estudio clínico epidemiológico de hirsutismo en mujeres de edad reproductiva en el hospital...
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Diana M García*, Elmer López Lutz**, Manuel Sierra****Residente III año Postgrado de Dermatología. Universidad Nacional Autónoma de Honduras.**Jefe Postgrado de Dermatología. Universidad Nacional Autónoma de Honduras.***Profesor Titular III Unidad de Investigación Científica, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional Autónoma de Honduras.Edición 303 de PIEL-L.orgTRANSCRIPT
TITULO
Estudio clínico epidemiológico de Hirsutismo en mujeres de edad reproductiva en el Hospital Escuela, Tegucigalpa,
Honduras.
AUTORES
DIANA M GARCÍA*, ELMER LÓPEZ LUTZ**, MANUEL SIERRA***
*Residente III año Postgrado de Dermatología. Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
**Jefe Postgrado de Dermatología. Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
***Profesor Titular III Unidad de Investigación Científica, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
Dirigir correspondencia a: Dra. Diana Maricela García Antúnez
Col. Santa Fé, calle principal, casa 911. Comayagüela, Francisco Morazán. Honduras. Tel: 2223-1298 Cel: 9519-4892. Correo electrónico: [email protected]
Estudio clínico epidemiológico de hirsutismo en mujeres dede edad reproductiva en el Hospital Escuela, Tegucigalpa,
Honduras.Diana M García*, Elmer López Lutz**, Manuel Sierra***
Resumen. Objetivo. Establecer las
características clínicas y
epidemiológicas del hirsutismo en
mujeres de 18 a 49 años atendidas
en la Consulta Externa de
Dermatología del Hospital Escuela.
Material y Métodos. En un estudio
transversal analítico 56 pacientes
femeninas fueron seleccionadas por
muestreo no probabilístico de
conveniencia. A todas se les aplicó
un score de evaluación clínica
estructurada (escala de Ferriman
Gallway modificada), el cual fué
validado con el 10% de la población.
Resultados. Un 73% estaban en
edades comprendidas entre 18-31
años, 57% presentó hirsutismo
severo y 43% leve a moderado. El
área afectada con mayor frecuencia y
puntaje clínico fué el periné con 77%.
El tipo de acné mixto (inflamatorio +
comedónico) se observó en 52% y el
comedónico puro en 45% de los
casos. La causa más frecuente
encontrada de hirsutismo fué el
ovario poliquístico (34/56=61%). Un
39% de las pacientes tenían
antecedentes familiares de primer
grado de hirsutismo y de Diabetes
mellitus un 43%. Presentaron
sobrepeso y obesidad 49% y peso
normal 39%. Se encontró una
asociación significativa entre
hirsutismo severo y un índice mayor
de LH/FSH (p=0.06), niveles altos de
*Residente III año Postgrado de Dermatología. Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
**Jefe Postgrado de Dermatología.
***Profesor Titular III Unidad de Investigación Científica, FCM
testosterona total (p=0.02) y de LH
(p=0.01). Conclusión. La causa
subyacente primaria de hirsutismo en
la mayoría fue el ovario poliquístico
(35/56=63%), y el patrón de
distribución predominante de
hirsutismo fué el localizado en periné
y muslos con el mayor puntaje (4). La
escala de Ferriman Gallway
modificada para hirsutismo, a pesar
que tiene limitaciones de subjetividad,
es un método útil y de bajo costo para
la evaluación de las pacientes
hirsutas. La presencia de
sobrepeso/obesidad y el antecedente
familiar de Diabetes mellitus son
factores de riesgo importantes para el
desarrollo de hiperandrogenismo con
hirsutimo secundario.
Palabras clave: Hirsutismo, ovario
poliquístico, Escala Ferriman
Gallway.
_____________________________
Summary. Objective. To establish
the clinical and epidemiological
characteristics of hirsutism in women
18 to 49 years treated at the
Dermatology Outpatient Hospital
School.
Material and Methods. In a cross-
sectional study 56 female patients
were selected by convenience non-
probability sampling. All of them
applied a structured clinical
assessment score (Ferriman Gallway
scale amended), which was validated
with 10% of the population.
Results. 73% were aged 18-31
years, 57% had severe hirsutism and
43% mild to moderate.
The affected area more frequently
and with greater clinical score
perineum was 77%. The mixed type
of acne (inflammatory +
comedonicus) was observed in 52%
and 45% pure comedonicus cases.
The most common cause of hirsutism
was found polycystic ovarian disease
(34/56 = 61%). 39% of the patients
had first degree family history of
hirsutism and 43% diabetes mellitus.
Was overweight or obese 49% and
normal weight 39%. We found a
significant association between
severe hirsutism and a higher rate of
LH / FSH (p = 0.06), high levels of
total testosterone (p = 0.02) and LH (p
= 0.01). Conclusion. The primary
underlying cause of hirsutism in
polycystic ovary was most (35/56 =
63%), and the distribution pattern of
hirsutism was predominantly located
in the perineum and thighs with the
highest score (4). Ferriman Gallway
scale modified for hirsutism, although
limitations of subjectivity, is a useful
and cost for the evaluation of hirsute
patients. The presence of overweight
and obesity and family history of
diabetes mellitus are important risk
factors for the development of
hyperandrogenism with hirsutimo
secondary.
Keywords: Hirsutism, polycystic
ovarian Ferriman Gallway scale.
___________________________
Introducción
El hirsutismo es un trastorno
caracterizado por la presencia de
vello terminal en la mujer distribuido
en localizaciones típicamente
masculinas. Dichas zonas son
andrógeno dependiente e incluyen el
mentón, región del bigote, tórax,
espalda, areolas, abdomen, y parte
anterior de los muslos.1
El hirsutismo suele ser uno de los
síntomas del hiperandrogenismo en
la mujer que incluye además,
seborrea, acné y alopecia.
En la mujer en particular la definición
de hirsutismo puede variar en función
de su etnia y cultura y la
interpretación de lo normal. Entre un
10 y un 20% de las mujeres se
encuentran afectadas por algunos
signos clínicos cutáneos de
androgenización, siendo más
frecuente en el área Mediterránea y
Sudeste asiático.1,2,3
El comienzo del hirsutismo depende
de la causa desencadenante; si es
familiar comienza durante la
pubertad, y en los casos cuya
aparición es reciente el origen suele
ser orgánico. Otros factores como el
estilo de vida han sido propuestos
para explicar la alta incidencia de
esta condición. El sobrepeso puede
contribuir a hirsutismo. 2,3
El 70-80% de los pacientes con
exceso de andrógenos pueden
demostrar hirsutismo; por el contrario,
no todos los pacientes con hirsutismo
tienen evidencia de exceso de
andrógenos detectables,
aproximadamente el 5% de estas
mujeres tienen "hirsutismo idiopático",
con función ovulatoria y niveles de
andrógenos normales. 4,5
La causa más común de hirsutismo
es el Síndrome de Ovario
Poliquístico. El Síndrome de Ovario
Poliquístico junto con el hirsutismo
idiopático representan el 95% de los
casos de hirsutismo. 2,3
Se han utilizado distintas formas para
evaluar los rangos normales de la
distribución del vello corporal, siendo
el de mayor uso en la actualidad la
escala de Ferriman Gallway
modificada. Ésta última no está
exenta de limitaciones, como ser la
variabilidad intra e interobservador
que existe al aplicarla debido a la
subjetividad de su puntuación. Sin
embargo es un método fácil, rápido y
económico de aplicar y es usado por
la mayoría de los especialistas. 4,5
En Honduras se han encontrado en
las consultas ambulatorias un
considerable número de pacientes
con este problema médico, sin
embargo no existen estudios
publicados que demuestren las
características y los signos
dermatológicos de estas pacientes
que aporten información para
determinar la causa del hirsutismo y
poder iniciar un tratamiento oportuno
de ser necesario.
Material y Métodos
Se realizó un estudio transversal
analítico en una muestra no
probabilístico de conveniencia de 56
pacientes femeninas, entre 18 y 49
años que acudieron
consecutivamente a la Consulta
Externa de Dermatología durante
enero a julio del 2011. Los criterios de
inclusión fueron los siguientes:
mujeres que asistieron a la Consulta
Externa de Dermatología y que
fueron diagnosticadas por primera
vez con hirsutismo y que no haya
sido sometida a procedimiento de
depilación especializado. Una vez
obtenido el consentimiento informado,
en cada participante se aplicó una
escala de evaluación clínica
estructurada (escala de Ferriman
Gallway modificada para hirsutismo),
la cual fue validada con el 10% de la
población. La escala evalúa el grado
de crecimiento de pelo en 9 áreas del
cuerpo dependientes de andrógenos,
dando una puntuación de 1 a 4 según
la cuantía de pelo presente en las
áreas siguientes: mentón, bigote,
tórax, espalda, abdomen superior,
abdomen inferior, región lumbosacra,
región proximal de los brazos y
muslos. La escala clasifica el
hirsutismo así: sumas de puntuación
menores de 8 no se consideran
patológicas, entre 8 y 12 puntos se
trata de un hirsutismo leve, hasta 19
moderado y superior, grave.4 La
escala también incluye datos clínicos
sobre la presencia de acné, alopecia,
seborrea, acantosis nigricans,
exoftalmos, textura de la piel, masa
abdominal o pélvica, clitoromegalia,
incremento de la masa muscular,
atrofia mamaria, voz profunda,
redistribución de la grasa corporal,
estrías, manos largas, fascies tosca,
galactorrea, todos estos signos en
busca de la causa del hirsutismo.5
Además se agregaron al instrumento
otras variables como edad,
procedencia, ocupación, índice de
masa corporal, dieta, biotipo, estilo de
vida, antecedentes familiares de
primer y segundo grado de
hirsutismo, y antecedentes familiares
de Diabetes mellitus, Síndrome de
Ovario Poliquístico, Síndrome
Metabólico, y endocrinopatías.
A cada participante en ayunas se le
realizaron en el laboratorio del
Hospital Escuela los exámenes
siguientes: triglicéridos, colesterol,
glicemia, niveles de hormona folículo-
estimulante (FSH) y hormona
luteinizante (LH) entre el 3º y 4º día
del ciclo menstrual que corresponde a
la fase folicular, hormonas tiroideas
(TSH, T3, T4), y testosterona total.
Los datos fueron procesados en EPI-
INFO versión 3.5.3 y analizados con
el programa estadístico SPSS. Se
obtuvieron medidas de tendencia
central y de dispersión. Además se
compararon medias de los resultados
de laboratorio comparando hirsutismo
severo con leve-moderado. Se
construyeron OR con intervalos de
confianza del 95%. Se consideró
significancia estadística cuando el
valor de “p” era menor de 0.05 y
marginal cuando el valor de “p”
estaba entre 0.06 y 0.10.
Resultados
En este estudio se incluyeron 56
pacientes del sexo femenino
comprendidos entre los 18 y 49 años.
El rango de edad más frecuente fue
18-24 años con un 52%, y la
ocupación fue de ama de casa en
59%. Las pacientes procedían de
Francisco Morazán en un 82%, otros
de El Paraíso 10%, Comayagua 8% y
La Paz 3%.
El 57% presentó hirsutismo severo y
43% hirsutismo de leve a moderado.
En cuanto a distribución del vello
corporal según localización, el periné
ocupa el mayor porcentaje de
pacientes en las que se encontró
vello terminal con el mayor puntaje
correspondiente a 4 según la escala
de Ferriman Gallway. En tórax un
38% tenían puntaje entre 1 y 2 sin
embargo 48% no presentaron
crecimiento de vello terminal (Figura
1). El 32% de las pacientes reportó
seborrea en región centrofacial y piel
cabelluda, alopecia androgenética en
5%, acné presente en 57% de las
pacientes, y de estos el tipo de acné
mixto se observó en 32%, el
comedónico en 25% de los casos, y
sin acné en 43%, una paciente
presentó acné conglobata;
redistribución abdominal de la grasa
se observó en 13%. Un 86% de las
pacientes tenían vida sedentaria, 4%
fumaban, y el 100% tenían dieta
omnívora. Un 59% de las pacientes
los alimentos que consumían con
mayor frecuencia fuè huevos y leche
entera procesada (3-4 veces/semana)
y carne de pollo (2-3 veces/semana).
El biotipo de las pacientes fuè
mesomórfico en un 50%, endomórfico
en 45% y ectomórfico 5%; 49%
presentaron sobrepeso y obesidad,
39% peso normal, 12% bajo peso.
Se encontraron antecedentes
familiares de primer grado de
hirsutismo en 39% y de segundo
grado en 13%, antecedentes
familiares de Síndrome de Ovario
Poliquístico en 11%, Síndrome
metabólico 7%, Diabetes mellitus
43% y de éstos el 25% tenía
antecedente de Diabetes mellitus de
origen paterno.
En los exámenes de laboratorio se
encontró significancia estadística en
la relación de LH y testosterona total
con la severidad del hirsutismo y una
asociación marginal en los valores del
índice LH/FSH (Cuadro 1). En las
pruebas de función tiroidea que
fueron realizadas solamente en 35
pacientes se reportó TSH con una
media de 2.8 (desviación estándar
de 2), T3 con media de 112.8
(desviación estándar de 23), T4 con
media de 7.2 (desviación estándar de
2). Los niveles de prolactina se
midieron en 7 pacientes cuya media
fuè de 83 (desviación estándar de
172). En los valores de glicemia se
obtuvo una media de 98, colesterol
con media de 161 y triglicéridos con
media de 142, todos en parámetros
considerados como normales.
El ultrasonido pélvico fué anormal en
63% de los casos; de los resultados
anormales se reportó ovarios
poliquísticos en (34/56=61%) de las
pacientes y masa pélvica en 2%.
Discusión
El hirsutismo es un signo clínico que
puede conducir al hallazgo de
desórdenes endocrinológicos
subyacentes como Síndrome de
Ovario Poliquístico en el cual se
desarrolla en el 80% de los casos,
además Síndrome Metabólico,
Diabetes mellitus, Síndrome de
Cushing entre otros. En este estudio
de 56 pacientes femeninas se
encontró 57% con hirsutismo severo
y 43% con hirsutismo leve-moderado,
la principal causa fue ovario
poliquístico (61%) y 37% fue de
origen idiopático, lo cual coincide con
datos de otros estudios que indican
que el Síndrome de Ovario
Poliquístico es la causa de hirsutismo
en 50-80% de los casos y el
hirsutismo es el criterio clínico más
utilizado para el diagnóstico de
hiperandrogenismo17,18.
En las pacientes que presentaron
patrón clínico de hirsutismo
moderado a severo, el puntaje mayor
se obtuvo en el área de periné, región
lumbar y muslos; esto difiere de los
estudios realizados con otras
poblaciones en las cuales las áreas
andrógeno dependientes predilectas
con vello terminal son las regiones
laterales de la cara y cuello, y
mamas20; el resultado de esto puede
estar influenciado por la etnia, por lo
cual es importante una revisión
completa en busca de hirsutismo en
áreas corporales no evidentes en
nuestra población latina.
El tipo de acné que se observó con
mayor frecuencia fué el acné mixto
(inflamatorio leve + comedónico)
52%, y el acné comedónico puro en
45% de los casos, ambos
distribuidos en región mandibular,
mentón y tórax; esto difiere del
estudio realizado en pacientes de la
consulta externa de Dermatología del
Hospital Escuela por Matute et al, en
el cual encontraron una mayor
frecuencia de acné comedónico
localizado en mejillas como signo
clínico de hiperandrogenismo33. Sin
embargo en estudios internacionales
se ha encontrado un predominio de
acné inflamatorio leve localizado en
mentón en este tipo de pacientes15;
un dato importante es que en este
estudio no se encontró asociación
entre la severidad del hirsutismo y la
presencia de acné.
El 57% de las pacientes presentó
seborrea en área centrofacial y piel
cabelluda, la alopecia androgenética
fué el patrón observado en 5% de los
casos; la presencia de seborrea,
acné, hirsutismo y alopecia se
documento en 3 pacientes, estos 3
signos asociados constituyen el
síndrome SAHA (seborrea-acné-
hirsutismo-alopecia), el cual está
descrito en la literatura que se
presenta en 10-20% de los casos por
influjo androgénico3.
La obesidad es un factor de riesgo
importante para hiperandrogenismo y
aunque en nuestro estudio la mayoría
de los pacientes presentaron un
Índice de Masa Corporal normal
(39%), un porcentaje significativo de
pacientes documento obesidad y
sobrepeso en un 49% de los casos.
El 59% de las pacientes tenía una
dieta con alta carga glucémica, se ha
demostrado que la ingesta de grasas
saturadas leche y sus derivados
afectan adversamente el control
glucémico y producen un aumento en
la concentración del factor de
crecimiento insulínico (IGF-1) que
promueve la proliferación celular;
también en algunos estudios
realizados se ha observado que la
leche puede contribuir a la
patogénesis del acné por diversos
mecanismos34. El 86% reportó estilo
de vida sedentario. Es importante
intervenir en el estilo de vida de la
población incluyendo la dieta ya que
la literatura indica que con la simple
modificación de ésta puede ser
suficiente para tratar las pacientes
con hiperandrogenismo leve
secundario a Síndrome Metabólico32,
además asi también se previenen
otras patologías.
Se encontró antecedentes familiares
de primer grado de hirsutismo en
39% de las pacientes, además tenían
el antecedente personal de hirsutismo
desde el inicio de la menarquía a los
12 años de edad, los exámenes de
laboratorio y la ecografía pélvica en
estas pacientes fueron normales, por
lo cual consideramos que su
hirsutismo es de origen familiar; el
hirsutismo idiopático es un
diagnóstico de exclusión y gran parte
de este tiene origen genético13.
En una de las pacientes se encontró
un tumor ovárico como causa del
hirsutismo severo que presentaba,
con niveles de testosterona total de
400 ng/dl e índice LH/FSH de 25, se
realizó Tomografía Axial
Computarizada abdominal que
demostró la tumoración. 3 pacientes
presentaron hiperprolactinemia,
manifestado por hirsutismo leve y
galactorrea, dos estaban siendo
tratadas con fluoxetina por depresión
y una con fenitoína por epilepsia;
aunque son raros los casos está
descrito que ciertos medicamentos
incluyendo los mencionados pueden
causar hiperprolactinemia con
hiperandrogenismo e hirsutismo
secundario21,31.
El aumento simultáneo de más de
una hormona androgénica ha sido
reportado por otros autores como la
forma más frecuente de expresión de
hiperandrogenismo de diversas
causas6; en este estudio se encontró
valores séricos elevados significativos
de testosterona total, hormona
luteinizante, hormona
foliculoestimulante y en la relación
LH/FSH, esto probablemente sea
porque la causa primaria de
hirsutismo en las pacientes
estudiadas fue el ovario poliquístico,
aunque en algunos estudios se ha
demostrado que no hay correlación
positiva entre las alteraciones
hormonales, el hiperandrogenismo y
la coexistencia de signos ecográficos
de ovario poliquístico.
La escala de Ferriman Gallway
modificada es un instrumento clínico
útil que con la simple exploración
física y la determinación de las áreas
de hirsutismo puede proporcionar
importante información acerca de la
etiología del hirsutismo en la mayoría
de los casos y además puede ser
utilizada en el seguimiento posterior
de las pacientes para valorar la
respuesta terapéutica; la principal
limitación de la escala es su
subjetividad la cual puede variar
según el evaluador y de esta manera
modificar datos sobre la severidad del
hirsutismo.
Debido a que el laboratorio de la
institución no cuenta con reactivos
necesarios para algunas pruebas
especiales, una limitante del estudio
fue que no se pudo realizar otros
exámenes importantes para
investigar la causa del
hiperandrogenismo entre ellos:
DHEA-S (sulfato de
dehidroepiandrosterona), cortisol
urinario, y ACTH (hormona
adrenocorticotropa), las pruebas de
función tiroidea solamente se
realizaron en 35 pacientes y los
niveles de prolactina solo en 7
pacientes. Sin embargo este estudio
tiene como objetivo un enfoque
clínico-sindrómico y se deberán
realizar otros estudios más
específicos para investigar las
diferentes causas de
hiperandrogenismo.
Es importante considerar también el
alto porcentaje de frecuencia de
sobrepeso/obesidad y antecedentes
familiares de Diabetes mellitus que se
encontró en este estudio, lo cual tiene
un impacto económico considerable
para la Secretaría de Salud.
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FIGURA 1. Porcentaje de distribución del vello terminal según el área
corporal andrógeno dependiente.
CUADRO 1. Relación del grado de hirsutismo con
los valores de las pruebas hormonales.
HIRSUTISMO FSH LH* Estradiol Índice LH/FSH**
Testosterona total ***
Leve/Moderado Media 6,4 5,5 92,6 0,9 69,8Desviaciónestándar
2,6 2,7 118,4 0,6 26,7
Severo Media 7,4 9,4 123,3 1,4 116,3Desviaciónestándar
4,9 7,1 115,6 1,1 87,5
Total Media 7,0 7,7 110,1 1,2 96,3Desviaciónestándar
4,1 5,9 116,8 0,9 71,8
* p = 0.01 ** p = 0.06 *** p = 0.02
CUADRO 2. Factores asociados con hirsutismo
Parámetros Odds Ratio 95% IC p
1.-Antecedentes familiares de 1er grado de hirsutismo.
2.-Antecedentes familiares de 2º grado de hirsutismo
3.-Antecedentes familiares de Diabetes mellitus
4.-USG pélvico anormal
5.-Ovario Poliquístico
6.- Acné
0.6
5.3
2.0
0.5
1.8
0.6
0.2 – 2.1
0.6 – 126.0
0.6 – 7.0
0.2 – 1.8
0.5 – 6.2
0.2 – 2.0
0.4
0.2
0.2
0.3
0.3
0.4