Impacto de grados crecientes de insuficiencia renal en los resultados de la

cirugía coronaria: la ventaja de la cirugía sin bomba.

Rafael García Fuster, Federico Paredes, Aritz García Peláez, Elio Martín, Sergio

Cánovas, Oscar Gil, Fernando Hornero, Juan Martínez-León.

Servicio de Cirugía Cardíaca. Hospital General Universitario de Valencia.

26th EACTS Annual Meeting 27-31 Octubre 2012, Barcelona, España.

Breve comentario.

Estudio clínico retrospectivo sobre el impacto de grados crecientes de

insuficiencia renal crónica (IRC) en los resultados de la cirugía coronaria. Se valoró la

influencia del índice de filtrado glomerular (IFG) en un grupo seleccionado de pacientes

sometidos a cirugía coronaria aislada. Se excluyeron pacientes en hemodiálisis,

reoperaciones, cirugía urgente o con procedimientos asociados. Se compararon los

resultados en pacientes operados con y sin bomba. Grados crecientes de IRC se

asociaron a un aumento progresivo de morbimortalidad hospitalaria en el grupo global y

en el subgrupo con bomba. Por el contrario, en los pacientes operados sin bomba la

morbimortalidad se mantuvo constante, incluso en aquellos con peor función renal.

Sorprendentemente, este efecto protector no se observó en la supervivencia a largo

plazo: grados crecientes de IRC preoperatoria se asociaron a una supervivencia menor

en ambos subgrupos con y sin bomba. En estos últimos, la supervivencia fue incluso

menor, especialmente en estadio 4 de IRC.

Comentario más extenso.

Los pacientes con IRC suelen mostrar un mayor riesgo de mortalidad cuando

son sometidos a cirugía coronaria. Sin embargo, el impacto de grados crecientes de IRC

en los resultados precoces y tardios es menos claro. En este contexto, el potencial

beneficio de evitar la circulación extracorporea es todavía un campo controvertido.

Además, la mayoría de estudios publicados adolecen de diversas limitaciones. Muchos

han utilizado la creatinina sérica para determinar la severidad de la disfunción renal,

aunque el índice de filtrado glomerular (IFG) se ha considerado una medida más fiable

(recomendaciones de la National Kidney Foundation). Igualmente, algunos estudios han

incluido pacientes en hemodiálisis a sabiendas de que suelen presentar claras diferencias

respecto a otros pacientes con menor grado de compromiso de la función renal. La

enfermedad coronaria del paciente en diálisis crónica es más difusa, progresiva y con

frecuente calcificación severa. De forma adicional, muchos estudios también han

incluido pacientes sometidos a cirugía coronaria urgente o emergente en los que el

tiempo entre cateterismo y cirugía puede ser relevante, dada la posibilidad de inducir

disfunción renal por contraste intravenoso nefrotóxico.

En nuestro caso, partimos de la hipótesis de que el impacto de la IRC

preoperatoria en los resultados de la cirugía coronaria es distinto según el empleo o no

de la revascularización quirúrgica con bomba. Presumiblemente, evitar la circulación

extracorpórea puede suponer beneficios inmediatos en la morbimortalidad de los

pacientes de mayor riesgo, aunque sus ventajas a más largo plazo sean más inciertas. En

este sentido, el objetivo concreto del estudio fue valorar la influencia de distintos grados

de IRC, no sólo en la morbimortalidad hospitalaria sino también en la supervivencia

tardía, en un grupo de pacientes sometidos a cirugía coronaria aislada. A efectos del

análisis, se consideraron el grupo global y los subgrupos con y sin bomba. Para no caer

en las limitaciones mencionadas anteriormente, se utilizó el IFG y se excluyeron

reoperaciones, procedimientos asociados, cirugía urgente o emergente y pacientes en

hemodiálisis o con información insuficiente para calcular el IFG. Para dicho cálculo se

empleó la ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

que fue desarrollada en un intento por mejorar la precisión de la fórmula MDRD

(Modification of Diet in Renal Disease Study), especialmente cuando el IFG es > 60

mL/min per 1.73 m2.

Se incluyeron finalmente 1752 pacientes revascularizados quirúrgicamente entre

enero de 1995 y junio de 2011: 350 intervenidos sin bomba y 1402 con bomba. Se

clasificaron en 5 estadios de IRC según el IFG, excluyendo el estadio 5 (pacientes en

diálisis crónica). Se consideraron 3 fases en el análisis estadístico: una primera donde se

estudió el impacto de estadios crecientes de IRC en los grupos iniciales (global, con

bomba y sin bomba), una segunda donde se analizaron las diferencias inter-grupo con y

sin bomba y una tercera fase donde se repitió el análisis inicial en los subgrupos con y

sin bomba tras un ajuste de riesgo mediante emparejamiento múltiple con Propensity

Score.

Como era de esperar, en el grupo global la morbilidad y la mortalidad

hospitalaria y tardía empeoraron con estadios crecientes de IRC. Este no fue un

resultado sorprendente ya que, con el aumento de la disfunción renal, el riesgo general

de los pacientes también fue creciente. Tampoco fue sorprendente verificar que los

pacientes intervenidos sin bomba tenían un mayor riesgo previo y, consecuentemente,

una mayor mortalidad hospitalaria observada. Este particular sesgo de selección fue

motivado por la política del grupo quirúrgico, consistente en derivar ciertos enfermos de

riesgo hacia la técnica sin bomba. Pero el principal hallazgo de este estudio fue

comprobar que los pacientes intervenidos sin bomba no mostraron un aumento

progresivo de morbi-mortalidad hospitalaria con grados crecientes de IRC, en

comparación con aquellos pacientes operados con bomba (5.5%, 4.8%, 5.4% y 7.1%,

p=0.97; versus 1.0%, 1.2%, 3.5% y 15.4%, p<0.0001). En efecto, los resultados

iniciales de la cirugía sin bomba se vieron menos influidos por los grados crecientes de

disfunción renal. Este aparente efecto protector se mantuvo tras el ajuste de riesgo de

ambos grupos empleando el emparejamiento múltiple con Propensity Score. Además, el

IFG fue factor predictor independiente de mortalidad hospitalaria en el grupo con

bomba (OR: 0.96, 95%CI: 0.94-0.98; p<0.01), pero no en el grupo sin bomba.

Por el contrario, en el seguimiento posterior, se observó una menor

supervivencia con estadios crecientes de IRC en ambos grupos. El beneficio inicial

mostrado por los pacientes sin bomba no se mantuvo en el tiempo; de hecho, la menor

supervivencia se observó en aquellos pacientes con mayor disfunción renal previa

(estadio 4) y que fueron intervenidos sin bomba. Las causas de este último hallazgo no

están bien clarificadas. Hipotéticamente, la más frecuente revascularización incompleta

obtenida con la cirugía sin bomba puede haber influido negativamente, especialmente

en aquellos pacientes con mayor riesgo y peor función renal. Futuros estudios deben

corroborar este hecho.

Entre las limitaciones del estudio cabe destacar el sesgo de selección inherente a

su diseño restrospectivo y no randomizado. El estudio refleja la experiencia de un solo

grupo quirúrgico, durante un período largo de tiempo y con el empleo de una diversidad

de técnicas quirúrgicas. Pese a estas limitaciones, se obtuvieron grupos de estudio

comparables tras el ajuste de riesgo y se trataron de corregir las principales limitaciones

presentes en otros estudios.

Link: www.eacts.org/annual-meeting/scientific-programme (Acquired Tuesday

14.15-15.45h)

www.webges.com/cslide/library/eacts/

Figura 1. Supervivencia según el Indice de Filtrado Glomerular (eGFR) y el tipo

de cirugía de revascularización miocárdica (con y sin bomba).

-1 A: En el grupo global.

-1 B: En el grupo con bomba.

-1 C: En el grupo sin bomba.

Figura 2. Supervivencia en pacientes con y sin bomba.

-2 A: Grupos iniciales.

-2 B: En grupos iniciales, comparando estadío 1-2 con estadío 3-4 según el

Indice de Filtrado Glomerular (eGFR).

-2 C: En grupos con y sin bomba tras el ajuste de riesgo.