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ESTENOSIS VALVULAR AÓRTICA
Tatiana Rodríguez PérezR1 MFyC C.S. Sárdoma
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VÁLVULA AÓRTICA NORMAL.
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CONCEPTO
La Estenosis Aórtica se refiere a los cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos que se asocian a la disminución del área valvular aórtica.
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EPIDEMIOLOGÍA
� Valvulopatía más frecuente en Europa y Norteamérica.
� Afecta al 2-7% de la población mayor de 65 años.
� Predominio en sexo masculino.
� Su prevalencia está en aumento.
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ETIOLOGÍA
1. DEGENERATIVA: la más frecuente.
2. CONGÉNITA: causa más frecuente en menores de 30 años. Ej: válvula aórtica bicúspide.
3. REUMÁTICA.
4. OTRAS:LES, Artritis Reumatoide,etc.
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ETIOLOGÍA.
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ESTENOSIS AÓRTICA DEGENERATIVA
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ESTENOSIS AÓRTICA DEGENERATIVA
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ESTENOSIS AÓRTICA BICÚSPIDE
-Causa congénita más frecuente de estenosis aórtica.- Prevalencia general de 0.5 – 2%- Predisposición a degeneración precoz y manifestación clínica en vida adulta.
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ESTENOSIS AÓRTICA REUMÁTICA
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FISIOPATOLOGÍA
La disminución del área valvular aórtica condiciona una obstrucción al flujo sanguíneo de salida del VI.
Como mecanismo de compensación a la elevación de la postcarga izquierda que ocasiona la estenosis se produce una hipertrofia concéntrica del VI que consigue
mantener el gasto cardiaco durante años.
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FISIOPATOLOGÍA
La HIV tiene como consecuencia:- Disminución de la distensibilidad ventricular �
(importante la contracción auricular en la contribución al llenado ventricular) �Congestión pulmonar por transmisión retrógrada � DISNEA
- Aumento de consumo de oxígeno miocárdico �
ANGINA
- Reducción de gasto cardíaco o incapacidad para elevarlo con el esfuerzo � SÍNCOPE
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HISTORIA NATURAL
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CLÍNICA
� ASINTOMÁTICA.
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CLÍNICA
Algunos pacientes pueden negar la existencia de síntomas, pues reducen significativamente sus actividades sin darse cuenta.
ANGINA
SÍNCOPE DISNEA
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CLÍNICA
La muerte súbita es una frecuente causa de muerte en los pacientes sintomáticos, pero sucede rara vez en los verdaderamente asintomáticos (<1%).
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EXPLORACIÓN FÍSICA
- Pulso arterial de baja amplitud, lento y vibrado, así como su amplitud máxima retardada (parvus et tardus).
- Palpación de frémito sistólico en foco aórtico y hueco supraesternal.
- Tensión arterial suele ser baja, con una amplitud del pulso disminuida.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
� AUSCULTACIÓN CARDÍACA:- Soplo sistólico eyectivo, romboidal, de máxima
localización en ápex y foco aórtico, con irradiación a carótidas.
- Componente aórtico de 2º ruido disminuido o abolido.
- La cúspide o pico del soplo suele correlacionarse la severidad de la estenosis aórtica. Si protosistólico-leve. Si mesosistólico-moderada. Si telesistólico-severa.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
� ECG: - Crecimiento de VI con sobrecarga sistólica ( 85% de los
pacientes con estenosis aórtica severa), con ondas R altas y depresión del segmento ST en derivaciones DI, aVL y precordiales izquierdas.
- Crecimiento de aurícula izquierda: signo de severidad de estenosis aórtica. Onda P ancha (>0,11ms) y mellada en DI y DII. Onda P bifásica en V1.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
� RX DE TÓRAX:
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER:Sirve para confirmar la EA, establecer el grado de severidad, así como la valoración de parámetros importantes ( FEVI, grosor de pared ventricular, grado de calcificación de la válvula aórtica, presión de la arteria pulmonar , coexistencia con otras lesiones valvulares, etc.).
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
� ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS:Puede proporcionar información pronóstica en
la EA asintomática mediante el incremento del gradiente medio de presión y los cambios en la función del VI durante el ejercicio.
� ERGOMETRÍA: Recomendada para pacientes físicamente activos para desenmascarar síntomas y estratificar el riesgo de pacientes asintomáticos con EA grave. Contraindicada en estenosis aórtica sintomática.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
� PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS. Relacionados con la clase funcional. Pueden predecir la supervivencia libre de síntomas en la EAo, aunque todavía faltan estudios para recomendar su uso.
� CORONARIOGRAFÍA:Indicada antes de la cirugía valvular si:
- Historia de enfermedad coronaria.- Disfunción sistólica del VI.- Varones mayores de 40 años y mujeres
postmenopaúsicas.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
� TAC MULTICORTE:Proporciona información adicional para la
evaluación de la aorta ascendente cuando está dilatada. Útil para cuantificar la calcificación del área valvular y de las coronarias (valoración pronostica), así como para medición de anillo aórtico previa a TAVI.
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PRONÓSTICO
Síntoma/signo Supervivencia
Angina 5 años
Síncope 2-3 años
Disnea 1-2 años
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OPCIONES TERAPEÚTICAS
� SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
� TAVI (IMPLANTACIÓN TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA).
� VALVULOPLASTIA CON BALÓN.
� TRATAMIENTO MÉDICO
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SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
� Tratamiento definitivo de la EAo grave.� Mortalidad intraoperatoria: en pacientes <
70años: 1-3%, en 4-8% en pacientes de edad más avanzada.
� Después de una SVA realizada con éxito, los síntomas y la calidad de vida mejoran notablemente.
� La supervivencia a largo plazo de los pacientes de edad avanzada puede acercarse a la de la población general del mismo grupo de edad.
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Factores favorables al empleo de cada tipo de prótesis valvular.
MECÁNICA (75%)-Fabricadas con carbón pirolítico.-Riesgo de troboembolia que condiciona necesidad de anticoagulación oral de por vida (INR objetivo: 2,5-3,5)-Duración ilimitada.
BIOLÓGICA
-Tasa reducida de tromboembolia.-Sólo anticoagulación los 3 primeros meses.-Duración limitada de 12-15 años.
Ausencia de contraindicaciones para la anticoagulación oral.
Dificultades o contraindicación para la anticoagulación oral crónica
Pacientes con indicación de anticoagulación por otro motivo o alto riesgo embólico
Reoperación por trombosis protésica con mal control de antiacoagulación demostrado.
Riesgo elevado de degeneración valvular (hiperparatiroidismo)
Esperanza de vida limitada, edad >70 años.
<70 años con buena esperanza de vida. Mujer joven con deseo de embarazo.
Pacientes en los que la reintervención tendría elevado riesgo
Deseo expreso del paciente
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Indicaciones de sustitución valvular aórtica
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Indicaciones de sustitución valvular aórtica.
� EA severa sintomática.� EA severa sometidos a cirugía coronaria,
de aorta ascendente o de otra válvula.� EA severa asintomática con disfunción del
VI (FEVI<50%).� EA severa asintomática con respuesta
anormal al ejercicio mostrando síntomas de forma temprana.
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Complicaciones de las prótesis valvulares
� Endocarditis protésica.� Trombosis� Embolia� Anemia hemolítica� Disfunción protésica.� Ruidos protésicos.
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IMPLANTACIÓN TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI).
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IMPLANTACIÓN TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA
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IMPLANTACIÓN TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI)
� Se recomienda la TAVI para pacientes con EA grave, que según el equipo cardiológico no sean candidatos a cirugía convencionaldebido a las comorbilidades graves.
� Los pacientes candidatos deben tener una expectativa de vida >1 año y probablilidades de mejorar su calidad de vida teniendo en cuenta comorbilidades.
� Tasas de mortalidad a los 30 días varían del 5 al 15%.
� La supervivencia a 1 año tras una TAVI se sitúa en un 60-80%.
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RECOMENDACIONES DE TAVI.
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VALVULOPLASTIA CON BALÓN
� Importante en población pediátrica.� Papel limitado en adultos utilizada sola, dada
su baja eficacia, su alta tasa de complicaciones (>10%) y reestenosis. No modifica la evolución natural de la enfermedad .
� Puede considerarse como medida paliativa cuando la cirugía esté contraindicada y la TAVI no sea una opción.
� Opción como puente hacia la cirugía en pacientes hemodinámicamente inestables.
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¿TRATAMIENTO MÉDICO?
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TRATAMIENTO MÉDICO
� Estudios retrospectivos han demostrado efectos beneficiosos de las estatinas y de los IECA. En ensayos aleatorizados se ha demostrado de manera consistente que las estatinas no producen ningún efecto en la progresión de la EAo.
� Se debe recomendar la modificación de FR de aterosclerosis.
� Indicada la profilaxis de la endocarditis.
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SEGUIMIENTO
� En pacientes asintomáticos resulta fundamental una educación adecuada sobre la importancia del seguimiento y la necesidad de informar de los síntomas cuando aparezcan.
� En caso de EAo grave, reevaluar a los pacientes cada 6 meses.
� En EAo de leve a moderada y calcificación significativa deben ser reevaulados 1 vez al año.
� En EAo leve y sin calcificación importante, el seguimiento puede realizarse cada 2 o 3 años.
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RESUMEN
� La estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente en nuestro medio.
� Su diagnóstico debe sospecharse por los hallazgos del examen físico.
� Su evaluación debe completarse con ecocardiograma.
� Su tratamiento definitivo es quirúrgico. Posibilidad de TAVI como opción en caso de cirugía contraindicada.
� Su pronóstico se relaciona con la aparición de síntomas (angina, síncope, disnea) y con el grado de compromiso de la función del VI.
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BIBLIOGRAFÍA
� Harrison.Principios de Medicina Interna. Autores: Harrison & Fauci. Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana. 17º Edición - Año 2008.
� Guías de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías (versión 2012). Grupo de trabajo conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica.
� Manual de Cardiología para residentes. Autores: Marisol Bravo Amaro. Editorial:Astrazeneca.2014.
� www.revespcardiol.org.
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GRACIAS A TODOS.