ESTATINAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA:

DE LAS GUÍAS A LA PRÁCTICA CLÍNICA

Ángela Trinidad Gutiérrez PérezMédico de Familia. Centro de Salud El Calero (Gran Canaria)Coordinadora Grupo de Trabajo Cardiovascular SoCaMFyC

Estatinas en Prevención Primaria

Las causas más importantes de cardiopatía y AVC son una dieta malsana, la inactividad física, el consumo de tabaco y el consumo nocivo de alcohol.

AVADs atribuidos a factores de riesgo. Europa occidental 2010 (OMS)

Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2224 60. ‐

- HTA: 40% de las muertes- IMC alto: 15%- Nivel de glucosa alto: 15%- Colesterol alto: 10%

Principales factores de riesgo responsables de mortalidad por ECV, ERC y DM

N Engl J Med 2013; 368:1279-1290April 4, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1200303

GUÍAS DISLIPEMIAS

Relación entre el colesterol total séricoy la mortalidad

Rev Esp Cardiol. 2007;60(2):184-95

PREVENCIÓN 1ª y 2ª DE LA ENFERMEDAD CARDIOCASCULAR

Programa de prevención y control de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica de Canarias

RECOMENDACIONES PARA LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Programa de Prevención y control de la EVA

de CANARIAS

Riesgo estimado Objetivo c-LDL

Pacientes con ECV <100 mg/dl (ó <80 mg/dl)

Pacientes de ALTO riesgo •Alteraciones específicas de los lípidos de carácter genético: HF, HFC y Hipoalfalipoproteinemia, cHDL < 35 mg/dl.• Alteración acusada de uno o más de los siguientes FR:• TA ≥ 180/110 mmHg.• CT ≥ 320 mg/dl• cLDL ≥ 240 mg/dl• Hipertensión Arterial con lesión de órgano diana.• Diabetes tipo 1 con microalbuminuria• Diabetes tipo 2.• Algún FRCV y RCV≥ 20%

<130 mg/dl.

Si Diabetes <100 mg/dl

Pacientes riesgo MODERADO Algún FRCV y RCV < 20%

<130 mg/dl.

Tabla clásica de Framingahm-Anderson

Indicaciones Estatinas en Prevención Primaria

• RCV Alto (RCV ≥ 20%) y c- LDL ≥ 130 mg/dl, tras tres meses de tratamiento con medidas no farmacologicas: Estatinas

• LDL ≥ 240 mg/dl: estatinas desde el diagnostico. Objetivo: < 130 mg/dl.• DM: estatinas si el cLDL es ≥ 100 mg/d.

Guías Europeas ESC/EAS 2011

NIVELES DE RIESGO CARDIOVASCULARESC/SEA 2011

Riesgo estimado

Pacientes de MUY ALTO riesgo(ECV, DM 2 o DM 1 y LOD,ERC moderada o grave , SCORE ≥ 10%

Pacientes de ALTO riesgo (FR muy elevado SCORE ≥ 5 a < 10%)

Pacientes riesgo MODERADO (SCORE ≥ 1 a < 5%)

Pacientes de BAJO riesgo (SCORE < 1%)

Reiner, et al. E Heart J 2011;32:1769-1818

SCORE

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PARA EL CLDL

Reiner, et al. E Heart J 2011;32:1769-1818

Clases de recomendación

Niveles de evidencia

Reiner, et al. E Heart J 2011;32:1769-1818

Clases de recomendación y niveles de evidencia

Estrategias de intervención en función del RVC total y cLDL

Reiner, et al. E Heart J 2011;32:1769-1818

RECOMENDACIONES PARA LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ESC/SEA 2011

Riesgo estimado Objetivo cLDL Rec Estudios

Pacientes de MUY ALTO riesgo(ECV, DM 2 o DM 1 y LOD,ERC moderada o grave , SCORE ≥ 10%

<70 mg/dl ó50%

I. A 15, 32, 33

Pacientes de ALTO riesgo (1FR muy elevado SCORE ≥ 5 a < 10%)

< 100 mg/dl IIa. A 15-17

Pacientes riesgo MODERADO (SCORE > 1 a ≤ 5%)

< 115 mg/dl IIa. C ?

Pacientes de BAJO riesgo (SCORE ≤ 1%)

? ? ?

Reiner, et al. E Heart J 2011;32:1769-1818

Guías Americanas ACC/AHA 2013

-

TRATAMIENTO

No se recomienda tratar para alcanzar unas determinadas cifras objetivo de cLDL.

- Nueva ecuación para el cálculo de RCV

Grupos Intensidad Estatinas

ECV establecida

cLDL ≥190 mg/dL

cLDL 70-189mg/dLY edad 40-75 años

Diabetes

cLDL 70-189mg/dLY edad 40-75 años

RCV ≥7,5%

- Nueva ecuación para el cálculo de RCV

Grupos Intensidad Estatinas

ECV establecida ≤ 75 años: Estatina de Alta intensidad> 75 a: Estatina Moderada intensidad

cLDL ≥190 mg/dL Estatina de Alta intensidad

cLDL 70-189mg/dLY edad 40-75 años

Diabetes Estatina Moderada intensidad (Alta intensidad si RCV ≥7,5%).

cLDL 70-189mg/dLY edad 40-75 años

RCV ≥7,5% Estatina de Alta intensidad

RCV 5 – 7,5%O edad < 40 años o > 75

Valorar Estatina Moderada intensidad

Se reafirma en las recomendaciones de las guías europeas de dislipemias

y de prevención cardiovascular en la práctica clínica actualmente vigentes

En las evaluaciones económicas, las estatinas son coste-efectivas

respecto a los tratamientos no activos en prevención secundaria de la

ECV y en prevención primaria de pacientes de alto riesgo, pero su

relación coste-efectividad se va haciendo más incierta conforme

disminuye el riesgo

“El original de la guía se actualiza en parte para

permitir la consideración de nuevas pruebas en las

herramientas de evaluación de riesgos y para

reflejar los cambios en los precios y la

disponibilidad de estatinas genéricas”.

National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE).  Lipid modification, [accedido septiembre 2014];Disponible en: www.nice.org.uk/.

Recomendaciones

• Identificación y evaluación de la ECV: QRISK2• Recomienda el uso de no-HDL-c en lugar de c-LDL. • Agrupan las estatinas en 3 categorías:• baja intensidad si la reducción es de 20% a 30%• intensidad media si la reducción es 31% a 40%• de alta intensidad si la reducción está por encima de 40%.

National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE).  Lipid modification,

Recomendaciones NICE 2014

Prevención primariaOfrecer atorvastatina 20 mg o equivalente si el riesgo QRISK2 ≥ 10% [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

En las personas con diabetes tipo 1• Ofrecer estatinas si DM 1 > de 40 años, DM > 10 años evolución,

nefropatía o tienen otros FRCV. • DM1: Considerar estatinas: Atorvastatina 20 mg. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

En las personas con diabetes tipo 2• DM2 y riesgo QRISK ≥ 10%: Ofrecer Atorvastatina 20 mg

National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE).  Lipid modification, [accedido septiembre 2014];Disponible en: www.nice.org.uk/.

Conclusión

Casi dos tercios (62%) de las publicaciones citadas para apoyar las recomendaciones de atención primaria eran de relevancia incierta a los pacientes en la atención primaria. Los grupos de desarrollo de las guías deben identificar con mayor claridad las recomendaciones están destinadas a la atención primaria y las incertidumbres acerca de la relevancia de la evidencia en la que se apoya para los pacientes de atención primaria, para evitar el posible sobretratamiento.

Estatinas en prevención primaria

Implicaciones para la práctica

Estatinas para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares(Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews

2014 Issue 1. Art. No.: CD004816. DOI: 10.1002/14651858.CD004816

Actualmente la totalidad de las pruebas apoya los beneficios

de las estatinas para la prevención primaria. Los metanálisis

de los datos de pacientes individuales ahora aportan pruebas

sólidas para apoyar su uso en pacientes en bajo riesgo de

enfermedades cardiovasculares. Actualmente, se necesitan

análisis adicionales del costo-eficacia para guiar la

ampliación del uso a estos grupos de bajo riesgo.

OBJETIVOS EN PREVENCIÓN 1ª DE LA ENFERMEDAD CARDIOCASCULAR

DM

EVA

RCV MOD

SEC/EAS

NICE: QRISK2 ≥ 10%: Atorvastatina 20 mgObjetivo: ↓40% el no -HDL-c.ACC/AHA: 40 a 75 años con

LDL 70-189 mg/dl

-DM: Estatina moderada Int- RCV≥ 7,5%: Estatina alta Int

N Engl J Med 2013; 368:1279-1290April 4, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1200303

Åkesson A et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(13):1299-1306.