Esta presentación tiene como objetivo alertar a los colegas de la comunidad odontológica sobre los verdaderos riesgos que representan las infecciones bucales de etiología dentaria y sobre todo a ser congruentes con el manejo de fármacos antibióticos que prescribimos. La totalidad de los casos aquí presentados son del autor, con excepcíón de las imágenes anatómicas.

Eliminación de focos sépticos en bloque en paciente con osteitis mandibular crónica, secundaria a trauma con luxación de los incisivos inferiores.

Osteitis

Las flechas delgadas muestran trayecto Las flechas delgadas muestran trayecto fistuloso a través de la mandíbula, la gran fistuloso a través de la mandíbula, la gran flecha roja abajo muestra la fístula con salida flecha roja abajo muestra la fístula con salida pus de forma crónica.pus de forma crónica.

Restos de alambre de quirúrugico que no ferulizaban nada, Restos de alambre de quirúrugico que no ferulizaban nada, ignoro la causa de aplicación.ignoro la causa de aplicación.

Tejido granulomatoso que determinaba fetidez bucalTejido granulomatoso que determinaba fetidez bucal

Destrucción infecciosa del parodontoDestrucción infecciosa del parodonto

Destrucción infecciosa de los tejidos de soporte de los dientes con osteítis crónica focal (no confundir con osteomielitis).

Tomografía computarizada corte axial, se observa la total destrucción de las tablas de soporte dentario.

Area de destrucción parodontal muy severa de etiología infecciosaArea de destrucción parodontal muy severa de etiología infecciosa

Anestésico de elección para procedimientos en cirugía bucal.

Fístulas

Tejido de granulación

Pieza quirúrugica, vea como el hueso está sustituido por tejido de granulación infectado

Imagen microscópica de osteitis, inicialmente existe una etapa de osteoclastosis seguida por regeneración. No siempre el hueso regenera en su totalidad y sigue el curso de cualquier inflamación dejando un area de tejido fibroso que con el tiempo puede calcificarse (hueso denso)

Manejo con antibióticos obligado Revisión periódica

Manejo con antibióticos obligado, revisión periódica.

Osteomielitis

La osteomielitis es una infección súbita o de larga data del hueso o médula ósea, normalmente causada por una bacteria piógena o micobacteria y hongos. Los factores de riesgo son trauma reciente, diabetes, hemodiálisis y drogadicción intravenosa. La Osteomielitis se define como una inflamación extensa del hueso, implicando a toda porción esponjosa, medular, cortical, periostio, vasos sanguíneos, nervios y epífisis. La inflamación puede ser aguda, subaguda o crónica y presenta un desarrollo clínico diferente según su naturaleza (1-5).En el caso de los maxilares se considera la infección odontógena como la causa más frecuente de osteomielitis. Se puede presentar a cualquier edad con un predominio entre los hombres. Afecta principalmente al maxilar inferior. En el maxilar superior es más raro, debido a una mayor vascularización .

López EM, Salas AC. Osteomielitis. Criterios actuales e importancia para el estomatólogo. Rev. Cuabana Estomatol. 2001;38(1):52-66.

Area de destrucción mandibular con infección de tejido esponjoso de Area de destrucción mandibular con infección de tejido esponjoso de dos años de evolución, secundaria a la exéresis de tercer molar inferior dos años de evolución, secundaria a la exéresis de tercer molar inferior izquierdo. izquierdo.

Odontólogo ajeno a mi práctica intentó detener el cuadro avulsionando el Odontólogo ajeno a mi práctica intentó detener el cuadro avulsionando el segundo molar, sin embargo la infección continuó tomando tejido sano.segundo molar, sin embargo la infección continuó tomando tejido sano.

Agravamiento del cuadro a pesar de manejo con antibióticos, continuaron Agravamiento del cuadro a pesar de manejo con antibióticos, continuaron extrayendo dientes, aquí ya no se observa el segundo molar.extrayendo dientes, aquí ya no se observa el segundo molar.

Tomografía computarizada, corte axial que muestra la destrucción ósea por detrás del molarTomografía computarizada, corte axial que muestra la destrucción ósea por detrás del molar

Tomografía computarizada corte coronal. La flecha roja muestra destrucción en borde Tomografía computarizada corte coronal. La flecha roja muestra destrucción en borde superior, la amarilla fístula intrabucal productiva y la verde secuestrosuperior, la amarilla fístula intrabucal productiva y la verde secuestro

Una de las fístulas productivas al interior de la cavidad bucalUna de las fístulas productivas al interior de la cavidad bucal

Practiqué hemimandibulectomía marginal comprendiendo todo el Practiqué hemimandibulectomía marginal comprendiendo todo el tejido infectado.tejido infectado.

Hueso marginal de mandíbula libre de infecciónHueso marginal de mandíbula libre de infección

Aplicación de aparato de instilación de solución fisiológica con Aplicación de aparato de instilación de solución fisiológica con antibióticos en área quirúrugica.antibióticos en área quirúrugica.

Ingreso de instilaciónIngreso de instilación

Salida de producto de lavado

Pieza quirúrugica en rojo, la flecha amarilla señala tejido inflamatorio y Pieza quirúrugica en rojo, la flecha amarilla señala tejido inflamatorio y necrótico de consistencia gelatinosa alojado en el interior de la mandíbula.necrótico de consistencia gelatinosa alojado en el interior de la mandíbula.

Vista lingual de la pieza quirúrugica, muestra una de las fístulasVista lingual de la pieza quirúrugica, muestra una de las fístulas.

Ortopantomografía post-operatoriaOrtopantomografía post-operatoria

Oliva

Olivia osteomielitis

Otro caso de osteomielitis resuelto de una manera más conservadora, utilizando un aparato Otro caso de osteomielitis resuelto de una manera más conservadora, utilizando un aparato de instilación constante, antibióticos con esquema triple y la paciente fue manejada en una de instilación constante, antibióticos con esquema triple y la paciente fue manejada en una cámara hiperbárica.cámara hiperbárica.

Respuesta violenta en tejido llinfático, Se señala la amígdala del lado afectado.Respuesta violenta en tejido llinfático, Se señala la amígdala del lado afectado.

Gran cantidad de pus a la presión de la región maseterinaGran cantidad de pus a la presión de la región maseterina

Exéresis de tercer molar, detonante de la infección ósea

Como manifestación de la inmunodepresión en este paciente, obsérvese este gran afta en la mucosa labial.

La línea amarilla circunscribe el área osteonecrótica

SecuestrosSecuestros

Frote de pus, se pueden observar células epiteliales inflamadas y material necrótico.Frote de pus, se pueden observar células epiteliales inflamadas y material necrótico.

Corte tomográfico coronal donde se muestra la densidad ósea y los secuestros en el interior del cuerpo mandibular.

Corte axial mostrando secuestros

Tomografía con reconstrucción tridimensional que muestra aparato de instilación Tomografía con reconstrucción tridimensional que muestra aparato de instilación colocado en quirófano al mismo tiempo que se hizo un resección localizada de colocado en quirófano al mismo tiempo que se hizo un resección localizada de tejido óseo necrótico. En este caso el manejo fue menos agresivo. La flecha señala tejido óseo necrótico. En este caso el manejo fue menos agresivo. La flecha señala aparato de instilación.aparato de instilación.

Secuestros óseos obtenidos del area vecina al alveolo de la extracción

La paciente fue manejada en cámara hiperbárica por 40 días, la evolución fue buena

Flemones

Celulitis (etimológicamente: ‘inflamación de las células’) es una inflamación de los tejidos conectivos celulares subcutáneos (bajo la piel). Un tipo de tejido, conjuntivo, areolar, densamente poblado por células (en especial adipocitos) (células del tejido grasoso). Generalmente es causada por infecciones bacterianas, que pueden venir de bacterias exógenas o de la flora dental o cutánea normal.

La angina de Ludwig, también denominada Flemón difuso hiper séptico y gangrenoso de piso de boca, es una infección severa y mortal de origen dental, en la que el pus invade gravemente cara, cuello, vías respiratorias y pulmones.

EtiologíaLa infección es de origen dental en el 90% de los casos, existen otros factores causales como sialoadenitis de la glándula submaxilar, fractura mandibular abiertas, laceraciones de tejidos blandos orales, heridas en piso de boca e infecciones orales secundarias. Cuando la etiología no es infecciosa se ha llegado a denominar el fenómeno como pseudo-angina de Ludwig. En mi práctica personal un 25 % de los pacientes son HIV positivos, un 50 % diabéticos descompensados, un 14 % artríticos y el restos presentan diferentes patologías.

Nótese como en este caso la paciente tiene tomadas las regiones geniana, palpebral, maseterina, temporal y región lateral del cuello.

En este acercamiento pueden observar con más claridad la gravedad del caso.

El manejo se hizo con triple esquema: Cefotaxima, Clindamicina y metronidazol, por supuesto estos pacientes son rigurosamente aislados.

En el estudio radiográfico determinamos que el factor causal fué un foco séptico dentario a nivel de segundo molar inferior izquierdo.

Después de 14 días de hospitalización la paciente es egresada con un mejor pronóstico. Habiendo drenado compartimientos aponeuróticos.

En esta imagen pueden apreciar como la infección además de fibrosis muscular ha determinado lesión del nervio facial. Por lo que se envía a fisioterapia.

Flemón orbitario

Esta entidad patológica es una de las más peligrosas en patología por que la vía Esta entidad patológica es una de las más peligrosas en patología por que la vía natural de drenaje se efectúa por la vena angular de la cara que es penetrante al natural de drenaje se efectúa por la vena angular de la cara que es penetrante al seno cavernoso y estos pacientes mueren por trombosis del seno.seno cavernoso y estos pacientes mueren por trombosis del seno.

Seno CavernosoVena angular

Vena facial Plexo venoso pterigomaxilar

Un signo patognomónico de la transmisión infecciosa por vía vascular es la conjuntivitis Un signo patognomónico de la transmisión infecciosa por vía vascular es la conjuntivitis ocular, cuando ésta aparece pueden pasar pocas horas para el fatal desenlace.ocular, cuando ésta aparece pueden pasar pocas horas para el fatal desenlace.

Los pacientes mayores de edad, deben ser valorados periódicamente por odontólogos capaces que piensen en las infecciones dentarias de manera seria y no por dentistas simplistas que todo lo ven localmente. La vida de los pacientes está en juego.

Estas infecciones tan severas pueden lesionar muy tempranamente el Estas infecciones tan severas pueden lesionar muy tempranamente el nervio facialnervio facial

Angina de Ludwig y fasciotomías

Al igual que en muchos otros padecimientos de este tipo, existen Al igual que en muchos otros padecimientos de este tipo, existen alteraciones sistémicas graves que determinan la aparición como alteraciones sistémicas graves que determinan la aparición como la Diabetes, HIV, Lupus, Radioterapia, etc.la Diabetes, HIV, Lupus, Radioterapia, etc.

Las fasciotomías son incisiones múltiples en los diferentes espacios aponeuróticos del cuello Las fasciotomías son incisiones múltiples en los diferentes espacios aponeuróticos del cuello para facilitar el drenaje externos del pus para que esté no siga disecando la vía aponeurótica para facilitar el drenaje externos del pus para que esté no siga disecando la vía aponeurótica y penetre al mediastino.y penetre al mediastino.

Obligatoriamnte estos pacientes deben internarse en instituciones especializadas en Obligatoriamnte estos pacientes deben internarse en instituciones especializadas en manejo de pacientes infecto-contagiosos con área de manejo de pacientes aislados, ya manejo de pacientes infecto-contagiosos con área de manejo de pacientes aislados, ya que el riesgo de contaminación de todo el nosocomio en altísimo.que el riesgo de contaminación de todo el nosocomio en altísimo.

Mucormicosis

ntroducción.Con este término, nos referimos a un grupo de micosis causadas por hongos del orden Mucorales. La mayoría de los casos se presenta en personas con factores de oportunismo severos como diabetes mellitus descompensada, leucemia, o cáncer. Son infecciones graves que pueden causar la muerte; las variedades clínicas más frecuentes son: rinocerebral, pulmonar, digestiva y cutánea primaria. Las infecciones causadas por hongos del orden Mucorales, generalmente se adquieren por vía respiratoria ya que las esporas de los hongos se encuentran en el ambiente, aunque en las formas cutáneas primarias, la infección se adquiere por solución de continuidad.

Dr. Luis J. Méndez TovarUnidad de Investigación Médica, Hospital de Especialidades C.M.N. Siglo XXI.

La paciente falleció a las 24 horas de internamiento por trombosis del seno cavernoso.

Vena angular de la cara

Drenaje de vena alveolar y maxilar a la vena facial

Seno cavernoso

Tinción de Gram

La tinción de Gram o coloración de Gram es un tipo de tinción diferencial empleado en Bacteriología para la visualización de bacterias, sobre todo en muestras clínicas. Debe su nombre al bacteriólogo danés Christian Gram, que desarrolló la técnica en 1884. Se utiliza tanto para poder referirse a la morfología celular bacteriana como para poder realizar una primera aproximación a la diferenciación bacteriana, considerándose Bacteria Gram positiva a las bacterias que se visualizan de color morado, y Bacteria Gram negativa a las que se visualizan de color rosa o rojo o grosella

Bacterias Escherichia coli (Gram negativas) vistas al microscopio tras ser teñidas con la tinción de Gram.

Bacterias Clostridium perfringens (Gram positivas).

UtilidadesEn el análisis de muestras clínicas suele ser un estudio fundamental por cumplir varias funciones:Identificación preliminar de la bacteria causal de la infección. Utilidad como control calidad del aislamiento bacteriano. Los morfotipos bacterianos identificados en la tinción de Gram se deben de corresponder con aislamientos bacterianos realizados en los cultivos. Si se observan mayor número de formas bacterianas que las aisladas hay que reconsiderar los medios de cultivos empleados así como la atmósfera de incubación. A partir de la tinción de Gram pueden distinguirse varios morfotipos distintos: Los cocos son de forma esférica. Pueden aparecer aislados después de la división celular (Micrococos), aparecer por pares (Diplococos), formar cadenas (Estreptococos), o agruparse de manera irregular (Estafilococos).Los bacilos poseen forma alargada. En general suelen agruparse en forma de cadena (Estreptobacilos) o en empalizada.También pueden distinguirse los espirales, que se clasifican en espirilos si son de forma rígida o espiroquetas si son blandas y onduladas. Si por el contrario, poseen forma de "coma", o curvados, entonces se los designa vibrios.

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