 42; así como se ha relacionado de

forma clara en varios de estos trabajos la fuerte relación entre la enfermedad colelitiásica

complicada, la obstrucción maligna de la vía biliar y la bactibilia. En el capítulo de los resultados

profundizamos en los diagnósticos de los pacientes que llevan a la cirugía. Alguno de los grupos

que recogemos presentan una frecuencia observada del acontecimiento en cuestión muy baja y el al

realizar el test estadístico la potencia disminuya considerablemente sin que podamos asumir los

resultados, por ejemplo tenemos recogidos pocos enfermos cuya indicación quirúrgica está en

relación la colangitis aguda o la colecistitis aguda. Los antecedentes de patología biliar previa, bien

sea a nivel vesicular o a nivel de la vía biliar principal, presentan en su inicio etiopatogénico la

obstrucción al flujo normal de de la bilis en uno u otro tramo de la vía biliar. No podemos olvidar

tampoco la pancreatitis aguda biliar producida como ya sabemos por la migración de cálculos hacia

la vía biliar común (biliopancreática) y la posterior obstrucción del conducto pancreático, de este

modo hallamos una clara relación estadísticamente significativa en la relación descrita

anteriormente cuando agrupamos bajo el epígrafe de antecedentes de patología biliar todos los

subgrupos que lo integran y que con el fin de ser más claros en el capítulo de resultados habíamos

creado. De todas formas, hemos de ser conscientes de que haría falta aumentar el tamaño de la

muestra para conseguir resultados estadísticamente significativos con cada uno de los grupos que

integran la categoría antecedentes de patología biliar previa


108

6.1.7. ANTECEDENTES DE INTRUMENTACION DE LA VÍA BILIAR

En el apartado anterior hemos necesitado agrupar la patología de la vía biliar bien de causa

maligna bien de causa litiásica como factores cruciales no solo en la clínica si no también para

poder relacionarlos de forma estadística con la bactibilia. Actualmente unido a la obstrucción de la

vía biliar hallamos el intervencionismo biliar, ya comentamos en la introducción de la presente

memoria como dicha práctica es muy útil a la hora de solucionar problemas obstructivos de la vía

biliar así como su relación con la bactibilia 75, 79 y como la literatura lo recoge ampliamente.

También de gran importancia y con mucha relación con la instrumentación de la vía biliar, nos

parece la posible relación entre la antibioterapia prequirúrgica a la que es sometido el paciente (que

no la profilaxis antibiótica de la que ya hablaremos más adelante). Es sobradamente conocida la

relación entre la bactibilia y los procesos infecciosos de la vía biliar pero no se ha tratado en

absoluto la posibilidad existente de que el tratamiento antibiótico por una causa ajena a la vía biliar

sea también determinante en la aparición de microorganismos en la bilis cambiando el ecosistema

local de la vía biliar. Volviendo a la instrumentación de la vía biliar los resultados estadísticos

muestran relación significativa entre la bactibilia y los procedimientos diagnóstico-terapéuticos

realizados sobre la vía biliar coincidiendo con trabajos anteriormente ya mencionados. Ahora bien,

nos encontramos en con la misma problemática que al tratar el tema de la patología biliar previa; en

nuestra serie obtenemos frecuencias bajas de colangiografías transparietohepáticas (CTPH), no de

colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas (CPRE), por lo que nos hemos visto obligados,

para obtener una significación estadística, a agrupar ambas categorías bajo un mismo epígrafe.

Teniendo en cuenta que en ambos cosas se altera la dinámica biliar habitual no solamente al

modificar el flujo dentro de la vía biliar si no que también se puede ver alterada la función del

esfínter de Oddi con la consiguiente disfunción que puede provocar reflujo desde el duodeno a la

vía biliar. En trabajos futuros con un mayor número de pacientes se podrían investigar la posible

relación y el comportamiento de las especies más comunes asociadas a procedimientos de

instrumentación de la vía biliar.

6.1.8. DOLOR Y FIEBRE PREOPERATORIA

En lo que refiere al dolor en hipocondrio derecho en los dos meses previos a la cirugía, al

que podríamos asociar de forma clara con la patología infecciosa aguda de la vía biliar, representa

un síntoma altamente frecuente y a menudo necesario en las colecistitis y colangitis agudas es de

esta forma que hallamos relación de estos síntomas con la bactibilia. En nuestra búsqueda inicial

valoramos positivamente el artículo de Galili et al 91. En el que sobre 399 pacientes se obtiene un


109

38,5% de pacientes con bactibilia y se puede demostrar que la infección del sitio quirúrgico así

como las complicaciones postoperatorias son más frecuentes en los pacientes con bactibilia

positiva. En nuestra serie hemos observado relación entre el dolor en hipocondrio derecho y la

bactibilia. De todos modos se observan diferencias substanciales en nuestra serie y el la del grupo

de Haifa; su serie utiliza pacientes con colecistitis aguda que en nuestro caso no cumplirían los

criterios de inclusión. De todos modos, los pacientes que han presentado un episodio de dolor

previo al acto quirúrgico con mucha seguridad habrán desarrollado un episodio de patología

complicada de la vía biliar, y como ya hemos visto con anterioridad este estatus grava de forma

importante la posibilidad de presentar bactibilia positiva tras la colecistectomía.

Al evaluar la fiebre 2 meses antes de la cirugía nos hallamos en una situación similar a la

que se nos presenta al evaluar la relación entre el dolor en HCD y la bactibilia, no solo por el

enfoque que se realiza en la Literatura de su relación con la bactibilia o por los antecedentes de

colelitiasis complicada o incluso la administración de antibióticos previa 38. De todos modos y de

forma general, hemos observado que el hecho de haber presentado fiebre en los dos meses previos a

la cirugía ha presentado una significación estadísticamente positiva con la bactibilia. Somos

conscientes de los sesgos que nos llevan a esta afirmación. Desde el motivo inicial de incluir esta

variable en nuestro estudio, valorar la posibilidad de caracterizar procesos sépticos de origen biliar

previos en los pacientes de nuestra serie; hasta la posibilidad, asumida por otra parte; de incluir

episodios febriles sin relación con la vía biliar; por eso hemos de ser cautos al expresar esta

afirmación de forma categórica. Resulta evidente el sesgo de memoria al que el estudio se ve

sometido a causa de que durante la entrevista al paciente; éste tiene mucho más presente el episodio

actual y no recuerda con tanta facilidad la posibilidad de haber sufrido algún episodio febril previo

al cuadro clínico actual y que podrían haber tenido relación con otros procesos intercurrentes. De

todas maneras los resultados muestran relación entre la bactibilia y la fiebre previa a la cirugía.

Probablemente la asociación clínica de la fiebre y obstrucción de la vía biliar haga que la fiebre se

relacione de forma indirecta con la bactibilia a través de los antecedentes de patología infecciosa de

la vía biliar que dejen microorganismos colonizando la bilis

6.1.9. CLASIFICACIÓN ASA

Anteriormente hemos mencionado que existe en nuestra serie una mayor cantidad de

varones con un riesgo ASA elevado (III-IV) como portadores de un mayor riesgo de bactibilia. Al

intentar relacionar la bactibilia directamente con la estratificación que hace la Asociación


110

Americana de Anestesia no hemos encontrado referencias bibliográficas. También los pacientes con

un riesgo ASA elevado, indistintamente del sexo y como queda reflejado en los resultados, han

mostrado una relación significativa con el aumento de la colonización de la bilis por

microorganismos en estos pacientes. Una vez más el aumento de las comorbilidades y su

importancia en estado general del paciente, que por otro lado define la clasificación ASA, ha de

hacernos entender el factor que se esconde detrás de esta relación.

6.1.10. ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICO PREOPERATORIO

Hemos comentado ya la falta de evidencia científica publicada entre la toma de antibióticos

previa a la cirugía y la posible relación que ésta puede tener con la presencia de microorganismos

colonizando la bilis de los pacientes. Nuestra serie muestra una diferencia estadísticamente

significativa entre los pacientes a los que se les administra antibioterapia de forma preoperatoria,

repetimos que la definimos como diferente a la profilaxis antibiótica, y aquellos a los que no;

presentando los primeros una proporción de bactibilia superior a los segundos. Ahora bien, somos

conscientes del sesgo en el que incurriríamos si asumiéramos esta afirmación como válida en todos

los pacientes. Posiblemente por no presentar un número suficiente de pacientes nos hemos visto

obligados a agrupar en la misma categoría de “antibioterapia preoperatoria” a quienes sufrieron una

descompensación de su Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y les fue administrado

levofloxacino y a aquellos pacientes que cumplieron la profilaxis previa a una

colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; obviamente ambos grupos presentan la

administración preoperatoria de antibióticos pero el segundo de los supuestos será sometido a una

exploración que como ya hemos comentado anteriormente aporta un riesgo extra muy importante

para presentar posteriormente un cultivo de bilis positivo. Será nuevamente tarea a de estudios

posteriores discernir, ampliando el tamaño de la muestra de pacientes, si podemos extender la

afirmación anterior a todos los pacientes sin importar la causa por la que se prescribió la

antibioterapia, ya que sería muy interesante observar si la toma de antibióticos puede tener

importancia en el microambiente del duodeno y por desregulación del esfínter de Oddi pueda

extenderse a la vía biliar.

6.1.11. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA

La literatura ha comentado extensamente la importancia y las indicaciones de la profilaxis

en la cirugía biliar 43, 88, pero la relación específica entre el cumplimiento de la profilaxis quirúrgica

y la presencia de bactibilia no ha sido estudiada de forma concreta. Hemos comentado


111

anteriormente en la presente memoria la alta tasa de cumplimiento de la profilaxis antibiótica que se

registra en nuestra serie, también se vio en el capítulo de resultados que no hemos hallado relación

estadísticamente significativa entre la bactibilia y la profilaxis quirúrgica. Desde el punto de vista

clínico vemos la importancia que la bactibilia posee en la cirugía biliar; no solamente por los

vertidos no controlados de bilis durante el acto quirúrgico, si no que también en la microbiología de

las infecciones órgano cavitadas. Por otro lado, la correcta adecuación de la profilaxis antibiótica

quirúrgica en forma de la elección del antibiótico más adecuado para ella, será un tema que más

adelante trataremos al profundizar en la discusión sobre los perfiles de resistencia antibiótica que

hemos obtenido en nuestra muestra; de todos modos hemos de decir que la elección de la

Amoxicilina-ácido clavulánico nos parece una opción correcta como pauta de elección para la

profilaxis en la cirugía biliar

6.2. COMPOSICIÓN MICROBIOLÓGICA DE LA BACTIBILIA OBTENIDA EN

NUESTRA SERIE 11,14,17, 35, 36, 62, 77, 93

Una vez discutidos los resultados referentes a la relación entre los antecedentes del paciente y la

presencia de bactibilia nos disponemos a analizar los perfiles de resistencias de cada una de las

especies aisladas en los cultivos. Queremos llamar la atención hacia la utilidad de esta parte del

trabajo. La intención de analizar las resistencias antibióticas no es otra que poder caracterizar las

poblaciones bacterianas que habitan nuestro medio de forma no patógena para en caso de estar

frente a una sospecha de sepsis de origen biliar podamos conozcamos los posibles microorganismos

causantes del cuadro y así, adecuar mucho mejor el tratamiento antibiótico a los posibles patógenos

y al perfil de resistencias que éstos poseen en nuestro medio. Tomamos como referencia los

patrones de resistencias, que ya vimos en la introducción de esta memoria y facilitados por el

Servicio de Microbiología clínica de nuestro Hospital, para en esta discusión y de este modo,

evaluar si la bactibilia obtenida en nuestra serie presenta un perfil a los microorganismos aislados

en otros cultivos.

6.2.1. Escherichia coli

Se trata de un bacilo gramnegativo, el tratamiento de elección son las cefalosporinas de 2ª o

3ª generación (cefuroxima o cefotaxima), las aztreonam o un carbapenem (según la gravedad de la

infección). Como alternativas se aceptan las penicilinas con un inhibidor de las beta-lactamasa, un

aminoglucósido o el cotrimoxazol. En la práctica clínica diaria esta especie es una de las que se


112

cubren de forma empírica con la cobertura antibiótica prescrita en casos de infección

intraabdominal, y por lo tanto también en la sepsis de origen biliar. La experiencia empírica nos

dice que uno de los antibióticos más utilizados en el para el tratamiento de este tipo de infección, y

por ende este microorganismo, es la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico, la

combinación de una penicilina y un inhibidor de las betalactamasas. De todos modos siendo

estrictos creemos que una tasa de no sensibilidad a esta combinación superior al 20% no da

garantías a la hora de instaurar un tratamiento empírico frente a este microorganismo. Por otro lado

los antibióticos de elección (cefalosporinas de 2ª o 3ª generación, aztreonam o los carbapenémicos),

siempre teniendo en cuenta la gravedad del cuadro clínico, otorgan un alto porcentaje de

sensibilidad, ya que hemos de tener en cuenta que las resistencias a los dos primeros son 3

aislamientos de microorganismos productores de betalactamasas de espectro ampliado (BLEA) en

el contexto de un brote intrahospitalario; de este modo creemos que han de seguir siendo de

elección para el tratamiento empírico de Escherichia coli. También debemos decir que no nos

parece adecuado incluir en el planteamiento inicial del tratamiento empírico, a no ser que el

paciente tenga antecedentes de una infección documentado por este tipo de microorganismos, la

presencia de microorganismos BLEA puesto que según nuestra experiencia no se encuentran de

forma tan generalizada en nuestro medio como se podría pensar a tenor de los resultados expuestos.

6.2.2. Klebsiella spp

El tratamiento de elección de este bacilo gramnegativo son amoxicilina–ácido clavulánico o

las cefalosporinas de 2ª (cefoxitina) o 3ª generación (cefotaxima) o el aztreonam, como alternativas

se puede usar ciprofloxacino, un carbapenem, ampicilina–sulbactam o un aminoglucósido. Los

resultados son claros, resulta fácil decir que las cefalosporinas de 3ª generación mantienen una

extraordinaria eficacia en nuestro medio sin haber hallado en nuestra muestra un número alarmante

de microorganismos multiresistentes fuera de un corto período epidémico en el que se aislaron la

totalidad de la las especies de microorganismos productores de b-lactamasas de espectro ampliado.

Creemos que la cobertura antibiótica empírica de este microorganismo debe realizarse en primera

opción con las cefalosporinas de 2ª y 3ª generación, puesto que, al observar los resultados

obtenidos, otras alternativas con un espectro menos amplio no aportan mejores resultados.

6.2.3. Pseudomonas spp

Se trata de un bacilo gramnegativo. El tratamiento de elección son las cefalosporinas de 3º o

4º generación con actividad antipseudomónica (ceftazidima o cefepime). Como alternativa se puede


113

utilizar un carbapenem, aztreonam, piperacilina–tazobactam o ciprofloxacino. Se trata de uno de los

microorganismos con mayor virulencia en los cuadros de sepsis intraabdominal, las cefalosporinas

con actividad antipseudomónica siguen siendo activas y de gran utilidad en el tratamiento de

primera elección no habiendo hallado en el caso de la colonización biliar pseudomonas

multiresistentes. Debemos tener en cuenta dos detalles a la hora de interpretar los datos anteriores.

Primero estamos frente a una muestra de pequeño tamaño de este tipo de microorganismo, por

supuesto que un número mayor de aislamientos nos daría más razón en nuestras afirmaciones;

además no hemos de creer que este sea un microorganismo a cubrir en le tratamiento empírico de

todos lo pacientes. Recordemos que se halla fundamental mente en pacientes sometidos a una

instrumentación biliar vía CPRE, y así se refrenda en nuestro trabajo donde 4 de los 5 aislamientos

son en este tipo de pacientes.

6.2.4. Enterobacter spp

Se trata bacilo gramnegativo anaerobio facultativo. Como tratamiento de elección se utilizan

ciprofloxacino, los carbapenems, las cefalosporinas de 4ª generación (cefepime) o aminoglucósidos.

Siendo un microorganismo habitual en la infección intraabdominal, en nuestra serie adquiere una

gran importancia no solo por su perfil de resistencias sino también por el elevado número de

aislamientos obtenidos. Su perfil de sensibilidad antibiótica es evidente, cualquiera de los

tratamientos de elección es válido pero no otro tipo de tratamientos. Volvemos a estar frente a una

situación similar a la que hemos comentado anteriormente con Escherichia coli, el uso de una

combinación como amoxicilina-ácido clavulánico es totalmente insuficiente para tratar un

microorganismo patógeno habitual en la vía biliar por ser intrínsecamente resistente a amoxicilina-

ácido clavulánico (representa un 15% del total de aislamientos de nuestra serie). Sería interesante de

cara a trabajos posteriores investigar en los factores que predisponen a la colonización por este

microorganismo de cara a obtener una correcta adecuación del tratamiento empírico de los

pacientes.

6.2.5. OTRAS ENTEROBACTERIAS (Citrobacter spp, Proteus spp, Serratia spp, Morganella spp,

Providencia spp)

A nivel de tratamiento empírico se aceptan las quinolonas de 2ª o 3ª generación

(ciprofloxacino o levofloxacino), y 4ª generación (cefepime) los carbapenems, y en algunos casos la

cefalosporinas de 3ª (cefotaxima) o los aminoglucósidos (gentamicina). Volvemos estar frente al un

grupo de bacterias que presenta un perfil claro de sensibilidades. Tanto las cefalosporinas de 3ª


114

generación como las quinolonas son un tratamiento empírico en la muestra obtenida. Nuevamente

la combinación de amoxicilina-ácido clavulánico presenta un perfil inadecuado, por ser

intrínsecamente resistente a amoxicilina-ácido clavulánico, para este tipo de microorganismos: que

como podemos observar presentan un número de aislamientos suficientemente importante como

para tenerlos en cuenta a la hora de iniciar un tratamiento empírico frente a una infección de origen

biliar.

6.2.6. Enterococcus spp

Nos encontramos frente a uno de los caballos de batalla más importante en el ámbito del

tratamiento de la infección del sitio quirúrgico en la cirugía actual. Ya desde hace mucho tiempo la

presencia de Enterococcus faecium condiciona de forma muy importante la correcta indicación del

tratamiento de la infección del sitio quirúrgico y de la infección intraabdominal. Hemos de recordar

que Enterococcus faecalis es microorganismo sensible a la ampicilina y por lo tanto a la

amoxicilina-ácido clavulánico, y en cambio Enterococcus faecium, resistente a la ampicilina y al

amoxicilina-ácido clavulánico y cuyo tratamiento de elección es la vancomicina, de la importante

diferencia en el tratamiento y de la importancia del cuadro clínico que puede causar una infección

por Enterococcus faecium se desprende la gran necesidad de poder tratar a este microorganismo en

las ocasiones que lo requiere.

En nuestra muestra obtenemos un número nada despreciable de aislamientos de

Enterococcus faecium.. Recordemos que una de las finalidades de nuestro trabajo es la de

caracterizar de forma detallada los microorganismos que colonizan la vía biliar en nuestro ámbito,

para después ser capaces de aplicar un correcto tratamiento empírico frente a las infecciones de la

vía biliar que tan habitualmente nos encontramos en nuestra práctica clínica diaria. La influencia

que tiene Enterococcus en la correcta adecuación del tratamiento empírico está siendo motivo de

estudio no solo en nuestro medio donde son notorios los datos que maneja el grupo de los Drs.

Sitges-Serra y Sancho del Hospital del Mar 54, sino también por otros grupos que investigan

también la correcta adecuación del tratamiento empírico y la cobertura o no de Enterococcus

faecium en el caso de la infección intraabdominal 54, 90.

Nuevamente creemos que en este sentido podemos impulsar nuevas líneas de investigación

sobre la correcta adecuación del tratamiento empírico teniendo en cuenta cuales son factores del

huésped que predisponen a la aparición de Enterococcus faecium tanto en la infección del sitio


115

quirúrgico como en la infección intraabdominal.

En una situación similar a la que exponíamos anteriormente en el caso de Enterococcus nos

hallamos cuando tratamos los pacientes colonizados por levaduras. La problemática del tratamiento

de las infecciones fúngicas lleva a menudo a retraso del inicio de un tratamiento adecuado de la

infección. Nuestra muestra recoge pocas colonizaciones por hongos, insuficientes para poder

aventurarnos a definir un patrón de pacientes con riesgo de presentar una infección por cándidas.

Aumentando el número de la muestra o centrándonos en la infección por hongos podríamos en un

futuro mostrar resultados en este sentido como ya han hecho otros grupos 54,90.

Del resto de aislamientos que hemos obtenido en nuestra serie sólo podemos llamar la

atención a los aislamientos de estreptococos, representan un grupo relevante de aislamientos en lo

que refiere a su número pero clínicamente están cubiertos con la mayoría de tratamientos empíricos

realizados.

Una vez comentados con detalle los resultados de cada una de las especies aisladas en

nuestro estudio queremos dar una visión global de cual creemos que ha de ser la lectura de estos

resultados. Probablemente, el resultado más importante que debemos tener en cuenta, más allá de la

abundante presencia de microorganismos que condicionarán el tratamiento empírico de forma

importante (véase Enterococcus faecium y Enterobacter), es la importante tasa de no sensibilidad a

la amoxicilina-ácido clavulánico obtenida en los aislamientos microbiológicos de nuestra serie. Por

dos razones:

- Aumento de resistencias debidas al exceso en el uso de amoxicilina-ácido clavulánico

como tratamiento empírico

- Elevado número de aislamientos de microorganismos como Enterobacter o algunas

enterobacterias por ser intrínsecamente resistente a amoxicilina-ácido clavulánico

Ya comentamos más arriba que en nuestro ámbito geográfico éste es un antibiótico que gran

vigencia en la práctica quirúrgica; utilizándose abundantemente en la sepsis de origen biliar en

numerosas ocasiones. Hemos aislado un 46,2% de microorganismos sensibles a esta combinación.

Somos precavidos a la hora de lanzar grandes enunciados en este sentido teniendo en cuenta las

limitaciones que presenta nuestro trabajo, sobre todo en lo que concierne al número de pacientes

incluidos; a pesar de ello somos conscientes que estos aislamientos representan prácticamente el


116

12% del total de pacientes de nuestra serie. De este modo, creemos que amoxicilina-ácido

clavulánico está dejando de ser un antibiótico de elección en la infección de origen biliar.

Relacionado con lo anterior, nos dispusimos a comparar la situación descrita anteriormente,

con un hecho que sucedió en nuestro centro durante el transcurso del periodo de recogida de datos y

que ya hemos comentado unas páginas antes. Comparando la sensibilidad de los E. coli aislados en

las infecciones del tracto urinario con los aislados en nuestras muestras de bilis queremos

comprobar la hipótesis hecha al principio de nuestro trabajo, en la que nos cuestionábamos sobre el

cambio en las sensibilidades antibióticas de los microorganismos localizados en la vía biliar. De

este modo, y tomando el E. coli como referencia (es el microorganismo más frecuentemente aislado

en nuestro estudio y en las infecciones quirúrgicas en general) vemos que no existen diferencias en

el patrón de resistencias que presenta este microorganismo al compararlo con el patrón de

sensibilidad obtenido en los E. coli de las infecciones del tracto urinario. Con lo que concluimos

que al igual que en la infección del tracto urinario la combinación amoxicilina-ácido clavulánico

presenta una tasa de no sensibilidad suficientemente importante como para creer que no ha de ser

una opción en el tratamiento empírico de nuestra de los pacientes que adolezcan de una infección

biliar y que cumplan criterios los criterios anteriormente expuestos de presentar bactibilia.

En líneas generales podemos aun llamar la atención sobre algunos detalles más que se

desprenden de la comparación de los resultados obtenidos en nuestra serie y los datos de

resistencias antibióticas que publica el servicio de microbiología en el boletín anual hospitalario y

que recogemos en la introducción de esta memoria (No podemos apoyar estas observaciones en la

significación estadística ya que no creemos oportuno analizar nuestra pequeña muestra con el total

de los aislamiento de nuestro centro de los que apenas representa un 1%):

• Ya en el párrafo anterior hemos analizado las resistencias a amoxicilina-ácido clavulánico en

las infecciones del tracto urinario pero podemos ir más allá si lo comparamos con el total de

aislamientos microbiológicos obtenidos en nuestro centro. Así E. coli muestra una

sensibilidad general cercana al 70% en nuestra serie, inferior a la sensibilidad que se puede

observar al analizar la totalidad de los cultivos positivos para este microorganismo en

nuestro hospital que se cifra en un 80%.

• En referencia al género Klebsiella observamos que los aislamientos obtenidos en nuestra

muestra tienen una mayor sensibilidad a amoxicilina-ácido clavulánico (cifrada en el 90%)

que en el global de los resultados de nuestro centro donde la sensibilidad no llega al 60 %.


117

Probablemente esto se deba al hecho de que los datos generales recogen más aislamientos de

klebsiellas multiresistentes patógenas causantes de infecciones.

• En lo que refiere a Enterococo no observamos diferencias entre las tasas de resistencias

publicadas en nuestro centro y las de nuestra serie

6.3. RELACIÓN ENTRE LA BACTIBILIA Y LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA

La infección del sitio quirúrgico es la gran complicación de cualquier procedimiento en

cirugía y donde más esfuerzos dedican los cirujanos a la hora de ofrecer a sus pacientes mejores

resultados postoperatorios. Diferentes son las publicaciones que refieren la falta de relación entre la

bactibilia y la infección postoperatoria en la colecistectomía laparoscópica simple en pacientes sin

antecedentes de riesgo 20,22,39,43; pero no queda tan claro en otras patologías como ya se comentó

anteriormente en la colecistitis aguda o incluso en la cirugía de la ictericia obstructiva 75; no

olvidemos la constante discusión acerca del drenaje preoperatorio de la vía biliar en las neoplasias

de la cabeza del páncreas así como en las de la vía biliar distal en el que se somete al paciente a un

riesgo muy importante de colonización bacteriana de la bilis, por la instrumentación de la vía biliar,

si no la había sido colonizada ya, en este sentido es muy interesante la opinión de Howard 81 al

mostrar en una serie de 138 pacientes que el stent biliar preoperatorio no reduce la tasa de

morbimortalidad postoperatoria en los pacientes sometidos a cirugía por ictericia obstructiva. En

nuestra serie no se muestra relación entre la bactibilia y la infección del sitio quirúrgico por lo que

creo que alimentamos más el debate acerca de su posible relación. Podríamos afirmar que tal

relación no existe pero creemos más oportuno decir que a causa de la correcta, y no desmesurada

profilaxis antibiótica que muestran algunas publicaciones34, hemos sido capaces de adaptarnos al

estándar de calidad quirúrgica en la cirugía biliar electiva, obteniendo un 3% de infección del sitio

quirúrgico en la colecistectomía laparoscópica por colelitiasis sintomática 37. En lo que hace

referencia a la infección postoperatoria en cirugía de la vía biliar principal y cirugía hepática

contamos con un volumen inferior de pacientes y creemos que no es suficiente como para valorar

de forma tan precisa los resultados. De todos modos nuestra serie presenta un 13% de infección

quirúrgica en la cirugía de derivación biliar, 35% de infección quirúrgica en cirugía de pancreática y

un 36% en la cirugía hepática. Puesto que la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía biliar y

pancreática presentan un cultivo de bilis positivo (rondando el 85%), no olvidemos que las

patologías que indican estas cirugías son factores de riesgo de bactibilia, y presentan una tasa de

complicaciones similar a la de los pacientes sometidos a cirugía hepática, con una prevalencia de


118

bactibilia similar a los datos globales de la serie, podemos sugerir que la bactibilia podría

considerarse un factor independiente de la infección del sitio quirúrgico. Eso si, teniendo en cuenta

que no poseemos una serie suficientemente amplia como para evaluarlo con la adecuada potencia

estadística

Ahora bien, como hemos ido esbozando durante esta memoria y buscando un enfoque

clínico a nuestro trabajo no queremos dejar de comentar nuestra interpretación de los resultados en

relación a la infección aguda de la vía biliar. El adecuado conocimiento de los microorganismos que

colonizan la bilis de los pacientes no solamente nos ha de servir para poder adecuar la profilaxis

antibiótica y conocer las especies de microorganismos que pueden ser causantes de infecciones en

el postoperatorio. Bajo nuestro punto de vista, es de crucial importancia tener correctamente

caracterizados a los microorganismos que colonizan la bilis de los pacientes para poder de este

modo adecuar el tratamiento empírico ante una infección de la vía biliar.

Así pues para finalizar esta la discusión, sin pasar por alto la aplicabilidad clínica de la

presente memoria y enlazando con lo dicho en el capítulo anterior, damos lo que a nuestro entender

cual podría considerarse una buena pauta de tratamiento empírico en pacientes que presenten una

infección de origen biliar. Teniendo en cuenta la gran efectividad de las cefalosporinas de 3ª

generación frente a la mayoría de bacilos gramnegativos si la asociamos a un buen anaerobicida

como el metronidazol, tendríamos una buena opción de tratamiento. De todas maneras no podemos

no podemos olvidar que el uso de las cefalosporinas de 3ª generación selecciona frecuentemente

cepas no solo de Enterobacter que resultan resistentes posteriormente a todos los betalactámicos.

Por ese motivo la combinación piperacilina-tazobactam aparece como otra buena indicación de

tratamiento empírico, no parece ser necesario el uso como tratamiento empírico de los

carbapenémicos.

En pacientes alérgicos a las penicilinas nos encontramos con una importante limitación pero

con los datos de nuestro estudio podemos ofrecer una combinación segura si al metronidazol le

añadimos gentamicina; siempre y cuando tengamos en cuenta que esta pauta de tratamiento no

presenta una correcta cobertura frente a Pseudomonas spp. con lo que convendría seleccionar la los

pacientes con riesgo de infección por Pseudomonas spp. y adecuar el tratamiento sustituyendo la

gentamicina por ciprofloxacino; siendo consciente de que probablemente los paciente con riego de

desarrollar infección por Pseudomonas spp. también tengan factores de riego para presentar


119

infecciones por enterococcus faecium, siendo conscientes de ese modo que las quinolonas pueden

ser insuficientes en estas situaciones; o si las condiciones sépticas del paciente lo requieren asumir

la posibilidad de efectos cruzados con cefalosporinas de 3ª y 4ª generación.


120

7. Conclusiones

• LA PREVALENCIA DE BACTIBILIA EN LA MUESTRA ESTUDIADA ES DE UN

28,7%

• LOS FACTORES PREDISPONENTES PARA LA PRESENCIA DE BACTIBILIA EN

NUESTRO ESTUDIO SON:

▪ sexo varón

▪ edad > 65 años

▪ procedencia del paciente, ingreso desde urgencias o derivado de otro

centro

▪ administración de antibioterapia preoperatoria

▪ antecedentes de patología biliar previa

▪ antecedentes de instrumentación de la vía biliar

▪ riesgo ASA elevado (III, IV)

▪ fiebre precirugía

▪ dolor precirugía

• EN LA MUESTRA ESTUDIADA LA PRESENCIA DE BACTIBILIA NO SE ASOCIA A

MAYOR PRESENCIA DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO

• LAS ESPECIES MÁS PREVALENTES SON Escherichia coli, Enterobacter spp,

Enterococcus spp y Klebsiella spp.

• LA TASA DE NO SENSIBILIDAD GENERAL A LA AMOXICILINA-ÁCIDO

CLAVULÁNICO ES DE 53,7%

• NO EXISTEN DIFERENCIAS ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS ENTRE LAS

RESISTENCIAS ANTIBIÓTICAS EN LO1S E. coli DE LA ORINA Y LOS E. coli DE LA

BILIS

Estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía electiva! Conclusiones

121

• LA AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÁNICO NO HA DE SER UN ANTIBIÓTICO DE

ELECCIÓN EN LOS PACIENTES CON ALGUNO DE LOS FACTORES DE RIESGO

PARA BACTIBILIA EXPRESADOS EN NUESTRO ESTUDIO.

Estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía electiva! Conclusiones

122

8. Bibliografía

1. Sianesi M, Berri T. Bacteriological studies on the bile in different conditions of surgical interest.

Chir Ital. 1976 Aug;28(4):341-55.

2. England DM, Rosenblatt JE. Anaerobes in human biliary tracts. J Clin Microbiol. 1977 Nov;6

(5):494-8.

3. Bourgault AM, England DM, Rosenblatt JE, Forgacs P, Bieger RC. Clinical characteristics of

anaerobic bactibilia. Arch Intern Med. 1979 Dec;139(12):1346-9.

4. Järvinen HJ. Biliary bacteremia at various stages of acute cholecystitis. Acta Chir Scand.

1980;146(6):427-30

5. Farnell MB, van Heerden JA, Beart RW Jr. Elective cholecystectomy. The role of biliary

bacteriology and administration of antibiotics. Arch Surg. 1981 May;116(5):537-40.

6. Pitt HA, Postier RG, Cameron JL. Biliary bacteria: significance and alterations after antibiotic

therapy. Arch Surg. 1982 Apr;117(4):445-9.

7. Cetta F. The route of infection in patients with bactibilia. World J Surg. 1983 Jul;7(4):562.

8. Livemore DM, Word MJ. Mechanisma and clinical significance to new beta-lactam antibiotics.

Br J Hosp Med. 1990;44:252-63

9. Mosdell D, Morris D, Voltura A, Pitcher D, Twiest M, Milne R, et al. Antibiotic treatment for

surgical peritonitis. Ann Surg. 1991;214:543–9.

10. Classen DC. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical

wound infection. N Engl J Med 1992; 326:281.

11. Sinanan, MN. Acute cholangitis. Infect Dis Clin North Am 1992; 6(3):571-99.

Estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía electiva! Bibliografía

123

12. Ballow CH, Schtang JJ. Trends in antibiotic utilization and bacterial resistance: report of the

national Nosocomial Resistance Surviellance Group. Diagn Microbiol Infect Dis. 1992;15:537-42.

13. Davies J. Inactivation of antibiotics and dissemination of resistance genes. Science.

1994;264:375-82.

14. Van den Hazel, SJ, Speelman, P, Tygat, GNJ, et al. Role of antibiotics in the treatment and

prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis 1994; 19: 279-286.

15. Nikaido H. Prevention to drug access to bacterial targets: permeability barriers and actives

efflux. Science 1994;264:382-88.

16. Oller Sales B, Hidalgo F, Rodríguez N, Gallardo A, Moreno V, Cebrecos J, et al. Factores

predictivos de bactibilia en la colecistitis aguda. Análisis multivariable. Cir Esp 1994;56:476-81.

17. Sung, JY, Lyon, DJ, Seun, R, et al. Intravenous ciprofloxacin as treatment for patients with

acute suppurative cholangitis: A randomised, controlled clinical trial. J Antimicrob Chemother

1995; 35: 855-864.

18. Jarvis WR. Preventing the emergente of multidrug resistant microrganism throught

antimicrobila use controls: The complexity of the problem. P. aeruginosa. Infect Control Hosp

Epidemiol. 1996; 17:490-5.

19. Montravers P, Gauzit R, Muller C, Marmuse J, Fichelle A, Desmonts J. Emergence of antibiotic-

resistant bacteria in cases of peritonitis after inbtraabdominal surgery affects the efficacy of

empirical antimicrobial therapy. Clin Infect Dis. 1996;23:486–94.

20. Gold-Deutch R, Mashiach R, Boldur I, Ferszt M, Negri M, Halperin Z, Lin G, Sackier J, Halevy

A.How does infected bile affect the postoperative course of patients undergoing laparoscopic

cholecystectomy? Am J Surg. 1996 Sep;172(3):272-4.


124

21. Shales DM, Gerding DN, Jonh JF, Craig WA, Borstein DL, Duncan RA, et al. Society for

HealthcareEpidemiology of America and Infectious Diseases Society of america Joint Commitee on

the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Clin Infect Dis. 1997; 25: 584-99.

22. Illig KA, Schmidt E, Cavanaugh J, Krusch D, Sax HC. Are prophylactic antibiotics required for

elective laparoscopic cholecystectomy? J Am Coll Surg. 1997 Apr;184(4):353-6.

23. Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T, Yabuta K, Oguri T, Tenover FC. Methicillin-resistance

Staphylococcus aureus clinical strain with reduce vancomycin sucebillity. J Antimicrob Chemoter.

1997; 40: 135-6.

24. Bianchini H, Fernández Canigia LN, Bantar C, Snayersky J. Trends in antimicrobial of the

bacteroides fragilis group: a 2o-year study at a medical center in Buenos Aires, Argentina. Clin inf

Dis. 1997;25 Suppl 2:S268-9

25. Kohler T, Michea-Hamzehpour M, Plasiat P, Kahr AL, Pechere JC. Differential selection of

multidrug efflux system by quinolones in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemoter.

1997;41:2540-3.

26. Mc Donald M, Grabasch E, Marshall C, Forbes A. Single versus muliple dose antimicrobila

prophylaxis for major surgery: a systematic rewiew. Aust N Z J Surg 1998; 69: 68.

27. Schentang JJ, Hyatt JM, Carr JR, Paladino JA, Birmingham MC, Zimmer GS. Genesis of

methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), how treatmen of MRSA infection has selected

for vancomycin-resistant Enterococcus faecium and the important of antibiotic management and

infection control. Clin Infect Dis. 1998;26:1204-16

28. Álvarez Lerma F. Impacto de las resistencias bacterianas sobre la política antibiótica. Med

Intensiva. 1998; 22:17-23.

29. Lorenz R, Herrmann M, Kassem AM, Lehn N, Neuhaus H, Classen M. Microbiological

examinations and in-vitro testing of different antibiotics in therapeutic endoscopy of the biliary

system. Endoscopy. 1998 Oct;30(8):708-12.


125

30. Vega D, Tellado JM. Medicina basada en la evidencia en profilaxis quirúrgica antimicrbiana.

Enf Infec Microbiol Clin 1999; 17: 32-58

31. Gould IM. A review of the role os antibiotic polices in the control of antibiotic resistance. L

antimicrob Chemoter. 1999; 43: 459-65.

32. Higgins A, London L, Charles S, Ratzer E, Clark J, Haun W, et al. Prophylactic antibiotic for

elective laparoscopic cholecystectomy. Are they necessary?. Arch Surg 1999; 134: 611.

33. Nomura T, Shirai Y, Hatakeyama K. Impact of bactibilia on the development of postoperative

abdominal septic complications in patients with malignant biliary obstruction. Int Surg. 1999 Jul-

Sep;84(3):204-8.

34. Chin, A.E., Hedberg, K., Cieslak, P.R., Cassidy, M., Stefonek, K.R., Fleming, D.W. Tracking

drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Oregon: An alternative surveillance method. Emerg

Infect Dis 1999; 5: 688-693.

35. Westphal JF, Brogard JM. Biliary trat infections. A guide to drug treatment. Drugs 1999; 57:

81-91

36. Levison ME, Bush LM. Peritonitis and other intrabdominal infections. En: Mandell GL,

Bennett JE, Dolin R., Editores. Principles and practice of infectious diseases. Churchill

Livingstone. Philadelphia 2000.

37. J. Mayol, R. Amurrio, J. Álvarez. Problemas clínicos tras la cirugía de la vesícula y de las vías

biliares. Revis Gastroenterol 2000; 2:87-96

38. Lillemoe KD. Surgical treatment of biliary tract infections. Am Surg. 2000 Feb;66(2):138-44.

39. Tocchi A, Mazzoni G, Liotta G, Costa G, Lepre L, Miccini M, De Masi E, Lamazza MA, Fiori

E. Management of benign biliary strictures: biliary enteric anastomosis vs endoscopic stenting.

Arch Surg. 2000 Feb;135(2):153-7.


126

40. Martínez JL, Baquero F. Mutation frequencies and antibiotic resistance. Antimicrob Agents

Chemoter. 2000;1771-7

41. Dziekan G, Hahn A, Tune K, Schwarzer G, Schafer K, Daschner FD, et al. Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus in a teaching hospital: investigation of nosocomial transmition using a

matched case-control study. J Hosp Inect. 2000;46:263-70.

42- Nomura T, Shirai Y, Hatakeyama K. Enterococcal bactibilia in patients with malignant biliary

obstruction. Dig Dis Sci. 2000 Nov;45(11):2183-6.

43- Al-Abassi AA, Farghaly MM, Ahmed HL, Mobasher LL, Al-Manee MS. Infection after

laparoscopic cholecystectomy: effect of infected bile and infected gallbladder wall. Eur J Surg.

2001 Apr;167(4):268-73.

44. Beltrán B, Carvajal A, Cuadrado C, Varela-Moreiras G, Ruiz-Roso B, Martín ML, et al.

Nutrición y salud en personas de edad avanzada en Europa. Estudio SENECA’s FINALE en

España. 2. Estilo de vida. Estado de salud y nutricional. Funcionalidad física y mental. Rev Esp

Geriatr Gerontol 2001;36:82-93.

45. Schuchat, A., Hilger, T., Zell, E. y cols. Active Bacterial Core Surveillance Team of the

Emerging Infections Program Network. Active bacterial core surveillance of the emerging

infections program network. Emerg Infect Dis 2001; 7: 92-99.

46. Fridkin, S.K., Edwards, J.R., Tenover, F.C., Gaynes, R.P., McGowan, J.E. Jr; Intensive Care

Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE) Project; National Nosocomial Infections

Surveillance (NNIS) System Hospitals. Antimicrobial resistance prevalence rates in hospital

antibiograms reflect prevalence rates among pathogens associated with hospital-acquired

infections. Clin Infect Dis 2001; 33: 324-330.

47. Ramon JM, Subirá C y Grupo Español de Investigación en Gerodontología. Prevalencia de

malnutrición en la población anciana española. Med Clin (Barc) 2001;117:766-70.


127

48. Byrne TK. Complications of surgery for obesity. Surg Clin N Am 2001;81:1181-93.

49. Roehrborn A, Thomas L, Potreck O, Ebener C, Ohmann C, Goretzki P, et al. The microbiology

of postoperative peritonitis. Clin Infec Dis. 2001;33:1513–9.

50. Graffunder EM, Venecia RA. Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant

Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials. J Antimicrob

Chemother. 2002;49:999-1005.

51. García de Lomas, J., García-Rey, C., López, L., Gimeno, C. Susceptibility patterns of bacteria

causing community-acquired respiratory infections in Spain: The SAUCE project. J Antimicrob

Chemother 2002; 50 (Suppl. S2): 21-26.

52. Enright MC, Robinson DA, Randle G, Feil DJ, Grundmann H, Spratt BG. The evolutionary

history of methicillin resistance Staphylococcus aureus (MRSA). Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99:

7687-92

53- Cisneros JM, Mensa J, Rodríguez Baño J, Trilla A, Cainzos M. Profilaxis con antibicrobianos

en cirugía. Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria (GEIH) de la Sociedad Española de

Enfermedades Infeccionas y Microbiología Clínica (SEIMC). Enfermedades Infecciosas y

Microbiología Clinica 2002; 20 (7): 335-40.

54- Sitges-Serra A, Lopez MJ, Girvent M, Almirall S, Sancho JJ. Postoperative enterococcal

infection after treatmentof complicated intra-abdminal sepsis. Br J Surg 2002; 89 (3): 361-71.

55- Hedberg M, Nord CE. Antimicrobila susceptibility of Bactroides fagilis group isolates in

Europe. Clin Microbiol Infect 2003; 9 (6): 475-88

56. Reynolds, R., Shackcloth, J., Felmingham, D. y cols. Antimicrobial susceptibility of lower

respiratory tract pathogens in Great Britain and Ireland 1999–2001 related to demographic and

geographical factors: The BSAC Respiratory Resistance Surveillance Programme. J Antimicrob

Chemother 2003; 52, 931-943.


128

57. Stein, C.R., Weber, D.J., Kelley, M. Using hospital antibiogram data to assess regional

pneumococcal resistance to antibiotics. Emerg Infect Dis 2003; 9: 211-216.

58. Van Beneden, C.A., Lexau, C., Baughman, W. y cols. Aggregated antibiograms and monitoring

of drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Emerg Infect Dis 2003; 9: 1089-1095.

59. Webber SG, Gold HS, Hopper DC, Karchmer AW. Fluoroquinolones and the risk for

methicillin- resistant Staphylococcus aureus in hopitalized patients. Emerg Infect Dis.

2003;9:1415-22

60. Richards C, Edwards J, Culver D, Emori TG, Tolson J, Gaynes R; National Nosocomial

Infections Surveillance (NNIS) System, Centers for Disease Control and Prevention. Does using a

laparoscopic approach to cholecystectomy decrease the risk of surgical site infection?Ann Surg.

2003 Mar;237(3):358-62.

61. Neuhauser MM Weinstein RA, Rydman R, Danziger LH, KaramG, Quinn JP. Antibiotic

resistance among Gram-negaive bacili in US intensive care units. Implications for fluoroquinolone

use. JAMA. 2003;289:885-8.

62. Benjamín Oller Sales, Nivardo Rodríguez Conde. Infección biliar: ¿qué antibióticos y en qué

contexto deben actuar?. Med Clin. 2003;121:779-81.

63. Price LB, VoglerA, Pearson T, Busch JD, Schupp JM, Keim P. In vitro selection and

caracterization of Bacillus anthracis mutantswith high-level resistances to ciprofloxacin.

Antimicrob Agents Chemoter. 2003;47:2362-5

64. Kang C, Kim S, Kim H, Park S, Choe Y, Oh M, et al. Pseudomonas aeruginosa bacteremia: risk

factors for mortality and influence of delayed receipt of effective antimicrobial therapy on clinical

outcome. Clin Infect Dis.2003;37: 745–51.

65- Al-Ghunaniem R, Benjamin IS, Patel AG. Meta-analysis suggest antibiotic prophylaxis is not

warranted in low-risk patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br J R Surg 2003; 90:

365-6


129

66. Barie P, Hydo L, Eachempati S. Longitudinal outcomes of intraabdominal infection complicated

by critical illness. Surg Infect. 2004;5:365–73.

67. Dinubile MK, Friendland I, Chan CY, Motyl MR, Giezek H, Shivaprakash M et al. Bowel

colonization with resitant gram-negative bacilli after antimicrobial infections: observation from two

randomized comparativeclinical trials of ertapenem theraapy. Eur J Clin Microbiol infect Dis.

2005;24:443-9

68. Kanafani ZA, Mehio-Sibai A, Araj GF, Kankan M, Kano SS. Epidemiology and risk factors for

extended-spectrum beta-lactamase-producing arganism: a case control study in a tertiary care

center in Lebanon. Am J Infect Control. 2005;33:326-32.

69. Graffunder EM, Preston KE, Evans AM, Venecia RA. Risk factors associated with extended-

spectrum beta-lactamase-producing organism in a tertiary car hospital. J Antimicrob Chemoter.

2005;56:139-45.

70.Garnacho Montero J, Ortiz Leyba C, Fernández Hinojosa E, Aldabó Pallas T, Cayuela A,

Marquez Vaquero JA, et al. Acinetobacter baumanii ventilator-associated pneumonia:

epidemiological and clinical findings. Intensive Care Med. 2005;31:649-55.

71. Ozkurt Z, Ertek M, Erol S, Altoparlak U, Akcay MN. The risk factors for the acquisition of

imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa in the burn unit. Burns. 2005;31:870-3.

72. Paterson D, Rossi F, Baquero F, Hsuech P, Woods G, Satish- chandran V, et al. In vitro

susceptibilities of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-

abdominal infections worldwide: the 2003 Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends

(SMART). J Antimicrob Chemother. 2005;55:965–73.

73. Touzios JG, Krzywda B, Nakeeb A, Pitt HA. Exercise-induced cholangitis and pancreatitis.

HPB (Oxford). 2005;7(2):124-8.


130

74. Bratzler DW, Houk PM. Surgical Infection Prevention Guidline Writers Workgroup,

Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National surgical Infection

Prevention Project. Am J Surg 2005; 189:395-404

75. Namias N, Demoya M, Sleeman D, Reever CM, Raskin JB, Ginzburg E, Minhaj M, Pappas PA,

Padron I, Levi JU. Risk of postoperative infection in patients with bactibilia undergoing surgery for

obstructive jaundice. Surg Infect (Larchmt). 2005 Fall;6(3):323-8.

76. Paterson, D., Rossi, F., Baquero, F. y cols. In vitro susceptibilities of aerobic and facultative

Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: The 2003

Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART). J Antimicrob Chemother 2005; 55:

965-973.

77. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Holmes A, et al. Systematic review of

antimicrobial drug prescribing in hospitals. Emerg Infect Dis. 2006 Feb; 12(2): 211-6. Review.

78. Blahna, M.T., Zalewski, C.A., Reuer, J., Kahlmeter, G., Foxman, B., Marrs, C.F. The role of

horizontal gene transfer in the spread of trimethoprim- sulfamethoxazole resistance among

uropathogenic Escherichia coli in Europe and Canada. J Antimicrob Chemother 2006; 57:

666-672.

79. Howard TJ, Yu J, Greene RB, George V, Wairiuko GM, Moore SA, Madura JA. Influence of

bactibilia after preoperative biliary stenting on postoperative infectious complications. J

Gastrointest Surg. 2006 Apr;10(4):523-31.

80. Meyer E, Schwab F, Gastmeier P, Rueden H, Daschner FD, Jonas D. Stenotrophonomas

maltophilia and antibiotic use in German intensive care units: data from Project SARI (Surveillance

of antimicrobial Use and Antimicrobial resistance in German Intensive Care Units. J Hosp Infect.

2006;64:238-43

81. Chang WT, Lee KT, Chuang SC, Wang SN, Kuo KK, Chen JS, Sheen PC. The impact of

prophylactic antibiotics on postoperative infection complication in elective laparoscopic

cholecystectomy: a prospective randomized study. Am J Surg. 2006 Jun;191(6):721-5.


131

82. Madaras-Kelly KJ, Remington RE, Lewis PG, Stevens DL. Evaluation of an intervention

disigned to decreasethe rate of nosocomial methicillin-resistant staphylococcus aureus bacteriemia.

Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27:155-69

83. Farner, S.M. Use of local community hospital data for surveillance of antimicrobial resistance.

Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:299-301.

84. Lautenbach E, Weiner MG, Nachamkin I, Bilker WB, Sheridan A, Fishman NO. Imipenem

resistance among Pseudomonas aeruginosa isolates: risk factors for infection and impact of

resistanceon clinical and economic outcomes. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006; 27:893-900.

85. Fortaleza CM, Freire MP, Moreira Filho DC, De Carvalho Ramos M. Risk factors for recovery

of imipenem or ceftazidim-resistant Pseudomonas aeruginosa among patients admited to a teaching

hospital in Brazil. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27:901-6

86. Chow J, Satishchandran V, Snyder T, Harvey C, Friedland I, Dinubile M. In vitro susceptibilities

of aerobic and facultative Gramegative bacilli isolated from patients with intra-abdominal

infections worldwide: The 2002 Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART).

Surg Infect. 2006;6: 439–47.

87. Rossi F, Baquero F, Hsuech P, Paterson D, Bochicchio G, Snyder T, et al. In vitro susceptibilities

of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-

abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial

Resistance Trends). J Antimicrob Chemother. 2006;58:205–10.

88. Morris-Stiff GJ, O'Donohue P, Ogunbiyi S, Sheridan WG. Microbiological assessment of bile

during cholecystectomy: is all bile infected? HPB (Oxford). 2007;9(3):225-8.

89. Tellado J, Sen S, Caloto M, Kumar R, Nocea G. Consequences of inappropriate initial empiric

parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections

in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39:947–55.


132

90. Sitges-Serra A, Sancho-Isenser J, Membrilla E, Girvent M, Grupo de estudio PEPES (Patógenos

emergentes en peritonitis). Estudio de adecuación de la antibioticoterapia empírica en el

tratamiento de la infección intraabdominal complicada. XXVII Congreso Nacional de Cirugía.

Madrid 3–6 de noviembre del 2008.

91. Galili O, Eldar S Jr, Matter I, Madi H, Brodsky A, Galis I, Eldar S Sr. The effect of bactibilia on

the course and outcome of laparoscopic cholecystectomy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008

Sep;27(9):797-803. Epub 2008 Mar 28.

92. Montravers P, Lepape A, Dubreuil L, Gauzit R, Pean Y, Benchimol D, et al. Clinical and

microbiolocal profiles and community acquired and nosocomial intraabdominal infections: reults of

the French prospective, observational EBIIA study. J Antimicrob Chemother. 2009;63:785–94.

93. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility testing; Twentieth Informational

Supplement. M100-S20. Vol.30 Nº.1. January 2010. Clinical and Laboratory Standards Institute.


133

estudio ecológico de la bactibilia en la colecistectomía

Documents