ESPECIALIDAD: ESTOMATOLOGÍA GENERAL INTEGRAL

MODULO: # 5

TEMA 3: TÉCNICAS ACTUALES DE RECUBRIMIENTOS PULPARES Y PULPOTOMÍAS

OBJETIVOS:

Realizar una prevención adecuada basada en el nivel de diagnóstico y tratamiento precoz o limitación del daño para cada caso en cuestión.

Desarrollar recubrimientos pulpares en los diferentes pacientes que requieran tratamiento endodontico dentro de la atención primaria de salud.

Aplicación de la técnica de pulpotomías como alternativa de tratamiento pulpar

Dicho tema se desarrollará a partir de la bibliografía básica de las guías practicas del MINSAP del 2002 y como bibliografía complementaria se podrá consultar elLibro de Operatoria Dental Barrancos Money en su Tercera Edición de 1999 en las páginas 707 a 711 y un trabajo en formato digital publicados en infomed en 1999, titulado Pulpotomía un acceso diferente, confeccionado por los autores: Dr José A. Sabas Alba y el Dr. Luis Enrrique Salgado Valdéz el cual transcribiremos integramente.

En las Guías Prácticas Clínicas de Enfermedades Pulpares y Periapicales ( en su capítulo #2 ) se describe lo siguiente:

PROMOCION Y PREVENCIÓN La promoción de salud debe ser realizada por todas las especialidades estomatológicas, pues cuando elevamos el nivel de Educación para la Salud, en nuestra actividad diaria estamos previniendo las enfermedades que afectan el complejo bucal. Estas actividades educativas se realizan de forma individual y colectiva, mediante la comunicación cara a cara y grupal en los grupos priorizados y la población en general. Las acciones de promoción y prevención son menos complejas para el paciente, y resultan más económicas en la atención a la población.El objetivo es desarrollar actividades específicas de prevención contra la caries, los traumatismos y algunas disfunciones oclusales como sobrecargas e interferencias, considerados éstos factores como los principales en la etiología de las enfermedades pulpares y periapicales.La caries dental actúa como irritante microbiano, siendo una de las principales causas de agresión al complejo dentino-pulpar la presencia de las bacterias y sus toxinas, la cual es considerada actualmente como la mayor responsable de la inflamación pulpar. Cuando este tejido ricamente vascularizado es agredido, responde con señales o signos característicos, como el “dolor”, considerando que la pulpa se encuentra dentro de cavidades inextensibles, a diferencia de otros tejidos. El dolor es el síntoma de alerta, que el organismo ha sido atacado y la pulpa ha llegado a su límite de tolerancia fisiológica, y en este caso se impone un tratamiento conservador. En la mayoría de los casos con una simple remoción del tejido cariado y la

protección adecuada, se soluciona el cuadro clínico de dolor.El tratamiento preventivo estará encaminado a la protección del complejo dentino-pulpar, con la interposición de un material entre el tejido dentario y la restauración, además es importante tener en cuenta las maniobras clínicas que se realizan durante la preparación cavitaria, las sustancias y materiales que se utilizarán para proteger este órgano dentino-pulpar que incluyen, la restauración definitiva y la temporal. Si los procederes no son los adecuados, estos pueden actuar como irritantes pulpares causando verdaderas iatrogenias por lo que al realizar un tratamiento restaurador debemos considerar los siguientes aspectos:

a) Irritantes físicos.- Calor friccional.- Desecamiento de la dentina.- Profundidad excesiva.- Presión del condensado.- Trauma por sobrecarga (trauma oclusal, contacto prematuro).- Anclaje dentario

b) Irritante químicos. - Antisépticos o limpiadores para eliminar el barrillo dentinario.- Ácidos, primer y adhesivos.- Materiales de protección y restauración.

c) Irritantes bacterianos.- Restos de tejido cariado.- No eliminación de barro dentinario.- Filtración marginal.

4) Pulpotomía.De no remitir la sintomatología dolorosa con las terapéutica anteriores se realizará una pulpectomía cameral o pulpotomía con el objetivo de mantener la pulpa de los conductos radiculares vitales, mediante la amputación coronal y la aplicación de un medicamento que desinfecte y fije el remanente pulpar sin desvitalizar el tejido. Esta técnica consiste en extirpar la totalidad de la pulpa coronal, y dejar intacto el tejido vital de los conductos radiculares, los muñones de la pulpa radicular amputada se cubren con un medicamento que propiciará la cicatrización o fijación del tejido mas allá de la interfase apósito medicamentoso y muñón pulpar. Antes de decidir la aplicación de esta terapéutica será necesario evaluar los signos clínicos y la edad del paciente, debiendo cumplirse los siguientes requisitos:

Sangramiento normal (Que no exceda 5 min). Características del tejido pulpar remanente (no licuefacción). Grado de destrucción coronaria, con posibilidad de restauración. Valoración del medicamento a utilizar según la edad.

Indicaciones:- Molares permanentes con signos de vitalidad pulpar.- En dientes permanentes inmaduros.

Técnica operatoria para la realización de la Pulpotomía: Radiografía periapical previa y diagnóstico. Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar. Eliminar caries remanente. Aislamiento absoluto. Acceso cameral. Amputación y remoción de la pulpa cameral con fresa redonda # 5 o

discoide (cucharilla con filo). Lavado con solución salina o agua destilada. Hemostasia con mota de algodón estéril. Laserterapia. Evitar detritus y excesiva presión sobre el tejido pulpar remanente.

- Selección del medicamento a utilizar para la protección pulpar Hidróxido de Calcio ( molares permanentes jóvenes e incisivos traumatizados con ápices inmaduros).

- Formocresol diluido a la quinta parte por 5 minutos (molares permanentes en adultos).

- Otros como el glutaraldehido al 2 %, el sulfato férrico. Radiografía de comprobación. Colocación de base intermedia y restauración. Controles clínicos y radiográficos cada 3 meses hasta el año.

Recubrimiento Pulpar IndirectoIndicado en dientes con caries profunda, cuya completa remoción puede provocar un exposición pulpar, y en los que no ha comenzado el proceso de reabsorción radicular. La finalidad de este tratamiento es colocar un material biocompatible, inducir la mineralización y disminuir los microorganismos presentes, conservando la vitalidad pulpar.

Técnica operatoria:- Retirar la dentina cariada desorganizada e infectada, dejando las capas más

profundas de dentina manchada pero dura.- Limpiar la cavidad con suero fisiológico y clorhexidina al 0.2 % para remover los

detritos y desinfectarla.- Colocación de una capa de hidróxido de calcio.- Base intermedia. - Obturación definitiva o corona de acero inoxidable.- Chequeos trimestrales clínicos y radiográficos hasta 6 meses

Contraindicaciones

- Antecedentes de dolor espontáneo.- Dolor a la masticación y a la percusión.- Inflamación.- Movilidad dentaria.- Reabsorción radicular.- Radiolucidez peri o interradicular.- Calcificaciones pulpares.

B) Recubrimiento Pulpar DirectoEste tratamiento esta restringido a dientes temporales muy jóvenes, que no hayan iniciado la reabsorción radicular, con exposición pulpar pequeña la mayoría de las veces por una lesión traumática o mecánica no contaminada por la saliva y rodeada de dentina sana. Consiste en la aplicación de un material directamente sobre el tejido pulpar, con la finalidad de estimular la formación de un puente de dentina de irritación por debajo de la exposición y conservar la vitalidad pulpar

Técnica operatoria:- Irrigar con suavidad la zona de la exposición pulpar con una solución no irritante

(salina) para eliminar detritos y mantener la humedad de la pulpa.- Colocación de una capa de hidróxido de calcio.

- Aplicar formocresol diluido a la quinta parte por 5 minutos.(Técnica de una sesión).

- Aplicar formocresol diluido a la quinta parte por un período de 2 a 5 días cuando Base intermedia.

- Obturación definitiva o corona de acero inoxidable.- Chequeos mensuales clínicos y radiográficos hasta 6 meses.

C) Pulpotomía Vital

Esta indicada en dientes temporales con pulpa vital, que presentan una exposición grande o una alteración inflamatoria irreversible, con menos de dos tercios de la reabsorción radicular. Consiste en la remoción de la pulpa coronal afectada y colocación de un medicamento sobre el remanente radicular lo que permitirá el mantenimiento de los dientes temporales en el arco hasta su exfoliación. El objetivo de la técnica es fijar la superficie de los muñones pulpares y conservar la vitalidad de la porción apical restante Técnica operatoria:

Radiografía periapical previa y diagnóstico. Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar. Eliminar caries remanente. Aislamiento absoluto. Aseptizar el diente. Acceso cameral. Amputación y remoción de la pulpa cameral. Lavado con solución salina o agua destilada. Hemostasia con bolillas de algodón estéril. Evitar detritus y excesiva presión sobre el tejido pulpar remanente. Selección del medicamento a utilizar para la protección pulpar.

- existe sangramiento excesivo que indica algún grado de inflamación pulpar, o cuando el paciente no coopera, para reducir el tiempo de la sesión.(Técnica para dos sesiones).

- Aplicar otro medicamento como el glutaraldehido al 2 %, el sulfato férrico. Colocación de base intermedia. Restauración temporal o permanente. Controles clínicos y radiográficos cada tres meses hasta un año.

Nota: Es importante tener algunos cuidados con el formocresol * Se colocará el contenido en un frasco de color ámbar preferentemente. * Se usará solo un gotero para este producto.

Del texto de Operatoria Dental Barrancos ya mencionado es importante conocer:

SELECCIÓN DEL MATERIAL DE PROTECCIÓN DENTINO-PULPAR.

Para ello es necesario evaluar una serie de factores como son:

1- Diagnóstico Pulpar.2- Permeabilidad Dentinaria.3- Edad del paciente.4- Profundidad de la preparación.5- Material de restauración.6- Oclusión.

Dependiendo de este análisis preliminar del caso en cuestión surgen entonces pautas para la aplicación clínica clasificándose las preparaciones en:

a) preparaciones superficiales.b) preparaciones intermedias yc) preparaciones profundas.

En la preparación superficial la mejor protección dentinaria es la dentina misma. Si el espesor de la dentina remanente provee suficiente aislamiento ( térmico, químico eléctrico etc.)Y conserva rigidez necesaria para alojar cualquier material de restauración sin flexionarse, solo la protección estará destinada al sellaje de la misma. En la preparación intermedia es necesaria alguna acción bacteriostática o reparadora además de la acción aisladora. Si la preparación está situada en zonas no activas de oclusión se podrá colocar un cemento de hidróxido de Calcio fraguable, pero si son activas el de elección es el ionómero vítreo. En la preparación profunda donde la cercanía a la pulpa la convierte en de alto riesgo, se pueden encontrar micro exposiciones invisibles que la comuniquen con el piso cavitario, se colocará el habitual cemento de hidróxido de calcio para neutralizar la supervivencia bacteriana

y comience a producirse la reparación y a continuación un forro cavitario que refuerce el piso pulpar y sea capaz de reemplazar el tejido perdido.

PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA:

Si se ha producido accidentalmente una exposición pulpar es aconsejable realizar esta para lograr conservar las funciones pulpares y lograr la cicatrización de la misma con tejido calcificado. Para que la misma tenga éxito debe reunir las siguientes condiciones:

Diagnóstico previo de pulpa sana. Perforación menor de 1mm. Sangramiento en la herida. Diente joven con buena capacidad defensiva. Ausencia de tejido cariado. Aislamiento absoluto y Buen sellado de la cavidad.

TECNICA:

El primer paso consiste en cohibir la hemorragia, comprimiendo suavemente bolillas de algodón estériles embebidas en agua de cal o clorexidina al 2%. Una vez seca la cavidadSe procede a colocar la protección del hidróxido de calcio comprimiéndola suavemente con la bolilla seca para que quede en contacto con el tejido pulpar. Después de colocado el hidróxido puro se podrá colocar una capa del fraguable, y a continuación se colocará el ionómero vítreopara reforzarlo y se procede a terminar la restauración. Si a los 40 o 90 dias hay síntomas clínicos de pulpitis ha fracasado el tratamiento. Ante la ausencia de síntomas se hará control radiográfico a los 90 dias para comprobar la formación del puente de dentina o pruebas de vitalidad.

A continuación transcribiremos el artículo del Dr.José Antonio y el Dr. Luis Enrrique, sobre un estudio realizado en la universidad de Zaragoza a 10 casos de pulpotomias con glutaraldehido en segundos molares temporales vitales.En el material publicado sobre pulpotomia tenemos:

La pulpotomía según la Academia Americana de odontología pediátrica, la define como un procedimiento que involucra la amputación de la porción coronal pulpar afectada o infectada, en la cual en el sitio de amputación se coloca un medicamento que tenga propiedades fijativas, bactericidas, que no tenga efectos secundarios y que tenga un mayor éxito posterior a la colocación del medicamento. La pulpa dental como todo tejido especializado cumple con funciones específicas según las células que lo componen: formativa, sensorial nutritiva y defensiva  o protectora una vez amputada la pulpa cameral existe varios medicamentos para fijar la pulpa vital: -Formocresol se coloca una torunda de algodón humedecida de formocresol, se deja por 5 minutos para fijar la pulpa radicular y  se retira dicha torunda.(1,2) El formocresol es introducido por Bukley en 1904 y desde entonces la pulpotomía con formocresol presenta propiedades como: un desinfectante, antiséptico y momificante pulpar, con un gran potencial de penetración, agente citotóxico, es un medicamento cáustico, suprime el metabolismo celular, pierde poca actividad ante la materia orgánica y actúa a un bajo potencial de curación. Histológicamente  el tejido pulpar expuesto con formocresol pasa por tres zonas que son: zona de fijación, necrosis por coagulación y zona de tejido vital. (3,4) La formula usada actualmente como una dilución de la formula original es la siguiente: 19% de formaldehído, que actúa como momificante fijador y germicida, 35% de cresol que actúa como antiséptico, 15% de glicerina que actúa como emulsificante para evitar la polimerización del formaldehido y agua. (5) En 1991 Sharon y cols. Establecieron que la dilución de formocresol de 0.75% es suficiente para matar a 9 especies de cepas asociadas a la caries, en la dilución utilizada actualmente

es de 1:5 obteniendo así todas sus propiedades cuando se coloca por 5 minutos. (6) -Glutaraldehido se coloca una torunda impregnada con el medicamento al 2% sobre los conductos durante 5 min. y se retira el glutaraldehido es introducido por Gravenmade en 1975, tratando de buscar medicamentos que reemplacen al formocresol ya que con este se obtienen resultados negativos  en tejidos locales y una distribución sistemica el glutaraldehido fue sugerido en un principio en el tratamiento de pulpas necroticas y después introducido a la pulpotomía para los fines de terapia pulpar se indica una solución buffer al 2% (7,8), que es capaz de destruir microorganismos, bacterias, hongos y virus -Hidróxido de calcio es considerado un medicamento en la terapia pulpar.  Es un polvo blanco que se obtiene por la calcinación del carbonato cálcico. Es poco soluble en agua, tan solo 1.59% con la particularidad de que al aumentar la temperatura, disminuye su solubilidad. El hidróxido de calcio estimula la formación de dentina terciaria y la cicatrización o cierre de la herida por tejidos duros, la alcalinidad favorecería la acción de la fosfatasa alcalina la cual activa la formación de dentina en un ph optimo de 7-9 (9) -Óxido de zinc y eugenol los autores que recomiendan las pulpotomías con este medicamento hacen énfasis en el empleo de dique de goma y de una rigurosa antisepsia, su formula es oxido de zinc 80% eugenol 99%, polimetilmetacrilato 20%, y ácido acético 1%. Recientes estudios han demostrado que por debajo de la aplicación de zoe se observa una reacción fibrosa muy fuerte infiltrado inflamatorio sobre la zona de cicatriz, debajo de esta zona se observa tejido vital con  cierta desorganización probablemente por la agresión pulpar. el éxito es menor en comparación con los medicamentos antes mencionados la cámara pulpar es remplazada por un revestimiento como el oxido de zinc y eugenol (zoe) hay quienes recomiendan poner una gotita de formocresol en la mezcla 22, hidróxido de calcio puro o IRM  dichos medicamentos ofrecen ventajas como material sellante para posteriormente colocar una   restauración final. (10,11). Mondragón J. Espinoza D. realizo un estudio en 50 molares temporales con la técnica de pulpotomía con formocresol, en la que no se hizo la remoción total del techo de la cámara pulpar dejando parte del mismo como un refuerzo del molar temporal, al ser puente de unión de una pared a otra, dándole seguimiento durante 5 años, sin presentar ningún caso de infección pulpar o hemifractura   después de colocar la restauración con amalgama.(12) Con base en este estudio surge la inquietud de continuar realizando este tipo de pulpotomías con la finalidad de aportar mas datos para así poder proporcionar a los Cirujanos Dentistas que se encuentran en  comunidades de bajos recursos en el que el paciente no puede pagar una corona de acero cromo dada la situación en la que vive el país como México además la opción permite realizarlo con una buena calidad y a un bajo costo.

INDICACIONES - 2dos. Molares temporales vitales - Caries no muy extensa  por oclusal

CONTRAINDICACIONES - Dolor espontaneo - Tumefacción - Sensibilidad a la percusión - Movilidad - Resorción interna - Fístulas - Calcificaciones pulpares

- Resorción radicular - Hemorragia pulpar excesiva - Abscesos periapicales - Caries que abarque las caras interproximales, vestibular, lingual o palatina.

MATERIAL Y METODO Este estudio   sé llevo a cabo en el Diplomado en Clínica Estomatológica Integral del Niño y el Adolescente durante el periodo de agosto de 1996 a abril de 1998. En 10 pacientes de 3 a 8 años de edad de ambos sexos. Se describe la técnica paso por paso: Una vez seleccionado al paciente, anestesiado y aislado absoluto se procede a realizar un pequeño acceso por la parte más mesial de la cámara pulpar con una fresa de bola No. 3, posteriormente se retira con una cucharilla dentinaria filosa toda la cámara, se lava con suero fisiológico y se seca con torundas estériles, se  coloca una torunda muy pequeña impregnada  de formocresol dentro de la cámara,  se retira a los 5 minutos una vez fijado los conductos pulpares  se aplica el revestimiento de la cámara con oxido de zinc y eugenol empacando a presión con un mortonson este medicamento quedara en su parte oclusal hasta  el techo de la cámara pulpar, posteriormente se toma una radiografía  para supervisar que se encuentre sellado los conductos pulpares, enseguida se coloca la amalgama y se citara al paciente una vez al mes para tomar una radiografía de control hasta los primeros 6 meses posteriormente su cita fue cada 6 meses.

RESULTADOS Los resultados obtenidos fueron satisfactorios ya que en los diez pacientes después de 2 años de revisión radiografica no presentaron ninguna  patología pulpar  ni hemifracturas de los molares  no fue sencillo ya que se requiere de mucha colaboración del paciente para que acuda a la clínica.

BIBILIOGRAFIA

1.- Alonso L M Chavarria G: Análisis retrospectivo de las técnicas empleadas en pulpotomía Rev. ADM. 2.- Ayram D C y cols.: Pulpotomy medicamens for vital primary teeth. Journal for dentistry for children, nov/dec1989 pp 426-436. 3.-Dom M Ramly: Pulpotomy therapy in primary teeth: new modalaties for old rationales. Journal pediatric dentistry, nov/dec 1994, Vol 16 No. 6 pp 403-408 4.-Mondragón E J Pamplona G: Pulpotomía bajo primera y segunda parte Rev de la ADM. Tno XXXIX julio agosto 1982 pp 163-164, 202 5.-Ramly DM DDS: Assesmen of the systemic distribution and toxicity of glutaraldehido as a pulpotomy agent. J. Pediatric Dentistry march 1979, Vol 11 No.1 6.- Oztas N. Ulusot: Camparation of electro surgery and formocresol as pulpotomies tecnique in drog primary teeh, J Pediatric Dentistry 1994 pp 285-289. 7.-Cardona F: Estudio comparativo de pulpotomía con formocresol y glutaraldehido en dientes temporales de perro. Rev. Práctica Odontológica Vol 13 No. 3 1992 pp 40-45 8.-Funks A B: Assesmen of 2% buffer glutarldehyde solution in pulpotomyed primary teeh of school children a preliminary reaport. The Journal Pedodontic 1986 Vol 10 pp 323-329 9.-http://www.infomed.es/dental/oconnet/revistas/segura.html 10.-Kesaler A. Dominguez F B : Estado actual del tratamiento pulpar con formocresol. Rev. Española en endodoncia. Jul/sep 1987, Vol 7 No. 3 pp 63-69

11.-http://www.odontologia.com.br/artigos/pulpotomia-ec.html 12.-Mondragón J Espinoza D: Alternativa concervadora en pulpotomías de ddientes temporales, Rev. Act Estomatológica Española oct 1990 No. 199 Madrid pp 45-46.

 Imagen 1: enviada por un compañero del curso y  es con referente a la historia de la odontologia..

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