Estudio de Caso I.- Datos de IdentificacinNombre:Temstocles.

Sexo:Masculino

Edad Cronolgica 39 aos

EscolaridadBachiller

LateralidadDerecha

Lugar y fecha de NacimientoEstado CivilLa Guaira Soltero

Grado de InstruccinBachiller

Ocupacin:Direccin: Actualmente desempleadoCatia la mar.

II.- Motivo de consulta al ingreso (textual de la historia)Vbf: le tenemos miedo se pelea con todo el mundo destrozo la casa se pierde de la casa no duerme lee la biblia. Vbp: Yo estoy bien l dice puras mentiras

III.- Historia de la enfermedad actual: Paciente de sexo masculino de 39 aos de edad, natural y procedente de Catia la mar, Estado Vargas, , con antecedentes de enfermedad de larga data desde el ao 1995, quien presenta cumplimiento irregular del tratamiento farmacolgico, familiares refieren inicio de EA desde el hace un mes aproximadamente, posterior a intervencin quirrgica (operado por un cuadro de peritonitis), y es trado a la emergencia el 14/01/2014, presentando heteroagresividad fsica y verbal hacia familiares y vecinos y conductas inapropiadas, motivo por el cual fue valorado por el Hospital del Seguro social de la Guaira y es referido a este centro, donde se decide su ingreso al servicio 7.

IV.- Biopatografa-Antecedentes Pre-peri-post natales: Embarazo no planificado, producto de II gesta de la madre, controlado. A trmino. Parto eutcico, sin complicaciones en el nacimiento, ni durante los primeros das de nacido. -Desarrollo psicomotor: El padre refiere no presentar alteraciones o complicaciones. -Infancia: El paciente refiere haber vivido con ambos padres aproximadamente hasta los 4 aos de edad, luego sus padres se separan por situaciones conflictivas dentro de las cuales se incluye agresin verbal y fsica a la madre del paciente, motivo por el cual la madre decide separarse y el padre se va de casa, sin embargo durante este perodo de tiempo la madre de Temstocles no le proporciona los cuidados necesarios, por lo cual el paciente cae en estado de desnutricin y presenta diversas erupciones en la piel por malas condiciones higinicas, el padre lo nota y denuncia a la madre, quedndose con la custodia del paciente y su hermano menor, se van a vivir con el padre y su pareja (durante este tiempo el paciente comenta, Vbp: mi madrastra nos pona a hacer oficio y yo me escapaba y ponan solo a mi hermano, pero cuando regresaba mi pap me daba una paliza, me arrodillaba en unas chapas y me daba tablazos, o me golpeaba en la cabeza, si estaba estudiando el abecedario y no deca una letra me daba un golpe, un da me fue a buscar a la calle y ah me desnud y me golpeo). Cuando Temstocles tena 8 aos, aparece la madre del paciente en la casa (lo cual cre confusin en el paciente, debido a que su padre le haba dicho que ella estaba muerta, sin embargo la madre logra involucrarse con el paciente y su hermano). A partir de esta fecha se comienzan a compartir las salidas entre ambos padres, (Vbp: ellos competan por llevarnos al mejor lugar cada fin de semana cuando peleaba con mi papa me iba con mi mam y despus lo extraaba y volva, pero l me pegaba mucho, me decan que decidiera con quien me iba a quedar y yo deca, con los dos y lloraba. -Escolaridad: Inicia a los 7 aos, con rendimiento promedio hasta el bachillerato, al entrar al ciclo diversificado detiene los estudios en varias oportunidades por situaciones familiares y posteriormente por las crisis que requirieron de hospitalizacin y se gradu de bachiller a los 32 aos, a travs de la Misin Ribas. Luego de esto no continu estudiando. -Antecedentes laborales: Trabajos independientes de albailera, herrera y como obrero en diferentes obras de construccin (no precisa tiempo). ltimo empleo profesor de la misin Ribas, al cual renuncia por descontento con manejos internos de la institucin. -Antecedentes delictivos: El padre refiere un hecho delictivo (robo a transente en compaa de sus amigos) a los 13 aos, que no trascendi ni llego a instancias oficiales. -Hbitos psicobiolgicos: consumo de OH desde los 18 aos. (Ron, Vodka, aguardiente) hasta los 25 aproximadamente. Consumo de cocana en la adolescencia, cuya duracin el paciente no precisa. Consumo de Cannabis desde los 16 aos hasta los 25 aos aproximadamente, actualmente indica que no consume dichas sustancias. Reporta hbitos tabquicos, aproximadamente media caja de cigarrillos al da. -Relaciones de pareja: Refiere 2 parejas con relaciones de larga duracin, la primera a los 12 aos, con la cual mantiene su PRS. Segunda pareja a los 18 aos, la cual fallece en accidente, durante la relacin, no precisa duracin de esta segunda relacin. Luego de esto ha tenido parejas ocasionales, de corta duracin, el padre refiere que ha tratado de estar con mujeres menores que l, sin embargo esto se ha dificultado por las recadas de la enfermedad y las dificultades para establecer un vnculo estable con una persona. -Religin: Testigo de Jehov. -Antecedentes mdicos: Alrgico a la Penicilina y a la Amoxicilina. Asma bronquial, desde la infancia hasta los 20 aos Vbp: tenia asma, me daban unas crisis que no poda respirar y me desmallaba pero mi pap hizo un remedio, bote la flema y se me cur. Durante la infancia, tuvo varicela y parotiditis y el paciente se describe Vbp: yo era muy enfermizo si vea alguien con gripe ya me daba, como que copiaba lo de las otras personas. El 04/12/2012, es operado por cuadro de peritonitis. Actualmente el paciente posee una hernia discal entre L4 y L5, cuyo tratamiento lleva a cabo en un CDI en el Edo. Vargas. -Personalidad pre mrbida: El paciente se percibe a s mismo como una persona sociable, Vbp: desde pequeo me iba de la casa y me pona a jugar con los muchachos de por ah, ellos siempre tenan permiso de salir pero yo no, luego fumbamos marihuana, que en aquel tiempo era distinto, tenamos que escondernos, no como ahora que cualquier carajito te fuma en frente, mi pap siempre deca que yo iba a parar a malandro y fjate soy el nico que no soy malandro, adems el paciente comenta Vbp: yo me la pasaba con la gente, ayudaba que si a poner las bombas para que subiera el agua, y desde los quince aos ya comenc a trabajar. El padre refiere que el paciente ha sido agresivo desde la infancia posterior a la separacin de los padres, comenta que durante la infancia se mostraba aislado, con pocos amigos, y durante la adolescencia comienza a relacionarse con grupos antisociales.

V.- Historia familiar-Genitograma

VI.- Antecedentes psiquitricos

-Personales: Enfermedad mental de larga data, desde sus 20 aos de edad. 4 ingresos anteriores en este centro hospitalario. 1er Ingreso (1995): Primer episodio psictico del paciente. 20 aos, present para el momento de ingreso heteroagresividad fsica y verbal, alucinaciones visuales y auditivas, ideas delirantes mstico religiosas, afectividad poco resonante. Durante su estada en el servicio se mostr callado, aislado, con soliloquios. Con antecedentes de consumo de cannabis y cocaina. Diagnostico: Esquizofrenia paranoide. D.H: 8 das. El paciente es dado de alta por mejora clnica y remisin de los sntomas, sin embargo para el momento del ingreso el paciente se mostraba intranquilo y demandante por el alta. Tratamiento de egreso: Trifluoperazina 10 mgs TID, Levomenpromazina 100mg VO HS.

2do ingreso (1995): Luego de su primer egreso, a los 15 das vuelve al centro hospitalario presentando la misma sintomatologa que en el primer ingreso. Diagnstico: Trastorno esquizoafectivo. DH: 50 das. El paciente es dado de alta por mejora clnica y remisin de los sntomas, siendo capaz de cumplir rdenes y mostrndose colaborador y tranquilo. Tratamiento de egreso: Haloperidol 10mg VO OD, Biperideno 4mg VO OD, Diazepam 10mg VO OD.

3er ingreso (1998): 24 aos de edad. Los familiares refieren heteroagresividad fsica y verbal, lenguaje incoherente, e insomnio. Adems presenta para el ingreso ideas delirantes de dao y perjuicio y megalomanacas. Diagnstico: Trastorno psictico agudo y transitorio. DH: 21 das. Familiar plantea que desea llevarse al paciente, y se da de alta al paciente al ver mejora clnica y remisin de los sntomas de ingreso. Haloperidol 5mg VO OD, Diazepam 5mg OD SOS.

4to ingreso (2002): 28 aos de edad. Los familiares refieren heteroagresividad fsica y verbal, lenguaje incoherente, e insomnio. Adems presenta para el ingreso ideas delirantes mstico religiosas y megalomanacas, deambulacin errtica y soliloquios. Diagnstico: Episodio psictico agudo, Trastorno mental y del comportamiento por consumo de drogas DH: 7 das El paciente se fuga del servicio. Tratamiento farmacolgico en el servicio: Haloperidol 10mg VO BID, Levomenpromazina 25mg VO y 100mg VO HS, Akineton 1 ampolla SOS.

XII.- Evolucin durante la hospitalizacin

30/01/2013 (Das de hospitalizacin: 16)Examen mental: Paciente de sexo masculino, biotipo atltico, arreglado, colabora con la entrevista, apariencia acorde a edad, sexo y contexto, edad aparente impresiona mayor a cronolgica, consciente, vigil, orientado globalmente, euprosxico, memoria global conservada, en relacin al pensamiento presenta ideas delirantes mstico religiosas Vbp: Jesucristo y Satans pelean por m, tienen una lucha, con alteraciones sensoperceptivas, alucinaciones visuales Vbp: veo una araa que se para en el techo y me saca la lengua, y kinestsicas Vbp: Cuando estoy en la cama acostado, siento que me agarran por el cuello y me golpean, eullico, hipotmico, psicomotricidad conservada, inteligencia impresiona promedio, juicio de realidad alterado, sin consciencia de enfermedad. Poca adherencia al tratamiento y capacidad de insight. 05/03/2013 (Das de hospitalizacin: 52)Examen mental: Paciente de sexo masculino de 39 aos de edad, biotipo atltico, arreglado, poco colaborador con la entrevista, apariencia acorde a edad, sexo y contexto, edad aparente impresiona por encima de edad cronolgica, consciente, vigl, orientado globalmente, euprosxico, memoria global conservada, eupsquico, niega alteraciones sensoperceptivas, eullico, hipertmico hacia el polo de la ira, psicomotricidad conservada, inteligencia impresiona promedio, juicio de realidad conservado, consciencia parcial de enfermedad. Con adherencia al tratamiento y capacidad de insight.