Jesús María Casal Gómez (jcasal@msps.es)Agencia de Calidad del Sistema Nacional de SaludMinisterio de Sanidad y Political Social24 de JUNIO 2009

“JORNADA PRESENTACION DEL

PROYECTO SENECA”

“Estrategia de Seguridaddel Paciente,

del dicho al hecho”

Hoja de rutaHoja de ruta

I) I) La La necesidadnecesidad, , hacehace virtudvirtud..

II) La II) La oportunidadoportunidad aprovechadaaprovechada..

III) Del dicho al hecho.III) Del dicho al hecho.

IV) Como se IV) Como se veve, , comocomo nosnos venven..

V) V) CosasCosas queque aprendimosaprendimos..

EstrategiasEstrategias ProgramasProgramas PrPráácticactica clclíínicanica

Político Institución Profesional

Ausencia de daño innecesario en el curso de la atención sanitaria. (AMSP/OMS. International Clasification for Patient safety. 2007, June)

SEGURIDAD DEL PACIENTESEGURIDAD DEL PACIENTE¿¿De quDe quéé estamos hablando?estamos hablando?

I)I)

La La necesidadnecesidad,,

hacehace virtudvirtud..

AntecedentesAntecedentes

AAñños 80 en EE.UU. Crisis de los os 80 en EE.UU. Crisis de los seguros de mal praxis. Elevadas seguros de mal praxis. Elevadas primas y dificultad para contratar primas y dificultad para contratar seguros (cirugseguros (cirugíía de riesgo etc..)a de riesgo etc..)

Cambio de planteamiento: Cambio de planteamiento: identificaciidentificacióón y prevencin y prevencióón de riesgos. n de riesgos. Programas dirigidos a los Programas dirigidos a los profesionalesprofesionales

Frecuencia

Morbi Mortalidad, Impacto Económico

Altamente prevenible

ToTo error is human (IOM error is human (IOM –– EE.UU) EE.UU) (1999)(1999)

La cultura de culpa no produce aprendizaje ni mejorasLa cultura de culpa no produce aprendizaje ni mejoras

91.09717Schioler 2002DINAMARCA

9,35.62424Aranaz et all (MSC) 2006

ESPAÑA

7,53.72020Baker 2002CANADÁ

11,36.57913Davis 1998NUEVA ZELANDA

5,18.75471Michel 2005FRANCIA

11,71.0142Vincent 1999REINO UNIDO

16,614.17928Wilson 1992AUSTRALIA (Estudio Calidad Atención Sanitaria) (QAHCS)

2,914.56528Thomas 1992EE.UU (Estudio de UTAH-COLORADO) (UTCOS)

3,830.19551Brennan 1984EE.UU (Estudio de Nueva York) (Estudio de la Práctica Médica de Harvard)

% EAPACIENTESNº

HOSPITALES IMPLICADOS

AUTOR Y AÑO REALIZACIÓN

ESTUDIO

Estudios EpidemiolEstudios Epidemiolóógicosgicos

VisiVisióónn InternacionalInternacional

ResoluciResolucióón WHA55.18 en el 2002.n WHA55.18 en el 2002.Asamblea Mundial 2004.27 de Asamblea Mundial 2004.27 de OctubreOctubre..ComisiComisióón Europea y Consejo de n Europea y Consejo de Europa.5 de Abril 2005.Europa.5 de Abril 2005.OCDE: indicadores de OCDE: indicadores de seguridadseguridad de pacientesde pacientesUE: Grupo de alto nivelUE: Grupo de alto nivel

Conferencia LuxemburgoConferencia LuxemburgoPresidencia RUPresidencia RU

HOPEHOPE

Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el mundo: Infección Nosocomial

Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente: Participación del paciente.

Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente.

Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente.

Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente.

Programa 6: Información y aprendizaje.

http://www.paho.orghttp://www.paho.org

ANTE TODO NO HACER DAANTE TODO NO HACER DAÑÑOO

IIII

La La OportunidadOportunidad

aprovechadaaprovechada

SEGURIDAD DEL PACIENTE. UNA PRIORIDAD PARA EL SNS

ESTRATEGIA Nº 8: MEJORAR LA SEGURIDAD

DEL PACIENTE EN EL SNS

PLAN DE CALIDAD

OBJETIVOS EN S.POBJETIVOS EN S.PDEL PLAN DE CALIDADDEL PLAN DE CALIDAD

1.1. Mejorar sensibilizaciMejorar sensibilizacióón, formacin, formacióón y n y culturacultura

2.2. Promover prPromover práácticas clcticas clíínicas segurasnicas seguras3.3. DiseDiseññar un sistema de Informaciar un sistema de Informacióón en n en

SPSP4.4. Promover la InvestigaciPromover la Investigacióónn5.5. Facilitar la participaciFacilitar la participacióón de pacientesn de pacientes6.6. Constituir alianzas estratConstituir alianzas estratéégicas gicas 7.7. Potenciar la presencia internacionalPotenciar la presencia internacional

PrincipiosPrincipios para la Seguridadpara la Seguridadlas treslas tres HH..

HHUMILDADUMILDAD, , para con nosotros.para con nosotros.Virtud que consiste en el conocimiento de las propias limitacionVirtud que consiste en el conocimiento de las propias limitaciones y debilidades y en es y debilidades y en

obrar de acuerdo con este conocimiento.obrar de acuerdo con este conocimiento.

HHONRADEZONRADEZ, , para con los Ciudadanospara con los CiudadanosRectitud de Rectitud de áánimo, integridad en el obrar.nimo, integridad en el obrar.

HHONESTIDADONESTIDADRazonable, justoRazonable, justo. .

Es un problema frecuente (4%Es un problema frecuente (4%--17%), (UE: 8%17%), (UE: 8%--12%)12%)

ENEAS =9,3 % (8,6%ENEAS =9,3 % (8,6%--10,1%)10,1%)

Tendencia crecienteTendencia creciente

Potencialmente gravePotencialmente grave

Prevenible (50%)Prevenible (50%)

Gran impacto econGran impacto econóómico y socialmico y social

Que preocupa a todos los implicadosQue preocupa a todos los implicados..

¿¿Por quPor quéé se precisan estrategias?se precisan estrategias?

Aranaz JM, Aibar C, Galán A, Limón R, Requena J, Álvarez EE, Gea MT. La asistencia sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversos ligados a la práctica clínica. Gac Sanit 2006;20(Supl 1):41-7.

34,834,837,437,4Relacionados con la medicaciRelacionados con la medicacióónn

655 655 (100%)(100%)

1,81,8

2,72,7

7,67,6

25,025,0

25,325,3

TotalesTotales(%)(%)

278 278 (42,6%)(42,6%)

33,433,4

84,284,2

56,056,0

31,731,7

56,656,6

Evitables (%)Evitables (%)

OtrosOtros

TotalTotal

Relacionados con el diagnosticoRelacionados con el diagnostico

Relacionado con los cuidadosRelacionado con los cuidados

Relacionados con un procedimientoRelacionados con un procedimiento

Relacionados infecciRelacionados infeccióón nosocomialn nosocomial

NATURALEZA DEL PROBLEMANATURALEZA DEL PROBLEMA

ENEAS: Tipos de EAENEAS: Tipos de EA

EstimaciEstimacióónn impacto EA/aimpacto EA/añño en o en EspaEspaññaa

4.500.000 ingresos hospitalarios / a4.500.000 ingresos hospitalarios / aññoo

9,3 % ingresos con efectos adversos9,3 % ingresos con efectos adversos

418.500 EA418.500 EA

18.414 EXITUS/A18.414 EXITUS/AÑÑOO

50% prevenibles:50% prevenibles:

InfecciInfeccióón n nosocomialnosocomial: : IMPACTOIMPACTO

3 millones de pacientes al a3 millones de pacientes al añño adquieren IN (UE)o adquieren IN (UE)50 mil mueren como consecuencia de IN al a50 mil mueren como consecuencia de IN al aññooITU: 28%, IR: 25%, IQX: 17%, BAC: 10%ITU: 28%, IR: 25%, IQX: 17%, BAC: 10%30% de las IN pueden ser evitadas30% de las IN pueden ser evitadas

(HELICS, 2005)(HELICS, 2005)

100.000 pacientes al a100.000 pacientes al añño (2,8% de ingresados) adquieren IN en o (2,8% de ingresados) adquieren IN en EspaEspañña a (ENEAS, 2005)(ENEAS, 2005)56,6% de las IN pueden ser evitadas56,6% de las IN pueden ser evitadasTasa de IN en UCI= 14,2% Tasa de IN en UCI= 14,2% (ENVIN, 2006)(ENVIN, 2006)BRCVC en UCI= 4, 72/ 1000 pacientes con CVCBRCVC en UCI= 4, 72/ 1000 pacientes con CVC (ENVIN, 2006)(ENVIN, 2006)

IIIIII

Del dichoDel dichoal al

HechoHecho

CulturaEstrategiaEstrategia

enenSeguridadSeguridad

del del PacientePaciente

Formación

Investigación

PrácticasSeguras

Sistemas InformaciónNotificación

Pacientes

2006

Desarrollo de la Strategic

Principios Básicos

Pacien

tes

2005

2008

Práctic

as se

guras

Consolidación

2007

Seguridad del Paciente

2009

e

Bacte

riem

ia Ze

ro

• CCAA– Fondos para las Estrategias – Subvenciones_Convenios

• CCAA– Fondos para las Estrategias – Subvenciones_Convenios

Fuentes de Financiación MSC

• Diversas organizaciones– Premios de calidad – Subvenciones organizaciones sin ánimo de lucro– Estudios y proyectos de encargo– Convocatoria proyectos ETES (ISCIII)

• Diversas organizaciones– Premios de calidad – Subvenciones organizaciones sin ánimo de lucro– Estudios y proyectos de encargo– Convocatoria proyectos ETES (ISCIII)

FinanciaciFinanciacióónn de de LLííneasneas CCAACCAA20052005--2009: 37.728.079 2009: 37.728.079 €€

PrevalenciaPrevalencia InfecciInfeccióónn relacionada con relacionada con cuidadoscuidados: : 7,0 % (6,87,0 % (6,8--7,2)7,2)205205

INDICADOREINDICADORESS

EPINE EPINE 20072007

70%70%

43%43%

PrevPrev

11.1811.18‰‰(10.5(10.5–– 11.8 11.8

‰‰).).

9,3% 9,3% (8,6% (8,6% --10 %).10 %).

EAEA

BacteriemiaBacteriemia relacionada con CC en UCI: 4,4 %relacionada con CC en UCI: 4,4 %

9604796047

56245624

NN

MedicamentosMedicamentosCuidadosCuidadosComunicaciComunicacióónnDiagnDiagnóósticostico

4848(16 CCAA)(16 CCAA)

APEASAPEAS

103103( 112 UCI)( 112 UCI)

ENVIN ENVIN 20072007

MedicamentosMedicamentosInfecciInfeccióónnProcedimientoProcedimiento

2424ENEASENEAS

FactoresFactoresCentrosCentros

Estudios Epidemiológicos

FaseFase pilotopiloto : 23 UCI: 23 UCINotificaciNotificacióónnEA en UCIEA en UCI

Fase piloto: 5 hospitales. Fase final: 30Fase piloto: 5 hospitales. Fase final: 30CriteriosCriterios EFQMEFQMSENECASENECA

2222

105105(17 CCAA)(17 CCAA)

CentrosCentros

ComunicaciComunicacióónn: : óórdenesrdenesy y transferenciatransferenciaPrevenciPrevencióónn de de erroreserrores: : UPP, TE, UPP, TE, InfecciInfeccióónn

AuditorAuditorííaaCuestionarioCuestionarioPrPráácticascticas NQFNQF

InformaciInformacióónn al al pacientepacienteCompetenciaCompetencia profesionalprofesionalComunicaciComunicacióónn óórdenesrdenesGestiGestióónn del del riesgoriesgo

CuestionarioCuestionarioMSSAMSSA

(ISMP)(ISMP)

UsoUsoMedicamentosMedicamentos

OportunidadesOportunidades de de MejoraMejoraMMéétodotodo

Evaluación de la Práctica Clínica

ImplicaciImplicacióónn decisionesdecisionesFormaciFormacióónn en SPen SPElecciEleccióónn profesionalesprofesionales

20 AP20 APEntrevistasEntrevistasGruposGrupos focalesfocalesGrupoGrupo nominalnominal

PacientesPacientes

En En fasefase de de validacivalidacióónn

4040

25032503

NN

PromoverPromover CulturaCulturaFormaciFormacióónn pre /post pre /post /cont/contReformaReforma legal: Sis. Not .legal: Sis. Not .

TTéécnicacnica grupalgrupalProfesionalesProfesionales

CuestionarioCuestionarioPacientesPacientes

PercepciPercepcióónn SPSPRecursosRecursos humanoshumanosApoyoApoyo GerenciaGerencia

AHRQAHRQProfesionalesProfesionales

OportunidadesOportunidades de de MejoraMejoraMMéétodotodo

Estudios de Percepción

STOP STOP BRCBRC

Bacteriemia zero

MANEJO CVCMANEJO CVC1. Higiene adecuada de manos2. Desinfección de la piel con clorhexidina3. Medidas de barrera total durante la

inserción4. Preferencia de localización subclavia5. Retirada de CVC innecesarios6. Manejo higiénico de los catéteres

1. Evaluar la cultura de seguridad2. Formación en seguridad del paciente3. Identificar errores en la práctica habitual4. Establecer alianzas con la dirección5. Aprender de los errores

PSIPSI

Master en Calidad y SP (1.600h):1ª edición: 30 alumnos2ª edición junio 2009

Gestión de Riesgos On-line (120h):9 ediciones: 500 alumnos

5 ediciones en 2009

4 Módulos GR On-line (20h c.u.)1 edición: 2º trimestre 2009

Calidad y SP On-line (50h):1ª edición: 2º trimestre 2009

FORMACIÓN

Rango: 0 a 5

Financiación Proyectos y otras acciones en SP2005-2008 ≈ 16.5 millones €

INVESTIGACIÓN

Estrategias deSalud y SP

PrPráácticascticas Seguras SimplesSeguras Simples

1) Identificar las Pr1) Identificar las Práácticas Seguras.cticas Seguras.

2) Caracterizar cada una de dichas Pr2) Caracterizar cada una de dichas Práácticas cticas Seguras comparando tanto su potencial impacto Seguras comparando tanto su potencial impacto en la prevencien la prevencióón de EA, como su complejidad de n de EA, como su complejidad de implantaciimplantacióón.n.

3) Comparar la posici3) Comparar la posicióón relativa, un mejor n relativa, un mejor equilibrio equilibrio ““impacto vs complejidad de impacto vs complejidad de implantaciimplantacióónn””..

DistribuciDistribucióón por pan por paííses:ses:

28 PSEA seleccionadas28 PSEA seleccionadas. .

7 est7 estáán presentes 3 o mn presentes 3 o máás de los pas de los paííses analizados.ses analizados.

8 est8 estáán presentes como recomendaciones generales n presentes como recomendaciones generales en 2 paen 2 paííses.ses.

13 s13 sóólo en un palo en un paíís.s.

Recomendaciones de los Recomendaciones de los ExpertosExpertos

Recomendaciones de los Recomendaciones de los ExpertosExpertos

Prácticas clínicas seguras Adhesión CCAA

CCAA

PercepciónPercepción TallerTaller ConferenciaConferencia

PACIENTESPACIENTES

Estudiocualitativo

Red Red

III ConferenciaInternacional

enSeguridad

Universidadde

VeranoMahó2008

PACIENTES / CIUDADANOSPACIENTES / CIUDADANOS

SNSInforme Legal

Propuesta de modelo

Pilotaje

Consulta a:-Expertos-Pacientes

-SSCC

Responsabilidad jurídica

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y APRENDIZAJE

Derecho comparado

Porpuesta normativa

IVIV

Como lo ven, Como lo ven, como como

nos vennos ven

Inquietud por los errores gravesInquietud por los errores graves

0% 20% 40% 60% 80% 100%

UE25

EL

SE

ESP

InquietoNOns/nc

EUROBAROMETRO ENERO 2006

ESTUDIO CIS BARÓMETRO SANITARIO, 2007

FICHA TÉCNICADISEÑO MUESTRAL GENERAL DEL BARÓMETRO SOBRE EL SISTEMA SANITARIO. 2007

Ámbito: Nacional.

Universo: Población residente de ambos sexos de 18 años y más.

Tamaño de la muestra: 6.801 entrevistas, distribuidas en tres submuestras de 2.267 entrevistas cada una.

Afijación: No proporcional. Tras asignar 150 entrevistas a cada una de las 17 Comunidades Autónomas, el resto, hasta 6.705, se distribuye proporcionalmente al tamaño de la población de cada Comunidad. La muestra de La Rioja se amplía, para que alcance las 200 entrevistas, y, también, la de alguna otra Comunidad para facilitar la distribución de las entrevistas iniciales en 3 submuestras de igual tamaño. El resultado son las 6.801 entrevistas de la muestra.

Error muestral: El conjunto de la muestra es representativo a nivel nacional con un error de muestreo del ± 1,2% para un nivel de confianza del 95,5% ,y P=Q, en el supuesto de muestreo aleatorio simple.

BarBaróómetro Sanitariometro Sanitario2007/20082007/2008

Con que frecuencia lee o escucha noticias sobre Con que frecuencia lee o escucha noticias sobre

equivocaciones o errores en la asistencia sanitariaequivocaciones o errores en la asistencia sanitaria..

BarBaróómetro Sanitariometro Sanitario2007 /20082007 /2008

Las equivocaciones y errores suponen en la asistencia Las equivocaciones y errores suponen en la asistencia sanitaria un problemasanitaria un problema

BarBaróómetro Sanitariometro SanitarioJulio 2007Julio 2007

Confianza en los ProfesionalesConfianza en los Profesionales

BarBaróómetro Sanitariometro Sanitario20082008

Y hablando ahora de diferentes profesionales que prestan servicios en nuestro sistema sanitario, ¿me podría decir, por favor, en qué grado: mucho, bastante, poco o nada,

confía Ud. en que realizan adecuadamente su labor…?Mucho Bastante Poco Nada N.S. N.C. Médicos 28.6 57.4 11.1 1.1 1.3 .6 Enfermeras 26.9 58.9 10.6 1.3 1.7 .6

Otro personal sanitario 21.8 58.7 13.1 1.6 4.0 .9

COMPARATIVA 2008 versus 2007Médicos: Incremento de un punto ( 86%)Enfermería: Incremento de uno punto cuatro Otros: Incremento de dos puntos

BarBaróómetro Sanitariometro SanitarioJulio 2007 / 2008Julio 2007 / 2008

PercepciPercepcióón de haber sufrido un error en la asistencia sanitaria.n de haber sufrido un error en la asistencia sanitaria.

VV

CosasCosasque que

aprendimosaprendimos

Cosas que aprendimosCosas que aprendimos

El cambio de cultura requiere de El cambio de cultura requiere de todos y durante tiempo.todos y durante tiempo.Los profesionales somos los Los profesionales somos los objetivamente mas interesados.objetivamente mas interesados.Implantar practicas sencillas, seguras Implantar practicas sencillas, seguras trae cuenta.trae cuenta.La gestiLa gestióón de la crisis, tiene reglas y n de la crisis, tiene reglas y las conocemoslas conocemos

ResoluciResolucióón de la Incidencian de la Incidencia

La ausencia de actitud de disculpa, se La ausencia de actitud de disculpa, se valora como el aspecto mas negativo.valora como el aspecto mas negativo.La resoluciLa resolucióón rn ráápida no restablece la pida no restablece la confianza per se, si se descuidan confianza per se, si se descuidan otros aspectos (informaciotros aspectos (informacióón n adecuada).adecuada).La vLa víía Judicial, es vista como la a Judicial, es vista como la úúltima ltima salida, se prefieren otras vsalida, se prefieren otras víías. as.

ResoluciResolucióón del Incidenten del Incidente

Subsanar el DaSubsanar el Daññoo

InformaciInformacióónn

Actitud sincera de DisculpaActitud sincera de Disculpa