estudio

CAPTULO 48

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a enfermedad cerebrovascular (ECV) o ictus cons-tituye uno de los principales problemas de salud pbli-ca en los pases industrializados, ya que representa lasegunda causa de mortalidad en todo el mundo segnlas estadsticas de la Organizacin Mundial de laSalud. En Espaa representa la segunda causa demortalidad, aunque su importancia relativa vara enfuncin del sexo. En las mujeres, contina siendo laprimera causa de muerte, mientras que en los hom-bres ha pasado a ser la tercera, tras la cardiopataisqumica y el cncer de pulmn. Por otro lado, laECV es la principal causa de incapacidad, producien-do en muchos casos, de forma brusca e inesperada,un cambio importante en la calidad de vida de lospacientes. El 55% de ellos sufre algn tipo de incapa-cidad; y del 20 al 30%, severas.

Aunque la incidencia ha disminuido en estos ltimosaos, el envejecimiento de la poblacin y el aumentoespectacular de la expectativa de vida hacen del ictusun problema asistencial en continuo crecimiento (1).Los ictus estn causados por un trastorno circula-

torio cerebral que ocasiona una alteracin transitoria odefinitiva del funcionamiento de una o varias partes delencfalo. As, en funcin de la naturaleza de la lesin,puede clasificarse en isquemia cerebral y hemorragiacerebral. Sin embargo, debido a la presencia de dife-rentes entidades nosolgicas o subtipos de ictus, elperfil evolutivo, a las caractersticas de la neuroima-gen, a la naturaleza, tamao y topografa de la lesin,y al mecanismo de produccin y etiologa, los trminosutilizados para describir las enfermedades cerebrovas-culares son mltiples (figura 1).

L

ENFERMEDADCEREBROVASCULAR: planificacinasistencial, tratamiento de la fase

aguda y subaguda; pronsticoM. Amparo Rodrguez PieraJuan Carlos Miana ClimentEsther San Cristbal Velasco

Figura 1. Clasificacin de enfermedad cerebrovascular

Ictus

Ictus isqumico Ictus hemorrgico

Isquemia global Isquemia focal Hemorragiaintracerebral

Hemorragiasubaracnoidea

Ataque isqumicotransitorio

Infarto cerebral Parenquimatosa Ventricular

Aterotrombticocardioemblico

lacunarindeterminado

Lobular profundatronco cerebelosa

Modificada de Arboix y cols.

Planificacin asistencial

El ictus es una urgencia mdica que debe condicio-nar una actuacin precoz y rpida, incluso cuando lossntomas sean transitorios. Se recomienda que todopaciente con algn sntoma de alarma que hagasospechar una ECV, acuda con urgencia a un centrohospitalario adecuadamente dotado del personalentrenado en el manejo de la patologa vascular cere-bral y de los medios materiales necesarios para com-pletar satisfactoriamente el proceso diagnstico yteraputico. Los objetivos de una evaluacin urgenteson confirmar el diagnstico de ictus, excluyendo otraslesiones, establecer la etiologa ms probable, avanzarun pronstico y comenzar con el tratamiento ms ade-cuado. En la tabla 1 se resume el proceso diagnsticoa realizar de forma inmediata en los pacientes en losque se sospecha un ictus (2).Asimismo, se aconseja que estos pacientes sean

ingresados, ya que su hospitalizacin, sea cual sea el

rango de edad o el tipo nosolgico, disminuye la mor-bimortalidad.En la pasada dcada se ha aceptado ampliamente

que las unidades especializadas de (UI) ictus (basadasen la definicin de Garraway 1985: Equipo multi-disciplinario de especialistas con conocimientos espec-ficos de la ECV y que proveen cuidados a dichos pacien-tes) han sido uno de los elementos clave para el xito yefectividad del tratamiento de la ECV. El ncleo de todaslas unidades incluye mdicos y enfermeras especializa-das, abordaje multidisciplinario, rehabilitacin intensiva yprecoz y programas de educacin (entrenamiento) en laECV, con una adecuada sistemtica de prevencin decomplicaciones secundarias a la inmovilidad.Sin embargo, hay una gran variabilidad en la con-

cepcin y el diseo de estas unidades. As, el StrokeUnit Trialists Collaboration (3) las clasifica, en:

a) Unidades de cuidados agudos, con estanciascortas, generalmente de siete das y que reali-

496

TRATADOdeGERIATRA para residentes

Tabla 1. Proceso diagnstico en el paciente con ictus

Proceso diagnstico Escalas de valoracin

1. Historia clnica:

Factores de riesgo vascular.

Enfermedades previas incapacitantes.

Comorbilidad. ndice de comorbilidad de Charlson

2. Valoracin funcional: ndice de Barthel

Previa y actual. Escala de Rankin

Medida de independencia funcional

3. Exploracin neurolgica y general:

Alerta, orientacin y atencin.

Lenguaje. Escala neurolgica canadiense

Exploracin de los pares craneales. Escala de ictus escandinava

Negligencia y trastornos relacionados. Escala de ictus europea

Funcin motora y sensitiva. Escala de NIH

Equilibrio y coordinacin.

4. Estudios generales a realizar en la urgencia:

TC craneal (se puede considerar MRI en centros cualificados).

Electrocardiograma.

Bioqumica (glucosa, electrolitos y funcin renal).

Estudio hematolgico (recuento celular, plaquetas, actividad de protrombina, tiempo de tromboplastina parcialactivada).

5. Estudios a realizar en pacientes seleccionados:

Funcin heptica.

Saturacin de O2 o gasometra arterial si se sospecha hipoxia.

Puncin lumbar (si se sospecha hemorragia subaracnoidea con TC negativo).

Electroencefalograma (si se sospecha crisis convulsiva).

NIH (National Instititute of Health).

a) Unidades de cuidados agudos, con estanciascortas, generalmente de siete das y que reali-zan el diagnstico clnico y la estabilizacintemprana.

b) Unidades de rehabilitacin, en las que el pacien-te ingresa tras un perodo mnimo de siete das,y que estn enfocadas a la rehabilitacin conperodos prolongados de dicho tratamiento.

c) Unidades combinadas, donde ingresan pacien-tes agudos, pero que tambin ofrecen perodosde rehabilitacin de varias semanas.

d) Este grupo de trabajo incluso describe unida-des mixtas, formadas por equipos que tieneninters y experiencia en la valoracin y rehabili-tacin de enfermedades incapacitantes, peroque no se dedican exclusivamente al ictus.

Este tipo de unidades, en comparacin con los sis-temas de cuidados tradicionales, ha demostrado rei-teradamente que reduce la mortalidad, la dependen-cia funcional e institucionalizacin, mejorando lacalidad de vida de los pacientes a largo plazo. Lasconferencias de consenso afirman que todos lospacientes afectados por un ictus deberan acceder alos cuidados proporcionados en estas unidadesdonde se combine la valoracin del proceso agudo yuna amplia rehabilitacin, y en las que se coordinenequipos multidisciplinarios de expertos entrenados enel manejo del paciente con ictus (2, 4).En los 19 ensayos que incluyeron 3.249 pacientes

de la revisin sistemtica de ensayos randomizadosde unidades de ictus, la tasa de mortalidad en el grupode UI fue menor que la de los cuidados tradicionales(21% vs. 25% con una reduccin del riesgo relativo del14%, 95% de IC 0% a 26%, p: 0,043). La correspon-diente tasa de dependencia fue de 37% y 38%, res-pectivamente, y 19% y 22% para institucionalizacin.El anlisis combinado de muerte y dependencia ymuerte e institucionalizacin favoreci a las unidadesde ictus (tabla 2). Cuando los resultados se expresan

en nmeros absolutos, el nmero de pacientes que esnecesario tratar para evitar una muerte es de 22, paraevitar una institucionalizacin 14 y para recuperar laindependencia funcional 16; todo ello con una estan-cia hospitalaria similar respecto al grupo de cuidadostradicionales (3) (tabla 2).Los beneficios de la unidades de ictus se mantienen

a largo plazo, reduciendo en un 40% el riesgo relativode muerte a los cinco aos, independientemente de laedad, sexo, gravedad del ictus y comorbilidad; a losdiez aos, el 20% de los pacientes tratados en unaunidad de ictus y el 8,2% de los pacientes en cuidadosconvencionales mantienen un ndice de Barthel supe-rior a 60 puntos.Los datos del metaanlisis inciden en que el xito

de estas unidades deriva de la continuidad de cuida-dos en el tiempo y no de actuaciones agresivas en lafase aguda, no existiendo diferencias entre aquellasunidades que ingresan a los pacientes desde la faseaguda o subaguda. Tampoco se encuentran diferen-cias en la estructura o personal, aunque s en la orga-nizacin (con especial nfasis en cuidados integrales,interdisciplinarios y rehabilitadores), especializacin delos profesionales (en este sentido, los mejores resulta-dos correspondan a las ubicadas en servicios degeriatra, a pesar de que otras especialidades preten-dan la exclusividad en el tratamiento de la ECV) ynfasis en la educacin (de profesionales, pacientesy familiares). Adems, el beneficio observado no selimita a un subgrupo de pacientes, sino que abarcaal conjunto de ellos. En una reciente revisin sistem-tica sobre unidades de ictus publicada en la revistaMedicina Clnica, se concluye que las UI con reha-bilitacin son ms efectivas que las UI de cuidadosagudos con respecto a la variable mortalidad, y quelas UI sin actuacin multidisciplinar o los equiposmviles de ictus no contribuyen a la reduccin de estavariable (5).Por otra parte, tambin se ha comprobado que

cuando los pacientes con ictus severos reciben trata-

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Situaciones clnicas ms relevantes. Enfermedad cerebrovascular: planificacin asistencial, tratamiento...

Tabla 2. Resultados de unidades de ictus frente a cuidados tradicionales

Resultados Unidad de ictus C. tradicionales RRR ARR NNTEET CER (95% CI)

Muerte y dependencia 61,1% 67,9% 9% 6,8% 15

(16 a 39) (12 a 41)

Muerte e Institucionalizacin 37,7% 47,5% 18% 9,8% 11

(6 a 28) (7 a 32)

EET: tasa de eventos experimentales. CER: tasa de eventos controles.RRR: reduccin del riesgo relativo. ARR: reduccin del riesgo absoluto.NNT: nmero necesario a tratar.Modificado de Stroke Unit Trialists' Collaboration.

miento en unidades de este tipo obtienen un mayorbeneficio funcional que cuando son tratados en resi-dencias o de forma ambulatoria, situaciones en que laasistencia puede ser semejante, pero de menor inten-sidad y cualificacin.En Espaa, en los ltimos 10 aos, se est reali-

zando un importante esfuerzo para la implantacin deunidades de ictus, especialmente las dedicadas al cui-dado agudo y las que estn enfocadas a la rehabilita-cin. Las UI de cuidados agudos, dependientes de losservicios de neurologa, se caracterizan por ser unaestructura geogrficamente delimitada y destinada enexclusiva a los pacientes en fase aguda del ictus, conpersonal dedicado y servicios diagnsticos disponibleslas 24 horas del da; suelen tener entre cuatro y ochocamas y la estancia media suele ser inferior a tres das.El paciente, una vez estabilizado, se traslada a la salade neurologa general, donde contina el procesodiagnstico-teraputico hasta el alta. La mayora delas UI de rehabilitacin dependen de las unidades demedia estancia de los servicios de geriatra, algunasdedicadas de forma monogrfica al ictus y otras quetienen experiencia en la rehabilitacin de enfermeda-des incapacitantes, y por lo que formaran parte de lasdenominadas unidades mixtas (6).

Tratamiento de la fase aguda y subaguda

Manejo inicial y cuidados generales

Existen una serie de cuidados generales que pue-den prevenir las complicaciones y mejorar el prons-tico en cuanto a morbimortalidad a medio plazo (2, 4).Aproximadamente un tercio de los pacientes conictus se deteriora en las primeras 48 horas y, en laprctica, es difcil de predecir este deterioro, por loque todos deben ser considerados de riesgo. Lossignos vitales y el estado neurolgico del pacientedeben ser examinados con frecuencia en las primeras48 horas.

Mantener la va area permeable

Se debe revisar la cavidad oral inicialmente, evitar laposicin de decbito supino, que favorece la aspira-cin en caso de vmitos, y eludir la va oral, especial-mente para la ingestin de lquidos. En la mayora delos casos ser suficiente con situarles en una posicinsemiincorpada. Sin embargo, cuando exista disminu-cin del nivel de conciencia, o en los pacientes coninfartos en los territorios vertebrobasilares en que exis-ta compromiso de la funcin respiratoria, puede sernecesario valorar la intubacin orotraqueal y la asis-tencia ventilatoria.Una oxigenacin adecuada es importante para pre-

servar el intercambio metablico en el rea de penum-bra, aunque la suplementacin de oxgeno debe ser

administrada si existe evidencia de hipoxia, bien porgasomtrica arterial o por pulsioximetra.

Control de la tensin arterial

La hipertensin arterial es muy frecuente en la faseaguda de un ictus; puede resultar del estrs del propioproceso, por el desarrollo de hipertensin intracraneal,por aparicin de dolor, antecedentes previos de hiper-tensin arterial o ser una consecuencia fisiolgica paramantener la presin de perfusin en el rea isqumica.Por todo ello, no se recomienda reducir la presinarterial sistemticamente, excepto en el caso de valo-res extremadamente elevados (TAS [tensin arterialsistlica] > 220 o TAD [tensin arterial diastlica] > 120en ictus isqumicos, o > 180/105 en el hemorrgico).Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivoinmediato en el caso de coexistir insuficiencia cardia-ca, diseccin artica, infarto agudo de miocardio,insuficiencia renal aguda y uso de trombolisis (una TAS> 185 contraindica el tratamiento tromboltico).Cuando el tratamiento est indicado, es preferible la

va oral, con frmacos como los inhibidores de la enzi-ma convertidora de la angiotensina o -bloqueantes. Siprecisase la va intravenosa, deben utilizarse frmacosde accin previsible y fcilmente reversible, como labe-talol o enalapril. No deben utilizarse los antagonistas delcalcio por el peligro de hipotensin brusca. En el casode hipertensin diastlica aislada se recomienda el usode nitroglicerina o nitroprusiato sdico.En un reciente estudio con candesartan administra-

do desde el primer da en los pacientes con hiperten-sin, se observ una mayor supervivencia y unamenor tasa de recurrencias al ao (7).

Control glucmico

Se debemonitorizar la glucemia a intervalos regulares,ya que la hiperglucemia se ha asociado a un peorpronstico y la hipoglucemia puede causar signos neu-rolgicos focales que imiten a un ictus. Se recomiendatratar la hiperglucemia con insulina regular para intentarmantener los niveles de glucemia en los lmites normales.

Control de la temperatura

La hipertermia ha demostrado tener un efectonegativo sobre el pronstico del infarto cerebral o biense trata de un marcador de dao extenso. Un recien-te metaanlisis sugiere que la fiebre en pacientes quehan sufrido un ictus se asociaba a un marcado incre-mento en la mortalidad y morbilidad. Si la temperatu-ra axilar es superior a 37,5 C, aparte de investigar sucausa, debe tratarse sintomticamente medianteparacetamol o metamizol.

Mantenimiento de un adecuado equilibrio

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hidroelectroltico y estado nutricional

Debe evitarse la deshidratacin y asegurar un apor-te mnimo de 2.000 ml/24 horas de sueros, teniendoen cuenta las condiciones cardiovasculares del pacien-te, la edad o la presencia de edema cerebral que indi-caran reducir el aporte a 1.500 ml al da. Es convenien-te la monitorizacin de los niveles de sodio y potasio.Estos pacientes pueden presentar problemas de

nutricin debido a la disfagia o por el bajo nivel de con-ciencia. La capacidad deglutoria deber valorarse adiario por personal entrenado. En el momento de la ali-mentacin, el paciente debe estar sentado o muyincorporado, deben evitarse los lquidos, es muy til eluso de espesantes, y la textura de los alimentos serpastosa y homognea. En caso necesario, y tras unaexhaustiva valoracin, se recomienda instaurar ali-mentacin enteral, con sonda nasogstrica, hasta queel paciente consiga una alimentacin oral adecuada.Es importante realizar una valoracin del estado

nutricional basal de todos los pacientes con un ictus eimplementar medidas para corregir cualquier proble-ma de la nutricin, ya que los pacientes con un esta-do pobre de nutricin presentan peores resultados alos seis meses de evolucin.

Cuidado de la va urinaria

Una complicacin frecuente en la fase aguda delictus, y muchas veces no reconocida, es la retencinurinaria, problema importante, ya que puede desenca-denar un fracaso renal agudo obstructivo, aumentar laincidencia de infeccin urinaria y siempre producirmalestar en el paciente. Su incidencia es mayor en lafase aguda del ictus (36% en los 15 primeros das) y vadisminuyendo progresivamente (19% a los tres meses).

Tratamiento especfico

Ictus isqumico

Dos son los objetivos fundamentales del tratamien-to especfico del infarto cerebral: mejorar el flujo san-guneo cerebral y bloquear o inhibir los mecanismosimplicados en el dao por isquemia-reperfusin (2, 7).

Antitrombticos

El principal objetivo del tratamiento antitrombticosera, en principio, evitar la progresin del trombo. Eneste grupo se incluyen:

Anticoagulantes: teniendo en cuenta los estu-dios realizados (FISS, FISS-bis, IST, TOAST) ysu posterior metaanlisis (Cochrane), se puedeconcluir que ni la heparina no fraccionada, ni lasheparinas de bajo peso molecular, ni los hepa-rinoides disminuyen la tasa de recidivas preco-

ces ni la morbimortalidad asociada al ictus. Sinembargo, su utilizacin durante la fase agudade la ECV aumenta la tasa de hemorragias,tanto sistmicas como cerebrales, de formasignificativa. En el momento actual no se puederecomendar su uso para mejorar el resultadoneurolgico ni funcional del ictus (8).

Antiagregantes plaquetarios: los estudios reali-zados con aspirina en el infarto cerebral agudo(IST y CAST) administrada en las primeras 48horas del evento vascular, han demostrado unefecto beneficioso, aunque modesto, a los seismeses, adems de una reduccin de las recidi-vas precoces y de la mortalidad. Sobre la basede estos resultados, se recomienda la adminis-tracin de 160-300 mg de cido acetilsaliclico(AAS) entre las 24 y 48 horas tras el inicio de lossntomas (8). EL AAS no debe ser usado comosustituto de otras intervenciones teraputicas,especialmente con la administracin intraveno-sa de rtPA, por lo que en pacientes candidatosa priori se evitar o no se iniciar el tratamientocon AAS hasta pasadas tres horas (4).

En el momento actual no se puede recomendar eltratamiento de forma aguda con otros antiagregantes,como el abciximab, antagonista del receptor plaque-tario GPIIb-IIIa, hasta que no haya estudios que con-firmen su eficacia.

Trombolticos

La aplicacin de frmacos antitrombticos tienecomo objetivo la lisis del trombo y, por tanto, la reca-nalizacin del vaso ocluido. En la actualidad, la mayorade las recomendaciones aceptan la administracin dertPA intravenosa de cero a tres horas del inicio de lossntomas en centros experimentados y en pacientesseleccionados (2, 7). La complicacin ms frecuentede este tratamiento es la transformacin hemorrgica,que ocurre en un 5,2% de los pacientes; el riesgoaumenta en el subgrupo de mayor edad (> 77 aos) yseveridad (NIHSS > 22 puntos). En nuestro medio, eluso generalizado del tratamiento fibrinoltico en la prc-tica clnica no est justificado. Recientemente, la Agen-cia Europea del Medicamento ha aprobado el uso dertPA en el ictus de menos de tres horas de evolucin,siguiendo una estricta monitorizacin de su seguridad,mediante el protocolo y registro SITS-MOST, que sedeber realizar durante tres aos para su aprobacindefinitiva. La edad (80 aos) es un criterio de exclusinen el protocolo europeo.

Neuroproteccin

Los objetivos de un tratamiento neuroprotector se-ran rescatar el tejido isqumico, limitar el tamao del

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infarto, prolongar la ventana teraputica e inhibir losmecanismos que intervienen en la lesin por isquemia-reperfusin o actuar modulando los mecanismos infla-matorios desencadenados tras la isquemia cerebral.A pesar de los mltiples ensayos que han estudia-

do ms de 50 sustancias, por el momento no sepuede recomendar el uso de agentes con supuestoefecto neuroprotector en la prctica clnica (2).

Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)

La hipertensin arterial es el principal factor etiolgi-co de las HIP; su adecuado control ha demostradoreducir la recidiva en un 50% de los casos.El uso de frmacos anticoagulantes, antiagregantes

o fribrinolticos es la causa ms frecuente de HIP aso-ciada a los trastornos de la coagulacin. Estos pacien-tes deben tratarse, lo antes posible, con plasma fres-co o complejo protrombnico y con vitamina K pararevertir la anticoagulacin e intentar reducir el tamaode sangrado.

Prevencin y manejo de las complicacionessubsiguientes a la ECV

Complicaciones neurolgicas

Las complicaciones neurolgicas suelen ser tempra-nas dentro de la primera semana de evolucin y suelenmanifestarse como un empeoramiento de la afectacinneurolgica y/o del nivel de conciencia (2, 4, 7).

Edema cerebral

El edema cerebral sera la causa ms frecuente dedeterioro progresivo en el ictus; es frecuente enpacientes con infartos o hemorragias extensas de laarteria cerebral media. Las principales medidas antie-dema seran: elevar a 30 la cabecera de la cama; oxi-genacin adecuada; evitar estmulos nociceptivos yaliviar el dolor; restriccin ligera de lquidos, evitando laadministracin de soluciones hipoosmolares, y terapiaosmtica (glicerol, manitol). No se recomienda el usode corticoides.

Convulsiones

Las crisis comiciales suelen presentarse en el 1 al4% de los ictus. Slo cuando se produzcan crisisrecurrentes o aparezcan de forma tarda, estar indi-cada la administracin de frmacos antiepilpticos,preferentemente fenitona, carbamacepina o cido val-proico en monoterapia.

Complicaciones sistmicas

La incidencia depende del case mix de los pacien-tes y las complicaciones examinadas. En los diversosestudios de la literatura se han reportado tasas del 40al 96% para el total de complicaciones. La mortalidada partir de la primera semana de la ECV est relacio-nada con las complicaciones derivadas de la inmovi-lidad, aunque puede deberse a otros eventos cere-brovasculares o cardiacos. Las complicaciones noslo contribuyen a la mortalidad, sino que tambindificultan el proceso de rehabilitacin, pudiendo con-tribuir al incremento de la estancia, as como al gastohospitalario.La prevencin, la pronta deteccin y tratamiento

efectivo de las complicaciones se han consideradocomo un factor importante en la efectividad de las UI.Las complicaciones ms frecuentes encontradas enlos pacientes que han sufrido una ECV estn resumi-das en la tabla 3. El tratamiento de muchas de estascomplicaciones no es especfica del ictus, pero puedeestar modificado por esta condicin, por lo que sloincidiremos en el manejo que puede variar el trata-miento en esta patologa (2, 4, 7).

Infeccin urinaria. Est asociada con la incontinen-cia urinaria, vaciado vesical incompleto y por el uso decatter urinario para el manejo de la incontinencia oretencin urinaria. El uso de sondaje urinario deberser utilizado con precaucin (se requerir una hoja deprocedimiento de cateterizacin urinaria estandariza-do y consensuado) y se utilizarn mtodos alternativospara el manejo de la incontinencia.

Infeccin respiratoria. Es una de las causas ms fre-cuentes de mortalidad en las primeras semanas de laECV. Est asociada a la inmovilidad, escasa capaci-dad tusgena y disfagia. La deteccin de problemas dedeglucin y riesgo de aspiracin es un factor quepuede contribuir significativamente a la prevencin dela neumona. Un adecuado manejo postural y una

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Tabla 3. Complicaciones msfrecuentes tras el ictus

Complicaciones Frecuencia

Cadas 11-44%

lceras por presin 2-22%

Infeccin urinaria 17-23%

Infeccin respiratoria 7-24%

Depresin 11-34%

Delrium 6-36%

Hombro doloroso 4-40%

Convulsiones 3-4%

TVP/TEP 4%

movilizacin temprana tambin forma parte del cuida-do preventivo.

Trombosis venosa profunda (TVP) /Tromboembolis-mo pulmonar (TEP). Secundariamente a la inmovili-dad, y sobre todo en los miembros particos, existeriesgo de TVP, durante la evolucin de un ictus. Esnecesario el tratamiento preventivo con heparinas debajo peso molecular y/o medias de comprensinexterna cuando la heparina est contraindicada. Elbeneficio de tratamiento de una TVP o TEP con hepa-rina a dosis teraputicas y acenocumarol deber serconsiderado siempre teniendo en cuenta el riesgo dehemorragia intracerebral.

Cadas. El ictus est claramente relacionado convarios de los factores asociados a cadas en el pacien-te anciano: edad, medicacin, dficit cognitivo, dficitvisual, incontinencia, disminucin de fuerza muscular ymovilidad, alteracin del equilibrio, alteracin de lasensibilidad, tanto algsica como propioceptiva, yheminegligencia, entre otros. Si a ello sumamos losriesgos propios de un ingreso hospitalario (desorienta-cin, sndrome confusional agudo, infecciones noso-comiales, etc.), podemos concluir que los pacientesingresados tras sufrir un ictus, ya sea en la fase agudacomo en el perodo de rehabilitacin, tienen un eleva-do riesgo de sufrir cadas. Se necesita establecerestrategias de prevencin adecuadas a cada tipo depaciente y unidad para disminuir su incidencia.

Depresin. La incidencia de depresin postictus sesita entre un 25% a un 50% de los pacientes en losprimeros meses y puede tener un efecto adverso parala rehabilitacin y recuperacin funcional. La sospechade depresin, su evaluacin y tratamiento precozdeber ser siempre tenido en cuenta.

lceras por presin (UPP). La prevencin de lasUPP ser una prioridad en el cuidado global de lospacientes. La evaluacin del riesgo (generalmentealto), planificacin de cuidados posturales e hidrata-cin de la piel tienen que protocolizarse y reevaluarseperidicamente para intentar que la incidencia seacerque a 0%.

Dilemas ticos. Debido a la alta mortalidad de laECV, tanto en la fase aguda como en la subaguda, enocasiones debemos considerarla como una enfermadterminal. Ello obliga a plantearnos actitudes diagnsti-co-teraputicas propias de unidades de cuidadospaliativos. Las decisiones que se tomen deben contar,en todos los casos, con la opinin de los miembrosdel equipo y de los cuidadores principales. Loscomits hospitalarios de biotica pueden ser unaayuda inestimable ante situaciones lmite.

Estrategias de rehabilitacin

La rehabilitacin proporciona la principal forma deintervencin para asistir al paciente en la fase de recu-peracin. La rehabilitacin puede ser definida como la

restauracin del nivel ptimo de habilidad fsica, psi-colgica, funcional y social, segn las necesidades ydeseos de los individuos y sus familias. Todos lospacientes deberan tener acceso a una evaluacinexhaustiva de la necesidad de realizar un programa derehabilitacin, y ms del 40% de los pacientes sebeneficiarn de una rehabilitacin activa (2, 4, 9).La movilizacin precoz y la rehabilitacin inmediata,

incluso en el primer da de evolucin, aparecen comouna de las principales variables asociadas con lamejora y el alta a domicilio en los ensayos clnicos rea-lizados en las UI. Por ello, la rehabilitacin debercomenzar tan pronto como la condicin del pacientelo permita. En los pacientes con bajo nivel de con-ciencia o inestabilidad clnica, se extremarn las medi-das posturales y se iniciar fisioterapia pasiva paraminimizar el riesgo de complicaciones secundarias a lainmovilidad.La intensidad y duracin de la terapia debe ade-

cuarse a cada paciente. Se tendr en cuenta el dficity discapacidad producida por el ictus, comorbilidad,estado funcional previo y curva de recuperacin. Lasreevaluciones regulares forman parte de la prctica cl-nica actual y son necesarias para cuantificar los pro-gresos respecto a los objetivos marcados. La decisinde proseguir o modificar la terapia se toma conjunta-mente por el equipo multidisciplinar cuando se hayacumplido el potencial rehabilitador de cada paciente.Los tres primeros meses que siguen al ictus se con-

sideran el perodo ms crtico, en el que se produce lamayor recuperacin. Al alta hospitalaria, se debertener en cuenta la posibilidad de seguir un tratamien-to funcional de forma externa en un servicio de reha-bilitacin ambulatoria y, siempre que sea factible, serremitido al Hospital de Da Geritrico. No podemosolvidar que el primer motivo de ingreso de la mayorade los hospitales de da es la rehabilitacin del pacien-te con ictus.Los ictus son la primera causa de afasia. Aproxima-

damente el 30% de las personas que sobreviven a unaECV la presentan. Los pacientes con problemas dellenguaje sern valorados por el foniatra, quien coordi-nar el tratamiento de logopedia. El equipo y su fami-lia deben estar informados de las tcnicas de comuni-cacin especficas para dicha alteracin.

Programar un plan de alta coordinado y planificarlos cuidados continuados

Como hemos visto, la ECV puede causar una inca-pacidad importante de forma aguda. Por ello, el altahospitalaria debe ser preparada y planificada adecua-damente (9). El objetivo ser conseguir que el pacien-te regrese al domicilio con el mejor soporte posible. Esfundamental, por tanto, la implicacin de los cuidado-res principales en dicho objetivo. El trabajador social,miembro del equipo multidisciplinar, debe facilitar el

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acceso a los recursos sociales existentes, tanto parael enfermo como para los cuidadores; asimismo, pro-porcionar la informacin necesaria sobre los mediosresidenciales si fuese necesario.Los pacientes, tras el alta hospitalaria, debern ser

controlados por su mdico de Atencin Primaria deforma peridica. Se seguirn las indicaciones prescritas,adaptndolas a la situacin concreta del paciente e inci-diendo en la prevencin secundaria, pues nunca es tardepara establecer normas de control de los factores deriesgo vascular e iniciar un tratamiento farmacolgico oquirrgico cuando as est indicado. Se intentarn posi-bilitar las condiciones ms favorables para seguir unarehabilitacin funcional y maximizar la calidad de vida dequienes sufren las consecuencias de esta enfermedad.Los pacientes que sobreviven a un ictus con una

incapacidad irreversible son un grupo especialmentefrgil, sujeto a la aparicin de numerosas complicacio-nes, y a una alta frecuencia de reingresos hospitalarios(hasta un 34% a los seis meses). La coordinacinentre la Atencin Primaria, atencin especializada y losservicios sociales del rea, habitual desde los serviciosde geriatra hospitalarios, resulta fundamental en elcuidado de estos pacientes.El ictus representa, tras la demencia, la segunda

causa de institucionalizacin; del 20 al 30% de lospacientes que lo sufren ingresan en una residenciatras el alta hospitalaria. La mayor incidencia de institu-cionalizacin se relaciona con una mayor afectacinneurolgica y, secundariamente, con una mayor inca-pacidad funcional. As, en nuestra serie, un 54,7% delos pacientes que se institucionalizaron presentabanuna dependencia severa para las actividades bsicasde la vida diaria (ndice de Barthel < 20 puntos). Lapreocupacin por la calidad y la continuidad de loscuidados destinados a este tipo de pacientes es rela-tivamente reciente, lo cual no ha sido impedimentopara que algunas sociedades cientficas hayan expre-sado sus recomendaciones al respecto. Entre ellas, la

Sociedad Britnica y la Sociedad Americana deGeriatra han desarrollado indicadores de calidad queforman parte de una serie de instrumentos objetivosde evaluacin y guas de manejo destinadas a homo-geneizar los cuidados de estos pacientes en el medioinstitucional. Como ejemplo resaltamos los siguientespuntos clave a evaluar: incidencia y tratamiento deldelrium, alteraciones de la comunicacin, deteriorofuncional, incontinencia, depresin, cadas, desnutri-cin y deshidratacin, lceras por presin y la necesi-dad de realizar una valoracin peridica del potencialrehabilitador de los pacientes.

Prevencin secundaria

Despus de sufrir un ictus existe un elevado riesgode recurrencia, infarto de miocardio o de muerte vas-cular. El riesgo de recidiva se sita en el 10% anual,siendo mayor a lo largo del primer ao y sobre tododurante el primer mes.La prevencin secundaria est encaminada a preve-

nir las recurrencias en los pacientes que ya han sufridoalgn evento cerebrovascular. El mecanismo patogni-co y la presentacin clnica de cada tipo de ACV van acondicionar diferentes opciones preventivas (10, 11).De forma general:

1. Habr que seguir actuando, si cabe, con msrigor, sobre los factores de riesgo vascularmodificables.

2. Los antiagregantes plaquetarios estarn reco-mendados en el TIA (accidente isqumico transi-torio), en el ictus isqumico de origen atero-trombtico y enfermedad oclusiva de pequeovaso. (La reduccin del riesgo es aproximada-mente de un cuarto, independientemente de laedad, sexo, tensin arterial o historia de diabe-tes.)

3. Los anticoagulantes orales estarn indicadosen los ictus de origen cardioemblico.

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Tabla 4. Tratamiento antitrombtico en prevencin secundaria del ictus

Evento isqumico Tratamiento recomendado Opcin Teraputica

I. Aterotrombtico AAS 50-325* mg/da Dipiridamol 200 mg +

AAS: 25 mg /12 h

Clopidrogrel 75 mg

AAS 50-1.300 mg

Intolerancia AAS o si ictus Dipiridamol 200 mg + Warfarina (INR 2-3)mientras toma AAS AAS 25 mg /12 h AAS 50-1.300 mg

Clopidrogrel 75 mg

I. cardioemblico Warfarina (INR 2-3) AAS 50-325 (si contraindicacin)

* Dosis de 75-150 mg/da pueden ser tan eficaces.AAS: cido acetilsaliclico.

4. La endarterectoma carotdea se considera indi-cada en pacientes con estenosis carotdea ipsi-lateral del 70-99% que hayan presentado TIA(accidente isqumico transitorio), amaurosisfugaz o un ictus menor.

En la tabla 4 se resume el uso del tratamiento anti-trombtico.

Pronstico funcional

La estimacin temprana del pronstico en unapersona que ha sufrido un ictus es esencial paracomunicarnos con el paciente y sus familiares, paraidentificar unos objetivos realistas de rehabilitacin ypara planificar los cuidados continuados del en-fermo.Numerosas variables clnicas, derivadas de las tc-

nicas de imagen, funcionales y asistenciales, se hanmostrado predictivas de resultado. De este modo, seintenta estimar el pronstico lo ms precozmenteposible, generalmente para explicar mortalidad, disca-pacidad e institucionalizacin.Se han estudiado muchos factores pronsticos de

recuperacin funcional tras un ictus (tabla 5). La seve-ridad con la que se manifiesta clnicamente el ictus esel principal factor predictivo de funcin. La aproxima-

cin ms exacta de recuperacin segn la gravedadde presentacin del ictus ha sido realizada por elCopenhagen Stroke Study, que sigui durante seismeses 1.197 pacientes con ictus, estratificndolos porseveridad con la escala escandinava. Esta escala per-mite clasificar los pacientes en ictus leve (45-58),moderado (30-44), severo (15-29) y muy severo (0-14),y cada grupo presenta una recuperacin funcionalcompleta (100 puntos en el ndice de Barthel) muy dis-tinta, oscilando entre un 68% en el ictus leve y un 4%en el muy severo.Debido a que la severidad del ictus se ha definido

por la dependencia inicial que produce la ECV, tam-bin se utilizan escalas funcionales, como el ndice deBarthel, para clasificar a los pacientes en grupos deseveridad en la primera semana de evolucin. El grupode estudio Stroke Unit Triallist, clasifica la ECV comoleve (IB mayor a 50 puntos), moderada (IB entre 15 y50 puntos) y severa (IB menor de 15 puntos) utilizan-do esta escala (3). No obstante, las escalas funciona-les pueden no reflejar la verdadera incapacidad secun-daria al proceso que nos ocupa, y este mismo ndicese utiliza en muchos casos como indicador de resulta-do funcional.Se han desarrollado escalas pronsticas, como la

escala de Orpington, que muestra una adecuada vali-dez como indicador pronstico al clasificar a los

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Tabla 5. Factores asociados a pronstico funcional desfavorable del ictus

Factores demogrficos:

Edad.

Sexo femenino.

Etiopatogenia:

Fibrilacin auricular.

Diabetes mellitus.

Cardiopata asociada.

ECV recurrente.

Gravedad de la presentacin clnica:

Bajo nivel de conciencia en las 48 horas iniciales.

Incontinencia urinaria.

Hemiplejia o hemiparesia severa.

Dficit perceptivo/anosognosia.

Incapacidad funcional inicial severa.

Ausencia de equilibrio en sedestacin.

Tcnicas de imagen:

Volumen y signos precoces de edema e hiperdensidad en TC o RM.

Factores mentales:

Deterioro cognitivo.

Depresin.

pacientes en tres grupos bien diferenciados a la sema-na del ictus: ECV leve con una ligera dependencia enel ndice de Barthel, ECV moderada con dependenciasevera y ECV severa con dependencia total. A dife-rencia de las escalas de afectacin neurolgica, sonms sencillas y no hace falta un adiestramiento espe-cial para su utilizacin (12) (anexo I).

Bibliografa

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Anexo I. Escala pronstica de Orpington en el ictus

Hallazgos clnicos Puntos

Dficit motor en brazo*:

Fuerza normal (5/5) 0

Contrae frente a resistencia (4/5) 0,4

Eleva contra la gravedad (3/5) 0,8

No vence la gravedad (2/5). Contraccin muscular sin desplazamiento (1/5) 1,2

Sin movimiento (0/5) 1,6

Propiocepcin (ojos cerrados): localizar pulgar afecto:

Correctamente 0

Ligera dificultad 0,4

Localiza siguiendo el brazo 0,8

Incapaz 1,2

Equilibrio:

Anda 10 pasos sin ayuda 0

Mantiene bipedestacin 0,4

Mantiene sedestacin 0,8

No equilibrio en sedestacin 1,2

Puntuacin test mental (SPMSQ de Pfeiffer):

10 aciertos 0

8-9 aciertos 0,4

5-7 aciertos 0,8

0-4 aciertos 1,2

Puntuacin total: 1,6 + motor + propiocepcin + equilibrio + mental.

Clasificacin pronstica:Buen pronstico: > 3 puntos. Moderado pronstico: 3-5 puntos. Mal pronstico: > 5 puntos.

* Grado de fuerza (Medical Research Council).

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Web recomendadas

1. www.strokeaha.org2. www.stroke-site.org3. www.eusi-stroke.org

Lectura recomendada

Dez Tejedor E. Ictus Una Cadena Asistencial. Madrid. Edi-ciones Mayo; 2004.Tratamiento Actual del Ictus Isqumico en Pacientes deEdad Avanzada. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001; 36 (S4):1-34.Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient(stoke unit) care for stroke (Cochrane Review). In: The Coch-rane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.

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