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Estado de situación y pro-puesta de reforma del sis-tema médico asistencialpúblico de la provincia deBuenos Aires

La coordinación general de este trabajo estuvo a cargodel Lic. Jorge Sarghini. La investigación fue llevada acabo por el Lic. Ariel Aramburu, el Lic. Diego Mocceroy el Sr. Carlos Mongan.*

La Plata, Enero de 2002.

Se agradecen los comentarios vertidos por el Lic.Alejandro Plastina.

* Todos los investigadores integran el Grupo deInvestigación Económica, Ministerio de Economía de laProvincia de Buenos Aires.

Autor idades

Ing. Felipe SoláGobernador

Lic. Jorge Emilio SarghiniMinistro de Economía

Lic. Gerardo OteroSubsecretario de Finanzas

Lic. Santiago MontoyaSubsecretario de Ingresos Públicos

Lic. Carlos FernándezSubsecretario de Política y Coordinación Fiscal

Director: Lic. Jorge Emilio Sarghini

Coordinador: Lic. Lisandro Menéndez Paratore

Prólogo

El mercado de la salud presenta característicasmuy particulares que lo diferencian de aquellos enlos que se transan bienes más convencionales. Enprimer lugar porque no es aceptable que el accesoesté supeditado a la condición económica quereviste una determinada persona. Esto esincuestionable dado que la privación de unadecuado servicio de salud, puede conllevar dañosfísicos, mentales y sociales irreparables. Ensegundo lugar, existen imperfecciones quedeterminan que el óptimo privado difiera del social.La presencia de externalidades hace que elconsumo individual afecte el bienestar de lacomunidad en su conjunto (vgr. transmisión deenfermedades). Además, existen importantesasimetrías informativas que impiden al consumidorevaluar adecuadamente la calidad del servicio queestá recibiendo.

Estos factores explican -en Argentina y el restodel mundo- la fuerte participación del Estado en elmercado de la salud, no sólo regulando sinotambién proveyendo de manera directa el servicio.Ciertas ineficiencias en la gestión, y la prestación“cuasi universal” del servicio público, provocaronun crecimiento desmedido del gasto en la mayoría

de las administraciones estatales. Por eso losgobiernos han encarado un proceso dedescentralización y modernización de sus sistemasde salud, tendiente a hacer un uso más racional delos recursos públicos, concentrándolos en quienesmás lo necesitan.

En este sentido se ha avanzado en la Provinciade Buenos Aires. La mayor parte de los centrosasistenciales oficiales bonaerenses están siendomanejados por los municipios, a la vez que seintrodujeron innovadoras técnicas de gestión. Sibien este proceso es relativamente reciente, resultaoportuno realizar una evaluación de sus falencias ypotencialidades.

En la presente edición de Cuadernos deEconomía, se realiza una descripción detallada dela oferta y la demanda de servicios de saludpúblicos en la Provincia de Buenos Aires,prestando especial atención a la organización deeste sistema y a los efectos que genera. También seevalúa la experiencia internacional en materia dereformas de sistemas de salud, a fin de obteneralgunas lecciones útiles. Por último, se sugiere unaserie de cambios, tendientes a mejorar el serviciode salud en la provincia.

Jorge Emilio Sarghini

Ministro de EconomíaProvincia de Buenos Aires

IndiceEstado de situación y propuesta de reforma del

sistema médico asistencial público de laprovincia de Buenos Aires

Pág.

INTRODUCCION 9

1. COMPONENTES DEL SISTEMA DE SALUD 9

2. RESGUARDOS EN LA APLICACION DEL ANALISIS ECONOMICO 9

3. EL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD EN ARGENTINA 10

4. ORGANIZACION DEL TRABAJO 11

SINTESIS EJECUTIVA 12

1. DIAGNOSTICO 12

2. PROPUESTA DE REFORMA DEL SISTEMA MEDICO ASISTENCIAL PUBLICODE BUENOS AIRES

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CAPITULO 1: LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD EN LA PROVINCIA DEBUENOS AIRES 18

1. INTRODUCCION 18

2. LA MORFOLOGIA DEL SISTEMA ACTUAL DE SALUD 18

3. LA OFERTA DE SERVICIOS DE ATENCION DE LA SALUD EN LA PROVINCIADE BUENOS AIRES

20

4. LA ORGANIZACION DEL SISTEMA DE SALUD PUBLICO EN LA PROVINCIA 24

4.1. EL MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION Y EL DE LA PROVINCIA DE BUE-NOS AIRES

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4.2. EL SISTEMA DE ATENCION MEDICA ORGANIZADA (S.A.M.O.) 27

4.3. EL HOSPITAL PUBLICO 29

5. ENTORNO SOCIO-ECONOMICO, DISTRIBUCION REGIONAL DE LA OFERTA YUSO POR REGIONES

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6. LA FINANCIACION DEL SERVICIO PUBLICO BONAERENSE 38

6.1. LA COPARTICIPACION MUNICIPAL 40

6.2. EL MECANISMO DE ASIGNACION PRESUPUESTARIA A LOS HOSPITALESPROVINCIALES

43

6.3. LA AUTOGESTION HOSPITALARIA 43

6.4. OTROS RECURSOS 44

7. LA ORGANIZACION DE LOS RECURSOS HUMANOS 44

CAPITULO 2: FUNCIONAMIENTO Y RESULTADOS DEL SECTOR DE SALUDPUBLICA 46

1. INTRODUCCION 46

2. FILTRACIONES 46

3. ACCESO 48

4. EQUIDAD 50

5. CALIDAD 51

6. EFICIENCIA 54

CAPITULO 3: EXPERIENCIA INTERNACIONAL59

1. INTRODUCCION 59

2. INGLATERRA 59

2.1. ORGANIZACION GENERAL DEL SERVICIO Y EVOLUCION HISTORICA 59

2.2. REFORMAS SELECCIONADAS 60

3. ESPAÑA 65



4. ITALIA 71



5. CHILE 78



6. SINTESIS 81

CAPITULO 4: PROPUESTA DE REFORMA 83

BIBLIOGRAFIA 88

Estado de situación y propuesta de reforma del sistema médico asistencial público de la provincia de Buenos Aires

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Introducción

El propósito de este trabajo es colaborar en el di-seño de una estrategia de reforma del sistema médicoasistencial público de la enfermedad, de la provinciade Buenos Aires, que incluye los centros de atenciónprimaria y hospitalarias del sector público, depen-dientes del nivel provincial y del nivel municipal.

Para ello se considera necesario precisar algunosconceptos relacionados con cuestiones que hacen alsistema de salud y que en este trabajo son tratadascomo exógenas, con la identificación de ciertos res-guardos que se deben considerar al aplicar el análisiseconómico a los servicios de salud y, finalmente, conla forma en que se articula el sistema médico asisten-cial provincial, dentro del sistema de servicios desalud vigente en Argentina.

1. COMPONENTES DEL SISTEMA DESALUD

Hasta la creación de la Organización Mundial dela Salud (OMS) en el año 1946, el concepto de saludestaba definido negativamente como “la ausencia deenfermedad”. A partir de esa fecha y mediante eldictado de la Constitución de la OMS, esta definiciónse transformó en positiva, entendiendo a la saludcomo “un estado de completo bienestar físico, mentaly social”. Esto implicó ampliar el concepto de salud alrelacionarlo con el medio ambiente, el trabajo, lavivienda, etc.; y, quizás lo más importante, incorpo-rar la necesidad de la prevención, que estaba ausenteen la definición primitiva.

En la actualidad es aceptado que la salud de unapoblación está determinada no sólo por la disponibili-dad y el funcionamiento de los servicios de saludexistentes, sino también por la situación socioeconó-mica general (condiciones de vida generales impe-rantes) y demográfica de la sociedad. 1 La conjunciónde los tres factores (servicios de salud, situación so-cioeconómica y demográfica) hacen que el derecho ala salud que todo Estado debe garantizar, conlleva la 1 La situación de demografía es importante porque exis-ten relaciones entre la edad de la población y el tipo deenfermedades que sufre. En una población joven predo-minan las enfermedades infectocontagiosas, las parasita-rias, los problemas derivados de los partos, las enferme-dades propias de la niñez, la desnutrición, etc. En unapoblación madura, por el contrario, se presentan enfer-medades crónicas, las no transmisibles, los accidentesvarios, los suicidios, etc.

conformación de una gran red de servicios que nosólo comprende a los establecimientos asistenciales ya la atención de los enfermos, sino también a la regu-lación de las condiciones de trabajo, la distribución dealimentos, el saneamiento, la distribución del ingreso,la lucha contra la pobreza, etc. Este trabajo fue reali-zado, entendiendo que las cuestiones referentes alambiente socioeconómico y la demografía, se relacio-nan con la aplicación de políticas públicas más gene-rales, por eso están considerados como elementoscontextuales.

2. RESGUARDOS EN LA APLICACIONDEL ANALISIS ECONOMICO

El análisis económico de la provisión de servi-cios de salud difiere completamente del análisisaplicable a un bien convencional; las principalesdiferencias tienen que ver con: 1) La naturaleza delbien que se transa; 2) La fuerte presencia de asime-trías informativas, por contraposición al conoci-miento perfecto por parte de los oferentes y deman-dantes; 3) La existencia, en muchos casos, de unnúmero acotado de oferentes; y 4) La gran presenciade externalidades que lleva a que el resultado quesurge del mercado pueda no ser el óptimo desde laperspectiva social.

Con relación a la naturaleza del bien, existen treselementos a resaltar. El primero es que el bien saludpuede ser considerado como un “bien multiproducto”que incluye la prevención, las consultas, los análisis,la internación, etc., y es de muy difícil comparaciónentre los distintos oferentes, atentando así contra uneficaz funcionamiento del mercado. El segundo serelaciona con la propiedad estocástica de la enferme-dad, que ha impuesto la necesidad de desarrollar segu-ros médicos y lleva a mantener cierta capacidad ocio-sa en los centros de atención (especialmente los quetienen internación). La existencia de sistemas de segu-ro de salud agrega complejidad en materia de gestión,genera incentivos adversos dentro del comporta-miento de los asegurados y aseguradores, y acota lacompetencia reduciendo el número de oferentes fina-les en el mercado. Por último, dada la naturaleza de lasalud como “bien preferente”; en contraposición a lamayoría de las áreas de la teoría económica donde sesupone que los individuos son quienes mejor conocenlos bienes que satisfacen sus necesidades, en el casode los bienes preferentes (la educación y la salud, por

Cuaderno de Economía Nº 63

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ejemplo) este razonamiento no puede ser aplicado ypor ello el Estado está obligado a inculcar valores queestán por encima de las preferencias personales.

Por el lado de las asimetrías informativas, estas sepresentan en dos niveles. El primero se da entre elmédico y el paciente, ya que este último no sabe aciencia cierta cuál es la asistencia médica que real-mente necesita. Este tipo de asimetría informativapuede generar una “demanda inducida”, especial-mente cuando los profesionales de la atención sanita-ria cobran en función de la cantidad de asistencia queprestan; así, el número de pruebas que realizan y elnúmero de tratamientos aplicados pueden ser superio-res a los necesarios. El segundo nivel se da en la rela-ción entre el seguro médico y el usuario, dando lugara los problemas que se conocen como “riesgo moral”y “selección adversa”.

En cuanto a los problemas derivados de la con-centración de la oferta, más allá de lo que sucede en elámbito del seguro médico e incluso cuando existe unnúmero importante de establecimientos prestacionalesque brindan asistencia, su distribución geográficapuede ser desigual llevando a la presencia de “mono-polios locales” que permiten al oferente abusar de supoder en una parte del territorio.

Finalmente, por el lado de las externalidades, en elámbito de la salud existen importantes externalidadespositivas en la prestación de servicios de atenciónprimaria en general y de prevención en particular. Porejemplo, la ausencia de vacunación para enfermeda-des altamente contagiosas, puede producir efectosmuy negativos en la sociedad.

De lo expuesto surge claramente que el mercadode la salud es un mercado altamente imperfecto por loque es imprescindible la intervención del Estado entérmino de regulaciones hacia los oferentes privados,obligatoriedad de contar con un seguro de salud, es-tandarización de prestaciones, establecimiento deplanes básicos que involucran ciertos servicios bienespecificados, provisión directa del servicios, etc.Estas formas de intervención deberían tender a lograrlos mejores resultados posibles para la salud de lapoblación, en términos de acceso adecuado para losusuarios, equidad en el uso del servicio, calidad de losservicios brindados, eficiencia en la prestación y sos-tenibilidad del sistema.

3. EL SISTEMA DE SERVICIOS DESALUD EN ARGENTINA

Igual que en otros países, el sistema de serviciosde salud argentino se divide en tres sectores: seguro

de salud, servicios médico asistenciales y provisión demedicamentos e insumos.

El seguro de salud está conformado por un sub-sector de obras sociales, que actúa bajo principios desolidaridad típicos del modelo de seguridad social, yotro de seguros privados prepagos. En ambos casos, laresponsabilidad de regular y controlar el desempeñodel sector corre por cuenta del Estado Nacional. 2

En cambio, en el sector de servicios médico asis-tenciales, la responsabilidad provincial es mayor. Estesector tiene un componente privado y otro público. Lagestión y el financiamiento de la parte pública fuetransferida casi íntegramente a las provincias, luego delproceso de descentralización de la salud y, en el casoespecífico de la provincia de Buenos Aires, también seha avanzado significativamente con la municipaliza-ción de los centros de menor complejidad, aún cuandoellos continúan formando parte del sistema médicoasistencial provincial. A su vez, el nivel provincialtiene injerencia sobre la organización del subsectorprivado. Por ejemplo, a través de la acreditación de losniveles de complejidad hospitalaria.

El sector de medicamentos prácticamente no fueanalizado en este trabajo puesto que sus interaccionescon el sector de servicios médicos asistenciales, noson tan significativas como las que se dan entre éste yel de seguro de salud.

Muchos de los cambios que se han registrado a ni-vel internacional en los sistemas de servicio de salud,han adoptado la redefinición del modelo de salud,pasando por ejemplo de Sistemas de Seguridad Socialfinanciados con contribuciones laborales (modelo deBismark), a sistemas del tipo Servicio Nacional deSalud financiado con rentas generales (modelo deBeveridge). Ello implica una readecuación simultá-nea, tanto del sector de servicios médico asistencialescomo del sistema de seguro de salud.

El reconocimiento de la organización jurisdiccionaldel sistema argentino y la necesidad de situar la pro-puesta de reforma dentro de las variables de control deuna de las jurisdicciones que conforma el nivel nacio-nal, induce a descartar este tipo de propuestas. En lo quesigue del trabajo, se tomará como dada a la organiza-ción general establecida por el sistema de servicios desalud vigente en Argentina, no porque ésta esté libre dedistorsiones, sino porque su corrección excede a lasacciones que se pueden llevar adelante desde un gobier-no subnacional. Se pondrá énfasis en los cambios a

2 Existen también obras sociales gestionadas por el nivelprovincial, pero éstas se encuadran dentro de la políticageneral sobre seguro de salud, establecida por el nivelnacional.


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generar en la organización específica del Sistema Públi-co de Servicios Médico Asistenciales de la provincia deBuenos Aires, que permitan contribuir al mejoramientode los objetivos reseñados, tanto por una mayor eficien-cia interna en el uso de sus recursos, como a partir deuna mejor interacción con los actores externos, dentrodel marco establecido por la normativa nacional.

A modo de ejemplo se mencionan los siguientescampos donde se concentrará el análisis con vistas aldesarrollo de la propuesta de reforma: mecanismo definanciamiento de centros asistenciales, esquema detransferencia a los municipios, régimen y remunera-ción del personal, fortalecimiento administrativo delas unidades prestacionales, mecanismos de articula-ción entre la atención primaria y la hospitalaria,mecanismos de coordinación con los prestadoresprivados, descentralización de funciones y responsa-bilidades hacia municipios y hospitales.

4. ORGANIZACION DEL TRABAJO

En el Capítulo 1 se describe la oferta de servi-cios médico asistenciales en la provincia de BuenosAires y su relación con otros componentes del Sis-tema Nacional de Servicios de Salud. En el Capí-tulo 2 se caracteriza el tipo de usuarios de estesistema y se evalúa la posible existencia de pro-blemas de acceso y de filtraciones de personas queno pertenecen al grupo objetivo del mismo. En elCapítulo 3 se presentan experiencias internaciona-les de reformas del sistema de servicios de saludllevadas adelante por otros países (Inglaterra, Es-paña, Italia y Chile). Finalmente, en el Capítulo 4se expone la propuesta de reforma para el sistemapúblico de atención médico asistencial de la pro-vincia de Buenos Aires.


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Síntesis Ejecutiva

1. DIAGNOSTICO

En la provincia de Buenos Aires la participación delsector público en los servicios de atención hospitalariaes fundamental; más del 43% de los 3.825 centrosasistenciales ubicados en su jurisdicción, son estatalesy sólo 6 de ellos (cuatro con internación y 2 sin inter-nación) pertenecen al nivel nacional.

La provincia de Buenos Aires es la que más haavanzado en el proceso de descentralización. El nivelmunicipal opera el 97% de los centros estatales sininternación y el 75% de los centros con internación.Así, del total de establecimientos asistenciales gestio-nados por el nivel municipal en Argentina, los munici-pios bonaerenses gestionan el 77% de los estableci-mientos sin internación y el 92% de los con interna-ción.

Sin embargo, el nivel provincial continúa finan-ciando gran parte de los gastos municipales en salud através de transferencias a los municipios (el gasto mu-nicipal en salud asciende a unos $5303 M al año y el74% del mismo está cubierto con transferencias pro-vinciales). Si bien estas transferencias están ligadas a laproducción de los hospitales, las mismas responden aindicadores relativamente rudimentarios (consultas,días de internación, complejidad hospitalaria) y noalcanzan a recrear un esquema de incentivos eficiente(se generan problemas de sobredeclaración de presta-ciones, derivaciones de patologías costosas, sobreequi-pamiento, etc.). Debe mencionarse que el nivel provin-cial continúa gestionando algunos hospitales localesque podrían ser municipalizados.

A pesar del reducido número de establecimientosgestionados por el nivel provincial, su participación esdecisiva, fundamentalmente dentro de los servicios coninternación y de alta complejidad. Los centros provin-ciales son en su mayoría de gran tamaño (50% de lascamas disponibles en los centros públicos correspondena establecimientos provinciales) y los de mayor com-plejidad del sistema de hospitales públicos. A su vez,muchas de las prestaciones que podrían ser efectuadasen centros de menos complejidad (atención primaria,por ejemplo), continúan siendo provistas dentro de loscentros provinciales, incluso dentro de los de más altacomplejidad.

Dentro del ámbito de la propia gestión provincial,la provincia se halla dividida en 11 regiones sanitarias.

3 Gasparini L. (2000).

Sin embargo, el potencial de estas regiones en cuantoa posibilitar una mayor descentralización de los ser-vicios hospitalarios, está subutilizado. La mayorparte de los hospitales provinciales son estableci-mientos zonales o subzonales, que podrían ser admi-nistrados directamente por las regiones, previo forta-lecimiento de esa instancia de gestión (dando másatribuciones a los Consejos Zonales de Salud previs-tos en el S.A.M.O.).

En materia de descentralización hacia los hospi-tales, se avanzó transformándolos en centros de auto-gestión. Pero este proceso aún no ha sido dotado deun real sentido operativo. Los recursos de la autoges-tión hospitalaria constituyen una escasa proporcióndel financiamiento de los hospitales. En el año 2000la recuperación de recursos por autogestión hospita-laria (incluida dentro del S.A.M.O.), fue de unos$53,5 M, que representan sólo el 8,3% del gasto totalde los hospitales provinciales. A su vez, las regionessanitarias funcionan como delegaciones del Ministe-rio de Salud, con escaso poder de decisión.

Si bien el gasto provincial en salud está orientadoa las personas de menores ingresos (más del 50% delas consultas efectuadas en el servicio público co-rresponden a personas del 1° y 2° quintil de ingreso),existen filtraciones de personas que podrían pagarpor el servicio (atención de pacientes de ingresoelevado y/o cubiertos por el seguro de salud).

Estas filtraciones, además de presentar costospresupuestarios que deberían ser recuperados, gene-ran problemas de congestión en el sistema público(de acuerdo con la información de la Encuesta deDesarrollo Social de los años 1996-1997, el 32% delas consultas efectuadas en el servicio público, tienenun tiempo de espera superior a 1 hora, en tanto queen el servicio privado este porcentaje se reduce al13%).

A su vez, se observan problemas de acceso paralas personas de bajos ingresos. De las personas quehabiendo estado enfermas no concurrieron al médicodebido a la falta de dinero, un tercio se encuentran enel 1° quintil; casi el 40% de las que no concurrenporque perdían horas de trabajo, se hallan también endicho quintil.

Causas de los problemas del sistema

A pesar de los pasos dados en la reforma del sis-tema médico asistencial público de la provincia, per-


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sisten problemas que reducen la equidad, la eficienciay la calidad de las prestaciones. Estos problemas serelacionan con las siguientes causas:• Existencia de efectos externos (en particular, losque surgen de la relación con el seguro de salud),• Fallas de coordinación interna del sistema y• Debilidad en el esquema de incentivos entre uni-dades de gestión y adentro de cada una de ellas.

Efectos externos

El principal problema de la interacción con el se-guro de salud es la fuga de recursos hacia personascon cobertura, que termina transformándose en unsubsidio a las aseguradoras. Muchas de las prestacio-nes efectuadas y financiadas por el sistema público,son destinadas a personas con cobertura de seguro desalud (en base a lo relevado por la Encuesta de Desa-rrollo Social, esto ocurre aproximadamente con el25% de las consultas y de los análisis). Esto debilitalos recursos de la autogestión hospitalaria y produceun desvío de los fondos públicos, que deberían estardestinados a financiar el servicio de las personas sincobertura ni recursos.

Las causas de este problema se relacionan con ladebilidad del sistema de información en el que seapoya el sistema de autogestión hospitalaria (quedepende exclusivamente de la declaración voluntariadel paciente), con la falta de conciencia dentro de loshospitales de la importancia de acrecentar estos recur-sos y también se relaciona con el mal funcionamientodel sistema de seguro de salud. Sobre este últimopunto se debe decir que los problemas financieros dealgunas obras sociales y el reducido espectro de servi-cios incluidos en algunos contratos del seguro desalud, hacen que el sistema público termine funcio-nando como co-seguro.

Falta de coordinación interna

La falta de coordinación interna se traduce enfallas en la asignación de la complejidad del siste-ma a diferentes tipos de patologías. Ello redunda,por ejemplo, en el debilitamiento de la atenciónprimaria de la salud y en la congestión en los cen-tros de alta complejidad.

En la mayoría de los sistemas del mundo, laatención primaria de la salud es la principal puertade acceso al sistema. En el caso del sistema bonae-rense, la falta de un sistema referencial y de unmecanismo de incentivos que aliente la retenciónde los pacientes que pueden ser atendidos en este

nivel, llevan a que dicha instancia de atención nocumpla debidamente su rol. Si bien la mayoría delos centros de atención primaria son gestionadospor el nivel municipal, los hospitales provincialescontinúan prestando este servicio y las personasprefieren concurrir directamente a estos centros. Asu vez, los municipios (especialmente aquellos quecuentan con hospitales provinciales dentro de sudistrito) no se ven estimulados a fortalecer su sis-tema de atención primaria, puesto que les es posi-ble sustituirla por prestaciones provinciales. Estafalta de coordinación se exacerba con la movilidadgeográfica de los pacientes (especialmente dentrodel GBA), generando efectos externos entre muni-cipios y entre regiones sanitarias.

Esquema de incentivos desfavorable

Existen dos aspectos de importancia en el es-quema de incentivos del sistema: el mecanismo definanciamiento de los servicios, que afecta a lasrelaciones entre las diferentes unidades de gestión,y las regulaciones establecidas desde el nivel pro-vincial, que limitan el funcionamiento interno decada centro.

En el primer caso, si bien el mecanismo detransferencias hacia los hospitales provinciales yhacia los municipios busca premiar la produccióndentro de los centros hospitalarios, éste enfrentacomplicaciones para estimular la eficiencia interna;los pagos por producción tienden a motivar sobre-declaración de las prestaciones y también sobre-prestaciones (esto es, atenciones innecesarias).También se pierde el potencial que podría tener elmecanismo de financiamiento para motivar unmayor esfuerzo en cada nivel de atención (estable-ciendo quitas de recursos en función de las deriva-ciones de pacientes, por ejemplo). En el segundocaso, se puede mencionar como ejemplo el régimende personal, que se halla excesivamente centraliza-do con relación al grado de descentralización quetiene el servicio.

2. PROPUESTA DE REFORMA DELSISTEMA MEDICO ASISTENCIALPUBLICO DE BUENOS AIRES

El planteo de una reforma del sistema público deatención médico asistencial de la provincia, sin unaredefinición simultánea del modelo de salud nacional,es una tarea plagada de restricciones. Elementos quepueden ser endógenos dentro de la reforma del siste-


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ma nacional, como la articulación entre otros compo-nentes del sistema de servicios de salud y el sistemapúblico de atención médico asistencial, necesaria-mente deben ser considerados como restriccionesexógenas, al plantear la reforma individual de esteúltimo, ya que la esencia de este tipo de relaciones noes una variable de control del gobierno provincial.

A su vez, el sector de servicios de salud es muysensible en términos sociales, de modo que el manejode la conflictividad de la reforma es un aspecto cru-cial en este caso. Plantear una reconversión abruptadel sistema, podría conducir a la paralización delmismo y ello tornaría inviable la iniciativa.

A la luz de estos condicionantes, la propuesta as-pira a optimizar el funcionamiento del sistema médicoasistencial público, dado el estado de los condicio-nantes derivados de la actual organización del modelonacional de salud. A su vez, con ánimo de elevar lagobernabilidad de la misma, dicha reforma es plan-teada como una secuencia de etapas que, al final delproceso, conduzcan a los objetivos buscados. El ar-mado de una agenda operativa para la reforma, conmetas y tiempos a cumplir en cada paso, necesaria-mente debe estar sustentada en el compromiso detodos o al menos gran parte de los actores involucra-dos (fundamentalmente municipios y empleados pú-blicos del sector salud). Es así, que este documento,ha sido elaborado sólo con el propósito de proponeruna serie de criterios que pueden contribuir a fijarposiciones dentro del diálogo necesario para talacuerdo.

Objetivos

Los objetivos de la reforma deberían ser: la obten-ción de un sistema público de atención médico asis-tencial que garantice el acceso igualitario a un con-junto de servicios básicos de salud a todos los bonae-renses y que, a la vez, promueva un aprovechamientoeficiente de todos los recursos disponibles, medianteuna buena organización interna y con la eliminaciónde las distorsiones que deterioran su interacción conotros componentes del sistema de salud.

Lineamientos de política

Dentro de los lineamientos de política requeridospara la obtención de estos objetivos, se deberían con-siderar los siguientes puntos: a) redoblar la apuestadentro del curso de acción emprendido durante las

últimas décadas, profundizando la descentralización yla autogestión, para obtener un mejor esquema de ges-tión, b) dar sentido operativo a la especificación delgrupo objetivo a asistir con fondos públicos, dentro delsistema público de atención médico asistencial de laprovincia, definido en la normativa del S.A.M.O.,fundamentalmente para evitar las superposiciones quehoy se registran con el sistema de seguridad social, c)modificar la estructura de incentivos entre unidades degestión, a efectos de alcanzar una mayor coordinaciónespontánea de la oferta, y d) modificar las regulacionesprovinciales que afectan el funcionamiento interno delos centros asistenciales, con el propósito de perfeccio-nar la estructura de incentivos y la eficiencia dentro decada centro asistencial o unidad de gestión de servicios(normativa sobre selección y reclutamiento del perso-nal, introducción de un sistema de pagos por personaen la lista de pacientes a los médicos abocados a laatención primaria, etc.).

a) Profundización de las reformas en marcha:la provincia ya ha avanzado en el proceso de munici-palización de las unidades asistenciales y en la auto-gestión hospitalaria. Los primeros pasos de la reformadeberían orientarse a culminar el proceso de descen-tralización, completando la municipalización en pri-mer término y posteriormente abordando la descen-tralización hacia las regiones sanitarias. En este caso,junto con la descentralización de establecimientos, sedebe efectuar una reasignación de las responsabilida-des sobre los diferentes tramos del servicio e introdu-cir modificaciones dentro del sistema de transferen-cias de recursos. La profundización de la autogestiónhospitalaria requiere que se realicen previamenteadecuaciones adicionales dentro del sistema paraevitar el desfinanciamiento de los hospitales; esteproceso debería ser gradual y quedaría culminado alfinalizar la reforma.

b) Dar sentido operativo a la definición delgrupo objetivo actualmente vigente: es vital paraneutralizar parte de las distorsiones que causa la ac-tual organización del sistema de servicios de saludargentino. El sistema de atención médico asistencialde la provincia debe identificar a quienes poseen co-bertura del sistema de seguridad social o que poseenrecursos para financiarse los servicios, de los que noposeen ningún tipo de protección. Ello es imprescindi-ble para concentrar los escasos recursos financieros delEstado en la atención de este último grupos de perso-nas. En esta propuesta se prevé que el sistema de in-formación que se vaya desarrollando como soporte alfuncionamiento del sistema descentralizado, sirva tam-bién a este propósito.


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c) Modificar la estructura de incentivos entreunidades de gestión, a efectos de alcanzar unamayor coordinación espontánea de la oferta: sedebe apuntar a establecer mayor coordinación entreniveles de atención (primaria y secundaria) introdu-ciendo un sistema de acceso referencial. Entre lossectores público y privado y en lo referido a la asig-nación de la complejidad hospitalaria a diferentespatologías, coordinando con la red de asistencia socialpara reemplazar servicios hospitalarios con serviciosdomiciliarios, por ejemplo. En el esquema descentra-lizado, las autoridades municipales pueden cumplir unrol similar al desempeñado por los distritos sanitarios,observado en el análisis de las experiencias a nivelinternacional (especialmente en el caso de Italia).

d) Modificar las regulaciones provinciales queafectan el funcionamiento interno de los centrosasistenciales: uno de los aspectos más relevantes, esel sistema de selección y reclutamiento del personal.Según la experiencia internacional, por lo general semantiene en el nivel central la determinación de laestructura jerárquica dentro de la carrera hospitalaria,la negociación de la escala salarial y el estableci-miento de condiciones mínimas que deben ser cum-plidas por los postulantes para su contratación. Mien-tras que la selección y reclutamiento, es potestad de laconducción de cada unidad descentralizada.

Instrumentación

La instrumentación de la reforma se plantea entres etapas. En la primera, se completa la municipali-zación de los centros asistenciales y se perfecciona elsistema de incentivos derivado de la asignación deresponsabilidades y del sistema de transferenciasmunicipales. En la segunda etapa, se fortalece el rolde las regiones sanitarias en la gestión del sistemahospitalario. La tercera etapa, se orienta a revertir elesquema de incentivos derivados de la regulaciónprovincial, hacia el funcionamiento interno de lasunidades de gestión y a perfeccionar la autogestiónhospitalaria.

Primera etapa: completar el proceso de municipalización

Ello implica:a) culminar con la municipalización de los hospitaleslocales;b) municipalizar la responsabilidad sobre todas lasprestaciones del sistema referidas a la atención prima-ria de la salud, instrumentando un sistema de accesoreferencial a los hospitales provinciales;

c) modificar el sistema de financiamiento municipal.i) reformando la coparticipación municipal por salud,pasando a un sistema de transferencias municipales enfunción de cápitas ponderadas, similar al empleado enInglaterra, Italia y España; y ii) estableciendo unmecanismo de deducción automática de recursos deestas transferencias en función de las derivacionesefectuadas por cada municipio. Este mecanismo po-dría funcionar en un primer momento en base a indi-cadores agregados (consultas, egresos, servicios dediagnóstico). Los recursos retenidos a través de estasdeducciones deberían ser transferidos al hospital pro-vincial que halla prestado el servicio.d) iniciar un programa provincial de fortalecimientode las redes de atención primaria municipales. Esteprograma tendría que contar con una serie de pasos,entre los que se pueden mencionar: i) establecer unmarco para la contratación de profesionales indepen-dientes por parte de los municipios, tendiente a am-pliar los recursos humanos destinados a este nivel deatención, ii) establecer directrices en cuanto a la defi-nición del modelo biomédico y en lo referente a lacoordinación con otros servicios sociales, iii) preverun régimen especial destinado a la reasignación espa-cial de profesionales hacia los lugares más carentes deestos (similar al ciclo de destinación de Chile).

Segunda etapa: fortalecer el rol de las regiones sanitarias

Esto requiere:a) ampliar las funciones de los Consejos Provincialesde Salud. Los cambios propuestos tendientes al forta-lecimiento de estos Consejos son: i) otorgarles lapotestad de nombrar al Director de cada región y ii)darles poder resolutivo en los aspectos de gestiónrelacionados con los servicios y programas que fun-cionen dentro de su jurisdicción. También se les pue-de asignar la potestad de negociar convenios con lasentidades del seguro de salud con relación a las pres-taciones efectuadas a los beneficiarios de dichos sis-temas dentro de su jurisdicción.b) regionalizar los hospitales zonales y subzonales;c) modificar el esquema de financiamiento conformecon la regionalización: se debería lograr un esquemacompatible con el de transferencias municipales segúncápitas ponderadas, con lo que cada servicio regionaldebería percibir sus recursos siguiendo el mismocriterio, reemplazándose así las asignaciones presu-puestarias de los hospitales comprendidos en la des-centralización. También se debería descentralizar enlas regiones el mecanismo de deducción por deriva-ciones (en lo referido a las derivaciones intrarregión)y retener en el nivel central sólo la deducción por


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derivaciones entre regiones y desde éstas hacia loshospitales provinciales.d) descentralizar el mecanismo de selección y re-clutamiento del personal hacia cada región. Dentrode la legislación vigente, el régimen de personalprevisto en la ley 11.759, permitiría avanzar en estesentido. Dicha ley no se encuentra reglamentada, porlo cual sería necesario emitir el decreto reglamenta-rio para lograr que los empleados adopten ese régi-men.

Tercera etapa: perfeccionamiento del sistema de auto-gestión

Los tiempos requeridos por los cambios propues-tos en las dos primeras etapas otorgan margen parareemplazar progresivamente el financiamiento presu-puestario asignado a los hospitales provinciales. Aefectos de completar este proceso, será necesario unaprecisa identificación del grupo objetivo, destinatariodel financiamiento público provincial y el estableci-miento de un sistema de relaciones contractuales entrelas unidades de gestión. Esto implica:a) confeccionar padrones de beneficiarios con acce-so gratuito al sistema público y modificación de laregla de transferencia a cápitas según padrón. Paraello es necesario i) definir las condiciones de admi-sibilidad dentro del grupo de beneficiarios (condi-ción de pobreza, de desempleo, etc.). y ii) establecerun sistema de auditoría y de penalizaciones, paraevitar filtraciones y otro tipo de falencias en el ma-nejo de los padrones.b) establecer pautas procompetitivas dentro de laatención primaria municipal: mediante la introduc-

ción de remuneraciones por persona incluida dentrode la lista de pacientes de cada profesional abocadoa este tipo de servicio, combinado con la libre elec-ción de profesionales por parte de los pacientes (estesistema es empleado en la mayoría de los paísesanalizados en el capítulo de experiencia internacio-nal).c) establecer incentivos a las regiones sanitariaspara el desarrollo de planes regionales de seguro desalud voluntario, para personas ajenas al grupo ob-jetivo.d) descentralizar obligatoriamente las negociacionescontractuales con las entidades del seguro de salud alas regiones sanitarias.e) introducir contratos por servicio en las deriva-ciones entre regiones y desde estas hacia los hospi-tales provinciales, en reemplazo del mecanismo dededucciones por derivación basado en criterios agre-gados, permitiendo contratos bilaterales que superenun nivel de cobertura básica exigido desde el nivelprovincial.f) eliminar el financiamiento presupuestario de loshospitales provinciales. Estos recursos deberían serabiertos en tres partes. i) una transferencia a lasregiones para fortalecer su capacidad de contratarservicios con los hospitales provinciales; ii) la cons-titución de un Fondo para Infraestructura y Equipa-miento Hospitalario, que permita la realización detransferencias complementarias para financiar pro-yectos de infraestructura y equipamiento, emprendi-dos en los municipios, regiones y hospitales provin-ciales de autogestión; y iii) la constitución de unFondo para Emergencias Sanitarias.

La organización que alcanzaría el sistema luegode estas reformas, se expone en el siguiente gráfico.


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GRAFICO N° 1 ORGANIZACION DEL SISTEMA LUEGO DE LA REFORMA

Fuente: elaboración propia.

- Contratacióndel personal

- Reg. y auditoría de calidad de prestaciones- Fondo para infraestructura y equipamiento- Representación dentro de los consejos zonales- Coordinación de la política de salud

MacrogestiónMinisterio de Salud

- Regulación y auditoría de nivel decobertura y calidad de prestaciones- Fondo para infraestructura y equipamiento- Fondo de emergencia sanitarias

MicrogestiónAtención primaria yhospitales locales

MesogestiónMunicipios

MesogestiónRegiones

MicrogestiónHospitales zonales y

subzonales

Beneficiarios del seguro público Beneficiarios de otros seguros ono beneficiarios de alto ingreso

- Designación de autoridades- Control de gestión- Contratación del personal

- Conformación delConsejo Zonal de Salud

- Administración del padrón debeneficiarios- Actividades de prevención- Control de la tasa de uso

- Designación deautoridades- Control de gestión

MicrogestiónCentros de altacomplejidad

Accesogratuito

Pago porprestación

Derivaciones decada municipio

Derivacionesde cada región

Cofinanciamiento

Ingresosexternos al

sistema público

Pago porprestación o

según conveniode cada región

Financiamiento(sistema a

elección delmunicipio)

- Designación de autoridades- Fondo de infraestructura y equipamiento

- Contratacióndel personal

Financiamiento(sistema a

elección de laregión)

Pago porprestación

(financiamientototal)

- Transferenciascapitadasmunicipales

Contiene sólo flujo de recursos destinados a financiar prestacionesContiene líneas de autoridad dentro del sistema

- Transferenciasregional ymunicipal

Hace referencia a las derivaciones de pacientes de una instancia deatención a otra

Hace referencia a la relación con actores externos al sistema


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Capítulo 1La oferta de servicios de salud en la

Provincia de Buenos Aires

1. INTRODUCCION

En este capítulo se analizan las condiciones deoferta del sector de servicios médico asistencialesde la provincia de Buenos Aires, con énfasis en elsubsector de efectores públicos. El sector público(Salitas/Centros Barriales y Hospitales públicos)atiende, según la información de los años1996/1997, más de un tercio del total de las con-sultas realizadas en la provincia.

Para avanzar en el análisis y a efectos de esta-blecer el marco en el cual se desempeña este sector,

se describirá en forma breve la morfología delsistema nacional de salud y los cambios que hasufrido en los últimos años. A partir de allí, sedescribe la oferta de servicios de salud en la pro-vincia, con especial atención al subsector público.En la cuarta sección, se analiza la organizaciónjurisdiccional del sistema provincial. En la quintasección, se exponen las características regionalesdel servicio En la sexta sección, se analiza el es-quema de financiamiento, tanto a nivel de la pro-vincia como de los municipios. En la séptima sec-ción, se analiza el régimen de recursos humanos.

CUADRO N° 1LUGAR DE REALIZACION DE LA ULTIMA CONSULTA. 1996-1997

Total Porcentaje

Salita/Centro de Salud Barrial 161.898 8,7%Hospital Público 534.146 28,6%Establecimiento de OS 470.422 25,2%Establecimiento Privado 271.278 14,5%Consultorio Particular 322.552 17,3%Otro 105.911 5,7%Ns/Nr 1.173 0,1%

Total 1.867.380 100%

Fuente: calculado en base a la Encuesta de Desarrollo Social (1996-97).

2. LA MORFOLOGIA DEL SISTEMAACTUAL DE SALUD

El sistema de salud argentino puede dividirse agrandes rasgos, en dos sectores que conforman dis-tintos mercados: el de seguros de salud y el de servi-cios médico–asistenciales.4

Un componente del mercado de seguros son lasempresas de medicina prepaga que son organizacio-

4 Un tercer sector es el de medicamentos que no es demenor importancia aunque por escapar a los fines delpresente trabajo no se ahondará acerca del mismo.

nes con fines de lucro, de afiliación voluntaria y sinbarreras de salida que brindan seguros de salud nosolidarios, en el sentido de que estratifican los servi-cios a recibir en base a la capacidad de pago de losclientes.5 Bajo esta denominación se agrupa un con-junto amplio y muy diverso de entidades cuya ofertapresenta una dispersión de precios y servicios mucho

5 A pesar de que empezaron con timidez y buena parte desus clientes son de los estratos más altos (lo cual limita suexpansión) poco a poco las empresas de medicina prepagahan empezado a ganar terreno. En la actualidad operan untotal aproximado de 196 empresas de las cuales el 58%tiene su base en Capital Federal, el 19% en el resto del GranBuenos Aires y el 23% en el interior (Tobar, 2001).


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mayor que el de las Obras Sociales.6 Sus usuariosson los afiliados individuales (que acceden a dichosservicios mediante pagos voluntarios), los afiliadoscorporativos que trabajan en organizaciones que reali-zan contratos de cobertura colectiva con estas empresasy, por último, los afiliados a obras sociales que realiza-ron contratos de prestación con las mismas (Tobar,2001). Estas empresas se financian con las contribucio-nes voluntarias de los afiliados y el monto que estospagan depende de dos elementos fundamentales: por unlado, de acuerdo a la calidad y extensión en la utiliza-ción del servicio que desee cada usuario (cobertura)7 ypor el otro, de acuerdo a la evaluación que haga laempresa del riesgo del asegurado.

El otro componente de los seguros son las obras so-ciales (OS), que forman parte del sistema público deseguridad social. Estas constituyen un seguro de saludde contratación obligatoria para los empleados en rela-ción de dependencia, ya sea que estén empleados en elsector público o en el sector privado. Entre las OS seencuentran a nivel nacional las de origen sindical(SMATA, UOM, etc.), de empresas privadas y el Ins-tituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensiona-dos, conocido como PAMI, mientras que dentro de lasobras sociales de la provincia de Buenos Aires, la másimportante es el Instituto de Obra Médico Asistencial(IOMA). Los usuarios de las Obras Sociales son lostrabajadores titulares en actividad y sus grupos familia-res dependientes; los jubilados y pensionados del Ins-tituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados(INSSJP) y en el caso puntual de la provincia de Bue-nos Aires, los principales beneficiarios del IOMA sonlos empleados de la administración pública provincialmás jubilados y pensionados de la misma, así como sugrupo familiar primario. Su fuente principal de ingre-sos, son los aportes de los afiliados y las contribucionesdel empleador.

El sector de seguros de salud es uno de los que másintentos de reformas ha sufrido en los últimos años.Los mismos se iniciaron con el Decreto 9/93 del PoderEjecutivo Nacional, cuyo propósito principal fue el deestablecer la libertad para elegir entre obras sociales.8

6 Estas empresas se agrupan en dos cámaras empresarias: laCámara de Instituciones Médico-Asistencial de la RepúblicaArgentina y la Asociación de Entidades de Medicina Prepaga(representa a las empresas sin servicios propios) (Tobar, 2001).7 En general, las personas poseen un seguro voluntario deforma de obtener coberturas que no poseen mediante el seguroinvoluntario o directamente porque el tipo de trabajos quedesarrollan es de tipo “independiente” y no están obligados aposeer un seguro médico.8 Con esto se esperaba lograr un aumento de la competenciaque redunde en una mejora en la calidad de las prestaciones.

El Decreto preveía su aplicación sobre las entidadesconocidas como Obras Sociales Nacionales (en parti-cular los beneficiarios comprendidos en los artículos 8y 9 de la Ley 23.660), cualquiera sea su origen y natu-raleza institucional. En el mismo sentido se orientaronlos decretos 292/95 y 492/95 tendientes a la modifica-ción del régimen de seguro obligatorio (establecido porlas leyes 23.660 y 23.661), permitiendo la libre elec-ción de la Obra Social para los jubilados e instando a laeliminación de la doble cobertura, obligando a aportar auna única obra social (por la posesión de varios traba-jos o por ser familiar directo de un trabajador en rela-ción de dependencia). Sin embargo, debido a la fuerteoposición sindical, la liberalización y la unificación deaportes familiares recién pudo concretarse en 1997,mediante una serie de decretos y resoluciones.9 Laúltima modificación de importancia en el régimen deobras sociales, se dio con el Decreto 446 del año 2000,que incrementa las posibilidades de optar librementeentre más agentes de salud, permitiendo que los prepa-gos y otras entidades puedan inscribirse como agentesde salud, con la obligación de brindar las mismas pres-taciones y en igualdad de condiciones respecto de lasObras Sociales. En lo que hace a las empresas de medi-cina prepaga en sí, todavía no está vigente una norma-tiva que regule y monitoree su accionar.

Por otro lado, se encuentra el sector que comprendela prestación de servicios médico-asistenciales y queincluye tanto la capacidad tecnológica instalada, comola prestación de servicios profesionales. Está estructu-rado a partir de la integración de dos subsectores prin-cipales: el privado (clínicas, laboratorios de análisis,profesionales independientes) y el público (en los ni-veles nacional, provincial y municipal).10 Las reformasintroducidas dentro del sistema público, se basaronprincipalmente en la transferencia de efectores y ladescentralización operativa desde la Nación hacia losniveles provinciales (en la década pasada prácticamenteconcluyó el proceso de descentralización hacia lasprovincias iniciado muchos años antes). A partir de estareforma se establecieron nuevos roles para el EstadoNacional y las provincias. Mientras que al primero se leasignan las funciones de realizar una planificacióngeneral, fijar prioridades, regular, coordinar el sistema,asignar recursos nacionales, prestar asistencia técnica,etc.; los Estados provinciales deben asumir la planifi-cación local, la asignación de los recursos, la imple-

9 Estos son los Decretos 1141/96, 1142/96, 1560/96, 84/97 y206/97 y las Resoluciones del Ministerio de Salud 633/96 y656/96.10 También existen establecimientos asistenciales de obrassociales pero son menos importantes cuantitativamente.


20

mentación de programas y servicios de salud tantopreventivos como de atención médica y la administra-ción de los establecimientos. En el caso de la provin-cia de Buenos Aires, también se ha avanzado en ladescentralización de estos servicios hacia los munici-pios; estos poseen el rol de prestar los servicios desalud más básicos (atención primaria) y también po-seen fuerte presencia en lo que hace a la provisión deservicios hospitalarios, especialmente dentro de lasprestaciones de menor complejidad.

Debe resaltarse que independientemente del rol que

cumple el sector público tanto en la prestación directade servicios de salud como en la gestión de algunasobras sociales, también le cabe un rol fundamental enla coordinación y regulación del sistema de salud comoun todo. Este rol es ejercido en forma conjunta por lostres niveles de gobierno. Así, la regulación de las obrassociales nacionales y las empresas de medicina prepa-ga, es realizada por la Superintendencia de Seguros deSalud; mientras que el nivel provincial regula la apertu-ra de nuevos centros privados de atención y realizaacciones de fiscalización sanitaria.

GRAFICO N° 2MORFOLOGIA DEL SISTEMA DE SALUD


3. LA OFERTA DE SERVICIOS DEATENCION DE LA SALUD EN LAPROVINCIA DE BUENOS AIRES

En este apartado el objetivo es realizar una des-cripción agregada del sector de servicios médico-

asistenciales, tanto en términos de los establecimien-tos como de los recursos humanos que dispone laprovincia de Buenos Aires. Para ello se sigue la clasi-ficación anterior, dividiendo al sector en un subsectorprivado y otro público.

El subsector privado es el primero en importanciacuantitativa por el número de establecimientos, abar-

Pacientes/Aportantes

Independientes

Obras SocialesPúblicas

En relación dedependencia

Otras OS Prepagas

Privado (clínicas, profesio-nales independientes, etc.)

Público (hospitales,salitas, etc.)

Sector Seguros

Sector serviciosmédico-

asistenciales

Control Estatal Regulación Estatal


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cando 2.126 entidades con y sin internación, que estánagrupadas en FECLIBA, ACLIBA y FABA, entreotros. Existen cerca de 700 establecimientos asisten-ciales entre clínicas, mutuales, sanatorios y hospitales,de ellos 545 son con internación y el resto sin interna-ción. Las entidades restantes son centros de diagnósti-co y tratamiento, incluyendo laboratorios de análisisclínicos, numerosas unidades de diálisis, etc. La dota-ción de camas con que cuenta este subsector llega a22.716, estando ubicadas más del 40% en el GranBuenos Aires.11

El subsector público está conformado por los hos-pitales públicos nacionales, provinciales y municipa-les, y las salitas y centros de salud barriales; estosúltimos son principalmente de propiedad municipal.En conjunto, cuenta con 1.861 establecimientos y seencuentra por debajo del número de establecimientosdel subsector privado, sobre todo en lo que hace a losestablecimientos asistenciales con internación. Sinembargo, el subsector público presenta un mayornúmero de camas (24.360 contra 22.716) debido a quees mayor el tamaño de los establecimientos públicosal de los privados (en promedio, el sector públicoposee 74 camas por establecimiento con internación,mientras que el sector privado posee 42 camas).

Computando también las camas pertenecientes alas obras sociales y al sector privado, existen aproxi-madamente 48.000 camas en la provincia lo que im-plica más de 3,7 camas cada 1.000 habitantes. La

disponibilidad de las mismas supera ampliamente lasrecomendadas por la OMS: la cifra de camas reco-mendada por el organismo es de 3 camas por cada1.000 habitantes para poblaciones superiores a los100.000 habitantes. Para poblaciones de hasta 30.000habitantes, aconseja 1 cama cada mil habitantes (Na-varro e Israilevich, 1995).

El stock de recursos humanos con que cuenta laprovincia para realizar actividades de salud, vienedado por la cantidad de profesionales de la salud, losenfermeros, personal auxiliar, etc. De estos, sólo secuenta con datos para los profesionales matriculadosen la provincia y los enfermeros que pueden desem-peñarse tanto en el sector público como en el privado.Así, la provincia tenía en 1997, 38.240 médicos y9.398 odontólogos matriculados, lo que lleva a unpromedio de 2,8 médicos y 0,69 odontólogos por cadamil habitantes. Estas proporciones de profesionales dela salud por habitante son levemente superiores a lamedia nacional, que son de 2,7 y 0,66, respectiva-mente. Por otro lado, como se observa en el CuadroN° 2, este número es considerablemente superior al deotros países de la región, inclusive a América delNorte. También puede observarse que tanto BuenosAires como Argentina y otros países latinoamerica-nos, utilizan un menor número de enfermeras. Así, sibien los países avanzados tienden a poseer igual nú-mero de médicos cada mil habitantes que Argentina,lo combinan con un mayor número de enfermeras.

CUADRO N° 2MEDICOS, ENFERMERAS Y ODONTOLOGOS CADA 1000 HABITANTES

Médicos Enfermeras OdontólogosBuenos Aires 2,8 (f) n/d 0,69 (f)Argentina 2,7 (b) 0,8 (c) 0,66 (f)Brasil 1,3 (e) 0,4 (e) 0,9 (e)Méjico 1,6 (a) 0,9(d) 0,7 (a)América Latina y el Caribe 1,5 (f) 0,7 (f) 0,5 (f)América del Norte 2,7 (f) 9,7 (f) 0,6 (f)

Nota: (a) 1990; (b) 1992; (c) 1994; (d) 1995; (e) 1996; (f) 1997.Fuente: CEPAL, OPS, OMS, Ministerio de Salud de la Nación y Dirección Provincial de Estadística.

Como ya se mencionó, el nivel nacional ejercehoy en día el rol de coordinador del sistema, ya que laprovisión se realiza a través de los niveles subnacio-nales. Esto queda evidenciado por el casi nulo númerode establecimientos asistenciales nacionales que brin-

11 El sector de Obras Sociales es, como ya se dijo, el más pe-queño contando tan sólo con 43 establecimientos de los cualessólo 15 son con internación y cuentan con 857 camas.

dan servicios en la provincia de Buenos Aires, y laspocas camas disponibles con relación al total delsubsector público (1.516 camas).

De esta manera, la provisión tiene lugar princi-palmente en el nivel provincial y municipal. La rela-ción entre ambos niveles ha sufrido modificaciones enlos últimos años, ya que se ha aplicado una política demunicipalización de los establecimientos de menorcomplejidad (de 41 establecimientos provinciales sin


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internación que existían en 1995, se pasó a un totalde 12 en 1999) y se ha incrementado la oferta pro-vincial de establecimientos de alta tecnología (de61 establecimientos con internación en 1995, a 71en 2001). Adicionalmente, los municipios incre-mentaron la oferta de establecimientos con y sininternación.

La distribución de los distintos tipos de estable-cimientos entre ambos niveles, también ayuda acomprender la división funcional existente en mate-ria de salud. Así, los municipios son responsablesprácticamente de la totalidad de los establecimien-tos sin internación, lo que muestra su especializa-ción en actividades de menor complejidad (aten-ción primaria, por ejemplo). Además, en lo quehace a los establecimientos con internación (a ana-lizar más en detalle en el próximo apartado), tam-bién se observa el mismo fenómeno, dado que eltamaño y la complejidad de los establecimientosprovinciales es superior al de los municipales (enlos establecimientos provinciales el promedio decamas por establecimiento llega a 183, mientrasque a nivel municipal esa cifra es de 39).

La atención de los casos de mayor complejidadinvolucra también una mayor tecnología que re-

quiere, para ser viable, altas economías de escala,que se refleja en el mayor tamaño de los estableci-mientos. A su vez el alcance territorial de los servi-cios de los hospitales de mayor complejidad y ta-maño, puede cubrir a varios municipios, por locual, desde una perspectiva económica, no seríaapropiado que la responsabilidad sobre este tipo deservicios recaiga sobre el nivel municipal.

De esta manera, el proceso de descentralizaciónde establecimientos, implementado hasta el mo-mento, ha conducido a una distribución entre nive-les jurisdiccionales, consistente en dos principioseconómicos sumamente relevantes para la organi-zación de estos servicios: aprovechamiento de eco-nomías de escala e internalización de efectos de-rrame. Más allá de algunas salvedades que se expo-nen en el capítulo de propuesta de reforma, el sis-tema provincial se ha estructurado con los munici-pios asignándoles las facilidades para la atenciónde la demanda de consultas e internaciones de me-nor complejidad, para lo cual cuentan con centrosde menor tamaño, que están distribuidos por toda laprovincia. El nivel provincial opera los centrosdestinados a la atención de los casos más comple-jos, que necesitan mayor tecnología.

CUADRO N° 3 ESTABLECIMIENTOS Y CAMAS EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

SinInternación

ConInternación Total Camas

Público* 1.532 329 1.861 24.360Nacionales 1 4 5 1.516Provinciales 12 71 83 13.014Municipales 1.519 254 1.773 9.830

Privados** 1.581 545 2.126 22.716Obras sociales** 28 15 43 857TOTAL 3.141 889 4.030 47.933

Nota: *Año 1999. **Año 1995.Fuente: Guía de Establecimientos Asistenciales de la República Argentina (1995) y Bar-bieri y Otros (2001).

Al colocar a la provincia en una perspectivanacional, se observa que en Buenos Aires la parti-cipación del sector oficial en el total de efectores

(43%) y en el total de camas (53%), es relativa-mente baja respecto de lo que sucede en otrasprovincias.


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GRAFICO N° 3 PESO DEL SECTOR PUBLICO EN EL TOTAL DE ESTABLECIMIENTOS

EN LOS SERVICIOS DE SALUD

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

FORMOSA

SAN LUIS

LA RIOJA

CATAMARCA

SANTIAGO DEL ESTERO

JUJUY

ENTRE RIOS

SAN JUAN

NEUQUEN

SALTA

RIO NEGRO

SANTA CRUZ

CHUBUT

MISIONES

LA PAMPA

MENDOZA

CORDOBA

CORRIENTES

BUENOS AIRES

TIERRA DEL FUEGO

CHACO

TUCUMAN

SANTA FE

CAPITAL FEDERAL

Establecimientos Oficiales/Total de Establecimientos

Baja participación del Sector Público

Moderada participación del Sector PúblicoAlta participación del

Sector Público

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

TUCUMAN

SAN JUAN

LA PAMPA

SANTIAGO DEL ESTERO

ENTRE RIOS

SAN LUIS

NEUQUEN

SALTA

CORRIENTES

CATAMARCA

RIO NEGRO

JUJUY

MENDOZA

FORMOSA

TIERRA DEL FUEGO

LA RIOJA

SANTA CRUZ

BUENOS AIRES

CORDOBA

MISIONES

CHUBUT

CAPITAL FEDERAL

SANTA FE

CHACO

Camas establecimientos oficiales/Total camas

Fuente: Ministerio de Salud y Acción Social (1995).

En cuanto al número de camas cada 1000 ha-bitantes, puede observarse que la provincia seencuentra por debajo del promedio nacional (4,5)

y muy por debajo de la Capital Federal (7,6), Cór-doba (6,1) y Santa Fe (4,1), aunque por encima deMendoza (3,1).

GRAFICO N° 4CAMAS CADA 1000 HABITANTES

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0

CAPITAL FEDERAL

SANTA CRUZ

ENTRE RIOS

CORDOBA

SANTIAGO DEL ESTERO

JUJUY

LA RIOJA

CHUBUT

CHACO

CATAMARCA

ARGENTINA

LA PAMPA

SALTA

SANTA FE

CORRIENTES

SAN LUIS

FORMOSA

BUENOS AIRES

RIO NEGRO

MISIONES

SAN JUAN

TIERRA DEL FUEGO

MENDOZA

NEUQUEN

TUCUMAN

Camas cada 1.000 habitantes


Debe resaltarse que en la provincia de BuenosAires existe el mayor grado de descentralización dela salud: sólo el 6% de los establecimientos oficia-les están en manos de la provincia y la gran

mayoría corresponde a los municipios, mientrasque en el resto de las provincias esa relación no esinferior al 75% e incluso es del 100% en variasprovincias.


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GRAFICO N° 5 DESCENTRALIZACION EN LOS EFECTORES DE SALUD

0 % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

CHACO

CHUBUT

FORMOSA

JUJUY

LA PAMPA

LA RIOJA

NEUQUEN

RIO NEGRO

TUCUMAN

SALTA

CORRIENTES

SAN JUAN

SAN LUIS

CATAMARCA

SANTIAGO DEL ESTERO

MISIONES

TIERRA DEL FUEGO

SANTA CRUZ

MENDOZA

ENTRE RIOS

CORDOBA

SANTA FE

BUENOS AIRES

Establecimientos Provinciales/Total establecimientos Oficiales


De lo dicho se desprende que la provincia de Bue-nos Aires se encuentra en una posición relativamentebuena en lo que hace a las comparaciones con el restode las provincias y con otros países de desarrollo simi-lar; según surge de los datos cuantitativos de recursosfísicos, de recursos humanos y de descentralizacióndel servicio.

4. LA ORGANIZACION DEL SISTEMADE SALUD PUBLICO EN LA PRO-VINCIA

El Ministerio de Salud de la Nación es la entidadque planifica y fija las prioridades con relación a laprovisión de servicios de salud. Este depende del PoderEjecutivo Nacional que fija en el Presupuesto los recur-sos que dispondrá para llevar adelante sus actividades.

En la provincia de Buenos Aires, el Ministerio deSalud recibe y aplica las prioridades generales formu-ladas por la Nación, ejecutando y decidiendo las políti-cas de salud a aplicar en el ámbito provincial. Este senutre de los recursos previstos en el presupuesto pro-vincial para llevar adelante sus acciones y es el queencabeza el sistema de salud de la provincia.

Este sistema provincial de salud se estructura entorno de regiones sanitarias que poseen una organiza-ción propia y cuentan con los recursos que prevé elpresupuesto provincial. Según el espíritu de las normasque las regulan, las regiones son las encargadas de

desarrollar las acciones de salud determinadas por elMinisterio. Dentro de las regiones se encuentran loshospitales provinciales, que poseen mayor complejidady tamaño que los municipales y, por lo general, sualcance territorial abarca a un conjunto de municipios.El Ministerio de Salud de la provincia también transfie-re en forma directa los recursos que requieren los hos-pitales públicos provinciales. Estos hospitales poseencierta autonomía a partir del proceso de descentraliza-ción que se inició en 1993 con la instrumentación delos hospitales públicos de autogestión; de acuerdo conel esquema vigente, estos están facultados para facturara los seguros de salud por los servicios brindados a susasegurados o establecer aranceles a usuarios con capa-cidad contributiva. Sin embargo, la mayor fuente definanciamiento de estos hospitales corresponde a losaportes presupuestarios que realiza el Estado provin-cial.

En el último eslabón jurisdiccional del sistema pro-vincial se encuentran los hospitales, las salitas y loscentros de salud barriales, que están en el ámbito de losmunicipios. Los municipios reciben recursos provin-ciales en concepto de coparticipación en salud, quejunto con sus propios recursos y el producido de losservicios hospitalarios, son destinados al financia-miento de estos servicios. Un análisis detallado delesquema de financiamiento del servicio se expone másadelante, y en lo que sigue, se expone en forma sintéti-ca la estructura organizativa y el funcionamiento delsistema provincial de salud.


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GRAFICO N° 6ORGANIZACION ACTUAL DEL SISTEMA DE SALUD PROVINCIAL

Aranceles

Presupuesto

Coordinación de Programas

Aportes voluntarios yobligatorios

ImpuestosNacionales,Provinciales yMunicipales

Presupuesto

Presupuesto

PresupuestoCoparticipaciónmunicipal (total y ensalud)

GobiernoNacional

Ministeriode Salud

GobiernoProvincial

Ministerio deSalud

Provincial

Municipio Región Sanitaria

OS yPrepagas

HospitalesMunicipales,Salitas, etc.

Hospitales ProvincialesGenerales y Especiales (locales,

zonales, interzonales).

Paciente/Contribuyente/Beneficiario

Planificación, Programas NacionalesCoparticipación

Pagos porprestaciones


4.1. EL MINISTERIO DE SALUD DE LANACION Y EL DE LA PROVINCIADE BUENOS AIRES

El Ministerio de Salud de la Nación se organiza enbase a dos Secretarías (de Atención Sanitaria y dePolíticas y Regulación Sanitaria) y cinco Subsecreta-rías (de Atención Primaria de la Salud, de Programasde Prevención y Promoción, de Planificación, Con-trol, Regulación y Fiscalización, de Coordinación y deInvestigación y Tecnología). Este Ministerio, si bien

se limita a la planificación, regulación, fiscalización ycoordinación del sistema, lleva adelante algunos pro-gramas nacionales que se realizan en coordinacióncon las provincias, ya sean los que cuenten con finan-ciamiento nacional o que deban ser financiados conrecursos provinciales. Entre estos cabe mencionar laIniciativa Nacional de Estrategia de Atención Primariade la Salud, cuyo propósito es garantizar el acceso a losservicios de salud en forma equitativa para toda lapoblación del país. El Programa Nacional de Médicosde Cabecera, para establecer estrategias dentro de laatención primaria de la salud que permitan la descen-


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tralización y racionalización de los recursos; así comouna mayor eficiencia de las acciones de asistenciasanitaria en todo el territorio nacional y el ProgramaMaterno Infantil y de Nutrición (PROMIN), destinadoa apoyar la atención de la población de mujeres y niñosde mayor riesgo, enfatizando la asistencia en los secto-res más pobres y con peores indicadores socio-sanitarios, etc. En todos los casos, el nivel nacionaltiene como función principal, establecer los linea-mientos y criterios generales, comunes a todas lasjurisdicciones, así como el monitoreo de la ejecución yla evaluación de los resultados, y brindar asistenciatécnica permanente a las provincias para el diseño yejecución de los proyectos.

Por su parte, el Ministerio de Salud de la provincia

desarrolla la planificación operativa y puesta en prácti-ca de estas iniciativas, y determina las políticas pun-tuales a aplicar en materia de salud dentro del ámbitogeográfico que le compete, siguiendo los lineamientosy guías de política marcadas por el nivel nacional. Lascompetencias que le corresponden al Ministerio deSalud de la provincia se delimitan en la Ley 12.355 deMinisterios de diciembre de 1999 (modificada por lasLeyes 12.575 y 12.604). Según el artículo 21, le co-rresponde al Ministro de Salud asistir al Gobernador dela provincia en la determinación de las políticas necesa-rias para la prevención, recuperación y mantenimientode la salud psico-física de la población en todos susniveles y etapas. En el cuadro que sigue se exponenmás en detalle sus competencias principales.

CUADRO N° 4 PRINCIPALES COMPETENCIAS DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA1) Formular y ejecutar planes, programas y proyectos conforme a las políticas y pautas que fije el Poder Ejecutivo y coordinarsu instrumentación con los municipios y otras instituciones;2) Elaborar y definir normas sobre el funcionamiento de servicios y promover programas y actividades de prevención, protec-ción y recuperación de la salud;3) Brindar asesoramiento técnico y/o asistencia financiera a los municipios y otras instituciones públicas o privadas para eldesarrollo de programas y el funcionamiento de servicios de salud;4) Administrar los sistemas de información sectorial y regional de estadísticas vitales, epidemiológicas, de recursos y serviciosde atención sanitaria;5) Realizar estudios socio-epidemiológicos para determinar la situación y necesidades de salud de la población e identificar losfactores causales y de riesgo de enfermedades, evaluar el resultado de la aplicación de programas y demás acciones de salud;6) Proponer políticas, elaborar planes y administrar programas de formación y capacitación del personal que interviene en lostemas de salud;7) Proponer políticas, elaborar planes y administrar programas destinados a la atención integral de la salud de los grupos espe-ciales de riesgo, madres, niños, adolescentes, trabajadores, ancianos, personas con capacidades especiales y personas en estadode pobreza, y administrar, coordinar y articular los recursos sanitarios, las actividades y los sistemas de comunicación de lasemergencias médicas, accidentes y catástrofes;8) Ejercer el poder de policía sanitaria en el ámbito provincial, en efectores públicos o privados;9) Reglamentar e intervenir en la habilitación, acreditación y fiscalización de los establecimientos asistenciales, laboratoriosde análisis clínicos y establecimientos farmacéuticos, como el ejercicio y práctica de la medicina y actividades afines de laatención de la salud, coordinando pautas con la colaboración de las entidades profesionales;10) Planificar el desarrollo de los recursos físicos de la red sanitaria provincial, colaborando en la ejecución de las obras deconstrucción, ampliación y remodelación de los establecimientos de salud en coordinación con las otras carteras competentesy con los municipios;11) Intervenir en la regulación de las prestaciones de cobertura de riesgos relacionados con la salud por parte de los sistemaspúblicos o privados que operan en el ámbito provincial, e intervenir en el funcionamiento y administración del Instituto deObra Médico Asistencial;12) Participar, elaborar y promover campañas de prevención de la salud;13) Intervenir en la promoción de la educación sanitaria a través de las escuelas e institutos del Sistema Educativo Provincial,a fin de crear, desarrollar y fomentar la conciencia sanitaria en la población;14) Intervenir en la elaboración de programas materno infantil en la provincia y sus municipios, tendientes a disminuir lamortalidad infantil y en la elaboración de programas de asistencia nutricional y de adecuación y guía alimentaria para la po-blación en general.

Fuente: Ley 12.355 y sus modificatorias 12.575 y 12.604.


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4.2. EL SISTEMA DE ATENCION MEDI-CA ORGANIZADA (S.A.M.O.)

El Sistema de Atención Médica Organizada(S.A.M.O.) fue creado mediante el Decreto Ley8.801 de 1977 y sucesivas leyes lo fueron modifi-cando (Ley 9.423, Ley 10.058). Su misión es pro-porcionar servicios integrados de medicina preventi-va y asistencial, a través de los recursos sanitariosprovinciales y municipales, y la coordinación conlos demás recursos oficiales y privados y/o efectoresde seguridad social. Entre sus finalidades se en-cuentran las de organizar, programar y administrar laatención médica sanitaria para asegurar a todos loshabitantes de la provincia el cuidado integral de lasalud, en los niveles de promoción, protección, re-cuperación y rehabilitación con accesibilidad apro-piada a cada necesidad, e integrar racionalmentetodos los recursos financieros estatales para la aten-ción de la salud, bajo los lineamientos de centraliza-ción normativa y descentralización ejecutiva.

La administración del S.A.M.O. está en jurisdic-ción del Ministerio de Salud y tiene los siguientesniveles orgánicos: a) Un Consejo Provincial; b) UnaSecretaría Ejecutiva; c) Las Administraciones Zo-nales o Regionales; y d) Las Administraciones Mu-nicipales.

El Consejo Provincial es la máxima autoridad dela administración del S.A.M.O. y está presidido porel Ministro de Salud o en su ausencia por el Subse-cretario de Salud Pública e integrado por el mencio-nado Subsecretario, el Subsecretario de MedicinaSocial, el Subsecretario de Gobierno y el Presidentedel Instituto de Obra Médico Asistencial (I.O.M.A.).

Son funciones y atribuciones del Consejo Pro-vincial: a) Proyectar y promover el dictado de lasnormas necesarias para el cumplimiento de sus fina-lidades; b) Establecer la nómina de prestaciones oservicios que considere de interés social y, en talcarácter, eximidos del arancelamiento (Ley 10.058);c) Administrar los recursos del Fondo Provincial deSalud (a describir más adelante), con excepción delos que se transfieran a los respectivos municipiosy/o a cada establecimiento, en cumplimiento de lasdistintas posiciones que establece la Ley 8801; d)Aprobar el régimen administrativo-contable para lautilización de los recursos del Fondo Provincial deSalud, según las finalidades de la Ley 8.801 y losdestinos que se determinen reglamentariamente.

A estos efectos, el Poder Ejecutivo fija los por-centajes del producido del arancelamiento que debe-rá destinarse a gastos de funcionamiento, inversiónen bienes de capital, retribución adicional de servi-

cios profesionales y bonificaciones especiales (nóte-se que no existe una completa libertad en el destinode estos fondos percibidos por cada unidad asisten-cial); e) Determinar la capacidad instalada, comple-jidad y ámbito geográfico de influencia de los esta-blecimientos que integran el S.A.M.O.; f) Conside-rar, compatibilizar y elevar al Poder Ejecutivo lasestructuras orgánicas y planteles básicos de los ni-veles y unidades orgánicas correspondientes alS.A.M.O. y designar "ad referendum" del PoderEjecutivo, al personal para cubrir los cargos previs-tos en los planteles previamente aprobados.

Las Administraciones Zonales del S.A.M.O. sonel nivel ejecutivo y de coordinación del mismo ycuentan con un Coordinador Zonal y un ConsejoZonal de Salud. El primero es la máxima autoridaddel S.A.M.O. en las respectivas regiones sanitariasque incorporan como funciones propias la de admi-nistración, control y supervisión de los estableci-mientos que se integren al sistema, según su depen-dencia. El Consejo Provincial delegará en la Admi-nistración Zonal la conducción operativa de los efec-tores de salud que determine. Por otro lado, los Con-sejos Zonales de Salud son órganos presididos por elCoordinador Zonal e integrados por todos los Directo-res de Salud de los Partidos (Municipios) que integrancada región. Las funciones de los Consejos Zonalesde Salud son: a) Coordinar la compatibilización depresupuestos y programas de cada municipio tendien-do a la complementación de actividades; y b) Propo-ner la actualización de los niveles de complejidad yplanteles básicos de los establecimientos de la Zona.

Por último, la ejecución y coordinación del sis-tema en el ámbito municipal está a cargo de un Di-rector de Salud (Administración Municipal). EsteDirector propone los programas y anteproyectos depresupuesto de su área, ejecuta el presupuesto y lasdirectivas y programas determinados para su área, yconduce las acciones de los establecimientos y ser-vicios que le son asignados.

La regionalización sanitaria de la provincia fueimplementada en 1965 mediante la Ley Provincial7.016, donde se estableció que el Ministerio de Sa-lud fijará los límites de las mismas de acuerdo a12: a)Factores geográficos; b) Factores demográficos; c)Factores socio-económicos; d) Medios de comuni-cación y transportes; e) Equipamiento sanitario; y f)Características sanitarias. En la actualidad existenonce regiones sanitarias y a su vez, la región VII sedivide en dos subregiones (A y B).

12 Esta organización en forma de regiones sanitarias tambiénse presenta en muchas de las provincias de Argentina.


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A nivel normativo, estas regiones son delegacio-nes del Ministerio de Salud con idénticas facultadesque el nivel central y son responsables de impulsar laslíneas programáticas del Ministerio, de acuerdo a larealidad local. Así, el Ministerio de Salud conservalas funciones de planificador, coordinador, supervisory evaluador de las prestaciones de salud, mientras queacerca al terreno y al nivel de cada región la ejecución(decisión político-técnica) para lograr que las presta-ciones estén orientadas a resolver la problemáticasanitaria desde la perspectiva local.

A pesar que la norma parece poseer un espíritudescentralizador bastante importante, las atribucionesdadas a las Regiones Sanitarias son limitadas. Másaún, en la práctica, las regiones realizan sólo algunasfunciones de capacitación de recursos humanos de loshospitales, centralizan la información de la regiónpara luego transmitirla al nivel central (patologías,rendimientos hospitalarios, etc.), realizan la distribu-ción de algunos medicamentos entre los hospitales dela región, y coordinan ciertos programas con los mu-nicipios, pero su rol no explota todo el espacio pre-visto en las normativas.

Según la OMS constituyen acciones de atenciónprimaria: informar y educar sobre salud, promover ladisponibilidad de alimentos y la nutrición adecuada,el agua y la higiene públicas, la salud de la madre ydel niño, la inmunización, la prevención y el controlde enfermedades endémicas, el tratamiento de enfer-medades comunes y lesiones, la provisión de medi-camentos esenciales, los alcances del sistema de con-sultas y la salud de los trabajadores. A partir de estadefinición puede observarse que no todas las accionesde atención primaria pueden ser cubiertas por el nivelmunicipal.

Existen razones económicas (externalidades, eco-nomías de escala, etc.) que, al igual que en la distribu-ción del gasto público a los distintos niveles de go-bierno, sirven como criterio para dividir los roles. Enparticular, las campañas de información y educaciónde la población deben ser desarrolladas y coordinadaspor el nivel central, de manera de evitar una multipli-cidad de planes municipales. Los programas de inmu-nización también deben decidirse a nivel central, dadoque involucran el control de enfermedades contagio-sas, que generan externalidades negativas muy im-portantes para toda la sociedad. El nivel municipal,entre otras cosas, puede encargarse (y en muchospaíses efectivamente lo hace) del tratamiento de en-fermedades comunes y lesiones, tarea que se realizamediante los establecimientos asistenciales sin inter-nación, que se encuentran dispersos en los distintosbarrios de los municipios.

El nivel secundario de atención tiene que ver conlos servicios de internación o de consulta en especia-lidades que implican el desarrollo de acciones máscomplejas y también aquellas de máxima compleji-dad, que se sirven de recursos tecnológicos sofistica-dos. En este sentido, la atención que involucra lautilización de una tecnología no muy elevada, tam-bién puede ser encargada a los municipios que cuen-ten con establecimientos hospitalarios con interna-ción. En general, existen centros de este tipo dispersospor casi todos los municipios de la provincia, dedica-dos a la atención de la población del municipio y sóloquedan ocho hospitales, categorizados como hospita-les locales, en poder de la provincia. Por otro lado, laatención que involucre la utilización de alta tecnolo-gía, se debe proveer fuera del nivel municipal, porqueexisten importantes economías de escala, cuyo apro-vechamiento requiere que tales actividades se realicenen grandes centros y el alcance de los beneficios pue-de cubrir a más de un municipio. Dentro de la catego-rización vigente, este sería el caso de los hospitalessubzonales, zonales e interzonales.

Así, de acuerdo con la categorización vigente, losservicios de la mayoría de los 71 hospitales provin-ciales poseen un alcance territorial que cubre a más deun municipio, por lo que no sería apropiado plantearsu descentralización hacia ese nivel de gobierno.

De lo expuesto, puede decirse que existe ciertarelación entre el nivel de complejidad y el nivel gu-bernamental que presta ese tipo de servicio. Así, elnivel municipal opera principalmente en la compleji-dad baja e intermedia a través de los establecimientossin internación y los hospitales locales, mientras quelos hospitales provinciales detentan más altos nivelesde complejidad y mayor alcance territorial.

Esta distribución jurisdiccional de centros asisten-ciales no implica una distribución clara de las respon-sabilidades por el servicio, entre el nivel municipal yel provincial; ni tampoco se está haciendo uso plenode las regiones sanitarias como sujetos de la descen-tralización.

Respecto de lo primero, debe mencionarse que elsistema actual, a pesar de haber asignado la mayorparte de las facilidades destinadas a la atención prima-ria en el nivel municipal, en la práctica no hace lopropio con la responsabilidad sobre este tipo de servi-cio. Ello deriva en importantes superposiciones entrelos dos niveles, ya que muchas de las consultas debaja complejidad son canalizadas a través de los con-sultorios externos y de los servicios de guardia de loshospitales provinciales. Esto implica pérdidas deeficiencia técnica en el funcionamiento del sistemahospitalario, puesto que los hospitales que deberían


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dedicarse a la atención de alta complejidad tambiénterminan dedicándose a la atención primaria de lasalud, acumulando funciones innecesarias.

El fortalecimiento del nivel de atención municipalpermitiría retener a los usuarios en ese nivel y haríaposible que los establecimientos provinciales se dedi-quen a atender las demandas de mayor complejidad(Barbieri y otros, 2001). Sin embargo, la falta de unaregulación que canalice los accesos a través de loscentros municipales (sistema referencial) y de unmecanismo de financiamiento que impute debida-mente el costo de las derivaciones, provocan unadistorsión en el esquema de incentivos establecido alos municipios que desalienta el esfuerzo encaminadoa mejorar la atención en los centros de gestión muni-cipal. En la situación actual, los municipios pueden

derivar a sus pacientes hacia el nivel provincial, eco-nomizando costos de atención y sin afrontar por ellouna pérdida equiparable de recursos.

Respecto de lo segundo, la subutilización de lasregiones como sujetos de la descentralización, debemencionarse que sólo 21 de los 71 centros provincia-les con internación, son categorizados como hospita-les interzonales. Exceptuando a los 8 hospitales loca-les que podrían ser descentralizados al nivel munici-pal, el resto (hospitales zonales y subzonales), podríanser descentralizados hacia las regiones sanitarias,previo fortalecimiento de las funciones de los Conse-jos Zonales de Salud previstos en el S.A.M.O.. Deeste modo, el nivel provincial podría quedar operandoun número reducido de centros de excelencia, cuyosbeneficios alcancen a todo el territorio provincial.

CUADRO N° 5 NIVELES DE COMPLEJIDAD Y DISTRIBUCION DE FUNCIONES ENTRE NIVELES

Atención primaria Atención secundaria Nivel que la proveeInformar y educar sobre saludDisponibilidad de alimentos y nutriciónSalud de la madre y del niñoInmunizaciónPrevención y control de enfermedades endémicasProvisión de medicamentos esenciales

Alta complejidad(internación)

Central

Agua e higiene públicaTratamiento de enfermedades comunes y lesiones(baja complejidad)

Complejidad intermedia(internación)

Municipal


4.3. EL HOSPITAL PUBLICO

El hospital público es el encargado en última ins-tancia de brindar los servicios de salud que la pobla-ción necesita. Estos hospitales han sido sujetos de unactivo proceso descentralizador desde que la Ley11.072 (del mes de marzo de 1991) facultó al Minis-tro de Salud de la provincia a ejecutar una reestructu-ración técnico-administrativa de los hospitales de sujurisdicción y de los que se adhieran, transformándo-los en entes descentralizados sin fines de lucro, conparticipación de los trabajadores del equipo de salud,así como de la comunidad, en su conducción.

En esa Ley se sostiene que los hospitales que seincorporen al proceso de descentralización tendráncomo objetivo desarrollar las actividades de fomento,protección, recuperación y rehabilitación de la salud,asegurando la atención sanitaria de la población, paralo cual deberán aumentar la capacidad de gestión y deresolución de acciones sanitarias.

Según el espíritu de la norma, una vez descentrali-zados, los hospitales pasan a tener un conjunto im-portante de nuevas responsabilidades de acuerdo a losnuevos roles que deben asumir. Entre las nuevas res-ponsabilidades, cabe mencionar: a) Desarrollar accio-nes sanitarias de acuerdo con las necesidades de lapoblación de su área de influencia; b) Formular unaestructura organizacional de acuerdo con las políticasreferenciales establecidas por el Ministerio de Salud;c) Promover estrategias de personal, formulación deplanteles y adecuación de estructuras con el fin de suredimensionamiento y reconversión; d) Disponer elmanejo de fondos a los efectos de cobros y pagos enrelación a presupuestos formulados y aprobados por laautoridad ministerial; e) Favorecer la docencia y lainvestigación, así como la capacitación permanentedel plantel de personal; f) Proponer la incorporaciónde tecnología; g) Asegurar la eficacia final en lasdistintas prestaciones, adecuando los costos a lospresupuestos estimados; h) Estructurar un mecanis-


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mo apto para sistematizar y procesar la atención delpaciente y su consecuencia administrativa, en cuantoa procedimientos, producción de información, con-trol de gestión y realización presupuestaria y finan-ciera que permita la identificación de la demanda yel cobro a la Seguridad Social; i) Instrumentar me-canismos que posibiliten el aprovechamiento inten-sivo de los recursos instalados, incrementando losniveles de producción y calidad de los servicios; y j)Contratar servicios, obras y suministros con arregloa las leyes pertinentes y normas del Ministerio deSalud.

Para llevar adelante estas responsabilidades, semodificó la estructura organizacional del hospital. Elnuevo hospital descentralizado tiene como eje unnivel máximo de conducción que es el Consejo deAdministración, integrado por representantes delMinisterio de Salud en forma mayoritaria (cuatroconsejeros), de los trabajadores profesionales y noprofesionales y de la comunidad (un consejero enrepresentación de cada uno de los anteriores). Lapresidencia del Consejo es ejercida por uno de losrepresentantes designados por el Ministro de Salud.Este Consejo también tiene como organismo asesor,una Comisión integrada por las instituciones repre-sentativas de la comunidad de su área de influencia,que cuenta como mínimo con 5 miembros.

El Consejo de Administración posee importantesatribuciones, entre los que cabe mencionar: a) Eje-cutar la política de Salud, conforme a las pautasemanadas del Gobierno Provincial.; b) Dictar lanormativa y reglamentos internos del Ente; c) Elevaral Ministerio de Salud el proyecto anual del cálculode recursos y presupuesto de gastos e inversiones, entiempo y forma para su aprobación correspondiente;

d) Analizar e informar trimestralmente los estadoscontables y de producción, de acuerdo con las nor-mas ministeriales de control de gestión; e) Solicitarla aprobación de créditos y transferencias de partidaspresupuestarias; f) Presentar anualmente ante elMinisterio de Salud la rendición de cuentas; i) For-malizar convenios con instituciones de derecho pú-blico o privado, tendientes a la complementación deservicios asistenciales, "ad-referendum" de su con-validación por el Ministerio de Salud, en las condi-ciones que fije la reglamentación de la Ley; y j)Someter a consideración del Ministerio de Salud,para su aprobación, los programas operativos delhospital a su cargo.

Además, el Consejo de Administración es el en-cargado de nominar y remover al Director Ejecutivodel hospital. Sin embargo, la designación y cese delmismo, se efectúa por Resolución Ministerial.

5. ENTORNO SOCIO-ECONOMICO,DISTRIBUCION REGIONAL DE LAOFERTA Y USO POR REGIONES

El sistema provincial de salud está organizado através de regiones sanitarias. Para una rápida vi-sualización de esta división regional, se presenta unmapa provincial.

En esta sección se expone una serie de indica-dores que tienen que ver con el contexto demográ-fico y socio económico general de cada una de lasregiones, con la organización del sistema médicoasistencial en cuanto a su disponibilidad de centrosasistenciales y de recursos humanos, y con la utili-zación de los servicios hospitalarios.


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GRAFICO N° 7REGIONALIZACION SANITARIA DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.


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CUADRO N° 6 DISTRIBUCION GEOGRAFICA DEL ENTORNO SOCIO-ECONOMICO

RegiónSanitaria

PIB per cápitaajustado (pesos)

1991

Porcentaje depoblación conNBI estimada

1997

Indice dedesarrollohumano

1996

Densidad dePoblación

2000

Población totalal 30 de junio

2000

1 7.564 10,7 0,63 16 653.9752 7.509 11,1 0,58 6 236.1203 6.712 11,8 0,6 13 250.8894 6.678 12,5 0,58 38 542.2425 6.526 19,5 0,52 2.491 3.207.3926 5.119 19,1 0,51 5.046 3.656.8297 5.610 16,6 0,54 2.534 3.034.3428 5.961 14,6 0,56 66 1.087.7459 8.093 10,5 0,59 5 297.740

10 6.517 10,5 0,58 17 300.73311 6.990 13,8 0,56 136 936.693

Fuente: Dirección Provincial de Estadística e Informe sobre Desarrollo Humano en la Provincia de Buenos Aires (1996).

Se seleccionaron tres variables relacionadas con elnivel de vida dentro de cada región: un indicador delnivel de ingresos (el PIB per cápita13), un indicador denecesidades básicas insatisfechas (porcentaje de per-sonas con NBI) y un indicador que combina las dosformas anteriores de evaluar calidad de vida (el índicede desarrollo humano). En todos los casos se observauna gran dispersión entre regiones. Al observar elPIB per cápita, se puede notar por ejemplo que lanovena región (que abarca partidos como Azul, Bolí-var, Laprida, etc.) poseía en el año 1991 un nivel deingresos 60% superior al de la sexta región (confor-mada por los Partidos de Almirante Brown, Avellane-da, etc.).

Esto también se puede apreciar al observar la dis-tribución del porcentaje de población con NBI, dondeen el Conurbano (regiones 5 y 6) casi el 20% de lapoblación no cubre sus necesidades básicas, mientrasque en las regiones 1, 9 y 10 ese porcentaje es casi lamitad. Por otro lado, el índice de desarrollo humanoalcanza su valor máximo en la primera región (BahíaBlanca, Coronel Suárez, etc.), siendo que en el conur-bano (región 6) su valor es casi un 20% inferior al deaquella región.

También se seleccionaron dos variables demográ-ficas que inciden sobre las posibilidades de organiza-

13 Dada la información disponible sobre el producto de losdiferentes municipios, este es un dato relativamente desac-tualizado, no obstante puede servir para mostrar diferenciasestructurales en términos del grado de desarrollo de lasdiferentes regiones.

ción del servicio. La primera de estas variables es elnivel de población: las regiones que comprenden apartidos del Conurbano (5, 6 y 7), deben administrarun sistema que debe cubrir las necesidades de más de3 millones de personas cada una, en tanto que la po-blación de varias de las regiones del interior no alcan-za a los 300.000 habitantes. También se observa unamarcada heterogeneidad en cuanto a la densidad de-mográfica. Esta última alcanza incluso valores supe-riores a las 5000 personas por kilómetro cuadrado enlas regiones más pobladas, mientras que existen re-giones con una densidad inferior a 10 personas porkilómetro cuadrado. Por supuesto, las variables pre-sentadas están relaciones entre sí. Por ejemplo, unmayor PIB per cápita está asociado a un mayor índicede desarrollo humano y un menor porcentaje de per-sonas con NBI. Además, las regiones más pobladastienden a poseer menor ingreso y desarrollo humano ymayor NBI.

Esta heterogeneidad regional también se observaen los niveles de cobertura del sistema de seguro desalud14 y en los afiliados a la obra social provincial (elIOMA). Esto último es lógico, ya que depende de ladistribución espacial de los empleados públicos.

14 Al igual que lo que sucede con los datos de nivel deingresos, la información disponible sobre niveles de cober-tura por región está significativamente desactualizada (másaún si se consideran los importantes cambios ocurridos en elmercado laboral a partir de 1991), no obstante esta puedeser útil para dar una idea de la estructura regional con rela-ción a este tema.


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CUADRO N° 7 COBERTURA REGIONAL DE SALUD

RegiónSanitaria

Población sincobertura social(cada/1.000 hab.)

1991

Empleadossin cobertura

en salud1991

Afiliados a IOMA/población

1999

1 286 23,0% 14,0%2 372 31,8% 21,6%3 335 29,1% 17,8%4 291 24,7% 13,8%5 352 30,1% 5,9%6 525 28,4% 6,9%7 371 29,5% 5,5%8 294 26,2% 11,3%9 333 26,8% 18,9%

10 360 30,4% 19,2%11 272 21,3% 32,6%

Total provincia 385 28,1% 9,9%

Fuente: elaboración propia en base a datos de la Dirección Provincial de Estadística.

En las regiones donde existe una mayor proporciónde personas sin cobertura del seguro de salud, se puedeesperar que las presiones sobre la demanda del sistemamédico asistencial del sector público, sean mayores. Enlas regiones del Conurbano (especialmente en la región6) se combinan bajos niveles de ingreso, alta tasa de

personas con NBI, alta proporción de personas sin co-bertura y gran tamaño poblacional, dando la pauta demayores dificultades en la prestación del servicio.

El segundo conjunto de datos a evaluar, se refiere ala distribución de acuerdo a las regiones sanitarias de losrecursos físicos y humanos.

CUADRO N° 8 DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD

RegiónSanitaria

Estableci-mientos

hospitalarioscon

internaciónprovincial

1998

Estableci-mientos

hospitalarioscon

internaciónmunicipal

1998

Estableci-mientosde OS yprivados

coninternación

1995

Estableci-mientos

asistencialesprovinciales

sininternación

1995

Estableci-mientos

asistencialesmunicipales

sininternación

1995

Médicoscolegiados

1997

Odontólogos

1997

Camasestableci-mientos

asistencialesprovinciales

1995

Camasestableci-mientos

asistencialesmunicipales

1995

1 2 38 25 2 112 1.583 445 462 1.4482 1 34 16 0 67 592 161 90 1.1703 1 16 27 0 45 698 187 178 7044 3 17 37 0 118 1.236 382 445 9035 8 20 87 12 237 8.348 1.935 1.298 1.6036 16 17 118 7 273 8.759 2.006 3.449 5877 7 22 87 7 187 6.432 1.382 2.337 9228 3 31 40 2 104 2.856 837 587 1.1919 7 16 10 0 44 622 181 269 916

10 3 19 23 3 61 696 189 410 56411 10 17 88 8 109 6.418 1.693 3.862 746

Fuente: Dirección Provincial de Estadística y Ministerio de Salud y Acción Social (1995).


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En particular, el sector público nacional no tieneprácticamente injerencias en la prestación de serviciosde salud a partir de la fuerte descentralización defunciones hacia los niveles inferiores, iniciada durantela década del ’90. De acuerdo con la informacióncorrespondiente al año 1998, en toda la provinciaexistían sólo 4 establecimientos nacionales con 1.516camas en total (aproximadamente el 6% del total decamas del sector público) y 1 sin internación. De estamanera, la prestación de servicios médico asistencia-les del sector público, está mayoritariamente en ma-nos de la provincia y sus municipios.

Al analizar la distribución regional de los recursosfísicos y humanos, se observa una marcada heteroge-neidad, tanto respecto de la cantidad de profesionalesmatriculados (médicos y odontólogos) en relación a lapoblación, como respecto de las camas disponibles enel sector público. Es notoria la concentración de pro-fesionales y de facilidades hospitalarias en la región11, que es donde se encuentra la ciudad de La Plata.

Dicha región también es la que posee mayores nivelesde cobertura del seguro de salud y uno de los mayoresniveles de concentración de establecimientos privadosy de obras sociales.

La dispersión de la oferta hospitalaria entre regio-nes, es más marcada en el caso de los hospitales pro-vinciales (ver Cuadro N° 8), pero esto tiene su lógicapuesto que muchos de estos centros (generalmente losde mayor tamaño) tienen alcance interzonal y se con-centran en pocos núcleos urbanos (11 en el GranBuenos Aires, 6 en La Plata, 2 en Mar del Plata, 1 enBahía Blanca y 1 en Pergamino).

En el caso de los hospitales municipales, dichosestablecimientos están distribuidos en forma relativa-mente más homogénea que los hospitales provinciales(ver Cuadro N° 8). No obstante, se puede estableceruna cierta relación positiva entre la existencia decamas cada 1000 habitantes de este tipo de servicios yel nivel de ingresos de la región, medido a través delPBG per cápita (ver Gráfico N° 8).

CUADRO N° 9 DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE LOS RECURSOS DE SALUD

EN RELACION A POBLACION

RegiónSanitaria

Médicoscolegiados cada

10.000 hab.1997

Odontólogos cada10.000 hab.

1997

Camas enestablecimientos

asistencialesprovinciales cada

1.000 hab.1995

Camas enestablecimientos

asistencialesmunicipales cada

1.000 hab.1995

Camasdel sistema

público cada1.000 hab.

1995

1 24,2 6,8 0,71 2,21 2,922 25,1 6,8 0,38 4,96 5,343 27,8 7,5 0,71 2,81 3,524 22,8 7 0,82 1,67 2,495 26 6 0,4 0,5 0,96 24 5,5 0,94 0,16 1,17 21,2 4,6 0,77 0,3 1,078 26,3 7,7 0,54 1,09 1,639 20,9 6,1 0,9 3,08 3,98

10 23,1 6,3 1,36 1,88 3,2411 68,5 18,1 4,12 0,8 4,92

Promedio 28,2 7,5 1,1 1,8 2,8Desvío 13,5 3,6 1,1 1,4 1,5

Fuente: elaboración propia en base a datos de Dirección Provincial de Estadística.


35

GRAFICO N° 8 RELACION ENTRE CAMAS MUNICIPALES Y NIVEL DE INGRESOS POR REGIONES


El tercer conjunto de datos a considerar, se refierea los indicadores de uso de los hospitales públicos. En

el cuadro que sigue se exponen las variables de uso odemanda.

CUADRO N° 10 DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE LA DEMANDA

RegiónSanitaria

Consultas endependencia

provincial1998


municipal1998

Egresoshospitalarios en

dependenciaprovincial

1998

Egresoshospitalarios en

dependenciamunicipal

1998

Participaciónde la

dependenciaprovincial en eltotal de consultas

Participaciónde la

dependenciaprovincial en eltotal de egresos

1 210.682 1.017.530 11.762 26.561 17% 31%2 81.148 602.217 3.291 20.271 12% 14%3 138.003 452.394 5.883 12.172 23% 33%4 376.144 920.316 16.756 23.756 29% 41%5 1.732.392 6.000.396 58.357 69.634 22% 46%6 3.194.490 5.287.617 109.912 10.359 38% 91%7 1.464.656 4.099.499 59.958 47.643 26% 56%8 543.619 1.810.989 23.435 33.803 23% 41%9 186.761 635.476 5.633 19.318 23% 23%

10 302.471 491.602 10.685 12.573 38% 46%11 1.914.279 1.518.776 58.225 16.814 56% 78%

Total 10.144.645 22.836.812 363.897 292.904 31% 55%Máximo 3.194.490 6.000.396 109.912 69.634 56% 91%Mínimo 81.148 452.394 3.291 10.359 12% 14%Promedio 922.240 2.076.074 33.082 26.628 28% 45%

Fuente: elaboración propia en base a datos de la Dirección Provincial de Estadística.

Se observa que la mayor parte de las consultas, sehacen a nivel del municipio (69%) y la mayor parte delos egresos (esto es, prestaciones con internación), se

efectúan en el nivel provincial (55%). Esto es consis-tente con la distribución de facilidades entre nive-les jurisdiccionales, donde los municipios poseen

50005500600065007000750080008500

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00

Camas municipales cada 1.000 hab.

PBG

per

cáp

ita


36

la mayor parte de las facilidades destinadas a laatención de menor complejidad. Sin embargo, unaparticipación en las consultas del orden del 31%por los hospitales provinciales resulta aún elevada,lo que serviría para mostrar que los hospitales pro-vinciales también atienden consultas de baja com-plejidad, que deberían canalizarse mediante losmunicipios (Barbieri y otros, 2001).

La mayor proporción de consultas en dependen-cia provincial, se da en las regiones 6, 10 y 11 ysucede lo propio con los egresos.

Al observar los niveles de actividad con rela-ción a los habitantes de cada región, se encuentranniveles muy heterogéneos de utilización del serv i-cio tanto dentro de las consultas, como dentro delos egresos.

CUADRO N° 11 CONSULTAS Y EGRESOS PER CAPITA SEGUN DEPENDENCIA Y REGIONES

RegiónSanitaria

Consultas endependenciaprovincial

1998


municipal

1998

Consultas encualquier

dependencia

1998

Egresos endependenciaprovincial

1998

Egresos endependencia

municipal

1998

Egresos encualquier

dependencia

1998

1 0,32 1,56 1,88 0,02 0,04 0,062 0,34 2,55 2,89 0,01 0,09 0,13 0,55 1,8 2,35 0,02 0,05 0,074 0,69 1,7 2,39 0,03 0,04 0,075 0,54 1,87 2,41 0,02 0,02 0,046 0,87 1,45 2,32 0,03 0 0,037 0,48 1,35 1,83 0,02 0,02 0,048 0,5 1,66 2,16 0,02 0,03 0,059 0,63 2,13 2,76 0,02 0,06 0,0810 1,01 1,63 2,64 0,04 0,04 0,0811 2,04 1,62 3,67 0,06 0,02 0,08

Máximo 2,04 2,55 3,67 0,06 0,09 0,1Mínimo 0,32 1,35 1,83 0,01 0 0,03Promedio 0,73 1,76 2,48 0,03 0,04 0,06Desvíoestándar 0,48 0,34 0,51 0,01 0,02 0,02

Coeficiente devariación 0,67 0,19 0,21 0,51 0,63 0,34


Un hecho llamativo es la presencia de una aso-ciación positiva entre la importancia de los presta-dores municipales, medida como la relación entrecamas municipales y camas provinciales dentro decada región, y el nivel de utilización del servicio,medido como la cantidad de egresos por habitantedentro de cada región (ver Gráfico N° 9). Estopuede reflejar la existencia de una demanda insatis-

fecha en algunos distritos. Sin embargo, dichocomportamiento también puede ser generado pordistorsiones dentro del sistema de transferencias alos municipios. Como se expone más adelante,estas transferencias dependen del nivel de actividaddentro de los hospitales municipales, restando in-centivos tendientes a un adecuado control de la tasade uso.


37

GRAFICO N° 9 RELACION ENTRE CAMAS MUNICIPALES Y TOTAL DE EGRESOS POR REGIONES


Otras variables a observar son los niveles ocu-pacionales de los hospitales y la rotación de lospacientes (medida por la cantidad de días por esta-día). El porcentaje ocupacional, por lo general, esmayor en hospitales provinciales que en hospitalesmunicipales; en cambio, en la duración de las esta-días no se observa un patrón tan marcado. En elcaso de los hospitales de dependencia provincial,los mayores porcentajes se encuentran en los muni-cipios de la costa y el centro de la provincia (región

8), en el sur oeste de la provincia (región 1) y enlos partidos del Gran Buenos Aires (regiones 6 y7). En hospitales municipales, los mayores porcen-tajes se encuentran en los partidos del norte de laprovincia (región 5), en la costa y el centro de laprovincia (región 8), en el centro y oeste de la pro-vincia (regiones 9 y 2, respectivamente). Sólo laregión 8 muestra elevados porcentajes ocupaciona-les, tanto en dependencia municipal como provin-cial (ver Cuadro N° 12).

CUADRO N° 12OCUPACION Y ESTADIA PER CAPITA SEGUN DEPENDENCIA Y REGIONES

RegiónSanitaria

Porcentajeocupacional en

dependenciaprovincial

1998

Porcentajeocupacional en

dependenciamunicipal

1998

Promedio díasde estadía endependencia

provincial1998

Promedio díasde estadía endependencia

municipal1998

1 84,8 58,1 100,2 142 57,9 66,3 5,7 21,83 74,6 52,3 6,8 10,44 71,4 57,3 6,2 8,25 72,9 70,5 6,4 6,56 81,6 59,2 11,9 4,67 81,6 61,2 18,1 5,38 92,8 69 81,3 40,59 74,2 67 131,5 12

10 54,1 58,3 4,9 5,811 69,4 55,8 17,2 9,4

Máximo 92,8 70,5 131,5 40,5Mínimo 54,1 52,3 4,9 4,6Promedio 74,1 61,4 35,5 12,6Fuente: elaboración propia en base a datos de Dirección Provincial de Estadística.

y = 0,0039x + 0,0533R2 = 0,4162

0,00

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0,12

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00

Relación entre camas municipales y provinciales

Tot

al d

e eg

reso

s po

r ha

bita

nte


38

Debe destacarse que los porcentajes ocupacio-nales en dependencia provincial, muestran ciertarelación negativa con la disponibilidad de camas

totales del sistema público, en tanto que para loshospitales de dependencia municipal, tal relación sedesvanece.

GRAFICO N° 10RELACION ENTRE CAMAS MUNICIPALES Y OCUPACION POR REGIONES


En el caso de la duración de las estadías se observauna heterogeneidad entre regiones mucho más marcadaen el caso de los centros de dependencia provincial,especialmente debido al tipo de servicios que prestanestos centros. Debe destacarse que la duración de lasestadías es mucho más elevada que la registrada a nivelinternacional, especialmente para el caso de los hospi-tales de dependencia provincial; en base a datos de laOrganización Mundial de la Salud,15 considerando unamuestra compuesta por 13 países europeos (Austria,Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania,Islandia, Irlanda, Italia, Portugal, España, Suecia y elReino Unido), la duración promedio de las estadías seubica en 6,8 días, con un mínimo de 4,7 días en el casode Finlandia y un máximo de 11 días en el caso deAlemania. En la provincia de Buenos Aires, ésta as-ciende a 35,5 días en los hospitales de dependenciaprovincial y 12,6 días en los de dependencia municipal.

6. LA FINANCIACION DEL SERVICIOPUBLICO BONAERENSE

El servicio de salud en la provincia, que se brin-da por los hospitales municipales o provinciales,

15 Fuente: Health Care Systems in transition. EuropeanObservatory on Health Care Systems. Reporte sobre Espa-ña, tabla 10 Pg 81. Página web del European Observatoryon Health Care Systems.

se financia con la coparticipación recibida del nivelnacional, los recursos propios de la provincia o elmunicipio, los cobros realizados por la autogestiónhospitalaria y los recursos recaudados por las coo-peradoras.

La mayor parte del financiamiento de los servi-cios de salud en la provincia de Buenos Aires, sehace vía rentas generales; esto es, con el producidode la recaudación de los impuestos municipales,provinciales y nacionales.

La Nación coparticipa parte de lo recaudado alas provincias, las que poseen libre disponibilidadde los fondos recibidos. La provincia complementaestos recursos con la recaudación de impuestospropios y los distribuye a los municipios según lasdistintas funciones que realizan (educación, salud,justicia, etc.).

El gasto total en salud del nivel provincial, seincrementó en un 40% entre 1993 y 2000; mientrasque el gasto per cápita lo hizo en un 28%. BuenosAires se encuentra así en un punto intermedio entreaquellas provincias que incluso experimentaronvariaciones negativas en este tipo de gasto (comoCórdoba y San Luis), y aquellas que evidenciaronun gran aumento (como La Rioja y Santa Cruz).

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

0,00 2,00 4,00 6,00

C am as total e s de l s i s te m a pú bl i co cada 1 .000 h ab.

Por

cen

taje

ocu

paci

onal

en

de

pen

den

cia

prov

inci

al

40,0

45,0

50,0

55,0

60,0

65,0

70,0

75,0

0,00 2,00 4,00 6,00

C am as total e s de l s i s te m a pú bl i co cada 1 .000 h ab.

Por

cen

taje

ocu

paci

onal

en

de

pen

den

cia

mu

nic

ipal


39

GRAFICO N° 11 BUENOS AIRES: EVOLUCION DEL GASTO TOTAL Y PER CAPITA EN SALUD

Fuente: Dirección de Gastos Sociales Consolidados (2000).

La provincia de Buenos Aires es una de las quemenor proporción de su gasto social destina a lasalud y también posee un relativamente bajo gastoper cápita. Estas cifras son compatibles con lasevidenciadas por las otras provincias grandes comoSanta Fe, Córdoba y Mendoza, pero se encuentranpor debajo de los niveles de las provincias media-

nas y pequeñas. Esto no es de extrañar ya que lasprovincias grandes aprovechan mejor las econo-mías de escala en la provisión del servicio. Ade-más, debe tenerse en cuenta que en la provincia deBuenos Aires una parte importante del gasto ensalud, es realizado por los municipios debido alalto grado de descentralización existente.

GRAFICO N° 12GASTO EN SALUD Y GASTO SOCIAL. AÑO 2000

GASTO PER CAPITA EN SALUD. AÑO 2000

0 5 10 15 20 25 30 35

CAPITAL FEDERAL

SAN JUAN

SALTA

SANTIAGO DEL ESTERO

LA RIOJA

TUCUMAN

NEUQUEN

RIO NEGRO

LA PAMPA

JUJUY

MENDOZA

CHUBUT

TIERRA DEL FUEGO

CATAMARCA

FORMOSA

CHACO

SANTA CRUZ

ENTRE RIOS

MISIONES

BUENOS AIRES

SAN LUIS

CORRIENTES

SANTA FE

CORDOBA

Gasto en salud/Total gasto público social0 50 10 15 20 25 30 35

SANTA CRUZ

TIERRA DEL FUEGO

CAPITAL FEDERAL

NEUQUEN

LA RIOJA

LA PAMPA

SAN JUAN

CHUBUT

CATAMARCA

FORMOSA

RIO NEGRO

ENTRE RIOS

CHACO

SAN LUIS

SANTIAGO DEL ESTERO

SALTA

JUJUY

MENDOZA

BUENOS AIRES

TUCUMAN

MISIONES

CORRIENTES

CORDOBA

SANTA FE

Gasto per cápita en salud ($)

Fuente: Dirección de Gastos Sociales Consolidados (2000).

0

20

40

60

80

100

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000Año

Gas

to p

er c

ápit

a en

salu

d

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Gas

to to

tal e

n sa

lud

Gasto per cápita en salud ($) Gasto total en salud (millones de $)


40

El financiamiento del sistema médico asistencialdel sector público, se efectúa a través de dos meca-nismos: las transferencias a los municipios (copartici-pación por salud) y los aportes presupuestarios a loshospitales de dependencia provincial. Los hospitalestambién poseen fuentes de recursos adicionales: unaderivada de la autogestión hospitalaria y otra, de me-nor importancia, originada en la actividad de la coo-peradora de cada hospital.

6.1. LA COPARTICIPACION MUNICIPAL

El sistema de distribución de recursos a los muni-cipios de la provincia de Buenos Aires está regido porla ley 10.559/87 (y su modificatoria 10.752/88), queestablece que los mismos recibirán el 16,14%16 de lo

percibido por la Coparticipación Federal de Impues-tos, más lo recaudado por los impuestos provinciales:Ingresos Brutos, Impuesto Inmobiliario, Impuesto alos Automotores, Impuesto a los Sellos y Tasas Retri-butivas de Servicios. El total resultante de la aplica-ción de dicho porcentaje, es distribuido de la siguientemanera:• Un 58% en proporción directa a la población y ala superficie del municipio, e indirecta a la capacidadtributaria per cápita del mismo.• Un 5% entre las municipalidades que tienen servi-cios o funciones transferidas por aplicación del De-creto-Ley 9.347/79 y sus modificatorias, excepto delsector salud pública.• Un 37%17 entre las municipalidades que poseanestablecimientos oficiales para la atención de la salud-con o sin internación-.18

GRAFICO N° 13 RECURSOS PROPIOS MUNICIPALES Y COPARTICIPACION EN SALUD

Fuente: elaboración propia en base a Subsecretaría de Política y Coordinación Fiscal.

16 Según el texto original de la ley 10.559 este porcentaje era14,14%.

17 En el texto original era un 35% - y 60% el primero -.18 En 1995 el único municipio que no tenía ningún estableci-miento asistencial municipal era Las Flores (Fuente: Guía deEstablecimientos asistenciales de la República Argentina,Ministerio de Salud y Acción Social, 1995).

1000000

1200000

1400000

1600000

1800000

2000000

2200000

2400000

2600000

2800000

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999*

Año

Tra

nsfe

renc

ias p

or S

alud

(Mil

es d

e $)

200000

220000

240000

260000

280000

300000

320000

340000

360000

380000

Recu

rsos

Pro

pios

(Mil

es d

e $)

Recursos Propios**

Transferencias por salud*

* Datos no definitivos.** Calculado como el total de recursos municipales menos las transferencias directas.


41

La Ley N° 10.820/89 establece los parámetroscon que se distribuye el 37% correspondiente a losmunicipios que cuentan con establecimientos ofi-ciales para la atención de la salud, y ellos son:• 35%: en proporción directa al producto resul-tante de computar el número de camas disponibles(en condiciones de uso para pacientes internados),el perfil de complejidad19 y el porcentaje ocupacio-nal de camas20 de los establecimientos con interna-ción de cada partido.• 25%: en proporción directa al número de con-sultas médicas (a pacientes ambulatorios) registra-das en los establecimientos municipales oficiales –con o sin internación- de cada partido.• 10%: en proporción directa al número de egre-sos registrados en los establecimientos con interna-ción de cada partido (por alta o defunción).• 20%: en proporción directa al número de pa-cientes-días21 registrados en los establecimientoscon internación de cada partido.• 10%: en forma proporcional al número de esta-blecimientos hospitalarios sin internación de cadapartido.En particular, la fórmula utilizada es la siguiente:

( )++

=

∑∑==

n

ii

in

iiii

iiii

CON

CON

POPCNC

POPCNCCS

11

25,0

35,0

∑∑∑===

+++ n

ii

in

ii

in

ii

i

ESI

ESI

SB

SB

NE

NE

111

1,02,01,0 (1)

19 Determinado por el Ministerio de Salud para cada esta-blecimiento en función de sus características y de los servi-cios para cuya prestación resulta apto.20 Es el porcentaje de camas disponibles que en promedioestuvieron ocupadas durante un período. Se obtiene divi-diendo el número total de paciente-día del período por eltotal de días-cama disponibles (días en que las camas semantienen a disposición para su uso) del período.21 Paciente-día: es el conjunto de servicios brindados a unpaciente internado entre las 00.00 y las 24.00 hs. de un díacensal.

Con:

∑=

∑==K

kk

m

jj

iD

DI

PO

1

1

Donde: CSi = Coeficiente de distribución secunda-ria del municipio i.

NCi = número de camas disponibles en estableci-mientos oficiales de salud en el Municipio i.

PCi = Perfil de complejidad.POi = porcentaje ocupacional de camas de los esta-

blecimientos con internación del partido i.DIj = cantidad de días que el paciente j permaneció

internado.J = cantidad de pacientes que estuvieron internados

en establecimientos asistenciales pertenecientes al muni-cipio i.

Dk = cantidad de días en que la cama k estuvo dispo-nible.

K = cantidad de camas que han estado disponibles enlos establecimientos oficiales de salud del municipio i.

n = número de municipios que tienen estableci-mientos oficiales de salud.

CONi = cantidad de consultas médicas registradas enlos establecimientos asistenciales del municipio i.

NEi = número total de egresos registrados en los es-tablecimientos de salud del municipio i.

SBi = conjunto de servicios brindados a los pacientesdel municipio i.

ESIi = cantidad de establecimientos municipales desalud sin internación que hay en el municipio i.

Debe resaltarse que los recursos recibidos por losmunicipios en concepto de coparticipación provincial ensalud, son de libre disponibilidad para cada municipio,por lo que pueden o no destinarlos enteramente a laatención de la salud de la población. En general, estosrecursos se combinarán con los que aporte el municipiopara financiar el gasto en salud que desee realizar elmunicipio.


42

GRAFICO N° 14 ESQUEMA DE COPARTICIPACION MUNICIPAL


Para el año 1999, según Barbieri y otros (2001)ese gasto alcanzó a $677 millones, lo que representaun 41% del gasto conjunto (provincial y municipal)en salud. Cuando se computa la distribución por re-gión sanitaria del gasto provincial y municipal per

cápita, y se lo relaciona con el PIB per cápita munici-pal, se llega a que los municipios con mayores ingre-sos poseen mayor gasto per cápita que los más pobres.Esto implica que el gasto en salud en la provincia noparece ser redistributivo entre regiones ricas y pobres.

GRAFICO N° 15 GASTO PER CAPITA EN SALUD E INGRESO POR REGIONES

Fuente: Dirección Provincial de Estadística y Barbieri y otros (2001).

Recaudacióndel impuestoInmobiliario

Recaudacióndel impuesto

a losAutomotores

Recaudación del impuestoa los Sellos

Recaudaciónde Tasas

Retributivasde Servicios

5%37% 58%

Recursos Provinciales Totales

Recaudacióndel impuestoa los Ingresos

Brutos

Fondos transfe-ridos por la

Nación por laCoparticipa-ción Federal

16,14%: Masa coparticipablea los municipios

83,86%: RecursosProvinciales

DistribuciónPRIMARIA

62%: en forma propor-cional a la población .23%: en forma proporcio-nal inversa a la capacidadtributaria per cáp ita.15%: en forma propor-cional a la superficie.

Entre las municipalidades queposean establecimientos ofi-ciales para la atención de lasalud -con o sin internación-,de acuerdo a los coeficientesque surgen de la fórmula (1).

Entre las municipalida-des que tienen servicios ofunciones transferidaspor aplicación del De-creto-Ley 9.347/79 y susmodificatorias, exceptodel sector salud pública.

DistribuciónSECUNDARIA

5000

5500

6000

6500

7000

7500

8000

8500

0 100 200 300 400

Gasto en salud per cápita

PIB

per

cáp

ita


43

6.2. EL MECANISMO DE ASIGNACIONPRESUPUESTARIA A LOS HOSPI-TALES PROVINCIALES

Según la Ley 11.072 (de reestructuración técnico-administrativa de los establecimientos oficiales) cadaaño, antes del 30 de junio el Consejo de Administra-ción del hospital debe elevar al Ministerio de Salud unanteproyecto de presupuesto a efectos de su evalua-ción y aval. Según el espíritu de la Ley, el mismodebe reflejar las necesidades financieras del Ente, enfunción del desarrollo de sus programas preventivoasistenciales. A partir de allí, el Ministerio debeefectuar las observaciones que juzgue pertinentesantes del 30 de septiembre de cada año, y una vezaprobado el presupuesto se obliga a garantizar lacontinuidad asistencial.

La asignación del gasto provincial entre los hos-pitales se realiza de acuerdo al comportamiento histó-rico de cada establecimiento, constituyendo cada unode los hospitales provinciales un programa distintodentro del presupuesto provincial. La consecuenciadirecta que trae aparejado este tipo de mecanismo dedistribución, es que no provee un sistema de incenti-vos que lleve a aumentar la calidad de la atención, laeficiencia en la prestación del servicio y otros objeti-vos considerados esenciales para el buen funciona-miento de los establecimientos oficiales.

En los últimos tiempos se ha intentado modificaren parte esta situación. Así, en el marco de reformasque se están dando, el Ministerio de Salud (a través dela Dirección Provincial de Hospitales -DPH-) ha co-menzado a desarrollar una experiencia piloto con unconjunto de hospitales mediante la firma de contratos,a través de los cuales los hospitales se comprometen acumplir metas de eficiencia, atención, etc. a cambiode un aumento en los recursos transferidos. El objeti-vo de estos contratos, denominados “Compromiso deGestión”, es aumentar la eficiencia y la calidad en laproducción hospitalaria, al tiempo que se propiciamayor descentralización y autonomía para el hospital.Para ello, el hospital se compromete a poner en ejecu-ción las acciones necesarias para solucionar los pro-blemas que hayan sido detectados en su funciona-miento (para lo cual el Ministerio realiza un diagnós-tico previo de la situación de cada hospital). Tambiénse compromete a establecer un Régimen Especial deRecompensas para el personal que haya contribuidoal logro de las metas del hospital. A partir de allí,antes de finalizado el contrato, la DPH evalúa el gra-do de cumplimiento del contrato por parte del hospitaly, si se aprueba su gestión, autoriza la remisión al

hospital de un porcentaje de la recaudación efectivaque el hospital haya cobrado en concepto de serviciosfacturados a las OS. Estos fondos sólo pueden serutilizados para el Régimen Especial de Recompensasa implementar por el hospital.

6.3. LA AUTOGESTION HOSPITALARIA

La autogestión hospitalaria es la principal modifi-cación de los últimos años en el modo de financia-miento de los hospitales públicos, e implica un cam-bio cultural importante tanto para los administradorescomo para los médicos y pacientes. En abril de 1993se creó el Registro Nacional de Hospitales Públicosde Autogestión (HPA), mediante el Decreto del PoderEjecutivo Nacional N° 578/93. El objetivo es lograruna mejora en la accesibilidad, la eficiencia, la equi-dad y la calidad de la atención médica, planteandouna mayor optimización de los recursos disponiblesmediante una mayor descentralización en la captaciónde recursos.

Una herramienta fundamental, en este sentido, es laobligación para los agentes del Sistema Nacional delSeguro de Salud de pagar las prestaciones que susbeneficiarios demanden a los hospitales públicos queestén inscriptos en el Registro Nacional de HPA, con elobjetivo de recuperar parte de los costos del servicio.22

Esta facturación se hace de acuerdo a los arancelesmodulares establecidos por Resolución Ministerial(actualmente rige la Resolución Nº 855/00) donde seestablecen los montos a facturar por cada tipo de servi-cios que presta el hospital al beneficiario (atenciónambulatoria, días de internación, intervenciones quirúr-gicas, etc.). En ningún caso se prevé el cobro de cose-guros al beneficiario por parte del hospital. Aún así, elHPA continúa recibiendo los aportes presupuestariosque le asigne la jurisdicción de la cual depende, para elhabitual funcionamiento del mismo.23

Pueden inscribirse en el Registro los hospitalespúblicos de jurisdicción tanto nacional como provin-cial o municipal, debiendo cumplir con un conjuntode requisitos entre los que cabe señalar: a) Contribuir

22 La idea es que muchos beneficiarios de seguros sociales yprivados se atienden en los hospitales públicos sin que estasaseguradoras solventen ningún costo. De esta manera, elestado brindaba atención gratuita a personas que tienencobertura de salud lo cual reduce el gasto en aquellos querealmente lo necesitan.23 Debe notarse que si bien los hospitales que se adhierenson en su mayoría provinciales y municipales, se requierede una normativa nacional dado que parte importante de lasobras sociales y su regulación son nacionales.


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a la extensión de la cobertura; b) Contar con un procesotécnico administrativo de gestión ágil y eficiente queasegure la optimización y el uso racional de los recur-sos; c) Disponer de un Area de Servicio Social queposibilite el establecimiento de la situación socio-económica y el tipo de cobertura de la población quedemande servicios; d) Aprobar la evaluación periódicadel control de eficiencia y calidad que defina la autori-dad competente. Una vez inscripto, este hospital actúacomo organismo descentralizado (de acuerdo con lasnormas vigentes en cada jurisdicción) y cuenta concapacidad para: a) Realizar convenios con entidades dela Seguridad Social; b) Complementar servicios conotros establecimientos asistenciales; c) Cobrar los servi-cios brindados a personas con capacidad de pago o aterceros pagadores que cubran las prestaciones, comolas mutuales, las empresas de medicina prepaga, segu-ros de accidentes, medicina laboral, etc.; y d) Integrarredes de servicios de salud con otros establecimientosasistenciales públicos o privados debidamente habilita-dos.

Estos hospitales tienen la obligación de: a) Elaborary elevar a la autoridad jurisdiccional, para su aproba-ción, el programa anual operativo y el cálculo de gastosy recursos; b) Elaborar las normas de funcionamiento ylos manuales de procedimientos técnicos y administrati-vos necesarios; c) Diseñar y proponer a la autoridadjurisdiccional la constitución o implementación de nue-vos servicios y programas; d) Designar, promover yreubicar al personal de acuerdo a las normas vigentes; e)Disponer la ejecución del presupuesto y sobre los recur-sos generados por el propio hospital.

En la actualidad, todos los hospitales de la provinciason de autogestión aunque no sucede lo mismo con loshospitales municipales (se pueden mencionar comoejemplos de hospitales municipales de autogestión, a loshospitales de Malvinas Argentinas y de Olavarría).

Los recursos recaudados por autogestión no son delibre disponibilidad para los hospitales, ya que se esta-blece que porcentaje va a salarios, que parte a infraes-tructura, etc. En particular, el Decreto 3.372/87 quereglamenta al Decreto 8.801/77 del S.A.M.O. determinaque de lo producido por los aranceles: el 10% debedestinarse a la creación de un Fondo que el ConsejoProvincial de Salud debe asignar a las finalidades esta-blecidas por el Decreto Ley 8.801/77; el 40% para gas-tos de inversión en bienes de capital; y el 50% debedestinarse al pago de bonificaciones especiales para elpersonal comprendido en las Leyes 10.430 y 10.471 (deCarrera Profesional Hospitalaria).

Los HPA cobran los recursos de las obras socialesy las prepagas en forma directa y no existe ningunainstitución intermedia que administre las cobranzas.

En la práctica, el proceso de cobro lleva mucho tiem-po y es trabajoso. En primer lugar, el hospital inicia eltrámite de cobro correspondiente ante las mismasobras sociales y empresas de medicina prepaga, lascuales tienden a rechazarlos. A partir de allí, el hos-pital debe iniciar un nuevo expediente en la Superin-tendencia de Seguros de Salud, la cual al cabo decierto tiempo le retiene los fondos a las OS y a lasprepagas, y los deposita en una cuenta del hospital.24

Así, los fondos terminan siendo recibidos varios me-ses más tarde que la prestación del servicio.

Los hospitales de autogestión poseen diferentesestructuras administrativas para el cobro de estosrecursos. Pero sólo un hospital posee una oficinaespecializada para determinar si el paciente cuentacon obra social o si tiene capacidad para hacer frenteal pago de las prestaciones. Esta oficina realiza unaentrevista con el paciente para determinar su capaci-dad de pago, y de acuerdo a esto se lo arancela o no.Recién en el último tiempo, los hospitales de auto-gestión han comenzado a organizarse y a cumplir conlas obligaciones que se establecen en la ley.

Si bien no se cuenta con datos oficiales sobre losrecursos que, por esta vía, se generaron para estoshospitales, según Tobar (2001) hasta el año 2000 elflujo de estos recursos financieros no tuvo impactosignificativo sobre el gasto de las obras sociales.

6.4. OTROS RECURSOS

Finalmente, la última fuente de recursos de loshospitales, que es también la de menor importanciarelativa, proviene de las cooperadoras. Estos recursosno se encuentran registrados en ningún lado, aunquees sabido que han alcanzado montos importantes enlos últimos tiempos, llegando a financiar la ejecuciónde obras de infraestructura en algunos casos.

7. LA ORGANIZACION DE LOS RE-CURSOS HUMANOS

La organización de los recursos humanos dedica-dos a la atención de la salud en el ámbito de los esta-blecimientos provinciales, se rige por dos regímenes:el régimen que determina el estatuto y escalafón de laadministración pública de la provincia y el régimenespecial de la Carrera Profesional Hospitalaria, desti-

24 Un elemento que contribuye a este problema es que loshospitales están atomizados y no tienen poder de negocia-ción con las OS y prepagas.


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nado a los profesionales de la salud. Existe un tercerrégimen, el derivado de la Ley 11.759, que establecemayor autonomía para los directores de los hospitalesen el manejo del personal y mejores incentivos aldesempeño de los agentes, pero dicho régimen está endesuso.

El escalafón de la administración pública fue esta-blecido por la Ley 10.430 y sus modificatorias, y rigepara algunos profesionales de la salud y el resto delpersonal que se desempeña en los hospitales públicos,como así también se aplica a la mayor parte del per-sonal administrativo de la provincia. La Carrera Pro-fesional Hospitalaria se establece mediante la Ley10.471 y sus modificatorias (10.528, 11.159, 10.678 y10.622) y se aplica para los profesionales (que poseantítulo universitario y en algunos casos título terciariono universitario) que prestan servicios en los estable-cimientos asistenciales correspondientes al Ministeriode Salud de la Provincia de Buenos Aires. Este régi-men abarca las actividades destinadas a la atenciónmédica integral del individuo, por medio de la prácti-ca de los profesionales de la salud, ejercida a través delas acciones de fomento, prevención, protección,recuperación y rehabilitación de la salud de la pobla-ción, y a programar, dirigir, controlar y evaluar lasmismas.

El acceso a la misma se hace mediante un concur-so abierto de méritos, antecedentes y evaluación (estesistema puede favorecer la competencia y así llevar auna mejor selección de los recursos humanos). Elpersonal comprendido en el presente régimen se clasi-fica en: 1) Planta permanente, que comprende perso-nal escalafonado en cargos y funciones; 2) Plantatemporaria, que comprende: personal interino, perso-nal reemplazante y personal transitorio; y 3) Régimenpre-escalafonario que comprende los concurrentes yresidentes.

Los que están en la planta permanente tienen unescalafón horizontal de cargos y uno vertical. En este

último, se establece una jerarquía creciente, estable-ciéndose que para los más elevados (Director Asocia-do y Director), dichos cargos deberán ser desempeña-dos por profesionales universitarios de la salud queserán designados y carecerán de estabilidad en elcargo. El resto de los escalafones verticales (entre losque se encuentran Jefe de Unidad de Diagnóstico yTratamiento, Jefe de Unidad de Internación o de Con-sulta, Jefe de Unidad Sanitaria, etc.), poseen una esta-bilidad por un período de cuatro años y son cubiertospor concurso. Para los concursos del personal escala-fonado se tiene en cuenta: antigüedad, antecedentes,examen de oposición y consenso.25

Las horas trabajadas y el sueldo básico mensual,se determinan en la legislación (con lo cual tienen unesquema rígido). En particular, este último se esta-blece en función del salario básico del Agrupa-miento del Personal Profesional fijado por el Esca-lón General del Personal de la Administración Pú-blica de la Provincia (Clase 4, grado 14 de la Ley10.430). En cuanto a la movilidad de los recursoshumanos, se tiene que ningún agente puede ser tras-ladado contra su voluntad, excepto en algunos casosmuy especiales. Al contrario de las horas trabajadasy del sueldo, el acceso a las licencias es muy flexi-ble. Existe una licencia anual ordinaria de treintadías corridos y una licencia anual complementariacuya extensión es del cuarenta por ciento de los díasde licencia anual ordinaria. Además, los profesiona-les pueden solicitar licencia sin goce de sueldo dehasta un año por motivos particulares. Tambiénexisten licencias con goce de haberes para los agen-tes que deseen mejorar su preparación científica,profesional o técnica en actividades relacionadas conla especialidad que desempeñan en los estableci-mientos sanitarios (hasta un año) y cuando debandesarrollar actividades colegiadas o gremiales(veinte días y ciento ochenta días más sin goce desueldo).

25 Se otorgará hasta treinta (30) puntos para cada uno de lostres (3) primeros conceptos y hasta (10) puntos al consenso.


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Capítulo 2Funcionamiento y Resultados del Sector de Salud Pública

en la Provincia de Buenos Aires

1. INTRODUCCION

En el capítulo anterior se describió la oferta y lademanda del servicio de salud en la provincia deBuenos Aires. En el presente capítulo se completa elanálisis del sistema, describiendo los resultados a losque lleva la interacción entre la demanda y la oferta.Los resultados son evaluados en términos de filtracio-nes, acceso, equidad, calidad y eficiencia, que segúnKnowles, Leighton y Stinson (1997), muestran lascuatro dimensiones del desempeño de un sistema desalud.

El objetivo del capítulo es detectar las posibles fa-llas en la demanda y en la oferta (por ejemplo, si losrecursos de los hospitales no dependen del nivel deservicios provistos, pueden existir pocos incentivos aaumentar la calidad y la eficiencia). Por supuesto,gran parte de los resultados que se presentarán seencuentran muy influenciados por las condicionessocioeconómicas de la población, que está fuera delalcance del sistema de salud y son tomadas comohechos contextuales en este trabajo.

2. FILTRACIONES

En el presente contexto se entiende por filtración auna mala asignación del usuario a algún tipo de servi-cio. Un filtrado es aquella persona que accede a de-terminado servicio o financiamiento cuando en reali-dad no debería recibirlo, ya sea porque está fuera delgrupo objetivo de la política considerada o porque nonecesita las prestaciones recibidas. En base a estadefinición amplia pueden distinguirse dos tipos de“filtraciones”. Un primer tipo de filtración es de tipo“general”, que ocurre cuando una persona recibegratuitamente un servicio público (consulta, análisisclínico, etc.) que no debería recibir sin costo, ya seaporque posee cobertura social o porque posee losmedios económicos para financiar la atención. Otrafiltración es la que se da entre “niveles de atenciónpública”, que ocurre cuando una persona asiste a unhospital público cuando podría haber sido atendido enuna sala de atención primaria de la salud o cuandoasiste a un hospital provincial pudiendo haber asistidoa uno municipal.

Un procedimiento para estimar el primer tipo defiltraciones, utilizando datos de la Encuesta de Desa-rrollo Social de 1996/1997, podría ser el siguiente. Sedivide el total de personas que concurrieron a unservicio público de salud (donde la consulta ha sidototal o parcialmente financiada por ese servicio) en ungrupo que posee cobertura de salud y en otro que no.Los que forman parte del primer grupo, se consideranfiltrados ya que podrían haber sido atendidos en unestablecimiento privado o la obra social o prepaga lespodría haber cubierto la totalidad de la consulta en elservicio público. Para aquellos que no poseen cober-tura, debe evaluarse si no la poseen en forma volunta-ria o involuntaria. Esto es, pueden existir personasque decidieron voluntariamente no poseer un segurode salud pero que, dado su nivel de ingresos o deriqueza, podrían poseerlo si lo desean, lo cual losconvierte en filtrados del sistema público. La idea esentonces tratar de distinguir esa voluntariedad, lo quepuede hacerse considerando variables que sirvan deaproximación a esa decisión (como pobreza, quintilde ingreso, situación de desempleo, calidad de lavivienda, condición de propietarios de vivienda yautomóvil).

En este último caso, el establecimiento del límiteentre filtrados y no filtrados es necesariamente arbi-trario, puesto que depende de los indicadores obser-vados, de cómo se combinan dichos indicadores y dedónde se determina el corte (por ejemplo, a partir deque nivel de ingreso una persona pierde el derecho deatenderse gratuitamente). Por ello se establecierontres hipótesis alternativas que conducen a cuantificartres niveles diferentes de filtraciones. La primera,consiste en suponer que de las personas sin cobertura,sólo los pobres son no filtrados; la segunda suponeque todos los sin cobertura son no filtrados; y la terce-ra es un caso intermedio, según el cual se intentadeterminar la voluntariedad de la no posesión de co-bertura en base a ciertas características distintivas(pobreza, desempleo, etc.). Estas hipótesis y los re-sultados a los que llevan para el caso de las consultasy los análisis clínicos en el servicio público de laprovincia de Buenos Aires, se exponen en los cuadrossiguientes.

De los Cuadros N° 14.a y 14.b puede observarseque bajo la primera de las hipótesis, el 56% de las


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consultas y el 58% de los análisis, donde el serviciopúblico se hizo cargo (total o parcialmente) delfinanciamiento, deben ser consideradas filtraciones.En el extremo opuesto se encuentran los resultadosobtenidos bajo la segunda de las hipótesis, ya quesólo el 25% de las consultas y análisis serían filtra-ciones (esta hipótesis sólo recoge las filtracionesprovenientes del sistema de seguro de salud). Latercera de las hipótesis, cae en un punto intermediollevando a considerar como filtraciones al 35% delas consultas y al 38% de los análisis financiadospor el servicio público.

Esto significa que, como mínimo, un 25% de losservicios efectuados por los hospitales o por las salitaspodrían haberse facturado al seguro de salud de losbeneficiarios. Si se incluyen los pacientes que nohubieran tenido dificultades económicas en enfrentaralgún tipo de arancelamiento, dicho porcentaje seeleva significativamente.

Estos resultados muestran que existe margen paraque los establecimientos públicos incrementen susingresos propios y puedan prestar un mejor servicio aaquellos que no poseen un seguro de salud y no pue-den enfrentar el costo que significa su posesión.

CUADRO N° 13 HIPOTESIS PARA ESTIMAR LOS FILTRADOS

Contenido

Hipótesis 1Del total de personas que el servicio público se hizo cargo (total o parcialmente) de la consulta seconsideran no filtrados a los pobres sin cobertura.Todo el resto es considerado filtrado.

Hipótesis 2Del total de personas que el servicio público se hizo cargo (total o parcialmente) de la consulta seconsideran filtrados a los que poseen cobertura.Todo el resto es considerado no filtrado.

Hipótesis 3

Del total de personas que el servicio público se hizo cargo (total o parcialmente) de la consulta seconsideran como no filtrados los que poseen ciertas características distintivas.Estas son, por ejemplo, ser pobres sin cobertura, ser desempleado, vivir en una vivienda de malacalidad, no ser propietario de vivienda y automóvil, etc.Por otro lado, las características utilizadas para distinguir a los filtrados consisten en la posesión decobertura, el pertenecer al 4to y 5to quintil de ingreso y la propiedad de vivienda y de 1 o másautomóviles.


CUADRO N° 14.AFILTRADOS Y NO FILTRADOS

(Consultas)Total Provincia

Hipótesis 1 Hipótesis 2 Hipótesis 3Filtrados 56% 25% 35%No Filtrados 44% 75% 65%

Fuente: elaboración propia en base a la EDS (96/97).

CUADRO N° 14.B FILTRADOS Y NO FILTRADOS

(Análisis clínicos)Total Provincia

Hipótesis 1 Hipótesis 2 Hipótesis 3Filtrados 58% 25% 38%No Filtrados 42% 75% 62%

Fuente: elaboración propia en base a la EDS (96/97).

En el segundo tipo de filtraciones, el objetivo con-siste en determinar si existen filtraciones entre “nive-les de atención pública”. En este caso, la mala asigna-ción radica en que una persona asiste a un nivel deatención cuando debería haber asistido a otro y, enprincipio, podrían distinguirse dos casos. Un primercaso de mala asignación entre niveles, se daría cuando

una persona se atiende en un hospital público cuandoen realidad podría haber asistido a un centro másbásico de salud, como es una sala de atención prima-ria o viceversa. El otro caso de filtración se daríacuando una persona asiste a un hospital provincial(que poseen mayor complejidad), cuando podría haberconcurrido al hospital municipal (que provee un ser-


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vicio más básico). En ambos casos, dadas las fuentesde información disponibles, solo se pueden insinuaralgunos resultados mediante la observación de indica-dores muy rudimentarios.

Para el primer caso, sólo se pueden establecer re-sultados tentativos a partir del procesamiento de laEncuesta Provincial de Salud 1998 (válida sólo parael GBA); utilizando dichos datos se puede observardonde se efectuó la consulta (en un hospital público oen una salita) por tipo de patología. Si para igualpatología se verifican consultas en ambos tipos decentros asistenciales, ello daría un indicio sobre laexistencia de superposiciones entre ambos niveles deatención que, a su vez, podrían estar reflejando pro-blemas de filtraciones entre niveles asistenciales.Dichas superposiciones se ubican entre el 12% y el19% de las consultas.

En cuanto al segundo tipo de filtración, se trata dela incorrecta asignación de la complejidad hospitalariaa diferentes patologías, llevando a que una personaasista a un hospital provincial, que es de alta tecnolo-

gía, cuando en realidad podría haber sido atendido enuno municipal. Esto puede verse a partir del gráficosiguiente donde puede observarse que hay un efectosustitución entre provincia y municipio en los estable-cimientos con internación, lo que significa que loshospitales municipales tienden a situarse donde losprovinciales no lo hacen. Esto puede reflejar proble-mas importantes en la distribución geográfica de lasunidades prestacionales, ya que en principio los dostipos de servicios deberían ser diferenciados y de estamanera complementarse. Lo anterior muestra queposiblemente, los hospitales provinciales están pres-tando servicios que podrían ser prestados por losmunicipios, lo cual convierte a esos usuarios en filtra-dos hacia un nivel de tecnología superior.

El caso paradigmático al respecto, es la ciudad deLa Plata dónde sólo existen 9 establecimientos pro-vinciales con internación y ningún establecimientomunicipal del mismo tipo. Se evidencia así una dis-torsión importante en la distribución de estableci-mientos municipales.26

GRAFICO N° 16ESTABLECIMIENTOS HOSPITALARIOS PROVINCIALES CON INTERNACION,

MUNICIPALES CON INTERNACION, DE OBRAS SOCIALES Y PRIVADOSY MUNICIPALES SIN INTERNACION

Fuente: elaboración propia en base a Ministerio de Salud y Acción Social (1995).

3. ACCESO

Por norma general, el concepto de “acceso” se re-fiere a la presencia o ausencia de barreras físicas oeconómicas que pueden enfrentar las personas parausar los servicios de salud, lo cual hace que una per-sona que es merecedora del servicio no pueda obte-nerlo.

Por barreras físicas se entienden aquellas relacio-nadas con la disponibilidad y suministro general delos servicios de salud y la distancia a que se encuen-tran los establecimientos de salud. Algunos indicado-

26 Esta relación también se evidencia con las camas dispo-nibles ya que donde existen muchas camas provincialesexisten pocas camas municipales.

10

15

20

25

30

35

40

0 5 10 15 20Establecimientos Hospitalarios Provinciales con Internación

(1998)

Esta

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(1

998)


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res usualmente utilizados para medir las barrerasfísicas involucran: porcentaje de la población (ru-ral, pobre) que vive dentro de una distancia de Xkilómetros de un establecimiento de salud, hospital,farmacia, etc.; la población por médico o por en-fermera; la población por cama de hospital; eltiempo necesario para viajar a los establecimientos;el costo del transporte; el costo de oportunidad deltiempo de viaje; etc. En cuanto a las barreras eco-nómicas, por lo general se entiende que son aque-llas relacionadas con el costo de buscar y obteneratención médica con respecto a los ingresos delpaciente o del hogar y el indicador más utilizado esel costo de la consulta para el paciente, internación,compra de medicamentos, etc., con relación alingreso mensual per cápita del hogar. Dentro deeste último concepto, también se podría incluir elcosto de oportunidad del tiempo de espera para ser

atendido, debido a que las colas de espera constitu-yen una forma de racionamiento alternativa alarancelamiento.

Dado que no se cuenta con información relacio-nada con el costo de internarse para el paciente,hacer una consulta médica o adquirir medicamentos(acceso económico), se hará hincapié sólo en lasbarreras físicas de acceso. Ya se ha dicho que uno delos indicadores más utilizados es la distancia al cen-tro de atención. Este indicador para la provincia deBuenos Aires refleja que no existe un problemaimportante de acceso, porque aproximadamente el70% de la población vive a menos de 3 Km. de unhospital público. Sin embargo, existe cierta diferen-cia entre el GBA y el interior, ya que en este últimocaso el acceso parece ser más fácil que en el GranBuenos Aires, dado que las ciudades son más pe-queñas y de esta forma las distancias son menores.

CUADRO N° 15 DISTANCIA AL HOSPITAL PUBLICO

GBA Interior

De 0 a 3 Km. 67% 73%Más de 3 Km. 33% 27%

Fuente: elaboración propia en base a la Encuesta de Desarrollo Social 1996/1997.

Otros indicadores del acceso físico como la dis-ponibilidad de camas cada 1000 habitantes o lapoblación por médico, que ya fueran expuestos conanterioridad, indican que en la provincia existe unadisponibilidad de recursos físicos y humanos que esmuy aceptable, tanto en las comparaciones interna-cionales como entre las otras provincias argentinas.

Finalmente, al considerar la información dispo-nible por falta de acceso por falta de tiempo resultaimposible distinguir a manera cierta si se trata deproblema de acceso físico o económico, debido aque no se distingue entre la falta de tiempo necesa-rio para viajar a los establecimientos o la falta detiempo para realizar la espera necesaria para laobtención del servicio. La importancia relativa decada una de las cuestiones que explican la no con-sulta en condiciones de enfermedad, puede deter-minarse mediante el procesamiento de la Encuesta

de Desarrollo Social 1996/1997 (ver Cuadro N°16). Allí se preguntó las razones que llevaron a laspersonas a no consultar a un médico, a pesar dehaber sufrido malestares o enfermedades. Dentro delos causales, la lejanía del centro de atención no espara nada importante en la decisión de acudir (enconcordancia con el resultado anterior respecto dela distancia al centro de atención). En cambio, el notener tiempo ni dinero y perder horas de trabajo, síparecen relevantes ya que explican el 25,4% de lano consulta.

En resumen, la distancia a los centros de atenciónno parece ser una barrera importante como para im-pedir el acceso a la atención de la salud. Tampocoparece haber un problema respecto a la disponibilidadde recursos físicos y humanos destinados a atender ala población. La falta de tiempo y dinero, sí son im-portantes para determinar la no asistencia.


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CUADRO N° 16 RAZONES DE NO CONSULTA EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

Razones Porcentaje

No le pareció importante 46,6%Se medicó sólo 17,5%No tenía dinero 12,6%No tuvo tiempo 10,9%Otro 8,3%Perdía horas de trabajo 1,9%La atención es mala 1,9%Fue y no lo atendieron 0,4%Quedaba lejos 0,0%Total 100,0%

Fuente: elaboración propia en base a la EDS.

4. EQUIDAD

El concepto de equidad en los sistemas de saludse puede referir indistintamente a diferencias en lautilización o acceso a los servicios de salud entrediferentes grupos de ingresos, socioeconómicos,demográficos, étnicos y/o de género. El análisis deesta sección está destinado a evaluar la equidad sólodentro del sistema médico asistencial público de laprovincia de Buenos Aires, sin embargo debealertarse que la falta de equidad en la provisión delos servicios de salud, es presumiblemente más

marcada entre las personas que tienen acceso a otrosservicios por fuera de dicho sistema (porque poseeseguro de salud, por ejemplo) y las que no lo tienen.

En lo que hace a la utilización del sistema mé-dico asistencial público, el Gráfico N° 17 exponelas consultas al servicio público por quintiles deingreso. Del mismo puede observarse que tanto enel interior como en el Gran Buenos Aires, la mayo-ría de los usuarios corresponden a los quintiles másbajos de ingresos. De esta manera, el gasto en saludpública parece ser pro-pobre y así no sería iniqui-tativo.

GRAFICO N° 17 CONSULTAS AL SERVICIO PUBLICO POR QUINTIL DE INGRESO EQUIVALENTE

(Corregido por economías de escala)


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

1er. quintil 2do. quintil 3er. quintil 4to. quintil 5to. quintil

Conurbano Interior


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Una forma de ver si existe un problema de accesodiferencial entre distintos grupos de agentes, es analizarlas razones de no acceso presentadas en la secciónprevia, por quintiles de ingreso. Estos resultados seexponen en el Cuadro N° 17. De allí se observa que noexiste una alta iniquidad debido a la falta de acceso porrazón de falta de tiempo (este problema afecta similar-mente a todos los quintiles), aunque sí parece existiruna fuerte iniquidad en el caso de la falta de dinero y de

la pérdida de horas de trabajo. Esto significa que el nocontar con los medios económicos (para costear eltransporte, por ejemplo) o no tener la posibilidad deresignar horas de trabajo son una barrera importantepara las personas de menores ingresos. Así, si bien noexisten problemas de equidad en lo que hace a las per-sonas que terminan accediendo al sistema, existenciertos problemas con relación a algunas causas pun-tuales para los que no pueden acceder.

CUADRO N° 17 RAZONES DE NO ACCESO POR QUINTILES

Quintiles

1 2 3 4 5

No le pareció importante 13% 17% 24% 33% 12%No tuvo tiempo 22% 11% 14% 27% 22%No tenía dinero 32% 21% 30% 17% 0%Perdía horas de trabajo 37% 43% 0% 19% 0%Fue y no lo atendieron 0% 0% 0% 100% 0%La atención es mala 18% 16% 33% 34% 0%Se medicó sólo 18% 21% 17% 28% 17%Otro 31% 29% 16% 21% 4%


5. CALIDAD

El concepto de calidad de la atención, tienemúltiples dimensiones pero no tiene una definiciónconsensuada. Sin embargo, la literatura (Knowles,Leighton y Stinson, 1997) normalmente hace unadistinción entre las dimensiones de estructura yprocedimientos de la calidad.

Por estructura, se entienden todos los aspectos deun sistema de salud que respaldan o están relacionadoscon la interacción entre el sistema de salud y elpaciente: establecimientos de salud, sistemas de seguro,medicamentos, sistemas de distribución demedicamentos, gestión y supervisión. Los indicadoresusualmente utilizados para medir la calidad de unsistema de salud, en lo que hace a la estructura, abarcanlos estándares nacionales para las calificacionesprofesionales de los recursos humanos en salud, laproporción del personal de la salud que poseecalificaciones profesionales, la existencia de estándaresnacionales para establecimientos, la proporción deestablecimientos de salud que cumplen con los están-

dares de estructura básicas en base a los servicios quese proveen, la proporción de establecimientos de saludque no tuvieron problemas de existencia demedicamentos durante un determinado período, laproporción de casos en que todos los medicamentosrecomendados estaban disponibles, etc.

Por procedimientos, generalmente se entiende todolo que ocurre durante la interacción entre el sistema desalud y el usuario, lo que incluye los aspectosinterpersonales de la atención y también aquellos delcontexto de la prestación del servicio (como salas dereconocimiento limpias, flujo ordenado de pacientes,etc.) que afectan directamente al paciente. Algunosindicadores habitualmente utilizados, involucran:proporción de contactos con pacientes en que eltratamiento recibido es coherente con los protocolosnacionales de diagnóstico y tratamiento (debe reflejarun buen examen físico del paciente y exámenes delaboratorio adecuados); proporción de usuarios queconocen y comprenden las medidas esencialesnecesarias para completar los tratamientos y evitarfuturas complicaciones posibles de prevenir; propor-


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ción de usuarios que prosiguen los tratamientosrecomendados hasta su término (tasa de abandono);satisfacción de los usuarios; etc.

Los datos disponibles para la provincia de BuenosAires permiten contar con información sólo para losprocedimientos del sistema público de salud, deacuerdo a la visión que posee la población general.Así, en la Encuesta Provincial de Salud de 1998 reali-zada en el conurbano bonaerense, se efectuaron variaspreguntas relacionadas con la imagen que posee lagente sobre determinados aspectos del hospital públi-

co (limpieza, materiales, facilidad para conseguirturnos, equipamiento, trato del personal, recursoshumanos, aspectos burocráticos, etc.). Los resultadosse exponen en el Gráfico N° 18, en el que se observaque al momento de realizar la encuesta (en 1998), engeneral, la gente poseía una imagen “buena” del hos-pital público en casi todos los aspectos. Lo que menossatisfacía era la dificultad para conseguir turnos dondela imagen predominante era la de “mala o muy mala”;mientras que sobresale como “muy bueno” el trato delpersonal.

GRAFICO N° 18 OPINION SOBRE EL HOSPITAL PUBLICO

Fuente: elaboración propia en base a la EPS.

Otros aspectos del hospital público (médicos, en-fermeras, servicios de diagnóstico, guardias y admi-nistración) están en línea con los resultados anterio-res. Del Gráfico N° 19 puede verse que lo que másvaloran las personas, son los recursos humanos delhospital público provincial, en especial los médicos(casi el 70% de los encuestados los considera “buenoso muy buenos”), aunque las enfermeras también po-seen una imagen relativamente buena (55% las consi-

dera “buenas o muy buenas”). Lo que menos satisfacea los usuarios, es el servicio de administración, lo quepuede estar indicando la existencia de una burocraciaimportante que impide un rápido acceso a los servi-cios. En conjunto, la imagen que posee la gente sobrelos hospitales públicos provinciales, lleva a clasifi-carlos como “buenos” en el 42%, “muy buenos” en el9%, “regulares” en el 33% y “malos y muy malos” enel 10% (el resto no sabe o no contesta).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Muy Bueno Bueno Regular Malo o Muy Malo

Opinión sobre el Hospital Público

LimpiezaMateriales

Facilidad para conseguir turnosEquipamientoTrato del personal


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GRAFICO N° 19 OPINION SOBRE EL HOSPITAL PUBLICO. OTROS ASPECTOS

Fuente: elaboración propia en base a la EPS.

En lo que hace a la comparación de la calidad entreel sector público y el privado, sólo se cuenta con in-formación relativa al tiempo de espera hasta seratendido en los hospitales y salitas de la provincia y enel servicio privado y en las obras sociales (ver CuadroN° 18). En principio, estos resultados muestran que elsector privado brinda una mejor calidad de la atención,

reflejado esto en un menor tiempo de espera. Porsupuesto, el indicador de calidad considerado no eshomogéneo dentro del mismo sector público, para locual pueden observarse las diferencias entre el GranBuenos Aires y el interior. El resultado es que en elinterior, la calidad de la atención aproximada por eltiempo de espera es mayor.

CUADRO N° 18 TIEMPO HASTA SER ATENDIDO

Hospitalespúblicos y salitas

Privados yobras sociales

Menos de 30 min. 42% 64%De 30 a 60 min. 27% 23%De 60 a 120 min. 15% 9%Más de 120 min. 17% 4%Ns/Nr 0% 0%Total 100% 100%


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Muy Bueno Bueno Regular Malo o Muy Malo

Opinión sobre el Hospital Público

Médicos

Enfermeras

Servicios de diagnóstico

Guardias

Administración


54

CUADRO N° 19 TIEMPO DE ESPERA POR REGIONES

GBA Interior

Menos de 30 min. 39% 49%De 30 a 60 min. 27% 24%De 60 a 120 min. 16% 10%Más de 120 min. 17% 17%Ns/Nr 0% 0%Total 100% 100%


En la Encuesta Provincial de Salud también se so-licitó a la gente que compare a los establecimientos dela provincia con los del sector privado. Así, del Cua-dro N° 20 se ve que la gente posee en general una

buena imagen del servicio público, en comparacióncon el privado, ya que casi la mitad de los encuesta-dos catalogaron a los hospitales provinciales comoiguales o mejores que los privados.

CUADRO N° 20 COMPARACION CON LOS ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS

Los hospitales provinciales son: 1998

Mejores 20%Iguales 29%Peores 33%Ns/Nr 18%

Fuente: Subsecretaría de Planificación de la Salud (1998).

6. EFICIENCIA

La eficiencia posee dos dimensiones (técnica yeconómica) que se relacionan con la cantidad deservicios de salud que se producen y con el modoen que se producen. Un proveedor de salud eseficiente desde un punto de vista técnico, cuandoproduce el máximo de servicios (efectivos) físicos(por ej., número de visitas) para un determinadonivel de insumos. Un proveedor de salud eseficiente desde el punto de vista económico, si usacombinaciones de insumos (por ej., médicos,enfermeras, medicamentos) que le permitenproducir un determinado nivel de servicios(efectivos) al menor costo.

Algunos indicadores usualmente utilizados paramedir estos tipos de eficiencia, son los indicadoresde productividad laboral (como las visitas depacientes ambulatorios por hora de trabajo de

médico; visitas de pacientes ambulatorios por horade trabajo de enfermera; relación entre las visitasde pacientes ambulatorios y costos de personal;etc.), los indicadores de costos unitarios (como elcosto por visita de paciente ambulatorio; el costopor día-cama de hospital; etc.), y otros indicadores(como los costos de personal como porcentaje delgasto ordinario total en salud -por hospital-; elgasto en medicamentos e insumos como porcentajedel gasto ordinario total en salud; la duraciónpromedio de las estadías de pacienteshospitalizados; la tasa de ocupación de las camasde hospital; etc.).

Los datos para los Hospitales Públicos de laprovincia de Buenos Aires permiten contar concierta información referida a los costos unitarios ya otros indicadores, pero no se puede hacer lopropio con el análisis de la sobre productividadlaboral, dado que no se tiene informaciónsistematizada del número de médicos, personal


55

auxiliar, horas de trabajo, etc. de talesestablecimientos. Así, con el objetivo de realizar unanálisis general sobre la eficiencia de los hospitalespúblicos provinciales, en el Cuadro N° 21 seexponen algunos indicadores que sirven pararealizar una aproximación general, pero muy útil alrespecto. Dado que los hospitales provincialesbrindan distintos tipos de atención médica (paradiferentes enfermedades), un análisis que aglutine alos distintos tipos de hospitales y los trate porigual, sería incorrecto. En base a ello se agruparonlos hospitales públicos en cuatro categorías:materno infantil, medicina integral, medicinaoncológica y psiquiátrica, que se supone utilizanuna tecnolgía de producción similar. Para cada unode ellos se calculó el gasto total del hospital porconsulta y por egreso realizado, los egresos enrelación a las camas y la proporción del gasto totalque se destina al personal. A partir de allí, secomputaron los valores máximo, mínimo, elpromedio y el coeficiente de variación al interior decada grupo.

Lo primero que puede observarse con relaciónal primero de los indicadores de costos unitarios(gasto por consulta), es que si bien la atenciónmaterno infantil y la medicina integral poseen uncosto similar y relativamente bajo, la medicinaoncológica y la psiquiátrica poseen un costo muysuperior. Un patrón similar se observa para el gastopor egreso. Una constante en los dos tipos deindicadores es que al interior de cada grupo existeuna muy alta dispersión. Así, por ejemplo, en loque hace a la atención psiquiátrica existe unhospital que posee un gasto por consulta que es 42veces superior al hospital con menor gasto; y parael gasto por egreso esa relación es de 16 veces. Sinembargo, las mayores diferencias en cuanto a losvalores máximo y mínimo, se encuentran en la

medicina integral, ya que el gasto por consulta delmáximo es 38 veces superior al del mínimo y elgasto por egreso es 119 veces superior. Estosresultados también se obtienen de observar que loscoeficientes de variación son sustancialmentesuperiores a cero27, siendo que los máximos valoresse observan para la medicina psiquiátrica.

Una primera explicación para tamañasdiferencias en el gasto por consulta y por egresopuede ser la existencia de economías de escala quelleva a que los hospitales que atienden a un mayornúmero de personas difundan el uso de susinstalaciones y de esta manera posean un menorcosto que los hospitales que atienden a pocaspersonas. Así, los dos gráficos siguientes exponenla relación entre gasto por egreso y número deegresos (Grafico N° 20) y gasto por consulta ynúmero de consultas (Gráfico N° 21) para el casode los hospitales de atención médica integral. Deallí puede observarse que si es cierto que existeneconomías de escala, las mismas no parecen serestadísticamente relevantes como para explicar lasdiferencias encontradas en los costos unitarios alinterior de cada grupo.

De esta manera, una explicación que no debedescartarse y que complementa a la anterior, es laexistencia de ineficiencias al interior de loshospitales. Si esto es cierto, sería posible reducir elcosto de varios hospitales sin afectar el número deegresos y de consultas (eficiencia económica) o sepodría aumentar significativamente el número deegresos y consultas manteniendo el gasto constante(eficiencia técnica). Sin embargo, un problema quepresentan los indicadores de eficiencia de loscostos unitarios, es que las variaciones de loscostos unitarios entre los establecimientos de saludpueden indicar diferencias de calidad y no indicarnada acerca de la eficiencia relativa.

27 Cuanto más cercano a cero se encuentra el coeficiente,menos dispersión existe en la serie considerada.


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GRAFICO N° 20ECONOMIAS DE ESCALA

EN LOS EGRESOS

GRAFICO N° 21ECONOMIAS DE ESCALA

EN LAS CONSULTAS

Fuente: elaboración propia en base al Presupuesto Provincial para el Ejercicio 2000.

En cuanto a los otros indicadores presentados,del Cuadro N° 21 también puede observarse que loshospitales materno infantiles son los que mayornúmero de egresos por cama presentan, seguidos delos integrales, luego los oncológicos y por último lospsiquiátricos (al igual que antes, estas diferencias sedeben a los distintos tipos de enfermedadesatendidas). Al igual que en los casos anteriores,existen diferencias importantes en el número deegresos por cama al interior de cada grupo, medidoesto comparando los máximos con los mínimos omediante el coeficiente de variación. Las mayoresdiferencias entre el máximo y el mínimo, sepresentan en la atención médica integral y en laatención psiquiátrica. Esto significa que existenalgunos hospitales que hacen un uso intensivo de suscamas, mientras que otros no las utilizan de maneraimportante. Al igual que antes, hay que ser muycuidadoso a la hora de evaluar estos resultados, yaque un alto número de egresos por cama puede estarindicando una baja calidad de la atención y no unaalta eficiencia.

En cuanto al gasto en personal, el mismo sueleaplicarse para monitorear el grado de eficienciaeconómica ya que en la atención de la salud secombinan tanto recursos humanos como físicos yotros tipos de insumos. Si se llegara a observar queel gasto en personal ocupa casi el 100% del gastototal del hospital, es muy probable que hayan otrosinsumos necesarios que no se están utilizando y porlo tanto los insumos se dejan de combinar a fin deminimizar los costos. En casos extremos, la calidadde la atención cae por debajo de niveles aceptables ylos establecimientos se subutilizan. Igualmenteocurre en caso de que se utilicen escasos recursoshumanos. De esta manera no es deseable una muybaja o muy alta participación del gasto en personal,respecto del gasto total. En los hospitales de laprovincia de Buenos Aires puede observarse que lasdiferencias no son muy importantes al interior decada grupo y que entre los distintos tipos deatención, ese porcentaje se encuentraaproximadamente en el 70%, lo que parece serbastante razonable.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 16,000

Egresos

Gas

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or E

gres

o($

)

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100

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160

0 100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000

ConsultasG

asto

por

Con

sulta

($)


57

CUADRO N° 21 MEDIDAS DE EFICIENCIA DE LOS HOSPITALES PROVINCIALES

Tipo de atención

Gasto total delhospital/consultas

del hospital2000

Gasto total delhospital/egresos

del hospital2000

Egresos delhospital/camas

del hospital1999

Gasto enpersonal/gasto total

2000

Materno InfantilMáximo 96 1384 96 76%Mínimo 37 790 60 74%

Promedio 67 1139 73 75%Coeficiente de 30 310 20 1%

VariaciónMédica Integral

Máximo 187 14262 70 86%Mínimo 5 119 2 22%


VariaciónMédica Oncológica

Máximo 274 6211 40 87%Mínimo 84 1568 7 70%


VariaciónMédica Psiquiátrica

Máximo 1.394 25795 5 86%Mínimo 33 1611 1 60%


VariaciónFuente: elaboración propia en base al Presupuesto Provincial para el Ejercicio 2000.

También se cuenta con indicadores de días deestadía y porcentaje ocupacional para el nivelprovincial y para un conjunto de países, por lo quese puede efectuar una comparación internacional yasí determinar la posición relativa de la provincia(Cuadro N° 22). En el Cuadro N° 23 se presentauna tabla que expone los países clasificados deacuerdo a si tienen un alto o bajo promedio de díasde estadía, y un alto o bajo porcentaje ocupacional.Una posición de eficiencia sería una en la que serealiza un uso intensivo de las instalaciones (altoporcentaje ocupacional) y se requieren pocos díaspara lograr un egreso. Por contraposición, unasituación ineficiente sería la que conlleva una bajaocupación y un alto promedio de días de estadía.Los otros dos casos (bajo promedio de estadía ybajo porcentaje ocupacional y alto promedio deestadía y alto porcentaje ocupacional) puedenconsiderarse casos intermedios. Del Cuadro N° 23

puede observarse que Bélgica, Dinamarca e Irlandase encuentran en el grupo más eficiente, mientrasque Alemania se encuentra en el menos eficiente.Por otro lado, Buenos Aires se encuentra en unaposición intermedia, con un alto porcentajeocupacional pero también con un elevado promediode días de estadía. El desafío, para la provincia,pasa por lograr una reducción razonable en el pro-medio de estancia en los hospitales provinciales, loque permitiría extender e incrementar el servicio aun mayor número de pacientes y disminuir la pre-sión por nuevas inversiones de capital en capacidadhospitalaria. Al igual que antes, hay que ser cuida-doso a la hora de extraer conclusiones definitivasde los datos aportados, ya que otro factor que pue-de estar afectando el promedio de días de estadía esel tipo de enfermedades que se tratan en los paísesmencionados y en la provincia de Buenos Aires(diferente perfil epidemiológico de las sociedades).


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CUADRO N° 22 DIAS DE ESTADIA Y PORCENTAJE OCUPACIONAL

País Promedio dedías de estadía

Tasa deocupación (%)

Alemania 11,0 76,6Austria 7,1 74,0Bélgica 7,5 80,6Dinamarca 5,6 81,0España 8,5 76,4Finlandia 4,7 74,0Francia 6,0 75,7Irlanda 6,7 82,3Italia 7,0 76,0Portugal 7,3 75,5Reino Unido 4,8 -Suecia 5,1 77,5Buenos Aires* 14,0 80,8

Nota: *dependencia provincial.Fuente: DPE y European Observatory on Health Care Systems (2000).

CUADRO N° 23 EFICIENCIA – COMPARACIONES INTERNACIONALES

Porcentaje ocupacional

Bajo Alto

BajoAustria, España,Finlandia, Francia,Italia, Portugal,Suecia

Bélgica,Dinamarca,Irlanda

Días deestadía

Alto Alemania Buenos Aires

Fuente: elaboración propia en base a los datos del Cuadro N° 22.


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Capítulo 3 Experiencia internacional

1. INTRODUCCION

En este Capítulo se describe la organización de lossistemas públicos de atención hospitalaria y primaria enun conjunto de países seleccionados, y se detallan lasreformas aplicadas en los últimos años.

Los casos presentados son: Inglaterra, España, Italiay Chile. Originalmente, también se había incluido aCanadá dentro de la lista de casos a evaluar, pero luegode analizarlo se lo dejó de lado puesto que en dichopaís, a pesar de existir un seguro público de salud, la redprestacional es privada, por lo que se pierde relevanciapara los propósitos de este estudio. Los cuatro casospresentados son considerados, en general, como casosexitosos en materia de reforma de salud.

La reforma de Inglaterra es sumamente atractivapuesto que constituye uno de los paradigmas en cuantoa modelos de reforma. A comienzos de la década del’90, este país revirtió radicalmente la organización delsistema prestacional público, dejando de lado el esque-ma de organización tradicional basado en relacionesjerárquicas y pasando a un esquema de relaciones con-tractuales; con ello se buscó recrear el esquema de in-centivos propio de las relaciones de mercado. En losúltimos años se han introducido importantes reformasdestinadas a subsanar fallas de dicho proceso, pero estasno han revertido la esencia organizativa del sistema.Muchos de los mecanismos empleados en Inglaterra(especialmente aquellos relacionados con la canaliza-ción del financiamiento hacia los hospitales), pueden serde utilidad para la reforma en la provincia de BuenosAires.

En el caso de España, se partió de un esquema basa-do en la seguridad social, con un fuerte predominio delos hospitales públicos en la actividad prestacional. Eneste país, al igual que lo sucedido en Argentina, tambiénse inició un proceso de descentralización (en la décadadel ’70, durante el período de transición hacia la demo-cracia) sin haber resuelto los problemas de fondo delsector: quedaban pendientes aspectos centrales como ladefinición de un modelo en torno del cual debía organi-zarse el sistema de salud. La situación inicial españolaen materia de organización, era realmente caótica: exis-tían una multiplicidad de redes prestacionales pertene-cientes a diferentes jurisdicciones, que funcionaban enforma desorganizada y se apreciaban innumerablesfalencias en la organización de las prestaciones prima-rias. Luego de la transición a la democracia, se empren-

dió un lento proceso de reformas que progresivamentemejoraron la organización del sistema de salud La “LeyGeneral de Sanidad” aprobada en el año 1986, sirviópara sistematizar los pequeños cambios que se habíanadoptado en el período previo y fijar la orientación delas reformas subsecuentes. La reforma española puedeaportar experiencias útiles para Argentina en cuanto almanejo de la transición hacia un nuevo modelo de salud(desde uno de Seguridad Social a un modelo de SistemaNacional de Salud). Con relación al caso de la provinciade Buenos Aires, se pueden extraer lecciones impor-tantes en lo que respecta a la organización de las presta-ciones primarias. A su vez, los pasos dados por algunascomunidades autonómicas en cuanto al método de ge-renciamiento y financiamiento de sus hospitales, tam-bién constituyen modelos válidos para la reforma enBuenos Aires.

En Italia, al igual que en España, también se en-cuentra un ejemplo de transición desde un modelo deSeguridad Social hacia uno de Sistema Nacional deSalud. Sin embargo, en Italia los reordenamientos intro-ducidos se han efectuado en lapsos relativamente bre-ves. Este no es el único paralelismo que guarda el casoitaliano con Inglaterra; el modelo de descentralizaciónadoptado por Italia en 1978, fue similar en muchosaspectos al empleado por Inglaterra y, más reciente-mente, las reformas aplicadas en 1992 y 1999 se hanguiado por los mismos principios organizativos adopta-dos por Inglaterra en 1991 y 1999, respectivamente.

Finalmente, el caso de Chile constituye un ejemplode reforma exitosa dentro de un país latinoamericano.Luego de la descentralización de la década del ’80, enlos ’90 se ha emprendido un proceso de recupero ymodernización del sistema público que ha permitido laadopción de métodos de gestión y financiamiento de losservicios realmente sofisticados.

2. INGLATERRA

2.1. ORGANIZACION GENERAL DEL SER-VICIO Y EVOLUCION HISTORICA

El servicio de salud de Inglaterra es desempeñadomayoritariamente por el sector público a través delServicio Nacional de Salud (National Health Service-NHS-). Menos del 11% de la población cuenta conalguna forma de seguro privado de salud. Existen,


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además, aproximadamente 230 hospitales privadosindependientes en el Reino Unido, agrupados, por logeneral, en cadenas de alcance nacional, algunas delas cuales están integradas verticalmente con las prin-cipales compañías del seguro de salud. Sin embargo,la mayor parte de las prestaciones hospitalarias selleva a cabo dentro de los centros pertenecientes alNHS.

El NHS fue instaurado en 1948, estableciendo laresponsabilidad colectiva para el Estado de un servi-cio gratuito y abierto. Inicialmente hubo una fuerteoposición de parte de los médicos a la instauración dedicho sistema, sin embargo, mediante arduos procesosde negociación con los colegios profesionales (RoyalColleges) se alcanzó el apoyo de los mismos. La con-figuración del sistema dio lugar a dos tipos de rela-ciones laborales: contratos independientes, para losmédicos generales (General Practicioners -GPs-), yempleo en relación de dependencia, para los especia-listas que prestan servicios en los hospitales (SeniorSpecialists). Esta última forma de relación laboral noinvalidó la actividad privada de dichos profesionales.

Desde su creación, el NHS contó con dos sectoresfundamentales que actuaron como subsistemas admi-nistrativamente separados entre sí: el sector de aten-ción hospitalaria (Hospital and Comunity HealthService) y el de atención primaria (Family HealthService). Sin embargo, a partir de las reformas intro-ducidas desde la segunda mitad de los ’90, se estátendiendo a una creciente integración administrativa yoperativa entre los mismos.

En el año 1973, como respuesta a la crisis del es-tado de bienestar, se emprendió un primer conjunto dereformas orientadas a la descentralización del servi-cio. Se establecieron regiones y distritos sanitarios, yse adoptó un criterio objetivo para el reparto territorialde los recursos.

Las reformas subsecuentes estuvieron orientadas aperfeccionar el proceso de descentralización. Duranteel período de gobierno conservador el énfasis estuvopuesto en la eficiencia del sistema: primero (1979) seadoptaron algunas medidas para elevar la eficienciainterna de los hospitales, ordenándose la terciariza-ción de algunos servicios, como por ejemplo lavande-ría, luego (reforma de 1983) se abordó el problema dela complejidad administrativa derivado del sistema deautoridad multinivel que había generado el proceso dedescentralización, y se reformó el estilo de manage-ment dentro de los hospitales, dentro de otras unida-des administrativas del sistema y de la propia conduc-ción del mismo; más tarde (reforma de 1991) se acu-dió a mecanismos de mercado tales como la separa-ción entre las decisiones de compra y de provisión del

servicio, y el cambio desde las relaciones jerárquicashacia relaciones contractuales entre los actores delsistema; también se dio un mayor protagonismo a laatención primaria como forma de acrecentar la efi-ciencia y la contención de los costos dentro del siste-ma. Finalmente, con el retorno al poder de los labo-ristas, se cambió el acento de la política de reformas,propendiendo a la elevación de la calidad y equidaddentro del servicio, pero se mantuvieron muchas delas características organizativas del período previo; eleje de los cambios que actualmente se están imple-mentando está puesto en la introducción de pautasregulatorias que subsanen fallas del esquema con-tractual que se había establecido previamente.

2.2. REFORMAS SELECCIONADAS

Descentralización

Un primer conjunto de reformas fue introducidoen 1973, con el inicio del proceso de descentraliza-ción. A partir de ese año se pasó toda la responsabili-dad en materia de planeamiento del NHS, a las Auto-ridades Regionales de Salud (en inglés, RHAs). Elterritorio inglés fue dividido en 90 regiones, que go-zaban de amplia autonomía. Muchas de estas fueron asu vez divididas en distritos; los equipos de gestión decada distrito eran los encargados de la conducción delhospital general ubicado en su jurisdicción. Esta re-forma pronto evidenció falencias, relacionadas con lalentitud en la toma de decisiones y el excesivo costoburocrático que imponía.

Con el propósito de buscar la forma de agilizar latoma de decisiones y de reducir el costo burocráticodel sistema, en el año 1976 se estableció la “MerrisonRoyal Commission”. Ésta emitió un reporte en el año1979 que sugirió la necesidad de abandonar el sistemade autoridad multinivel. En el año 1982 se obró enconsecuencia y se introdujo una reforma, que diolugar al surgimiento de 192 Autoridades de Distritosde Salud (en ingles, DHAs), que han sido las unidadesbásicas del sistema de administración del NHS hastala actualidad. Las regiones progresivamente pasaron atener un rol más acotado y fueron perdiendo autono-mía. A su vez, su número fue drásticamente reducidocon el propósito de eliminar estructuras. De las 90regiones originales, para el año 1991 quedaban sólo14 regiones y en 1994 fueron reducidas a 8, que ac-tualmente funcionan como delegaciones del NHSExecutive, dependiente de la Secretaría de Estado deSalud, en el nivel nacional.


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Junto con la descentralización se abordó la tarea deestablecer una regla automática de reparto geográficode los recursos del NHS. A tal efecto, en el año 1975 secreó una comisión, la “Resource Allocation WorkingParty” (RAWP), que en 1976 recomendó el empleo deuna fórmula basada en las necesidades de atención dela salud; los argumentos de la fórmula adoptada fueron:el tamaño de la población de cada distrito, su composi-ción en cuanto a sexo y edad, el nivel de morbilidad(usando la tasa de mortalidad estándar como una pro-xy) e indicadores de diferencias geográficas que expli-quen diferentes costos en la provisión del servicio(densidad poblacional, por ejemplo).

Dicho criterio de reparto, que en definitiva esta-blece un sistema de cápitas ponderadas, se empleópara la distribución de recursos entre regiones y semantiene prácticamente invariante hasta la actualidad.En la segunda mitad de los ’90, se recomendó la in-corporación de indicadores del estatus sanitario mássofisticados y de factores sociales (desempleo, porejemplo).

El reparto de recursos hacia adentro de cada re-gión (hacia cada uno de los distritos), sigue en generalun criterio de cápitas ponderadas, similar al aplicado anivel nacional. Sin embargo, ello no es posible entodos los casos (especialmente en las poblaciones deescaso tamaño) donde se mantiene el criterio históricode transferencia en función de costo y actividad.

Reforma de la atención primaria

El Reino Unido ha contado tradicionalmente conun esquema de atención primaria basado en médicosde cabecera. Estos profesionales se relacionan con elNHS a través de un contrato independiente, en con-traposición a los médicos de hospital que poseen unarelación de dependencia.

El 99% de la población se halla registrada en lalista de algún médico general (el 1% restante corres-ponde a personas sin hogar o es friccional, en elsentido de que se trata de pacientes que están cam-biando de radicación y por ende de médico, porejemplo). El 90% de los contactos de los pacientescon el NHS se hace a través de los médicos genera-les abocados a la atención primaria. El acceso a loshospitales respeta un sistema referencial por mediodel cual los médicos derivan a los pacientes quedeben ser tratados en dicha instancia.

Con el propósito de brindar una atención durantelas 24 horas, los 365 días del año (evitando de estemodo los ingresos a través de las guardias hospitala-rias), se ha motivado el agrupamiento de los médicos

generales. En 1998, el promedio de médicos porcada una de estas unidades era de alrededor de 3profesionales (existían 27.392 médicos registrados y8.994 unidades de servicio). Menos del 10% de losmédicos operaban en forma individual, lo cual es unclaro avance respecto de lo que sucedía en la décadadel ’50 (en los primeros años del NHS) cuando másdel 50% de los médicos operaban individualmente.

De acuerdo con la información de 1998, cadamédico posee 1.866 pacientes en promedio dentro desu lista y realiza, también en promedio, unas 10.000consultas anuales, lo que constituye un nivel deactividad más elevado que el registrado en otrospaíses.

La mayoría de los pacientes mantiene una rela-ción de largo plazo con su médico, a pesar de queestá vigente la libre opción de estos profesionalesdentro de cada distrito. La asignación de profesio-nales por distritos está regulada: cada nuevo profe-sional puede registrarse libremente en los distritosestablecidos como abiertos dentro de la regulación(generalmente aquellos que evidencian déficits enmateria de recursos humanos), pero sólo excepcio-nalmente puede hacerlo en las áreas sobre pobladasde médicos.

Desde comienzos de la década del ’90 se vienendesarrollando reformas destinadas a fortalecer laatención primaria y a perfeccionar su coordinacióncon la atención secundaria.

En 1990, se modificó el contrato con los médicosgenerales (GPs) cuya esencia permanecía inalteradadesde la creación del NHS en 1948. Esta reformarealzó el rol de control de las Autoridades del Servi-cio de Salud Familiar (en inglés, FHSAs), sobreestos profesionales; hasta el año 1996 las FHAsfueron la contraparte de las DHAs, en lo referido alos cuidados primarios y a partir de esa fecha fueronabsorbidas por estas últimas.

Con la reforma de 1990, entre otras cosas, se lerequirió a los GPs la presentación de reportes anua-les conteniendo las prescripciones de medicamentosque habían efectuado a sus pacientes, junto con pre-supuestos indicativos de los mismos; también se lesexigió el alcance de determinados objetivos encuanto a la realización de chequeos médicos y aldesarrollo de servicios preventivos.

El componente esencial de esta reforma fue elcambio operado en el sistema de pagos a los médi-cos, que permitió la incorporación de un esquema deincentivos tendiente a mejorar la performance deestos profesionales.

A los médicos generales también se les asignó unimportante rol en la reforma del sistema hospitalario


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de 1991, se pasó progresivamente a un esquema decompra de los servicios hospitalarios basado en elsistema de atención primaria, mediante la instrumen-tación de los GP Fundholdings, que eran fondos fi-nanciados por el NHS y administrados por los médi-cos generales (GPs), destinados al financiamiento delas prácticas hospitalarias encargadas por éstos.

Gestión y financiamiento de los hospitales

Este tipo de reformas se iniciaron a partir de 1979,con el advenimiento del gobierno conservador. Estu-vieron destinadas a elevar la eficiencia de gestión den-tro de las unidades administrativas y de los efectoresdel sistema.

Una de las primeras medidas adoptadas fue la ter-ciarización de los servicios auxiliares de los hospitales(lavandería, cocina, limpieza, etc.). Mas tarde, en 1983,se modificó el sistema de management de las autorida-des de salud correspondientes al sistema de atenciónhospitalaria. Se pasó del esquema de equipos de ges-tión que funcionaba dentro de las autoridades de dis-trito (DHAs), al de un “gerente general” en cada uno deellos. A su vez, en el nivel central se establecieronáreas separadas para cumplir las funciones de política yplanificación de la salud por un lado, y la del manejooperativo del sistema de atención hospitalaria por elotro; esta última responsabilidad recae actualmentesobre el NHS Executive, del cual dependen las delega-ciones regionales.

A partir de abril de 1991, mediante la puesta en vi-gencia del “NHS and Comunity Care Act” de 1990, lagestión de cada uno de los hospitales quedó en manosde los NHS Trusts. De este modo, los hospitales fueronconvertidos en “Organizaciones sin Fines de Lucro”,que si bien pertenecen al NHS, están fuera del controlde las autoridades distritales de salud (DHAs). Los NHStrusts son cuerpos de directores ejecutivos y no ejecuti-vos, que gozan de amplia autonomía y operan cadaunidad prestacional del sistema de servicios hospitala-rios y comunitarios (Hospital and Community HealthService). 28

Por lo general, esta nueva forma de conducción delos hospitales se ha organizado en torno de un conjuntode directorios de especialidades clínicas (Clinical Di-rectorates -CDs-); cada directorio cuenta con un direc-tor, asistido por una jefa de enfermería y un encargado

28 Esto incluye hospitales, prestadores de servicios comuni-tarios y de servicios ambulatorios. Para el año 1998, todaslas unidades prestacionales habían adquirido el estatus deNHS Trust.

de negocios (business manager), y es responsable delmanejo clínico y financiero de su especialidad. A suvez, dentro de cada centro existe un director médico,encargado de coordinar a los diferentes CDs y trabajajunto con el Jefe Ejecutivo del hospital.

Con esta reforma también se revirtió por completoel sistema de financiamiento hospitalario. La mismadesarrolló un cuasi-mercado entre el conjunto de presta-dores, separando las decisiones de provisión del serviciode las compras de los mismos. Lo cual también implicóun cambio fundamental en el modo de relacionamientode las actores dentro del sistema, puesto que se pasó deun esquema basado en relaciones jerárquicas a unobasado en relaciones contractuales.

La oferta de servicios hospitalarios quedó bajo laresponsabilidad de los NHS trusts, que, tal como searticuló el nuevo sistema, debían competir entre sí por laobtención de contratos con las unidades responsables dela compra del servicio.

La demanda de servicios fue desempeñada inicial-mente por las autoridades de distrito (DHAs) y, en for-ma creciente, por una nueva institución creada con estareforma: los GP fundholdings. Estos fondos estuvierondestinados a cubrir determinadas prestaciones prescrip-tas por los médicos generales, para ser desarrolladas enlos hospitales. La delegación regional del NHS Executi-ve, fue la responsable del financiamiento y supervisiónde los mismos, pero el manejo efectivo de los recursoscorrespondía a médicos generales (GPs). Éstos dispo-nían de un presupuesto para contratar con los hospitaleslos servicios incluidos en la cobertura de los GP Fund-holdings.

La creación de estos fondos fue una experiencia pi-loto destinada a explorar mecanismos para generar unamayor integración entre el sistema de atención hospita-laria y el de atención primaria y, con el correr del tiem-po, el uso de este mecanismo se hizo masivo abarcandoa un número creciente de servicios hospitalarios. Poste-riormente, surgieron otras variantes29; entre las que sepueden mencionar: los Multifunds, también dependien-tes del NHS Executive; y más recientemente, los TotalPuchasing Pilots, que funcionaron con el mismo criteriopero bajo la dependencia de las DHAs. El desarrolloadoptado por este proceso hizo que el sistema de GPfundholding se transformara progresivamente en elprincipal canal de recursos hacia el sistema hospitalario,en detrimento del financiamiento canalizado por loscontratos efectuados entre las DHAs y los hospitales.

29 El apoyo gubernamental fue fundamental para esta ex-pansión. Hubo una serie de incentivos para los médicos queadhirieran al sistema.


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Inicialmente hubo una fuerte oposición de parte dela entidad que nuclea a los médicos, la British MedicalAssociation (BMA); pero luego, al verificarse unacreciente adhesión de los médicos generales a esteesquema, la BMA terminó dando un amplio apoyo.Para el año 1998, alrededor de 15.000 médicos gene-rales habían adherido a este sistema de GP Fundhol-ding, 2.600 al de Multifunds y 1.500 estaban dentro delos Total Purchasing Pilots; en conjunto, esto es alrede-dor del 70% de los médicos generales del NHS.

Un gran número de los médicos que permanecieronreticentes a ingresar en el esquema de GP Fundholding,30

se organizaron en torno de lo que se denominó“Commissioning Groups”. Estos eran grupos de médicosque trabajaban en conjunto con las DHAs, para estable-cer prioridades y estrategias en la contratación de losservicios a los hospitales que efectuaban estas últimas.Para el año 1998 había 7.000 médicos generales dentrode este sistema. En cada distrito, el esquema quedó arti-culado tal como se expone en el Gráfico N° 22.

GRAFICO N° 22 ESTRUCTURA DEL NHS, LUEGO DE LA REFORMA DE 1991

Oficina regionaldel NHS Executive

NHS TrustDHAs

GP Fundholders Multifunds TotalPurchasing

Pilots

CommissioningGroups

Contratos

Canal de control

Fuente: Health Care Systems in transition. European Observatory on Health Care Systems. Reporte sobre Reino Unido.

Se desarrollaron tres tipos de contratos entre losNHS Trusts y las entidades encargadas de efectuar lascompras de los servicios hospitalarios: contratos enbloque, contratos de costo y volumen, y contratos decosto por caso. La mayor parte de estos contratos seestipulaban por el término de un año.

Los contratos en bloque establecen un sistema ca-pitado; se abona un importe a cambio del acceso deun grupo poblacional determinado (los residentes deun distrito, por ejemplo), a un cierto conjunto de ser-vicios. En la práctica, se ha desarrollado una formaderivada de este tipo de contrato, que se lo denomina“contrato en bloque sofisticado”, donde además seestablece un mínimo y un máximo de actividad adesarrollar por el prestador y se prevén cláusulas deajustes para cuando la actividad se desvía de dichoslímites. Los contratos de costo y volumen fijan unimporte a cambio de un número predeterminado detratamientos brindados, de casos atendidos, etc. Fi-nalmente, los contratos de costo por caso fijan unimporte para cada prestación.

Un estudio realizado sobre un conjunto de DHAs,indica que el 69% de los contratos concertados por

dichas autoridades con los hospitales de agudos, sondel tipo de los contratos en bloque sofisticados, el25% corresponde a contratos de costo y volumen y el5% corresponde a contratos de costo por caso. Estaúltima forma de contratos ha sido más utilizada en losservicios pagados por los GP fundholdings a los hos-pitales.

Las principales críticas efectuadas al sistema im-plantado con la reforma de 1991, fueron: a) existenciade un servicio fragmentado, que provocaba desigual-dades en los tratamientos dados a los pacientes queasistían a médicos adherentes o no adherentes al es-quema de GP fundholding; b) existencia de altoscostos de transacción asociados a la negociación delos contratos con los NHS Trusts; y c) excesivo énfa-sis en la contención de costos a expensa de la calidadde las prestaciones.

La propuesta de los laboristas contenida en el libroblanco, “The new NHS: modern, dependable”, cons-

30 La principal causa de no adhesión se debió a cuestionesideológicas, como por ejemplo la oposición a efectuar algunaforma de racionamiento en el servicio.


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tituye una agenda de reforma de 10 años que trata derevertir los problemas antes enunciados, manteniendolos logros obtenidos en materia de atención primariacon el sistema de GP Fundholding. Además, se tratade pasar de un esquema de incentivos basado en lacompetencia, a uno basado en principios asociativos yde colaboración. Dentro de las principales medidasque se están adoptando, se pueden mencionar:• Reemplazo de los contratos anuales por conve-nios de servicio de tres años de plazo. Esta medidaestá destinada a reducir los costos de transacción queimplica la negociación de los contratos todos los años.• Reemplazo del sistema de GP Fundholding porel sistema de Primary Care Groups (PCG). Estanueva figura, a diferencia del sistema anterior, secircunscribe a un área geográfica determinada y todoslos médicos generales registrados en dicha área, tie-nen la obligación de adherir al PCG correspondiente.El propósito de esta reforma es la eliminación de las

desigualdades en la atención que recibían los pacien-tes que asistían a un médico adherente al sistema deGP Fundholding y los que asistían a uno que no eraadherente.• Traspaso gradual de la función de contrataciónde servicios de las DHAs, hacia los PCGs. Estareforma tiende a concentrar toda la contratación de losservicios en los PCGs, dejando en las DHAs la fun-ción estratégica de liderar y coordinar el plan de saludde su distrito (Health Improvement Plan -HimP-). Enesto último se prevé también la coordinación conotras agencias locales, externas al NHS. En el marcode los HimPs, se prevé revertir parte de la conflictivi-dad generada por el esquema de mercado, dando lugara un entorno de mayor colaboración entre los actoresdentro de cada distrito: la DHA, el PCG, el NHSTrust y otra serie de entidades locales que se relacio-nan con el sistema. La nueva estructura del sistema sepuede apreciar en el Gráfico N° 23.

GRAFICO N° 23 ESTRUCTURA DEL NHS, LUEGO DE LA REFORMA DE 1999

Oficina regionaldel NHS Executive

NHS Trust

DHA

Primary CareGroup

Convenio de Servicio

Canal de control

Autoridadlocal

Programa de mejoramientode la salud

(HimP)

Fuente: Health Care Systems in transition. European Observatory on Health Care Systems. Reporte sobre Reino Unido.

• Creación y desarrollo de un nuevo conjunto deinstituciones centrales destinadas a promover lacalidad del servicio. Esto incluye la creación delInstituto Nacional de Excelencia Clínica, para disemi-nar información dentro del NHS sobre las mejoresprácticas clínicas; el desarrollo de un servicio nacionaldestinado a recomendar las formas más adecuadas detratamiento ante enfermedades específicas; y la for-mación de la Comisión para el Mejoramiento de laSalud, destinada a monitorear el mejoramiento de

los estándares de salud en el nivel local.• Creación de programas específicos para áreasdegradadas. Se crearon 26 Zonas de Acción enSalud (en inglés, HAZs) en las áreas más afectadaspor la exclusión social. A la administración de cadauna de estas zonas se le ha encargado la tarea deestimular trabajos conjuntos entre el NHS, el go-bierno local, la industria local y organizaciones vo-luntarias, tendientes a mejorar el estándar de saluden dichos lugares.


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Régimen y remuneración de recursos Humanos

La configuración del sistema dio lugar a dos tiposde relaciones laborales: contratos independientes, paralos médicos generales dentro del sistema de atenciónprimaria, y empleo en relación de dependencia, paralos médicos de hospital.

Médicos generales

Los términos del contrato que relaciona a estosprofesionales con el NHS, son negociados a nivelnacional entre el General Medical Services Commi-ttee (la representación de los médicos generales den-tro de la British Medical Association) y el Departa-mento de Salud.

A partir de 1990, los pagos comprendidos en estecontrato pasaron a tener tres componentes: un arancelfijo, un pago por capitas de acuerdo al número depacientes que cada médico mantiene en su lista, y unaserie de pagos específicos en función del desempeñodentro de los objetivos antes enunciados. Este cambiosentó las bases para reformas subsiguientes.

Médicos de Hospital

A diferencia de los médicos generales, estos pro-fesionales perciben un ingreso salarial. La escalasalarial es determinada cada año por el gobierno na-cional. La selección de estos profesionales corre porcuenta de la conducción del hospital.

A los profesionales que optan por un contrato fulltime con el NHS, se les permite obtener hasta sólo el10% de su ingreso bruto mediante la realización deprácticas privadas. En el caso de los que optan poruna actividad part time, no existen restricciones a larealización de actividades en forma privada.

En adición a estas remuneraciones, a partir de lainstrumentación de los NHS trusts, cada hospital sueleotorgar premios por mérito a un conjunto de profesio-nales seleccionados anualmente de su planta. Estesistema está siendo actualmente criticado puesto queel criterio de selección se basa, casi exclusivamente,en logros en materia de investigación y poco o nadaen la performance médica, que es más difícil de eva-luar.

Personal de enfermería y otros componentes del staff

A partir de 1998 se introdujo una reforma en la ca-rrera hospitalaria de este personal. Se establecieron

nueve escalas, que van desde el nivel (A) que com-prende a los auxiliares de enfermería y otros trabaja-dores que realizan tareas rudimentarias de apoyo parael desempeño de los hospitales, hasta el nivel (I) quecomprende al personal de enfermería que revistecargos de conducción en las diferentes unidades delhospital.

La escala salarial también es definida por el go-bierno central. A partir de 1998 se elevó sustancial-mente la remuneración para motivar un mayor ingresode personas a esta actividad.

3. ESPAÑA

3.1. ORGANIZACION GENERAL DELSERVICIO Y EVOLUCION HISTO-RICA

A diferencia del caso inglés, donde en 1991 seaplicó rápidamente una reforma radical al sistema, elproceso de reformas de España se viene desarrollandolentamente a lo largo del último cuarto de siglo. A suvez, el último conjunto de reformas aplicado en los’90, fundamentalmente destinado a mejorar la gestióndentro del sistema, se halla actualmente en la fazexperimental.

Tradicionalmente España tuvo un sistema de saludbasado en un modelo de seguridad social. Los prime-ros intentos de descentralización en España se efec-tuaron en 1972 (antes de la transición hacia la demo-cracia iniciada en 1975), con la Ordenanza Generalsobre Régimen, Gobierno y Servicio en las Institucio-nes Sanitarias de la Seguridad Social. Dicha ordenan-za estableció una configuración territorial del sistemade centros prestacionales de la seguridad social, basa-da en las provincias, pero ello no implicó un traspasode responsabilidades hacia dichos niveles de gobier-no; el gobierno central estableció delegaciones encada una de estas jurisdicciones. Más allá de estecambio, durante años permanecieron sin resoluciónuna serie de problemas de fondo relacionados con laorganización del sistema de salud. Se pueden mencio-nar, por ejemplo:a) Existía un conjunto de redes de salud en diferen-tes reparticiones del Estado, con poca conexión ycoordinación entre ellas. Las prestaciones de salud dela seguridad social dependían del Ministerio de Tra-bajo y Seguridad Social, este subsistema era tambiénel responsable de la administración de los HospitalesGenerales Nacionales que constituían el componentemás importante de la oferta de servicios hospitalarios.


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La responsabilidad sobre la salud pública correspon-día a la “Gobernación” (el equivalente al Ministeriode Interior). Las autoridades locales (ayuntamientos yprovincias) poseían sus propias redes de centros asis-tenciales y eran responsables del tratamiento de en-fermedades infecciosas, de los neuropsiquiátricos y delas prestaciones a personas necesitadas que no conta-ban con cobertura de la seguridad social; el 30% delas camas disponibles en el sector público correspon-dían a estos niveles de gobierno. También había otrasredes dentro del nivel central: el Ministerio de Defen-sa era el responsable de la salud de los militares yposeía sus propios centros asistenciales; los hospitalesuniversitarios eran administrados por el Ministerio deEducación; en tanto que las prestaciones dentro delsistema carcelario, correspondían a la “Gobernación”.Sólo en el nivel central existían más de 50 departa-mentos desperdigados en varios ministerios, que te-nían alguna responsabilidad sobre el sistema de salud.b) El cuidado primario había alcanzado un escasodesarrollo. La atención primaria dentro del sistema deseguridad social se efectuaba a través de médicosgenerales que trabajaban en forma individual, condedicación part-time (2 hs. y media por día) y recibíanun arancel por cápita de pacientes registrados en sulista. La función de estos médicos era exclusivamentecurativa y funcionaban en redes con escasa conexión.Por ejemplo, para la atención en zonas rurales, losmédicos eran empleados por los ayuntamientos, aun-que dependían formalmente del sistema de seguridadsocial del nivel central, en tanto que los centros am-bulatorios de las zonas urbanas integraban una redseparada, administrada directamente por el sistema dela seguridad social.c) No existía cobertura universal, lo que conducía aun acceso iniquitativo. Los necesitados poseían sóloun acceso limitado a las redes locales, los trabajadoresasalariados que accedían a los beneficios de la seguri-dad social y los segmentos más pudientes de la pobla-ción, accedían a la red de sanatorios privados.

A partir del año 1977 se inició un ciclo de refor-mas destinadas a revertir estos problemas; la primeramedida fue la concentración de todos los programas ycentros de salud del nivel central, bajo la responsabi-lidad del recientemente creado Ministerio de Salud ySeguridad Social.

Al año siguiente, la reforma constitucional de1978 estableció el derecho de todos a gozar de unaadecuada protección de la salud, estableciendo elprincipio de cobertura universal. Dicha norma tam-bién modificó la organización territorial del país,devolviendo mucho del poder que había concentradoel gobierno central, hacia las 17 regiones autonómicas

(“las autonomías”). Esto último implicó que la des-centralización de la política de salud progresivamentecobrara un nuevo impulso. Inmediatamente despuésde la reforma constitucional, se transfirió a las auto-nomías la responsabilidad sobre la salud pública. Sinembargo, con relación a la administración del sistemaprestacional y del seguro de salud, recién a partir delaño 1981 se registraron avances serios en la materia.

En 1978 también se creó el Seguro Nacional deSalud y el organismo encargado de administrar elsistema de seguro de salud (INSALUD), lo que per-mitió la separación organizativa entre la administra-ción de la seguridad social y la del sistema públicoprestacional del gobierno central. A partir de 1981, elMinisterio de Salud y Seguridad Social, pasó a sersimplemente Ministerio de Salud.

En 1981 también se inició un proceso asimétricode descentralización del sistema prestacional y delseguro de salud hacia las autonomías.31 La primera enrecibir estas funciones ese año fue Catalunia. Mástarde, se hizo lo propio con Andalucía en 1984, Va-lencia y el País Vasco en 1988, Navarra y Galicia en1991 y las Islas Canarias en 1994.

En el año 1984 se inició la reforma del sistema deatención primaria de la salud, que era la parte másdesfinanciada del sector y también sobre la que existíamayor descontento popular. Unos años antes se ha-bían sentado las bases para el desarrollo de esta es-trategia, mediante la creación de la especialidad demédico de familia, para la cual se requirieron 3 añosmás de capacitación por sobre los 6 años necesariospara ser médico general. A partir del año 1984, seinició un proceso de fuerte inversión destinada a am-pliar la capacidad en la atención primaria y también secomenzó a desarrollar una nueva forma de prestaciónde este servicio, basada en equipos de profesionalesdentro de centros de atención primaria. Adicional-mente se reformó la definición de objetivos de laatención primaria, pasando del rol meramente curati-vo que habían desempeñado los médicos generales, auna función más amplia que incluye promoción de lasalud, prevención, aplicación de tratamiento curativosy rehabilitación.

Finalmente, en el año 1986, se aprobó la “Ley Ge-neral de Sanidad” que sistematizó las reformas adop-tadas en el período 1977-1986 y fijó una agenda paralas reformas subsecuentes. Dicha norma tambiéndefinió formalmente la transformación del modelo de

31 Se lo denomina asimétrico puesto que todas las autono-mías no recibieron un tratamiento homogéneo. Aún hoy, en10 de las 17 autonomías el sistema continúa siendo gestio-nado por el nivel central.


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salud, desde un sistema de seguridad social (modelode Bismarck) hacia un sistema nacional de salud(modelo de Beveridge), prescribiendo la sustituciónprogresiva del financiamiento proveniente de loscargos a la nómina laboral, por uno proveniente derentas generales.

A pesar de los pasos dados en la reorganizacióndel sistema de salud, a comienzos de la década del’90, el nivel de insatisfacción de la ciudadanía con-tinuaba siendo elevado (Blendon y otros 1991).32 Asu vez, el gasto en salud había comenzado a creceren forma significativa. Se puede decir que el énfasisde la reforma puesto en los ’80 sobre la reestructu-ración general del sistema, su racionalización y lamejora en la cobertura y el acceso; cambió en los’90 hacia objetivos tales como la contención de loscostos, la elevación de la calidad y el incremento dela satisfacción de los ciudadanos.

Las reformas de los ’90 se concentraron funda-mentalmente en la introducción de mejoras admi-nistrativas y de gestión, dentro del sistema público.Varias de estas iniciativas se derivan del reporte de1991 elaborado por una comisión parlamentariacreada específicamente para evaluar los problemasdel sistema de salud y sugerir reformas (el InformeAbril). El Informe tuvo un fuerte rechazo, puestoque sus sugerencias fueron consideradas como unaforma de privatizar la salud. A pesar de ello, lasprincipales propuestas terminaron siendo adoptadas,ya sea en la legislación del nivel central o en lalegislación de las autonomías, que operan sus pro-pios sistemas.

A continuación se describen con más detalle lasreformas aplicadas dentro de los tópicos enunciadospreviamente, que pueden ser de utilidad para el casode la provincia de Buenos Aires. Tal es el caso delproceso de descentralización (tanto la transferenciade responsabilidades hacia las autonomías, como lareorganización territorial del servicio en términosoperativos), la reforma de la atención primaria ini-ciada en 1984, los cambios en la gestión y finan-ciamiento hospitalario efectuados en los ’90 y lasmodificaciones introducidas en el régimen de recur-sos humanos.

32 Blendon R., Donelan K., Jovell A., Pellisé L. y CostasE.(1991).


Descentralización

Transferencia de responsabilidades hacia las regionesautónomas

España emprendió un proceso de descentraliza-ción asimétrico, conduciendo a que el servicio desalud quedara estructurado en forma disímil a lo largodel territorio. De las 17 autonomías en que se halladividido políticamente el territorio, 10 autonomías,que aglutinan el 37% de la población, cuentan con unrégimen que sigue siendo administrado por el gobier-no central; las restantes 7, que obtuvieron ciertasprerrogativas en la reforma constitucional de 1978 oque calificaron para la descentralización del servicio,poseen un régimen especial que es administrado porcada una de ellas.

En las autonomías que funcionan bajo el esquemacentralizado, la gestión y el financiamiento del sistema,corre por cuenta de INSALUD. En el caso de las auto-nomías que administran su propio sistema, el financia-miento se canaliza desde el gobierno central a través deun esquema de transferencias específicas para los gastosen salud, que progresivamente ha convergido hacia unsistema de “cápitas ponderadas”, similar al RAWP queemplea Inglaterra para la distribución de los recursosentre regiones. A su vez, dos de las autonomías conrégimen especial (País Vasco y Navarra), a partir delaño 1998 financian sus sistemas directamente a travésde sus propios presupuestos, a cambio de lo cual obtu-vieron una mayor autonomía fiscal.

Los lineamientos básicos sobre la organización delos sistemas públicos de atención primaria y hospita-laria, fueron creados por la legislación central durantela década del ’80. Las autonomías que han obtenidoun estatus especial, tienen cierto margen para estable-cer sus propias pautas organizativas, pero por lo gene-ral los criterios seguidos no difieren significativa-mente de lo vigente para el resto del país. En el Gráfi-co N° 24 se esquematiza la organización del sistemade salud actualmente vigente.


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GRAFICO N° 24 ESTRUCTURA JURISDICCIONAL ACTUAL DEL SISTEMA DE SALUD ESPAÑOL

Comité Interterritorial del Sistema Nacional de Salud(17 miembros regionales y 17 miembros del gobierno central)

Ministerio de Salud

Legislación básica

Financiamiento y coordinación general

Cobertura y beneficios

Política farmacéutica

Investigación y capacitación

7 Regiones especiales

(63% de la población)

Legislación complementaria

Beneficios adicionales

Política de Salud Pública

Compras y contratación

10 Regiones ordinarias

Legislación complementaria

Beneficios adicionales

Política de Salud Pública

Poder de veto limitado en lasdecisiones de compra y

contratación

INSALUD

Compras y contratación

Gerenciamiento

Centrosprimarios y

hospitalarios

Centrosprimarios y

hospitalarios

Comitésbilaterales de

gerenciamiento

Coordinación

Mando

Fuente: Health Care Systems in transition. European Observatory on Health Care Systems. Reporte sobre España.

Reorganización territorial del servicio

La reforma de 1986 estableció la división de cadaregión en “Áreas de Salud”, estipuladas en base aparticularidades geográficas, estándares socioeconó-micos, demografía, empleo, factores epidemiológicos,cuestiones culturales, conexión brindada por los me-dios de transporte y existencia de establecimientos delsistema de salud. Las áreas, se dividieron en zonasbásicas de salud.

Como regla general, cada Área de Salud deberíaposeer una población de entre 200.000 y 250.000habitantes y contar con (o estar ligada a) al menos unhospital general. Además de los hospitales tambiénexisten centros de servicios ambulatorios especializa-dos, los cuales dependen del hospital del área de saludcorrespondiente. En muchos casos, el personal de

estos centros pertenece al cuerpo de servicios clínicosdel hospital, que concurren a los centros ambulatoriosen forma rotativa.

Cada área es responsable del manejo de los hos-pitales y los programas del servicio de salud, dentrode su alcance geográfico. El director de cada área desalud reporta ante la autoridad de salud nacional oregional, en el caso de las autonomías que cuentancon régimen especial.

Las zonas de salud se demarcan en torno de loscentros de atención primaria, donde funcionan los“Equipos de Atención Primaria” (EAP); por lo gene-ral se estipula que la distancia entre el centro de aten-ción primaria y el punto más distante de su zona, nopuede haber un tiempo de viaje superior a 30 minutos.En función de ello, la población cubierta por cada unade estas zonas oscila entre los 5.000 y los 25.000


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habitantes, dependiendo de la densidad demográfica.El coordinador del EAP es el encargado de coor-

dinar las actividades de prevención, promoción, tra-tamiento en cuidados primarios y desarrollo de activi-dades comunitarias dentro de su zona. Los coordina-dores de los EAP reportan ante el director del área desalud correspondiente.


A principios de los ’80 se había creado la especia-lidad de médico de familia, luego, a partir de 1984, seinició un proceso de fuertes inversiones tendientes aampliar la capacidad dentro de este tipo de prestacio-nes. También desde entonces se vienen operandoimportantes cambios institucionales en el sector.

A partir de estas reformas el servicio de atenciónprimaria fue definido como el cuidado del individuo,las familias y la comunidad en su conjunto. Dichafunción debe ser cumplimentada a través de un grupode programas destinados a la promoción de la salud yla prevención, y también a través de tratamientoscurativos y de rehabilitación prestados por la red decentros de atención primaria.

La reforma de 1984 introdujo los Equipos deAtención Primaria (EAP), en torno de los cuales sedelimitan las zonas básicas de salud como forma deorganizar el servicio. Actualmente hay 2.448 de estaszonas a lo largo de todo el territorio español. La con-vergencia al sistema de EAPs fue gradual; aún hoy un20% de la población sigue siendo tratada mediante elmecanismo de médicos generales que regía previo a lareforma de 1984.

Desde 1986 los pacientes pueden optar por dife-rentes médicos de la misma área y a partir de 1993también por médicos de otras áreas. Una parte delingreso del médico (aunque relativamente pequeña) esuna cápita en función de los pacientes incluidos en sulista.

Está estipulado que el primer contacto del pacientecon el sistema sea la atención primaria y existe unsistema referencial orientado en este sentido. Desde laatención primaria se deriva a los pacientes a una aten-ción especializada, si es necesario. La obligación delingreso al sistema a través de la atención primaria noes necesaria en el caso de la visita a obstetras, oculis-tas, dentistas, y tampoco en el caso de ingresos poremergencias.

La calidad de los servicios de atención primaria haaumentado notablemente y se ha reducido el tiempode espera; el 92% de los pacientes debe esperar menosde un día para ser atendido en esta instancia. Sin em-

bargo, recientemente se ha mostrado preocupaciónpor la gran cantidad de pacientes que ingresan direc-tamente a los hospitales a través de los departamentosde accidentes y emergencias (el doble de los registra-dos por este concepto, a mitad de la década del ’90).Aproximadamente un tercio de estos ingresos se dandurante el horario de atención de los EAP, de loscuales, la mitad corresponden a problemas que tam-bién pueden ser atendidos en ese nivel de atención.


Luego de las reformas de la década del ’80, elesquema organizativo dentro de los hospitales quedóestipulado a través de la normativa del gobiernocentral. Se contempló la existencia de una divisiónmédica, una división de enfermería y una divisiónadministrativa, todos subordinados jerárquicamentea un director general, que reporta directamente a laautoridad de salud nacional o regional, según sea elcaso. Hasta ya entrados los años ’90, el financia-miento de los hospitales se efectuó por medio dereembolsos retroactivos, prácticamente sin negocia-ciones previas en cuanto al tamaño de los recursostransferidos.

A principios de la década del ’90, se comenzó amodificar el mecanismo presupuestario de los hospi-tales yendo hacia la estipulación de contratos-programa. En un comienzo se establecieron proyectospiloto con ciertos hospitales y luego se fueron gene-ralizando. El Gobierno Catalán fue uno de los pione-ros en esta materia y luego se adoptaron criteriossimilares en el resto de las autonomías y también en laparte del sistema administrado por INSALUD. Lamodificación consistió en utilizar esquemas de finan-ciamiento basados en contratos. Bajo este sistema, elgobierno (ya sea la autonomía o INSALUD) actúacomo “pagador” del sistema, contratando con loshospitales un conjunto de objetivos a ser alcanzados;luego el financiamiento queda ligado al cumplimientode dichos objetivos.

Esto exigió el desarrollo de fuentes de informa-ción relativamente sofisticadas para posibilitar mejo-res formas de contratación con los hospitales. Enparticular se trató de desarrollar mecanismos de ajustepor riesgo, que complementaran a los indicadorestradicionales como número de ingresos, días de inter-nación, etc. Así, a partir de principios de la década del’90, se estableció un sistema informativo denominadoConjunto Mínimo de Datos Básicos (CMDB). Para1999, el CMDB cubría a la mayoría de los hospitalesespañoles.


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A partir de 1991, se desarrolló en Catalunia laprimera unidad agregada para medir la actividad delos hospitales, que fue obtenida mediante estudios decostos dentro del sistema hospitalario; esto se hizopara poder efectuar comparaciones entre hospitales.33

El sistema de unidad de medición agregada fue adop-tado más tarde en otras autonomías y también porINSALUD. Dentro de INSALUD, esta unidad sedenomina “Unidad Ponderada Asistencial” (UPA) yconsiste en expresar el costo de una serie de activida-des hospitalarias como múltiplo del costo de un día deinternación médica. Otras actividades especiales (e.g.

transplantes, diálisis) han permanecido fuera del sis-tema UPA y su financiamiento se calcula en formaseparada.

Para la aplicación de la fórmula UPA, se efectúanproyecciones del nivel de actividad de los hospitales,que son introducidas en los contratos-programa, ellodetermina un primer presupuesto, al cual se le suma laproyección del costo de las prestaciones extra UPA; lasuma de los dos conceptos arroja el presupuesto totalpara el funcionamiento del hospital considerado.

A continuación se expone el equivalente en UPAsde un conjunto de actividades hospitalarias

CUADRO N° 24 UNIDAD PONDERADA ASISTENCIAL. UPA

Línea de Producción Número de UPAS

InternaciónMédica 1,0Quirúrgica 1,5Obstétrica 1,2Pediátrica 1,3Neonatológica 1,3Terapia Intensiva 5,8

ConsultasPrimera 0,25Sucesiva 0,15

EmergenciasUrgencias no ingresadas 0,3Cirugía ambulatoria no especificada 0,25Fuente: Análisis de actividad y gasto en los hospitales del INSALUDde 1990 a 1993. Página web del Ministerio de Sanidad y Consumo deEspaña.

Desde mediados de la década del ’90, los hos-pitales tienen acceso a fuentes adicionales de recur-sos mediante la provisión de servicios a los planesde salud privados o mediante la venta de sus pro-pios planes de cobertura para personas que no estánalcanzadas por el seguro nacional de salud.

A pesar de estos cambios, el sistema continuóafrontando problemas relacionados con la falta decalidad en las prestaciones; la mayoría de los con-tratos-programa con los hospitales no estaban ade-cuadamente ligados a la calidad de las prestaciones,tampoco contenían mecanismos que indujeran a

33 Catalunia cuenta desde 1998 con un sistema de pago a loshospitales de competencia por comparación (yardstickcompetition), para el cual el sistema de medición de laactividad hospitalaria ha sido sumamente útil.

una mayor coordinación con la atención primaria yno se habían introducido esquemas de incentivosdestinados a motivar el compromiso de los profe-sionales y de la conducción de los hospitales, parala obtención de los objetivos del programa.

En la última parte de la década, se fueron intro-duciendo indicadores adicionales dentro de loscontratos destinados a monitorear la efectividad delos tratamientos y la calidad de las prestaciones,especialmente en Catalunia y en el País Vasco.Adicionalmente, en 1998 se aprobó el plan estraté-gico para INSALUD, que incluyó un plan de mejo-ramiento de la calidad. En función de ello, se esta-bleció un coordinador del plan a nivel de cada hos-pital y se introdujo un esquema de incentivos ten-diente a la obtención de las metas de calidad fijadasen el plan.


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Mas recientemente, las Autonomías de Catalunia,Andalucía y el País Vasco, han establecido progra-mas piloto que involucran formas de financiamientomás sofisticadas, que emplean agrupamientos depacientes en función del diagnóstico (en inglés, Dia-dnostic Related Groups -DRGs-).

Por último, también se está experimentando conesquemas de gestión privada y con la transformaciónde los hospitales públicos en fundaciones. Tal es elcaso de la Fundación Hospital de Alcorcón (Madrid),y del Hospital de la Ribera (Alzira, Valencia).

El hospital de Alcorcón es una fundación públicacreada por el INSALUD en diciembre de 1996, con elpropósito de introducir nuevas formas de autogestiónen el sistema nacional de salud. El financiamiento dedicho hospital se efectúa mediante un presupuesto quela conducción del hospital acuerda con INSALUD.

El Hospital de La Ribera, en cambio, es un centrode titularidad pública con gestión privada, que iniciósus actividades el 1° de enero de 1999. Esta fue laprimera experiencia en España de colaboración entreel Estado, como financiador del servicio sanitario, y elsector empresarial, como proveedor del mismo. Lagestión del Hospital de La Ribera corresponde a unaUnión Temporaria de Empresas, que además fue laencargada de construir y financiar la construcción delcomplejo. A cambio de dicha inversión obtuvo unaconcesión por diez años, con derecho a una prórrogapor otros cinco. Al finalizar dicho lapso las instala-ciones deben pasar a ser propiedad de la Administra-ción Valenciana.34 El financiamiento de los serviciosprestados por este centro, está basado en un sistemade pago por cápitas, que en 1999 se estipuló en34.000 pesetas por habitante al año (unos 190 dólaresaproximadamente).

Régimen y remuneración de recursos humanos

El régimen de recursos humanos del sistema espa-ñol posee tres agrupamientos: personal con títulouniversitario (médicos, dentistas, bioquímicos, etc.),con título terciario (trabajadores sociales, personal deenfermería, psicoterapistas, etc.) y resto del personal(mantenimiento, servicios auxiliares, etc.).

Los médicos, tanto los que se desempeñan en loshospitales como los abocados a los equipos de aten-ción primaria, poseen una relación de dependenciacon el sistema de salud. Los médicos generales que se

34 Valencia es una de las Autonomías que posee un régimenespecial y por ende, la Administración Valenciana es laresponsable del servicio en dicha región

desempeñan en forma individual (que constituyen elremanente del viejo sistema de atención primaria),poseen un contrato independiente y perciben un pagopor cápita según el número de pacientes incluido ensu lista.

En términos generales, el salario anual de los médi-cos varía en un rango de entre los 5 y 8 millones depesetas (esto es, entre u$s 27.000 y u$s 44.000). Elsalario mínimo está establecido en 1 millón de pesetas.

Los médicos de los EAP también perciben unaproporción de su ingreso en función del número depacientes, pero este componente es relativamente bajo(aproximadamente el 15% del ingreso). Dentro deeste plus, el valor de las cápitas es variable de acuerdoa las características del grupo de pacientes (anciani-dad, etc.).

El nivel de salarios está regulado por el gobiernonacional. Sin embargo, las autonomías que cuentancon un sistema descentralizado, tienen la posibilidadde aplicar complementos salariales. Existe una fuerteheterogeneidad entre las diferentes regiones, encuanto al tipo y monto de estos complementos.

Una gran parte de los médicos que se desempeñanen el sistema público también desarrollan actividadesprivadas. En los últimos años se ha comenzado ainstrumentar un esquema de incentivos económicospara favorecer el trabajo full time dentro del sectorpúblico.

El reclutamiento de los profesionales es efectuadopor el nivel central. Los postulantes a cubrir las va-cantes, luego de la aprobación de un examen inicial,adquieren un estatus de empleado permanente delsistema. La autoridad del hospital tiene una capacidadmuy limitada en cuanto a la selección del personal y ala negociación de incentivos salariales.

4. ITALIA


Italia es uno de los países que adoptó una reformaradical de su sistema de salud en un lapso relativa-mente breve. Entre los años 1974 y 1978, descentrali-zó el sistema hospitalario hacia las regiones y adoptóun modelo de Servicio Nacional de Salud a cambiodel modelo de seguridad social que regía previamente.Durante la década del ’90, emprendió nuevas refor-mas destinadas a corregir falencias del sistema gene-


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rado en la década del ’70. Entre los años 1992 y 1993,estableció un sistema de mercado interno o cuasimercado similar al modelo inglés, orientado a intro-ducir competencia entre los prestadores. En 1999, enel marco de las reformas tendientes al federalismofiscal en la relación entre la nación y las regiones,implementó otra reforma.

Previo a la reforma de 1978, las instituciones pú-blicas destinadas a proveer servicios hospitalarios, yafuncionaban como entes autónomos dependientes delMinisterio de Salud (en 1968 se habían creado los“enti ospedalieri”, que eran las entidades que admi-nistraban cada uno de estos hospitales). El sistema deseguro, en tanto, funcionaba con una multiplicidad defondos aseguradores (más de 100 fondos diferentes),cada uno con su propia regulación. Algunos de estosfondos prestaban directamente los servicios a travésde su propia red de prestadores y otros lo hacían enforma indirecta, reembolsando los costos que afronta-ban los pacientes por acudir a prestadores indepen-dientes. A su vez, funcionaban dos entes públicosencargados de administrar y controlar el sistema deseguridad social: el ENPAS (Ente Nazionale di Previ-denza e Assistenza per i Dipendenti Statali), que teníala responsabilidad de los servicios prestados a losempleados públicos; y el INAM (Istituto NazionaleAssicurazione Malattie), que hacía lo propio con losempleados del sector privado.

Al comienzo de la década del ’70 el sistema de sa-lud afrontaba problemas estructurales: fragmentaciónorganizativa, compartimentación entre niveles presta-cionales, duplicación innecesaria de servicios, excesivaburocratización y rápido crecimiento de los costos.Adicionalmente, el elevado déficit de los fondos deseguro, condujo a una crisis financiera que motivó laintervención estatal; esto generó el espacio necesariopara la aplicación de la reforma iniciada en 1974.

El esquema montado en 1974 no cumplió con al-gunos de los objetivos inicialmente propuestos (tal esel caso de la contención de costos), y a su vez generóproblemas adicionales: falta de coordinación entreniveles jurisdiccionales, por ejemplo.

Estas falencias condujeron a la aplicación de re-formas adicionales durante la década del ’90. La pri-mera, emprendida en el año 1992, se orientó a generarun cuasi mercado dentro del sistema hospitalario,separando las decisiones de compra y de provisión delservicio (similar a la reforma inglesa de 1991). Lasegunda reforma fue adoptada en 1999. En este caso,los tres grandes objetivos fueron: regular el cuasimer-cado creado con la reforma previa, elevar la equidaden el acceso al sistema y compatibilizar su funciona-miento con la transición hacia el federalismo fiscal,

que había comenzado a desarrollar Italia durante ladécada del ’90.

A continuación, se exponen las principales refor-mas introducidas en el sistema italiano en función delos ejes que hemos seleccionado para este trabajo:descentralización, reformas de la atención primaria,reorganización de la gestión y financiamiento de loshospitales, y modificaciones en el régimen de recur-sos humanos.


Descentralización

Las leyes 386/1974 y 382/1975, transfirieron laresponsabilidad del manejo de los hospitales públicosa las regiones35, eliminaron los fondos de salud ycrearon el servicio nacional de salud. La ley 833/1978terminó de dar forma a este cambio, estableciendo lacobertura universal para todos los ciudadanos italia-nos. Sus objetivos fueron: permitir un acceso igualita-rio a los servicios de salud independientemente de lasdiferencias de ingreso entre regiones36; desarrollar unesquema de prevención efectivo; contener el gasto ensalud; establecer un control democrático del sistemamediante la representación directa de los partidospolíticos en la conducción del mismo; e iniciar unatransición hacia el financiamiento pleno del sistema através de impuestos, suplantando las cargas sobre elsalario.

La reforma estableció tres jerarquías jurisdiccio-nales dentro del sistema: el nivel central, el nivelregional y el nivel local.

El gobierno central quedó como responsable de ladeterminación del total de recursos asignados a lasalud, de la planificación general del sistema (a travésde planes trienales de salud) y la asignación de losrecursos entre las regiones, respetando un criterio deigualación de las condiciones de acceso.

Las regiones pasaron a ser responsables de la pla-nificación local respetando los objetivos generales delplan nacional, de la gestión de la red de centros dentrode su jurisdicción y de la asignación de recursos hacialas autoridades locales.

En el nivel local el sistema pasó a ser administra-do por agencias operativas, encargadas de prestar

35 Al igual que en España, las Regiones aglutinan a unconjunto de provincias.36 Existen diferencias económicas muy marcadas entre lasregiones del norte, que son más ricas, y las del sur que sonmás pobres.


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servicios a través de la red de centros de su jurisdic-ción o contratándolos con el sector privado. La mayo-ría de los hospitales públicos quedó bajo el controldirecto de las autoridades locales de salud y su finan-ciamiento también pasó a ser parte del presupuesto dedichas autoridades locales. Estas agencias eran con-ducidas por comités de gestión integrados por repre-sentantes de las fuerzas políticas de cada distrito.

El funcionamiento de este esquema generó con-flictos en tres sentidos: a) no se alcanzó un grado decoherencia aceptable entre la planificación nacional yla regional, b) la separación de la responsabilidadsobre financiamiento (en manos del gobierno central)respecto de las decisiones de gasto (en manos de lasregiones y de las autoridades locales) dio por tierracon el objetivo de contención de costos (entre otrascosas, la falta de una regla estricta de distribución delos recursos permitió que las regiones acumularanimportantes niveles de deuda que luego debía serrescatada por el nivel central), y c) la apertura de lagestión a representantes de las fuerzas políticas loca-les condujo a una excesiva polítización del sistema,dando lugar incluso a prácticas de clientelismo yepisodios de corrupción en el nivel local.

Estas falencias condujeron a la aplicación de lasreformas de la década de los ’90. Dentro de los cam-bios emprendidos con estas reformas, también seincluyeron modificaciones en materia de descentrali-zación. En la de 1992 se empleó el criterio de descen-tralización hacia el hospital: se transformó a los hos-pitales públicos más importantes en consorcios, otor-gándoles amplia autonomía; a los hospitales que per-manecieron bajo la órbita de las autoridades locales,también se los dotó de autonomía financiera.

En la reforma de 1999 los avances en materia dedescentralización se concentraron en la relación entreel Estado Nacional y las Regiones; esta reforma im-plicó la transferencia de fuentes de financiamiento delsistema de salud hacia estas últimas, como forma defortalecer el federalismo fiscal.

Previo a 1998, se había asignado a las regiones laresponsabilidad por el servicio, pero el financiamientoseguía bajo la órbita del gobierno central. El Gobiernocentral conformaba un Fondo Nacional de Salud pormedio de rentas generales y de contribuciones obli-gatorias para el seguro de salud, que luego redistribuíaentre las regiones. El funcionamiento de este esquemacondujo a la acumulación de importantes déficits enalgunas regiones y, en muchos casos, el gobiernocentral debió efectuar transferencias por fuera delFondo Nacional de Salud.

A partir de 1998, se crearon nuevos impuestos re-gionales con asignación específica al sistema de sa-

lud, destinados a reemplazar las contribuciones sala-riales a la seguridad social y se adoptó un sistema decápitas ponderadas para la transferencia de los res-tantes recursos nacionales.

Se creó un IVA regional, el IRAP (imposta regio-nale sulle attività produttive), que grava el valor agre-gado de las compañías, de los trabajadores indepen-dientes y también el salario de los empleados públi-cos. También se creó un impuesto regional al ingreso(el IRPREF regional), suplementario del IRPREFnacional. La alícuota de este impuesto fue establecidainicialmente en el 0,5%, operándose una baja equiva-lente en la alícuota del impuesto nacional. El 100%del IRPREF regional y el 90% del IRAP, deben serasignados obligatoriamente al sistema nacional desalud.

El gobierno nacional asumió la responsabilidad decubrir la brecha entre la pérdida de recursos derivadade la eliminación de los impuestos al trabajo, y laganancia por el producido de los nuevos impuestos,pero también se comprometió a no efectuar nuevosrescates en el caso en que los déficits fueran genera-dos por desbordes del gasto; en tales situaciones, losdesbalances deberían ser cubiertos con elevación delos impuestos regionales, o con mayores niveles deco-pago por parte de los usuarios del servicio.


La atención primaria es provista por médicos ge-nerales, pediatras y médicos independientes. El go-bierno paga por sus servicios por medio de un con-trato que establece un arancel por cápita incluidas enla lista de cada profesional.

Los médicos generales son autorizados a trabajardentro del sistema de atención primaria del ServicioNacional de Salud, luego que hayan adquirido laespecialidad (en el caso de los médicos generales estoimplica un curso de especialización de 2 años) y ha-yan obtenido experiencia clínica desempeñándosecomo pasantes dentro de los establecimientos delsistema nacional de salud.

El ingreso a los servicios hospitalarios se producepor autorizaciones emitidas por los médicos genera-les. Los pacientes pueden optar libremente por sumédico con la única restricción de que la lista delmédico seleccionado no supere un límite máximo depacientes preestablecido (ver régimen y remuneraciónde recursos humanos).

La reforma de 1999 introdujo importantes cam-bios orientados a perfeccionar el sistema de atenciónprimaria, motivando el agrupamiento de profesiona-


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les, introduciendo incentivos económicos para unmejor desempeño de los mismos y generando unainterfase entre los servicios de atención primaria de lasalud y otra serie de servicios sociales; esto involucraa los médicos generales dentro de actividades comocuidados sociales, atención domiciliaria, educaciónpara la salud, salud ambiental, etc.

El plan nacional de salud 1998-2000 se orientó ha-cia el establecimiento de un esquema integrado decuidados domiciliarios donde los médicos, las enferme-ras y los trabajadores sociales, en colaboración con lafamilia del paciente, puedan desempeñar una atenciónde alta calidad, evitando en muchos casos la hospitali-zación. Los distritos (que integran las Unidades Loca-les de Salud) son los responsables de coordinar estetipo de atención. Las regiones sólo definen las condi-ciones generales para este tipo de servicios. Los médi-cos generales juegan un importante rol: son quienesevalúan al paciente y recomiendan al distrito su inclu-sión dentro del programa, prescriben los tratamientos aser efectuados y supervisan las actividades de los tra-bajadores de la salud y de los trabajadores socialesinvolucrados en el tratamiento de dicho paciente. Deacuerdo al convenio colectivo nacional con los médicosgenerales de 1998-2000, estos son responsables por losresultados de dichos tratamientos.

Por su parte, el decreto 299/99, estableció una listade servicios que deben ser provistos en un marco decolaboración entre el sistema de salud y el sistema deservicios sociales. Esta norma identifica tres gruposde servicios localizados dentro de dicha interfase: a)servicios de atención de la salud con relevancia social(que deben ser provistos bajo la responsabilidad de lasAutoridades Locales de Salud), b) servicios socialescon relevancia para la salud (cuya responsabilidadrecae sobre los municipios) y c) un tercer grupo quese caracteriza por una integración compleja entreambos sistemas (que son de responsabilidad conjun-ta). Actualmente el Ministerio de Salud junto con eldepartamento de políticas sociales, están desarrollan-do un borrador para materializar dichos criterios endefiniciones operativas. De acuerdo con dicho borra-dor, dentro de los servicios sociales con relevanciapara la salud, se incluye por ejemplo la incorporaciónde discapacitados y de drogadependientes dentro delsistema laboral. Dentro de los servicios de salud conrelevancia social, se incluyen aquellos que, al influen-ciar las condiciones ambientales, determinan las posi-bilidades de realización social del individuo. Final-mente, dentro de las actividades que representan unaintegración compleja entre ambos servicios, se inclu-yen los centros de asesoramiento para la planificaciónfamiliar y los servicios de atención social, psicológica

y de rehabilitación, prestados dentro de los estableci-mientos de salud a madres y niños.


Previo a la reforma de 1978, los hospitales públi-cos eran entes autónomos, dependientes del sistemade seguridad social. El financiamiento de los serviciosde dichos hospitales provenía de reembolsos queefectuaban los fondos del seguro en función de losdías-cama que requerían las prestaciones: el cuerpo dedirectores de cada hospital establecía la tasa por día-cama de dicho sanatorio, considerando los costosdirectos e indirectos incurridos en proveer un día decuidados hospitalarios; luego, los fondos reembolsa-ban los costos así calculados, automáticamente yprácticamente sin control sobre la calidad y eficienciade los servicios prestados. Este sistema establecíaincentivos perversos en cuanto a la sobrevaluación delos servicios y la extensión de las internaciones.

La reforma de 1978 cambió el sistema de finan-ciamiento hospitalario hacia la asignación de un pre-supuesto fijo, con el propósito de contener el gasto yreducir el número de camas. Esta reforma puso a lamayoría de los hospitales bajo el control directo de lasautoridades locales de salud: fueron plenamente inte-grados dentro de la estructura administrativa de dichasautoridades y su financiamiento también era parte delpresupuesto que las regiones asignaban a las autorida-des locales.

El resto de los hospitales públicos que no fueronintegrados con las autoridades locales (fundamental-mente los hospitales escuela), también pasaron a serfinanciados por un presupuesto fijo, calculado en basea la evolución histórica del gasto de cada centro. Elcriterio de financiamiento en base a una tasa pordía-cama se mantuvo para el caso de los hospitalesprivados y religiosos. Estos hospitales podían inte-grarse al sistema público mediante acuerdos concerta-dos con las autoridades locales de salud. Sin embargo,el cálculo de la tasa por día-cama dejó de ser efectua-do por el cuerpo de directores de cada sanatorio, ypasó a ser establecido por un convenio de alcancenacional, actualizable cada tres años.

La reforma de 1992 cambió sustancialmente esteesquema. Los hospitales altamente especializados ylos centros de relevancia nacional, también fueronquitados de la órbita de las autoridades locales. Éstos,junto con los hospitales escuela, recibieron el estatusde consorcios y con ello, una considerable indepen-dencia financiera y plena responsabilidad por su pre-supuesto, financiamiento, gestión y funcionamiento


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técnico. A los hospitales que permanecieron bajo elcontrol de las autoridades locales, también se lesgarantizó cierta autonomía financiera y se les exi-gió la puesta en práctica de un sistema contableseparado de dichas autoridades.

Junto con esta reforma que introdujo un cuasimercado dentro del sistema médico asistencialitaliano, se inició un proceso que cambió el sistemade pago a los hospitales desde mecanismos de re-embolso de costos (tasas por día-cama o asignacióndel presupuesto según criterios históricos) a siste-mas de pago prospectivo, tanto para internacionescomo para atención ambulatoria. Este procesomuestra un grado de avance heterogéneo entreregiones.

A partir de 1995 se adecuó la normativa del ni-vel central para hacerla consistente con este cambioen el sistema de financiamiento. En el caso de losservicios ambulatorios especializados, se estable-cieron aranceles determinados a nivel nacional paracada tipo de servicio y se dio a las regiones la posi-bilidad de adecuarlos a su realidad particular, pordebajo del tope establecido por el nivel central. Enel caso de las internaciones dicha reforma instó aque se emplearan agrupamientos de pacientes enfunción del diagnóstico (en inglés, DRGs). El pagopor día-cama quedó circunscripto sólo a dos casosespeciales: los servicios de rehabilitación y la aten-ción de patologías que requieren un tratamientolargo. Para evitar la estancia innecesaria de lospacientes en el hospital, la tasa por día-cama esdecreciente en el tiempo; por lo general, cuando sesuperan los 60 días de internación, dicha tasa sereduce automáticamente un 40%.

También se permitió que las regiones adoptaranesquemas de financiamiento específico en ciertasactividades especiales que sirven de soporte a lasactividades financiadas mediante el mecanismo deDRGs. Por lo general se canaliza financiamiento

adicional de parte de los gobiernos regionales en elcaso de las unidades de servicios de emergencias,las unidades coronarias, las unidades de atenciónde quemados, los centros de transplantes de órga-nos, los centros de atención de enfermos de SIDA,la atención domiciliaria, las actividades de entre-namiento, de educación e investigación.

Esta reforma también dio libertad a las regionespara adecuar sus esquemas organizativos. Porejemplo, la región Lombarda a partir de 1998 dioestatus de consorcio a todos los hospitales, inde-pendizando incluso a los que habían quedado bajola órbita de las autoridades locales en la reforma de1992. Esto permitió que todos los centros de aten-ción operaran bajo un sistema de pago prospectivo.En contraposición, las regiones más pequeñas ymenos desarrolladas pudieron optar por un esque-ma organizativo que establece la negociación di-recta entre el departamento de salud regional y loshospitales, en cuanto al volumen de atenciones yfinanciamiento de los mismos. En varias regionesdel sur, el sistema de pago prospectivo aún no hasido implementado.

La reforma de 1999 llevó aún más lejos el sis-tema de pago prospectivo, estableciendo que todoslos hospitales debían ser financiados por medio deun presupuesto predefinido, compuesto de doselementos:• Pagos en base a DRGs como regla general,empleando tasas predefinidas y proyecciones deservicio.• Pagos en base a los costos medios de produc-ción para: a) emergencias, accidentes y otro tipo deatenciones que posean elevados costos de espera, b)actividades preventivas, c) servicios sociales, d)transplantes y e) atención de actividades crónicas.

La organización del servicio médico asistencialde Italia vigente en el año 2000, se expone en elsiguiente gráfico.


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GRAFICO N° 25 ORGANIZACION DEL SISTEMA ITALIANO. AÑO 2000

Parlamento

GobiernoNacional

Presupuestonacional

Presupuestoregional

Ministerio de Salud

Fondo Nacionalde Salud

Agencia para losservicios

regionales de salud

Departamentos deSalud de las

Regiones (21)

Fondo Regionalde Salud

Agencia regionalde salud

GobiernoRegional

Nivel Central

Nivel Local

Nivel Regional

Unidades locales desalud (228)

Distritos

Hospitales

Divisiones dePromoción

HospitalesPúblicos

(consorcios)

HospitalesPrivados

Acreditados

Ciudadanos

Pacientes

Co-pagos

Impuestosregionales

Impuestosnacionales

Cápitasponderadas

Administración y Planificación

Política y Legislación

Flujo de recursos

Fuente: Health Care Systems in transition. European Observatory on Health Care Systems. Reporte sobre Italia.


Los médicos generales y los pediatras que se de-sempeñan dentro de los sistemas de atención primariay medicina preventiva, cobran sobre la base de un pagopor cápita dentro de su lista de pacientes. Los médicosde los hospitales son contratados en relación de depen-dencia de modo que perciben un salario mensual. Lasenfermeras se ubican en el nivel superior de la estruc-tura jerárquica no profesional, también son asalariadas

y sus remuneraciones son definidas en convenios co-lectivos negociados a nivel nacional.

Médicos generales y pediatras integrados al serviciode atención primaria

A partir de la reforma de 1978 se estableció el pa-go por cápitas, con topes máximos dentro de la listade pacientes, en función de la cantidad de horas des-tinadas a la actividad privada. El valor de las cápitas,


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así como los topes máximos de pacientes, se nego-cian cada 3 años entre el Ministerio de Salud y lasagremiaciones médicas.

Actualmente el tope para profesionales con dedi-cación full time al Sistema Nacional de Salud estáfijado en 1.500 pacientes para los médicos generalesy 800 para los pediatras. Para aquellos profesionalesque poseen una actividad part time en el sector priva-do (5 horas diarias), el tope se reduce a 500 y 400pacientes, respectivamente. A su vez, está estipuladoque el tope se reduzca en 37,5 pacientes por horaadicional a las 5 horas diarias dedicadas a la actividadprivada. Los profesionales con dedicación exclusivaal Sistema Nacional de Salud, también reciben unacompensación adicional por el riesgo laboral de tra-bajar exclusivamente en dicho sistema.

En las reformas de 1992 y 1999 se adoptaronnuevas modificaciones dentro del sistema de pagos,destinadas a reducir las derivaciones hacia los servi-cios de guardia de los hospitales y a comprometer aestos profesionales en la contención de costos.

Para atender al primer objetivo, se introdujeronbonificaciones para los médicos que se asocien, con-formando equipos de atención primaria que proveanservicios las 24 horas, los 365 días del año (de modode reducir los ingresos por guardia a los hospitales).En cuanto al segundo objetivo, se segmentó el siste-ma de pagos que era exclusivamente por cápitas, entres componentes: uno fijo, uno variable y un adicio-nal por contención de costos.

El componente fijo es idéntico al pago por cápitasdel sistema anterior: en el caso de los médicos gene-rales este componente actualmente está fijado en€(euros) 15,5 por paciente por año para los médicosque recién ingresan al sistema y € 21,2 euros para losmédicos de mayor antigüedad. Para los médicos queintegran equipos de atención primaria, estos pagos seincrementan un 6%.

La remuneración variable está compuesta por elpago por servicio de una serie de actividades quepueden desarrollar dichos profesionales (cirugía me-nor, actividades preventivas, terapias y seguimientopos quirúrgico, etc.)

Finalmente, el adicional por contención de costoses una proporción de la diferencia positiva entre elgasto que genera el médico y el gasto esperado por laautoridad sanitaria. Este concepto de gasto incluyelos costos de medicamentos, de análisis de laborato-rio, de otras prácticas de diagnóstico, de tratamientosterapéuticos, etc., indicados por el médico.

Los componentes fijo y variable son comunes atodos los médicos del país, ya que se estipulan enconvenios colectivos nacionales. En cambio, en la

determinación del adicional por contención de costos,el rol de las regiones es significativo. Estas deciden laforma de imputar el gasto por paciente originado porcada médico y la forma de calcular el gasto esperado.Para la determinación de este último, suelen emplear-se el gasto histórico promedio por paciente, corregidopor características demográficas y epidemiológicasde los pacientes de cada médico.

En el caso de los pediatras la estructura de pagoses similar a la de los médicos generales, solo que lacápita fija es más elevada debido a que el tope máxi-mo de pacientes dentro de la lista es más bajo; ac-tualmente está fijada en € 35,1 y € 49,1 por pacientepor año, dependiendo de los años de servicio.

Un médico general con 10 años de antigüedad enel servicio, trabajando con dedicación exclusiva y conel máximo de pacientes incluido dentro de su lista,puede percibir un ingreso anual de € 42.400 al año(esto es, unos u$s38.200). Un pediatra, en las mismascondiciones, ganaría € 37.200 (unos u$s33.500).

Médicos de Hospital

A partir del año 1992, la carrera hospitalaria fuesimplificada, estableciéndose solo dos niveles: diri-gente médico di primo livello y dirigente médico disecondo livello. El primero comprendía a aquellosprofesionales que poseían responsabilidades clínicasúnicamente, en tanto que el segundo incluía a quienesposeían cargos semipermanentes dentro de la gestiónhospitalaria, tanto dentro de los departamentos co-rrespondientes a las diferentes especialidades clíni-cas, como dentro del nivel gerencial.

La estructura de remuneraciones respondía a laestructura jerárquica. Un médico del primer nivelpercibía un ingreso anual de alrededor de € 41.300(u$s 31.200), y uno del segundo nivel aproximada-mente € 62.000 (u$s 55.800), incluyendo guardiasnocturnas y de fines de semana, en ambos casos.

A estos médicos se les permitía percibir ingresosadicionales provenientes de tratamientos que propor-cionaban en forma privada a sus pacientes, sobre labase del cobro de aranceles por servicios, ya seadesempeñándose en centros de atención privados oincluso utilizando las instalaciones de los hospitalespúblicos.

Con la reforma del año 1999 se modificó signifi-cativamente este esquema. El objetivo se orientó aclarificar los límites entre lo público y lo privado, y aevitar los incentivos perversos que se originaban conesta dualidad de sistemas. Dicha reforma estuvo entrelas de mayor grado de conflicto.


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En primer lugar, se eliminó la división jerárquica,estableciéndose un solo nivel, con la estructura deremuneraciones ligada a la responsabilidad del cargoejercido. Los cargos de dirección de especialidadesclínicas y gerenciales, fueron preservados para losmédicos que optaran por una dedicación exclusiva alsistema público. Del mismo modo, se prohibió eltratamiento de pacientes en forma privada para losmédicos ingresados al servicio público, con posterio-ridad a 1998.

Para los médicos ingresados con anterioridad aesa fecha, se estableció la posibilidad de optar por unrégimen que les permite continuar con sus prácticasprivadas, pero pasando a un contrato part time en elsistema público, con lo cual el salario es menor y seve limitada la posibilidad de ascensos a cargos conresponsabilidad. A los médicos que no optaron por elrégimen part time, se les exigió que optaran entrerealizar sus prácticas privadas exclusivamente dentrode las instalaciones del sector público o exclusiva-mente en sanatorios privados. Dicha norma establecióque quienes se encuadraran dentro de la primeraopción deberían pagar una proporción de sus ingresosextras al hospital. Los que optaran por la segundaopción no podrían llegar a cargos con responsabilidadsobre la conducción del hospital.

Personal de enfermería y otros componentes del staff

A partir del año 1998 se establecieron cuatro ni-veles jerárquicos dentro de la carrera no profesional.El primer nivel (grupo A) abarca empleos de bajacalificación, dentro de este nivel se incluyen serviciosauxiliares, limpieza, etc. El grupo B aglutina empleosque requieren algo más de calificación, pero que sonde baja responsabilidad (asistentes técnicos y admi-nistrativos). Los grupos C y D son los del nivel supe-rior, en ellos se desempeñan las enfermeras, otrostécnicos de la salud (radiólogos, dietólogos, ortope-distas, etc.) y el personal administrativo de mayorresponsabilidad.

Todos los empleados de esta carrera poseen dosconceptos dentro de su remuneración: un salariobásico y un plus por productividad. Al igual que loque sucede con el resto del empleo público, el salariobásico se establece por medio de negociacionesefectuadas a nivel nacional y está ligado a la ubica-ción de cada agente dentro de la estructura jerárquica.El plus por productividad es determinado dentro decada hospital y, por lo general, el director médico esel responsable de llevar adelante las evaluacionespara determinar la asignación del mismo.

5. CHILE


El sistema de salud único estatal de Chile, fueadoptado en 1952. A partir de 1980, esta organiza-ción sufrió importantes cambios, que se pueden sin-tetizar en: la reforma constitucional de 1980 que diojerarquía constitucional al derecho básico a la salud;la creación del sistema de gestión privada para admi-nistrar el sistema de la seguridad social (las Institu-ciones de Salud Previsional -ISAPRE-); la descentra-lización hacia las regiones de la atención hospitalariay la municipalización de la atención primaria.

La norma constitucional consagra un sistema dualde atención de la salud al garantizar que cada persona“tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al quedesea acogerse, sea estatal o privado”. Mientras elMinisterio de Salud debe asegurar el acceso libre eigualitario a las actividades de promoción, proteccióny recuperación de la salud, así como a las de rehabi-litación de las secuelas de la enfermedad. Tambiéndebe coordinar, controlar y, cuando corresponda,ejecutar acciones en los ámbitos mencionados.

El subsector público quedó constituido por los or-ganismos que componen el Sistema Nacional deServicios de Salud (SNSS): el Ministerio de Salud;los Servicios Sanitarios Regionales distribuidos entodo el país, de los cuales dependen los hospitalespúblicos; el Fondo Nacional de Salud (FONASA)que cumple una función de seguro público de salud;el Instituto de Salud Pública; la Central de Abasteci-mientos y la Superintendencia de las ISAPRE; esteúltimo organismo es el regulador de los fondos deseguro de salud privados. A ellos deben agregarse loscentros de atención primaria, que son operados porlas administraciones municipales.

Dentro de la red prestacional pública, el Ministe-rio de Salud formula los lineamientos estratégicos ylas metas nacionales, y los servicios regionales desalud elaboran los planes y programas detallados.Los servicios regionales de salud poseen autonomíafinanciera, presupuestaria y de acción, y constituyenel centro de gravedad del sistema público de saludchileno. El Ministerio de Salud, que fue histórica-mente el proveedor básico de servicios de salud enel país, en la actualidad se reserva un papel rector yregulador.

El FONASA es un Servicio Público funcional-mente descentralizado, de ámbito nacional, dotado de


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personalidad jurídica y patrimonio propio. Igual-mente, está sometido a la supervisión del Ministeriode Salud. Este organismo cumple funciones de asegu-ro y es quien financia la mayor parte de las prestacio-nes efectuadas dentro del sistema público, incluidaslas efectuadas a los indigentes. Los recursos de esteorganismo provienen de las contribuciones salariales(7% del salario) de quienes optan por el seguro públi-co y de aportes presupuestarios que efectúa el EstadoNacional. En el caso de las personas que optan por elsistema privado, la contribución del 7% se remite alas instituciones de este sector, las ISAPRE.

El FONASA ofrece dos modalidades de atención:una “Institucional” y otra de “Libre Elección”. Todoslos beneficiarios pueden atenderse a través de la mo-dalidad de Atención Institucional, pero es más res-tringida en cuanto al nivel de prestaciones y al núme-ro de establecimientos. Los beneficiarios de FONA-SA que acceden a la atención a través de la LibreElección, pueden atenderse en establecimientos pri-vados, en los hospitales públicos y efectuar las con-sultas de profesionales que hayan suscrito conveniocon FONASA. Mientras que los que acceden a laModalidad de Atención Institucional, pueden aten-derse sólo a través de la red del Sistema Nacional deServicios de Salud, es decir, dentro de hospitalespúblicos, consultorios de atención primaria, postasrurales y servicios de urgencia.

En el seguro público, el derecho es universal eintegral; sin embargo, en la práctica está regulado porla disponibilidad de recursos y por la magnitud de laslistas de espera; también existen límites en cuanto ala cobertura (sujeto al listado de prestaciones delFONASA). En los seguros privados (provistos por lasISAPRE), la cobertura depende del plan pactado, elque a su vez está asociado a la capacidad de pago delusuario. En todos los casos, los planes de salud pri-vados no pueden contener menos prestaciones que lasofrecidas por el FONASA.

Un 61% de la población está cubierta por FONA-SA y el 28%, por las ISAPRE. Del gasto total ensalud, aproximadamente el 56% lo efectúa el sectorpúblico; 10,2% del gasto del sector público provienede aportes municipales, el resto corresponde mayori-tariamente al gasto del FONASA. El subsistemapúblico de salud cuenta con 9,14 médicos y 3,83enfermeras, por cada 10 mil beneficiarios.

El curso de las reformas durante la década del’80, se orientó en dos sentidos: a la creación de unseguro privado de salud y a la descentralización delservicio público (mediante la municipalización de laatención primaria y la desconcentración regional dela atención hospitalaria). En paralelo a esta reforma

hubo una restricción del gasto en salud que produjo:a) disminución del acceso a la salud por barrerasfinancieras; b) crisis hospitalaria por daños en losrecursos humanos y por obsolescencia tecnológica; c)pérdida del posicionamiento del sector en temas me-dioambientales y, d) enfoque curativo en desmedrodel preventivo.

A partir de 1990 se reorientó la reforma de la sa-lud, insertándose en 1994 en la propuesta guberna-mental de modernización del Estado. Desde entonces,la agenda oficial de reformas incluyó tres etapas: i)recuperación del subsistema público de salud (1990-1994); ii) modernización del subsistema público desalud (1994-2000); y iii) reforma de la seguridadsocial de salud (cuya implementación fue previstadesde el año 2000 en adelante).

El diseño de este proceso fue responsabilidadconjunta de los departamentos técnicos del MINSALy FONASA, los que han realizado estudios con Con-sultoras y Universidades. El financiamiento de lareforma de la salud corre a cargo del Gobierno ycuenta con la cooperación de países y organismosinternacionales: el Banco Mundial, en el diseño glo-bal del proyecto; el BID, en una propuesta de fortale-cimiento integral de tres Servicios de Salud regiona-les; la AID y la Cooperación Italiana, en el mejora-miento inmediato de la Atención Primaria de la Sa-lud; la Cooperación Británica y Francesa en proyec-tos de apoyo e intercambio de experiencias en unida-des asistenciales; la Cooperación Japonesa en planesde entrenamiento y asistencia técnica; la CooperaciónEspañola y Canadiense en capacitación, y la Organi-zación Panamericana de la Salud/Organización Mun-dial de la Salud en el Grupo de Apoyo a la Reforma,Evaluación de Tecnologías, y Acreditación, entreotras iniciativas.


Descentralización

El traspaso de los establecimientos de atenciónprimaria a la administración municipal, se reglamentóen 1980, buscando una mayor descentralización ad-ministrativa de los establecimientos y extender lacobertura, adecuándola a las necesidades de cadacomunidad. El traspaso de la atención primaria cul-minó en 1988, año en que quedaron en manos de losmunicipios la mayoría de los consultorios generalesurbanos y rurales, postas rurales de salud y estacionesmédico-rurales.


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Estos cambios han sido acompañados por la des-centralización de la gestión de los servicios hospitala-rios, hacia los Servicios Sanitarios Regionales (SS).Inicialmente se crearon 27 Servicios Sanitarios y para1999 el número había aumentado a 29. Los estable-cimientos vinculados a cada SS se encuentran organi-zados en red. Asimismo, los consultorios de atenciónprimaria municipalizada fueron articulados con losSS, estableciéndose la función de coordinación en lasdivisiones de atención primaria de cada uno de ellos.También se descentralizaron algunas funciones y elpoder de decisión, desde los SS hacia los hospitales.

El proceso de descentralización fue sustentadomediante una metodología participativa que incluyó,entre otras cosas, el desarrollo de mesas de trabajodedicadas a esta política, comprensivas de los dife-rentes actores involucrados. Diversas evaluacionesdestacan la efectividad que tuvo este tipo de meca-nismos para vencer la resistencia al cambio.

En la década del ’90 se dieron nuevos pasos enmateria de descentralización, incluyendo dentro dedicha política al FONASA y a la Superintendencia deISAPRE; en ambos casos se abrieron oficinas regio-nales. También se continuó con el proceso de des-centralización de funciones, desde los SS hacia loshospitales.


En la década del ’80 se municipalizó la mayorparte de los centros de atención primaria. Actual-mente se estima que la población beneficiaria de laAtención Primaria de la Salud de Gestión Municipal,alcanza al 47% de la población total; una proporciónsimilar se atiende en los consultorios generales ado-sados a los hospitales tipo 3 y 4 (de menor compleji-dad) y no se tiene información sobre el nivel de acti-vidad de los prestadores privados.

Actualmente se está aplicando una nueva reformadentro de este nivel de atención que se relaciona,fundamentalmente, con el modelo biomédico aplica-do. Dicha transición se orienta hacia el desarrollo deun modelo de salud familiar, con mayor capacidadresolutiva de la atención ambulatoria y abierto a laparticipación social.

Con tal propósito se han lanzado nuevos progra-mas. Se pueden mencionar: el Programa de Centrosde Salud Familiar, que introduce la práctica profesio-nal multidisciplinaria con profesionales formados (oen formación) en Medicina Familiar; también el Pro-grama de Pasantías de Profesionales en el Extranjero,destinado a la obtención de experiencia directa con

modelos de salud familiar. Este programa cuenta conel apoyo de terceros países. También se están desti-nando recursos a la atención de emergencias. Envarios SS (la Región Metropolitana de Santiago,Valparaíso y Viña del Mar) se ha puesto en funcio-namiento una red de unidades de atención de emer-gencia pública (SAPU), y de atención prehospitalaria;esta última en algunos casos cuenta con médico y enotros sólo con personal auxiliar, que ha ayudado amejorar este tipo de atención.


En materia de gestión, los SS juegan un rol pre-dominante. Estos reclutan libremente al personal delos hospitales dentro de su jurisdicción y nombran laconducción de los centros. Los SS tienen autonomíafinanciera y son financiados por el FONASA o por lavía de las ISAPRE, a las que venden servicios (apro-ximadamente el 10% de las camas del sector público,son ocupadas por las ISAPRE).

En cuanto a la gestión interna de los hospitales, apartir de 1994 se puso en marcha un nuevo sistema,basado en Comités de Gestión. Estos fueron estable-cidos con el propósito de elevar la interacción entrelos equipos técnicos y el área administrativo-finan-ciera de cada centro.

Cada hospital tiene la capacidad legal e institu-cional de comprar y vender servicios a terceros. Estosuele ocurrir en el caso de la contratación externa deservicios de apoyo (lavandería, limpieza, vigilancia,etc.) o en cuanto a la terciarización de ciertas activi-dades clínicas. Por otro lado, la venta de servicios esla principal fuente de ingresos de los centros delsistema público, sea que estos los contrate el FONA-SA, las ISAPRE o los pacientes directamente.

En cuanto al financiamiento, la mayor parte de losrecursos del sistema público se canaliza a través delFONASA. Este organismo transfiere los recursos alos SS Regionales, mediante un sistema de pagos enbase al diagnóstico.

A partir del año 1994, en el marco del Plan deModernización del Subsistema Público de Salud(1994-2000)37, se emprendió un proceso de fuerteinversión en equipamiento informático de la red dehospitales y de los SS; ello fue muy útil para facilitarla puesta en práctica del sistema de pago según diag-nóstico. Así, luego de que durante los años 1994-1995 se instalaran sistemas computarizados de infor-

37 Recordemos que dicho plan es la segunda etapa del planestratégico lanzado en 1990.


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mación en todos los centros del Sistema Público, losSS y los Hospitales quedaron en condiciones de gene-rar cuentas individuales por paciente y por diagnósti-co. Esta información es consolidada y sistematizadapor el FONASA, lo cual, además de ser de utilidadpara administrar el sistema de pagos, le permite ela-borar sofisticadas estadísticas sanitarias que son muyútiles para la toma de decisiones en materia de políti-ca sanitaria. Este sistema de información tambiénpermite efectuar comparaciones entre hospitales yentre los SS, fortaleciendo la capacidad de control.


La selección y el reclutamiento de personal estádescentralizado en los SS, con criterios definidoslocalmente. En el nivel central desde 1980 opera elCiclo de Destinación (un tanto más fortalecido en laactualidad), que utiliza criterios de asignación deprofesionales por equidad, otorgándoles cargos en losSS más desprovistos.

Para el funcionamiento del Ciclo de Destinaciónse estableció el cargo de Médico General de Zona,otorgado a los profesionales que acceden al destinoofrecido por el Sistema de Salud. A estos profesio-nales se los recompensa con el posterior acceso a unprograma de becas para desarrollar especializaciones.Las becas tienen como condición la devolución de unperíodo igual al de la formación, cumpliendo funcio-nes en los hospitales de provincia. Como resultado,además de proveer de profesionales a las zonas aisla-das, también se ha dotado a los hospitales regionalesde un número creciente de especialistas, que no ha-brían podido obtener por los mecanismos habitualesde reclutamiento, dada su desventaja competitivarespecto al subsistema privado y también con rela-ción a la Región Metropolitana, que atraen en mayormedida a estos profesionales.

La estructura salarial es determinada por medio denegociaciones efectuadas a nivel nacional. A partir de1997 se ha establecido un Sistema de Asignación (oincentivo) por Experiencia y Desempeño, para el per-sonal de los SS y de Desempeño Individual o Institu-cional de los organismos dependientes no asistenciales.Esto ha hecho que una parte de los ingresos de losempleados del sistema, esté ligada a su performance.

La mayor parte de las reformas de los ’90 estuvie-ron orientadas a mejorar la capacitación de los recursoshumanos. Las modalidades introducidas para la capa-citación del personal son:a) Capacitación Convencional, para mejorar las com-petencias técnicas y de gestión. Con el aporte del Ban-

co Mundial fue creado un Fondo Concursable destina-do a invertir desde el nivel central u$s 1,5 millones alaño, por seis años consecutivos. Los SS deben invertirde sus propios recursos una cifra idéntica a la aportadapor el nivel central. Este programa está destinado a laidentificación de las necesidades de capacitación y a laelaboración e implementación de proyectos propiosdentro de cada SS.b) Metodología de Educación Permanente en Salud(1998), que desarrolló proyectos de educación perma-nente en ocho Servicios de Salud, para unidades críti-cas detectadas en el diagnóstico inicial.c) A esto debe sumarse la capacitación derivada delciclo de destinación, como también la relacionada conel Programa de Pasantías de Profesionales en el Ex-tranjero, aplicada dentro del sistema de atención pri-maria.

6. SINTESIS

Al observar los cambios que se han producido enlos países analizados y también de acuerdo con losestudios agregados que combinan la información devarios países38, se pueden establecer dos hechos esti-lizados bien marcados:• Parece haber una convergencia hacia un mix in-termedio entre el Estado y el mercado en cuanto a lasreglas que rigen el funcionamiento de los diferentessistemas, independientemente de la naturaleza públi-ca o privada de las facilidades destinadas a los servi-cios de salud, o del financiamiento. Países donde hanpredominado las relaciones jerárquicas y las regula-ciones públicas, se han orientado al establecimientode incentivos de mercado dentro del sistema público,como forma de alentar la eficiencia. Estos cambios sehan operado mediante la creación de mercados inter-nos (o cuasi mercados), a través de la reforma de losesquemas de remuneración de centros asistenciales yde los profesionales de la salud, etc. En el sentidoopuesto, en aquellos casos donde se ha dado mayorimportancia a las relaciones de mercado, en los últi-mos años han revertido dicho énfasis introduciendoregulaciones que favorezcan una mejor calidad y másequidad en las prestaciones, mejores condiciones deacceso a los servicios.• En la mayoría de los casos existe una gran preo-cupación por el fortalecimiento de la atención prima-ria. Existen medidas tendientes a la adecuación del

38 Ver por ejemplo, Oficina Regional de la OrganizaciónMundial de la Salud para Europa (1996).


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modelo de atención (hacia la medicina familiar, porejemplo); a la elevación de la coordinación entre estenivel de atención y los servicios hospitalarios, con elpropósito de reducir la cantidad de prestacionesefectuadas en este último nivel; y también a la coor-dinación con otros servicios sociales (asistencia so-cial, educación). La mayoría de los análisis consideraque la clave de la contención de costos, reside en unfuncionamiento adecuado del nivel de atención pri-maria.

Dentro de estas grandes líneas de política, los as-pectos instrumentales y organizativos son variadosentre los diferentes países. En gran medida, esta va-riedad de situaciones recoge la heterogeneidad en ladotación de recursos y de marcos culturales, jurídi-cos, etc. de los diferentes países. De todos modos, sepueden recoger ciertas regularidades. Se puedenmencionar:• Descentralización de facilidades y responsabili-dades: ya sea hacia jurisdicciones subnacionales ylocales, o hacia regiones y distritos dependientes delnivel central (en el caso de los sistemas unitarios),pero que gozan de amplia autonomía.• Separación de las decisiones de compra y provi-sión: de los cuatro casos estudiados, en tres de ellos(Inglaterra, Italia y Chile) se ha implementado estetipo de sistema como forma de reemplazar las asigna-ciones presupuestarias a los hospitales, por contratoso acuerdos de servicio. Esta modalidad permite lacanalización del financiamiento desde abajo haciaarriba de la cadena de complejidad (ello sucede en elcaso de Italia e Inglaterra), lo que permite subsanar

las distorsiones derivadas del hecho de que los prime-ros niveles de atención, determinen la demanda de losniveles más elevados.• Búsqueda de mecanismos que garanticen que lamayor parte de los accesos al sistema, se produzcan através de la atención primaria. Se pueden mencionar:la instrumentación de esquemas de acceso referenciala los hospitales, el establecimiento de incentivos paraque los servicios de atención primaria funcionen las24 horas, los 365 días del año (evitando así gran partede los ingresos a los hospitales a través de los servi-cios de guardia), etc.• Concentración en el grupo objetivo: si bien lamayor parte de los sistemas son de acceso universal,en la mayoría de los casos se trabaja sobre padronesde beneficiarios que permiten concentrar el destinode los recursos públicos en las personas más necesi-tadas.• Búsqueda de esquemas simples y equitativos paraadministrar el financiamiento: salvo en el caso deChile, donde el financiador es el FONASA, que de-pende del nivel central y concerta contratos de servi-cios directamente con los Servicios Sanitarios Regio-nales, en el resto de los casos expuestos, se hanadoptado esquemas de financiamiento basados entransferencias verticales, según cápitas ponderadas.

En el capítulo siguiente se presenta una propuestade reforma del sistema médico asistencial público dela provincia de Buenos Aires, donde, reconociendolas restricciones derivadas de la organización vigentepara los servicios de salud en Argentina, se recogenvarias de estas pautas organizativas.


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Capítulo 4 Propuesta de reforma

El planteo de una reforma del sistema público deatención médico asistencial de la provincia, sin unaredefinición simultánea del modelo de servicios desalud nacional, tiene restricciones provenientes de laorganización vigente.

Además, dado que el sector salud es socialmentemuy sensible, el manejo de la conflictividad de lareforma es un aspecto crucial. Una reconversiónabrupta podría paralizarlo y, por tanto, ser inviable.Esto incorpora restricciones instrumentales adiciona-les, llevando a plantear la reforma como una secuen-cia de etapas. Al final del proceso, este debería con-ducir a que el esquema organizativo tenga los atribu-tos deseados; esto es:• un esquema de sistema médico asistencial públicoprovincial, que actúe como seguro de salud de lagente sin cobertura ni recursos, financiado por el nivelprovincial, que brinde acceso igualitario a prestacio-nes de calidad.• una mayor descentralización del sistema presta-cional, con centros de atención primaria y de bajacomplejidad en el nivel municipal (hospitales locales),centros de mayor complejidad dependiente de lasregiones sanitarias (hospitales zonales y subzonales) ypocos centros de excelencia en el nivel provincial(hospitales interzonales y especializados), y• un sistema prestacional autofinanciado desde elpunto de vista operativo, donde el único tipo de trans-ferencia directa de recursos desde el nivel provincialhacia los centros prestacionales, sea para construcciónde infraestructura, bajo la forma de transferenciascomplementarias (matching grants) o para cubriremergencias sanitarias.

La reforma propuesta consta de tres etapas, arti-culadas de modo que los primeros cambios permitanperfeccionar la organización actualmente vigente, porla vía de un cambio en la regla de financiamiento, sinintroducir grandes exigencias en cuanto a modifica-ciones en los sistemas de soporte (administrativo, deinformación y sistema de gestión de las diferentesunidades) ya existentes.

La primera etapa se aboca a completar la munici-palización de centros asistenciales, introduciendomodificaciones consistentes en la asignación de laresponsabilidad por el servicio y en el sistema detransferencias municipales. La segunda etapa abordael fortalecimiento de las regiones sanitarias y la des-centralización hacia ellas de un conjunto de centros

asistenciales. La tercera etapa está destinada a revertirel esquema de incentivos derivados de la regulaciónprovincial, hacia el funcionamiento interno de lasunidades de gestión y a completar la autogestión hos-pitalaria.

Primera etapa

La primera etapa consiste en completar el procesode municipalización. Ello implica: a) culminar con lamunicipalización de los hospitales locales, b) munici-palizar la responsabilidad sobre todas las prestacionesdel sistema, referidas a la atención primaria de lasalud, c) modificar consistentemente el sistema definanciamiento municipal, y d) iniciar un programaprovincial de fortalecimiento de las redes de atenciónprimaria municipales.a) Culminar con la municipalización de los hospita-les locales; actualmente según la categorización vi-gente, quedan 8 hospitales locales en el nivel provin-cial. El Ministerio de Salud debería expedirse si man-tiene dicha categorización en función de la logísticadel sistema público de atención médico asistencial, deser así, estos centros deberían ser transferidos al mu-nicipio en el que se alojan.b) Municipalizar la responsabilidad sobre todas lasprestaciones del sistema, referidas a la atención pri-maria de la salud. Como soporte de ello se deberíainstrumentar un sistema de acceso referencial a loshospitales provinciales, donde conste qué municipioefectuó la derivación (el acceso sin referencia deberíapermitirse sólo a través de las emergencias); esto,además de garantizar el pasaje de los pacientes por lainstancia de atención primaria, también permite lainstrumentación de un sistema de incentivos a losmunicipios para su esfuerzo en los servicios munici-palizados.c) Modificar consistentemente el sistema de finan-ciamiento municipal. Ello implica: i) reformar lacoparticipación municipal por salud, pasando a unsistema de transferencias municipales en función decápitas ponderadas, similar al empleado en Inglaterra,Italia y España; y ii) establecer un mecanismo dededucción automática de recursos de estas transferen-cias en función de las derivaciones efectuadas porcada municipio. Este mecanismo de deducciones estáen línea con las formas de financiamiento aplicadas


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en otras partes del mundo, donde se trata de lograrque la instancia de atención primaria se transforme enpagador del nivel de atención secundaria. Esto per-mite internalizar la externalidad que la atención pri-maria genera al resto del sistema. En el caso de laprovincia de Buenos Aires, motivaría una mayorefectividad dentro de los centros municipales. Unesquema de financiamiento como el propuesto, tam-bién puede motivar una mejor coordinación con elsector de prestadores privados, habilitando a los mu-nicipios a subcontratar en dicho sector algunos servi-cios (contratación de médicos independientes paraampliación del servicio, contratación de servicios dediagnóstico, etc.).

i) Con relación al sistema de transferencias, dadala heterogeneidad de servicios municipales39, éstetendría que contar con dos tipos de cápitas: una poratención primaria y otra por servicios hospitalarios, ala cual tendrían acceso los municipios que cuentencon hospital municipal. En ambas cápitas, además dela población, tendrían que considerarse correccionespor ancianidad, condición socioeconómica, nivel decobertura de la seguridad social, etc., de modo dereflejar el riesgo sanitario y la necesidad de financia-miento público dentro de cada municipio (el procesa-miento de los datos del censo 2001 puede arrojarindicadores actualizados para tal distribución). Unelemento adicional a incorporar en la fórmula dereparto, son las correcciones por calidad, a través deindicadores tales como la lista de espera, por ejemplo.Estas transferencias municipales deberían ser de libredisponibilidad.

ii) El mecanismo de deducción automática por de-rivaciones, tendría su soporte informativo en el siste-ma de acceso referencial. Al estar en vigencia dichosistema, sólo sería necesario que se consoliden lasderivaciones efectuadas por cada municipio al con-junto de los centros provinciales. En un primer mo-mento y a efectos de evitar una elevada complejidadadministrativa en el sistema, el nivel provincial podríabasar el mecanismo de deducciones por derivacionesen indicadores agregados, como por ejemplo el núme-ro de ingresos, consultas y servicios de diagnósticoprovenientes de cada municipio, asignando (medianteacuerdo con los municipios) un valor promedio paracada uno de estos ítems y evitando con ello discrimi-nar entre tipos de prestaciones. De este modo, elmonto de transferencias efectivamente percibido por

39 Algunos municipios sólo poseen centros de atenciónprimaria en tanto que otros también poseen centros coninternación que les permiten efectuar prestaciones de com-plejidad media.

cada municipio, sería el neto entre el valor determina-do por el sistema de cápitas menos el costo de lasderivaciones.

Los recursos retenidos en concepto de deduccio-nes por derivación, deberían ser distribuidos entre loshospitales provinciales según el nivel de actividaddeclarado por cada uno de ellos.

Este mecanismo podría prever contingencias parala atención ante epidemias, por ejemplo. Una posibili-dad podría ser la suspención de las deducciones a losmunicipios afectados mientras dure la declaración deemergencia sanitaria.

Una vez afianzado dicho sistema, el mecanismode deducción por derivaciones también podría serextendido a las derivaciones intermunicipales, permi-tiendo compensaciones cruzadas entre municipios (lasreformas de la etapa 2 tendiente a la descentralizaciónregional, pueden generar el marco para dicha tarea).También sería posible pasar a un sistema de transfe-rencias según el número de beneficiarios, y en loreferido a las derivaciones, dejar paulatinamente delado los indicadores agregados, pasando a mecanis-mos más sofisticados que relacionen las deduccionespor derivación con el costo de las prestaciones (lasreformas de la etapa 3 pueden ser útiles en este senti-do).d) Iniciar un programa provincial de fortalecimientode las redes de atención primaria municipales: ademásde descentralizar el servicio y la responsabilidad, sedeben emprender acciones desde el nivel provincialtendientes a elevar el acceso a este nivel de atención ymejorar su calidad. Este programa tendría que contarcon una serie de pasos, entre los que se pueden men-cionar: i) establecimiento de un marco para la contra-tación de profesionales independientes por parte delos municipios, tendiente a ampliar los recursos hu-manos destinados a este nivel de atención; ii) estable-cimiento de directrices en cuanto a la definición delmodelo biomédico y en lo referente a la coordinacióncon otros servicios sociales; iii) se puede prever unrégimen especial destinado a la reasignación espacialde profesionales hacia los lugares más carentes deestos (similar al Ciclo de Destinación de Chile).

Segunda etapa

La segunda etapa de reformas, estaría destinada afortalecer el rol de las regiones sanitarias, poniendoefectivamente bajo su órbita a los hospitales zonales ysubzonales, y dando participación efectiva a los mu-nicipios comprendidos dentro de cada región en laconducción y en el control presupuestario de la mis-ma. Esto encierra cuatro conjuntos de medidas: a)


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ampliación de las funciones de los Consejos Zonalesde Salud previstos en el S.A.M.O.; b) descentraliza-ción de los hospitales zonales y subzonales hacia lasregiones; c) modificación del esquema de financia-miento conforme con la descentralización regional; yd) descentralización del mecanismo de selección yreclutamiento del personal hacia cada región.a) Ampliación de las funciones de los Consejos Pro-vinciales de Salud: tal como está previsto en la nor-mativa actual, estos tienen funciones bastante acota-das; que son: a) coordinar la compatibilización depresupuestos y programas de cada municipio tendien-do a la complementación de actividades; y b) propo-ner la actualización de los niveles de complejidad yplanteles básicos de los establecimientos de la Zona.Existe una fuerte injerencia del nivel provincial en suconducción; son presididos por el Coordinador Zonalde cada región que es nombrado por el Ministerio deSalud. A su vez, en la práctica tienen un funciona-miento aún más limitado que el previsto en la norma-tiva. Los cambios propuestos tendientes al fortaleci-miento de estos consejos son los siguientes: a) otor-garles la potestad de nombrar al Director de cadaregión y b) darles poder resolutivo en los aspectos degestión relacionados con los servicios y programasque funcionen dentro de su jurisdicción. También seles puede asignar la potestad de negociar convenioscon las entidades del seguro de salud con relación alas prestaciones efectuadas a los beneficiarios dedichos sistemas (similar a lo que ocurre con los Servi-cios de Salud Regionales en Chile).b) Descentralización de los hospitales zonales ysubzonales hacia las regiones: la mayoría de los hos-pitales provinciales son de alcance zonal y subzonalde acuerdo a la categorización vigente. El Ministeriode Salud debería expedirse acerca de la vigencia dedicha categorización en función de la logística actualdel sistema médico asistencial. Los hospitales quemantengan dicha categorización deberían ser transfe-ridos a la región donde se encuentran ubicados. Deeste modo quedarían en el nivel provincial un reduci-do número de hospitales de alcance interzonal.c) Modificación del esquema de financiamientoconforme con la descentralización regional: natural-mente al transferir el servicio también se deberíatransferir el financiamiento. En este último caso, sedebería lograr un esquema compatible con el de trans-ferencias municipales según cápitas ponderadas, conlo que cada servicio regional debería percibir susrecursos siguiendo el mismo criterio. Esto implicareemplazar las asignaciones presupuestarias de loshospitales comprendidos en la descentralización poreste tipo de transferencias.

En esta etapa sería importante encarar la descen-tralización en las regiones de gran parte del manejodel sistema de deducciones por derivaciones. En talcaso, cada región tendría asignada desde el nivelprovincial, una transferencia según el criterio de cá-pitas ponderada con tres componentes: uno por aten-ción primaria, otro por servicios hospitalarios munici-palizados y otro por servicios regionales.

Las deducciones por derivación aplicadas desde elnivel provincial, computarían las prestaciones efec-tuadas por los hospitales que permanezcan en juris-dicción provincial, y se aplicarían a la región queautorizó cada derivación. También se debería preverun mecanismo de clearing para las derivaciones entreregiones, que funcione con un criterio similar al de lasderivaciones hacia centros provinciales. Esto últimoes vital para garantizar la libre elección de los pa-cientes del hospital donde desean atenderse (sea quepertenezca a su propia región o a otra) y que con elloexistan estímulos a la elevación de la calidad en lasprestaciones hospitalarias.

En el caso de las derivaciones intraregión, cadauna de ellas sería la responsable de aplicar las deduc-ciones que correspondan a la hora de efectuar el re-parto de las transferencias por atención primaria y porservicios hospitalarios municipalizados, entre losmunicipios que la componen.d) Descentralización del mecanismo de selección yreclutamiento del personal hacia cada región: si bienla negociación de convenios laborales puede conti-nuar desarrollándose a nivel provincial y con ello laestipulación de la estructura jerárquica dentro de lacarrera hospitalaria y de la escala salarial, es impres-cindible que las regiones cuenten con plena potestadsobre las decisiones de reclutamiento de personal ytambién de despido del mismo. Esto también seríaextensible a los directores de los hospitales que per-manezcan en el nivel provincial. Dentro de la legisla-ción vigente, el régimen de personal previsto en la ley11.759, permitiría avanzar en este sentido. Dicha leyno se encuentra reglamentada, por lo cual sería nece-sario emitir el decreto reglamentario pertinente paralograr que los empleados adopten dicho régimen.

Tercera etapa

La tercera etapa consiste en perfeccionar el siste-ma de autogestión, a partir de una mejor delimitacióndel grupo objetivo. Los cambios propuestos para lasdos primeras etapas tenderían a alentar mayores in-gresos dentro de los hospitales provinciales, productode las compensaciones por servicios originadas en el


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mecanismo de deducciones por derivación. Esto otor-ga margen para reemplazar progresivamente el finan-ciamiento presupuestario asignado a dichos hospita-les. Sin embargo, es necesaria una correcta demarca-ción del grupo objetivo, a efectos de evitar fugas derecursos desde el sistema público hacia el seguro desalud. Con relación a dicho propósito, también esimprescindible lograr mayor capacidad de presiónsobre las obras sociales y las compañías del seguro desalud. En razón de ello, en esta etapa, se proponenseis medidas: a) confección del padrón de beneficia-rios con acceso gratuito al sistema público y modifi-cación de la regla de transferencia a cápitas segúnpadrón, b) introducción de pautas procompetitivasdentro de los servicios de atención primaria munici-pal, c) establecimiento de incentivos a las regionessanitarias para el desarrollo de planes regionales deseguro de salud voluntario, d) descentralización de lasnegociaciones contractuales con las entidades delseguro de salud a las regiones sanitarias, e) introduc-ción de contratos por servicio en la relación entreregiones y hospitales provinciales, y f) eliminacióndel financiamiento presupuestario de los hospitalesprovinciales, reemplazándolo con un fondo de cose-guro provincial.a) Confección del padrón de beneficiarios con accesogratuito al sistema público y modificación de la reglade transferencia a cápitas, según padrón: la construc-ción y administración del padrón de beneficiarios esuna tarea que deberían realizar los municipios; estostendrían incentivos para hacerlo puesto que cuantomás beneficiarios incluyan dentro del padrón, máscápitas percibirán. Para lograr un buen funciona-miento del sistema, el gobierno provincial debe cum-plir con las siguientes tareas: i) definir las condicionesde admisibilidad dentro del grupo de beneficiarios(condición de pobreza, de desempleo, etc.). La admi-sibilidad puede considerar condiciones similares a lasestablecidas en el acceso a otras políticas sociales, porlo cual se podría pensar en un único padrón de benefi-ciarios dentro de cada municipio para la aplicación dediferentes políticas (becas escolares, planes de em-pleo, etc.) y ii) establecer un sistema de auditoría y depenalizaciones, para evitar filtraciones y otro tipo defalencias en el manejo de los padrones por parte delos municipios.b) Establecimiento de pautas procompetitivas dentrode la atención primaria municipal: el trabajo en base aun padrón de beneficiarios, permite la introducción deincentivos eficientes a los profesionales que brindaneste tipo de atención. Tal es el caso de los pagos porpersona, incluida dentro de la lista de pacientes decada profesional, empleados en la mayoría de los

países analizados en el capítulo de experiencia inter-nacional. Ello, combinado con la libre elección deprofesionales, es muy útil para motivar el buen de-sempeño en este nivel de atención.c) Establecimiento de incentivos a las regiones sani-tarias, para el desarrollo de planes regionales de segu-ro de salud voluntario: similar a lo que sucede con loshospitales públicos españoles, se puede alentar eldesarrollo de planes de salud dentro de las regiones,destinados a personas que no cuenten con coberturadel sistema de seguro de salud nacional y que tampo-co califiquen para estar dentro del padrón antes men-cionado, por poseer elevados ingresos, por ejemplo.d) Descentralización de las negociaciones contrac-tuales con las entidades del seguro de salud a las re-giones sanitarias: tal como sucede con los ServiciosSanitarios de Chile, se debería dejar en manos de lasregiones sanitarias, la negociación de los contratospara la prestación de los servicios de dependenciaregional, a beneficiarios de las entidades del seguro desalud.e) Introducción de contratos por servicio en las deri-vaciones entre regiones y desde éstas, hacia los hos-pitales provinciales: esto implica la sustitución delsistema de deducciones por derivaciones basadas enindicadores agregados, el cual podría continuar vi-gente para las relaciones intraregión, siendo potestadde cada una de ellas modificarlo. Esta modificación esconsistente con el desarrollo de un modelo de auto-gestión hospitalaria plena, dentro de los hospitalesprovinciales. Dichos hospitales concertarían contratoscon las entidades del seguro de salud y con las regio-nes sanitarias. En el caso de las derivaciones entreregiones, se debería permitir el desarrollo de acuerdosbilaterales entre servicios regionales, pero también sedebería regular un contrato de alcance provincial,obligatorio para todas las regiones, que incluya unconjunto de prestaciones básicas, como forma depermitir la movilidad interregional de pacientes y conello estimular la eficiencia.f) Eliminación del financiamiento presupuestario delos hospitales provinciales: la obtención de la auto-gestión plena, permite la eliminación del financia-miento presupuestario. Estos recursos deberían serabiertos en tres partes. i) Una parte debería ser trans-ferida a las regiones para fortalecer su capacidad decontratar servicios con los hospitales provinciales. ii)Otra parte, sería empleada para la constitución de unFondo para Infraestructura y Equipamiento Hospitala-rio. Este fondo debería efectuar transferencias com-plementarias a los proyectos de infraestructura yequipamiento, emprendidos en los municipios, regio-nes y hospitales provinciales de autogestión, que


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califiquen según los criterios de expansión del servi-cio pretendidos por el nivel provincial. Este fondodebería financiar solo un cierto porcentaje del costode tales inversiones, y la parte restante debería sercubierta por la unidad de gestión impulsora del pro-

yecto. iii) La parte restante sería destinada a un Fondopara Emergencias Sanitarias, que el Ministerio deSalud podría asignar a regiones o municipios donde sedeclare la emergencia sanitaria, debido al desarrollode epidemias, por ejemplo.


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Bibliografía

Barbieri N., De la Puente C. y Tarragona S.: “La Equidad en el Gasto Público en Salud”. Sin publicar. 2001.

Blendon R., Donelan K., Jovell A., Pellisé L. y Costas E.: “Spain’s citizens assess their health care system”. HealthAffairs, 10 (1): 216–228. 1991.

Dirección de Gastos Sociales Consolidados: “Caracterización y Evolución del Gasto Público Social”. Documentode Trabajo Nº GP/10. Secretaría de Política Económica, Ministerio de Economía de la Nación. 2000.

European Observatory on Health Care Systems: “Health Care Systems in transition: Reporte sobre España”. Tabla10, Pg. 81. Página web del European Ogservatory on Health Care Systems. 2000.

Gasparini L.: “El impacto distributivo del Gasto Público en Sectores Sociales en la Provincia de Buenos Aires”.Cuadernos de Economía N° 50, Julio. 2000.

Honorable Senado de la Nación: “Informe Sobre Desarrollo Humano en la Provincia de Buenos Aires”. 1996.

Knowles J., Leighton C. y Stinson W.: “Indicadores de Medición del Desempeño del Sistema de Salud”. IniciativaRegional para la Reforma del Sector Salud en América Latina y el Caribe, Documento N° 6, Septiembre. 1997.

Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires: “Trabajo Social en Salud”. 1999.

Ministerio de Salud y Acción Social: “Guía de Establecimientos Asistenciales de la República Argentina 1995”.1995.

Navarro L. e Israilevich G.: “El ajuste puede mejorar la eficiencia en la salud pública”. Novedades Económicas.IERAL de la Fundación Mediterránea Nº 179/180, Noviembre/Diciembre. 1995.

Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud para Europa: “European health care reform: Analisis ofcurrent strategies”. Abril. 1996.

Subsecretaría de Planificación de la Salud: “Encuesta Provincial de Salud. Conurbano Bonaerense”. Ministerio deSalud de la Provincia de Buenos Aires. 1998.

Tobar F.: “Economía de la Reforma de los Seguros de Salud en Argentina”. Disponible en la páginawww.adusalud.org.ar. 2001.

Cuadernos publicados1. Evolución de las Finanzas Públicas de la Provincia de Buenos Aires 1970-1993.

2. Estimación de la actividad económica de la Provincia de Buenos Aires para el

año1992: Valor Bruto de Producción Geográfico y Valor Agregado.

3. Propuesta para un Sistema Tributario Federal.*

4. Estudio sobre el servicio de recolección de residuos en la Provincia de Buenos Aires.*

5. Servicio Alimentario Escolar: diagnóstico y propuesta.*

6. Gasto público provincial y municipal por partido de la Provincia de Buenos Aires.*

7. El Programa de Descentralización Administrativa Tributaria en la Provincia de Bue-

nos Aires.*

8. Impacto distributivo del gasto público provincial y municipal en la Provincia de Bue-

nos Aires.*

9. La educación en la Provincia de Buenos Aires. Aspectos de su desempeño reciente y

la asignación de recursos presupuestarios en el sector.*

10. Coparticipación a Municipalidades de la Provincia de Buenos Aires.

11. Comercio minorista en el canal de autoselección.

12. Productividad de los insumos públicos y de la infraestructura. Una evaluación de

equilibrio general para la economía argentina y para la Provincia de Buenos Aires.

13. Niveles de Desarrollo Económico por Provincias: Indicadores y Evolución Intertem-

poral.

14. Dos problemas de Finanzas Públicas: El crecimiento del Gasto Público y las potesta-

des del endeudamiento provincial.

15. Estudio sobre Finanzas Provinciales y el Sistema de Coparticipación Federal de Im-

puestos.

16. Procedimientos de Contrataciones en el Sector Público.

17. Sector Agropecuario Bonaerense: Evolución período 1992-1996.

18. El Sistema de Salud en Argentina.

19. Evolución y perspectivas del Sector Público Municipal Bonaerense.

20. La asistencia a la producción en la Provincia de Buenos Aires. Situación actual y una

propuesta de trabajo.

21. Argentina-Brasil: condiciones para la inversión extranjera.

22. Concentración Territorial de la Industria en Argentina.

23. Estructura y rendimiento de los sistemas tributarios de Argentina y de algunos países

seleccionados de América Latina y OECD.

24. Mensajes de los Gobernadores de la Provincia de Buenos Aires a la Honorable Asam-

blea Legislativa: 1881-1905.

Tomo I: 1881-1889* Tomo II: 1890-1896* Tomo III: 1897-1905*

25. Empleo y desempleo en Argentina.

26. Efectos de medidas de política económica sobre el empleo regional.

27. El mercado laboral en Argentina. Diagnóstico y políticas.

28. La industria farmacéutica argentina ante el nuevo contexto macroeconómico, 1991-1996

29. El viejo y el nuevo Estado.

30. Dificultades para la obtención de financiamiento en el sistema financiero argentino.

El caso de las PyMEs.

31. Lineamientos para una reforma del sistema tributario argentino.

32. El federalismo regulatorio: una evaluación preliminar del caso argentino en base a la

teoría y la experiencia internacional.

33. Políticas Activas: ¿Quién dijo que no se puede?.

34. La racionalidad económica aplicada a la cuestión ambiental.

35. Desarrollo, crecimiento regional y política económica. Causas y efectos de la con-

centración de la actividad económica.

36. El sector frutihortícola bonaerense.

37. Exportaciones argentinas por provincias.

38. El fracaso del mercado: el caso de los monopolios naturales con una aplicación práctica.

39. Medidas de eficiencia relativa en el sector público local. Un resumen crítico de la lite-

ratura y una aplicación al sector educativo.

40. Análisis del ciclo económico argentino.

41. Evolución regional (por provincias) de la actividad económica en el sector Comercio

y Servicios. *

42. La industria en los ’90.

Tomo I: evaluación, implicancias y perspectivas de una nueva etapa de crecimiento

industrial. *

Tomo II: estructura, evolución y perspectivas de algunos sectores seleccionados. *

43. Análisis de la actividad económica en la provincia de Buenos Aires. *

44. Política ambiental y desarrollo sustentable.

45. Acceso a la educación y la salud en la provincia de Buenos Aires. *

46. Equidad y mercado de trabajo. Consideraciones para un crecimiento sostenible.

47. La provincia de Buenos Aires: una mirada a su economía real. *

48. Instituciones y reforma del Estado. Tras los nuevos objetivos: equidad, competitividad

y menor volatilidad en un país federal.

49. La distribución del ingreso en Argentina y en la provincia de Buenos Aires.

50. El impacto distributivo del gasto público en sectores sociales en la provincia de Bue-

nos Aires. Un análisis en base a la Encuesta de Desarrollo Social.

51. Oferta y demanda de políticas en un mundo global: el rol de los acuerdos regionales.

52. Crecimiento sostenido y con equidad: el rol del financiamiento.

53. La transformación del sistema financiero argentino. Concentración bancaria, eficien-

cia y financiamiento.

54. Determinantes de la desigualdad en la distribución del ingreso.

55. Características regionales y sectoriales del empleo y del desempleo.

56. La autonomía en los municipios argentinos.

57. Instituciones y reforma fiscal Federal en Argentina.

58. Elementos para el diseño y evaluación de propuestas de descentralización del

gasto en EGB.

59. El dilema de la economía informal: evidencias y políticas.

60. El nuevo contexto y las políticas urbanas: nuevas perspectivas en la distribución de

recursos entre ciudades.

61. Clusters productivos en la provincia de Buenos Aires.

62. ¿Por qué y cómo reformar el sistema educativo de la provincia de Buenos Aires?.

63. Estado de situación y propuesta de reforma del sistema médico asistencial público de

la provincia de Buenos Aires.

Cuadernos de Economía es una serie que tiene por objeto difundir estudios de utilidad para la gestión delas finanzas públicas provinciales; se invita a quienes deseen contribuir en este sentido, a proponer tra-bajos para su publicación. A tal fin, deben dirigirse a: Sr. Coordinador de la serie “Cuadernos de Eco-nomía” Lic. Lisandro Menéndez Paratore – Calle 8 entre 45 y 46, 2º Piso – Oficina Nº 450, La Plata –Teléfono (0221) 429-4400 (int 6511) fax (0221) 429-4400 (int 6561).

* Edición agotada.

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