estado del arte del trastorno de estres postraumatico

Trastorno de Estrs Postraumtico 67

Suma Psicolgica, Vol. 13 N 1: 67-84, marzo 2006, Bogot (Col.)

Suma Psicolgica, Vol. 13 N 1Marzo de 2006, 67-84,ISSN 0121-4381

ESTADO DEL ARTE DEL TRASTORNODE ESTRS POSTRAUMTICO

Mnica Pieschacn Fonrodona1

Universidad Catlica de Colombia, Colombia

1 Maestra en Psicologa con nfasis en Psicologa Clnica, Universidad Catlica de Colombia.Correspondencia: [email protected], [email protected]. Avenida Caracas No. 46-72,piso 7, Bogot, Colombia,

ABSTRACT

The article focuses on a review of the extant literature on post traumaticstress disorder (PTSD). Theoretical and clinical aspects of PTSD areconsidered. Issues concerning the diagnosis of PTSD are presented on thetheoretical level. There is a description of the disorder and how it causes asignificant impairment in functioning. The article also reviews the models ofetiology of PTSD. There is a description of the conditioning model, as wellas the emotional and cognitive processing in the etiology, and maintenanceof the disorder. Risk factors are considered in the development of thedisorder. On the clinical level, there is a description of the main inventoriesand questionnaires for assessing and evaluation patients with PTSD. Finally,there is a description of the current psychological treatments for PTSD,especially exposure therapies, anxiety management training and cognitivetherapy, treatments that have proven to be effective in reducing PTSD inwell controlled studies.

Key words: post traumatic stress disorder, diagnosis, etiology, evaluation,psychotherapy.



INTRODUCCIN

Uno de los eventos ms devastadoresen el mundo es la exposicin a situa-ciones traumticas. Conflictos inter-nos, confrontaciones, guerras,terrorismo, bombas, secuestros, mal-trato, violencia, violaciones, etc. Sonslo algunos eventos a los cuales seve avocado el ser humano. A raz delos actos terroristas de los ltimosaos, el hombre ha cambiado su vi-sin acerca de su propia vulnerabili-dad y acerca de la seguridad que lerodea. Si bien es cierto que la huma-nidad ha padecido eventostraumticos desde su creacin; la si-tuacin mundial pone al hombre enuna posicin an ms riesgosa paraser blanco de estos eventos. La lite-ratura sobre el TEP abarca una am-plia gama de eventos traumticos quevan desde combatientes de la guerra

de Vietnam (Kulka, Schlenger,Fairbank, Hough, Jordan, Marman &Weiss 1990), hasta casos ms recien-tes de situaciones traumticas comoinfidelidad en pareja (Epstein &Baucom, 2002), y el impacto que tie-ne la muerte sbita y violenta en elproceso de duelo ( Kaltman & Bonanno,2003). Esta revisin pretende dar unavisin detallada sobre el estado actualdel trastorno de estrs postraumticode acuerdo al modelo cognitivoconductual, y se espera que sea deutilidad a los profesionales interesa-dos en la temtica de trauma.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

El Trastorno de Estrs Postraumtico(TEP), describe una serie de sntomasque presentan las vctimas de unevento traumtico. Estos sntomasafectan severamente a la persona, e

RESUMEN

El objetivo del presente artculo es presentar una revisin de la literaturasobre el trastorno de estrs postraumtico (TEP). Se presentan aspectostericos y clnicos del TEP. A nivel terico se contemplan aspectos diagns-ticos del TEP, se describen los sntomas presentes en este desorden y lamanera como stos afectan, e inciden negativamente en el funcionamiento dela persona. El artculo tambin revisa los modelos etiolgicos del TEP. Sedescribe el Modelo de condicionamiento, al igual que los Modelos de proce-samiento emocional y cognoscitivo en la etiologa y mantenimiento del desor-den. Se consideran los factores de riesgo para desarrollar el TEP. A nivelclnico, se describen inventarios y cuestionarios para evaluar pacientes conPTSD. Finalmente, se describen los tratamientos actuales para el TEP;especialmente, las terapias de exposicin, las tcnicas de manejo de ansie-dad y la terapia cognitiva, intervenciones que han demostrado su efectivi-dad y soporte emprico en ensayos clnicos controlados.

Palabras clave: trastorno por estrs postraumtico, diagnstico, etiolo-ga, evaluacin, psicoterapia.



inciden negativamente en el funcio-namiento social, familiar y laboral.Las manifestaciones de los sntomasdescriben tres amplias categoras queabarcan recuerdos invasivos de la si-tuacin traumtica, sntomas de evi-tacin y falta de respuesta emocionale hiperactivacin fisiolgica. Estetrastorno generalmente est acompa-ado por otras condiciones psicolgi-cas, como abuso de sustancias ycuadros depresivos que requieren deuna atencin clnica durante el pro-ceso de evaluacin e intervencin.

Los criterios para el diagnstico delestrs postraumtico segn el Manualdiagnstico de los desrdenes mentales(1994) DSM-IV requieren que:

1. La persona haya sido expuesta a unevento traumtico y responda conmiedo intenso, desesperanza u ho-rror.

2. El evento traumtico sea persisten-temente reexperimentado a travs derecuerdos e intrusiones desagrada-bles, que incluyen imgenes, pen-samientos y percepciones; sueosdesagradables, actuaciones o sen-timientos como si el evento trau-mtico estuviese volviendo a ocurrir(incluye revivir la experiencia -flashbacks, ilusiones, alucinacio-nes y episodios disociativos retros-pectivos). Otra caracterstica delTEP es un malestar psicolgico in-tenso y una reactividad fisiolgicaal exponerse a seales internas oexternas que simbolicen o se ase-mejen al evento traumtico.

3. Evitacin persistente de estmulosasociados con el trauma y entume-cimiento de responsividad general(ausente antes del trauma).

4. Sntomas persistentes de alta activa-cin fisiolgica (no presentes antesdel trauma).

5. La duracin de la reexperimentacinde los sntomas, la evitacin/entu-mecimiento y la sobreactivacin fi-siolgica debe ser de por lo menosun mes.

Davidson y Foa (l993), plantean quelas reacciones que aparecen den-tro de los tres primeros meses pos-teriores al evento traumtico,corresponden a un cuadro agudo,que cambia a crnico si las reac-ciones persisten ms all de estosprimeros tres meses. Por su parte,las reacciones que aparecen des-pus de los tres primeros meses sehan conceptualizado como un cua-dro de estrs postraumtico demo-rado.

6. El disturbio ocasiona alteracionesclnicas severas en las reas social,laboral, u otras reas funcionales.

El TEP conlleva adems de los sn-tomas anteriormente mencionadosotras reacciones como deterioro en lamodulacin del afecto, vergenza, pr-dida de creencias, sensacin constan-te de amenaza, hostilidad, duda einseguridad. Es comn que las perso-nas vctimas de una situacin



traumtica experimenten aislamien-to, sentimientos de ira y hostilidadhacia los dems porque no se sientenentendidos.

En casos ms extremos, el aisla-miento se manifiesta en una inhabi-lidad para sentir afecto o establecerrelaciones cercanas. El abuso de sus-tancias, especialmente alcohol, escomn en el TEP ya que constituye unescape de los recuerdos. Generalmen-te, se utiliza para conciliar el sueo yevitar tener pesadillas, al igual quepara reducir la ansiedad y la tensin.Sntomas depresivos como dificultadpara dormir, prdida de apetito y otrosplaceres, dificultad para concentrar-se, sentimientos de culpa, son otrascaractersticas del TEP.

Keane y Barlow (2002), reportanque entre los planteamientos de in-vestigacin ms importantes sobre elTEP, se encuentra el hecho que notodas las personas expuestas al mis-mo evento traumtico desarrollanesta condicin psicolgica. La litera-tura sugiere que a pesar que los even-tos ambientales contribuyen aldesarrollo del TEP, generalmenteinteractan con otros factores paraproducir el desorden. Estos autoressostienen que conocemos los eventosproximales o los factores precipitantesque activan este desorden en indivi-duos vulnerables; pero que estoseventos pueden no ser suficientespara causar el desorden en todos losindividuos expuestos a ellos. Sin em-bargo, a medida que los eventos sonms severos en naturaleza, las pro-babilidades que las personas que los

experimentan desarrollen el TEP seincrementan.

APROXIMACIONES TERICAS

En cuanto a las aproximaciones te-ricas para el abordaje del TEP, Calhouny Resick (1993), consideran que losdiferentes modelos tericos varan ensu nivel comprehensivo y de comple-jidad tendiendo adems a superarseen gran medida.

Modelo de Condicionamiento

El modelo de condicionamientoexplica a travs de procesos de apren-dizaje la adquisicin y el manteni-miento de los sntomas del TEP.Sostienen que los sentimientos deterror, indefensin y de ansiedad ex-trema; es decir, los altos niveles deactivacin y malestar que se experi-mentan durante el evento traumti-co, permiten predecir segn losdiferentes procesos de condiciona-miento clsico la adquisicin de pro-blemas relacionados con el trauma. Elcondicionamiento operante por su par-te, explica el desarrollo de los snto-mas de evitacin y el mantenimientode los mismos. Otros procesos dentrode la teora del condicionamientocomo la generalizacin de estmulosy el condicionamiento de orden supe-rior explican el nmero de estmulosgeneradores del miedo.

El modelo de la etiologa del TEPsegn Keane y Barlow (2002), sostie-ne que existe una vulnerabilidad bio-lgica y psicolgica en el desarrollo del



desorden. Emociones bsicas inten-sas, constituyen alarmas verdaderas(es decir, el miedo que ocurre comoconsecuencia de una amenaza direc-ta al peligro, o una experienciatraumtica legtima); as como otrasemociones como ira o angustia, queresultan de los efectos sobrecogedoresdel evento traumtico, conducen a laaparicin de alarmas aprendidas (quedescriben el proceso de condiciona-miento clsico en el TEP). Estas alar-mas aprendidas ocurren durante laexposicin a las situaciones que sim-bolizan o se asemejan a la situacintraumtica; por ejemplo los aniversa-rios del evento traumtico. El desarro-llo de las alarmas aprendidas conllevaa una evitacin persistente de los es-tmulos asociados al trauma.

La experiencia de alarma verdade-ra o de otras emociones intensas noson suficientes por s mismas paradesarrollar el TEP. Se debe desarrollaransiedad o la sensacin que estoseventos, incluyendo nuestras propiasreacciones emocionales, proceden demanera impredecible e incontrolable.De manera que cuando el afecto ne-gativo se desarrolla (incluyendo unsentido de incontrolabilidad), se entraen un crculo vicioso de aprehensinansiosa y se desarrolla el TEP (Keane& Barlow, 2002).

Modelo de Procesamiento Emocional

Algunos autores proponen que los in-dividuos que han sufrido estmulosestresantes traumticos desarrollanestructuras del temor que contienen

recuerdos del acontecimiento traum-tico as como emociones asociadas yplanes de escape. Foa, Steketee yRothbaum (1989), sugieren que el TEPsurge debido al desarrollo de una es-tructura de temor interna que provo-ca la conducta de escape y evitacin.De esta manera, cualquier cosa aso-ciada con el trauma podra evocar elesquema o estructura de temor y laposterior conducta de evitacin.Chemtob et al. (1988), proponen queestas estructuras son activadas cons-tantemente en individuos con un TEPy guan su interpretacin de los acon-tecimientos como potencialmente pe-ligrosos. Segn la teora delprocesamiento emocional, la exposi-cin reiterada al acontecimiento trau-mtico en un ambiente seguro darcomo resultado la habituacin del te-mor y el cambio posterior de la estruc-tura de temor. Conforme disminuyala emocin, los pacientes con un TEPempezarn a modificar los elementosque tiene una significacin para ellos,cambiarn sus autoverbalizaciones yreducirn su generalizacin (Astin &Resick, l997).

Modelos de Procesamiento Cognoscitivo

Se desarrollaron con el fin de facilitarla expresin del afecto y la adaptacinapropiada del acontecimiento traum-tico a los esquemas ms generalessobre uno mismo y el mundo (Resicky Schnicke, 1993).

Foa y Kozac, (1986), sostienen queexisten tres caractersticas de la situa-cin traumtica que se deben tener en



cuenta en la etiologa del desorden deestrs postraumtico: peligrosidad,incontrolabilidad e impredictibilidad.Es decir, que eventos que sean alta-mente amenazantes y peligrosos parael ser humano, que atenten contra lavida o las de los dems; en donde lapersona no dispone de una respuestaefectiva para cambiar o suspender esteevento, y donde adems no pueda pre-decir su terminacin, son elementoscentrales para la aparicin del TEP. Porsu parte Williams y Yule (l995), repor-tan que la manera como se interpretala situacin traumtica es producto dela naturaleza del estmulo, las atribu-ciones causales, el contexto social ylos factores de predisposicin preexis-tentes.

Los modelos cognoscitivos que ex-plican el desarrollo del TEP tambinhacen referencia a aquellas situacio-nes amenazantes que causan en elindividuo un cambio abrupto en el sis-tema de creencias y esquemascognoscitivos (por ejemplo, creenciasacerca del mundo, de Dios, de la justi-cia, etc.), o eventos que inducen a lavctima a pensar, sentir, o comportar-se de forma que contradiga su siste-ma de valores, (p.e. experimentarsentimientos de matar a alguien, otener comportamientos de autodefen-sa moralmente inaceptados) (Foa &Riggs, 1993).

La Teora del procesamiento de lainformacin hace parte del modelocognoscitivo. Resick y Schnicke (1992,1993); han planteado que el afectopostraumtico no se limita al temor yque los individuos con una TEP pue-

den igualmente experimentar otrasfuertes emociones tales como ver-genza, ira o tristeza. Estas emocio-nes, surgen directamente del trauma,pero tambin de las interpretacionesque hacen los individuos sobre al acon-tecimiento traumtico y del papel queha jugado en l. Esta teora tiene quever con la forma como se codifica lainformacin en la memoria (Hollon &Garber, 1988). La informacin se in-terpreta normalmente en forma deesquemas cognitivos, la informacinnueva que es congruente con lascreencias previas sobre s mismo o elmundo se asimilan rpidamente y sinesfuerzo, ya que la informacin enca-ja con los esquemas y se necesita pocaatencin para incorporarlas. Cuandosucede algo que discrepa con los es-quemas, el sistema de creencias debemodificarse o adaptarse para incorpo-rar esta nueva informacin; sin em-bargo, se evita a menudo este procesodebido al potente afecto asociado conel trauma y porque la modificacin delas creencias, puede hacer que laspersonas se sientan ms vulnerablesante acontecimientos traumticos fu-turos. De esta manera, en vez de adap-tar sus creencias para incorporar eltrauma, las vctimas pueden distorsio-nar (asimilar) el trauma para mante-ner intactas sus creencias.

En el caso de una experienciaafectiva muy fuerte, puede sucederque no se d el procesamiento cogni-tivo ya que las vctimas del traumaevitan dicho afecto, y por consiguien-te, no adaptan la informacin debidoa que nunca recuerdan del todo lo que



sucedi o no procesan su significado;(es decir, que no procesan el aconte-cimiento). Debido a que la informacinsobre el acontecimiento traumtico noha sido procesada, categorizada y adap-tada, los recuerdos del trauma conti-nan surgiendo durante todo el dacomo recuerdos retrospectivos(flashbacks), o estmulos recordativosinvasores, o durante la noche bajo for-ma de pesadillas. Surgen tambin lasrespuestas emocionales y la activa-cin que forman parte del recuerdo deltrauma, lo que desencadena una ma-yor evitacin (Astin & Resick, l997).

Estos autores afirman que deacuerdo a este modelo, es necesariala expresin afectiva, no para la habi-tuacin, sino con el fin que el recuer-do del trauma se procese totalmente.Se supone que el afecto, una vez quese ha tenido acceso a l, se desvane-cer rpidamente y puede empezar eltrabajo de adaptar los recuerdos a losesquemas.

FACTORES DE RIESGO PARA ELDESARROLLO DEL TEP

Por otra parte, con respecto a la etio-loga del TEP (Smyth, 1999), sostieneque por definicin las experienciasque implican amenaza a la integridadfsica o muerte son los principalesagentes etiolgicos del TEP. Sin em-bargo, existen algunos factores queaumentan la probabilidad de producirTEP en individuos expuestos a unaamenaza real:

1. Cuando el evento traumtico essevero, prolongado e inesperado.

2. Cuando la amenaza de muerte pro-viene de otro ser humano en lugarde ser producto de causas natura-les.

3. La edad de la vctima en el momen-to del trauma (entre ms joven seala persona).

4. El sexo de la vctima (la mujer tie-ne mayores probabilidades de ge-nerar TEP).

5. Psicopatologa preexistente, quepredispone a los individuos a desa-rrollar el TEP (Helzer et al., 1987).

6. Otras variables incluyen el nme-ro de exposiciones al mismo trau-ma o a uno similar, las estrategiasde afrontamiento del individuo, ladisponibilidad de apoyo social,eventos de vida estresantes y vul-nerabilidad psicolgica generaliza-da para desarrollar afectonegativo/ansiedad (Keane &Barlow, 2002).

Ciertamente existen algunos subgru-pos dentro de la sociedad que tienenun mayor riesgo de exponerse a even-tos traumticos y desarrollar poste-riormente el TEP. El personal militar,especialmente los soldados son los in-dividuos con mayor riesgo. Las secue-las del combate estn ampliamentedocumentadas en la literatura delTEP. Sin embargo, en la actualidad elterrorismo y otras condiciones a ni-vel mundial han convertido al ser hu-mano en una potencial vctima delTEP.



EVALUACIN DEL TRASTORNO DEESTRS POSTRAUM`TICO

Los mtodos de evaluacin abarcanentrevistas de diagnstico semies-tructuradas para el TEP y comorbilidadrelacionada, cuestionarios de autorre-porte y medidas psicofisiolgicas. Acontinuacin se presenta una revi-sin de las entrevistas diagnsticas ylas escalas de autorreporte disponiblespara evaluar el trastorno de estrspostraumtico.

ENTREVISTAS DIAGNSTICASESTRUCTURADAS

Entrevista Clnica Estructurada para elDSM (SCID).El SCID (Spitzer, Williams,Gibbons & First 1994) es la entrevistams utilizada para evaluar los desr-denes psiquitricos del Eje I y II. Con-siste de mdulos separados para lascategoras diagnsticas ms comunes.El mdulo del desorden de estrspostraumtico del SCID es sensible anivel clnico y tiene una alta confia-bilidad.

Programa de Entrevista de Desrde-nes de Ansiedad (ADIS). El ADIS origi-nal fue diseado por DiNardo, et al.(1983). Posteriormente fue revisadopara el DSM-III (ADIS-R; DiNardo &Barlow, 1988), y revisado nuevamen-te para el DSM IV (ADIS -IV: versinCurso de Vida; DiNardo, Brown &Barlow, 1994). Es una entrevistaestructurada que se centra primor-dialmente en los desrdenes de ansie-dad y afectivos.

Entrevista PTSD (Post traumaticstress disorder). La entrevista PTSD(Watson, et al. 1991), arroja puntajes

dictomos y continuos. Tiene excelen-tes propiedades psicomtricas pero di-fiere en su formato de administracinrespecto de la mayora de entrevistasde diagnstico clnico estructuradas.A los pacientes se les suministra unacopia de la escala para que la lean jun-to con la entrevista; luego se les pideque califiquen en una escala de Likertcada sntoma.

Escala Clnica-Administrada paraPTSD (CAPS). Desarrollada por el Cen-tro Nacional para el TEP en Boston, elCAPS fue diseada para ser utilizadapor clnicos entrenados y experimen-tados (Blake et al., 1990). Contiene 30temes y evala los 17 sntomas delTEP, al igual que un rango de caracte-rsticas asociadas que se observanfrecuentemente.

Entrevista Estructurada para elPTSD (SI-PTSD). La (SI-PTSD) fue de-sarrollada por Davidson, Smith yKudler (1989). Como el CAPS y la En-trevista PTSD, arroja medidasdictomas y continuas. Por lo cualparece ser un instrumento til paradiagnosticar el TEP y medir la seve-ridad de los sntomas.

Entrevista de Escala de Sntomas dePTSD (PSS-I). Desarrollado por Foa,Riggs, Dancu y Rothbaum (l993). Con-siste en los 17 criterios diagnsticosdel TEP, utiliza escalas tipo Likert paracada sntoma en cada uno de los cri-terios de definicin del TEP. Su ven-taja radica en su aplicacin de cortaduracin, sus propiedades psicomtri-cas y el empleo de escala tipo Likertque suministra puntajes de rutinadictomos y continuos.



CUESTIONARIOS DE AUTORREPORTE

Lista de Chequeo PTSD (PCL). Desarro-llada tambin por los investigadoresdel Centro Nacional para el TEP enBoston. Viene en dos versiones: unapara civiles y la otra para personalmilitar. Contiene los 17 temes delcriterio diagnstico del DSM, que secalifican en una escala tipo Likert de5 puntos.

Escala Diagnstica de Estrs Pos-traumtico (PTDS). Desarrollado porFoa, Cashman, Jaycox y Perry (l997).Este instrumento fue validado en po-blacin colombiana de combatientes,como tambin lo ha sido en poblacinamericana de combatientes, vctimasde accidente, asalto sexual y nosexual, y un amplio rango de sobrevi-vientes de otros eventos traumticos.

Escala de Impacto del Evento - Revi-sada (IES-R). Revisada por Weiss yMarmar, (1997). Fue desarrollada ini-cialmente por Horowitz, Wilner y`lvarez (1979). La IES-R incorpora lossntomas de la hiperactivacin delTEP, sntomas que no estaban inclui-dos en la escala original.

Escala Mississippi para Combate -Relacionado con PTSD. La EscalaMississippi (Keane et al., 1988). Esuna escala de 35 temes diseadapara medir el TEP relacionado concombate.

Escala PTSD del MMPI-2 de Keane(PK). Originalmente derivado del In-ventario Multifastico de Minesota dela Personalidad (MMPI). La escala con-siste en 46 temes derivados empri-camente del MMPI-2 (Keane, Malloy &Fairbank, 1984; Lyons & Keane, 1990).

Inventario Penn para Estrs Postrau-mtico. Es un cuestionario de 26 pre-guntas desarrollado por Hammerberg(1992). Sus propiedades psicomtricashan sido examinadas en poblacionescon trauma mltiple y su especifici-dad es comparable con la de la EscalaMississippi. Se ha utilizado con vcti-mas de accidente, veteranos y pacien-tes psiquitricos en general.

INTERVENCIONES EN EL TRASTORNO DEESTRS POSTRAUM`TICO

Consideraciones generales

En la actualidad existe en la lite-ratura numerosos estudios sobre di-ferentes intervenciones en el TEP,para mencionar algunos: debriefing,terapia cognoscitivo-conductual, tera-pia farmacolgica, reprocesamiento ydesensibilizacin por medio de movi-mientos oculares, terapia grupal, re-habilitacin psicosocial, hipnosis, etc.Foa, Keane y Friedman, (2000). Estasintervenciones tienen en comn elobjetivo de restaurar el sentido de con-trol, disminuir el poder del eventotraumtico sobre la experiencia ac-tual y reducir los diversos sntomasque presenta el paciente. Algunosautores reportan que entre ms r-pido reciba el individuo ayuda, msrpido tendr posibilidad de recuperar-se de la experiencia traumtica(Bisson, McFarlane & Rose, 2000).

El objetivo de la intervencin en elTEP es ayudar al paciente a aceptarque el trauma sucedi, sin la cargaemocional que conllevan los recuer-dos y abordar los comportamientos



evitativos que se generaron como con-secuencia del mismo. El terapeutapuede ayudar al paciente a elaborarformas de afrontar los sntomas desobreactivacin fisiolgica, y losflashbacks que se presentan cuandose recuerda el trauma.

Para aliviar los sntomas del TEPcomo por ejemplo, los flashbacks yotros sentimientos y pensamientosdolorosos, la mayora de las vctimasdebe confrontar el evento traumtico,y a travs de esta confrontacin apren-der a aceptar el trauma como parte desu pasado.

Terapia Cognitivo-Conductual

Es una terapia que rene un nme-ro diverso de tcnicas. Las primerasterapias (desensibilizacin sistem-tica, entrenamiento en relajacin,biofeedback), se centraron principal-mente en la teora de los dos factoresde Mowrer, del condicionamiento delmiedo y de la evitacin operante. Pos-teriormente, surgieron las teoras delprocesamiento emocionales/informa-tivas, especialmente dirigidas a abor-dar los sntomas del TEP (exposicinprolongada, terapia cognitiva, terapiadel procesamiento cognitivo), que pre-dominaron sobre las teoras del apren-dizaje anteriormente mencionadas(Rothbaum, Meadows, Resick & Foy,2000).

Foa y Rothbaum, (l998) reportanvarios mecanismos centrales en eltratamiento del TEP:

1. Revivir la experiencia traumticaen imaginacin promueve la habi-

tuacin y reduce la ansiedad aso-ciada con el recuerdo del trauma, ycorrige la idea equivocada que laansiedad permanece a menos quese emita una conducta de escape/evitacin.

2. El proceso de confrontar deliberada-mente el recuerdo del trauma, blo-quea el reforzamiento negativoasociado con la reduccin del mie-do que se presenta posteriormentea la evitacin de pensamientos ysentimientos relacionados con eltrauma.

3. Revivir la experiencia traumticaen un ambiente teraputico y deapoyo, suministra informacin deseguridad dentro del recuerdo deltrauma, ayudando de esta maneraal paciente a entender que el re-cuerdo del trauma no es peligroso.

4. El centrarse en el recuerdo del trau-ma durante un perodo de tiempoprolongado, ayuda al paciente a di-ferenciar el evento traumtico, deotros no traumticos y por consi-guiente llegar a tener claro que eltrauma constituy un evento espe-cfico y no es una representacin deque el mundo es un lugar peligroso,o que la vctima es una persona in-capaz.

5. El proceso de revivir el trauma ayu-da a cambiar el significado de lossntomas del TEP desde una ideaque el individuo es incompetente,hasta una idea de coraje y maes-tra.



6. La exposicin prolongada del even-to traumtico implica una oportu-nidad para atender a detallescentrales de las evaluaciones ne-gativas que se hace el paciente ypermite corregirlas.

Estos autores sostienen que losmecanismos mencionados anterior-mente, tambin son vlidos en lasexposiciones in vivo. Sin embargo, re-portan que los mecanismos ms so-bresalientes durante la exposicin invivo es la posibilidad de corregir el errorde sobreestimacin de probabilidad delpeligro, y la habituacin de respues-tas de temor ante estmulos relevan-tes al trauma.

Terapias de Exposicin

Rene una serie de tcnicas dise-adas para ayudar al paciente a con-frontar el/los estmulos temidos,situaciones, recuerdos o imgenes.Los programas de exposicin varan entrminos de duracin (corta versus pro-longada), establecimiento de jerarquade estmulos o situaciones temidas, ynivel de ansiedad experimentado (bajoversus alto). En el TEP los programasde exposicin abarcan la exposicin enimaginacin; por ejemplo, recordar oexponerse varias veces el evento trau-mtico. Algunos mtodos en este tipode exposicin requieren que el pacien-te suministre su propia narrativa aldiscutir detalladamente el evento trau-mtico por periodos largos de tiempo(p.e. 45-60 minutos), mientras el te-rapeuta indaga sobre otros detallesomitidos (Foa et al., 1999).

Otras formas de exposicin enimaginacin requieren que el tera-peuta presente la narrativa al pacien-te con base en la informacinsuministrada por ste sobre el eventotraumtico (Keane, Fairbank, Caddell& Zimering, 1989); y la exposicin invivo, en donde se confrontan realmentelas situaciones y objetos que evocanla ansiedad. Por lo general, la mayo-ra de los tratamientos de exposicinno consisten solamente en la exposi-cin, sino que adems incluyen otroscomponentes teraputicos como porejemplo psicoeducacin y relajacin.

La terapia de exposicin ha demos-trado su efectividad en el tratamientodel TEP, en 12 estudios controladosmetodolgicamente y en donde variosde ellos obtuvieron los estndares do-rados de resultados clnicos (Foa &Meadows, 1997). Estos hallazgos fue-ron muy concluyentes sobre la efecti-vidad de la exposicin en eltratamiento del TEP.

A pesar de la efectividad de las tc-nicas de exposicin para el TEP, algu-nos sobrevivientes de trauma seoponen a exponerse a recuerdos delevento y a tolerar altos niveles de an-siedad y a incrementar temporalmen-te sus sntomas como resultado de laexposicin, como una fase previa a larecuperacin. De manera que no to-das las personas son candidatas a estaintervencin. Existe alguna evidenciapreliminar en el sentido que la tera-pia de exposicin no es efectiva enperpetradores de dao, especialmen-te pacientes en donde la culpa es laemocin primaria (Pitman et al.,



1991). Tambin existe evidencia queindividuos cuya respuesta emocionalprimaria es la ira, tampoco se benefi-ciarn de la terapia de exposicin, encomparacin a pacientes cuya emo-cin primaria es la ansiedad (Foa,Riggs, Massie & Yarczower, 1995). Noobstante estas consideraciones la te-rapia de exposicin ha recibido la evi-dencia ms fuerte para el tratamientodel TEP, y debe ser considerada comola primera lnea de tratamiento amenos que existan reglas que la des-carten.

Tcnicas en Manejo de Ansiedad

Surgieron del supuesto que la an-siedad patolgica proviene de un dfi-cit de habilidades necesarias paraafrontar la ansiedad. Estos programasentrenan al paciente en una serie dehabilidades que les permiten reducirla ansiedad del TEP cuando sta ocu-rra, e incluye entrenamiento en re-lajacin y respiracin, educacin sobreel trauma, imaginera positiva, rees-tructuracin cognoscitiva, tcnicas dedistraccin y entrenamiento en habi-lidades de comunicacin. Algunos pro-gramas para el TEP han incluido elentrenamiento en manejo de ira comoparte de las habilidades entrenadas alpaciente (Chemtob, Novaco, Hamada& Gross, 1997; Keane, et al., 1989);debido a la importancia de estos pro-blemas interpersonales entre los pa-cientes con TEP.

Terapia Cognitiva

Postula que ciertos patrones de pen-samiento disfuncional produce emo-

ciones patolgicas que culminan enlas manifestaciones de los desrde-nes psiquitricos, incluyendo el TEP.Estos patrones de pensamiento gene-ralmente conducen a que la personase sienta ansiosa, deprimida, con ira,o con vergenza en situaciones don-de esas emociones no son apropia-das. Las cogniciones disfuncionalesy las emociones que resultan de s-tas provocan conductas como evita-cin de situaciones seguras yenfrentamientos innecesarios conlos dems. La terapia cognitiva en-sea al paciente identificar lascogniciones disfuncionales, a retar-las y a remplazarlas con cognicionesfuncionales y realistas.

Respecto a los hallazgos de la tera-pia cognitiva, se puede concluir questa es efectiva; sin embargo, muchosclnicos e investigadores sostienenque en la terapia cognitiva es reco-mendable incluir el componente deexposicin (Foa et al., 2000).

Una clase de terapia cognitiva esla Terapia del Procesamiento Cognitivo,desarrollada por Resick y Schnicke(l993), y consiste en un paquete de tra-tamiento conductual multidimensio-nal para mujeres con TEP vctimas deviolacin. Este paquete combina ele-mentos de la terapia de exposicin,terapia en manejo de ansiedad y re-estructuracin cognoscitiva. La metade la terapia de procesamiento cogni-tivo es corregir cogniciones especfi-cas maladaptativas con nfasis en 5supuestos asociados a vctimas de vio-lacin: seguridad, confianza, poder, es-tima e intimidad.



Foa et al. (2000), sostienen que apesar de la efectividad demostrada dela terapia de procesamientos cogniti-vo, debe tenerse en cuenta que fuediseada como un tratamiento paramujeres vctimas de violacin, demanera que puede ser inapropiadapara otras vctimas de trauma a me-nos que se realicen algunas modifi-caciones al tratamiento.

En resumen, se puede concluirque existen por lo menos tres trata-mientos con un excelente soporteemprico en ensayos clnicos bien con-trolados para el tratamiento del TEP:la terapia de exposicin, la terapia enmanejo de ansiedad, y la reestructu-racin cognitiva. Estas tres aproxima-ciones adems han manifestadofuertes efectos de tratamiento y hansido aplicados a travs de diversas po-blaciones de sobrevivientes de trau-ma (Keane & Barlow, 2002).

Reprocesamiento y DesensibilizacinSistemtica por medio de MovimientosOculares (EMDR)

Es una tcnica reciente con aplica-cin al TEP, desarrollada originalmen-te por Shapiro (1995). El EMDR (Eyemoviment desensibitization andreprocessing therapy) se bas en la ob-servacin causal que los pensamien-tos problemticos de esta autora sesolucionaban cuando sus ojos seguanel movimiento acompasado de las ho-jas de los rboles durante un paseo enel parque. Sostuvo que los movimien-tos oculares laterales facilitaban lainiciacin del procesamiento cogniti-vo del trauma por parte del paciente.

Posteriormente el EMDR se concep-tualiz como un tratamiento cogniti-vo conductual dirigido a facilitar elprocesamiento de la informacin de loseventos traumticos y la reestructu-racin cognitiva de los pensamientosnegativos relacionados con el trauma(Astin & Resick, 1997).

El EMDR ha sido controvertida pornumerosas razones, incluyendo la fal-ta de fundamentos tericos y la caren-cia de datos empricos con unametodologa slida (Astin y Resick,1997). Se requiere de mayores estu-dios antes que la investigacin apoyela utilizacin del EMDR en el trata-miento del TEP. En la actualidad, noexiste ningn estudio que apoye alEMDR como un tratamiento superiora cualquiera de los existentes para elTEP, como la terapia de exposicin, laterapia en manejo de ansiedad o la te-rapia cognitiva. (Chemtob, Tolin, Vander kolk & Pitman, 2000).

Terapia de Grupo

Este tipo de terapia puede ser un apor-te importante del TEP, ya que el trau-ma generalmente afecta la habilidadde la persona para establecer relacio-nes afectivas. Estos eventos puedenafectar profundamente los supuestosbsicos a nivel cognitivo que el mun-do es un lugar seguro y predecible,generando desconfianza o relacionesadictivas hacia los dems. La terapiade grupo con pacientes con TEP ayudaa restablecer la confianza y el senti-miento de pertenencia hacia la comu-nidad, de manera que la personarecobre la habilidad para relacionar-



se de manera sana con otros miem-bros en un ambiente controlado. Estaterapia es quiz la mejor opcin tera-putica para pacientes con TEP sua-ve o moderado.

Tratamientos Farmacolgicos

Los tratamientos farmacolgicos parael TEP estn en sus etapas nacientesde desarrollo. Resultados iniciales deensayos clnicos aleatorios parecenapoyar el uso del antidepresivoamitriptalina (Davison et al., 1990).Estudios ms recientes sugieren queel inhibidor selectivo de la recaptacinde la serotonina (SSRI), sertralinamejora el cuadro sintomtico de pa-cientes con TEP (Brady et al., 2000;Davidson et al., 1997).

La introduccin de los SSRI ha ge-nerado una nueva lnea de investiga-cin en el tratamiento del TEP. Debidoa que este desorden afecta a casi un8% de la poblacin general, es muyprobable que los laboratorios farma-cuticos continen desarrollando in-vestigaciones y esfuerzos paraencontrar mejores tratamientos paraeste desorden. Claramente, se hacenecesario que nuevos ensayos clni-cos examinen los efectos interactivosde los tratamientos cognitivo-conductuales y los agentes psicofisio-lgicos en el estudio de la efectividadde los tratamientos para el TEP (Keane& Barlow, 2002).

DISCUSIN

Existen limitaciones en la literaturacientfica sobre el TEP, especialmen-

te, la mayora de estudios utilizan cri-terios de inclusin y exclusin con elobjeto de establecer la poblacin departicipantes apropiadamente. Es co-mn, en estudios sobre tratamientosdel TEP que se excluyan pacientes quepresenten adems del TEP, una de-pendencia activa de sustancias,ideacin suicida, dficits neuropsico-lgicos, retardo o enfermedadescardiacas. De manera que la genera-lizacin de los resultados respecto ala efectividad de los tratamientos aeste tipo de poblaciones puede no serconveniente. La investigacin sobretratamientos en TEP ha arrojado re-sultados sobre la efectividad de la te-rapia de exposicin sobre los demstipos de intervencin. Sin embargo, seha demostrado ampliamente, en va-rios estudios que la terapia cognitivay el manejo en ansiedad tambin sonefectivos.

En la literatura cientfica sobre elTEP existen varios aspectos que me-recen contemplarse con el objeto deadelantar en la comprensin de estedesorden: (1) no existe evidenciaconclusiva respecto a si la exposicina ciertos traumas genera un TEP es-pecialmente resistente al tratamien-to; (2) no se han diseado estudiosclnicos que aborden la pregunta de siel nmero de traumas previos que hapadecido la persona, predice la res-puesta al tratamiento entre pacien-tes con TEP; (3) no se ha estudiadosistemticamente si existen diferen-cias de gnero respecto a la respues-ta al tratamiento de personas vctimasdel mismo trauma (Foa, Keane &



Friedman, 2000). Estos y otrosinterrogantes dejan un camino largopara el desarrollo de investigacionestendientes a aliviar los efectos de estedevastador trastorna que afecta a lapoblacin mundial en general.

En la actualidad la terapia cogniti-vo-conductual para el TEP ha tenidosustento emprico de mltiples estu-dios controlados con una variedad devctimas de trauma, incluyendo vete-ranos de guerra, mujeres vctimas deviolacin y poblaciones de traumamixtos. De los programas de trata-mientos existentes, la terapia de ex-posicin tiene el mayor sustentoemprico por su alto grado de eficaciay eficiencia en diferentes poblacionesde vctimas de trauma con TEP. Laterapia cognitiva, especialmente enmujeres violadas es alentadora; sinembargo, sus resultados con otras po-blaciones no puede asegurarse. Es in-teresante que estudios en la literaturaque han comparado diferentes trata-mientos como terapia de exposicincon entrenamientos en inoculacin deestrs, o reestructuracin cognitivano confieren beneficios adicionales anivel teraputico comparados con laterapia de exposicin sola (Foa et al.,1999).

Para determinar el beneficio deotras psicoterapias para el TEP, se re-quieren estudios muy bien controla-dos a nivel metodolgico, que incluyangrupo control, muestras grandes y mstratamientos comparativos. Igual-mente, surge el interrogante de si lasvctimas de eventos traumticos conTEP, como combate, tortura, genoci-

dio, desastres naturales tambin pre-sentan mejora como aquellos trata-dos exitosamente para violacin,accidentes automovilsticos y asaltos(Keane & Barlow, 2002).

Por otra parte, no hay estudios quehayan examinado la eficacia relativade la medicacin y la terapia cogniti-vo-conductual, y si la combinacin delas dos aumenta la eficacia de cadauna.

Finalmente, un rea reciente deimportancia en el estudio del TEP, esel impacto de este desorden sobre lasalud. Felitti et al. (1998), encontra-ron que los individuos que experimen-taron diversas experiencias adversascuando nios, tenan un mayor ries-go de tener un amplio rango de pro-blemas mentales, fsicos y de salud.Estos problemas incluyen factores deriesgo de enfermedades como obesi-dad, abuso de alcohol, abuso de drogas,consumo de cigarrillos, y comporta-mientos sexuales riesgosos. De estamanera, la exposicin a eventostraumticos y el TEP arrogan un nue-vo campo de la relacin entre estrs ysalud (Keane & Barlow, 2002).

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estado del arte del trastorno de estres postraumatico

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