estado actual en el tratamiento de la tbc. caminero … · requerimientos mínimos para diseñar un...
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Dr. José A. Caminero Luna
Servicio de Neumología.Hospital “Dr. Negrín”
Las Palmas de G.C. España
Union Internacional contra la TB (La Union)
Estado Actual en el Tratamientode la Tuberculosis
LXXIII Congreso NacionalSociedad Mexicana Neumología y Cirugía Tórax
Querétaro, México, 21 al 25 de Abril de 2014
0000
10101010
20202020
30303030
40404040
50505050
60606060
Cured Positives Dead
* Grzybowski S, Enarson DA Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1978;53(2):70-5.
%
TB Smear +
TB Smear -
*
*
*
Destino de los Pacientes TB Sin Tratamiento . India 1961 -68
Curados Positivos Muertes
Dr. Selman A. Wasksman- Descubrió la ESTREPTOMICINA en 1943- Junto con su ayudante A. Schatz en el laboratotro
Bases Bacteriológicas delTratamiento de la TB
2. Tratamiento Prolongado
1. Asociación de Fármacos
3. Administración en Monodosis
Bases Bacteriológicas delTratamiento de la TB
1. Asociación de Fármacos
La Asociación de Fármacos previenela aparición de Resistencias, al evitar
la selección de los MutantesResistentes Naturales
Una Población virgen de M. tuberculosis (no selecci onada)
E
RS
E
SH
H
E
Regimen: HRZE
Cortesía Chiang CY
Seleccionando resistencia a Isoniazida en una poblac ión de Mycobacterium tuberculosis por Monoterapia con INH
R
SHHR
E
R
H
SE
H
H
H
H
H
SH
H
E
H
H
H
H
HH
H
H
HH
H
H
H
H
HH
Regimen: H
Cortesía Chiang CY
Bases Bacteriológicas delTratamiento de la TB
2. Tratamiento Prolongado
1. Asociación de Fármacos
3. Administración en Monodosis
Bases Bacteriológicas delTratamiento de la TB
2. Tratamiento Prolongado
Permite la Acciónsobre todas las
Poblaciones Bacilares(condiciones metabólicas)
Bases Bacteriológicas delTratamiento de la TB
2. Tratamiento Prolongado
1. Asociación de Fármacos
3. Administración en Monodosis
Bases Bacteriológicas delTratamiento de la TB
- Consigue Picos Séricos- Efecto Post-Antibiótico- Facilita Supervisión
3. Administraciónen Monodosis
Requerimientos Mínimos para diseñar un Esquema de Tratamiento de la TB (Sensible o Resistente)
2. DOS de estas Drogas deberían ser ESENCIALES, al menos UNAcon buena actividad Bactericida y UNA con buena actividadEsterilizante ���� Deberían mantenerse todo el Tratamiento
4. Tiempo Suficiente para Curar sin Recaídas ���� Drogas con mayor Actividad Esterilizante (RIF, PZ, Mx?) puedenreducir el tiempo de Tratamiento
3. Otras DOS drogas deberían ser ACOMPAÑANTES , para protegerla acción de las drogas ESENCIALES ���� Habitualmente no son necesarias después de la negativización de la Bk o C ult.
1. Al Menos 4 Drogas Nuevas, o con probable eficacia
Caminero JA, et al. The Union MDR-TB Guidelines. 2013
Características deseables de las Drogasanti-TB
1. Bactericida – Capacidad de eliminar rápidamente el volumen de bacilos en fase de multiplicación rápida
2. Esterilizante – Capacidad de matar a los bacilosdurmientes o en multiplicación intermitente
3. Prevención de Resistencias en combinacion de drogas
4. Mínima Toxicidad
Quimioterapia de la TBAcción de los Fármacos
Prevención de Actividad Actividad ToxicidadActividad Resistencias Bactericida Esterilizante
Alta Baja
Baja Alta
RifampicinaIsoniazidaEthambutol
InyectablesFluoroquinol.EthionamidaCicloserinaPASLinezolid?
Pirazinamida
IsoniazidaRifampicina
InyectablesFluoroquinol.Linezolid?
EthionamidaPirazinamida
RifampicinaPirazinamidaNuevas Fq?
Fluoroquinol.InyectablesLinezolid?
Isoniazida
EtambutolRifampicinaIsoniazidaFluoroquinol.
InyectablesPirazinamida
Resto
Moderada Moderada
Adaptada de: Caminero JA, et al. Treatment of TB. Eur Respir Monogr 2012; 58: 154–166.
Clasificación Racional de Fármacos anti-TB
Grupo 1: Drogas Primera Línea, Oral- H, R (Esenciales)- E, Z (Acompañantes)
Grupo 3: Inyectables S.L (Esenciales) : Km, Ak, Cm
Grupo 2: Quinolonas (Esenciales): Altas dosis Lfx, o Mx
Grupo 4: Otras Drogas de Segunda Línea :Eth/Pth, Cs/Tz, PAS
Grupo 5: Posibles Drogas de Refuerzo :- Esenciales: Linezolid, Bedaquilina ?, Delamanid ?- Acompañantes: Clofaz., Carbapenem , Amoxi/Clav.
Todos los Posibles
Sólo 1
Sólo 1
Hasta completar 4
Si < 4
Adaptada de Caminero JA. Lancet Inf Dis 2010; 10; 621-629
Clasificación Racional de Fármacos anti-TB
Grupo 1: Drogas Primera Línea, Oral- H, R (Esenciales)- E, Z (Acompañantes)
Grupo 3: Inyectables S.L (Esenciales): Km, Ak, Cm
Grupo 2: Quinolonas (Esenciales): Altas dosis Lfx, o Mx
Grupo 4: Otras Drogas de Segunda Línea :Eth/Pth, Cs/Tz, PAS
Grupo 5: Posibles Drogas de Refuerzo:- Esenciales: Linezolid, Bedaquilina ?, Delamanid ?- Acompañantes: Clofaz., Carbapenem , Amoxi/Clav.
Todos los Posibles
Sólo 1
Sólo 1
Hasta completar 4
Si < 4
Adaptada de Caminero JA. Lancet Inf Dis 2010; 10; 621-629¿ Deberíamos pensar en una re-clasificación de
estos Grupos basado en la experiencia acumulada
en los últimos años respecto del Grupo 5 ?
1. Casos Nuevos ���� Tratamiento Primario2 HRZE / 4 H3R3
2. Abandono, Recaida, Reconquista ���� Retratamiento Primario2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR -TB)����Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm )-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
4. Fracaso al Retratamiento EstandarizadoTratamiento Individualizado con DSL
Analisis de los Regímenes de Tratamiento de la TB de México
- OPINION: Excelente, pero tiene casi 40años , cuando en el mundopracticamente no había resistencia aINH y/o RIF
- PREOCUPACION:
- Calidad y Concentration Sérica de RIF, sobre todoen HIV y Diabéticos
- Resistencia Initial a INH resistance (6-10% enMéxico) y Bk+ al final del 2º Mes (10-20%)
1. Casos Nuevos ���� Tratamiento Primario2 HRZE / 4 H3R3
- Pharmacies in 19 cities in Angola, Brazil, China, Democratic Republic of
Congo, Egypt, Ethiopia, Ghana, India (n = 3), Kenya, Nigeria, Russia,
Rwanda, Thailand, Turkey, Uganda, United Republic of Tanzania and
Zambia.
- Of 713 samples tested, 9.1% failed basic quality testing for requisite
levels of API or disintegration.
- The failure rate was 16.6% in Africa, 10.1% in India, and 3.9% in other
middle-income countries.
32
- 67% de los pacientes
presentaban absorción lenata
- La concentración sérica de RIF
fue de 1,6 mg/L a 3,2mg/L.
- Cmax. Normal solo se
consiguió en 10-16% de
los enfermos10% 16%
Antimicrobial Agents and Chemotherapy . 2012; 56: 2357–2363
- 21 adult patients with newly PTB
- Blood samples were collected 1, 2, 4, 6 and 24 h af ter simultaneous H, R, Z, E
- Wide variations in pharmacokinetic parameters were observed among patients.
- In respectively 8 (38%), 17 (81%), 3 (14%) and 1 (5%) patients,
the maximum H, R, Z and E serum concentrations were belowthe accepted therapeutic concentrations
- 60 pulm. TB in-patients at a tertiary care universi ty-affiliated hospital in Tehran, Iran.
- Drug samples were drawn 2 and 6 h post dose for H, R and Z.
- The median peak plasma concentrations (Cmax) of INH , RMP and PZA were respectively 2.5, 4.0 and 43.6 µg / ml;
- 81% of the patients had drug plasma concentrations lower than the target ranges for at least one administered drug.
- Respectively 49.1%, 92.5% and 8.7% of the patients had low concentrations of INH,
RMP and PZA.
- CONCLUSION: The results indicate that RMP concentrations are below the reference range in most patients , while PZA is within the target range of the standard doses.
- Of 14 trials (4256 participants) identified, 12 were conducted before 1980.
- Several trials suggested an advantage in terms of likelihood of culture conversion among patients receiving at least 900 mg RMP. However, an increased incidence of flu-like syndrome was seen when RMP doses of 900 mg and higher were given intermittently.
- CONCLUSION: Historical trials suggest that higher than standard RMP dosing results in improved culture conversion r ates . Phase 2 and 3 clinical trials evaluating higher doses of RMP and other rifamycins are needed to confirm efficacy and assure tolerability.
- OPINION: Excelente, pero tiene casi 40años, cuando en el mundopracticamente no había resistencia aH y/o RIF
- PREOCUPACION:
- Calidad y Concentration Sérica de RIF, sobre todoen HIV y Diabéticos
- Resistencia Initial a INH resistance (6-10% enMéxico) y Bk+ al final del 2º Mes (10-20%)
1. Casos Nuevos ���� Tratamiento Primario2 HRZE / 4 H3R3
2 HRZE / 4 H2-3 R2-3
R. Inicial H
Bk (-) 2º Mes
Bk (+) 2º Mes
% CURACION
Prolongar 1ª fase
Pasar 2ª Fase
¡ Alto Riesgo MDR-TB !, pero Sensible ZE
Posibilidad de seleccionar MDR -TB y X-DR en condiciones de PNT
EMB para proteger a RIF en el posible caso de Resistencia Inicial a INH
¿Cuanto Tiempo ?
Al menos hasta:
1. Bk Negativo o
2. Conocer Susceptibilidad a H+R
Porque no EMB (o incluso toda la Fase Intensiva) durante Todo el Tratamiento en Pacientes con
Bk+ al final del 2º Mes ���� o 6 HRZE
- A Markov model estimated treatment-related acquired MDR-TB, mortality, disability-adjusted life
years, and costs in settings with different prevalence of mono-INH resistant and MDR-TB.
1. Standard WHO-recommended treatment strategy;
2. Adding EMB throughout the 6-month treatment of new cases ���� would be
most effective in preventing acquired MDR, but would lead to excess
cases of blindness
3. Using a strengthened standardized retreatment regimen ���� could achieve
lower failure, relapse and acquired MDR rates in mono-INH-resistant
cases ���� was predicted to be the most cost-effective strategy in all four
settings
4. Using standardized MDR treatment for failures of initial treatment ���� was
the most costly strategy but resulted in the fewest deaths
Caso Nuevo 2 HRZE/4 H3R3
Bk+ 2º Mes
Una Mejor Propuesta previo al Fracaso para Evitar la posib le Amplificacion de Resistencia a RIF, en un PNT con Amplio acceso a TSD Moleculares
LPA TSD a HR (Hain Plus)*
Cambiar a Fase deContinuación
Susceptible MDR-TB**
TratamientoEstandarizado
DSL
Mono-ResistIsoniazida
Seguir con HRZE hasta9-12 Months
* Realizar simultáneamente T.S. Convencional a H+R** Realizar TS a Fq+Inyect..
Caso Nuevo 2 HRZE/4 H3R3
Bk+ 2º Mes
Una Mejor Propuesta previo al Fracaso para Evitar la posib le Amplificacion de Resistencia a RIF, en un PNT con Amplio acceso a TSD Moleculares
GenXpert para R*
Seguir con HRZE hastaconocer TS Convencional
Sensible a R RR-TB**
TratamientoEstandarizado
DSL + H* Realizar simultáneamente T.S. Convencional a H+R** Realizar TS a Fq+Inyect..
Caso Nuevo 2 HRZE/4 HR
FRACASO
Una Propuesta de Tratamiento Razonable
Excelente DOT ���� FC Interm
No buen DOT ���� Diario
Posibilidad Cult+TSD
2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
Bk+ 2-3 m ���� Ideal
Cuando el Fracaso
Vigilancia FracasosSusceptible MDR-TB
Tto Estandarizado DSL
Porque no repetir el Categoría I en espera TSD ?
Lo ideal es realizar LPA(Genotype ), en los Bk+ al
segundo mes .
Aquí preferible LPA que GeneXpert
2 HRZE / 4 HR - Diario , al menos en la Fase Intensiva. Si Intermitente en
Fase de Continuación, al menos 3 veces por Semana
- EMB (o toda la Fase Intensiva) durante todo el Tratamiento, si Bk+ al Final del 2º mes, o al menos hasta conocersensibilidad a H+R, o porqu no 6 HRZE.
1. Cuál es el mejor Tratamiento que el PNT de México puederecomendar para los Casos Iniciales de TB ( Categoría 1 )?
Estudiar Concentración Sérica RIF en pacientes TB México
1. Casos Nuevos ���� Tratamiento Primario2 HRZE / 4 H3R3
2. Abandono, Recaida, Reconquista ���� Retratamiento Primario2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR -TB)����Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm )-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
4. Fracaso al Retratamiento EstandarizadoTratamiento Individualizado con DSL
Analisis de los Regímenes de Tratamiento de la TB de México
Case Nuevo 2 HRZE/4 H3R3
- Recaída - Abandono
FRACASO
2HRZES/1HRZE/5HRE
(DOT Estricto)
Cultivo+DST HR(Preferible DST Rápido)
México . Una Propuesta Razonable de Tratamiento
?Susceptible MDR?
Caso Nuevo 2 HRZE/4 H3R3
- Recaida - Abandono Fracaso
2HRZE / 4-7HR
(DOT Estricta)
Test Molecular H R*
México. La Mejor Propuesta de Tratamiento si Amplio Acceso a Pruebas Moleculares
Susceptible MDR** EsandarizadoDSL
* Realizar simultáneamente T.S. Convencional a H+R** Realizar TS a Fq+Inyect..
1. Casos Nuevos ���� Tratamiento Primario2 HRZE / 4 H3R3
2. Abandono, Recaida, Reconquista ���� Retratamiento Primario2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR -TB)����Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm )-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
4. Fracaso al Retratamiento EstandarizadoTratamiento Individualizado con DSL
Analisis de los Regímenes de Tratamiento de la TB de México
- OPINION: Excelente, porque lleva DOS drogasESENCIALES (Kn-Lx) –dos con ActividadBactericida y una con Actividad Esterilizante- yDos Drogas Acompañantes (Pto -Cs)
- PREOCUPACION:
- Resistencia a las Dos Drogas ESENCIALES (Kny Lx)
- Necesario Mejorar Tasa de Exito ���� Régimen muylargo y no bien tolerado ���� RAFAs y posibles Abandonos
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR -TB)����Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm )-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
- Of 1571 isolates from New patients ���� 1236 (78.7%) were susceptible to all FLD- 173 (11%) had any INH resistance;- MDR-TB was found in 37 ( 2.4%, 95%CI 1.6–3.1).
- Of 1047 isolates from previously treated patients ���� 564 (54%) were susceptible FLD- 387 (37%) had any INH resistance- MDR-TB was found in 182 ( 17.4%, 95%CI 15.0–19.7%).
- Among 216 MDR-TB isolates ���� 52 (24%) were ofloxacin (OFX) resistant ; seven cases of extensively drug-resistant TB (XDR-T B) were found , all of whom were previously treated cases.
- OFL ���� 37 / 336 (11%) Resistant by Agar
- KM ���� 28 / 332 (8,4%) Resistant by Agar
- CPM ���� 26 /332 (7,8%) Resistant by Agar
- OPINION: Excelente, porque lleva DOS drogasESENCIALES (Kn-Lx) –dos con ActividadBactericida y una con Actividad Esterilizante- yDos Drogas Acompañantes (Pto -Cs)
- PREOCUPACION:
- Resistencia a las Dos Drogas ESENCIALES (Kny Lx)
- Necesario Mejorar Tasa de Exito ���� Régimen muylargo y no bien tolerado ���� RAFAs y posibles Abandonos
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR -TB)����Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm )-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
Cohorte de casos con TB -MFR 2010
N= 266 casos con TB-FR en tratamiento el 85% son MFR
72 % de éxito de tx14% Abandono
Status de Clasificación
Clasificación Inicial del Paciente
Caso Nuevo (sin Tx. previo) Recaída Reingreso por
Abandono
Fracaso a Tratamiento
Primario
Fracaso a Retratamiento
Abandono a Esquemas de
2da Línea
Fracaso a Fármacos 2da
Línea
Recaída a Esquemas de
2da LíneaOtro Total General
Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. %
Curado 2 50% 5 27% 1 13% 43 50% 44 46% 1 20% 1 20% 0 0% 0 0% 97 43%
Término de Tx 2 50% 9 50% 3 37% 21 24% 27 28% 1 20% 2 40% 1 25% 1 50% 66 29%
Éxito de TX 4 100% 14 77% 4 50% 64 74% 71 74% 2 40% 3 60% 1 25% 1 50% 163 72%
Abandono 0 0% 4 23% 1 13% 13 15% 12 13% 0 0% 0 0% 0 0% 1 50% 31 14%
Fracaso 0 0% 0 0% 0 0% 3 4% 0 0% 0 0% 1 20% 0 0% 0 0% 4 2%
Defunción por otra causa 0 0% 0 0% 2 25% 2 2% 7 7% 0 0% 0 0% 2 75% 0 0% 13 6%
Defunción por TB 0 0% 0 0% 1 13% 4 5% 6 6% 3 60% 1 20% 0 0% 0 0% 15 7%
Total general 4 100 18 100 8 100 86 100 96 100 5 100 5 100 3 100 2 100 226 100
Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE , 28 FEBRERO 2013. Cortesía: Dr.Martin Castellano. Director PNT Mexico
Cohorte de casos con TB -MFR 2011
N= 204 casos con TB-FR en tratamiento El 71% son MFR
Status de Clasificación
Clasificación Inicial del PacienteCaso Nuevo (sin
Tx. previo) Recaída Reingreso por Abandono
Fracaso a Tratamiento
Primario
Fracaso a Retratamiento
Abandono a Esquemas de 2da
Línea
Fracaso a Fármacos 2da
LíneaOtro Total General
Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. %
Curado 1 33% 0 0% 0 0% 3 5% 3 5% 0 0% 1 20% 1 50% 9 7%
Término de Tx 0 0% 0 0% 0 0% 1 2% 2 5% 0 0% 0 0% 0 0% 3 2%
Éxito de Tx. 1 33% 0 0% 0 0% 4 7% 5 10% 0 0% 1 20% 1 50% 12 9%
En Tratamiento2 67% 3 60% 3 75% 44 68% 39 67% 4 100% 3 60% 1 50% 98 68%
Abandono 0 0% 2 40% 1 25% 9 14% 6 10% 0 0% 1 20% 0 0% 19 13%
Fracaso 0 0% 0 0% 0 0% 1 2% 1 2% 0 0% 0 0% 0 0% 2 1%
Defunción por otra causa
0 0% 0 0% 0 0% 3 5% 3 5% 0 0% 0 0% 0 0% 6 4%
Defunción por TB0 0% 0 0% 0 0% 3 5% 3 5% 0 0% 0 0% 0 0% 6 4%
Total general 3 100% 5 100% 4 100% 63 100% 57 100% 4 100% 5 100% 2 100% 143 100%
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 684–692, 2010
- Bangladesh : 427 MDR-TB (1997-2007) not receiving previously SLD
- 206 (4 Kn-Pth-H-Gx-Cfz-E-Z / 5 Gx-Cfz-E-Z) ���� CURE 87.9%(relapse-free) (95% CI, 82.7–91.6)
- Major adverse drug reactions were infrequent and m anageable.
- Compared with the 221 patients treated with regime ns based on ofloxacin and commonly prothionamide throughout, th e hazard ratio of any adverse outcome was 0.39 (95% confidence interval, 0.26–0.59).
6 Kn-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
- Recomendaciones para Asegurar la Eficacia del regimen:
- Encuesta Resistencias a Lx y Kn en MDR-TB no habiendo recibido antes Fq y DISL para TB
- Trabajar para Mejorar Tasa de Exito ���� RegímenesCortos MDR -TB?
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR -TB)����Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm )-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
1. Casos Nuevos ���� Tratamiento Primario2 HRZE / 4 H3R3
2. Abandono, Recaida, Reconquista ���� Retratamiento Primario2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR -TB)����Estandarizado Segunda Línea
6 Kn(Ak,Cm )-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E
4. Fracaso al Retratamiento EstandarizadoTratamiento Individualizado con DSL
Analisis de los Regímenes de Tratamiento de la TB de México
2. Pre-XDR-TB y XDR-TB Recibiendo múltiples DSL en el pasado
Casos MDR -TB Recibiendo DPL y DSL en el pasado
1. Fracasos al Régimen Estandarizado con DSL,o Nuevos XDR -TB (Nunca han recibido DPL y DSL)
Tratamiento Estandarizado:
Mx-Cm-PAS-Lz-Clof-Imp /Clav-(Bq?)
Tratamiento Individualizado
Medicamentos Dosis Administración Duración Observaciones
Imipenem/Cilastatina
30 mg/Kg/día dividido c/12h
IV 12 meses Ideal Vía venosa central
Amoxicilina/ Ácido Clavulánico
1000 mg c/12h VO Todo el esquema
Linezolid 600 mg/día VO Todo el esquemaSuspender en Intolerancia
Tioridazina 300-800 mg/día VO Todo el esquema Inicio progresivo
Inyectable Segunda línea
15 mg/kg/d IV 12 mesesIdeal Vía venosa central
Moxifloxacino 400 mg/día VO Todo el esquema 800 mg en >60 kg
Peru. Tratamiento Estandarizado con DSL para pacientes T B-XDR
Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru
• Dispositivo que proporciona un acceso venoso permanente que consta de: catéter propiamente dicho y el reservorio.
• El reservorio puede tener uno o dos (lúmenes) independientes entre sí.
• El tiempo de vida útil de un Port-a-Cath puede ser hasta de tres a cinco años .
• A través del Port-a-Cath pueden administrarse medicamentos y realizarse tomas de muestras.
Catéter subcutáneo tunelizado de larga duración
Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru
CATHETER PORT – A- CATH
1. Régimen Estandarizado con DPL para Casos Nuevos
6 HRZE ?
2. Recaídas, Abandonos recuperados y Fracasos al Régim enEstandarizado con DPL, con SENSIBILIDAD a RIF
9 HRZE ?
3. Régimen Estandarizado con DSL para pacientes con TB -RR o TB-MDR, no tratados previamente con DSL
9-18 Mx-Lz-Cs-Cf-Z ?
Propuestas para un Futuro cercano
4. Régimen Estnadarizado con DSL para pacientes con TB -XDRAk-Lx-Eto (>>INH)-PAS-Bq (Imp /Clav?)
Rational Classification of Anti-TB Drugs.A proposal for a Near Future
Group 1: First Line Drugs, Oral (H,R,E,Z)
Group 4: SL Injectables : Km, Ak, Cm
Group 2: Quinolones : High dose Lfx, or Mox
Group 5: Eth/Pth, Clofazimine, Carbapenems?
Group 6: Cs/Tz, PAS, Am/Cl
Group 3: Linezolid, Bedaquiline?, Delamanid?