Estimado Solicitante: El Departamento de Servicios Humanos espera brindarle servicios de calidad profesional, de manera rápida y precisa. Para procesar su solicitud, se necesitan los siguientes elementos:

La completa Solicitud de Servicios Humanos del Condado de Pinellas

Un comprobante de residencia tal como: • Una copia del permiso de conducción • La matriculación del vehículo • Una factura de suministros básicos

Un comprobante reciente de ingresos de el mes pasado y/o una declaración de

asistencia financiera de toda persona prestándole ayuda.

En caso de trabajar por cuenta propia: • Un comprobante de ingresos y gastos profesionales de los últimos tres meses.

Un comprobante de activos tal como:

• Extractos de cuenta bancaria • Fondos fiduciarios • Acciones • Planes de pensión(IRA) • Bienes inmuebles no residenciales (non-homestead) • Automóviles

Un comprobante de identidad tal como:

• Tarjeta de Seguridad Social • Acta de nacimiento • Un pasaporte estadounidense

En caso de no ser de nacionalidad estadounidense nacido en los Estados Unidos:

• Un comprobante de su condición de nacionalidad estadounidense/residente/asilado

Atentamente, Equipo de Servicios Humanos 727 582 7709

Sólo uso oficina: Hora de entrada:_________ Hora de salida____________

Revisado el 15 de mayo de 2017 Siguiente

Solicitud para Servicios Humanos del Condado de Pinellas

I. Información del Solicitante

Nombre:_________________________________ Segundo nombre: _________________ Apellido:_____________________________

Número de Seguro Social:_________________________________ Fecha de Nacimiento: _________________________________ Teléfono de casa: ____________ Teléfono móvil:_______________ Teléfono de trabajo: __________ extensión: _____ Dirección de correo electrónico en caso de emergencia: ___________________________________________________________ Dirección física:__________________________________________________________________________ No. de apto/lote: __________ Cuidad: Estado:____________ Código postal: __________Condado:_____________________ Dirección postal:_________________________________________________________________________ No. de apto/lote: __________ Cuidad: _________________________________ Estado: ____________ Código postal:____________ Condado:___________________ Contacto en caso de emergencia: ___________________________________________ Relación a usted: ______________________ Teléfono de casa: ________________Teléfono móvil: ______________ Teléfono de trabajo: _____________extensión: ____ II. Motivo de Visita ¿Qué ocasionó su visita hoy? Asistencia médica Servicios a veteranos Servicios a discapacitados Alojamiento Otros/ o Comentarios: ________________________________________________________ III. Información Demográfica (1) Sexo: Masculino Femenino (2) Estado civil: Soltero(a) Casado(a) Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a) (3) Raza (marcar todo lo pertinente): Blanco/Caucásico Afroamericano Aborigen de América del Norte

Aborigen de Alaska Más de una raza (4) ¿Es usted Hispano(a)/latino(a)?: Sí No (5) Estado de ciudadanía: Nacido(a) en los EE.UU. o en un territorio de los EE. UU. Ciudadano(a)

Naturalizado(a) nacido(a) fuera de los EE.UU. de Ciudadano(a) de los EE.UU. Residente legal permanente no patrocinado Residente legal permanente patrocinado Refugiado/Asilado Indocumentado

Otro _________________________________________________ (6)¿Es inglés su idioma principal? Sí No Sino, su idioma preferido: ______________________ (7) Veterano: Sí No Cónyuge de veterano: Sí No Hijo(a) de veterano: Sí No (8) Discapacitado: Sí No (9) Alojamiento: Sin techo Refugio de urgencia/Hogar de acogida Hogar colectivo Sin hogar

Institución En casa de familiares/amigos Hotel Refugio Propiedad del cliente Vivienda pública Alquilado por cliente Transitorio Otro __________________________________ (10) Tiene usted acceso a un automóvil: Si No IV. Información Familiar/Hogar Nombres de miembros del hogar/de su familia Relación a usted Fecha de Nacimiento ¿Viven con usted?

V. Asistencia 1. ¿Recibe usted actualmente algún seguro médico? Sí No En dado caso, Nombre del Seguro médico:

_________________________________________ 2. ¿Recibe usted actualmente algún tipo de asistencia? Sí No En dado caso, favor de indicar el tipo de asistencia que recibe:

Asistencia alimentaria (SNAP) $_____________ Medicare Mujeres, bebés y niños (WIC) Medicaid Gasto compartido necesidades médicas (MNSOC) $_______________ Vivienda Sección 8 $__________ Asistencia Temporaria de Dinero en Efectivo (TCA/TANF) $______________ Otro:_______________________________

Nombre del Solicitante: ________________Fecha de Nacimiento: ________________ Fecha: ___________

VI. Ingresos hogar (cónyuge incluido)

¿Tiene usted empleo actualmente? Sí No En caso afirmativo: Nombre del empleador ___________________________________En caso afirmativo:

A tiempo completo Tiempo parcial ¿Trabaja por cuenta propia? Sí No Sí contestó sí a alguna de estas preguntas, cuánto gana(n):$ ______________ Pagos: Diarios Semanales

Quincenales Mensuales ¿En su hogar, alguien más tiene empleo?

Sí No En caso afirmativo, quién:________________________________ En caso afirmativo: Nombre del empleador______________ En caso afirmativo: A tiempo completo Tiempo parcial ¿Trabaja(n) por cuenta propia? Sí No Sí contestó sí a alguna de estas preguntas, cuánto gana(n): $ ______________ Pagos: Diarios Semanales

Quincenales Mensuales

¿Tiene más de un empleo? Sí No En caso afirmativo: Nombre del otro Empleador:__________________________ En caso afirmativo: A tiempo completo Tiempo parcial Sí contestó sí a alguna de estas preguntas, cuánto gana(n):$ ______________ Pagos: Diarios Semanales Quincenales

Mensuales ¿En su hogar, alguien más tiene más de un empleo? Sí No En caso afirmativo, quién: _________________________________ En caso afirmativo: Nombre del empleador______________ En caso afirmativo: A tiempo completo Tiempo parcial ¿Trabaja(n) por cuenta propia? Sí No Sí contestó sí a alguna de estas preguntas, cuánto gana(n): $_____________ Pagos: Diarios Semanales Quincenales Mensuales

Indemnización por desempleo

Cantidad quincenal: Fecha de inicio: ________ Fecha prevista de finalización:________

¿Tiene alguna solicitud para beneficios de Seguro Social en curso actualmente? Sí No En caso negativo, ¿Ha solicitado para recibir beneficios de Seguro Social? Sí No Pensión de Seguro Social Beneficios de Seguro Social a discapacitados Ingresos Suplementarios de Seguro Social (SSI): Cantidad mensual: Beneficios de Seguro Social al Sobreviviente Fecha de inicio: _______ Fecha prevista de finalización:_________

Manutención de hijos menores/Pensión conyugal Cantidad mensual: Fecha de inicio: ________ Fecha prevista de finalización:_______

Ingresos de pensión o jubilación Cantidad mensual: Fecha de inicio: ________ Fecha prevista de finalización:_______

¿Es usted estudiante? Sí No ¿Recibe alguna asistencia financiera o apoyo? Sí No

Cantidad mensual: Fecha de inicio: ________ Fecha prevista de finalización:_______

Indemnización Laboral Cantidad mensual: Fecha de inicio: ________ Fecha prevista de finalización:_______

Beneficios de Veterano(a) discapacitado(a) Cantidad mensual: Fecha de inicio: ________ Fecha prevista de finalización:_______

Otras fuentes de ingresos tal como: Contribuciones/Regalos/Anticipos tarjeta de crédito Ingresos de fondos fiduciarios y sucesiones Línea de crédito capital Cantidad mensual: Intereses Fecha de inicio: ________ Fecha prevista de finalización:______ Otros tipos de ingresos: ________________________

Nombre del Solicitante: ________________Fecha de Nacimiento: ________________ Fecha: ___________

VII. Información de litigio ¿Tiene una demanda pendiente, demanda legal u otra acción legal? Sí No ¿Espera recibir dinero de alguna demanda legal pendiente, demandas, reclamación de Compensación del

Trabajador, lesiones personales o acción de acuerdo legal? Sí No

VIII. Activos1. ¿Es dueño de una vivienda? Sí No Cuota mensual de hipoteca: $________________ 2. ¿Es dueño de más propiedades? Sí No En caso afirmativo, ¿Dónde está situada? ___________________ 3. ¿Es dueño de un (varios) vehículo(s)? Sí No En caso afirmativo, ¿Cuántos? _____ Valor de mercado actual $ __________ 4. ¿Tiene seguro de vida con valor en efectivo? Sí No, En caso afirmativo, el valor actual:____________5. ¿Ha recibido alguna suma de dinero como resultado de una demanda, premios de lotería, herencia, etc. en

los últimos 12 meses? Sí No 6. ¿Tiene cuenta financiera? Corriente Ahorros Fondo monetario Depósitos(CD) IRA/401K No

Si tiene alguna cuenta, favor de facilitar la información siguiente: Tipo de cuenta Saldo actual/Valor estimado Nombre del banco

IX. Gastos Mensuales (Favor de indicar sus gastos mensuales para cada una de las categorías siguientes):Categoría Costo Mensual ¿Lleva retraso?

Alojamiento Sí No Teléfono Sí No

Cable/Internet Sí No Electricidad Sí No

Agua Sí No Gas natural Sí No

Residuos/alcantarillado Sí No Alimentación Sí No

Gasolina Sí No Préstamo de vehículo Sí No

Seguro(s) Sí No Recetas médicas Sí No

Manutención de hijos menores Sí No Otro, Especificar _______________________________________ Sí No

X. Declaración del Solicitante Al firmar, certifico y doy fe que la información proporcionada en este formulario es verdadera y correcta. Entiendo que se supone que toda información falsa proporcionada en este formulario se ha realizado a sabiendas con la finalidad de obtener beneficios del Condado de Pinellas de forma fraudulenta. Entiendo que facilitar información errónea en este formulario constituye un acto fraudulento que puede resultar en la revocación inmediata de mi elegibilidad para servicios e inhabilitarme para la obtención de servicios futuros. Conjuntamente, quedaré sometido(a) a las sanciones civiles apropiadas y remitido(a) a la agencia de orden público competente para una eventual investigación e inculpación. El Departamento de Servicios Humanos Condado de Pinellas utiliza mi número de Seguro Social para trámites de facturación y pagos en mi nombre como cliente del departamento. Mi número de Seguro Social sirve asimismo de identificador numérico único y puede servir potencialmente a fines de búsqueda. Este aviso se facilita en conformidad con la Sección 119.071(5) Estatutos de la Florida (2007).

Nombre del Solicitante:(letra imprenta) ___________________ Firma ______________________________ Fecha______________

Revisado el 29 de diciembre del 2015

AVISO DE NORMAS DE PRIVACIDAD SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADOS DE PINELLAS

Servicios de Salud del Condado de Pinellas____ Unidad médica móvil___ ESTE AVISO LE INFORMA DE LA UTILIZACIÓN Y LA DIVULGACIÓN AUTORIZADAS DE SU INFORMACIÓN MEDICA PERSONAL Y LA FORMA DE ACCEDER A ELLA. FAVOR DE REVISARLO ATENTAMENTE.

Su información médica es personal y nos comprometemos a protegerla. Asimismo, su información médica es muy valiosa a la hora de brindarle cuidados de calidad y cumplir con algunas leyes. La aplicación de este aviso abarca todos los registros relacionados con los cuidados efectuados en nuestras instalaciones. (Cabe la posibilidad que su médico disponga de políticas distintas y un aviso distinto acerca de su información médica).

I. Por ley, tenemos la obligación de proteger su Información Médica Protegida. La ley nos obliga a: A. preservar la privacidad de su información médica, también llamado, “Información Médica Protegida" o "IMP", B. entregarle este aviso y C. cumplir con este aviso.

II. Modificaciones futuras a nuestras normas y este avisoReservamos el derecho de introducir modificaciones en nuestras normas de privacidad y que estas sean aplicables a la IMP ya facilitada previamente por usted. En caso de modificaciones materiales en nuestras normas, se revisará este aviso para reflejar los cambios. Puede obtener una copia papel de este aviso al contactar con el Oficial de Privacidad HIPAA a: HIPAA Privacy Officer, 440 Court Street, 2nd Floor, Clearwater, FL 33756. Encontrará este aviso a su disposición en nuestra zona de recepción y en nuestra página de web: http://www.pinellascounty.org/HumanServices/ III. La utilización y la divulgación permitidas de su Información Médica Protegida.

La ley nos obliga a conseguir su consentimiento para algunas utilizaciones y divulgaciones. En otras circunstancias, la ley permite utilizar odivulgar IMP sin su autorización. La Sección (III) presenta proporciona ejemplos de cada una de estas circunstancias.A. Algunas utilizaciones y divulgaciones que no requieren su autorización. Se permite utilizar o divulgar su IMP para proporcionarle tratamiento

o facilitar su tratamiento por otros. Por ejemplo, nos permite divulgar su IMP a médicos, enfermeras y otro personal sanitario implicado en sucuidado. Conjuntamente se permite utilizar y divulgar su IMP para contactarle acerca de citas para tratamiento en nuestras instalaciones, informarle o recomendar posibles opciones de tratamientos o soluciones alternativas, incluso acerca de beneficios o servicios que le puede interesar. Con su consentimiento, se permite utilizar o divulgar su IMP a su compañía aseguradora para tramitar la facturación de los tratamientos otorgados. Por ejemplo, se permite utilizar su IMP para generar facturas que remitimos a su aseguradora, o divulgar parte de su IMP a nuestros socios comerciales encargados por nosotros de tramitar facturas y reclamaciones. Con nuestro consentimiento, por otra parte, se puede utilizar o divulgar su IMP para operaciones relacionadas con la asistencia de Salud. Por ejemplo, se permite evaluar la calidad de cuidado recibido o evaluar el desempeño de los profesionales implicados en su cuidado. Se permite facilitar su IMP a nuestros abogados, contables y otros consultantes para averiguar nuestro cumplimiento de las leyes que nos rigen. La Legislación establece algunas excepciones a la obligación de consentimiento para realizar tratamientos, operaciones de asistencia de salud y de pago, utilizaciones y divulgaciones. Por ejemplo, no se requiere su consentimiento en caso de tratamientos de emergencia, siempre y cuando se intente obtener su consentimiento más tarde. Se permite utilizar su IMP para realizar tratamientos tras intentar sin éxito obtener su consentimiento debido a su incapacidad para comunicarse (por ejemplo, si se ha desmayado o le duele demasiado) y puesto que, a nuestro juicio, si fuera capaz de hacerlo, otorgaría su consentimiento.

B, Utilizaciones y divulgaciones que requieren ofrecerle la posibilidad de oponerse. En la ausencia de oposición, se permite facilitar secciones relevantes de su IMP a un miembro de su familia, amigo u otra persona especificada implicado en su cuidado médico o en ayudarle a conseguir una cobertura de seguro de asistencia médica o facilitar de otra manera el pago de la asistencia médica. Se permite utilizar o divulgar su IMP para avisar a su familia o representante personal de su paradero o condición. En caso de emergencia o cuando no es capaz de otorgar u oponerse a estas divulgaciones, facilitaremos su IMP cuando a nuestro juicio sea en su beneficio, aun así se lo comentaremos después, tras concluir la emergencia, para ofrecerle la posibilidad de oponerse a divulgaciones futuras a familiares y amigos en la medida de lo posible. A menos de oponerse, se permite divulgar su IMP a personas realizando intervenciones de acción humanitaria.

C. Algunas utilizaciones y divulgaciones que no requieren su autorización. La legislación autoriza la divulgación de su IMP sin su consentimiento en las siguientes circunstancias:

(1) Cuando lo requiere la legislación. Divulgamos la IMP cuando lo requiere la legislación federal, estatal o local.

(2) Para acciones de salud pública. Por ejemplo, se divulga una IMP en los informes de reacciones adversas a medicamentos o a dispositivos médicos, o para avisar alguien posiblemente expuesto a una enfermedad en cumplimiento de la ley. Igualmente se permite utilizar y divulgar su IMP según sea requerido en cumplimiento de la legislación federal y estatal rigiendo la seguridad en el trabajo.

(3) Para informes sobre víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica. Se divulga su IMP en estos informes sólo en caso de obligación o autorización legal o si lo consiente.

(4) Agencias de vigilancia de Salud. Se facilitará IMP según solicita agencias gubernamentales autorizadas a efectuar auditorias o investigar nuestras.

(5) Para pleitos y litigios. Si se encuentra implicado(a) en un pleito o litigio, se permite divulgar su IMP en respuesta a una citación u otra demanda legal, o por orden administrativo o del tribunal.

(6) Para cumplir con la legislación. Se permite comunicar IMP según autoriza la ley si lo solicita un agente del orden público, en las condiciones siguientes: (a) en respuesta a una orden judicial del Condado donde se encuentran los registros, una citación del gran jurado, una orden judicial, solicitud administrativa o tramite comparable; (b) para identificar o localizar un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida; (c) acerca de la víctima de un crimen, siempre y cuando, bajo algunas circunstancias limitadas, es imposible obtener el consentimiento de la persona; (d) acerca de un fallecimiento posiblemente fruto de una conducta criminal; (e) acerca de conductas criminales en nuestras instalaciones; y (f) en circunstancias de urgencia, para informar de un acto delictivo, su ubicación y sus víctimas, o la identidad, descripción o ubicación del autor del delito.

(7) A forenses, médico forense y directores de funerarias. Se permite divulgar IMP para facilitar los deberes de estos individuos.

(8) A organizaciones de obtención de órganos. Se permite divulgar IMP para facilitar la donación y trasplante de órganos.

(9) Para la investigación médica. Se permite divulgar su IMP sin su consentimiento a investigadores médicos que lo solicita para proyectos médicos homologados; sin embargo, salvo unas excepciones muy limitadas, para autorizar su divulgación, es necesario tramitar dichas solicitudes por un proceso de aprobación especial antes de facilitar cualquier IMP a investigadores, los cuales tendrán entonces la obligación de preservar la IMP recibida.

Revisado el 29 de diciembre del 2015

(10) Para evitar una amenaza seria para la salud o seguridad. Se permite divulgar su IMP a las personas capaces de ayudar a evitar una amenaza seria para su salud o seguridad, la salud o seguridad de otra persona o del público.

(11) Para funciones especializadas gubernamentales. Por ejemplo, se permite divulgar su IMP a agentes federales autorizados para actividades de inteligencia y seguridad nacional o el desarrollo de investigaciones especiales autorizadas por ley.

(12) A programas de indemnización laboral o similar. Se permite facilitar su IMP a estos programas para la otorga de beneficios de indemnización por siniestro laboral o enfermedad.

IV. Otras utilizaciones y divulgaciones de su Información Médica Protegida Otras utilizaciones y divulgaciones de su IMP fuera del marco de este aviso o de la legislación que rige nuestras actividades, se realizarán únicamente con su automación por escrito. Su autorización concedida por escrito de la utilización o divulgación de su IMP, puede ser revocada por escrito en cualquier momento. En caso de revocación de su autorización, se dejará de utilizar o divulgar su IMP para los propósitos especificados en la autorización por escrito, a excepción de las divulgaciones ya concedidas por su autorización. Además, se permite utilizar o divulgar su IMP tras la revocación de la autorización en caso de acciones ya iniciadas basándose en su autorización. Asimismo, nos obliga a guardar algunos registros de las utilizaciones y divulgaciones efectuadas mientras la autorización seguía vigente.

V. Sus derechos con respecto a su Información Médica Protegida. Dispone de los siguientes derechos:

A. El derecho de solicitar limitaciones a las utilizaciones y divulgaciones de su IMP. Tiene derecho a solicitar limites en la forma de utilizar y divulgar su IMP, siempre y cuando no solicita limitar utilizaciones y divulgaciones requeridas o autorizados a la atención del Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, relacionadas con el directorio de pacientes de nuestra instalación, o divulgaciones descritas en la Sección III, antes mencionada. Tales solicitudes deben trasmitirse por escrito a nuestro Oficial de Privacidad. No tenemos obligación de acceder a su solicitud. En caso de acuerdo, se hará de forma escrita y se sujetará al acuerdo, a menos de requerir tratamiento de emergencia.

B, El derecho a escoger la forma de comunicarse con usted. Tiene derecho a solicitar el envío de información a una dirección específica (por ejemplo, la del trabajo en vez de casa) o de un modo especifico (por ejemplo, por correo electrónico en vez de correo postal, o jamás por teléfono). Tenemos la obligación de acceder a su solicitud siempre y cuando su realización no perturba nuestras operaciones. Es obligatorio presentar dicha solicitud por escrito, a la atención de nuestro Oficial de Privacidad.

C. El derecho a examinar y copiar su IMP. Salvo en circunstancias limitadas, se permite examinar y copiar su IMP utilizada potencialmente para

tomar decisiones acerca de su cuidado solicitándolo por escrito. Una tal solicitud debe trasmitirse a nuestro Oficial de Privacidad. Recibirá una respuesta a su solicitud dentro de un plazo de 30 días (o 60 días si hace falta más tiempo). En algunas situaciones su solicitud puede ser denegada, aun así, se le informará por escrito para exponer los motivos de la denegación y explicar sus derechos relacionados con la reevaluación de la denegación. Si nos pide copia de su IMP, será facturado $0.25 la página. Opcionalmente, se le puede facilitar un resumen o explicación de su IMP, siempre y cuando esté conforme y paga su importe, de antemano.

D. El derecho a corregir o actualizar su IMP. Si piensa que la IMP sobre usted es incompleta o incorrecta, puede solicitar su modificación. Una tal solicitud debe efectuarse por escrito y trasmitirse a nuestro Oficial de Privacidad, detallando por qué motivo piensa que su modificación es apropiada. Se gestionará su solicitud dentro de un plazo de 60 días (o 90 días si hace falta más tiempo), y le informará por escrito de la oportunidad o no de efectuar la modificación. En caso de aprobación, se le preguntará quien más desea informar de la modificación. Su solicitud puede ser denegada si nos pide modificar información que: (1) no ha sido generada por nosotros, a menos que el autor de la información ya no está disponible para efectuar la modificación. (2) no forma parte de la IMP que guardamos sobre usted. (3) no forma parte de la IMP que tendría derecho a examinar o copiar; o (4) a nuestro juicio, la información está correcta y completa. En caso de denegación, será informado por escrito de la manera de presentar una declaración de disconformidad o queja, o solicitar la inclusión del original de su solicitud de modificación en su IMP.

E. El derecho a obtener una lista de divulgaciones realizadas. Tiene derecho a obtener la lista de los casos de divulgación de su IMP. Esta lista no incluirá divulgaciones realizadas para tratamiento, pagos y propósitos de operaciones de asistencia, divulgaciones realizadas directamente a usted o a su familia o amigos o a través de nuestro directorio del establecimiento, o para acciones humanitarias. No incluirá tampoco las divulgaciones realizadas para acciones de seguridad nacional o a la atención de agentes del orden público, o divulgaciones realizadas antes del 14 de abril del 2003. Su solicitud de una lista de divulgaciones debe efectuarse por escrito y trasmitirse a nuestro Oficial de Privacidad. La lista facilitada incluirá divulgaciones realizadas dentro de los últimos seis años (salvo las realizadas antes del 14 de abril del 2003) a menos de especificar un periodo más corto. La primera lista que solicita dentro de un plazo de 12 meses es gratuita. Serán facturados los gastos de gestión de listas adicionales solicitadas dentro del plazo de 12 meses.

F. El derecho a obtener una copia papel de este aviso. Aunque ha aceptado recibir este aviso por correo electrónico, también tiene derecho solicitar una copia papel. Es posible obtener una copia papel de este aviso al contactar con el Oficial de Privacidad HIPAA a: HIPAA Privacy Officer, 440 Court Street, 2nd Floor, Clearwater, FL 33756. Encontrará este aviso a su disposición en nuestra zona de recepción y en nuestra página de web: http://www.pinellascounty.org/HumanServices/

VI. Reclamaciones

Si piensa que sus derechos a la privacidad han sido vulnerados, puede acudir al Secretario del Departamento Federal de Servicios de Salud y Servicios Humanos o a nosotros para presentar una queja o denuncia. Para presentar una queja, debe hacerlo por escrito y mandarlo a la dirección del Oficial de Privacidad a: 440 Court Street, 2nd Floor, Clearwater, FL 33756. No será objeto de ningún tipo de represalia por presentar una queja. Asimismo, si tiene dudas o comentarios acerca de nuestras normas de privacidad, puede contactar con nuestro Oficial de Privacidad al (727) 464-8437. Por la presente, acepto recibo de una copia de las Normas de Privacidad de parte del Departamento de Servicios Humanos del Condado de Pinellas. Fecha efectiva: 1ro de enero del 2016.

Firma: Nombre en letras imprentas: Fecha: ______

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

DERECHOS DEL CLIENTE:

1. Para solicitar asistencia sin demora y beneficiarse de una determinación de elegibilidad sindistinción de raza, color, edad, sexo, discapacidad, religión, origen nacional u opiniones políticas,

2. Ser referido a otras agencias capacitadas a proporcionar asistencia adicional según seanecesario.

3. Obtener información completa sobre los requisitos de elegibilidad para beneficiarse de todos losprogramas de el Departamento.

4. Solicitar una reevaluación de una denegación, interrupción o terminación de servicios en un plazode 30 días desde la fecha si considera que la determinación no era correcta y tienedocumentación para confirmar su reclamo.

RESPONSABILIDADES DEL CLIENTE:

1. Proporcionar al Departamento informaciones completas y exactas necesarias para determinar laelegibilidad inicial y actual. Esto Incluye no modificar información, facilitar información falsa porotros en mi beneficio o la modificación de acuerdos u hojas de referencia una vez concedida laasistencia.

2. Facilitar la verificación solicitada y firmar una hoja de divulgación de información, autorizando elDepartamento a recoger la información necesaria para determinar mi elegibilidad.

3. Avisar sin demora de cualquier cambio en mis ingresos, valores, pleitos, condiciones dealojamiento, estado civil, tutela de un menor, condición médica u otras circunstancias susceptiblesque afecten mi elegibilidad.

4. Cumplir con todas la recomendaciones y referidos para servicios que le ayudarán a lograr autosuficiencia.

5. Reembolsar al Departamento beneficios recibidos por los que no soy eligible.

6. Reembolsar al Departamento después de una demanda favorable, acuerdo, o resultado deincapacidad por cualquier asistencia recibida del Departamento mientras haya una demandapendiente o reclamación de incapacidad de la Administración del Seguro Social.

7. Programar citas para más servicios y cambiar mis citas si llego más de 10 minutos tarde.

8. Divulgar voluntariamente mi número de Seguro Social al Condado de Pinellas y autorizar su usocomo dato para integrarse en el sistema informático a fines de identificación, conforme con laSección 102-26, Código del Condado de Pinellas.

9. No participar en conductas conflictivas/abusivas hacia el personal o cualquier conducta quegenere riesgo en otros o que constituya actividad ilegal.

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y EXENCION:

Una vez aprobado para servicios, acepto quedar vinculado (a) a las condiciones siguientes:

1. Entiendo que el incumplimiento de las responsabilidades de el cliente detalladas en elacuerdo conlleva potencialmente la suspensión o terminación de mis servicios y quedosujeto (a) a investigación criminal y posible enjuiciamiento. En caso de suspensión oterminación de mis servicios, no hay garantía de reinscripción y quedo vinculado (a) acualquier limitación vigente en el momento de reincorporarme.

2. En caso de reunir potencialmente las condiciones para beneficiarme de el programa devivienda o asistencia en defensa de personas con discapacidad, me convocará para pasarun examen consultivo (EC) por un médico independiente junto con una prueba de detecciónde drogas/alcohol. Entiendo que mi solicitud de asistencia se dará por finalizada al nopresentarme a la cita para el examen consultivo, o en caso de dar positivo por abuso dedrogas/alcohol o en caso de confirmación por un médico independiente que no cumplo conlos requisitos de la Administración del Seguro Social para la incapacidad total.

Entiendo que, en caso de abandonar la solicitud de SSI mientras mantengo la solicitud de SSDI, si se aprueba mi solicitud de servicios, tendré la obligación de reembolsar la cantidad de asistencia financiera brindada.

El presente documento permanece en vigor mientras dure la asistencia de los Servicios Humano del Condado de Pinellas.

Al firmar abajo, por la presente, confirmo que me han explicado la información contenida en este documento y entiendo y me comprometo a cumplir mis obligaciones a tal efecto.

__________________________ _______________________

(Firma Del Cliente) (Número de Seguro Social)

____________________________ ________________________

(Firma de Personal) (Fecha)

Revisado el 6 de enero de 2015

ES-9 Formulario de Liquidación de la Retención Revisado el 30 de junio de 2016

Formulario de Liquidación de Retención

2189 Cleveland St, Ste 230, Clearwater, FL 33765 Teléfono: 727 464 - 8400

647 First Ave N, St. Petersburg, FL 33701 Teléfono: 727 582 - 7781

Fecha

Estimad(os/as) Señor(es/as):

Yo, _________________________________, abajo firmante formalizo este formulario de liquidación de retención para

autorizar los Servicios Humanos del Condado de Pinellas a ejecutar una retención en la fuente o recibir el reintegro de

cualquier liquidación o indemnización cobrada por daños relacionados con toda acción legal civil en mi nombre, en curso

actualmente o en el futuro. Dicho importe retenido o reembolsado debe representar una cantidad suficiente para afrontar

los gastos de asistencia realizados por los Servicios Humanos del Condado de Pinellas adelantados en mi nombre, en

la ausencia de un acuerdo entre las partes para fijar un importe menor.

** Entiendo que el presente acuerdo de reembolso permanece en vigor aunque cambie de abogado.

Compañía de seguros/Abogado: Favor de informar a la Agencia si deja de representar esta persona.

Para información de liquidaciones, contactar el administrativo contable de cuentas por cobrar en 464- 8400.

Se requiere su firma antes de cobrar servicios.

Firma cliente

________Nombre en letras imprentas:

Número de Seguridad Social

ES-9 Formulario de Liquidación de la RetenciónSirve a notificar que el cliente ha contratado una subrogación contractual con el Departamento en que elcliente se compromete reembolsar los gastos de servicios brindados al Departamento pendiente deliquidación o indemnización por daños y perjuicios. Este aviso se dirige al abogado en representación delcliente en su litigio civil o al asegurador que se encargará de indemnizar beneficios de tercero.

Programa de Salud del Condado de Pinellas (PCHP)

____________________________________________________________________________________________________________________ MH-3 PCHP Behavior Contract (rev 2/7/17)

CONTRATO DE CONDUCTA Los cuidados primarios se realizarán exclusivamente en el hogar médico de su elección. Los proveedores del hogar médico le ayudarán con sus necesidades de salud básicas. Algunos asesoramientos, análisis de laboratorio y recetas médicas forman parte de los cuidados básicos. Si tiene cobertura, dichos servicios se prestan gratuitamente. Servicios especializados son tratamientos más avanzados que no pueden realizarse por su proveedor de hogar médico. Solo algunos servicios especializados pueden ser incluidos como parte de este programa. Sin embargo, existen muchos servicios no incluidos en el programa. Este programa no incluye servicios de sala de emergencia y transporte a la sala de emergencia. En caso de acudir a la sala de emergencia, este programa no cubre los gastos de la visita. Por lo tanto, es posible que le facture los servicios de la sala de emergencia. Además, en caso de no utilizar los proveedores de laboratorios especificados en la guía de el Programa de Salud del Condado de Pinellas, es posible que le facture dichos servicios.

La asistencia de salud constituye un acuerdo entre usted y su proveedor de servicios médicos. Esto significa: • Debe mantener su(s) cita(s) o llamar con 24 horas de antelación para cambiar dicha cita. • Debe respetar los empleados del hogar médico, el especialista y el equipo del Condado de Pinellas,

comportándose con educación y amabilidad en todo momento.

Se espera de los clientes inscritos en el programa PCHP/MMU una conducta respetuosa y madura en todos los centros, oficinas, farmacias y otros locales asociados con el programa de salud.

Ejemplos de conductas susceptibles de resultar en la terminación inmediata de el programa PCHP/MMU incluyendo (pero no limitado a): • Conductas groseras, molestosas o abusivas en cualquiera de los centros relacionados con la asistencia médica o el Condado,

incluyendo, pero no de manera limitada, los entornos médicos, dentales, laboratorios o farmacéuticas. • Aparentar estar bajo los efectos del alcohol o drogas mientras se le presta servicios. • La falta de seguir el plan de tratamiento recomendado por su proveedor. • No informar su proveedor de algún tratamiento o medicamento recetado. • Faltar repetidamente a citas programadas. • Abusar de la tarjeta de identificación médica, incluso la falsa representación para conseguir sustancias farmacéuticas,

incluso intentos de conseguir cantidades inapropiadas o excesivas de sustancias controladas u otros medicamentos. • Toda actividad que provoca daños físicos o presenta la posibilidad de hacerse daño o hacer daño a otras personas. • Toda actividad presentando indicios de fraude, falsificación o robo. • Vender o intentar de vender su pase de autobús. Debe cumplir con los derechos y responsabilidades de pacientes de su hogar médico. Sólo se permite cambiar de hogar médico una vez en el periodo de inscripción dado. Al alcanzar los 65 años de edad, su inscripción en el programa queda finalizada. Reconozco que divulgo voluntariamente mi número de Seguro Social al Condado de Pinellas y autorizo su uso como dato para integrarlo en los sistemas electrónicos del Condado a fines de identificación, conforme con la Sección 102-26, Código del Condado de Pinellas. Reconozco por otra parte que mi foto será conservada en el sistema electrónico del Condado exclusivamente a fines de identificación; asimismo esta imagen puede servir para la tarjeta de identificación de participante al programa de salud. Por otra parte reconozco que el programa de salud del Condado de Pinellas utiliza un portal comunitario asegurado para servicios de salud fuera del hogar médico. Sólo usuarios de nuestra red de médicos, centros médicos y hospitales tienen acceso a mi información de salud. El Departamento de Servicios Humanos del Condado de Pinellas usara mi número de Seguro Social para tramitar facturas y pagos en mi nombre como cliente del Departamento y para averiguar periódicamente mi elegibilidad para servicios. Mi número de Seguro Social sirve asimismo de identificador numérico único y puede servir potencialmente a fines de búsqueda. Este aviso se facilita de conformidad con la Sección 119.071(5) Estatutos de la Florida (2007). _________________________________________ __________________________ ___________________ Nombre en letras imprentas Número de Seguro Social Fecha _________________________________________ Firma cliente

ES13- Declaración de Asistencia (Rev. 6 ene 2015)

DECLAR ACION DE ASISTENCIA A completar por la persona que presta ayuda al solicitante. Nombre del solicitante: Número de Seguro Social del solicitante: Dirección del solicitante:

Yo, __________________________________________, por la presente, certifico que proporciono la asistencia siguiente al solicitante antemencionado: Alojamiento Suministros básicos Ayuda de alquiler Transporte

Pago de vehículo Seguro de vehículo Gasolina Cigarrillos

Artículos de aseo Lavandería Artículos de hogar Alimentos

Sitio para ducharse Teléfono móvil: Guardamuebles

Otro (Favor de detallar)

Mi ayuda consiste en: Proporcionar dinero en efectivo o tarjeta de crédito, alrededor de $ /mes Pagar directamente las facturas Llevar de compras y/o comprar lo que le hace falta Valoro el costo total de la asistencia mensual proporcionada en $ /mes La asistencia constituye algo: Seguido desde a a Puntual (Una sola vez) Ocurrido en el pasado desde a Soy (indicar su parentesco con el cliente) Entiendo que me pedirá confirmar con frecuencia esta información mientras el cliente beneficie de servicios del Departamento de Servicios Humanos del Condado de Pinellas y que me pedirá facilitar comprobantes de pagos/ asistencia detallados arriba. Al firmar abajo, certifico que esta información es verdadera. Firma Fecha Dirección Teléfono

Autorización de Divulgación de Información Social y Financiera

ES4 Autorización de información social/financiera (el 6 de enero del 2015)

A la atención de: Fecha: ________

Solicitamos información financiera sobre el solicitante (nombrado abajo) que presenta una petición de asistencia al Departamento.

Nombre: No. de Seguro Social: _______________ Dirección: Fecha de Nacimiento: ______ Ciudad, Estado, Código postal: ____

Aquí abajo se remite una autorización de información social y financiera firmada por el cliente.

AUTORIZACIÓN DE DIVULGAR INFORMACIÓN SOCIAL Y FINANCIERA:

Por la presente, doy permiso y autorizo cualquier banco, asociación de vivienda, compañía de seguros, empresas de bienes raíces, empleador, Servicios Postal de EE.UU.(USPS), Administración de Seguro Social, Administración de Veteranos, el Servicio de Hacienda Pública (IRS) o cualquier otra institución financiera o social de algún tipo o características a divulgar a toda administrativo autorizado del Departamento de Servicios Humanos del Condado de Pinellas o sus asociados la información completa relacionado con mis registros pasados, presentes o futuros; pólizas de seguros, bienes raíces; y cuentas financieras. Nombre en letras imprenta: Firma Fecha

Información solicitada:

Saldo de cuenta corriente al _ $_______________ Otro: _________________________ Saldo de cuenta de ahorros al ______________ $ ________________

Ingresos mensuales brutos $ _______________ Información (IRS) de Hacienda Pública IRS: Transcripciones literales del (de los) año(s) _____________

Informe de crédito actual ______________ Nos comprometemos a conservar los registros facilitados por la presente de forma confidencial en cumplimiento de dicha legislación y se utilizará la información únicamente para evaluar la oportunidad de proveer asistencia al solicitante. Favor de mandar la información solicitada a la atención de ________________________________a la dirección indicada abajo.

2189 Cleveland Street, Suite 230, Clearwater FL 33765 Teléfono: 727 464 8400 Fax:727 464 8428

647 1st Avenue North, St. Petersburg, FL 33701 Teléfono: 727 582 7781 Fax: 727 582 7912