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Preguntas:

Un paciente hipertenso con enfermedad coronaria que antihipertensivo usas?

IECAS, ARAII y B bloqueadores

En qué situación de enfermedad coronaria utilizas el IECA?

El IECA no sirve para curar enfermedad coronaria pero puedes utilizar en pacientes hipertensos

que tengan infarto de miocardio para evitar la remodelación.

Que otras drogas obligatoriamente tenemos que utilizar en paciente hipertenso y coronario?

B bloqueadores, porque mejoran la sobrevida, disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno.

A qué edad es frecuente la fiebre reumática?

Entre 5 a 15 años

En que genero sexual es más frecuente la fiebre reumática?

Es igual en ambos sexos

Cuáles son las características de la artritis en la fiebre reumática?

Es una poliartritis migratoria, sede fácilmente a los AINES

ESTENOSIS TRICUSPIDEA

La estenosis tricuspidea (ET) casi siempre es de origen reumático y es muy frecuente que se asocie

a estenosis mitral porq lo tanto mas frecuente es en mujeres. Las estenosis no reumáticas o

estenosis tricuspideas son bajas entonces así como existe estenosis mitral puede existir estenosis

tricuspidea, pero también generalmente es el mismo es reumática la mayoría de veces por lo

tanto también es más frecuente en las mujeres. Existen otras causas de ET, la endocarditis, la

enfermedad de ebstein que mas … insuficiencia y otras infecciones , pero mas del 90% la ET es

reumática… entonces la ET en cuanto su fisiopatología se caracteriza fundamentalmente por lo

siguiente: Se establece una diferencia de presiones entre la auricula derecha y ventrículo derecho

en perjuicio de la auricula derecha, de modo que a igual que en la estenosis mitral tiene que

aumentar la presión a nivel auricular derecho para permitir el flujo de sangre entre auricula y

ventrículo derecho de manera que se mantenga adecuadamente el gasto cardiaco, sin embargo es

suficiente un incremento del gradiente medio de hasta 4mmHg para que aumente la presión

totalmente a nivel auricular derecho y esta presión se transmita al lecho venoso sistémico. De esta

forma entonces cuando se produce ET severa se produce varias cosas: el aumento de la presión

venosa a nivel auricular derecho > aumenta la presión venosas sitemica > produciendo

ingurgitación yugular, hepatomegalia, acitis edema de miembro inferior. Y si el paciente se

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encuentra en ritmo sinusal lo que nosotros vamos a encontrar es una gran onda A y un descenso

de la onda Y bastante lento. En cuanto al gasto cardiaco el gasto ventricular derecho se va a

reducir, cae porque el ventrículo derecho no se llena adecuadamente y si esto se asocia a una

Estenosis Mitral entonces la reducción del gasto cardiaco del ventrículo derecho va ocasionar que

caiga la presión cardinal pulmonar que caiga la presión a nivel auricular izquierdo de modo que los

pacientes con Estenosis Mitral pueden experimentar una mejoría en sus síntomas de congestión

debido al desarrollo de una ET porque el gasto del ventrículo derecho va a caer y la congestión

pulmonar se va a reducir y entonces va a caer la presión capilar pulmonar y presión auricular

izquierda. Esto es lo que podemos ver si cuando se trata de ET, si el paciente está en ritmo sinusal,

hay una gran onda A y un descenso bastante lento de la onda Y y esto nos explica, la gran onda A:

la dificultad del ventrículo derecho para llenarse, lo mismo nos explica la onda Y porque la onda Y

se produce durante la fase de llenado rápido y entonces ay un descenso lento de la onda Y. La

anatomía patológica de la ET es muy similar a la anatomía patológica de la estenosis mitral, por lo

tanto ay fusión comisural, fibrosis valvular, acortamiento y disfunción de las cuerdas tendinosas

rara ves se produce calcificación como es en la Estenosis Mitral y oviamente como muy

frecuentemente esta asociado a estenosis mitral el compromiso el compromiso de la valvula mitral

es muy frecuente. De modo que ocasionalmente tenemos que pensar en ET en un paciente que

teniendo estenosis mitral luego de un tiempo experimenta la mejoría de sus síntomas de

congestión pulmonar pero empeorarían sus molestias de congestión venosa sistémica

(ingurgitación yugular, ascitis, edema de miembros inferiores, etc) de modo que debido a esta

congestión venosa sistémica tendremos un paciente con una extraña combinación de ictericia y

cianosis, la ictericia por congestion hepática, la cianosis probablemente por un inadecuado

intercambio gaseoso debido a la hipertencion pulmonar a la cual se acompaña. Los paciente

vienen obiamente con onda A crecida, descenso lento de la onda Y y la onda A va a desaparecer si

en paciente logra desarrollar fibrilación auricular (recuerden que la fibrilación auricular es muy

frecuente en los pacientes que tienen problemas valvulares de origen reumático los cuales son

muy frecuentes en nuestra región en nuestro país) la hepatomegalia pulsatil es frecuente, pero la

hepatomegalia pulsatil también se va a presentar exclusivamente si el pacientes esta en ritmo

sinusal y las pulsaciones son expansiones pre sistolicas porq? Porque se leen a contracción de la

auricula pero es necesario al ritmo sinusal para que nosistros encontremos a este signo de

expansiones presistolicas o hepatomegalia pulsatil, lo demás ya es comprensible =>(por el

aumento de la presión a nivel auricular derecho > aumenta la presión venosa sistémica y tenemos

edemas, ascitis, hay un latido presistolico debido a la congestion auricular siempre y cuando el

paciente este en ritmo sinusal, fremito diastólico rara vez que lo podamos palpar, una gran onda

A, una gran ingurgitación yugular, un descenso lento de la onda Y, ascitis hepatomegalia con

expansiones presistolicas, edema en miembros inferiores son lo que caracteriza al paciente.

Si auscultamos al paciente la auscultación es muy similar a la de la estenosis mitral, el ¡er ruido

incrementado, va haber chasquido de apertura aunque aveces no se escucha tan claramente

como en estenosis mitral, el problema es que debemos pensar que el paciente puede tener ET

porque si no lo pensamos no lo vamos a diagnosticar, debido a que? A que generalmente el

cuadro clínico esta dominado por la Estenosis Mitral concomitante. Nuevamente, en que paciente

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sospechamos que ha desarrollado ET? En aquel paciente que sabemos que tiene estenosis mitral ,

evidencia de congestión pulmonar y luego de un tiempo experimenta una mejoría, porque? Porq

reducción de gasto del ventriculo derecho y esto ocaciona caída de la tnecion capilar pulmonar y

caída de la tencion auricular izquierdo y el paciente presenta una mejoría. Lo característico

entonces cuando oscultamos un paciente con ET es que todos los signos lo austamos a nivel para

esternal izquierdo ahora, el rodamiento característicamente se incrementa durante la inspiración

y cae durante la espiración, todos estos fenómenos se incrementan con la espiración es la

maniobra de rivero carvalo y la maniobra de cardan ecepto de la ET severa, entonces cuando

estamos con un paciente que tiene estos signos en la línea paraesternal izquierda en el foco

tricuspideo podemos sospechar que estamos frente a una ET y si esto se incrementa con la

inspiración con mas razón. Esto es entonces lo que encontramos, chasquido de apertura igualito,

rodamiento y refuerzo pre sistólico (recuerden que este signo siempre y cuando el paciente este

en ritmo sinusal, desaparese si no esta en ritmo sinusal) recuerden que esto ouscultamos en foco

tricuspidio, recuerde además que estos fenómenos auscultatorios incrementan con la inspiración,

entonces podemos sospechar que el paciente o la paciente tenga ET.

Exámenes complementarios

EKG: también nos ase sospechar que nuestro paciente tiene ET , encontramos crecimiento

auricular derecho pero fundamentalmente encontramos ausencia de hipertrofia del ventrículo

derecho , entonces nos debe llamar la atención un crecimiento auricular derecho sin signo de

hiprtrofia ventricular derecha, porque no hay signos de hipertrofia ventricular derecha? Porque el

ventrículo derecho no se esta llenando adecuadamente nose a llenado y el gasto cardiaco a

disminuido entonces tenemos crecimiento auricular derecho sin hipertrofia de ventrículo derecho

y la ausencia de hipertrofia de ventrículo derecho mas el crecimiento de la auricula derecha mas la

clínica(la clínica nos va a decir que el lado derecho tiene falla) pero en el EKG van a encontrar

crecimiento del ventrículo derecho entonces deven pensar que el paciente tiene una estenosis

tricuspidia

RX: nos muestra infartación de la auricula derecha, de la vena cava superior, de la asigos, de la

arteria pulmonar, y cambios gigantopulmonares hiperplasicos, entonces esto es lo que vamos a

encontrar en el electro: Crecimiento auricular derecho sin signos de hipertrofia ventricular

derecha

ECC: nos va amostar esos signos que les mostre en la practica, engrosamiento de las valvas ,

apertura en domo o cúpula de la valvula mitral, engrosamiento inmóvil de la valvula anterior,

dilatación de la auricula derecha , de la vena cava inferior de las (17:32)medimos el área,

medimos la gradiente, cuando la gradiente media supera los 5 mmHg estamos frente a Estenosis

tricuspidia severa .

Entonces en caso de Estenosis tricuspidea severa, consideramos un área valvular menor de 1, es lo

que nos dicen la guias. Y eso es lo que se ve en la fotografía, paciente al cual ya se le saco la válvula

mitral, tiene una válvula mitral protésica, pero ha desarrollado estenosis tricuspidea, y observen el

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gran crecimiento auricular derecho, observen el ventrículo derecho pequeño, no se llena

adecuadamente, mientras que la aurícula derecha está muy crecida.

Y aquí se pueden ver las gradientes de presión, que nos dice que este paciente tiene una estenosis

tricuspidea severa.

¿Cuál es el tratamiento de estos pacientes?

En general el tratamiento médico es restricción de sal y el uso de diuréticos en forma adecuada,

(min 18:55) no en forma muy agresiva. Sin embargo cuando la estenosis tricuspidea es muy severa

y el gradiente medio es mayor o igual a 5 mmHg está indicado tratamiento quirúrgico, a diferencia

de la estenosis mitral, la valvuloplastia en estenosis tricuspidea o en la válvula tricúspide (19:15)

no es un procedimiento que se tienda a hacer, la valvuloplastia. Lo más que se hace entonces es

un tratamiento quirúrgico. Entonces la comisurotomia con balón es posible pero no frecuente. Lo

ideal es que se haga el tratamiento de estenosis tricuspidea mediante la cirugía de la válvula

mitral. Normalmente los cirujanos cardiovasculares, cuando operan alguna patología de la válvula

mitral, sobretodo de origen reumático, revisan la válvula tricúspide, la exploran en busca de

estenosis o de insuficiencia. De modo que hemos visto esto antes, probablemente podría ser una

irresponsabilidad, que ya le pusieron una prótesis y no se dieron cuenta que tenia estenosis

tricuspidea, debieron haber revisado primero. Eso es lo que se hace habitualmente, pero de

repente a este lo operaron en Estados Unidos donde no saben esto.

Entonces se puede hacer una comisurotomia quirúrgica, pero a veces es necesario cambiar la

válvula, puedo utilizar bioprotesis o válvulas mecánicas.

Las complicaciones están descritas en la diapositiva, las bioprotesis se vuelven a cerrar, se

calcifican, se vuelven a estenosar o se vuelven (min20:42) mientras que las mecanicas se

trombosan y son fuente permanente de embolia pulmonar. Sin embargo en términos de sobrevida

ninguna es mejor que la otra, se diferencia en cambio, en cuanto a su complicación. De todas

maneras en el lado derecho intervienen las (21:10) para evitar el fenómeno de embolia pulmonar.

Insuficiencia Tricuspidea

La otra patología que tenemos que ver es la insuficiencia tricuspidea, otra patología que puede

afectar a la válvula tricúspide es la insuficiencia tricuspidea. Y la insuficiencia tricuspidea la

definimos igual que la insuficiencia mitral, la incapacidad de la válvula tricúspide de impedir el

flujo de sangre del ventrículo hacia la aurícula derecha durante la sístole. La causa más frecuente

de insuficiencia tricuspidea es la dilatación del anillo tricuspideo secundaria a dilatación ventricular

derecha, secundaria a hipertensión pulmonar

El 80% de casos de insuficiencia tricuspidea se debe a condiciones que producen hipertensión

pulmonar y con esto dilatación del ventrículo derecho, dilatación del anillo trcuspideo e

insuficiencia tricuspidea, el 80% de los casos. De modo que es muy común que la insuficiencia

tricuspidea pueda ser de origen reumático, también hay otras causas más raras, no reumáticas, la

endocarditis, la anomalía de Epstein (la anomalía de Epstein es una malformación congénita que

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se caracteriza por una implantación baja de la válvula tricúspide). El prolapso de la válvula

tricúspide, y otras situaciones, sin embargo en el 80% de los casos (23:21) no es primario, debido a

hipertensión pulmonar que producen dilatación del ventrículo derecho y dilatación del anillo

valvular trcicuspideo. Entonces cualquier situación que nos produzca hipertensión pulmonar nos

puede producir insuficiencia tricuspidea, una condición que nos produce hipertensión pulmonar

seria la estenosis mitral. Ver al corazón como una caja, ¿Qué está detrás de la aurícula derecha? La

vena pulmonar, ¿Qué está detrás de las venas pulmonares? El lecho circulatorio venoso pulmonar

¿Qué está detrás de eso? Los capilares, ¿detrás de eso? Las arteriolas ¿detrás de eso? Las arterias

pulmonares ¿detrás de eso? El ventrículo derecho. Recuerden estenosis mitral produce

hipertensión pulmonar.

Otras condiciones que pueden producir hipertensión pulmonar, las cardiopatías congénitas,

cortocircuito de izquierda a derecha, puede haber hipertensión pulmonar primaria o condiciones o

enfermedades propias del pulmonar que evolucionan así, EPOC, fibrosis pulmonar (24:48)

Entonces la mayoría de veces la válvula tricúspide es anatómicamente normal y la insuficiencia es

debido a dilatación del anillo valvular debido a la elevación de la presión del ventrículo derecho

debido a enfermedad cardiaca o pulmonar que condicionan hipertensión pulmonar, esta es la

causa más común.

La causa más frecuente de insuficiencia tricuspidea es la insuficiencia tricuspidea funcional o

secundaria a dilatación ventricular derecha

Eso no lo voy a preguntar, alguna vez lo pregunte. Un paciente que bien con insuficiencia

tricuspidea Ud. Asume que la causa más frecuente es enfermedad de Epstein, endocarditis

infecciosa, y ahí abajo decía funcional y nadie la respondió

La causa más frecuente (con quienes hemos visto ahora, CIA, con ventrículo derecho estaba igual

crecido, voy a tener insuficiencia tricuspidea), vean este ventrículo derecho crecido, en

comparación al ventrículo izquierdo y esa es la causa más frecuente, nuevamente observen el

ventrículo izquierdo pequeño, mientras que el ventrículo derecho sumamente crecido, está

ocasionando una insuficiencia tricuspidea muy severa

Se produce aquí una gradiente sistólica entre el ventrículo y la aurícula derecha, siempre en

perjuicio de la aurícula derecha, hay una deficiente coaptación de las valvas produciendo la

regurgitación de sangre desde el ventrículo hacia la aurícula derecha, esto ocasiona sobrecarga de

ambas cavidades, es decir tanto la aurícula como el ventrículo derecho, la respuesta (27:38) de los

ventrículos es la dilatación, ambas cavidades entonces se dilatan, hay dilatación bicameral y

cuando esta dilatación no resulta suficiente el paciente presenta síntomas, sin embargo,

recuerden que el ventrículo derecho es una cámara de volumen, no es una cámara de presión, y

que va a soportar la insuficiencia tricúspidea sobretodo si no hay hipertensión pulmonar, soporta

la insuficiencia tricuspidea por décadas, solamente cuando la dilatación resulta excesiva el

paciente desarrolla los síntomas. Y los síntomas son fatiga, por reducción del gasto del ventrículo

derecho, el gasto del ventrículo derecho cae y entonces va a caer también el gasto del ventrículo

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izquierdo, esto también nos va a hacer que el paciente que tiene estenosis mitral, cuando

desarrolle insuficiencia tricuspidea cae el gasto cardiaco derecho también y disminuye la presión a

nivel auricular izquierdo, disminuye a nivel de la arteria pulmonar y el paciente experimenta

síntomas de congestión pulmonar, pero la insuficiencia tricuspidea cuando se desarrolla en

paciente con estenosis mitral también hace este tipo de síntomas de congestión, pero la

insuficiencia tricuspidea también hace que aparezca aumento de la presión venosa sistémica,

ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis, edema de miembros inferiores, pero la ingurgitación

yugular se diferencia en algunas cosas, en algunas situaciones, en la estenosis tricuspidea la onda a

esta crecida, aquí (insuficiencia tricuspidea) puede no haber porque es frecuente la fibrilación

auricular, lo que aumenta mucho es la onda v y la onda y en vez de ser lenta, hay un colapso de y

profunda, rápido, no se si se acuerdan de las primeras clases de ventricularizacion del pulso

venoso, esta es la condición que produce ventricularizacion del pulso venoso, onda v muy

prominente y “y” muy profunda. Hay reflujo hepatoyugular, también aquí hay hepatomegalia

pulsátil, y en el otro también dijimos que había hepatomegalia pulsátil las pulsaciones eran

presistolicas debido a la contracción auricular, aquí (insuf. Tricuspidea) las pulsaciones son

sistólicas, porque es la onda v es la que está produciendo la ascitis, edema, disminución del gasto

cardiaco

Si lo auscultamos al paciente, lo característico es soplo sistólico en borde inferior esternal

izquierdo, que también aumenta con la inspiración, y disminuye con la espiración y la maniobra de

Valsalva

Es frecuente la fibrilación auricular por la gran dilatación de la aurícula derecha.

Entonces suelen presentar 3er ruido que se origina en el ventrículo derecho, y otra vez se acentúa

con la inspiración, recuerden que la mayoría de los fenómenos auscultatorios del lado derecho se

incrementan, se acentúan con la inspiración, y cuando es 2rio la insuficiencia tricuspidea a

hipertensión pulmonar podemos encontrar un componente pulmonar del 2do ruido

incrementado.

El EKG, aquí si encontramos evidencia de hipertrofia de ventrículo derecho, también hay fibrilación

auricular, pero si encontramos evidencia de hipertrofia de ventrículo derecho. Y es muy frecuente

encontrar bloqueo de rama derecha, que mas que trastorno de la conducción es el bloqueo de

rama derecha significa evidencia de hipertrofia de ventrículo derecho.

En la radiografía, la cardiomegalia muy importante a predominio de la aurícula derecha. Signos

indirectos de aumento de presión de aurícula derecha son: distensión de la vena ácigos, y derrame

pleural.

La ecocardiografia, nos evidencia la anomalía consistente en la insuficiencia tricuspidea, miren

aquí, esta es una insuficiencia tricuspidea secundaria a hipertensión pulmonar, porque, miren este

cono de la pulmonar, sumamente pronunciado, uno puedo decir que el gasto esta reducido,

porque (eso que les gusta ver a Uds.) botón aórtico disminuido, gasto cardiaco reducido. Puedo

decir que el ventrículo derecho esta crecido, también la aurícula derecha lo está, miren esta

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aurícula derecha sumamente crecida, y el ventrículo derecho también lo está, porque la punta

esta orientada hacia arriba y hacia la izquierda, lo único que tienen que hacer Uds. doctores es

mirar adecuadamente la placa.

El ecocardiograma que muestra, paciente con valvulopatia mitral, tiene una valvulopatia mitral,

por lo tanto probablemente tiene hipertensión pulmonar, esto condicionado a dilatación del

ventrículo derecho (33:45) gran crecimiento de la aurícula derecha, la aurícula derecha respecto la

aurícula izquierda es mas grande. Esta es una insuficiencia tricuspidea debido a una endocarditis

(34:11)

Anomalía de Epstein, miren la implantación baja de la valva posterior de la tricúspide, esta es una

Epstein masomenos leve, mientras que esta es una Epstein más severa, observen, esta es la

cavidad ventricular derecha (33:47)

Entonces el EKG nos muestra evidencia de hipertrofia de ventrículo derecho, crecido, miren el eje

a la derecha Crecimiento auricular derecha, la onda R muy alta en V1, hay qR en V1, tremenda

onda p en DII, pobre producción de R en (min 35:06)

El tratamiento de la enfermedad de la insuficiencia tricuspidea, es el tratamiento de la

enfermedad que causo la hipertensión pulmonar, en otras palabras, cuando yo trato la estenosis

mitral, lo más probable es que caiga la presión pulmonar y con eso va a caer la insuficiencia

tricuspidea, o también cuando el paciente entra a cirugía, por una valvulopatia mitral, nuevamente

el cirujano está obligado a mirar la válvula tricúspide, y hacer la plastia de la válvula tricúspide,

reducirle el tamaño del orificio. Cuando ya no es posible hacerle una plastia de la válvula mitral el

tratamiento es quirúrgico y se hace una anuloplastia, con un anillo protésico, ocasionalmente es

necesario utilizar prótesis y recuerden que siempre se prefiere la prótesis biológica, la plastia

consiste en esto, en reducir el área de regurgitación poniéndole un anillo a la válvula tricúspide.

Todo esto es el anillo de la valvula tricúspide, esta sumamente dilatado y esto reduce la

insuficiencia