ESTUDIO CASO N°1: EJE CLÍNICO

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

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DATOS RECOLECTADOSCONFRONTACIÓN TEÓRICA

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓNA. DATOS SUBJETIVOS DATOS A

CONFRONTAR

Padres refieren que su niño de 5 años sufre de asma bronquial desde hace 2 años. Acude al servicio de Emergencia Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Refieren “tiene mucha tos, le duele y se le cierra su pecho,…, hace fiebres altas”…“ya no quiere comer, duerme más de lo normal y llora a veces”… “el es asmático, como es que ahora tiene neumonía, se puede curar?, no sé que hacer cada cierto tiempo se enferma de asma ….ya no sé cómo cuidarlo en casa”.

Durante el reporte de enfermería reportan que no come la dieta del hospital ni a insistencia.

B. DATOS OBJETIVOS

EXÁMEN FÍSICO GENERALPaciente en AREG, AREH, AREN, LOTEP, piel rubicunda, TCSC disminuido: adelgazado, movilización conservada de miembros inferiores, tono muscular normal. No se palpan ganglios.Pulso: 124x´, Presión Arterial: 90/60 mmHg., T° 38.9°C FR: 46x´. Talla: 1.12m Peso 18 Kg.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

1. CABEZA Y CUELLOCabeza normocéfala, pupilas isocóricas normoreactivas, no se palpan ganglios cervicales. Boca simétrica, lengua y mucosas orales secas, orofaringe conservada, amígdalas conservadas.

2. TORAX Y PULMONESMurmullo vesical disminuido, se auscultan roncantes y sibilantes en ACP.

3. SISTEMA CARDIOVASCULARRuidos cardiacos regulares, normofonéticos, no soplos.

4. ABDOMENAbdomen simétrico, blando depresible RHA presentes. No signo de pliegue.

5. SISTEMA GENITO URINARIONo alteración en genitales externos. Micción 4 a 5 veces/día.

6. ANO-RECTALNo alteraciones externas.

7. SISTEMA NERVIOSOIrritable hasta el llanto, poco colaborador, con tendencia al sueño. Glasgow 15Extremidades de conformación normal.

C. DATOS DOCUMENTALES

DATOS DE FILIACIÓNNombre: Mario Sánchez Pérez Edad: 5 añosGrado de Instrucción: No asiste al colegio.Socioeconómicos:•Padres de condición humilde. •Vivienda de material Precario: Madera, falso piso, dos habitaciones para 5 personas. Presencia de animales domésticos.•Cuenta con todos los servicios sanitarios básicos.

DATOS HISTÓRICOS Paciente con antecedente de asma bronquial

DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL:Crisis AsmáticaNeumonía

PRUEBAS DIAGNÓSTICASExámenes auxiliares: Hcto 34%, Leucocitos 26.4%, Neutrófilos 88%, PCR (+), BK jugo gástrico I.II.III negativo.

RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX: NEUMONIATOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA: Presencia de lesión de masa sólida de aproximadamente 25mm de diámetro en el tercio posterior del campo pulmonar derecho (Neumonía).

TRATAMIENTO MÉDICO ACTUALDieta BlandaNebulizaciónBromuro de Ipatropio inhalador cada 4 horasCeftriazona EVFisioterapia respiratoria