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Estándares de Calidad en Salud en el Perú
Estado del arteElaborado por el Grupo de Trabajo “Estandarización” del Comité de Calidad y Seguridad de Atención del Consejo Nacional del Colegio
Médico del PerúJunio 2006
Planificación del Grupo
Contenido de la presentación
1. Definición de estándar y estándar de calidad
2. Marco de Referencia
3. Normatividad Nacional sobre Estándares de Calidad
4. Consideraciones finales
1.- Definición de Estándar y Estándar de Calidad
EVALUACIÓN Artículo 37.- Los establecimientos de salud y losservicios médicos de apoyo, cualquiera sea sunaturaleza o modalidad de gestión, deben cumplirlos requisitos que disponen los reglamentos ynormas técnicas que dicta la Autoridad de Salud denivel nacional en relación a planta física,equipamiento, personal asistencial, sistemas desaneamiento y control de riesgos relacionados conlos agentes ambientales físicos, químicos, biológicosy ergonómicos y demás que proceden atendiendo ala naturaleza y complejidad de los mismos.
La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quienésta delegue, verificará periódicamente elcumplimiento de lo establecido.
Artículo 38.- Los establecimientos de salud yservicios quedan sujetos a la evaluación y controlperiódicos y a las auditorías que dispone laAutoridad de Salud de nivel nacional. La Autoridadde Salud de nivel nacional dicta las normas deevaluación y control y de auditoría correspondientes.
Ley N° 26842-Ley General de Salud
ESTANDAR Definición o aproximación
Patrones referenciales de calidad utilizados para evaluar condicionesestructurales, de procesos o resultados de los establecimientos de salud yservicios médicos de apoyo
Cómo se establecen
1. Competencia técnica y desempeño de los profesionales y personalque presta la atención, acorde con los servicios que oferta el ES oSMA.
2. La seguridad del paciente frente al riesgo de lesiones asociada con losservicios de salud ofrecidos
3. La continuidad de los servicios prestados
4. La satisfacción del usuario o paciente en sus demandas y expectativas
5. El uso eficiente de los recursos
Para que se establecen
Valoración de la calidad de la atención
Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. DS N° 013-2006-SA
ESTANDAR DE ACREDITACIÓN
Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. RM N° 456-2007/MINSA
ESTANDAR PARA DESEMPEÑO Definición o aproximación
Nivel de desempeño deseado, previamentedefinido y factible de alcanzar. Representa un nivelde desempeño adecuado que es deseado y factiblede alcanzar
Cómo se establecen
A partir de los componentes y macro procesosestablecidos para el monitoreo del desempeño dela gestión de los establecimientos de salud del I, IIy III nivel de atención.
Para que se establecen
Guiar prácticas operativas que concluyan enresultados obtenidos relativos a la calidad deatención de salud.
Directiva Administrativa N° 182-MINSA/DGSP-V.01 “Monitoreo del Desempeño de la Gestión de los ES”. RM N° 572-2011/MINSA
ESTANDAR DE CALIDADDefinición o aproximación
Representa un nivel de desempeño adecuado que es deseado yfactible de alcanzar en el marco de un proceso de acreditación
Cómo se establecen
Análisis costo beneficio
Detección de Indicadores de calidad esencialmente cualitativos(estructura, proceso y resultado)
Fácilmente verificables u observables, evitar documentaciónexcesiva
Diferentes grados de satisfacción correlativos entre sí (óptimo ≠ideal)
Pueden ser mínimos o más elaborados y exigentes.
Para que se establecen
Garantizar la calidad de atención a través de la Acreditación deHospitales
Estándares e Indicadores para la Acreditación de Hospitales en América Latina y El Caribe. OPS. 1994 (Moraes y Paganini)
ESTANDAR DE CALIDADDefinición o aproximación
Nivel óptimo de aplicación de la prácticaconsiderada correcta (criterio) en unadeterminada realidad concreta.
Cómo se establecen
De acuerdo a los conocimientos científicos,requisitos sociales del momento o porconsenso entre los afectados por undeterminado problema. No son estáticos en eltiempo.
Para que se establecen
Para evaluar y mejorar la calidad asistencial através de la comparación de la práctica actualcon los criterios y estándares establecidos.
Rosa Suñol y Alvar Net. Fundación Avedis Donabedian (FAD)
ESTANDAR DE CALIDADDefinición o aproximación
Representa un nivel de desempeñoadecuado que es deseado y factible dealcanzar
Cómo se establecen
Dirigidos a la minimización de losprincipales riesgos propios de laprestación de servicios de salud. Son deEstructura, Proceso y Resultado.
Para que se establecen
Mejoramiento continuo de la calidad.Su cumplimiento se mide a través deIndicadores
Estándares de Calidad para el Primer Nivel de Atención. MINSA. 2002. Documento de Trabajo
2.- Marco de Referencia
SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD
Documento Técnico: Sistema de Gestión de Calidad en Salud- RM N° 519-2006/MINSA
POLÍTICA NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD
Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud- RM N° 727-2009/MINSA
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL BFC
Documento Técnico: Modelo de Atención Integral Basado en FC -RM N° 464-2011/MINSA
Reorientación de los servicios hacia la calidad de la atención
- Proceso de evaluación del desempeño de los ES.
- Otorgar las garantías explícitas de calidad y oportunidad porparte de las IPRESS y IAFAS en el marco del AUS.
- Acreditación de establecimientos de salud (Macro proceso-Estándar-Criterio)
- Intervenciones por etapa de vida, familia y comunidad segúnGPC y protocolos establecidos por el MINSA (estándaresmínimos y procedimientos de atención para AIS).
- Organización de EBS-FC (I-3 para 500-800 familias) y UA-EBS (I-4).
BASE NORMATIVA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN
SALUD VIGENTE
N Líneas de acción de la calidad Acto Resolutivo
1 Sistema de Gestión de la Calidad en Salud RM N° 519-2006/MINSA
2 Política Nacional de Calidad en Salud RM N° 727-2009/MINSA
3 Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud RM N° 474-2005/MINSA
4 Acreditación de Establecimientos de Salud RM N° 456-2007/MINSA
5 Mejora Continua de la Calidad RM N° 095-2012/MINSA
6 Satisfacción del usuario externo RM N° 527-2011/MINSA
7 Metodología del estudio de Clima Organizacional para el usuario interno RM N° 468-2011/MINSA
8 Guía Técnica de Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía RM N° 1021-2010/MINSA
9 Lineamientos para la Vigilancia, Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención enSalud
RM N° 168-2015/MINSA
10 Norma Técnica de Salud para la elaboración y uso de las Guías de Práctica Clínica en el Ministerio de Salud
RM N° 302-2015/MINSA
11 Documento Técnico: Metodología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica RM N° 414-2015/MINSA
12 Documento Técnico: Buenas Prácticas para la mejora del Clima Organizacional RM N° 626-2015/MINSA
13 Consentimiento Informado para las actividades de docencia durante la atención en salud RM N° 078-2016/MINSA
14 Guía Técnica para la implementación del proceso de lavado de manos en los establecimientos de salud
RM N° 255-2016/MINSA
MARCO REGULATORIO SOBRE EL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
Marco Regulatorio vigente Modelo actual
1. Decreto Supremo No 013-2006-SA
1. Resolución Ministerial No 519-2006/MINSA
2. Resolución Ministerial No 456-2007/MINSA
3. Resolución Ministerial No 589-2007/MINSA
4. Resolución Ministerial No 270-2009/MINSA
5. Resolución Ministerial No 370-2009/MINSA
6. Resolución Ministerial No 727-2009/MINSA
7. Resolución Ministerial No 069-2012/MINSA
8. Resolución Ministerial No 354-2012/MINSA
9. Resolución Ministerial No 491-2012/MINSA
1. Ley No 29344
2. Decreto Supremo N° 008-2010-SA
3. Resolución Suprema No 001-2013-SA
4. Documento: Lineamientos de Reforma del Sector Salud
5. Decreto Legislativo N° 1158
6. Decreto Supremo N° 008-2014-SA
7. Resolución Ministerial N° 120-2014/MINSA
8. Resolución Ministerial N° 392-2014/MINSA
9. Resolución de Superintendencia N° 105-2012-SUNASA/CD
10. Resolución de Superintendencia N° 008-2013-SUPERINTENDENCIANACIONAL DE SALUD/S
11. Resolución de Superintendencia N° 081-2014-SUPERINTENDENCIANACIONAL DE SALUD/S
BASE LEGAL ROF DEL MINSA
1. DS N° 007-2016-SA
2. RM N° 097-2016/MINSA (funcionarios)
3. RM N° 101-2016/MINSA (acrónimos)
4. RM N° 102-2016/MINSA (UF del CDC)
5. RM N° 178-2016/MINSA (Plan de Implementación del ROF
MINSA)
6. RM N° 191-2016/MINSA (equiparación de órganos antiguos y
nuevos del MINSA)
3.- Normatividad Nacional sobre Estándares de Calidad
Documento Normas Técnicas de estándares de calidad para hospitales e institutos especializados: 24 Estándares y 31 Indicadores propuestos (2003)
Indicadores de Calidad: “Losindicadores constituyen lavariable o conjunto de variablessusceptibles de ser medidas, quepermiten identificar y compararel nivel o estado de un aspecto oárea determinada. Sus resultadosson insumos para el análisis einterpretación de los fenómenosrelacionados con el quehacer delos servicios de salud..”
Documento Normas Técnicas de estándares de calidad para hospitales e institutos especializados – Ejemplo de Estándares e Indicadores
Documento Normas Técnicas de estándares de calidad para
hospitales e institutos especializados
Ficha de Indicadores
Documento Pacto de la Calidad – 18 Indicadores propuestos para hospitales e institutos (2003-2006)
Documento Pacto de la Calidad Ficha de Indicadores
Adicionalmente los hospitales e institutos hicieron en coordinación con DISA y Dirección de Calidad del MINSA el monitoreo de algunos indicadores en atención al Pacto por la Calidad (2006 – 2010)
Nº Indicador1Tasa de incidencia de infección intrahospitalaria a/ (x 1000)
-Neumonía asociada a Ventilación Mecánica
-Catéter Venoso Central
-Catéter Venoso Periferico
-Cateter Urinario Permanente
2Tasa de suspensión de operaciones electivas programadas b/ (x100)3Rendimiento hora médico4Utilización de los consultorios físicos5Concentración de consultas
6Promedio de Permanencia priorizando servicios seleccionados c/
7Intervalo de sustitución cama8Porcentaje de ocupación cama
9Rendimiento cama10Tasa de infecciones intrahospitalarias a/ (x 100)
11Tasa de mortalidad bruta (x 100)12Tasa de mortalidad neta13Porcentaje de sintomáticos respiratorios identificados d/
14Tasa de reingreso a Emergencia con tiempo menor de 48 horas (x 100) e/
Situación Actual de Hospitales e Institutos sobre Estándares e Indicadores
- Todos los hospitales e institutos reportan mensualmente Indicadores dedesempeño, basados en la producción y rendimiento de sus serviciosasistenciales. Estos se informan a OEI MINSA e IGSS, y sobre estos se hanformulado las propuestas de los Acuerdos de Gestión entre IGSS y MINSA 2014,2015 y 2016.
- En el caso de Estándares e Indicadores de calidad es variable el reporte y uso. Nose han encontrado documentos técnicos de hospitales. No obstante, en algunoscasos como el Hospital Santa Rosa y Hospital Cayetano Heredia se incluyen en losPlanes de Calidad y de Gestión Clínica.
- En todos los caso no hay una estructura única para las fichas de indicadores yestándares.
- En el caso de hospitales IGSS para el 2016 se han incluido en el modelo de Plan deGestión de la Calidad para IPRESS indicadores de desempeño.
Situación Actual de Hospitales e Institutos sobre Estándares e Indicadores
Desempeño
Hospitalario
Gestión de la
CalidadObservaciones
II Nivel Hospital de Barranca SI Falta Información
Hospital de Huacho SI Falta Información
Hospital de Ate Vitarte SI SI
Indicadores de Calidad en Plan de Gestión de
la Calidad
III Nivel Hospital Santa Rosa SI SI
Indicadores de calidad incluidos en
documento de n de Desempeño Clinico
Hospital Cayetano Heredia SI SI
Se incluyen Indicadores de calidad de la
atención en Plan Anual de Gestión Clinica
Hospital San Bartolome SI SI
Indicadores de Calidad en Plan de Gestión de
la Calidad
Hospital Sergio Bernales SI Falta Información
Hospital A Loayza SI Falta Información
Hospital Dos de Mayo SI Falta Información
Hospital Carrión SI Falta Información
Hospital Hipólito Unanue SI Falta Información
Hospital Casimiro Ulloa SI Falta Información
Hospital de Emergencias Pediátricas SI SI
Indicadores de calidad relacionados a
Departamentos Asistenciales (DEMG y DMQ)
También se incuyen en el Plan de Gestión de
la Calidad Anual.
Hospital Larco Herrera SI Falta Información
Instituto Materno Perinatal SI Falta Información
Instituto de Salud del Niño SI Falta Información
Instituto de Salud Mental - Noguchi SI Falta Información
Instituto de Rehabilitación SI Falta Información
Instituto de Ciencias Neurológicas SI Falta Información
Indicadores Reportados
Nivel Establecimiento
ATENCIÓN MATERNA Y PERINATAL (2007)
Documento Técnico: Estándares e Indicadores de Calidad en la Atención Materna y Perinatal en los ES que cumplen FON -RM N° 142-2007/MINSA
Estándar/FON FONP FONB FONE FONI Total
Estructura 1 1 1 2 5
Proceso 13 12 12 6 43
Resultado 3 6 5 5 19
Total 17 19 18 13 67
Estándar Proceso/FON FONP FONB FONE FONI
Atención Prenatal X X X X
Atención del Parto X X X X
Violencia basada en género X
Atención de las complicaciones obstétricas
X X X
Atención del RN X X X X
Atención de las complicaciones neonatales
X X
Reanimación del RN X
Atención del puerperio X
Atención del Post Parto X X X
Planificación Familiar X X X
ATENCIÓN MATERNA Y PERINATAL (2007)
Documento Técnico: Estándares e Indicadores de Calidad en la Atención Materna y Perinatal en los ES que cumplen FON -RM N° 142-2007/MINSA
Formalización Sanitaria para el funcionamiento de las IPRESS
MEJORAMIENTO
TIEMPO
CLey 26842
DS 013-2006-SA
RM 546-2011/MINSA
DL 1158
RM 076-2014/MINSA
DS 031-2014-SA
RS 053-2015-SUSALUD
RS 089-2015-SUSALUD
DS 034-2015-SA
Registro
Ley 26842
Ley 29344
DS 013-2006-SA
RM 456-2007/MINSA
RM 270-2009/MINSA
RM 491-2012/MINSA
DL 1158
DS 020-2014-SA
DS 031-2014-SA
DS 034-2015-SA
Primer Modelo de Acreditación en Salud en el Perú
1. 1993: Primera Reunión Nacional de Acreditación de Hospitales
2. RM 316-96-SA/DM: Comisión Interinstitucional Sectorial de Acreditación de Hospitales
RM N° 316-96-SA/DM RM N° 673-96-SA/DMOPS 1994
Listado
estándares
Guía técnica del
Evaluador
Hojas de Registro de
Datos de
Autoevaluación y otrosReferencias
Normativas
SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIÓN
Aplicativo
Norma Técnica
Anexo 8 de la
GEVI
COBERTURA DE AUTOEVALUACIÓN N° %
Total de Establecimientos de Salud
Categorizados7,725 100%
Establecimientos que han realizado
Autoevaluación2,133 28%
Establecimientos que han aprobado la
Autoevaluación con relación al total93 1%
Establecimientos aprobados con
relación a los que realizaron
Autoevaluación
93 4%
Acreditación años 2008 - 2012
Durante los años 2013 y 2014, se llevo a cabo latransferencia de este proceso conforme a los dispuesto enel Marco de la Reforma de Salud. (DL N° 1158 Diciembre2013)
Recomendación 3.5dirigida al Ministerio deSalud:
ACTUALIZAR y CULMINARlos procesos decategorización yacreditación de losestablecimientos de saluda nivel nacional,estableciendo plazos ymetas que permitanmedir sus avances yfiscalizar sus progresos.
Junio 2013
Defensoría del Pueblo
Composición de Listado de Estándares porCategorías
Categoría Macroprocesos Estándares Criterios
I-1 17 38 113
I-2 17 45 132
I-3 18 52 196
I-4 19 60 254
II-1 20 68 328
II-2 21 70 341
III-1 21 70 342
Mapa de Macroprocesos
Gerenciales
Prestacionales
Apoyo
6
6
10
a. Macroprocesos
1. Direccionamiento
2. Gestión de los Recursos Humanos
3. Gestión de la Calidad
4. Manejo del Riesgo de la Atención
5. Gestión de Seguridad ante desastres
6. Control de la Gestión de la Prestación
7. Atención ambulatoria
8. Atención Extramural
9. Atención de Hospitalización
10. Atención de emergencias
11. Atención quirúrgica
12. Docencia e Investigación
a. Macroprocesos
13. Atención de Apoyo
diagnóstico y
terapéutico
14. Admisión y alta
15. Referencia y
contrarreferencias
16. Gestión de
Medicamentos
17. Gestión de la
Información
18. Descontaminación,
limpieza, desinfección y
esterilización
19. Manejo del Riesgo social
20. Nutrición y dietética
21. Gestión de Insumos y
materiales
22. Gestión de equipos e
infraestructura
Descripción del Listado de Estándares
a. Macroproceso
b. Objetivo y alcance
c. Código:
Macroproceso, estándar, criterio
d. Atributos de calidad
e. Referencia normativa
f. Criterios de Evaluación:
g. Escala de Calificación
INDICADORES SOLICITADOS EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN DE EESS
MRA-1 'El establecimiento promueve
una cultura de gestión de
riesgos y logra resultados en
la salud.
MRA1-6 Se realiza periódicamente el análisis de cúan efectiva es la
atención materna mediante indicadores propuestos para la
organización según normas
0: No realiza; 1: Se realiza pero no de acuerdo a normatividad; 2:
Cumple con todo lo establecido.
0: No se realiza el análisis de la efectividad de la atención materna
de acuerdo a indicadores establecidos según normatividad. 1:
Informe / Reporte de análisis de indicadores de la efectividad de la
atención materna de forma paralela a la normatividad oficial. 2:
Informe / Reporte de análisis de indicadores de la efectividad de la
atención
Verificación/
Revisión de
documentos
Tres últimos informes de
análisis de indicadores de la
efectividad de la atención
materna.
Indicadores de calidad
materno neonatal.
'MRA-2 'El establecimiento de salud
vela por el cumplimiento de
las normas de seguridad
relacionadas con la atención
en sus distintas fases.
MRA2-1 Se realiza el análisis de la situación de la seguridad transfusional
mediante indicadores acordes a las normas sectoriales
0: No se realiza; 1: Se realiza pero no se ajusta a la norma 2:
Cumple con todo lo establecido.
0: No cuenta con análisis oficial de la situación de la seguridad
transfusional. 1: Documento/informe oficial del análisis/evaluación
de la seguridad transfusional con procedimiento paralelo a la
normatividad. 2: Documento oficial de análisis de la seguridad
transfusional con procedimientos de acuerdo a la normatividad.
Verificación/
Revisión de
documentos
Informe de análisis de
indicadores de seguridad
transfusional, según norma
CGP-1 El establecimiento de salud
tiene definido mecanismos
establecidos de auditoría,
supervisión y evaluación.
CGP1-2 Se han establecido de manera consensuada con los responsables
de las áreas o servicios los indicadores de control de la gestión y
prestación, y se han fijado los niveles esperados para la institución
0: No se han establecido o se han establecido sin consenso; 1:
Se han establecido de manera consensuada pero sólo para la
gestión o prestación; 2: Cumple con lo establecido.
0: No se han establecido indicadores de control de la gestión y
prestación de manera consensuada con los responsables de las
áreas o servicios. 1: Documento oficial con las fichas de los
indicadores para gestión o para la prestación. 2: Actas de reunión
de los responsables de las áreas o servicios para la elaboración de
indicadores de gestión y prestación además de las fichas
correspondientes.
Verificación/
revisión de
documentos
Actas de reunión de los
responsables para la
elaboración de los
indicadores de los planes
CGP-2 El establecimiento de salud
realiza acciones de
auditoría, supervisión y
evaluación de acuerdo.
CGP2-3 Se cuenta con información actualizada de los indicadores de la
gestión y prestación, y sus valores están dentro de los estándares
establecidos para la organizacion.
0: No se cuenta o no está actualizada; 1: Los valores no están
dentro del nivel establecido para la institución; 2: Los valores
están dentro de lo establecido para la institución.
0: No se cuenta con información actualizada de los indicadores de
gestión y prestación. 1: Documentación oficial con información
actualizada de los indicadores de gestión y prestación con resultados
inferiores a lo esperado. 2: Documentación oficial con información
actualizada de los indicadores de gestión y prestación con resultados
en los niveles esperados.
Verificación/
revisión de
documentos
Informe de los indicadores de
gestión y prestación de los
últimos tres meses.
CGP-3 El establecimiento de salud
realiza acciones de
auditoría, supervisión y
evaluación de acuerdo.
CGP2-12 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de
cobertura para las prioridades sanitarias nacionales y éstos se
encuentran en los niveles esperados.
0: Resultados < 60%; 1: Resultados entre el 60 y el 80%; 2:
Resultados > 80%.
0: Se verifica documentación oficial que muestra los resultados de
los indicadores trazadores de cobertura para las estrategias
sanitarias nacionales con valores menores a 60%. 1: Se verifica
documentación oficial que muestra resultados entre el 60% y el 80%
de cobertura para las estrategias sanitarias nacionales. 2: Se
verifica documentación oficial que muestra resultados mayores al
80% de cobertura para estas estrategias.
Verificación/
revisión de
documentos
Documento oficial con
indicadores trazadores de
cobertura de las estrategias
sanitarias nacionales
CGP-4 El establecimiento de salud
realiza acciones de
auditoría, supervisión y
evaluación de acuerdo.
CGP2-13
ESPECÍFI
CO PARA
PÚBLICO
MINSA/
REGIONE
S
Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de
cobertura para las prioridades sanitarias regionales y éstos se
encuentran en los niveles esperados.
0: Resultados < 60%, 1: Resultados entre el 60 y el 80%, 2:
Resultados > 80%.
0: Se verifica documentación oficial que muestra los resultados de
los indicadores trazadores de cobertura para las estrategias
sanitarias regionales con valores menores a 60%. 1: Se verifica
documentación oficial que muestra resultados entre el 60% y el 80%
de cobertura para las estrategias sanitarias regionales. 2: Se
verifica documentación oficial que muestra resultados mayores al
80% de cobertura para estas estrategias.
Verificación/
revisión de
documentos
Documento oficial con
indicadores trazadores de
cobertura de las estrategias
sanitarias regionales
Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atención (MRA)
Macroproceso 6: Control de la Gestión y Prestación (CGP)
INDICADORES SOLICITADOS EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN DE EESS
ATA-2 La evaluación de los
pacientes afectados por las
principales causas de
morbilidad se realiza de
acuerdo a guías de práctica
clínica
ATA2-4 Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estándares e
indicadores establecidos para la atención prenatal y los
resultados están dentro de los rangos esperados.
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero los resultados están por
debajo de lo esperado; 2: Los resultados son los esperados.
0: No se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estándares
e indicadores establecidos para la atención prenatal. 1:
Evaluación oficial del cumplimiento de los estándares e indicadores
para la atención prenatal con resultados inferiores a lo esperado.
2: Evaluación oficial del cumplimiento de los estándares e
indicadores para la atención prenatal con resultados en los niveles
esperados.
Verificación/
Revisión de
documentos
Informes de evaluación de
indicadores de atención
prenatal (FON), de los
últimos trimestres.
AEX.3 El establecimiento de salud
identifica oportunidades de
mejora para el incremento de
la cobertura de la atención
extramural a partir de una
medición sistemática de los
logros.
AEX3-1 Se tiene establecido indicadores de monitoreo y evaluación de
las actividades de atención extramural y los resultados son los
esperados para la institución
0: No ha definido indicadores; 1: Ha definido indicadores, pero los
resultados están por debajo de lo esperado; 2: Los resultados
están acordes a lo esperado.
0: No se tiene indicadores de monitoreo y evaluación de las
actividades de atención extramural. 1: Documento oficial con las
fichas de los indicadores de monitoreo y evaluación para las
actividades de atención extramural. 2: Informe de resultados de
aplicación de los indicadores para monitoreo y evaluación de las
actividades de acuerdo a lo esperado durante el año.
Verificación/
revisión de
documentos
. Paquete de Indicadores de
monitoreo y evaluación de
las actividades de atención,
establecidos oficialmente
. Informe trimestral del
monitoreo y evaluaciòn de
indicadores (indicando
porcentajes de avance)
ATH-4 Los equipos médicos que
brindan servicios de
internamiento, desarrollan
sus actividades de atención
según procedimientos
consensuados,
documentados y aprobados
ATH4-2 Se alcanzan permanentemente los niveles esperados en los
estándares e indicadores para la atención de partos según
normas vigentes.
0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan parcialmente o no
permanentemente; 2: Cumple con lo establecido en la norma
vigente.
0: Se verifica que no se alcanzan los estándares para la atención de
partos según normas vigentes. 1: Informes / Reportes oficiales
que contienen el registro del desempeño de la atención de partos
con resultados menores estándares vigentes o superiores de manera
no continuada. 2: Informes / Reportes oficiales que contienen el
registro del desempeño de la atención de partos con resultados
superiores a los estándares vigentes de manera continua.
Verificación/
Revisión de
documentos
Informe de evaluación
trimestral/semestral de
indicadores (FON), según
norma.
Macroproceso 7: Atención Ambulatoria (ATA)
Macroproceso 8: Atención Extramural (AEX)
Macroproceso 9: Atención de Hospitalización (ATH)
INDICADORES SOLICITADOS EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN DE EESS
ATQ-2 El personal de enfermería
realiza procedimientos de
preparación quirúrgica
orientados a la seguridad del
usuario
ATQ2-4 Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el
traslado de pacientes del centro quirúrgico y el nivel es el
esperado por el establecimiento de salud.
0: No se cuantifica el tiempo de traslado de pacientes; 1: Se
cuantifica, pero no se cumplen los tiempos; 2: Se cuantifica el
tiempo y está en los niveles esperados.
0: No se cuantifica el tiempo de traslado de pacientes del centro
quirúrgico. 1: Se cuantifica el tiempo de traslado del pacientes
(indicador) en una muestra aleatoria de historias del último mes y
no cumple con los niveles esperados (estándar). 2: Se cuantifica
el tiempo de traslado de pacientes (indicador) y cumple con los
niveles esperados (estándar) en más del 80% de las historias.
Verificación/
Revisión de
documentos
Auditoria
Informe de medición de
tiempos de traslado de
paciente de centro quirurgico
Historias clínicas
ATQ-3 El acto quirúrgico se brinda
según los procedimientos
establecidos
ATQ3-6 Se cuantifican las tasas de cirugías suspendidas, se analizan las
razones y se toman acciones correctivas para alcanzar los
estándares definidos por la institución.
0: No se cuantifica las tasas o no se analizan 1: Se cuantifica, se
analiza, pero no se toman acciones correctivas; 2: Se cuantifica,
analiza y se toman las medidas correctivas.
0: No se cuantifican las tasas de cirugías suspendidas. 1: Reporte
/ Informe oficial del análisis y registro de las tasas de cirugías
suspendidas para el último año (indicador). 2: Documento oficial
que establece disposiciones orientadas a disminuir las tasas de
cirugías suspendidas.
Verificación/
Revisión de
documentos
Informe mensual del análisis
y registro de las cirugías
suspendidas
Informe/actas de
implementación de medidas
correctivas
ATQ-4 El acto quirúrgico se brinda
según los procedimientos
establecidos
ATQ3-7 Se cuantifican las tasas de los casos de mortalidad intraoperatoria
y postoperatoria, se analizan las causas que dependen de la
organización y se tomas las medidas correctivas.
0: No se cuantifica las tasas de mortalidad; 1: Se cuantifican, pero
no se analizan las causas; 2: Se cumple lo establecido.
0: No se cuantifican las tasas de mortalidad intraoperatoria y
postoperatoria. 1: Registros mensuales oficiales de las tasas de
mortalidad intraoperatoria y postoperatoria (indicador). 2:
Documento oficial que establecen disposiciones orientadas de
disminuir las tasas de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria.
Verificación/
Revisión de
documentos
Informe mensual de análisis
de casos de mortalidad intra
y post-operatoria
Informe de implementación
de medidas correctivas
ATQ-5 El acto quirúrgico se brinda
según los procedimientos
establecidos
ATQ3-8 Se registra y analiza las tasas de complicaciones y eventos
adversos intra y postoperatorias, y se toman las acciones
correctivas.
0: No se registra las tasas de complicaciones y eventos adversos
1: Se registra, se analiza, pero no se toman acciones correctivas;
2: Se registra, analiza y se toman las medidas correctivas.
0: No se registra las tasas de complicaciones y eventos adversos
intra y postoperatorias. 1: Registros mensuales oficiales de las
tasas de complicaciones y eventos adversos (indicador) para el
último semestre. 2: Documento oficial que establece
disposiciones para disminuir la ocurrencia de complicaciones y
eventos adversos.
Verificación/
Revisión de
documentos
Registros mensuales de las
tasas de complicaciones de
eventos adversos intra y
postoperatorios
Informe/actas de
implementación de medidas
correctivas
ATQ-6 El acto quirúrgico se brinda
según los procedimientos
establecidos
ATQ3-10 Se registran las tasas de reintervenciones inmediatas y/o tardías,
se analizan las causas y se toman las medidas correctivas.
0: No se registra 1: Se registran las reintervenciones, pero no se
toman las medidas correctivas; 2: Se cumple lo establecido.
0: No se registran las tasas de reintervenciones. 1: Registros
mensuales oficializados del registro de las tasas de reintervenciones.
(indicador) 2: Documento oficial que establece disposiciones
orientadas a disminuir el número de reintervenciones quirúrgicas.
Verificación/
Revisión de
documentos
Informe mensual del análisis
de las reintervenciones
Informe de implementación
de medidas correctivas
Macroproceso 11: Atención Quirúrgica (ATQ)
INDICADORES SOLICITADOS EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN DE EESS
ADT-3 Se controla la calidad
de las actividades de
apoyo diagnóstico
según normatividad
nacional, subsectorial o
institucional.
ADT3-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento desarrollan
indicadores de calidad relacionados con la entrega oportuna de
sus productos y en función de las necesidades de los pacientes.
0: No han desarrollado indicadores; 1: Tienen indicadores pero no
para todos los servicios de apoyo diagnóstico y tratamiento; 2:
Cumple con todo lo establecido.
0: No ha desarrollado indicadores de calidad relacionado a la
entrega oportuna de sus productos en función de las necesidades de
los pacientes. 1: Documento (s) oficial (es) de la implementación y
uso de indicadores de calidad en algunos de los servicios.
2: Documento (s) oficial (es) de la implementación y uso de
indicadores de calidad en todos los Servicios.
Verificacion /
Revision de
documentos
RD que aprueba el Programa de
Control de la Calidad del Servico
de Apoyo al Diagnostico y
Tratamiento que contenga
indicadores relacionados con la
entrega oportuna de sus productos
en funcion de las necesidades de
los pacientes
RCR-3 Se aplican los
procedimientos
establecidos para la
referencia y
contrarreferencia de
pacientes.
RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron
los criterios y procedimientos establecidos y el nivel es el
esperado por la organización.
0: No se cuantifica el porcentaje; 1: Se cuantifica, pero no se
aplicaron criterios yi procedimientos o el nivel está por debajo de
lo esperado; 2: Cumple con lo establecido.
0: No se cuantifica el porcentaje de casos referidos en los que se
aplicaron los criterios y procedimientos establecidos sobre una
muestra aleatoria del último trimestre. 1: Evidencia documentaria
del registro del porcentaje de casos referidos pero no se aplicaron
los criterios y procedimientos establecidos ó el nivel esta por debajo
de lo esperado sobre la misma muestra. 2: Evidencia
documentaria que demuestra que el porcentaje de casos referidos
en los que aplican los criterios coincide con los resultados
esperados.
Verificacion /
Revision de
documentos
Registro manual ó electronico de
los casos referidos del EESS
Informe del análisis de datos de
casos referidos
Informes mensuales de
cumplimiento de indicadores de
casos de referidos.
GMD-2 El establecimiento
realiza acciones para
que la prescripcion y
dispensación de los
medicamentos e
insumos se brinde de
manera segura y
confiable
GMD2-1 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las
normas de prescripción.
0: No aplica normas de prescripción; 1: Aplica las normas pero no
evalúa su cumplimiento; 2: Cumple con lo establecido.
0: No se aplican normas de prescripción. 1: Se verifica que aplica
las normas de prescripción en el establecimiento pero no cuenta con
informe de evaluación. 2: Se verifica que aplica y evalua, cuenta
con informes mensuales de evaluación de la aplicación de normas
oficiales de prescripción del último trimestre.
Verificacion /
Revision de
documentos
Reporte de los indicadores de
Buena Prescripción .
Informe de evaluacion mensual de
la aplicación del manual de buenas
practicas de prescripción
GMD-3 El establecimiento
realiza acciones para
que la prescripcion y
dispensación de los
medicamentos e
insumos se brinde de
manera segura y
confiable
GMD2-2 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las
normas de dispensación.
0: No aplica normas de dispensación; 1: Aplica las normas pero
no evalúa su cumplimiento; 2: Cumple con lo establecido.
0: No se aplican normas de dispensación. 1: Documento oficial que
contiene las normas de dispensación en el
establecimiento. 2: Informe mensuales de evaluación de la
aplicación de normas de dispensación en el establecimiento del
último trimestre.
Verificacion /
Revision de
documentos
Reporte de los indicadores de
Buena dispensación .
Informe de evaluacion mensual de
la aplicación del manual de buenas
practicas de dispensación
Macroproceso 15: Referencia y contrareferencia (RCR)
Macroproceso 13: Atención de Apoyo Diagnóstico y Tratamiento (ADT)
Macroproceso 16: Gestión de Medicamentos (GMD)
SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIÓN
SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIÓN
SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIÓN
SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIÓN
SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIÓN
TERCER MODELO DE ACREDITACIÓN
4.- Consideraciones finales
ESTANDARES DE CALIDAD EN SALUD
• La medición de la calidad en el sector salud, a través deestándares y/o indicadores no ha sido homogéneo a lo largo delos últimos años (desde el año 2003 que se dio el cambio delmodelo sanitario – MAIS).
• Es escasa la normatividad establecida para el tema, y de lopoco que hay es focalizada a alguna prioridad o no ha sidomonitorizada adecuadamente.
INDICADORES DE CALIDAD EN SALUD
CAPACIDAD RESOLUTIVA
1er 2do 3er
TIPO DE
INDICADOR
INTENSIVO --- --- X
ESENCIAL --- X X
BÁSICO X X X
PROPUESTA
INDICADORES DE CALIDAD ENSALUD BÁSICOS - ECSB
• Referencia de Gestantes en situación de emergencia que cumplen con criterios.
• Referencia de Neonatos en situación de emergencia que cumplen con criterios.
• Auditorias de la calidad de atención aceptables.
• Recomendaciones de auditorias de la calidad de atención implementadas.
• Porcentaje de GPC que aprueban el AGREE II
ESTÁNDARES DE CALIDAD EN SALUD ESENCIAL - ECSE
• Porcentaje de cesáreas.
• Porcentaje de cesáreas que cumplen con criterios de la GPC del hospital o instituto.
• Porcentaje de cirugías que cumplen con la Lista de Chequeo de Cirugía Segura.
ESTÁNDARES DE CALIDAD EN SALUD INTENSIVO - ECSI
• Adherencia a GPC de sus patologías trazadoras, en el INMPSíndrome de Hellp, en el INSM Esquizofrenia, en el INCNMiastenia gravis, en el INEN Histiocitosis. etc.).
¿CÓMO CONSEGUIR EL CUMPLIMIENTO Y NOTIFICACIÓN DE LOS ECS?
• Deben ser considerados como parte de la evaluación dedirectores (redes, hospitales e institutos).
• Diseñar una directiva para la notificación de los ECS (aprobadacon RM).
• Diseñar un portal (desde la pagina web del MINSA o en lapagina OBSERVATORIO DE CALUDAD EN SALUD), a travésdel cual las unidades ejecutoras (redes, hospitales e institutos)puedan notificar online, y poder tener información en tiemporeal para la toma de decisiones.
¿CÓMO CONSTRUIR LOS ECS?
• Reunión con directores y equipos de gestión de ee.ss de cada nivel para establecer estándares e indicadores.
• Considerar los estándares e indicadores que cada ee.ss. esté considerando en sus evaluaciones.
• Seleccionar estándares e indicadores de calidad que ya estén normados por el MINSA.