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“Estrategias, acciones y los resultados obtenidos contra la Obesidad en Francia”

PROF. SERGE HERCBERG1 La política de salud pública en Francia fue implementada desde hace más de 13 años como un plan de salud pública para la nutrición y la salud. Actualmente la obesidad no tiene números tan elevados en Francia como los de México, sin embargo a principio del año dos mil, presentó un incremento muy importante de obesidad, ya que antes de crear este plan de nutrición y salud, el 17 % de los adultos sufría de obesidad y 18 % de los niños sufría de sobrepeso y obesidad. La obesidad genera problemas de salud, económicos y problemas en los que los factores de nutrición tienen gran impacto, en términos de salud pública; como observamos en enfermedades cardiovasculares, cáncer, desórdenes de mineralización ósea, etcétera. Por eso, en el año 2001 creamos en Francia, un programa de salud pública, el Plan Nacional de Nutrición y Salud (PNNS), que consta de tres periodos: Primer periodo desde el año 2001 al 2005, segundo periodo del año 2006 al 2010 y el tercer periodo que actualmente está en curso y comprende desde el año 2010 al 2015. El objetivo de este plan es mejorar el estado de salud de toda la población, actuando sobre las determinantes de la nutrición. Legitimidad del Plan Nacional Nutrición Salud (PNNS): Problemas de salud pública en los factores nutricionales que están implicados en Francia:

Cáncer: 365 500 nuevos casos en el 2011

o Costo 13,2 miles de millones de Euros al año

Enfermedades cardiovasculares 180 000 muertes/ año (32% de los

fallecimientos)

o Costo 28,7 miles de millones de Euros al año

1 Prof. Serge Hercberg. Pte. Programa Nacional de Nutrición y Salud (PNNS 2000-2015). Universidad Leonardo Da Vinci Sorbonne Paris Cité. UMN 557 INSER: Unidad 1125 INRA. CNAM Francia.

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Diabetes (tratada): 3,95 en el 2007 (2,5 millones de diabéticos en

tratamiento)

o Costo: 12,5 miles de millones de Euros al año

Obesidad: 17% de adultos, 18% en niños (sobrepeso y obesidad)

o Costo: 4 miles de millones de Euros al año

Osteoporosis: 3 millones de mujeres. Fracturas del cuello del fémur: 73 500

días de hospitalización (datos de 2008)

o Costo 415 millones de Euros

o Costo directo de hospitalización 331 millones de Euros al año

El PNNS busca mejorar el estado de salud de la población, actuando sobre uno de sus mayores determinantes: la Nutrición.

Debido a este problema de salud, desde inicio del año 2000, implementamos nueve objetivos prioritarios: I. tres objetivos para modificar los niveles de colesterol, presión arterial y obesidad; II. cinco objetivos se refieren a la modificación de las conductas alimentarias como disminuir el alcohol, los dulces, etcétera; III. y un objetivo se refiere a la mejorar la condición de vida con la actividad física. Para cada uno de estos nueve objetivos fijamos una meta para obtener buenos resultados. PNNS3 (2011-2015) Objetivos definidos por el Consejo Superior de Salud Pública en Francia:

Reducir la obesidad y el sobrepeso en la población

Estabilizar la prevalencia de obesidad y sobrepeso en los adultos

Disminuir la prevalencia de obesidad y sobrepeso en los niños y

adolescentes

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Adultos (en 5 años):

Estabilizar la prevalencia de la obesidad en los adultos

Reducir un 10% la prevalencia de sobrepeso en los adultos

Estabilizar en las mujeres en situación de pobreza la prevalencia de

obesidad

Disminuir al menos un 15% la prevalencia de la obesidad mórbida

Niños y adolescentes (en 5 años):

Disminuir un 15% en promedio en los niños y adolescentes de 3 a 17 años

la prevalencia global de sobrepeso y obesidad

Disminuir un 15% en promedio en los niños y adolescentes de 3 a 17

años de medios desfavorecidos, la prevalencia de sobrepeso y obesidad.

Consideramos los resultados epidemiológicos de esta situación en base a los datos obtenidos en el periodo del 2001 al 2010 y en el 2011 para reactualizar los objetivos relacionados con los problemas de nutrición. Se alcanzó una estabilización del sobrepeso y obesidad en los niños, por lo que se fijó como meta obtener una reducción en la prevalencia del 15% en los niños y adolescentes de estado socio económico bajo en los próximos 5 años. En el Plan Nacional Nutrición Salud (PNNS), el objetivo es crear un verdadero plan nutricional que asocie medidas, acciones sinérgicas y complementarias con mucha coherencia y con una excelente articulación entre el nivel nacional y regional con una perspectiva de coordinación multisectorial, con instrumentos perfectamente validados. Este programa es dirigido por el Ministerio de la Salud de Francia, así como los de Agricultura, de Educación, de la Juventud, del Deporte, con el objeto, de tener un enfoque intersectorial y de asociar las acciones de comunicación, de información, de capacitación y actuar sobre el entorno nutricional, sobre la oferta alimentaria y la de la actividad física. Es importante tener como objetivo blanco a toda la población, prioritariamente a los grupos de riesgo, pero también a los profesionales de la salud, de la educación, a las comunidades locales, a los municipios, los estados, igualmente a los actores económicos que fabrican, distribuyen y comercializan los alimentos. El programa también considera principios fundamentales como es el deseo de tener un enfoque de salud que respete el placer, la gastronomía, la convivencia, la tradición, todo lo que marca el acto alimentario en Francia y en México con una visión positiva.

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Así como promover los factores de protección, otorgando al consumidor elementos de información objetivos y compatibles con el estilo de vida. La idea es asociar acciones y medidas en forma sinérgica y complementaria, porque ninguna acción por si sola es eficiente, sino que es gracias a la complementariedad de las acciones que alcanzaremos nuestro objetivo. Así que los objetivos son: A. Información; B. Comunicación; C. Educación; a través de campañas de comunicación, mensajes sanitarios, documentales, campañas, panfletos, Internet y el desarrollo de eventos de educación sobre salud y nutrición. El objetivo de la comunicación es tratar de influir sobre la oferta alimentaria, la oferta de actividad física para complementar las acciones nutritivas, sobre todo para los niños, promover la ayuda alimentaria para las poblaciones desfavorecidas, formación de profesionales en investigación, etcétera. Implementamos los objetivos en un lenguaje fácil y comprensible para la población sobre los alimentos que se consumen, es decir, no hablamos sobre lípidos, grasas, proteínas, sino que hablamos sobre frutas, verduras, carne, etcétera. Se realizaron campañas publicitarias para difundir mensajes sanitarios en los spots de radio, televisión e internet como la página “comer y moverse”. En el medio escolar se implementaron acciones específicas para los docentes poniendo a su disposición herramientas pedagógicas, para los alumnos, sobre la detección de sobrepeso y obesidad en el niño, educación sobre el entorno alimentario en las escuelas, como la prohibición de distribuidores de productos de alimentos del alta densidad calórica, y la promoción de la elaboración de alimentos con bajo contenido en azúcar, sal y grasa, en los comedores de las escuelas. También hemos creado acciones para los médicos, las enfermeras y personal de salud, ya que son guías de la población, con el objetivo de ayudar a la evaluación del estado nutricional de las poblaciones mediante herramientas de capacitación a través de los sitios web para detectar y erradicar la obesidad. Hemos propuesto acciones para los agentes económicos. Primero hubo una ley en el año 2007 con un decreto que pone debajo de cada publicidad de la televisión mensajes sanitarios en cuanto a comer frutas y verduras, hacer ejercicio, limitar el consumo de sal, de lípidos y de azúcar. Estos mensajes se desarrollan dependiendo de los distintos medios de publicidad, y de todo tipo de alimento, en televisión, en radio o carteles adaptados en función del público. Se ha firmado un acuerdo con las autoridades de los medios de comunicación para promover una alimentación y actividad física favorable a la salud, principalmente para los niños.

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Ha habido otras acciones como acuerdos nutricionales con empresas de alimentos, para comprometerse con la mejora de sus productos en cuanto al contenido en sales o azúcares y también en cuanto al tamaño de porciones, densidad calórica, y con la restauración colectiva para favorecer una buena alimentación para la población. Se han firmado 35 acuerdos sobre la oferta alimentaria. Esta mejoría en la calidad nutricional se ha visto positiva ya que ha sido creada para que haya un impacto económico favorable y para disminuir la accesibilidad de alimentos con baja calidad nutricional, por ejemplo, se ha implementado un impuesto para las bebidas con alta densidad calórica, que es de 11 céntimos de euros por una botella. Estos acuerdos se han firmado con los municipios y con los departamentos de salud, motivando a actuar en este campo a estos organismos que tienen a su cargo algunos aspectos de la nutrición ya sea en las escuelas, alrededor de las escuelas o en lugares públicos, la calle, los transportes públicos, los hospitales, los mercados, los restaurantes privados o públicos, los clubes, las instalaciones de deporte, etc. Decidimos animar a estos grupos colectivos para que actúen con los niños, con los ancianos, con las poblaciones difíciles. El objetivo es firmar con los departamentos de salud y con las poblaciones para que se comprometan a cumplir estas medidas de acción mediante la educación, comunicación, capacitación y adaptación para promover la actividad física. Hoy, alrededor de 300 ciudades han firmado estos acuerdos representando 13 millones de personas. Este sistema también ha sido desarrollado para las empresas privadas que pueden firmar de manera voluntaria acuerdos del Programa Nacional de Nutrición y Salud para mejorar el contexto nutricional del personal que trabaja dentro de sus empresas. Nos comprometemos a desarrollar cada año, por lo menos tres acciones en siete campos de intervención sobre la oferta alimentaria dentro de las empresas y los distribuidores privados, ayuda a la participación dentro del marco de programas de investigación, detección de problemas de nutrición y promoción de la atención por parte de la medicina del trabajo y de las patologías vinculadas con la nutrición. Todas estas acciones para la población en general, el medio escolar, el medio empresarial, el sector agroalimentario, las colectividades locales y territoriales tienen que ser coordinados para poder permitir ver los hechos, los resultados y la evaluación de la situación nutricional. Uno de los principales puntos dentro de este programa ha sido desarrollar medios y métodos para evaluar la situación y la evolución de la situación, es decir, ser un observatorio de la calidad alimentaria que puede seguir la evolución de la calidad

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nutricional de los alimentos que están en el mercado permitiendo la posibilidad de aumentar el impacto de estos acuerdos firmados con el sector agroalimentario. También hemos desarrollado herramientas para que el actor, en el campo, pueda evaluar las acciones que se van desarrollando. Contamos con estructuras nacionales de evaluación del estatus nutricional de la población, en donde el estatus nutricional de la población se encuentra bajo la dirección del Instituto de Vigilancia Sanitaria en Francia, se han hecho grandes estudios nacionales en la población en general y en ciertos blancos de la población como niños o poblaciones desfavorecidas. Realizamos encuestas que nos permiten registrar la evolución de la población en cuanto a su estatus nutricional y de cómo vamos frente a los objetivos determinados. Las estrategias del PNNS:

La información, la comunicación la educación

o Campañas de comunicación, mensajes sanitarios, trípticos y

documentos impresos, internet eventos, instrumentos pedagógicos

La mejora del entorno alimentario y el entorno físico

o Calidad nutricional de los alimentos, alimentación escolar, apoyo

alimentario

La organización de un sistema de monitoreo y manejo de los trastornos

nutricionales y de conducta alimentaria.

o Recomendaciones por instancias científicas : Autoridad Superior de

Salud, Sociedades científicas, centros de referencia para la obesidad

La formación de los profesionales

o Formación básica y profesional continua, validación de programas,

coloquios

Vigilancia y evaluación

o Estudios, observatorios, instrumentos y apoyos metodológicos

Marco referencial colectivo: las 9 recomendaciones del PNNS (población general)

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Acciones en el entorno escolar

Alumnos: oferta y ambiente alimentario

Expendio en escuelas (Circular MEN N° 2001-118 DEL 25-6-2001) relativa a la

composición y seguridad de las comidas servidas en las escuelas. BO 26-Junio –

2001

Colación en la mañana, carta del Ministro de la Educación a los receptores/inspectores de la escuela (marzo 2004) Suspensión de máquinas distribuidoras de alimentos chatarra (Ley de Salud Pública art 29 julio 2004)

Personal docente: pedagogos

Fondo documental y pedagógico en educación nutricional. Portafolio pedagógico “alimentación-nutrición” dirigido a los colegios (INPES) + CDRom. Introducción de la nutrición dentro de la enseñanza escolar. Posibilidad

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de utilizar el logo de PNNS en material pedagógico proveniente del sector económico

Profesionales de la salud escolar

Guías alimentarias. Difusión de herramientas de detección y prevención de la obesidad (discos, IMC, folletos) Acciones orientadas a los agentes económicos DECRETO “Publicidad alimentaria” Mensajes de información de salud en los anuncios de publicidad transmitidos en televisión, radio y carteles (art. 29 Ley de Salud Pública, Julio 2004) “Para su salud, ingesta de al menos cinco frutas y verduras” “Para su salud, práctica de actividad física de manera regular” “Para su salud, evitar el exceso de azúcares, sal y lípidos” “Para su salud, evita comer entre comidas” Compromiso con actores de los medios audiovisuales (CSA) para promover una alimentación y una actividad física favorables a la salud en los programas y publicidades retransmitidas (desde 2009).

Acciones orientadas a los agentes económicos

- Cartas de compromiso para el progreso 35 Cartas firmadas entre el año 2008 y el año 2013 (Orangina, Unllever France, Casino, Davigel, Mac Cain, Lesieur, Herta, Tallefine, Finus, Fleury-Michon, Unjus, Scamark…)

Reducciones obtenidas de 5 a 25% de los nutrimentos señalados en

función de los productos

Cada año se retira del mercado:

1 660 toneladas de sal

14 611 a 15 862 toneladas de azúcar

8 288 a 8 694 toneladas de lípidos

4 177 toneladas de grasas saturadas

220 toneladas de grasas trans

Se agregan : 308 toneladas de fibras + 704 toneladas de AG Omega-3

Acciones de proximidad con las empresas

- Cartas de compromiso con las empresas

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Empresas Activas del PNNS Ofrecen la posibilidad de valorar las empresas que desarrollan acciones en el tema de la nutrición. Compromisos Específicos: Implementar anualmente un mínimo de 3 acciones en al menos 3 de los 7 campos de intervenciones:

1. Oferta Alimentaria

2. Oferta de Actividad física

3. Información – Educación

4. Capacitación

5. Apoyo y participación en la investigación

6. Detección

7. Promover el manejo de las patologías de la nutrición

Implementación de medios de evaluación

a. Evaluación de la calidad nutricional de los alimentos y su

evolución

Observatorio de la Calidad Alimentaria (OQUALI) Seguimiento de la evolución de la calidad de la dieta y en primer lugar, la calidad nutricional de los productos transformados. Aspectos nutricionales (composición nutricional, tamaño de las raciones, rangos de precios…).

b. Evaluación de la calidad nutricional de los alimentos y su

evolución

Instrumentos interactivos <<EVALIN>> (Diciembre 2012): un sitio de acompañamiento para la evaluación de los actores de campo

Ayudar a los promotores de acciones de nutrición a concebir los elementos

de evaluación específicamente adaptados a sus proyectos

Para los profesionales que desarrollan sus proyectos de nutrición (PNNS), a

los líderes y a sus administradores http://www.evaluation-nutrition.fr

Resultados Estudio Nacional de Salud

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Objetivo del PNNS Resultados PNNS (2007)

Disminución de al menos 25% de la prevalencia de pequeños consumidores de frutas y verduras <3,5 porciones (280 g/dl) estimar una prevalencia de 60% (en 2000) Reducir el consumo de sal de 10 g/d/persona a 8 g/d/persona (en 2008) Interrumpir el aumento de la obesidad y sobrepeso con los niños 18% (en 2000)

Objetivo superado en Adultos 38% Objetivo cercano8,5g/d/persona Objetivo Alcanzado 17,8% Objetivo superado. Estabilización de las cifras pero no en poblaciones desfavorecidas

Después de 13 años de aplicación de esta política hemos obtenido los siguientes resultados, por ejemplo: 1. deseábamos reducir en 10 años el porcentaje de los pequeños consumidores de frutas y legumbres los que consumían 300 gramos o menos por día quisimos pasar del 60 % de la población al 45 % de estas personas en la población y el objetivo ha sido alcanzado porque hemos pasado del 60 % al 38 %. 2. Logramos el objetivo de interrumpir el aumento de sobrepeso y obesidad en los niños ya que al comenzar el plan el 18 % padecían de sobrepeso y obesidad y actualmente hemos llegado al 17 % rompiendo esta especie de epidemia. Hemos visto grandes diferencias sociales en cuanto a la eficiencia de nuestro programa que ha dado mejores resultados en las poblaciones más favorecidas en relación con las más desfavorecidas. Los efectos son mejores en las poblaciones vinculadas con niños de zonas más favorecidas, pero también en las zonas desfavorecidas la eficacia empieza a verse, a pesar de que los resultados no se igualan a los de la población favorecida. Con los adultos no hemos logrado reducir la prevalencia de la obesidad. La dinámica del PNNS (a partir del año 2001): Avances y Límites

En Francia: ha habido mejoría a partir de la implementación del PNNS en el

año 2001

Sin embargo ha habido diferencias sociales que presentan tendencias a

empeorar

o Es necesaria una nueva etapa para impulsar nuevas medidas:

Mejorar la situación nutricional del conjunto de la población

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Reducir las desigualdades sociales en el campo de la nutrición

Responder a los retos preventivos y terapéuticos

Junto a las acciones de comunicación y de información dirigidas a orientar a la población a conductas más favorables a la salud, nos parece indispensable, especialmente luchar contra las desigualdades sociales en salud y reaccionar eficazmente sobre la oferta alimentaria y la posibilidad de tratamiento Si vemos la evolución durante los 15 ó 20 últimos años, lo que podemos decir es que vemos una tendencia a una estabilización. En conclusión, este Programa Nacional de Salud Pública implementado en el año 2001 apoyado por el Plan de Lucha Contra la Obesidad y la Atención a la Obesidad, permitió mejorar la situación nutricional de una manera global. Sin embargo, seguimos con muchas desigualdades sociales y este es un elemento muy importante, que nos lleva a pensar en ¿cómo generar otro cambio en nuestra política de nutrición? para que se favorezca a toda la población y reducir las desigualdades sociales en materia de salud y las enfermedades crónicas no transmisibles vinculadas con la nutrición. Ésta es una prioridad de la política de salud dirigida por la Ministra de la salud Madame Marisol Touraine. Hoy queremos seguir con estas acciones de comunicación en el terreno pero también nuestro objetivo es orientar nuestra política nutricional hacia la mejoría de actividad física, la mejoría alimentaria y luchar contra estas desigualdades sociales de salud, puesto que sabemos que es básico tener la oportunidad de una oferta alimentaria más adaptada a la calidad y a las cualidades nutricionales requeridas en toda la población. Estos son los grandes retos y los resultados que hemos visto. Bibliografía 1. Castetbon K, Bonaldi C, Deschamps V, Vernay M, Malon A, Salanave B, Druet

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