estabilizaciÓn perioperatoria sindrome de hipoplasia de corazÓn izquierdo

ESTABILIZACIÓN PERIOPERATORIA ESTABILIZACIÓN PERIOPERATORIA SINDROME DE HIPOPLASIA DE SINDROME DE HIPOPLASIA DE

CORAZÓN IZQUIERDOCORAZÓN IZQUIERDO

María BalestriniUCI 35 – Hospital de Pediatría

«J.P. Garrahan»Buenos Aires - Argentina

Estabilización Perioperatoria Estabilización Perioperatoria Hipoplasia de Corazón IzquierdoHipoplasia de Corazón Izquierdo

DECLARO NO TENER CONFLICTO DE INTERES DECLARO NO TENER CONFLICTO DE INTERES FINANCIEROSFINANCIEROS.

Estabilización Perioperatoria Estabilización Perioperatoria Hipoplasia de Corazón IzquierdoHipoplasia de Corazón Izquierdo• VI, Aorta ascendente VI, Aorta ascendente Marcada hipoplasia Marcada hipoplasia • VM VM hipoplásica, atresia o estenosis. hipoplásica, atresia o estenosis. • DAP DAP suministra sangre a la circulación suministra sangre a la circulación

sistémica.sistémica.

Hipoplasia de Corazón Izquierdo Hipoplasia de Corazón Izquierdo PreoperatorioPreoperatorio

PACIENTE ESTABLEPACIENTE ESTABLE

PACIENTE INESTABLEPACIENTE INESTABLE

Se valora: Clínica Se valora: Clínica EABEAB Laboratorio Acido lácticoLaboratorio Acido láctico

SVM SVM

Monitoreo Monitoreo NIRS/SVM NIRS/SVM

Monitoreo HemodinámicoMonitoreo Hemodinámico• NIRS (near infrared spectroscopy) NIRS (near infrared spectroscopy) 1.1. Técnica óptica que se basa en la distinta Técnica óptica que se basa en la distinta

absorción de la Hgb oxigenada y no oxigenada absorción de la Hgb oxigenada y no oxigenada a la luz infrarrojaa la luz infrarroja

2.2. Utiliza la luz infrarroja con distinta penetración Utiliza la luz infrarroja con distinta penetración para sustraer la oxigenación de la piel y el para sustraer la oxigenación de la piel y el cráneo y registrar el índice de oxigenación cráneo y registrar el índice de oxigenación cerebralcerebral

Monitoreo HemodinámicoMonitoreo Hemodinámico• NIRS: NIRS: El sensor detecta la oxigenación del tejido El sensor detecta la oxigenación del tejido

situado 2,3 a 3 cms debajo de la pielsituado 2,3 a 3 cms debajo de la piel

Monitoreo HemodinámicoMonitoreo Hemodinámico• NIRS (near infrared spectroscopy) NIRS (near infrared spectroscopy) • El índice de oxigenación refleja:El índice de oxigenación refleja:

1.1. El 75% volumen de oxigenación cerebral venosa El 75% volumen de oxigenación cerebral venosa 2.2. El 25% volumen de oxigenación cerebral arterial El 25% volumen de oxigenación cerebral arterial

Monitoreo HemodinámicoMonitoreo Hemodinámico• NIRS (near infrared spectroscopy) NIRS (near infrared spectroscopy)

Monitoreo Hemodinámico(B. Johnson, G M. Hoffman, J. S. Tweddell, at col., Ann Thorac Surg 2009;87:571-579)

•NIRS: NIRS: Indicaciones Indicaciones 1.1.Perioperatorio cirugía neonatal con CECPerioperatorio cirugía neonatal con CEC2.2.Cirugía de Norwood, pre operatorio y por Cirugía de Norwood, pre operatorio y por 72 horas. 72 horas.

Hipoplasia de Corazón Izquierdo Hipoplasia de Corazón Izquierdo Preoperatorio – Paciente EstablePreoperatorio – Paciente Estable

CLINICACLINICA• FC normalFC normal• Buena perfusión periféricaBuena perfusión periférica• Sin distress respiratorioSin distress respiratorio• Saturación 80-85% FiOSaturación 80-85% FiO2 2

0.210.21• NIRS: Normal. Somático NIRS: Normal. Somático

entre 10 a 20 ptos cerebralentre 10 a 20 ptos cerebral

LABORATORIOLABORATORIO• Acido láctico normalAcido láctico normal• Hto 40 - 45%Hto 40 - 45%• POPO22 40 - 45 mmHg 40 - 45 mmHg• SVM 50 - 60%SVM 50 - 60%• D A-V <30% D A-V <30% • Cultivos?Cultivos?

EX. COMPLEMENTARIOSEX. COMPLEMENTARIOS• Eco cerebral y renalEco cerebral y renal

Hipoplasia de Corazón Izquierdo Hipoplasia de Corazón Izquierdo Preoperatorio – Paciente EstablePreoperatorio – Paciente Estable

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Vías seguras (percutánea)Vías seguras (percutánea)• PGE1: 0,05 PGE1: 0,05 ϒϒ/kg/´/kg/´• No requiere ARMNo requiere ARM• VNI: Distress Resp/ApneasVNI: Distress Resp/Apneas• Apneas por PGE valido usar Apneas por PGE valido usar

citrato de codeína.citrato de codeína.• APT: para prevenir enteritisAPT: para prevenir enteritis• Valoración clínicaValoración clínica

SIGNOS TEMPRANOS DE SIGNOS TEMPRANOS DE DESCOMPENSACION DESCOMPENSACION

• ↓ ↓ NIRS somático: índice de NIRS somático: índice de vasoconstricción regional vasoconstricción regional

• ↑↑FC o FRFC o FR• ↑ ↑ Acido lácticoAcido láctico• ↓ ↓ SVM SVM

Hipoplasia de Corazón Izquierdo Hipoplasia de Corazón Izquierdo Preoperatorio – Paciente InestablePreoperatorio – Paciente Inestable

CLINICACLINICA• ShockShock• Mala perfusión periféricaMala perfusión periférica• ↑ ↑ Saturación de OSaturación de O22

• SrOSrO22 en descenso o por en descenso o por debajo 50%debajo 50%

• NIRS somático y cerebralNIRS somático y cerebral• OligoanuriaOligoanuria• Disfunción miocárdicaDisfunción miocárdica• Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica

LABORATORIOLABORATORIO• Acidosis lácticaAcidosis láctica• Acidosis metabólicaAcidosis metabólica• SVM <50%SVM <50%• D A-V >30% D A-V >30%

EX. COMPLEMENTARIOSEX. COMPLEMENTARIOS• Radiología con hiperflujoRadiología con hiperflujo


TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Vías Central /arterial/SVMVías Central /arterial/SVM• PGE1: 0,05 PGE1: 0,05 ϒϒ/kg/´/kg/´• ARM:ARM: electiva y con electiva y con EAB: EAB: 7.40/40/407.40/40/40• Peep 5 o + → hiperflujoPeep 5 o + → hiperflujo• Milrinona droga ideal : vasodilatador mejora el Milrinona droga ideal : vasodilatador mejora el

flujo sistémicoflujo sistémico• Hipotensión con disfunción miocárdica: Hipotensión con disfunción miocárdica:

dopa/dobuta a dosis bajas dopa/dobuta a dosis bajas • FurosemidaFurosemida


SITUACIONES EXCEPCIONALESSITUACIONES EXCEPCIONALES

→ Mezcla hipoxica: ↑RVP y limita el flujo pulmonar Mezcla hipoxica: ↑RVP y limita el flujo pulmonar → FO restrictivo (gte 8 mmHg): 10% HCI, inestabilidad FO restrictivo (gte 8 mmHg): 10% HCI, inestabilidad

hemodinámica, edema de pulmón + hipoxemia (<70%) plantear la hemodinámica, edema de pulmón + hipoxemia (<70%) plantear la posibilidad de septostomía o stent?posibilidad de septostomía o stent?

→ Paciente en Shock intratable con peso < de 3 kg o se hallan Paciente en Shock intratable con peso < de 3 kg o se hallan infectados considerar cerclaje bilateral de AP con colocación de infectados considerar cerclaje bilateral de AP con colocación de un stent en el DAP o mantener PGE1 hasta la estabilización y un stent en el DAP o mantener PGE1 hasta la estabilización y luego cirugía.luego cirugía.

→ ECMO para estabilización hemodinámica ECMO para estabilización hemodinámica decisión decisión multidisciplinaria. multidisciplinaria.

Estabilización Perioperatoria Estabilización Perioperatoria Hipoplasia de Corazón Izquierdo Hipoplasia de Corazón Izquierdo

Factores de riesgo Factores de riesgo (JS. Tweddel et col. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:857-863)• Bajo peso para edad gestacional (<2,8 kg)Bajo peso para edad gestacional (<2,8 kg)• Prematurez (35 SEG)Prematurez (35 SEG)• Edad > 2-4 semanas de vidaEdad > 2-4 semanas de vida→ Factores anatómicos Factores anatómicos (Ann Thorac Surg 2008;85:2057-2062)

• Lesiones Asociadas: interrupcion del arco aortico, ATRVP Lesiones Asociadas: interrupcion del arco aortico, ATRVP

• • Septum interauricular intactoSeptum interauricular intacto• • Insuficiencia válvula AV severaInsuficiencia válvula AV severa• • Favorable: atresia aortica + atresia mitralFavorable: atresia aortica + atresia mitral

Hipoplasia de Corazón Izquierdo Hipoplasia de Corazón Izquierdo Opciones de TratamientoOpciones de Tratamiento

• Cirugía de Norwood EstándarCirugía de Norwood Estándar• Cirugía de Norwood SanoCirugía de Norwood Sano• Procedimiento HibridoProcedimiento Hibrido• Trasplante cardiaco Trasplante cardiaco • Confort Care?Confort Care?

Hipoplasia de Corazón Izquierdo Hipoplasia de Corazón Izquierdo Técnicas QuirúrgicasTécnicas Quirúrgicas

• Cambios Post-operatorios - Norwood SanoCambios Post-operatorios - Norwood Sano– Control relativo del Flujo PulmonarControl relativo del Flujo Pulmonar– Comunicación directa entre la AP con el VDComunicación directa entre la AP con el VD– Reconstrucción Neo-aórticaReconstrucción Neo-aórtica– Superior presión diastólica Superior presión diastólica – Buena perfusión coronariaBuena perfusión coronaria

Hipoplasia de Corazón Izquierdo Hipoplasia de Corazón Izquierdo Técnicas QuirúrgicasTécnicas Quirúrgicas

• Cambios Post-operatorios – Norwood ASPCambios Post-operatorios – Norwood ASP– Control relativo al flujo pulmonarControl relativo al flujo pulmonar– Re-construción del tracto de salida aórticoRe-construción del tracto de salida aórtico– Delicado equilibrio hemodinámicoDelicado equilibrio hemodinámico– Robo diastólico sistémico y coronarioRobo diastólico sistémico y coronario– Ventrículo único maneja toda la circulación Ventrículo único maneja toda la circulación

Hipoplasia de Corazón Izquierdo Hipoplasia de Corazón Izquierdo Procedimiento HibridoProcedimiento Hibrido

Cerclaje bilateral de AP y Cerclaje bilateral de AP y stent ductalstent ductal.. Shunt AI - AP Shunt AI - AP provee flujo sanguineo al provee flujo sanguineo al Arco aórtico. Arco aórtico.

Hipoplasia de Corazón Izquierdo Hipoplasia de Corazón Izquierdo Manejo PosoperatorioManejo Posoperatorio

MONITOREOMONITOREO• PVC/TAI• SVO2 continua o

intermitente• NIRS cerebral – somático• Mediciones seriadas de

acido láctico.

OBJETIVO MONITOREO• PVC (aurícula única) 10 – 12• PA : 65/ 40- 60/35 PAM : 40/45. • Norwood ASP: PAD < 30-35• PH: 7,40- PCO2: 40 PaO2: 40

• FC: 160 x min o MCP • SVO2: 50 (tomada en la VCS)

• SaO2: 75- 80%

• Dif A-V : < 30

Monitoreo Hemodinámico

• Saturación Venosa Saturación Venosa 1.1. SvOSvO22 Mixta (catéter en arteria pulmonar) Mixta (catéter en arteria pulmonar)

2.2. SvcOSvcO22 Central (catéter en la unión de vena cava Central (catéter en la unión de vena cava superior con aurícula derecha)superior con aurícula derecha)

3.3. Medición intermitenteMedición intermitente4.4. Medición continuaMedición continua

Monitoreo Hemodinámico• Saturación venosa medición continuaSaturación venosa medición continua1.1. Catéter Pedisat Catéter Pedisat 2.2. Monitor VigileoMonitor Vigileo3.3. Es ideal para la evolución de intervenciones Es ideal para la evolución de intervenciones

terapéuticas.terapéuticas.

Monitoreo Hemodinámico• Saturación Venosa Saturación Venosa ((Ann Thorac Surg 2007;84:1301-1311)

1.1. SvcOSvcO22 Normal = 65 - 80% (biventriculares) Normal = 65 - 80% (biventriculares)

2.2. SvcOSvcO22 Normal = 50 - 60% (univentriculares) Normal = 50 - 60% (univentriculares)

3.3. D A-V = <30%D A-V = <30%

Severo compromiso en la oxigenación tisularSevero compromiso en la oxigenación tisular

SvcOSvcO22 50% (biventricular) 50% (biventricular)

SvcOSvcO22 30% (univentricular) 30% (univentricular)

D A-V > 40 D A-V > 40

Monitoreo Hemodinámico

• Determinantes Saturación Venosa Determinantes Saturación Venosa 1.1. Gasto cardiacoGasto cardiaco2.2. Concentración de hemoglobinaConcentración de hemoglobina3.3. Consumo de OConsumo de O22

4.4. SaOSaO22

Si se mantienen estables reflejan Si se mantienen estables reflejan adecuadamente el adecuadamente el Gasto CardiacoGasto Cardiaco


OBJETIVO MONITOREOOBJETIVO MONITOREO•• Acido Láctico:Acido Láctico:→→ VN: hasta 2,2 mmol/lVN: hasta 2,2 mmol/l→→ Observar la tendencia y Observar la tendencia y no valores absolutosno valores absolutos→→ Situación de riesgo: Situación de riesgo: 0,75 mmol/hora 0,75 mmol/hora 10 mmol/l10 mmol/l→ La tendencia debe ser La tendencia debe ser

declinantedeclinante

OBJETIVO MONITOREO• NIRS cerebral: NIRS cerebral: → Por encima de 45 en las 1ras 12 h Por encima de 45 en las 1ras 12 h Luego 50% ( Pérdida transitoria de la Luego 50% ( Pérdida transitoria de la autorregulación cerebral) autorregulación cerebral) • NIRS somático: NIRS somático: → Por encima de 50%Por encima de 50%• HtoHto. 40- 45% . 40- 45%


CUIDADOS ESPECIALESCUIDADOS ESPECIALES• Limitar oxygeno Limitar oxygeno • Mantener HemoglobinaMantener Hemoglobina• Auscultar el soplo: cAuscultar el soplo: continuo ontinuo

(ASP) y sistólico (ASP) y sistólico ( (SanoSano))• Balance líquidos:Balance líquidos:

– Higado palpable Higado palpable – +/- rales y RX (evalúa FP)+/- rales y RX (evalúa FP)– Evitar la deshidrataciónEvitar la deshidratación– Revertir la acidosisRevertir la acidosis

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES• Sangrado, Sindrome de bajo Sangrado, Sindrome de bajo

gasto cardiaco y arritmias gasto cardiaco y arritmias • Obstrucción del arco aórtico Obstrucción del arco aórtico

y del sitio de inserción de la y del sitio de inserción de la anastomosis anastomosis

• Cianosis progresiva causada Cianosis progresiva causada por la limitación del flujo a por la limitación del flujo a través del shunttravés del shunt

Hipoplasia de Corazón Izquierdo Hipoplasia de Corazón Izquierdo Comfort Care? Comfort Care?

Sobrevida quirurgica Sobrevida quirurgica Muy Buena Muy Buena• Riesgo standard 95% (CHOP 2010)Riesgo standard 95% (CHOP 2010)• Alto Riesgo 55%Alto Riesgo 55%Sobrevida al año 65 - 75% Sobrevida al año 65 - 75% Algunas mejoras Algunas mejorasSobrevida a los 5 años 60 - 70% Sobrevida a los 5 años 60 - 70% No muchas mejoras No muchas mejorasSobrevivientes con alto riesgoSobrevivientes con alto riesgo• 50% QI por debajo 8050% QI por debajo 80• 35% concurren a escuela especial35% concurren a escuela especial(Kon, A. Decision-Marking HLHS: Ethics Considerations (April 7/2011) The 14th Annual (Kon, A. Decision-Marking HLHS: Ethics Considerations (April 7/2011) The 14th Annual

D.Medearis CHP.) D.Medearis CHP.)

Hipoplasia de Corazón Izquierdo Hipoplasia de Corazón Izquierdo Experiencia Hospitalaria 2007-09Experiencia Hospitalaria 2007-09• N: 27• N HCI: 22• Edad días: 15.8 ± 11.2 • Peso kg: 3.1± 0,4 • Anatomía: EM/AA

(41%)• ARM Previo: 77% • Inotrópicas Previo:88%• Cirugía: 96% N. Sano

• ECMO: 3• Cerclaje/PG previo: 1• Complicación: Sepsis• ARM días: 13±10.2• DI: 26.6±26 • Sobrevida: 63%. Ultimo

año 80%• Sobrevida no HCI: 100%

Hipoplasia de Corazón Izquierdo Hipoplasia de Corazón Izquierdo Experiencia Hospitalaria 2007-09Experiencia Hospitalaria 2007-09

Hipoplasia de Corazón Izquierdo Hipoplasia de Corazón Izquierdo Conclusiones Conclusiones

estabilizaciÓn perioperatoria sindrome de hipoplasia de corazÓn izquierdo

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