ESTAT EPILEPTIC

SAKIKKU

ESTAT EPILÈPTIC

1993.- Epilepsy Foundation : Repetició de dos crisis senserecuperació intercrítica o persistencia d’ una crisi més enllàdels 30 minuts.

1824.- Calmeil parla de crisis convulsivesgeneralitzades sense recuperació de la conciènciaentre elles.

1973 .- ILAE: “ repetició de crisis convulsives sense recuperació intercrítica ”

JAMA 1993;270(7):854-9.

ESTAT EPILÈPTIC

La major durada delstatus aumenta lamorbimortalitat

Towne 1994; Epilepsia 35: 27-34

Existeixen fenòmensepilèptics sense clínicaevident

Neurology 1978;28:863-869

Les crisis convulsivesduren menys de 10minuts (79%)

Ann Neurol. 2001;49:659–664.

ESTAT EPILÈPTIC

El criteri epidemiològic a l’ estatconvulsiu segueix essent de 30 minutso 2 crisis sense recuperació intecrítica.

El criteri terapèutic és el de iniciar eltractament de l’estat epilèptic un coparribats els 5 minuts.

El criteri a l’estat no convulsiu no està clarper la complexitat clínica i elèctrica.

FISIOPATOLOGIA

• El mecanisme d’inici del status és idèntic al de les crisisisolades.

• Els factors precipitants són diferents (febre, abstinenciade AE, transtorns metabòlics).

• Final del status: alteracions en la concentració iònicaextracel.lular, d’opioids i adenosina. No existeix falladaenergètica.

• La perpetuació de l’activitat crítica sembla estarrelacionada amb canvis en l’expressió de receptors GABA iNMDA-AMPA.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

A models de status en rata (Liti-Pilocarpina), es detecta:

Als 60 ’

Increment dels potencials excitatoris postsinàptics(mediats per receptors NMDA) ( nº receptors )

Mobilització de receptors NMDA des de el citoplasma a lazona sinàptica de cèl.lules granulars i piramidals de CA1 iCA3,

STATUS EPILEPTICUS

EPIDEMIOLOGIA

• Incidencia anual de 40-50 / 100.000 a la població general

• 1 % anual al grup d’ epilèptics.

• 2.4 - 5.4 % de las visites a epilèptics a urgencies.

• 3.7 - 5 % dels epilèptics (13-24% a nens)Neonatal: 70 %

< 15 any: 16 %

STATUS EPILEPTICUS

EPIDEMIOLOGIA

TONICOCLONIC: 18-28 /100.000

NO CONVULSIUS: 10-25 / 100.000

FEBRILS: 2- 4 / 100.000

• Risc superior a epilepsies simptomàtiques ( x 9)

• Risc superior a pacients amb epilepsia del lòbul frontal.

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

ESTAT EPILEPTIC TIPOLOGIA

Status convulsiu:

• Generalitzat : Tonicoclónic

Clònic

Tònic

Mioclònic

• Parcial simple: Somatomotor

Epilepsia parcial continua

STATUS EPILEPTICUS

Status no convulsiu:

• Generalitzat : Absències

Subtil

• Parcial simple: Somatosensitiu

Sensorial

Autonòmic

Psíquic

• Parcial complexe

CLINICA DEL STATUS CONVULSIU GENERALITZAT TONICO CLONIC

Fase Premonitoria: increment previ de l’actividat epilèptica

Actividat motora: Activitat tònica i posteriorment clònica (90”) que disminueix gradualment de durada.

Disminució de la fase clònica

Disminució de la fase tònica.

Status subtil (absencia d’activitat motora o dissociació electromecánica).

EEG : Crisis breus amb lentificació interictal

Crisis creixents fins a una activitat continua.

Actividat ictal continua amb periodes d’ aplanament

Presencia de PLEDS

CLINICA DEL STATUS CONVULSIU GENERALITZAT MIOCLONIC

Actividat mioclònica inicial creixent.

Crisis tonicoclónica posterior.

Crisis clònico-tonicoclòniques.

Habitualment a pacients anòxics o transtorns metabòlics ohereditaris.

EEG: Complexes periódics de puntes o polipuntes

Activitat burst-supression,

CLINICA DEL STATUS CONVULSIU GENERALITZAT MIOCLONIC

STATUS NO CONVULSIU

Status parcial complexe:

Elevada durada (hores a mesos).

Quadre confusional fluctuant o continuat.

Ocasionalment existeix record parcial del que ha succeït.

Transtorns motors (posturals, versivus, automatismes gestuals)

Automatismes orals, gestuals o reactius.

Possibilitat d’estat de fuga.

Canvis conductuals: agitació, trets psicòtics, trasntorns afectius.

Llenguatge generalment pobre, retardat, respostes correctes poc habituals.

Transtorns autonòmics.

STATUS NO CONVULSIU

Status subtil: post crisi convulsivaamb activitat clònica imperceptible.

PSEUDOSTATUS EPILEPTIC

Representa fins un 10% de los status diagnosticats aUrgències.

Freqüentment de tipus convulsiu.

Fenòmens motors diferents als habituals.

Ulls tancats !!

Vocalització freqüent, opistòtonos.

Menor proporció d’incontinencia, mossegada de llengua i cianosi.

Historia clínica d’ epilepsia atípica.

Tendencia a la recurrencia.

Transtorns de la personalitat i mala adaptació familiar.

Temps 0 30mn 60mn

Motor

Convulsions generalitzades

Dissociació E-M

Mioclonus

EEGIsolades Progressió

CrisisDescens

PLEDS

Sistèmic ⇑ TA ⇑ Lactat

⇑ Glucosa ⇓ pH

⇓ TA ⇑ Lactat ⇓ Glucosa ⇓ pH

Compromís respiratori

Hipertermia

Lessió cerebral

ConvulsiuNo convulsiu

Metabolisme

SNC

SNC O2

CBFO2 Use

SNC Gluc

PROVES COMPLEMENTARIES

ANALITICA

Hemograma

Ionograma, Glucèmia, funció renal, equilibri àcid-base

Nivells de fàrmacs.

Tòxics en orina.

LCR si quadre febril o signes meningis.

EEG

• Assegurar el diagnòstic (un 10% són pseudocrisis)

• Assegurar que el tractament ha estat efectiu (descartarstatus subtil).

• Comprovar el tipus de crisis (parcial o generalitzada)per a orientar millor el diagnòstic , el tractament agut ide manteniment.

• No serà precisa la seva pràctica urgent en casossensibles a la dosi inicial de AE amb recuperaciócompleta de conciència.

NEUROIMATGE

• Essencial en el diagnòstic etiològic en algunesocassions. Sospita de lessió cerebral (TAC).

L’angio TAC pot ajudar al diagnòstic diferencial destatus inhibitoris versus ictus.

• La RNM pot ajudar a diferenciar quadres mimètics(afàsia crítica versus infart silvià esquerra).

Pot ser d’ajut a status no convulsius de difícil filiaciósense EEG disponible.

N= 4  CT sin contraste, angio TC, TC perfusión.

↑ CBF    

↑ CBV

↓MTT

Sugestivo de status epiléptico

TRACTAMENT

- Ubicació a box de crítics

- Decúbit lateral un cop instrumentat

- Manteniment de la vía aerea (tub de Mayo) i aspiració de secrecions intensiva.

- Monitoritzación de TA, saturació d’oxígen, ECG.

- Oxigenación suplementaria (30%)

Historia clínica dirigida (epilepsia, síndrome febril, alcoholisme, ús de drogues, diabetes etc)

VALORAR EEG !!

TRACTAMENT

- Col.locació de vía (nº18) i extracció de sang

Nivells de AE

Glucemia capilar

Ionograma

Gasometria arterial

Coagulació i plaquetes

- Administració de benzodiacepina I.V. (si no s’ha fet)

- Serum salí en perfussió.

- Glucosa hipertònica 50 ml si hipoglucemia.

TRACTAMENT

- Administració de tiamina a pacients alcohòlics a qui calgui administrar-se serums glucosats.

Benerva 100 mg I.M.

Benerva 100 mg I.V en 10 minutos.

- En absencia de crisis col.locar un segon accés venós (18)

- Sondatje vesical per control horari i mostra per a tòxics.

- Administració d’ una segona dosi de benzodiacepina I.V. si les crisis no han cedit i preparació d’infussió immediata de fàrmacs de segona línea.

COMPLICACIONS

- Acidosi làctica: no es precis corregir-la si no existeix col.lapse cardiocirculatori.

- Hipotensió arterial severa: Dopamina

- Hipertermia: es corregeix amb mesures físiques.

- Hipercapnia: es corregeix al millorar la ventilació.

- Arritmies cardíaques: per fármacs, crisis, hipovolemia etc.

- Coagulació intravascular diseminada

- Insuficiencia renal: aport hídric, control de diüresi.

- Deshidratació: aporte de serum salí.

- Hipoglucemia: control horari.

- Edema pulmonar: afavorir la diüresi.

FÀRMACS

BENZODIACEPINES

• Fàrmac de primera linea a tot tipus de status (precaució a status als Sd. Lennox). Eficàcia d’ un 50-80 %.

• L’ eficacia del diazepam i del Clonazepam són similars (Vm Clonazepam > Vm Diazepam)

• L’administració en perfussió continua no és aconsellable a pacients sense vigilància especial.

• L’ administració de Midazolam ( IM, Oral,nasal) o Diazepam (rectal) s’ha de contemplar davant dificultats d’accés venós.

• Efectes adversos: sedació, parada respiratoria, tromboflebitis, acumulació.

BENZODIACEPINES

DIAZEPAM: I.V: Bolus inicial de 10-20 mg ( 5 minuts)

0.2-0.3 mg/kg a nens.

Rectal: 10 -30 mg 0.5-0.75 mg/kg a nens

CLONAZEPAM: I.V: Bolus de 1-2 mg (1-3 minuts)

0.25-0.5 mg/kg a nens.

MIDAZOLAM: PO,IV,IM,nasal: 5-10 mg ( 2 minuts)

0.15-0.3 mg/kg en niños.

FENITOINA• Eficacia de 43.6 % a tractament inicial (Treiman 2000)

• Permet aturar el status a un 58.6% dels pacients sense resposta a les benzodiacepines (Epilepsia 2011;52:1292-6)

• Fàrmac amb màxima experiència a totes les edats.

• Acció prolongada amb nivells estables.

• Pot seguir-se de forma crònica.

• Cinètica no lineal.

• Elevat risc de flebitis.

• Risc cardiocirculatori que exigeix monitorització.

FENITOINA

Dosi Inicial: 18 mg/kg.

Velocitat d’infussió: < 50 mg/minut (adults)

< 25 mg/minut (nens)

Administració en via venosa exclussiva.

No coadministrar amb serums glucosats, bicarbonat.

S’aconsella el rentat de via abans i després de la seva administració.

Dosi de manteniment 125 mg a les 6 hores i repetir cada 8 hores.

Es pot donar una dosi extra de 5 mg/kg previ a UCI

VALPROAT

Fàrmac d’ampli espectre (tot tipus de status)

Poca toxicitat

Dosi Inicial: 20-30 mg/kg.

Velocitat d’infussió: 5-10 m

Administració en via venosa exclussiva.

Compatible amb tot tipus de serums.

Manteniment de 1mg/kg/hora

Estudis amb nivell d’evidència encara insuficient.

VALPROAT- PHT

Misra Neurology 2006;67:340-342

N= 68Tractament inicial35 VPA (30 mg/kg) 15 mn32 PHT (18 mg/kg) 50 mg/mn

VALPROAT-PHT

Misra. Neurology 2006

n insuficient per donar un valor estadístic alt.

major efectivitat de VP

VALPROAT- PHT

Agarwal . Seizure 2007

N= 100Refractaris a BZD50 PHT 20 mg/kg (50 mg/mn)50 VPA 20 mg/kg (40 mg/mn)

Response Group A (n = 50) Group B (n = 50) No. of cases Percentage

(%)No. of cases Percentage

(%)SE controlled

44 (n = 50) 88* 42 (n = 50) 84*

Not controlled

6 (n = 50) 12 8 (n = 50) 16

SE <2 h 30 (n = 30) 100** 25 (n = 26) 96†

SE >2 h 14 (n = 20) 70** 17 (n = 24) 71†

Treated with both drugs

4 (n = 7)‡ 57 2 (n = 5)‡ 40

VALPROAT-PHT

Outcome Group A (n = 50) Group B (n = 50)Recurrence in 12 h 6* 8*

Recurrence in 24 h 0 0Mortality 4 4Left against medical advice

1 1

Adverse effects Group A (n = 50) Group B (n = 50)Hypotension 0 6Respiratory depression

0 2

Mild elevation of SGPT

4 0

Total adverse events 4* 8*

Cap diferencia significativa excepte més % de milloria a status de < 2 hores. Agarwal . Seizure 2007

VALPROAT-PHT-LEV

Alvárez . Epilepsia 2011;52:1292-1296

N= 18770 PHT 20 mg/kg59 VPA 20 mg/kg58 LEV 20 mg/kg

VALPROAT

Alvárez . Epilepsia 2011;52:1292-1296

VP es mostra superior a PHT i significativament superior a LEV.

VALPROAT

Gilad Acta Neurol Scand 2008;118:296-300

N= 74Status o recurrents/ iniciVPA 49 30 mg/kg 20 mn PHT 25 18 mg/kg 20 mn

VP 87.8 % sense crisisPHT 88 % sense crisis

AES PHT 12 % (arritmia, vertígen, hiponatrèmia)

FENOBARBITAL

• Fàrmac d’elevada efectivitat, superior a fenitoïna + benzodiacepines.

• Ràpida acció i elevada vida mitja.

• Presenta fenòmen d’ autoinducció

• Capacitat de concentrar-se a la zona epileptògena.

• Hipotensió, sedació i depressió respiratoria.

• Pot continuar-se en terapia crònica.

• Dosis de 15 mg/kg ( a 100 mg/minut) (15-20 a nens)

Manteniment de 1-4 mg/kg (3-4 a nens)

ESTAT EPILEPTIC CONVULSIU TC

Diazepam IV

Fenitoina I.V

FenobarbitalLevetiracetam

Lacosamida

U.C.I.

Midazolam Propofol Tiopental

Valproat sòdic

Midazolam PO/IMDiazepam IV/VR

Fenitoina + Valproat

VALPROAT SÒDIC + FENITOINA ?

PROS

Dos mecanismes diferents.

Efectes adversos diferents.

Es guanya temps

CONTRES

Sumació d’efectes adversos.

Encariment

Interacció farmacocinètica (en la cronicitat).

POLITERAPIA RACIONAL A L’ESTAT EPILEPTIC ?

Objectiu: Intentar combatre la manca de receptors GABA A i l’excés de NMDA de l’estat epilèptic.

Mètode: Associar BZD + Ketamina + VPABZD + Ketamina + Brivaracetam

Comparar amb BZD sola.K, VPA, Br sols.

DZP: 100± 2 crisis post tractamentDZP + K + VP : 8 ± 2 (p= 0.01)DZP + K + Br : 8 ± 4 (p= 0.01)

AES: ataxia lleu

Wasterlain. Epilepsia 2011;52 : 70-71.

ALTERNATIVES

LEVETIRACETAM PARENTERAL

Amplia experiència en status no convulsius i convulsius refractaris.

Bona tolerancia a dosis elevades (1500 – 3000 mg)

LACOSAMIDA PARENTERAL

Experiencia prometedora per rapidesa i potència (status no convulsius i refractaris)

Bona tolerancia a dosis elevades (200 – 400 mg)

Absències Atípiques/POCS lento

Status Epilepticus Sutil

Absències Típiques/ De Novo

NCSE  en pacientes comatosos

Status Parcial Simple

Status Parcial Complexe no lessional   

Status  Parcial Complexe  lessional

Absències Atípiques/POCS lento

Status Epilepticus Sutil

Absències Típiques/ De Novo

NCSE  en pacientes comatosos

Status Parcial Simple

Status Parcial Complexe no lessional   

Status  Parcial Complexe  lessional

Absències Atípiques/POCS lento

Status Epilepticus Sutil

Absències Típiques/ De Novo

NCSE  en pacientes comatosos

Status Parcial Simple

Status Parcial Complexe no lessional   

Status  Parcial Complexe  lessional

Parcials Complexes sense lessió

Diazepam 10 mg IV lent

Fenitoína(18 mg/ kg)

Valproat(30 mg / kg)

Levetiracetam( 1500 mg )

LEVVP

LEVOXC

VPTPM

Status a Comatosos

Status Subtil

Fenobarbital : 24,2 %

Lorazepam : 17.9 %

PHT + DZP : 8.3 %

PHT : 7.7 % Treiman 1998

Mortalitat 64,7 % ( tota per l’estat ?)

ANESTESIA INTENSIVA vs MANTENIMENT I MONITORITZACIO

Status en Comatosos

Grups de mal pronòstic.

Anoxia cerebral (*)HSAVells

Clonazepam

Valproatovs

Fenitoina

UCIGrups de bon pronòstic

Intoxicacions

?* Valorar reactivitat a EEG i PEATC presents.

Status a Comatosos

Midazolam Barbitúrics Propofol

Mortalitat 30% 32% 23 %

Crisis intercurrents 0 % 0 % 56 %

Crisis per abstinencia 33 % 50 % 66 %

Hipotensión severa 45 % 39 % 30 %

Claasen 2002.

NCSE

Alternatives

Terapia electroconvulsiva

Dieta cetògena

Estimulador del nervi vagus

Cirurgia

Hipotermia

Ketamina VerapamiloIsoflurane MagnesiEtomidatoLidocaina

PRONOSTIC DEL STATUS

• Mortalitat en 6 mesos entre 14-35 %, major al grup amb patologia aguda.

• Morts degudes directament al status 2-10 %.

• Morbilitat de difícil quantificació, major a la població infantil (20-50%) en front de la adulta (10%), sempre major en casos amb patología subjacent.

• Els factors predictius de mal pronòstic són la patología subjacente i la durada del status en l’adult i la menor edat i patologia subjacent als nens.

• Morbimortalitat: Status convulsiu tónico-clònic generalitzat. (Status parcial complexe ?)

però….

Bien 2007

Villanueva 2005