ESTADO DEL ARTE #1Saucedo. Serrano, F. Flores, A. Morales, O. (2008), Errores frecuentes en la administracin de medicamentos intravenosos en pediatra en el Hospital General CMN La Raza. Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico, D.F. Mxico. Metodologa: Se realiz estudio transversal, observacional, descriptivo en enfermeras adscritas a una unidad mdica de tercer nivel. Durante cinco semanas se observaron a todas las enfermeras generales y especialistas que realizaron el procedimiento de administracin de medicamentos intravenosos en los servicios de: lactantes, preescolares, escolares y adolescentes, unidad de cuidados intensivos neonatal y peditrica, de los tres turnos a quienes se les aplic un cuestionario. Objetivo: Identificar los errores ms frecuentes del personal de enfermera en la administracin de medicamentos intravenosos en pacientes peditricos en una unidad de alta especialidad. Resultados: De 230 procedimientos se identificaron errores de registro (43%), donde el personal de enfermera no realiz el registro inmediatamente, error de preparacin del frmaco, entendido como dosis inexacta (31%), al evaluar conocimiento (68%) de las enfermeras tuvieron conocimiento "eficiente" y (32%) conocimiento deficiente. En relacin al nmero de observaciones realizadas por turno, donde se presentaron ms errores fue en el matutino, de 50 observaciones se presentaron 34 errores que correspondieron al 68%. Al evaluar los servicios en donde se cometieron ms errores fue en la UCIN durante el turno vespertino, 80% de enfermeras cometen error de registro, de 10 observaciones realizadas, ocho no registran en la hoja de enfermera inmediatamente concluida la ministracin. Discusin: Los errores en la administracin de medicamentos mostraron un comportamiento similar a lo referido en la literatura, sin embargo este estudio mostr que el error ms frecuente fue el registro porque se realiz en diferentes momentos y mostr ligeramente un porcentaje menor a lo referido en la literatura, el error de preparacin del frmaco tuvo 2% menos a lo referido por otro autor. Conclusin: A lo que se llam errores en este trabajo, nicamente quedaron en "cuasi-fallas" tipo 2 que no llegaron a causar ningn dao al paciente. Sin embargo es necesario introducir mejoras en la organizacin de los servicios que se traduzcan en una prctica clnica segura.