estratÈgia terapÈutica en oclusions i estenosis … · de solapamiento de al menos 3 cm. ......
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ESTRATÈGIA TERAPÈUTICA EN OCLUSIONS I ESTENOSIS
VENOSES
Prof. Dr. Luis M Izquierdo Lamoca
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y EndovascularHospital Universitario Madrid Montepríncipe
Facultad de Medicina Universidad CEU San Pablo
SESSIÓ SOCIETAT CATALANA DE CIRURGIA VASCULAR I ENDOVASCULAR.
Nutcracker
•Transposición VRI•Stenting
★Migraciones ?? Desplazamientos??
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Observación: •pacientes oligosintomáticos
Tratamiento•Síntomas severos (lumbalgías etc...)•Recidiva post embolización•Anemia requiriendo transfusión
Nutcracker
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• Obstrucción de flujo venoso es crucial en el desarrollo de la IVC (*).• Reflujo + obstrucción = hipertensión venosa = síntomas más severos.
estenosis y oclusión iliocava
*. Neglén P, Thrasher TL, Raju S. Venous outflow obstruction: An underestimated contributor to chronic venous disease. J Vasc Surg 2003;38:879-85.
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• < 30% de TVP iliacas tratadas con anticoagulación recanalizan
• 5 años 44% de los pacientes tiene claudicación venosa y 15% desarrolla una úlcera (*)
...parece razonable tratar de forma más agresiva pacientes con TVP iliaca aguda...
•Strandness DE Jr, Langlois T, Cramer M, Randlett A, Thiele BL. Long-term sequelae of acute venous thrombosis. JAMA 1983;250:1289-1292.•O´Donnell T, Browse N, Burnand K, Thomas M. The socioeconomic effects of an iliofemoral venous thrombosis. Journal of Surgical Research 1977 May;22 (5),483-488.•Neglen P, Hollis KC, Olivier J, Raju S. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result.J Vasc Surg 2007 Nov;46(5):979-990.
estenosis y oclusión iliocava
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• La incidencia de lesiones oclusivas o estenóticas iliacas en IVC es mucho mayor de la sospechada (17%)
• Flebografía / CT / RN baja sensibilidad
• Eco Doppler infra inguinal
• IVUS
estenosis y oclusión iliocava
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• Clínica de la obstrucción de flujo iliocava abarca todo el espectro CEAP• Dolor: única manifestación en 10-15% pacientes con CEAP = ó < 2 • Stenting iliaco = excelente mejoría del dolor
estenosis y oclusión iliocava
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• Clínica de IVC sin reflujo detectable en MMII (hasta en un 40%)
• La supresión del componente obstructivo = mejoría clínica independientemente de la supresión del reflujo
• hay que realizar estudios abdominales en pacientes con sospecha de este tipo de lesiones
estenosis y oclusión iliocava
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• IVC
• TVP/reflujo femoral / C3
• Shunts 4, 4+2,5,6
• pelvic congestion syndrome
• nutcracker syndrome
• ...¿ si encontramos patología? ¿que hacemos en los pacientes sin TVP con lesión obstructiva ??...
estenosis y oclusión iliocava
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cirugía abierta
• Tasas de permeabilidad que oscilan entre el 40 – 80%
• Ninguna de las técnicas quirúrgicas ha demostrado clara superioridad sobre las demás
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stenting iliocavo
• lesiones residuales tras trombolisis con catéter en TVP• tasa de reoclusión con stent 13% / sin stent 73%
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stenting iliocavo
• Periodo de formación especializada
stenting iliocavo
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• 2008 iniciamos el tratamiento endovascular de la patología venosa oclusiva
• Inicio: recanalizaciónes de sectores venosos ocluidos de forma crónica (cava inferior, iliacas etc..)
• Posteriormente en patología trombótica aguda.
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stenting iliocavo
• tras la curva de aprendizaje pasamos a patología no oclusiva
• estenosis en venas iliaca / cava de origen no trombótico (Sd May Thurner...)
• estenosis de la vena renal (Síndrome de Nutcracker)
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stenting iliocavo
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Oclusiones agudas
Recanalización• Anestesia local + sedación / general para
procedimientos prolongados CTO
• Punción ecoguiada vena femoral 1/3 medio muslo
★menor tasa de infección
★colocación de stents en VIE o VFC
• Inicio introductor de 5-6 F luego 9F Super Sheath Boston Scientific. Los stent requerirán un introductor de 9 a 11 F pero los que requieren un introductor de 10 F pasan por un Super Sheath de 9F
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• Guías: convencional o stiff 0.035" guía hidrofílica Glidewire® Terumo, sobre catéter recto, MP, o vertebral, tambien usamos guías de CTO de 30 g como la Ashahi
• Catéteres hidrofílicos como el Glidecath® Terumo o el Slip-Cath® de Cook para pasar las lesiones
• Tambien usamos catéteres de CTO arterial de soporte / introductores largos o dilatadores de introductores
Recanalización
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• El segmento ocluido no es visible = dirigir la guía siguiendo puntos de referencia anatómicos. Proyecciones Ap, Lat y Oblícuas para confirmar posición.
• pérdida de resistencia = éxito o perforación
★marcha atrás e intentar de nuevo
Recanalización
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• Una vez alcanzada cava el neo canal creado se dilata con balones de alta presión progresivamente mayores hasta alcazar un diámetro adecuado
• los balones > de 12 mm que usamos son los Atlas® Bard Medical y XXL ® de Boston Scientific
Recanalización
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Colocación de Stents
• Venograma: Flow rate: 8 ml/s Vol: 20 ml
Duración inyección: 2.5s Presión: 900 psi
• Acceso sobre guía Terumo Stiff recta de 0,035”
o Amplatz 0,035 de Boston Scientific.
• Predilatar con balón por la posible presencia
de “spurs”.
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• Stents de acero autoexpandibles (Wall Stent Boston Scientific)
• Stents nitinol (Zilver Vena Cook Medical)
• Límite proximal en VCI borde superior cuerpo de L4
• El stent debe protruir al menos de 3 a 5cm en la VCI) apoyándo de forma ideal sobre la pared contralateral de la VCI.
Colocación de Stents
• Acortamiento de los Wall Stents:
• Inicio de liberación en mitad del cuerpo de L5 Si durante la liberación no se sobrepasa la marca intermedia son reposicionables y reenvainables por completo pudiendo recolocar el stent.
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Colocación de Stents
•Cubrir los 2-3 cm proximales de la vena
iliaca externa
•curvatura anterior visible en una
proyección lateral donde
•la vena iliaca externa se angula y a largo
plazo puede producir estenosis en este
punto.
•La vena hipogástrica no se ocluye con
esta maniobra
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Colocación de Stents
• En oclusiones crónicas se
debe cubrir la totalidad de
los sectores lesionados
• se puede sobrepasar el
ligamento inguinal (no
existen los problemas del
sector arterial)
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Colocación de Stents
• 2 stents de 90mm de longitud o un 90mm+60mm en Wall Stent .
• Zilver vena 140 mm pero 16 mm de diámetro
• Los stent tienen que tener una zona de solapamiento de al menos 3 cm.
• iliacas: stent del mismo diámetro inflados con balones del diametro venoso teórico
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Colocación de Stents
• Durante la introducción del segundo stent no topar el sistema de liberación con el borde inferior del stent previamente colocado pues es posible que el stent se arrugue y acorte.
• Ocurre con frecuencia
• Proyección lateral
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Colocación de Stents
Diámetros ILIACOS STENT BALÓN
Complexión pequeña 14 16 14
Normal 16 18 16
Grande 18 20 18
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En estenosis: Medición sobre TAC o sobre flebo intraoperatoria
En oclusiones: comparando con lado sano
Colocación de Stents
Diámetros venosos STENT BALÓN
Cava 22 24 22
Iliaca 14-16 16-18 14-16
femoral 10 12 10
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En oclusiones: si hay oclusión bilateral usamos diámetros apróximados
Colocación de Stents
• 1500 pacientes
• Mortalidad / TEP = 0
• Complicaciones acceso <1% / hemorragias < 0.03%.
• Fracturas de stent, erosiones, migración, infecciones, extremedamente raras.
Resultados
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• Trombosis de stent es excepcional en lesiones no postTVP / “...an astonishing statistic considering arterial stent experience...”
• En posTVP 25% oclusiones (3- 5 años).
• Permeabilidad 2ª : 90%-100% en no postTVP / 74% - 89% en postTVP no oclusivas y 66% - 89% en CTO a 4 - 7 años
• Factores oclusión stent: postTVP, varones, trauma, edad <40 years
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Resultados
• 41 extremidades post TVP
• 26 CTO (63%) - 15 estenóticas
• Mortalidad / TEP 0 %
• 1 pseudoaneurisma femoral
• Éxito 95%. (2 extremidades no recanalizadas tras 3 intentos).
• Oclusiones 23% en el grupo CTO
• Ninguna en estenosis (P=0.04)
Nuestra experienciaMID-TERM RESULTS AFTER ENDOVASCULAR TREATMENT OF ILIOCAVALCHRONIC POST-THROMBOTIC VENOUS FLOW OBSTRUCTIONBlanch Alerany M, Izquierdo Lamoca L, Ramirez Ortega M, Lago Rivas I, Cervell Rodriguez D, Zotta
Desboeufs R, Stefanov Kiuri S.
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Overall primary, assisted-primary, and secondary cumulative patency rates at 33 months were 74.4% (95% confidence interval (CI) 67.4-81.4%), 87% (95% CI 82-92%) and 88.7% (95% CI 83.3-94.1%)
MID-TERM RESULTS AFTER ENDOVASCULAR TREATMENT OF ILIOCAVALCHRONIC POST-THROMBOTIC VENOUS FLOW OBSTRUCTIONBlanch Alerany M, Izquierdo Lamoca L, Ramirez Ortega M, Lago Rivas I, Cervell Rodriguez D, Zotta
Desboeufs R, Stefanov Kiuri S.
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Nuestra experiencia
• 103 extremidades / 2 lado derecho
• C3 53,39%, dolor 81,55%, SCP 23,30 %, recidiva varices 15,55% y/o shunt pélvico33%.
• Mortalidad / TEP 0 %
• 1 hematoma retro
• No oclusiones - Stents
• Permeabilidad 1º 100% (3-38 meses)
• 3 reintervenciones por migración del stent con recidiva clínica
RESULTADOS A MEDIO PLAZO EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DELSINDROME DE MAY THURNERVila Atienza M; Izquierdo Lamoca L, Ramirez Ortega M; Blanc Alerany M; Calsina Juscafresa L;Cervell Rodriguez D; Lago Rivas I; Zotta Desboeufs R; Stefanov Kiuri S.
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Nuestra experiencia
• Tratamiento recanalizador TVP iliofemorales en pacientes activos en fase aguda
• Los pacientes con obstrucción crónica post TVP se pueden beneficiar de recanalizaciones con excelente permeabilidad en estenosis y oclusiones cortas y buena en CTO (evidencia 1B)
• En lesiones estenóticas o sospechosas no Post TVP: estudio / IVUS y valorar Stent si CEAP C3, Sd Congestion pélvica, recidiva varicosa por shunts pélvicos o dolor (evidencia 2B)
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Conclusiones