escuela de medicina y ciencias de la salud

Protocolo: AKI-PREG Titulado: “Prevalencia de lesión renal aguda en pacientes postoperadas de cesárea electiva durante el tercer trimestre como factor de riesgo de morbimortalidad “. Versión 3.0, fechado 10 de noviembre del 2020, Monterrey, N.L., México

1

Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

“Prevalencia de lesión renal aguda en pacientes postoperadas de cesárea electiva durante el tercer

trimestre como factor de riesgo de morbimortalidad”

presentada por

Sandra Dávalos Escalante

para obtener el grado de

Especialidad en Anestesiología

Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Secretaría de Salud del Estado de Nuevo

León

San Pedro, Garza García a 30 de Noviembre de 2020


2

Dedicatoria

Le dedico esta tesis a mi mamá Sandra Escalante y a mi abuelita Judith Gámez. Ustedes me

enseñaron a luchar por lo que se ama. Gracias por dar su vida para que yo pudiera salir adelante.

Eternamente agradecida con Dios por tenerlas en mi vida.


3

Agradecimientos

Agradezco primeramente a Dios por la vida y por mi familia. Al Dr. José G. Paredes por su

apoyo incondicional en la realización de esta tesis. Al Dr. Pedro Méndez por el asesoramiento en el

protocolo de tesis. Al Dr. Salomón Alvarado por su tiempo, asesoramiento y paciencia. A mis

compañeros de residencia los cuales fueron parte importante para que este proyecto se pudiera llevar a

cabo con éxito, especialmente a José Antonio Martínez, Gabriela Borbolla, Sofia Juárez, Cecilia

Martínez, Asdrúbal Arciniega, Yesenia Cervantes, Edwin Guillen, Alejandra Garza, Atl Emmanuel

Esquivel y María José García.

A mis compañeros y amigos de la residencia de Ginecología y Obstetricia especialmente a la ayuda de

Luis Abel Guzmán, Jesús Saucedo, Omar Gutiérrez, Armando Monrroy y Aldo Cruz.

A los Internos de Pregrado y Pasantes de Servicio Social por la ayuda en la recopilación de datos.

A todo el personal de enfermería y laboratorio del Hospital de Alta Especialidad Materno Infantil por

su gran apoyo y esfuerzo para que este trabajo se pudiera realizar.


4

Glosario

• AINES: Antiinflamatorios no esteroideos.

• ERC: Enfermedad renal crónica.

• ERCT: Enfermedad renal crónica terminal.

• LRA: Lesión renal aguda.

• TGF: Tasa de filtrado glomerular.

• UCI: Unidad de cuidados intensivos.

• IV: Intravenoso

• TOT: Total

• ESP: Especificidad

• SENS: Sensibilidad

• U: Unidades


5

Tabla de contenidos Hoja de Firmas ............................................................................................. Error! Bookmark not defined.

Dedicatoria .................................................................................................................................................. 2

Agradecimientos ......................................................................................................................................... 3

Glosario ....................................................................................................................................................... 4

Tabla de contenidos .................................................................................................................................... 5

Índice de tablas ........................................................................................................................................... 7

Índice de figuras ......................................................................................................................................... 8

Resumen ...................................................................................................................................................... 9

Capítulo 1 – Planteamiento del problema .............................................................................................. 10

Antecedentes.......................................................................................................................................................10

Planteamiento del problema ...............................................................................................................................11

Objetivos.............................................................................................................................................................13

Objetivo principal ...........................................................................................................................................13

Objetivos secundarios.....................................................................................................................................13

Justificación ........................................................................................................................................................13

Alcance del estudio .............................................................................................................................................14

Capítulo 2 – Marco teórico ...................................................................................................................... 16

La lesión renal aguda y sus generalidades ..........................................................................................................16

Lesión renal aguda causada por procedimientos quirúrgicos .............................................................................18

Mortalidad y enfermedad renal crónica como complicaciones de la LRA .........................................................20

Embarazo y LRA ................................................................................................................................................22

Fisiología renal del embarazo y su impacto en el diagnóstico de la LRA ..........................................................23

Complicaciones de mortalidad y enfermedad renal crónica de LRA en el embarazo ........................................25

Capítulo 3 – Metodología ......................................................................................................................... 29


6

Descripción del estudio ......................................................................................................................................29

Fundamentos para el diseño del estudio .............................................................................................................29

Fundamentos para la población de pacientes......................................................................................................29

Población ............................................................................................................................................................30

Criterios de Inclusión .....................................................................................................................................30

Criterios de Exclusión ....................................................................................................................................30

Criterios de Suspensión ..................................................................................................................................31

Procedimientos ...................................................................................................................................................31

Formas de consentimiento informado y registro de selección .......................................................................31

Historia clínica y datos demográficos ............................................................................................................31

Estudios de laboratorio y gabinete .................................................................................................................32

Signos vitales ..................................................................................................................................................32

Metodología de la Investigación.........................................................................................................................32

Primer contacto ..............................................................................................................................................32

Transoperatorio ..............................................................................................................................................33

Periodo de 48 horas postoperatorias. ............................................................................................................33

Variables .........................................................................................................................................................34

Estrategia de análisis de datos ............................................................................................................................39

Capítulo 4 – Resultados ............................................................................................................................ 41

Capítulo 5 – Análisis y discusión de resultados ..................................................................................... 54

Capítulo 6 – Conclusión ........................................................................................................................... 59

Apéndice .................................................................................................................................................... 60

Protocolos: .................................................................................................................................................. 60

Introducción .............................................................................................................................................. 61

Referencias ................................................................................................................................................ 70

Currículum vitae ...................................................................................................................................... 73


7

Índice de tablas

• Tabla 1 – Definición de lesión renal aguda

• Tabla 2 – Cálculo de muestra

• Tabla 3 – Esquema de actividades

• Tabla 4 – Cuadro de variables

• Tabla 5 – Características demográficas

• Tabla 6 – Laboratorios iniciales

• Tabla 7 – Tipo de anestesia y tiempo quirúrgico

• Tabla 8 – Analgesia transoperatoria

• Tabla 9 – Tipo de solución e infusiones

• Tabla 10 – Hipotensión y uso de Efedrina

• Tabla 11 – Análisis de variables

• Tabla 12 – Comparativa de química sanguínea inicial y de seguimiento


8

Índice de figuras

• Figura 1 – Tiempo de ayuno y riesgo renal.

• Figura 2 – Uso de infusiones intravenosas y riesgo renal.

• Figura 3 – Comparativa de riesgo en parámetros de función renal.


9

Resumen

La falla renal aguda (LRA) posterior a procedimientos quirúrgicos es una complicación que aumenta la

morbi-mortalidad y el riesgo de desarrollar Enfermedad renal crónica. En mujeres embarazadas la

incidencia de LRA depende del nivel socioeconómico, variando desde 1 en 20,000 hasta 1 en 50

embarazos en países en vías de desarrollo y desarrollados respectivamente, ocurriendo el 75% de los

casos al final del tercer trimestre. Actualmente no se ha reportado la incidencia de LRA posterior a

operación cesárea.

Este estudio prospectivo, consecutivo tuvo como objetivo determinar la prevalencia de LRA por medio

del incremento de niveles séricos de creatinina en pacientes embarazadas sometidas a operación cesárea

en el tercer trimestre de gestación. También se buscó identificar factores de riesgo perioperatorios

desencadenantes de falla renal aguda. Se realizó un análisis estadístico descriptivo y análisis de variables

paramétricas y no paramétricas en pacientes que desarrollaron falla renal aguda y los que no. Además,

se utilizó la prueba T de Student dos colas para las variables con tendencia y la prueba de Fisher dos

colas para las variables categóricas.

Se incluyeron 160 pacientes, de las cuales 12 pacientes (7.5%) desarrollaron LRA. Se encontró una

relación del insulto renal con ayuno mayor de 14 horas, uso de los analgésicos transoperatorios

Parecoxib, Diclofenaco y Paracetamol y comorbilidades como diabetes gestacional y obesidad. Se

observó que las soluciones intravenosas a 17 ml/kg/h o mayor fueron un factor protector.

La LRA tiene una incidencia del 7.5% en nuestro medio, la cual puede modificarse con una adecuada

infusión de líquidos intravenosos, menor tiempo de ayuno y uso juicioso de analgésicos. Se sugieren

estudios subsecuentes con mayor número de muestra para corroborar estos resultados.


10

Capítulo 1 – Planteamiento del problema

Antecedentes

La LRA afecta aproximadamente 2 – 18% de los pacientes hospitalizados y hasta el 50 – 60% en

pacientes admitidos a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), teniendo causas muy variadas.(2) Las

intervenciones quirúrgicas representan un riesgo aumentado de presentar LRA en el transoperatorio,

siendo algunos factores de riesgo previos, durante o posterior a la cirugía las causas de este padecimiento.

La incidencia de la LRA en pacientes sometidos a cirugías no urológicas ha sido evaluada en

nuestro medio. González y colaboradores evaluaron en el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo

Sepúlveda” a 125 pacientes sometidos a cirugía no urológica en donde encontraron una incidencia LRA

del 21.6%, siendo las comorbilidades y la edad los principales factores de riesgo de desarrollarla.

La importancia de la prevención de la LRA basado en el manejo de sus factores de riesgo

modificables es debido a que es la principal causa de morbilidad y mortalidad perioperatoria. La

incidencia de LRA en pacientes embarazadas no es similar en todo el mundo teniendo una variación que

va desde 1 en 20,000 embarazos hasta 1 en 50 embarazos, variando de forma más marcada dependiendo

si se trata de un país desarrollado o en vías de desarrollo, teniendo una incidencia entre el 1.0 – 2.8% y

4-26% respectivamente. En México, al igual que en Latinoamérica, la Sociedad Latinoamericana de

Nefrología e Hipertensión reconoce la falta de información en cuanto a características e incidencia de

LRA en la región.


11

Planteamiento del problema

La lesión renal aguda (LRA) es definida como una reducción abrupta de la función renal,

basado en la elevación de los niveles de creatinina sérica, con o sin disminución en la diuresis o necesidad

de terapia de reemplazo renal. Su rango de severidad va desde una lesión leve hasta estadios avanzados

como la enfermedad renal crónica (ERC) en estadio terminal.(1)

Opuesto a lo pensado anteriormente, la LRA no es un proceso autolimitado y está asociada con

un aumento significativo de complicaciones a corto y largo plazo como morbilidad, mortalidad,

desarrollo de LRA subsecuente, progresión a ERC y uso de terapia de reemplazo renal, siendo una causa

de incremento en costos sanitarios considerándose un problema de salud pública.(1,2)

Anualmente aproximadamente 13 millones de individuos en el mundo la desarrollan, teniendo

una incidencia que oscila entre el 2 – 18% de todos los pacientes hospitalizados y de un 22 – 57% en los

que ingresan a una Unidad de cuidados intensivos (UCI), resultando en un aumento de la mortalidad que

puede llevar hasta el 50%, por lo que se debe de poner especial atención en las causas reversibles que

pueden ser evitadas conociendo de forma mas precisa los factores de riesgo de las mismas.(2,3)

Las causas de LRA se dividen en tres grandes grupos, prerenal, renal y postrenal, refiriéndose

a causas que disminuyen la circulación renal previo al glomérulo, causas intrínsecas dentro de la nefrona

y obstrucción posterior a los túbulos colectores respectivamente. Una de las causas conocidas que pueden

llegar a pasarse por alto es el evento quirúrgico, el cual tiene mecanismos principalmente prerenales

como la hipovolemia, sobrecarga de volumen, hipoperfusión por hipotensión secundaria a disminución

de las resistencias vasculares periféricas por anestesia, aumento de presión intraabdominal,


12

comorbilidades, entre otras. Sin embargo, estos mecanismos de lesión renal son en su mayoría

prevenibles, por lo que el conocimiento de estos puede disminuir la incidencia de LRA.(3)

Estudios publicados recientemente han mostrado que el desarrollo de LRA postoperatoria

incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad, siendo más susceptibles a presentar sepsis, anemia,

coagulopatía y necesidad de ventilación mecánica en comparación con aquellos pacientes que no la

desarrollan.(3)

La operación cesárea es un procedimiento quirúrgico electivo que ha ido practicándose cada

vez con mayor frecuencia en nuestro medio, teniendo una incidencia promedio del 45% de los

nacimientos a nivel nacional, siendo esta variable dependiendo si la atención se hace en el sector público

o privado.(4) Este aumento en su uso hace considerar a las mujeres embarazadas sometidas a cesárea un

grupo vulnerable para desarrollar LRA, y por tanto tener las complicaciones a corto y largo plazo propias

del procedimiento quirúrgico, entre las cuales se encuentra la muerte materna.(4,5) Por tal motivo la LRA

puede afectar marcadamente la morbilidad y mortalidad materna de igual manera que en las no

embarazadas.

La incidencia de LRA durante el embarazo y puerperio varía entre países desarrollados y en

vías de desarrollo, teniendo los países desarrollados una incidencia entre el 1.0 – 2.8%, y los países en

vías de desarrollo, como México, entre el 4 – 26%, con un promedio de 21%.(5–8) Sin embargo, no se

cuenta con evidencia, hasta nuestro conocimiento, acerca de la incidencia de LRA en pacientes

embarazadas sometidas operación cesárea, siendo este procedimiento la causa de la misma y no

comorbilidades específicas del embarazo como la Preeclampsia o hemorragia obstétrica postparto, por

lo que el conocer su incidencia, factores de riesgo demográficos y complicaciones intrahospitalarias son


13

de gran importancia en la atención integral de esta población, y así, disminuir esta complicación

quirúrgica que no es infrecuente y que el prevenirla disminuirá eventos adversos como la muerte materna.

Objetivos

Objetivo principal

Detectar la prevalencia en el incremento de los valores de creatinina sérica perioperatorios como

expresión de lesión renal aguda, en pacientes programadas para cesárea electiva en tercer trimestre de

embarazo sin antecedentes de enfermedad renal.

Objetivos secundarios

• Detectar factores de riesgo que predisponen al desarrollo de lesión renal aguda posterior a

procedimiento quirúrgico en embarazadas.

• Definir riesgo de morbilidad y mortalidad intrahospitalaria asociada al desarrollo de lesión renal

aguda perioperatoria.

Justificación

La LRA es una condición prevenible en gran parte de los casos si se evalúan y previenen los factores

de riesgo que la predisponen. Esta condición aumenta la morbi-mortalidad en los pacientes que la

presentan, además de aumentar el riesgo de una recurrencia y de deterioro de la función renal hasta

desarrollar una ERC en estadio terminal. Por tal motivo, el reconocer a la población vulnerable de

presentarla, sus factores de riesgo, incidencia y complicaciones se puede disminuir los consecuentes

desenlaces fatales en nuestro medio.


14

Las pacientes embarazadas son consideradas una población de riesgo debido a los cambios

fisiológicos que presentan y los cambios patológicos propios del embarazo, lo cuales son factores de

riesgo reconocidos como predisponentes de LRA.

La LRA ha demostrado tener como factor de riesgo el insulto quirúrgico en pacientes no embarazadas

que se someten a cualquier tipo de cirugía. Sin embargo, no se cuenta con evidencia que describa

incidencia, factores de riesgo perioperatorios y complicaciones de la LRA provocada por la operación

cesárea específicamente. Este trabajo tiene como objetivo el conocer esta información para tener el

potencial de que, entendiendo las características clínicas de esta condición, se pueda generar una

prevención de factores desencadenantes, y así, impactar en las complicaciones a corto y largo plazo de

la LRA, siendo la muerte materna la más importante, y que además es una meta internacional propuesta

por la Organización Mundial de la Salud.

En México, y principalmente en el norte del país, la operación cesárea es un procedimiento que se

realiza en gran proporción, adquiriendo importancia los resultados de este trabajo para conocer acerca de

la epidemiología de esta condición, y poder prevenirla o diagnosticarla tempranamente, y así dar

tratamiento oportuno.

Alcance del estudio

El estudio tuvo un alcance regional, en donde se buscó conocer la incidencia de lesión renal aguda

en este procedimiento que es ampliamente realizado en nuestra población. También se buscó hacer

conciencia de que la operación cesárea en pacientes embarazadas en tercer trimestre de embarazo tiene


15

una incidencia real, y que existen factores de riesgo prevenibles que se deben de tomar en cuenta durante

el perioperatorio.


16

Capítulo 2 – Marco teórico

La lesión renal aguda y sus generalidades

La lesión renal aguda (LRA) es caracterizada por una acumulación de creatinina, urea y otros

productos de degradación no medidos después de una disminución de la función renal. Recientemente,

el término de lesión ha sustituido al de falla para enfatizar el continuo de la enfermedad porque incluso

pequeñas reducciones en la función renal están asociadas con peores pronósticos.

La LRA afecta aproximadamente 2 – 18% de los pacientes hospitalizados y hasta el 50 – 60%

en pacientes admitidos a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), teniendo causas muy variadas.(2)

La definición y estadio de la LRA es basada en los niveles de creatinina sérica y la diuresis, y

si estos dos no corresponden al mismo estadio, es recomendado tomar el más alto. Sin embargo, aunque

la diuresis es un parámetro importante de función renal que identifica pacientes en alto riesgo de eventos

adversos, su significancia patológica en ausencia de extrema oliguria u otros subrogados de reducción de

tasa de filtrado glomerular (TFG) es controversial. El consenso de definiciones más reciente fue realizado

en 2012 por el grupo KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) tomando en cuenta también

las escalas AKIN y RIFLE (tabla 1). Estos estadios describen los cortes de aumento de creatinina o

disminución de diuresis horaria y el tiempo en que estos cambios deben presentarse.

Tabla 1 – Definición de lesión renal aguda Estadio LRA Diuresis KDIGO AKIN RIFLE 1 <0.5 mL/kg/h por 6-

12 h Cr: aumento 1.5 – 1.9 veces vs basal dentro de 7 días o aumento de >0.3 mg/dL en 48 h

Cr: aumento de 1.5 – 2 veces vs basal o >0.3 mg/dL en 48 h

Riesgo: Cr aumenta >1.5 veces vs basal en 7 días, sostenido por >24 h


17

2 <0.5 mL/kg/h por >12 h

Cr: aumento 2.0 – 2.9 veces al basal

Cr: aumento de 2 – 3 veces vs basal

Lesión: Cr aumenta > 2 veces vs basal

3 <0.3 mL/kg/h por >24 h o anuria por >12 h

Cr: aumento >3.0 veces al basal, o aumento >4.0 mg/dL o inicio de TRR

Cr: aumento >3.0 veces vs basal, o >4.0 mg/dL (con un aumento de 0.5 mg/dL) o inicio de TRR

Falla: Cr aumenta >3.0 veces vs basal o aumenta >4.0 mg/dL (con aumento de 0.5 mg/dL) o inicio de TRR

Pérdida: Pérdida completa de función renal por 4 semanas

ERCT: ERCT por > 3 meses.

Cr = creatinina; ERCT = Enfermedad renal crónica terminal; h = hora; TRR = Terapia de reemplazo renal. La LRA cuando es diagnosticada se debe de evaluar la causa desencadenante, y así evitar una

progresión e iniciar el tratamiento necesario para restaurar la función renal. Existen muchas causas que

pueden desencadenar una LRA siendo un común denominador la hipoperfusión e inflamación. Las

causas se pueden dividir dependiendo de su mecanismo fisiopatológico en las siguientes:

• Causas Prerenales:

o Hipovolemia.

o Disminución del gasto cardiaco.

o Vasomodulación renal (medicamentos).

o Vasodilatación sistémica

• Causas Renales

o Vasculares.

o Microvasculares.

o Glomerulares.

o Tubulointersticiales.

• Postrenales

o Obstrucción vesical.

o Obstrucción ureteral.


18

o Obstrucción en pelvis renal.

Lesión renal aguda causada por procedimientos quirúrgicos

Las intervenciones quirúrgicas representan un riesgo aumentado de presentar LRA en el

transoperatorio, siendo algunos factores de riesgo previos, durante o posterior a la cirugía las causas de

este padecimiento.

La incidencia de la LRA en pacientes sometidos a cirugías no urológicas ha sido evaluada en

nuestro medio. González y colaboradores evaluaron en el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo

Sepúlveda” a 125 pacientes sometidos a cirugía no urológica en donde encontraron una incidencia LRA

del 21.6%, siendo las comorbilidades y la edad los principales factores de riesgo de desarrollarla.

En cuanto a los factores específicos de riesgo que involucran causas prerenales, siendo la

hipovolemia su mecanismo fisiopatológico están: el ayuno prolongado, las pérdidas insensibles durante

el procedimiento, sangrado, trauma quirúrgico, hipotensión por agentes anestésicos, posición, tipo de

cirugía, compresión de vena cava, entre otros. Todos estos factores pueden bajar la presión arterial media

por debajo de 70 mmHg necesaria para una perfusión renal adecuada.(9) En un principio el riñón es capaz

de mantener la tasa de filtrado glomerular a expensas de la activación del sistema nervioso simpático,

con la consecuente activación de la hormona antidiurética y de la angiotensina II. Ante una hipotensión

persistente no corregida, la respuesta renal será una vasoconstricción de las arterias aferentes y eferentes,

y así, mantener la TFG. En riñones enfermos esta función no puede ser regulada y ocurre un insulto renal

propiamente establecido(10). En todo trauma quirúrgico existe una inflamación sistémica con sus


19

resultados adversos, tratándose del riñón, la lesión ocurre a nivel tubular causado por infiltración de

leucocitos, daño al endotelial y a la microvasculatura(11).

En cuanto a los factores de riesgo que pueden causar lesión renal, pero de manera intrínseca es

la medicación para la analgesia como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o algunas clases de

antibióticos, los cuales son fármacos nefrotóxicos son por su propia farmacodinamia. La administración

de estos fármacos y la suma del estrés operatorio condicionan un mayor riesgo.(12)

Otros factores de riesgo propios del perfil clínico del paciente que desarrolla LRA son los

siguientes:

• Disminución subclínica de la función renal preoperatoria, la cual condiciona a mayor

inflamación y desregulación de las medidas de protección ante la hipoperfusión.

• Comorbilidades, entre ellas Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Diabetes mellitus,

Cardiopatía isquémica y Enfermedad cerebrovascular, las cuales han mostrado mayor

prevalencia en el desarrollo de LRA y progresión a estadios crónicos en comparación con los

pacientes que no las presentan.

• Edad avanzada, la cual tiene una relación directamente proporcional con la incidencia de LRA

por cambios propios del envejecimiento, mayor propensión a estado de deshidratación y por

tener mayores comorbilidades que los pacientes más jóvenes., teniendo una razón de momios de

4.9 (0.3 – 38.6) arriba de los 50 años y del 12.8 (1.4 – 113) al tener >80 años.(13)

• Obesidad, la cual el grado de obesidad es directamente proporcional al desarrollo de LRA y

mortalidad, con una incidencia de acuerdo con el Índice de masa corporal de normal, sobrepeso,

obesidad grado I, grado II y grado III de 18.6%, 20.6%, 22.5%, 24.3%, y 24.0%, respectivamente.


20

Con un incremento del riesgo de mortalidad del 5% por cada 5-kg/m2 de IMC superior al

normal.(14)

• Anemia severa, ya que hay una disminución en la capacidad de entregar oxígeno a los tejidos.

Niveles preoperatorios de hemoglobina por debajo de 8mg/dl tienen un riesgo 4 veces mayor de

presentar complicaciones renales. Aún se desconoce si hacer intervenciones preoperatorias sobre

los valores de hemoglobina provean algún beneficio. La transfusión de paquetes globulares, en

cualquier momento de la estancia hospitalaria, se ha asociado al desarrollo de LRA. La

recomendación con mayor evidencia es tomar precauciones y medidas que disminuyen la

posibilidad de sangrado.(15)

Por todo lo antes mencionado, el rol del anestesiólogo en hacer una adecuada evaluación

preanestésica, de mantener un estado euvolémico, manejar adecuadamente el estado

hemodinámico del paciente durante el procedimiento quirúrgico y el juicioso manejo del dolor

posquirúrgico tiene un gran impacto en el riesgo de desarrollar LRA.

Mortalidad y enfermedad renal crónica como complicaciones de la LRA

La importancia de la prevención de la LRA basado en el manejo de sus factores de riesgo

modificables es debido a que es la principal causa de morbilidad y mortalidad perioperatoria.

La mortalidad a corto plazo fue analizada en un estudio prospectivo realizado por Biteker y

colaboradores(16), en donde se incluyeron 1,200 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca o vascular en

donde se evaluaron factores de riesgo y desenlaces clínicos, encontrando que los pacientes que


21

desarrollaron LRA tuvieron una mortalidad intrahospitalaria mayor que los que no la presentaron (6.1%

vs 0.9%; p= 0.003).

En cuanto a la mortalidad a mediano plazo, otro estudio retrospectivo realizado por Kim y

colaboradores(17), incluyeron a 457,656 pacientes sometidos a cirugía intraabdominal y se analizaron a

los pacientes que desarrollaron LRA, siendo unos de los objetivos a evaluar la mortalidad a 30 días del

procedimiento. Los hallazgos fueron que la mortalidad a 30 días de los pacientes que la desarrollaron fue

del 31.3% comprado con 1.9% de los que no la presentaron, demostrando que el presentar LRA confiere

un riesgo de muerte 3.5 veces mayor que el no presentarlo (95%IC: 3.29 – 3.74).

Y finalmente, la mortalidad a largo plazo fue estudiada por Bihorac y colaboradores(18) en un

estudio retrospectivo con una cohorte de 10,518 pacientes sin historia de ERC que fueron egresados del

hospital después de una cirugía en donde se analizó mortalidad a 5 años en los pacientes que desarrollaron

LRA comparado con los que no. La sobrevida fue peor en los pacientes que desarrollaron LRA en

comparación con los que no la presentaron con un riesgo aumentado directamente proporcional al estadio

de la lesión desarrollada teniendo un riesgo relativo de 1.18 (95IC: 1.08 – 1.29) en pacientes RIFLE-

riesgo, 1.57 (95%IC: 1.40 – 1.75) RIFLE-falla. Los pacientes con recuperación total después de la LRA

continuaron teniendo un riesgo relativo aumentado de muerte de 1.20 (95IC: 1.10 – 1.31) en comparación

con los que nunca la tuvieron (p<0.001), por lo que la prevención toma un papel determinante en la

atención de todos los pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico.

La LRA también se ha asociado al desarrollo de un daño renal más crónico llegando a ser

irreversible o resolverse de manera aguda y predisponer a ERC a largo plazo.(1) Coca y

colaboradores(19), realizaron una revisión sistematizada y metaanálisis en donde analizaron el riesgo de


22

ERC, ERCT (Enfermedad renal crónica terminal) y muerte en pacientes que desarrollaron LRA, en donde

se encontró que los pacientes con LRA tienen un riesgo relativo de 8.8 veces (95%IC: 3.1 – 25.5) de

presentar ERC y de 3.1 veces (95%IC: 1.9 – 5.0) de presentar ERCT comparado con los pacientes que

no la desarrollaron en el periodo perioperatorio. De tal manera, la LRA se reconoce como un factor de

riesgo independiente de ERC y ERCT.

Embarazo y LRA

Un grupo vulnerable con múltiples factores de riesgo para presentar LRA son las embarazadas,

las cuales están en riesgo de desarrollarla durante el embarazo o el puerperio. Al principio del embarazo,

las etiologías de tipo infecciosas, como urosepsis por pielonefritis o aborto séptico, y las consecuencias

renales de la hipovolemia son las más comunes. La presentación al final del segundo trimestre, tercer

trimestre y posparto puede deberse a trastornos relacionados con el embarazo, como preclamsia o

desprendimiento prematuro de placenta, y trastornos relacionados con el término del mismo, como

anemia por pérdida de sangre por hemorragia postparto o relacionados a procedimientos quirúrgicos.(20)

La incidencia de LRA en pacientes embarazadas no es similar en todo el mundo teniendo una

variación que va desde 1 en 20,000 embarazos hasta 1 en 50 embarazos, de los cuales hasta el 75% de

los casos ocurren al final del tercer trimestre y alrededor del parto. Esta variación puede ser explicada

por la falta de una definición uniforme, error en la interpretación de laboratorios por cambios fisiológicos

y diferencias regionales.(7,21) De estas posibles explicaciones, la incidencia varía de forma más marcada

dependiendo si se trata de un país desarrollado o en vías de desarrollo, teniendo una incidencia entre el

1.0 – 2.8% y 4-26% respectivamente.(5–8) Estas diferencias entre los países con diferentes niveles de

desarrollo es causado por la alta tasa de abortos sépticos en el primer trimestre y las complicaciones


23

obstétricas como preclamsia, placenta abrupta, hemorragia uterina y sepsis en puerperio, los cuales se

siguen presentando con gran frecuencia en los países en vías de desarrollo debido a la brecha cultural y

en sistemas de salud que existen.

En México, al igual que en Latinoamérica, la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e

Hipertensión reconoce la falta de información en cuanto a características e incidencia de LRA en la

región. Se ha postulado que, en estos países, incluyendo a México, las etiologías de LRA son similares a

los países desarrollados. Sin embargo, hay una diferencia muy importante en la atención médica en zonas

urbanas en comparación con las rurales, lo que hace que no se busque de forma intencionada, y por ende,

no sea posible estimar adecuadamente la tasa de incidencia en nuestro medio.(6)

Todos los estudios realizados de LRA en embarazadas están orientados a analizar los factores de

riesgo y las causas que son complicaciones propias del embarazo. Sin embargo, el análisis del impacto

de la cesárea como causa principal e impacto en la incidencia de LRA en esta población no ha sido

analizado de forma primaria, por lo que este estudio aportará información acerca de dicho tema y de la

seguridad de este procedimiento.

Fisiología renal del embarazo y su impacto en el diagnóstico de la LRA

El embarazo es una etapa de la edad reproductiva de la mujer en la cual se generan muchos cambios

fisiológicos necesarios para poder llevarlo y culminarlo de forma satisfactoria, y el riñón es uno de los

principales modificados en este proceso. Dentro de los cambios anatómicos se encuentran los

siguientes(21–23):

• Aumento de la longitud del riñón en 1 – 1.5 cm.


24

• El volumen renal aumenta hasta un 30% debido a los cambios en los espacios vasculares e

intersticiales.

• Dilatación del sistema colector con hidronefrosis vista en un 80% de las embarazadas, lo cual

usualmente predispone a infecciones de vías urinarias y riesgo de LRA.

Los cambios fisiológicos son los siguientes(21–23):

• En las primeras semanas aumenta la TFG un 40 – 60% y el flujo sanguíneo renal un 80%. Estos

cambios persisten hasta la mitad del tercer trimestre, mientras que la producción de creatinina se

mantiene sin cambios.

• El agua corporal total aumenta 6 – 8 litros, 4 – 6 litros es líquido extracelular y es el responsable

del edema. Esta expansión de volumen depende de la activación del sistema renina-angiotensina-

aldosterona y de la hormona antidiurética.

• Retención acumulativa de sodio hasta 950 mmol en promedio.

• Aumento de relaxina, un péptido que produce el cuerpo lúteo, la cual aumenta el flujo sanguíneo,

TFG y depuración de solutos.

Estos cambios fisiológicos afectan ciertos parámetros de laboratorios entre los cuales se encuentran

una disminución en los niveles de creatinina sérica y nitrógeno de la urea, con rangos normales entre 0.5

– 0.6 mg/dL y 8 – 10 mg/dL respectivamente. Esto hace que cambios modestos de aumento de creatinina

sérica a 1.0 mg/dL, aunque esté en rango normal, es reflejo de alteración en la función renal.(21)

Los cambios descritos anteriormente hacen que los criterios diagnósticos de LRA en embrazadas no

estén del todo definidos y causen una infraestimación de una disminución en la función renal. Los

estudios de LRA y embarazo usan la definición de LRA en el embarazo basados en los criterios RIFLE


25

o, menos frecuente, las clasificaciones de AKIN y KDIGO, las cuales están enfocadas en los cambios de

la creatinina sérica o en la TFG y diuresis, aunque ninguna de estas definiciones ha sido validada en el

embarazo. Por lo antes mencionado, las mediciones de creatinina sérica por arriba de 0.9 mg/dL pueden

indicar enfermedad renal durante el embarazo a pesar de ser un nivel aceptado en la población no

embarazada, haciendo así importante la evaluación oportuna de la función renal, y así, disminuir el

retraso de su diagnóstico y tratamiento.(6)

Complicaciones de mortalidad y enfermedad renal crónica de LRA en el embarazo

La LRA en embarazadas ha sido asociada con una tasa de mortalidad mayor, en un rango desde

17.4% de muertes durante la hospitalización del término del embarazo hasta un 31.5% de muertes en

hospitalizaciones subsecuentes.(21)

Prakash y colaboradores(7), fueron de los primeros en estudiar la LRA en pacientes embarazadas.

Este estudio prospectivo realizado en India incluyó 4,758 partos, de los cuales 85 pacientes fueron

diagnosticadas con LRA, teniendo una incidencia de 1 en 56 nacimientos, que es un 1.78% de los partos

totales. De estas pacientes que desarrollaron LRA el 62.4% eran multíparas, un 70% fueron partos

vaginales y un 29.4% fueron cesáreas. De estas pacientes, el 69.4% tuvieron una recuperación completa

de la función renal, 5.8% una recuperación parcial, 1.1% requirieron diálisis de forma indeterminada y

el 20% fallecieron, lo cual es una cantidad significativa de mortalidad tomando en cuenta que las

pacientes que no presentan LRA fallecen en promedio un 1%.

Años más tarde, otro estudio fue realizado en la India por Pahwa y colaboradores(24), siguió

buscando el conocer más acerca de los factores de riesgo, curso intrahospitalario y mortalidad de las


26

pacientes posparto que desarrollaban LRA. Incluyeron 27 pacientes, de las cuales, sepsis fue la causa

más frecuente (70.3%), seguida de coagulación intravascular diseminada (55.5%), preclamsia/eclampsia

(40.7%), hemorragia preparto (40.7%), síndrome de anemia hemolítica y enzimas levadas y

trombocitopenia (29.6%), hemorragia posparto (22.2%). Es importante mencionar que la mayoría de las

pacientes tenían más de una causa atribuible de la LRA. El 66.7% requirieron de cesárea, y el 14.8%

tuvieron labor obstructiva. De las pacientes con sepsis, el 73% fue posterior a una operación cesárea,

siendo una complicación quirúrgica significativa en esta cohorte. Otro dato importante de mencionar es

que las pacientes presentaron síntomas de LRA posparto en un promedio de 1.2 ± 1.8 días del parto,

siendo un sustento de que la vigilancia de la función renal a las 48 a 72 horas es una estrategia que puede

favorecer la detección temprana de la disfunción renal. La mortalidad fue del 18.5%, con un porcentaje

de recuperación total del 40.7%, una recuperación parcial del 22.2% y el 7.4% requirieron hemodiálisis

y el 11% fueron llevadas hasta trasplante renal.

En 2017, Huang y Chen(5), realizaron un estudio retrospectivo en un hospital en China, en donde

en un periodo de 7.5 años, de 42,173 pacientes egresadas del departamento de obstetricia, 343 (0.81%)

tuvieron evidencia de LRA, de los cuales solo el 19.3% fueron diagnosticados y el restante 80.7% no

fueron registrados con el diagnóstico. El 79.3% la LRA se presentó en el tercer trimestre de embarazo,

siendo la preclamsia/eclampsia la causa más frecuente seguida de hemorragia posparto. La mortalidad

reportada fue del 4.08% (14 pacientes), teniendo al embolismo de líquido amniótico y hemorragia

posparto como las principales causas de muerte. Las pacientes que presentaron LRA fueron estadificadas

de acuerdo con la severidad de la disfunción renal, teniendo que las pacientes que presentaron LRA

severa tuvieron un peor pronóstico que las que tuvieron una forma leve o moderada, con una mortalidad

del 33.3%, haciendo la severidad de la disfunción renal un factor pronóstico importante.


27

Posteriormente Cooke y colaboradores(25), realizaron un estudio observacional prospectivo en

Malawi, en donde incluyeron pacientes entre las 20 semanas de gestación y 6 semanas posparto en donde

el objetivo fue evaluar la incidencia y etiología de la LRA en esta población. Se analizaron 322

embarazadas, de las cuales 26 (8.1%) presentaron LRA, dividiéndose en estadio 1 el 46.2%, estadio 2 el

30.8% y estadio 3 el 23.1%. La principal causa, al igual que en los estudios previos, fue

preclamsia/eclampsia en un 73.1%, seguida de hemorragia previa al parto en un 11.5%, sepsis en un

11.5% e insuficiencia cardiaca en un 3.8%. A diferencia de los estudios previos, este estudio no detectó

muertes en las pacientes con LRA, siendo el único estudio que presenta una mortalidad del 0%, lo que

podría ser a consecuencia de un seguimiento insuficiente, o debido a la heterogeneidad de la presentación

clínica en este grupo de pacientes.

Contrario a lo reportado en el estudio anterior, un estudio en India realizado en 2018 por Tanwar

y colaboradores(26), observaron de forma prospectiva a pacientes durante su posparto, en donde el

objetivo principal fue medir la incidencia de mortalidad intrahospitalaria relacionada a LRA. Se

incluyeron a 531 pacientes, de las cuales 68 pacientes (12.8%) presentaron LRA posparto. De estas

pacientes, el 80% tuvieron parto y el 28.3% cesárea. Diecisiete pacientes fallecieron durante su estancia

hospitalaria, con una mortalidad materna del 28.3%, con una media de tiempo admisión-muerte de 4 días,

siendo este estudio el que reporta la mortalidad más alta. El 29.7% recuperaron completamente su función

renal y el 62.1% la recuperaron parcialmente. Un 88.2% de las pacientes requirieron diálisis, y el 5.4%

continuaron requiriéndola a los 3 meses de seguimiento.

Es importante enfatizar que aunque la mayoría de las mujeres que desarrollan LRA en el

embarazo recuperan la función renal, hasta un tercio no la recuperan totalmente y pueden tener desenlaces


28

serios a largo plazo, los cuales dependen de un manejo óptimo y temprano de la LRA para poder

evitarlos.(21)


29

Capítulo 3 – Metodología

Descripción del estudio

Este estudio es de tipo original, observacional, prospectivo, longitudinal, descriptivo.

Fundamentos para el diseño del estudio

Este estudio es de tipo longitudinal debido a que los pacientes se siguieron durante su evolución

postoperatoria; esto debido a que los niveles séricos de creatinina se elevan posterior a las 48 horas del

insulto renal. El estudio se considera de tipo observacional ya que no se realizó una intervención ni

farmacológica ni asistencial, solo se evaluó la atención médica estándar llevada a cabo protocolariamente

en esta población a estudiar en la unidad médica en donde se llevó a cabo el estudio. Es de tipo original

ya que no ha sido reportado algún estudio en donde se describa la lesión renal aguda con esta metodología

en pacientes embarazadas cursando tercer trimestre, es decir, aquellos estudios que lo describen basan la

metodología a causas no relacionadas con el manejo perioperatorio de las pacientes, sino a enfermedades

propias en el embarazo o a otros factores secundarios no relacionados con el insulto quirúrgico como tal.

Fundamentos para la población de pacientes

El estado gestacional durante el tercer trimestre de embarazo tiene cambios fisiológicos específicos

de la condición, los cuales no han sido bien estudiados si representan un riesgo agregado de incremento

en la creatinina sérica posterior a un evento quirúrgico de tipo cesárea, por lo que es importante conocer

el perfil de riesgo en estos pacientes.


30

Población

Pacientes embarazadas cursando tercer trimestre de embarazo programadas para cesárea en el

Hospital Materno-Infantil de la Secretaría de Salud Nuevo León.

La estimación de la muestra se realizó tomando una proporción de eventos de LRA en urgencias

menor al 5% (P1), y un 21% (P2) de probabilidad de desarrollarla en sometidas a una operación cesárea.

Se calcula con coeficiente de confianza del 95% (Zα, Zβ) un tamaño de muestra de 150 casos.

Tabla 2 – Cálculo de muestra Cálculo de Muestra

Z α 1.96 N = [Zα√(2*p(p-1)+Zβ√(P1(1-P1)+P2(1-P2))]²

(P2 – P1)²

Z β 1.96

p1 0.05 +10%

p2 0.21

N = [1.96√(0.14(1-0.14))+1.96√(0.05(1-0.05)+0.21(1-0.21)]2 (0.21 – 0.05)²

= 137 13

p 0.14 = 150

Criterios de Inclusión

1. Mayores de 18 años.

2. Cesárea programada.

3. Embarazo de tercer trimestre.

4. Ayuno preoperatorio.

5. Que acepte el consentimiento informado.

Criterios de Exclusión

1. No desear participar en la evaluación.


31

2. Enfermedad renal previamente conocida.

3. Uso de fármacos nefrotóxicos los últimos 7 días.

4. Cursando estado de sepsis.

Criterios de Suspensión

1. Retiro de consentimiento.

2. No recolectar muestra de seguimiento.

Procedimientos

Formas de consentimiento informado y registro de selección

Se utilizó un consentimiento informado, se explicó en qué consiste el estudio, se recalcó que los datos

obtenidos serán resguardados y codificados en la base de datos del investigador y se permitió a libre

albedrío el participar en el protocolo. El formato completo del consentimiento informado se encuentra

en Apéndice 1.

El registro de selección se llevó a cabo en una base de datos en programa Microsoft Excel, la cual

consta de datos personales como código de participación, iniciales del paciente, edad, comorbilidades,

reanimación transoperatoria, entre otras variables. La base de datos se encuentra en documento con clave

de acceso, la cual solo tienen disponible el investigador principal y los sub-investigadores.

Historia clínica y datos demográficos

La historia clínica incluyó enfermedades clínicamente significativas, cirugías, alergias, antecedentes

gineco-obstétricos, estado reproductivo, antecedentes de tabaquismo, alcoholismo, y todos los

medicamentos empleados por el paciente en un lapso de 7 días antes de la visita de selección. También


32

se recopiló el registro anestésico transoperatorio. Los datos demográficos incluyeron la edad, el género,

el peso, la talla y el IMC, que indique el paciente.

Estudios de laboratorio y gabinete

Se realizaron química sanguínea, y citometría hemática como estudios de laboratorio previos a la

cirugía y 48 horas posteriores. Los gastos de los estudios de química sanguínea y citometría hemática

que se realizaron previo al procedimiento quirúrgico y posteriormente a las 48 horas fueron cubiertos por

el Departamento de Laboratorio clínico del Hospital de Alta Especialidad Materno Infantil, por parte de

la Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León.

Signos vitales

Los signos vitales incluyeron las mediciones de la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca y la

presión arterial sistólica y diastólica durante el periodo transoperatorio con el fin de detectar episodios

de hipotensión que requieran reanimación con líquidos o hemoconcentrados.

Metodología de la Investigación

Primer contacto

Las pacientes programadas a cesárea se evaluaron por anestesiología para la detección de

condiciones perioperatorias, una vez que la paciente se considera óptima para su procedimiento electivo,

se canalizó por enfermería, al tener acceso venoso se tomaron muestra sanguínea para realizar exámenes

de química sanguínea y citometría hemática para efectos del protocolo. Los accesos venosos se instalaron

en todos los pacientes previo a cirugía como parte de su abordaje normal, así como la obtención de

Biometría Hemática, Grupo y Rh y Tiempos de Coagulación.


33

Transoperatorio

Previa monitorización, confirmación del diagnóstico, técnica quirúrgica, materiales necesarios y

corroboración de personal de atención médica, el Anestesiólogo encargado del caso junto con el residente

de Anestesiología realizaron el plan anestésico pertinente al caso de la paciente. Durante el procedimiento

de inducción se capturó información relacionada a los eventos de hipotensión, requerimiento de fármacos

vasoactivos como tratamiento a estos episodios, administración de medicamentos relacionados a

nefrotoxicidad, soluciones cristaloides, almidones y derivados sanguíneas. La paciente fue vigilada en

su transoperatorio y sus parámetros hemodinámicos se siguieron de cerca por parte del Anestesiólogo

adscrito y el residente de Anestesiología, a su vez, se anotaron en el registro anestésico.

Periodo de 48 horas postoperatorias.

Transcurridas 48 horas posteriores a la cirugía y previo al alta hospitalaria se tomaron exámenes de

química sanguínea y citometría hemática para efectos del protocolo a través de la venoclisis que fue

retirada previa al alta hospitalaria.

Tabla 3 – Esquema de actividades

Evaluaciones Inicio Captura de datos durante estancia hospitalaria Captura de

datos remota

Actividad Ingreso Preoperatorio Quirófano Recuperación en

48 horas Evaluación a 30

días Criterios de inclusión/no

exclusión X

Consentimiento informado X Valoración preoperatoria X

Colocación de acceso vascular periférico y toma de muestra

sanguínea X

Ingreso a quirófano X Documentación en registro

anestésico de estado hemodinámico, medicamentos,

y soluciones administradas

X X

Valoración de estado general X


34

Toma de muestra sanguínea para laboratorios de

seguimiento X

Valoración de estado general y complicaciones a 30 días

X

Variables Tabla 4 – Cuadro de variables

Categoría Variable Unidades Nombre Operativo Codificación Clasificación Descripción Procesos

Iniciales

Demográficos

Edad Años EDAD NA Cuantitativa discreta

Años cumplidos del

paciente

Valor absoluto, media y

DE

SDG Semanas SDG NA Cuantitativa continua

Número de semanas desde la

concepción calculado por:

Primer ultrasonido, o fórmula: FUM

+ 7 días – 3 meses.


DE.

Gestas Número GESTAS NA Cuantitativa Continua

Número de embarazos


DE

Paras Número PARAS NA Cuantitativa Continua

Número de partos


DE

Cesáreas Número CESAREA NA Cuantitativa Continua

Número de cesáreas


DE

Abortos Número ABORTOS NA Cuantitativa Continua

Número de abortos


DE

PESO Kg PESO NA Cuantitativa Continua

Masa mesurable


DE

Talla M TALL NA Cuantitativa Continua

Altura en Metros del individuo


DE


35

IMC Kg/m² IMC NA Cuantitativa Continua

Distribución de masa sobre

superficie


DE

Hospitalarios

F. ingreso DD/MM/AA INGH Cuantitativa

discreta Orientación

de día del año


DE

F. egreso DD/MM/AA ENGH Cuantitativa

discreta Orientación

de día del año


DE

Ayuno (h) Hrs I Cuantitativa Continua

Tiempo desde 35mail35 alimento


DE

Antecedentes personales

DM SI/NO DM 1=SI, 2=NO Cualitativa nominal

Antecedente Personal

Patológico

% de acuerdo a clasificaci

ón, contingen

cias, distribucio

nes.

HAS SI/NO HAS 1=SI, 2=NO Cualitativa nominal


Patológico


ón, contingen

cias, distribucio

nes.

Obesidad SI/NO OBS 1=SI, 2=NO Cualitativa nominal


Patológico


ón, contingen

cias, distribucio

nes.

Otra Nombre OTRA NA Cualitativa nominal


Patológico


ón, contingen

cias, distribucio

nes.

Transfusión Previa SI/NO T.PRE 1=SI, 2=NO Cualitativa

nominal


Patológico


ón, contingen

cias, distribucio

nes.

Laboratorios iniciales Grupo Grupo GPO N/A Cualitativa

nominal Grupo

sanguíneo


ón, contingen

cias,


36

distribuciones.

RH Positivo o Negativo RH 1= positivo,

2= negativo Cualitativa

nominal

Grupo de antígeno Rhesus


ón, contingen

cias, distribucio

nes.

GLU mg/dL GLU NA Cuantitativa continua

Cantidad de glucosaa

sérica


DE

CR mg/dL CR.PRE NA Cuantitativa Continua

Nivel de Creatinina en

Sangre


DE

UREA mg/dL URE NA Cuantitativa Continua

Niveles de Urea en sangre


DE

BUN mg/dL BUN NA Cuantitativa Continua

Contenido de Nitrógeno en

Sangre


DE

Sodio mEq/L NA NA Cuantitativa Continua

Contenido de sodio sérico


DE

Potasio mEq/L K NA Cuantitativa Continua

Contenido de potasio sérico


DE

Cloro mEq/L CL NA Cuantitativa Continua

Contenido de Cloro sérico


DE

Hemoglobina gr/dL HB NA Cuantitativa

Continua Contenido de Hemoglobina


DE

Hematocrito % HTO NA Cuantitativa Continua

Porcentaje de Hemoglobina contenida en

eritrocitos


DE

Leucocitos Cel/μL LEU NA Cuantitativa Continua

Cantidad de Células Blancas


DE

Plaquetas Cel/μL PLT NA Cuantitativa Continua

Cantidad de Plaquetas del

paciente


DE

TP seg TP NA Cuantitativa Continua

Tiempo de protrombina


DE

TTP seg TPT NA Cuantitativa Continua

Tiempo de tromboplastin

a


DE


37

INR número INR NA Cuantitativa Continua

Índice normativizado internacional


DE

Fibrinógeno mg/dL FBR NA Cuantitativa Continua

Cantidad de fibrinógeno


DE

Trans-operatorio

Anestesia NA ANEST

1=bloqueo epidural;

2=endovenosa balanceada

Cualitativa nominal

Tipo de anestesia


ón, contingen

cias, distribucio

nes.

Tiempo quirúrgico minutos TQX NA Cuantitativa

continua

Tiempo de duración de

cirugía


DE

Tiempo anestésico minutos TAX NA Cuantitativa

continua

Tiempo de duración de

anestesia


DE

Solución Hartman mL HART NA Cuantitativa

continua

Cantidad de Hartman usado en cirugía


DE

Solución fisiológica mL FISIO NA Cuantitativa

continua

Cantidad de fisiológico utilizado en

cirugía


DE

Solución volumen mL VOL NA Cuantitativa

continua

Cantidad de voluven usado

en cirugía


DE

Paquetes globulares mL PG NA Cuantitativa

continua

Cantidad de paquetes

globulares en mL usados en

cirugía


DE

Plasma fresco

congelado mL PLASM NA Cuantitativa

continua

Cantidad de plasmas frescos

congelados en mL usados en

cirugía


DE

Ingresos totales mL ING.TOT NA Cuantitativa

continua

Cantidad de líquidos

administrados al paciente


DE

Sangrado mL SANG NA Cuantitativa continua

Cantidad de sangrado durante cirugía


DE

Sangrado permisible NA SANG.PR

1=Mayor al permisible, 2=Menor al permisible

Cualitativa nominal

Sangrado permisible

calculado por fórmula

% de acuerdo

con clasificaci

ón, contingen

cias,


38

distribuciones.

Balance mL BAL NA Cuantitativa continua

Ingresos menos egresos

durante cirugía


DE

Hipotensión NA hTA 1=SI, 2=NO Cualitativa nominal

Presencia de hipotensión

durante cirugía


ón, contingen

cias, distribucio

nes.

Bradiarritmia NA BRADI 1=SI, 2=NO Cualitativa

nominal

Presencia de bradicardia

durante cirugía


ón, contingen

cias, distribucio

nes.

Efedrina mg EFE NA Cuantitativa continua

Cantidad de Efedrina usada en cirugía


ón, contingen

cias, distribucio

nes.

Vasopresores NA PRESSURE 1=SI, 2=NO Cualitativa

nominal Uso de

vasopresores


ón, contingen

cias, distribucio

nes.

Morfina mg MORF NA Cuantitativa continua

Cantidad de morfina usada

durante cirugía


ón, contingen

cias, distribucio

nes.

AINES NA AINES 1=SI, 2=NO Cualitativa nominal

Uso de AINES

durante o posterior a

cirugía


ón, contingen

cias, distribucio

nes.

Seguimiento

Glucosa mg/dL GLU NA Cuantitativa continua

Cantidad de 38mail3838

sérica


DE

Creatinina mg/dL CR.POS NA Cuantitativa Continua

Nivel de Creatinina en

Sangre


DE


39

UREA mg/dL URE NA Cuantitativa Continua

Niveles de Urea en sangre


DE

BUN mg/dL BUN NA Cuantitativa Continua

Contenido de Nitrógeno en

Sangre


DE

Sodio mEq/L NA NA Cuantitativa Continua

Contenido de sodio sérico


DE

Potasio mEq/L K NA Cuantitativa Continua

Contenido de potasio sérico


DE

Cloro mEq/L CL NA Cuantitativa Continua

Contenido de Cloro sérico


DE

Hemoglobina gr/dL HB NA Cuantitativa

Continua Contenido de Hemoglobina


DE

Hematocrito % HTO NA Cuantitativa Continua

Porcentaje de Hemoglobina contenida en

eritrocitos


DE

Leucocitos Cel/μL LEU NA Cuantitativa Continua

Cantidad de Células Blancas


DE

Plaquetas Cel/μL PLT NA Cuantitativa Continua

Cantidad de Plaquetas del

paciente


DE

Diuresis mL DIUR NA Cuantitativa Continua

Cantidad de orina

cuantificada en 24 horas

post procedimiento


DE

Días estancia

hospitalaria Días D.HOSP NA Cuantitativa

Continua

Cantidad de días en hospital


DE

Complicaciones a 30

días NA COMP

1=muerte; 2=re-

hospitalización;

3=Insuficiencia renal

Cualitativa nominal

Complicaciones presentadas

durante 30 días posterior

a procedimiento

quirúrgico


ón, contingen

cias, distribucio

nes. FUM = Fecha de última menstruación

Estrategia de análisis de datos


40

El análisis estadístico utilizado consta de estadística descriptiva a base de medias, desviaciones

estándar y rangos Inter cuartiles. Además, se agruparon a los pacientes que elevaron creatinina y se

realizaron comparaciones con los pacientes que no tuvieron cambios a 48 horas y a partir de este punto

se estudiaron las relaciones entre las variables paramétricas y no paramétricas. Las variables de tendencia

se compararon utilizando la prueba T de Student de dos colas ajustado a normalidad para los grupos de

interés tomando como valores significativos de P < 0.05. En caso de variables no paramétricas, se

estudiaron con la prueba pertinente de acuerdo con la cantidad de categorías presentes en la variable.

Para los muestreos categóricos a comparar se empleó prueba de Fisher de dos colas para describir

las diferencias entre los grupos en comparación, y se tomará significativo un valor de P < 0.05.

Se elaboró dispersión y regresión para datos significativos correlacionables. Se estudió la muestra

para observar factores de riesgo/beneficio al analizar grupos y subgrupos (Coeficiente de Momios OD,

Riesgo Relativo RR), así como establecer sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y

predictivo positivo de los indicadores de interés.

El paquete estadístico que se utilizó dio el IBM SPSS v25, R Studio 3.4.3 – 1.1.383, 2016 MSO

Excel 16.0.6925.


41

Capítulo 4 – Resultados

Se incluyeron en el estudio 160 pacientes embarazadas cursando el tercer trimestre de las cuales

se presentó insulto renal en el 7.5% (12 pacientes). La edad promedio fue de 25.6 años y las semanas de

gestación promedio fueron 39. De la cohorte, 19 de ellas no completaron el estudio por no realizarse las

químicas sanguíneas postoperatorias debido a perdida de muestras o falta de toma por parte de

enfermería.

En los resultados de los estudios de laboratorio de interés encontramos que la glucosa promedio

en estas pacientes fue de 76.49 mg/dl y los valores de Creatinina, Urea y BUN fueron de 0.52 mg/dL,

15.14 mg/dL y 7.09 mg/dL respectivamente. Las horas de ayuno promedio de las pacientes fue de 18.62

horas. Las principales comorbilidades reportadas en las pacientes fueron Diabetes y Obesidad, siendo un

total de 8 pacientes que contaban con ambas, 7 de ellas contaban únicamente con Diabetes y 92 del total

de las pacientes presentaba Obesidad.

El tipo de anestesia que predominó fue el bloqueo neuro axial espinal realizándose en 137 de los

casos, 22 pacientes con bloqueo epidural y 1 paciente con anestesia general balanceada. En cuanto a los

tiempos, el promedio de tiempo quirúrgico fue de 60.17 minutos y el tiempo anestésico no pudo ser

cuantificado con precisión. La pérdida sanguínea promedio fue de 392ml.

Para la analgesia postoperatoria fue utilizada la Morfina por vía espinal y epidural, 100 y

1000mcg respectivamente, así como analgésicos intravenosos. Se dieron a 111 pacientes de las 137 que

se dio anestesia espinal y 6 pacientes de las 22 con epidural. Se utilizaron analgésicos intravenosos en

136 de las pacientes utilizándose solo un analgésico en 115 pacientes y doble analgésico en 21 pacientes.


42

En 94 pacientes para la analgesia se utilizó Ketorolaco, 14 pacientes Diclofenaco, 5 pacientes Parecoxib

y 2 pacientes Paracetamol.

Tabla 5 – Características demográficas Unidades Riesgo Renal

(N= 12) No

(N= 148) p OR

Edad años 27.67 ±9.33 25.47 ±6.42 0.2728 SDG semanas 38.94 ±1.83 39.01 ±1.93 0.9103 Peso kg 83.65 ±21.06 76.5 ±14.29 0.111 Talla m 1.57 ±0.04 1.57 ±0.06 0.7852 IMC Kg/m² 33.98 ±7.84 30.93 ±5.37 0.0707 SC m² 1.83 ±0.21 1.77 ±0.17 0.2499 DM 3, 25% 12, 8.11% 0.0877 3.78 [0.9 – 15.85] Hepatopatía 0, 0% 0, 0% 0.9999 Obesidad 7, 58.33% 85, 57.43% 0.9999 1.04 [0.31 – 3.42] Otra 0, 0% 0, 0% 0.9999 Comorbilidades 0 3, 25% 57, 38.51% 0.5373 0.53 [0.14 – 2.05] 1 8, 66.67% 82, 55.41% 0.5531 1.61 [0.46 – 5.58] 2 1, 8.33% 9, 6.08% 0.5522 1.4 [0.16 – 12.12]

Se reportaron 64 eventos de hipotensión en los cuales se utilizó Efedrina como terapia de rescate.

La diuresis transoperatoria promedio fue de 206 ml.

Las características demográficas de nuestra población con riesgo de falla renal, encontramos que

no hay diferencia entre la edad de los grupos que no desarrollaron falla renal en comparación con los que

la desarrollaron (27.67 ±9.33, P=0.2728). En cuanto a las comorbilidades, las pacientes con Diabetes

Gestacional tuvieron mayor riesgo de desarrollar lesión renal (3, 25%) con un riesgo relativo de 3.78 [0.9

– 15.85], teniendo en cuenta el intervalo de confianza amplio, lo que hace que se requiera mayor muestra

para comprobar este hallazgo. Tabla 5.


43

Las pacientes del grupo de riesgo renal fueron ligeramente más obesas (33.98 kg/m² ±7.84,

P=0.0707) sin ser una diferencia estadísticamente significativa. Por lo tanto, el riesgo renal en estas

pacientes si es mayor (7, 58.33%, P = 0.9999, OR 1.04 [0.31-3.42] pero, aun así, necesitamos más

evidencia para corroborarlo. Tabla 5.

Tabla 6 – Laboratorios iniciales

Examen Unidades Riesgo Renal

(N=12) No (N=148) P OR Hematocrito % 37.4 ±3.45 36.35 ±4.78 0.4568 Hemoglobina mg/dl 12.06 ±1.32 12.36 ±3.16 0.7406 Leucos 10ᶺ3/µl 9.92 ±3.11 10.06 ±2.55 0.8604 TP seg 10.77 ±0.93 11.01 ±0.98 0.4316 TTP seg 26.1 ±1.9 27.22 ±7.7 0.6332 INR 1.03 ±0.13 0.99 ±0.1 0.2227 FBR mg/dl 683.2 ±134.39 656.28 ±122.53 0.5094 Na++ mmol/L 136.67 ±1.86 136.86 ±1.83 0.8042 CL mmol/L 107.83 ±1.83 106.18 ±2.42 0.1056 K mmol/L 4.2 ±0.36 3.94 ±0.36 0.0902 Creatinina mg/dl 0.61 ±0.21 0.52 ±0.11 0.0091 Urea mg/dl 16.61 ±8.04 14.99 ±4.81 0.2928 BUN mg/dl 7.75 ±3.7 7.02 ±2.26 0.3121 BUN/CRE 13.49 ±6.84 13.81 ±4.49 0.8187 Grupo A 1, 8.33% 41, 27.7% 0.1864 0.24 [0.03 – 1.9] B 1, 8.33% 9, 6.08% 0.5522 1.4 [0.16 – 12.12] O 10, 83.33% 97, 65.54% 0.3396 2.63 [0.55 – 12.46] RH Positivo 12, 100% 139, 94.56% 0.9999 Negativo 0, 0% 8, 5.44% 0.9999

No se encontró relación con la probabilidad de presentar falla renal aguda relacionada a los

resultados de la biometría hemática inicial incluyendo hemoglobina, hematocrito y tiempos de

coagulación. Tabla 6.


44

En cuanto a los electrolitos séricos se encontró solamente una pequeña relevancia con las cifras

de Potasio (4.2 ±0.36, P=.0902), en donde es necesario una mayor muestra para poder verificar una

relevancia a la predicción de falla renal aguda. Tabla 6.

En los valores de creatinina inicial no se encontró relación con el riesgo a presentar falla renal

aguda (0.61 ±0.21, P= 0.0091), hay considerar también que por definición tiene que encontrarse una

diferencia en los valores iniciales según una segunda toma de muestra. Tabla 6.

No se encontró relación con los valores de INR como predictor para presentar falla renal (1.03 ±0.13,

P=0.2227). Tabla 6.

Según el Grupo Sanguíneo las de mayor riesgo son las del grupo de sangre O siendo el 83.33% con un

OR de 2.63 [0.55 – 12.46], por lo cual de la misma manera se debe considerar un aumento en el número

de muestra para corroborar la relación. En el RH no hay significancia (p = 0.999) en ambos grupos

positivo y negativo. Tabla 6.

Tabla 7 – Tipo de anestesia y tiempo quirúrgico

U Riesgo Renal

(N=12) No (N=148) P OR Anestesia AGB 0, 0% 1, 0.68% 0.9999 BED 2, 16.67% 20, 13.51% 0.6713 1.28 [0.26 – 6.27] BSA 10, 83.33% 127, 85.81% 0.6838 0.83 [0.17 – 4.04] Tiempo Cirugía minutos 61.67 ±18.38 60.05 ±25.1 0.8281 Tiempo Anestesia minutos SD 136.43 ±56.02 SD

En cuanto al manejo anestésico no se encontró una correlación con el tipo de anestesia entre un

bloqueo neuro axial espinal o epidural (10, 83.33% con p = 0.6838, OR 0.83 [0.17-4.04] y 2, 16.67% con


45

p = 0.6713, OR1.28 [0.26-6.27] respectivamente) por lo que se necesita una muestra mayor para una

probable correlación con riesgo a falla renal. Tabla 7.

En relación con el tiempo quirúrgico, no encontramos que fuera un factor de riesgo para presentar

falla renal aguda. (61.67 ±18.38, P= 0.8281). El tiempo anestésico no pudo darse seguimiento para sacar

una conclusión de relevancia para el estudio. Tabla 7.

Tabla 8 – Analgesia transoperatoria

Analgésico Cantidad

Riesgo Renal (N=12) No (N=148) P OR

Ketorolaco 60mg 8, 66.67% 105, 70.95% 0.7486 0.82 [0.23 – 2.86] Diclofenaco 75mg 2, 16.67% 15, 10.14% 0.6188 1.77 [0.35 – 8.87] Metamizol 1g 0, 0% 2, 1.35% 0.9999 Paracetamol 1g 2, 16.67% 18, 12.16% 0.6478 1.44 [0.29 – 7.13] Parecoxib 40mg 1, 8.33% 4, 2.7% 0.3263 3.27 [0.34 – 31.85] AINES Ninguno 1, 8.33% 23, 15.54% 0.6953 0.49 [0.06 – 4.01] 1 9, 75% 106, 71.62% 0.9999 1.19 [0.31 – 4.61] 2 2, 16.67% 19, 12.84% 0.6593 1.36 [0.28 – 6.68] Morfina Sub 100 mcg 66.67 ±49.24 76.97 ±42.74 0.4292

Relacionado al uso de analgésicos se encontró que no existe relación entre el uso de 1, 2 o ningún

analgésico ya que presenta valores no significativos. (Ninguno: 1, 8.33% con P=0.6953, OR 0.49 [0.06

– 4.01], 1 analgésico: 9, 75%, con P= 0.9999, OR 1.19 [0.31 – 4.61] y 2 analgésicos: 2, 16.67% con P=

0.6593, OR 1.36 [0.28 – 6.68]). El analgésico que mostró mayor relación al riesgo renal fue el Parecoxib

(1, 8.33%, OR=3.27 [0.34 – 31.85]) a pesar de esto se considera no significativo (P=0.3263) ya que no

tiene muestra suficiente para establecer esta relación. Sólo se observó un ligero aumento con poca

probabilidad de presentar lesión renal aguda en pacientes en los que se dio Diclofenaco (2, 16.67%, P=

0.6188, OR 1.77 [0.35 – 8.87]), encontrándose una elevación menor en Pacientes que recibieron

paracetamol (2, 16.67% P= 0.6478, OR 1.44 [0.29 – 7.13]) se necesita aumentar la N para poder dar


46

relevancia a nuestro resultado. El Ketorolaco, Metamizol y Parecoxib no mostraron resultados relevantes.

Tabla 8.

Tabla 9 – Tipo de solución e infusiones

Soluciones Riesgo Renal

(N=12) No (N=148) P Sol. Hartmann 1158.33 ±253.91 1187.91 ±321.93 0.7568 Sol. Salina 0.9% 0 ±0 27.21 ±88.41 0.2894 Hidroxietil-almidón 6% 0 ±0 20.41 ±99.27 0.4787 Paquetes Globulares 0 ±0 1.63 ±19.79 0.7761 ml.kg.hr 15.06 ±5.26 18.24 ±7.63 0.1597 ml.kg.hr Totales 15.06 ±5.26 18.54 ±7.64 0.1244 Líquidos Totales 1158.33 ±253.91 1235.2 ±333.48 0.4369

En cuanto a las soluciones utilizadas en el total de la muestra de pacientes se utilizó como infusión

de elección la solución Hartmann (160 pacientes). Solamente en 14 de las pacientes se utilizó entre 250ml

y 500ml de Solución Salina al 0.9% y 6 de ellas utilizaron Hidroxietil-almidón 6%. Tabla 9.

Las cantidades de Solución Hartmann administrada con las pacientes, no se relaciona con el

riesgo a presentar daño renal (1158.33 ±253.91, P=0.7568). El uso de otras soluciones como la Solución

salina al 0.9% (P=0.2894) y el Hidroxietil-almidón 6% (P=0.4787) fueron mínimos como para ser

significativos y poder encontrar relación directa con alguno de los casos que presentaron falla renal.

Tabla 9.

Tabla 10 – Hipotensión y uso de Efedrina

U Riesgo Renal

(N=12) No (N=148) P OR Hipotensión 5, 41.67% 59, 39.86% 0.9999 1.08 [0.33 – 3.56] Efedrina 0 7, 58.33% 89, 60.14% 0.9999 0.93 [0.28 – 3.06] 5 0, 0% 4, 2.7% 0.9999 10 3, 25% 26, 17.57% 0.4569 1.56 [0.4 – 6.18] 15 0, 0% 9, 6.08% 0.9999


47

20 1, 8.33% 10, 6.76% 0.588 1.25 [0.15 – 10.72] 25 1, 8.33% 10, 6.76% 0.588 1.25 [0.15 – 10.72]

En cuanto a los cambios de presión arterial en el transoperatorio en los que se detectó hipotensión,

solamente hubo un ligero aumento del riesgo (5, 41.67% con OR 1.08 [0.33 – 3.56]) pero no fue

estadísticamente significativo. Tomando en cuenta que la N sigue siendo muy baja. El uso de efedrina

para tratar la hipotensión transitoria no tuvo relación como predictor de riesgo para falla renal aguda en

ninguna de las dosis aplicadas que fueron entre 5 y 25mg totales.

Tabla 11 – Análisis de variables

Riesgo Renal AUROC Youden ESP SENS PN PP

Edad 0.5467 36.5 92.56757 33.33333 94.48276 26.66667 SDG 0.5127 40.45 24.32432 91.66667 97.2973 8.943089 Peso 0.5704 92 88.51351 33.33333 94.2446 19.04762 Talla 0.4803 1.495 8.108108 100 100 8.108108 IMC 0.6044 33.13 69.59459 58.33333 95.37037 13.46154 SC 0.5569 1.875 77.02703 41.66667 94.21488 12.82051 Ayuno 0.7463 14.5 70.94595 75 97.22222 17.30769 Glucosa 0.5998 78.5 42.17687 91.66667 98.4127 11.45833 Cloro 0.7165 105.5 43.47826 100 100 10.34483 Potasio 0.712 3.95 54.34783 83.33333 98.03922 10.6383 Hematocrito Inicial 0.5425 33.055 19.04762 100 100 9.160305 Hemoglobina 0.4816 12.33 53.06122 58.33333 93.9759 9.210526 Leucocitos Inicial 0.4708 9.97 58.5034 58.33333 94.50549 10.29412 TP 0.4295 12.95 94.55782 9.090909 93.28859 11.11111 TTP 0.4465 23.6 8.843537 100 100 7.586207 INR 0.5999 0.995 52.73973 81.81818 97.46835 11.53846 Fibrinógeno 0.5513 638.5 50 70 95.08197 10.76923 Tiempo Quirúrgico 0.5666 65 72.10884 41.66667 93.80531 10.86957 Ml/kg/hr 0.6148 17.25 51.02041 83.33333 97.4026 12.19512 Ml/kg/hr TOT 0.631 17.25 53.7415 83.33333 97.53086 12.82051 Líquidos Totales 0.5856 1025 58.78378 66.66667 95.6044 11.5942 Sol. Hartmann 0.5465 1025 52.02703 66.66667 95.06173 10.12658 Sol. Salina 0.9% 0.4524 SD 0 100 SD 7.54717 Sangrado 0.4688 850 2.027027 100 100 7.643312


48

Se buscaron como las variables cuantitativas tenían alguna asociación con el desenlace de riesgo

renal en nuestra muestra. No encontramos a la edad (AUROC = 0.5467, SEN 33.33%, ESP 92.5%) como

factor de riesgo.

En nuestra muestra encontramos que las pacientes con un ayuno mayor a 14 horas (AUROC =

0.7463, SEN 75, ESP 70.9%) presentaban una mayor probabilidad de tener riesgo renal.

Las infusiones de solución ml/kg/hra (AUROC= .6148, ESP=51.02% y SENS= 83.33) y las de

ml/kg/hra totales (AUROC= 0.631, ESP=53.74 SENS=83.33) están limítrofes. Y el punto de corte está

en 17.25 de ambas (Youden=17.25) Esto significa que aquellas pacientes que reciben infusiones de

solución mayor a 17.25 ml/kg/hra pudieran presentar una disminución en el riesgo de falla renal.


49

Figura 1 – Tiempo de ayuno y riesgo renal

Regresión logarítmica en donde se observa la distribución de la corte en base a las horas de ayuno,

observando aumento del riesgo renal a partir de las 14 horas de ayuno (ovalo morado).


50

Figura 2 – Uso de infusiones intravenosas y riesgo renal

Regresión logarítmica con la distribución de la corte en donde se observa la distribución en base a la tasa

de infusión de líquidos intravenosos observando un aumento en la probabilidad de riesgo renal en

pacientes que recibieron menos de 17 ml/kg/hra comparados con los que recibieron más de esta tasa de

infusión (ovalo morado).

De igual manera el potasio arriba de 3.95 (AUROC =0.712, SEN 83.33% y ESP 54.34%) y Cloro

arriba de 105.5 (AUROC= 0.7165, SEN 100% , ESP 43.47% ) se asociaron como un factor de mayor

riesgo para presentar deterioro de la función renal aún y cuando no se muestra relación directa con el


51

mismo. Tabla 11. El resto de las variables estudiadas no presentaron una asociación significativa para

riesgo renal.

Tabla 12 – Comparativa de química sanguínea inicial y de seguimiento Química Inicial Química 48hrs P Media Media NA & NA2 136.85 ± 1.82 137.78 ± 2.22 0.173 CR & CR2 0.52 ± 0.12 0.59 ± 0.12 <0.001 GLU & GLU2 76.4 ± 14.58 84.06 ± 27.27 0.773 BUN & BUN2 7.08 ±2.39 8.59 ± 2.8 <0.001 K & K2 3.96 ± 0.36 3.91 ± 0.46 0.002 CL & CL2 106.29 ± 2.42 106.73 ± 2.51 <0.001 UREA & UREA2 14.8845 ± 4.96 18.394 ± 6.02 <0.001

Los cambios bioquímicos entre las muestras sanguíneas preoperatorias y postoperatorias se

muestran a continuación, teniendo una tendencia al aumento de la creatinina (0.52 ± 0.12 a 0.59 0.12, P=

<0.001), BUN (7.08 ±2.39 a 8.59 ± 2.8, P=<0.001) y Urea (14.8845 ± 4.96 a 18.394 ± 6.02, P= <0.001),

lo que demuestra una alteración en nuestras muestras, aun así, es necesaria una mayor muestra para llegar

a conclusiones sobre el riesgo de insulto renal. Tabla 12.

Figura 3 – Comparativa de riesgo en parámetros de función remal


52

28) Comparación de niveles séricos de creatinina basales contra postoperatorios observando un

mayor incremento en los niveles séricos en la corte que desarrollo riesgo renal comparado con

los que no lo presentaron. B.) Comparación de niveles séricos de Urea basales contra

postoperatorios observando un mayor incremento en los niveles séricos en la corte que desarrollo

riesgo renal comparado con los que no lo presentaron. C.) Comparación de niveles séricos de

BUN basales contra postoperatorios observando un mayor incremento en los niveles séricos en

la corte que desarrollo riesgo renal comparado con los que no lo presentaron. D.) Comparación

de niveles séricos de Glucosa basales contra postoperatorios observando niveles séricos sin

diferencia significativa entre la corte que desarrollo falla renal comparado con los que no lo

presentaron.


53

No se observan cambios significativos dentro de los electrolitos séricos (Na++ P=0.173, Potasio

P=.002) el Cloro muestra una elevación no significativa (106.29 ± 2.42 a 106.73 ± 2.51 P=<0.001) al

igual que en la glucosa (P=0.773). Ver Tabla 12.


54

Capítulo 5 – Análisis y discusión de resultados

Los estudios que se han realizado sobre LRA en embarazadas están orientados a analizar los

factores de riesgo y las causas que son complicaciones propias del embarazo.

Según el estudio realizado en la India por Pahwa y colaboradores, la sepsis fue la causa más

frecuente (70.3%), seguida de coagulación intravascular diseminada (55.5%), preclamsia/eclampsia

(40.7%), hemorragia preparto (40.7%), síndrome de anemia hemolítica y enzimas levadas y

trombocitopenia (29.6%), hemorragia posparto (22.2%). (24)

Sin embargo, el análisis del impacto de la cesárea como causa principal e incidencia de LRA en

esta población no ha sido analizado de forma primaria, por lo que este estudio aportará esta información

con factores relacionados con el perioperatorio y postoperatorio.

La incidencia de LRA en pacientes embarazadas no es similar en todo el mundo teniendo una

variación que va desde 1 en 20,000 embarazos hasta 1 en 50 embarazos, de los cuales hasta el 75% de

los casos ocurren al final del tercer trimestre y alrededor del parto. Esta variación puede ser explicada

por la falta de una definición uniforme, error en la interpretación de laboratorios por cambios fisiológicos

y diferencias regionales.(7,21)

De estas posibles explicaciones, la incidencia varía de forma más marcada dependiendo si se trata

de un país desarrollado o en vías de desarrollo, teniendo una incidencia entre el 1.0 – 2.8% y 4-26%

respectivamente.(5–8)


55

En nuestro estudio encontramos una incidencia de riesgo renal en 12 (7.5%) de una muestra total

de 160 pacientes. La diferencia estadística de ésta, con la que existe en la bibliografía pudiera deberse al

insulto quirúrgico aunado a factores perioperatorios a considerar en este estudio.

En todo trauma quirúrgico existe una inflamación sistémica con sus resultados adversos, tratándose del

riñón, la lesión ocurre a nivel tubular causado por infiltración de leucocitos, daño al endotelial y a la

microvasculatura(11)

Una de las explicaciones del por qué el sangrado como causa de insulto renal no fue significativo

en nuestro estudio, es porque la hemorragia obstétrica como tal sólo se presentó en 1 paciente de toda la

corte (AUROC = 0.4688, ESP= 2.0270 % SENS= 100%) Presentándose por lo tanto cantidades no

relevantes de sangrado.

De los factores de riesgo que pueden causar lesión renal, pero de manera intrínseca es la

medicación para la analgesia como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), los cuales son

nefrotóxicos por su propia farmacodinamia. La administración de estos fármacos y la suma del estrés

operatorio condicionan un mayor riesgo.(12)

En cuanto al uso de AINES en nuestro estudio, encontramos que el analgésico que mostró mayor

relación al riesgo renal fue el Parecoxib (1, 8.33%, OR=3.27 [0.34 – 31.85]) a pesar de esto se considera

no significativo (P=0.3263) ya que no tiene muestra suficiente para establecer esta relación y sólo se vio

un ligero aumento con poca probabilidad de presentar lesión renal aguda en pacientes en los que se dio

Diclofenaco (2, 16.67%, P= 0.6188, OR 1.77 [0.35 – 8.87]), encontrándose una elevación aún menor en


56

pacientes que recibieron paracetamol (2, 16.67% P= 0.6478, OR 1.44 [0.29 – 7.13]) se necesita aumentar

la N para poder dar relevancia a nuestro resultado.

En cuanto a las comorbilidades, las pacientes con Diabetes Gestacional tuvieron mayor riesgo

de desarrollar lesión renal (3, 25%) con un riesgo relativo de 3.78 [0.9 – 15.85]. Los pacientes diabéticos

han mostrado mayor prevalencia en el desarrollo de LRA y progresión a estadios crónicos en

comparación con los pacientes que no las presentan. (13)

Según la literatura, el grado de obesidad de un paciente es directamente proporcional al

desarrollo de LRA y mortalidad, con una incidencia de acuerdo con el Índice de masa corporal de normal,

sobrepeso, obesidad grado I, grado II y grado III de 18.6%, 20.6%, 22.5%, 24.3%, y 24.0%,

respectivamente.(14)

En nuestro estudio, las pacientes obstétricas del grupo de riesgo renal fueron más obesas (33.98

kg/m² ±7.84, P=0.0707) Por lo tanto, el riesgo renal en estas pacientes es mayor (7, 58.33%, P = 0.9999,

OR 1.04 [0.31-3.42] aun así, necesitamos mayor muestra para corroborarlo.

Un dato importante que se encontró en este estudio fue que al parecer las infusiones de solución

ml/kg/hra (AUROC= .6148, ESP=51.02% y SENS= 83.33) y las de ml/kg/hra totales (AUROC= 0.631,

ESP=53.74 SENS=83.33) están limítrofes. Y el punto de corte está en 17.25 de ambas (Youden=17.25)

Esto significa que aquellas pacientes que reciben infusiones de solución mayor a 17.25 ml/kg/hra

pudieran presentar una disminución en el riesgo de falla renal.


57

Estos datos serían interesantes al utilizarlos calculando la cantidad de infusión necesaria en base

a las horas de ayuno de las pacientes para así, disminuir el riesgo de insulto renal en el postoperatorio;

ya que pareciera haber un beneficio cuando se tenía 17.25ml de ritmo de infusión.

En cuanto al ayuno, se encontró que ayunar por menos de quince horas no es metabólicamente diferente

de un ayuno fisiológico durante la noche para la mujer embarazada. Sin embargo, ocurren cetonemia e

hipoglucemia con ayunos más prolongado. (27)

Según nuestro estudio, relacionado al riesgo de daño renal, pudimos encontrar que las pacientes

con un ayuno mayor a 14 horas (AUROC = 0.7463, SEN 75, ESP 70.9%) presentaban una mayor

probabilidad de presentar insulto renal.

En cuanto a la prevalencia del incremento entre las muestras sanguíneas preoperatorias y

postoperatorias en relación con la creatinina, podemos observar que presenta un aumento en los niveles

séricos (0.52 ± 0.12 a 0.59 0.12, P= <0.001). Aun así, estos resultados no llegan a ser conclusos de lesión

renal aguda, ya que se necesita de una mayor muestra para poder obtener resultados concretos.

En cuanto a los electrolitos séricos se encontró solamente una pequeña relevancia con las cifras

de Potasio (4.2 ±0.36, P=.0902). Probablemente esto se deba a que las reservas corporales totales de

potasio aumentan en aproximadamente 320 mEq al final de la gestación. Esto ocurre debido a los efectos

antikaliuréticos de la progesterona. (28)

La LRA ha demostrado tener como factor de riesgo el insulto quirúrgico en pacientes no

embarazadas que se someten a cualquier tipo de cirugía. Sin embargo, no se cuenta con evidencia que

describa incidencia, factores de riesgo perioperatorios y complicaciones de la LRA provocada por la


58

operación cesárea específicamente. Uno de los puntos de interés es el conocer esta información para tener

el potencial de que, entendiendo las características clínicas de esta condición, se pueda generar una

prevención de factores desencadenantes, y así, impactar en las complicaciones a corto y largo plazo de

la LRA.

Las limitaciones del proyecto fueron que la Incidencia de eventos fue menor a la esperada ya que

se necesitaría contar con una muestra poblacional mayor para la obtención de resultados que sean

estadísticamente significativos, y así poder llegar a conclusiones concretas sobre los factores de riesgo

de interés para prevenir el insulto renal en pacientes que van a operación cesárea en el tercer trimestre de

embarazo, así como considerar medidas de protección renal. Y eventualmente, dando como resultado,

una disminución en la morbimortalidad por esta causa.

Una segunda limitación, es que la población estudiada es específicamente en mujeres mexicanas

del norte del país, por lo que no se pueden generalizar los resultados en distinto tipo de poblaciones

(región, grupo étnico, etc.).

Las fortalezas del estudio es que es el primer estudio que se realiza en pacientes mexicanas en

donde se analiza el riesgo de falla renal por operación cesárea.

Se logro recolectar todas las variables clínicas necesaria para la búsqueda de factores de riesgo

renal, y es un estudio fácilmente replicable, por lo que aumentar la muestra no será problema para futuras

investigaciones.


59

Capítulo 6 – Conclusión

En las mujeres embarazadas durante el tercer trimestre de gestación sometidas a operación

cesárea se encontró una prevalencia de LRA en 12 pacientes (7.5%) de una muestra total de 160 mujeres

embarazadas.

Los principales factores de riesgo observados para el desarrollo de insulto renal secundaria al acto

quirúrgico son el presentar un ayuno mayor a 14 horas al momento de la cirugía, las comorbilidades

como la diabetes gestacional y la obesidad, el uso de analgésicos como Parecoxib, Paracetamol y

Diclofenaco. Como factor protector fue el uso de Solución intravenosa a infusiones mayores a 17.25

ml/kg/hra.

Se debe de tener consideración que a pesar de que existan mecanismos de protección renal en el

embarazo, las pacientes que van a operación cesárea se debe de tomar en cuenta ciertos factores que

predisponen al insulto renal y tratar de evitarlos para así mejorar la morbi mortalidad materna. Ciertas

recomendaciones pueden ser una adecuada infusión de líquidos intravenosos, menor tiempo de ayuno y

uso juicioso de analgésicos. Se sugieren estudios subsecuentes con mayor número de muestra para

corroborar estos resultados


60

Apéndice

Consentimiento Informado. Anexo 1

Protocolos:

Título: “Prevalencia de lesión renal aguda en pacientes postoperadas de cesárea electiva durante el

tercer trimestre como factor de riesgo de morbimortalidad”

Versión 2, fechado 13 de Julio de 2020, Monterrey, N.L., México, Dra. Sandra Dávalos Escalante

Centro del Estudio:

Hospital Regional de Alta Especialidad

Materno Infantil

Domicilio:

Avenida San Rafael No. 450. Colonia San

Rafael Guadalupe, N.L., MX C.P. 67140

Número Telefónico de Oficina:

81 8131 3232

Número telefónico de

atención las 24 horas al día

-

Médico del estudio:

Investigador principal: Dr. Salomón

Alvarado

Co-investigador: Dra. Sandra Dávalos

Escalante

Comité de Ética:

Domicilio:

Comité de Ética en Investigación.

Dirección de Enseñanza, Investigación en

Salud y Calidad.


61

Página:

Correo Electrónico:

Número telefónico:

Edificio Canavati 2do Piso. Zuazua No.

250 Sur, entre Washington y Modesto

Arreola Col. Centro, Monterrey

http://saludnl.gob.mx/drupal/61mail6161ga

ción

[email protected]

[email protected]

8344-0023 Ext. 33217

Introducción

A través de este documento queremos invitarla a participar por decisión propia en un estudio de

investigación. Queremos identificar valores elevados de sustancias dañinas en la sangre y su relación con

su estado de salud, así como el desarrollo de enfermedades que se pueden prevenir y que están asociadas

a la operación cesárea.

Antes de que usted acepte participar en este estudio, se le presenta este documento de nombre

“Consentimiento Informado”, que tiene como objetivo comunicarle de los posibles riesgos y beneficios

para que usted pueda tomar una decisión.

El consentimiento informado le proporciona información sobre el estudio al que se le está invitando

a participar, por ello es de suma importancia que lo lea cuidadosamente antes de tomar alguna decisión

y si usted lo desea, puede comentarlo con quien desee (un amigo, un familiar de confianza, etc.) Si usted

http://saludnl/

mailto:[email protected]



62

tiene preguntas puede hacerlas directamente al personal del estudio quienes le ayudarán a resolver

cualquier duda.

Una vez que tenga conocimiento sobre el estudio y los procedimientos que se llevarán a cabo, se le

pedirá que firme esta forma para poder participar. Su decisión es voluntaria, lo que significa que usted

es totalmente libre de formar parte o no del estudio. Podrá salirse del estudio y retirar este consentimiento

en cualquier momento, sin tener que explicar las razones.

Propósito del Estudio

Identificar a las pacientes que tengan un aumento de ciertas sustancias dañinas en la sangre, para

poder identificar características que las ponen en riesgo, así como su posibilidad de desarrollar una lesión

en el riñón por estas sustancias. Le daremos seguimiento a 30 días para evaluar su estado de salud.

El estudio incluye una revisión general que consta de tomas de muestras de sangre para laboratorios,

historia clínica y su estado de salud durante la cirugía. Se le hará una llamada a su domicilio 30 días

después de que salga del hospital para corroborar su estado de salud y darle asesoría medica en caso de

ser necesario.

¿Cuántos pacientes participaran en el Estudio? Todos los pacientes que cumplan con las

características del protocolo y que deseen participar con un aproximado de 150 personas.

¿Cuánto Durará la Participación? 1 mes.

¿Qué sucederá durante el estudio de Investigación?


63

Después de firmar el consentimiento informado se verificará que usted tenga todas las características

necesarias para poder ser parte del estudio que son:

• Tener más de 18 años de edad.

• Mujeres.

• Cesárea programada.

• Embarazo en los últimos 3 meses (de un total de 9 meses).

• Ayuno antes de la cirugía.

• Que acepte el consentimiento informado.

Y que NO presente alguna característica para NO ser parte del estudio, que son:

• No desear participar en la evaluación.

• Tener Enfermedad del Riñón ya conocida.

• Uso de medicamentos tóxicos para el riñón en los últimos 7 días.

• Cursando estado de sepsis (infección grave en sangre y órganos).

Procedimientos del Estudio

1. Primera fase: El paciente será valorado en la sala que está antes de entrar al quirófano por un

médico residente de anestesiología quien anotará la información en la hoja de registro anestésico.

Como parte de la preparación para la cirugía, todas las pacientes deben ser canalizadas (poner un

plastiquito por la vena) para la administración de medicamentos, al realizar la punción en la vena

se tomarán muestras de sangre para los exámenes de laboratorio: química sanguínea, electrolitos

séricos, tiempos de coagulación y biometría hemática.

2. Segunda fase: Una vez que se decidió que el paciente está en condiciones para la cirugía, se

ingresará al quirófano. El manejo por el anestesiólogo a cargo será descrito en la hoja de registro


64

anestésico, así como los signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, oxigenación en

sangre) durante la cesárea.

3. Tercera fase: A las 48 horas de realizada la cesárea, se tomarán muestras de sangre por la misma

punción donde fueron canalizadas, para exámenes de laboratorio: química sanguínea, electrolitos

séricos y biometría hemática.

4. Cuarta fase: Transcurridos 30 días de la cirugía se le realizará una llamada telefónica a su

domicilio para consultar su estado de salud al momento.

Responsabilidades del Paciente

Responder con honestidad las preguntas sobre su estado de salud, medicamentos que toma en casa,

otros procedimientos que se haya realizado antes de su ingreso, cumplir con el ayuno (tiempo definido

sin beber o comer alimentos) antes de la cirugía, seguir las indicaciones dadas por el clínico que evalúa

su evolución durante su estancia en el hospital y responder la llamada telefónica que se le realizará 30

días después de que salga del hospital.

Beneficios

¿Qué opciones están disponibles aparte de participar en este estudio? Al participar, se evaluará

su estado de salud y se vigilará detalladamente su estado de salud en el hospital, en todo momento será

informado de su situación de salud, resultados de laboratorio y decisiones tomadas por lo médicos

encargados de su caso.

De ninguna manera el firmar este consentimiento le quita a usted sus derechos legales, ni tampoco le

quita a los investigadores, o institución participante, su responsabilidad legal y profesional.


65

¿Participar en el estudio es voluntario?

Si. La participación en el estudio es decisión solamente suya. Usted puede decidir no participar o

retirarse del estudio en cualquier momento sin consecuencia alguna, es decir, puede cambiar de opinión

y retirarse (abandonar) del estudio.

No habrá ninguna penalidad y usted no perderá ningún beneficio que reciba ahora o que tenga

derecho a recibir.

Le diremos si tenemos información nueva que pueda hacerlo cambiar de opinión acerca de su

participación en este estudio de investigación.

Los investigadores responsables del estudio pueden decidir retirarla del estudio sin su consentimiento

si:

• Usted no sigue las instrucciones del equipo del estudio

• El estudio es interrumpido por el Consejo de Revisión Institucional (CRI) o el Comité de Ética

Independiente (CEI), un grupo de personas que revisan la investigación para proteger sus

derechos, o por una agencia regulatoria;

Costo de la participación

No habrá ningún costo por su participación en este estudio.

¿Me pagarán por participar en este estudio?

No recibirá ningún pago por participar en este estudio.

Si participo en este estudio de Investigación, ¿Cómo se Protegerá mi privacidad?


66

Confidencialidad Se le permitirá el acceso directo a monitor(es), auditor(es), al CRI/CEI y a la(s) autoridad(es)

regulatoria(s) a los registros médicos originales de la paciente para verificación, sin violar la

confidencialidad de la paciente hasta donde lo permitan las leyes y regulaciones aplicables y que, al

firmar una forma de consentimiento informado escrita, la paciente o su representante legalmente aceptado

está autorizando dicho acceso.

▪ Los registros que identifican a la paciente se mantendrán en forma secreta y segura y, hasta donde

lo permitan las leyes y/o regulaciones aplicables, no se harán del conocimiento público. Si los

resultados del estudio se publican, la identidad del sujeto se mantendrá secreta y segura.

Sus registros obtenidos mientras usted participa en este estudio, permanecerán estrictamente secretos

y seguros en todo momento. Sin embargo, tendrán que estar disponibles para, los miembros del Comité

de Ética Independiente y las Autoridades Médicas Regulatorias.

Al firmar la forma de consentimiento, usted esta aceptando participar en el estudio actual y cualquier

investigación posterior que pueda llevarse a cabo utilizando esta información. Sin embargo, el

Investigador del estudio tomará las medidas necesarias para proteger su información personal, y no

incluirá su nombre en ningún formato, publicaciones o divulgación futura. Si se retira del estudio, no

obtendremos más información personal acerca de usted, pero podremos necesitar continuar utilizando la

información ya recopilada.

Usted no será identificado en ninguno de los reportes o publicaciones que resulten de este estudio.


67

SUS DERECHOS NO SON AFECTADOS BAJO NINGUNA LEY DE PROTECCIÓN DE LA

INFORMACIÓN.

¿A quién podré contactar si tengo preguntas o acerca de mis derechos?

Antes de que usted firme este documento, deberá preguntar acerca de cualquier cosa que no haya

entendido. El equipo del estudio responderá sus preguntas antes, durante y después del estudio. Si usted

piensa que su pregunta no ha sido contestada completamente o si no entiende la respuesta, por favor

continúe preguntando hasta que esté satisfecho.

Si tiene alguna preocupación o queja acerca de este estudio o sobre cómo se está realizando, por favor

no dude en discutir sus preocupaciones con la comisión de investigación y ética de investigación,

[email protected]

Teléfono: 8344-0023 Ext. 33217.

No firme este formato a menos que usted haya tenido la oportunidad de hacer preguntas y de que

haya obtenido respuestas satisfactorias a todas sus preguntas.

Este Consentimiento ha sido revisado por las Comisiones de Ética e Investigación por la Dirección

de Enseñanza, Investigación en Salud y Calidad.

FIRMAS: Marcar con una X si se cumplió con lo que se menciona.



68

He sido informado acerca del estudio y tuve mi primer diálogo con el personal de la investigación

acerca de dicha información el (Fecha) _____________

He leído y entendido la información en este documento de consentimiento informado.

He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas fueron contestadas a mi

satisfacción en caso de contar con una duda.

Consiento voluntariamente participar en este estudio. No renuncio a ninguno de mis derechos

legales al firmar este documento de consentimiento.

Entiendo que recibiré una copia firmada y fechada de este documento

Nombre del participante ______________________________________________

Firma del Participante _________________________________________

Fecha de la firma _____________

Testigos Imparciales

Nombre del Testigo Imparcial 1

Dirección del Testigo Imparcial 1

Parentesco

________________________ ___________________ _________

Firma del Testigo Imparcial 1 Fecha (dd-mm-aa) Hora

Nombre del Testigo Imparcial 2

Dirección del Testigo Imparcial 2


69

Parentesco

____________________ ___________________ _________

Firma del Testigo Imparcial 2 Fecha (dd-mm-aa) Hora

Persona que Obtiene el Consentimiento

Nombre de la persona que condujo el Proceso del consentimiento

______________ _____________________

Firma Fecha de la firma

†El investigador o una persona adecuadamente calificada y capacitada designada por el investigador

para dirigir el proceso de consentimiento informado debe firmar y fechar la forma al mismo tiempo que

el paciente.

‡Testigo imparcial: Una persona que es independiente al estudio, que no puede ser influida

injustamente por las personas involucradas con el estudio, que está presente en el proceso de

consentimiento informado si el sujeto o el representante legalmente aceptable del sujeto no puede leer y

que lee el consentimiento informado y cualquier otra información escrita proporcionada al paciente.

Guía E6 de Buenas Prácticas Clínicas para la Industria: Guía consolidada.


70

Referencias

1. Rahman M. Acute Kidney Injury: A Guide to Diagnosis and Management. Acute Kidney

Injury. 2012;86(7):9.

2. Moore PK, Hsu RK, Liu KD. Management of Acute Kidney Injury: Core Curriculum 2018.

American Journal of Kidney Diseases. 2018 Jul;72(1):136–48.

3. Goren O, Matot I. Perioperative acute kidney injury. British Journal of Anaesthesia. 2015

Dec;115:ii3–14.

4. Bernal-García C, Campos CN-E. Cesárea: situación actual y factores asociados en México. :6.

5. Huang C, Chen S. Acute kidney injury during pregnancy and puerperium: a retrospective study

in a single center. BMC Nephrol. 2017 Dec;18(1):146.

6. Ibarra-Hernández M, Orozco-Guillén OA, de la Alcantar-Vallín ML, Garrido-Roldan R,

Jiménez-Alvarado MP, Castro KB, et al. Acute kidney injury in pregnancy and the role of underlying

CKD: a point of view from México. J Nephrol. 2017 Dec;30(6):773–80.

7. Prakash J, Niwas SS, Parekh A, Pandey LK, Sharatchandra L, Arora P, et al. Acute kidney

injury in late pregnancy in developing countries. Renal Failure. 2010 Apr;32(3):309–13.

8. Haroon F, Dhrolia M, Qureshi R, Imtiaz S, Ahmed A. Frequency of pregnancy-related

complications causing acute kidney injury in pregnant patients at a tertiary care hospital. Saudi J

Kidney Dis Transpl. 2019;30(1):194.

9. Badin J, Boulain T, Ehrmann S, Skarzynski M, Bretagnol A, Buret J, et al. Relation between

mean arterial pressure and renal function in the early phase of shock: a prospective, explorative cohort

study. Crit Care. 2011;15(3):R135.


71

10. Basile DP, Anderson MD, Sutton TA. Pathophysiology of Acute Kidney Injury. In: Terjung R,

editor. Comprehensive Physiology [Internet]. Hoboken, NJ, USA: John Wiley & Sons, Inc.; 2012

[cited 2020 Apr 10]. p. c110041. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/cphy.c110041

11. Vallon V. Tubular Transport in Acute Kidney Injury: Relevance for Diagnosis, Prognosis and

Intervention. Nephron. 2016;134(3):160–6.

12. Luciano RL, Perazella MA. Drug-Induced Acute Kidney Injury. In: Waikar SS, Murray PT,

Singh AK, editors. Core Concepts in Acute Kidney Injury [Internet]. New York, NY: Springer US;

2018 [cited 2020 Apr 11]. p. 145–63. Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-1-4939-

8628-6_9

13. Sabaté S, Gomar C, Canet J, Sierra P, Castillo J. Factores de riesgo de insuficiencia renal aguda

postoperatoria. Análisis en una cohorte de 2.378 pacientes de 59 hospitales. Revista Española de

Anestesiología y Reanimación. 2011 Jan;58(9):548–55.

14. Danziger J, Chen KP, Lee J, Feng M, Mark RG, Celi LA, et al. Obesity, Acute Kidney Injury,

and Mortality in Critical Illness: Critical Care Medicine. 2016 Feb;44(2):328–34.

15. Walsh M, Garg AX, Devereaux PJ, Argalious M, Honar H, Sessler DI. The Association

Between Perioperative Hemoglobin and Acute Kidney Injury in Patients Having Noncardiac Surgery:

Anesthesia & Analgesia. 2013 Oct;117(4):924–31.

16. Biteker M, Dayan A, Tekkeşin Aİ, Can MM, Taycı İ, İlhan E, et al. Incidence, risk factors, and

outcomes of perioperative acute kidney injury in noncardiac and nonvascular surgery. The American

Journal of Surgery. 2014 Jan;207(1):53–9.

17. Kim M, Brady JE, Li G. Variations in the Risk of Acute Kidney Injury Across Intraabdominal

Surgery Procedures: Anesthesia & Analgesia. 2014 Nov;119(5):1121–32.


72

18. Bihorac A, Yavas S, Subbiah S, Hobson CE, Schold JD, Gabrielli A, et al. Long-Term Risk of

Mortality and Acute Kidney Injury During Hospitalization After Major Surgery: Annals of Surgery.

2009 May;249(5):851–8.

19. Coca SG, Singanamala S, Parikh CR. Chronic kidney disease after acute kidney injury: a

systematic review and meta-analysis. Kidney International. 2012 Mar;81(5):442–8.

20. Ostermann M, Joannidis M. Acute kidney injury 2016: Diagnosis and diagnostic workup.

Critical Care. 2016;20(1):1–13.

21. Acharya A. Management of Acute Kidney Injury in Pregnancy for the Obstetrician. Obstetrics

and Gynecology Clinics of North America. 2016 Dec;43(4):747–65.

22. Hook JWV. Acute Kidney Injury During Pregnancy. :11.

23. Acharya A, Santos J, Linde B, Anis K. Acute Kidney Injury in Pregnancy—Current Status.

Advances in Chronic Kidney Disease. 2013 May;20(3):215–22.

24. Bharani R, Kumar R, Pahwa N. Post-partum acute kidney injury. Saudi J Kidney Dis Transpl.

2014;25(6):1244.

25. Cooke WR, Hemmilä UK, Craik AL, Mandula CJ, Mvula P, Msusa A, et al. Incidence,

aetiology and outcomes of obstetric-related acute kidney injury in Malawi: a prospective observational

study. BMC Nephrol. 2018 Dec;19(1):25.

26. Tanwar R, Agarwal D, Gupta R, Rathore V, Beniwal P, Joshi P, et al. Characteristics and

outcome of postpartum acute kidney injury requiring dialysis: A single-center experience from North

India. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2018;29(4):837.

27. Najimudeen, M., 2016. Pregnancy and Ramadhan Fasting. British Journal of Medicine and

Medical Research, 16(12), pp.1-14.

28. Cheung, K. L., & Lafayette, R. A. (2013). Renal physiology of pregnancy. Advances in chronic

kidney disease, 20(3), 209–214. https://doi.org/10.1053/j.ackd.2013.01.012

https://doi/

escuela de medicina y ciencias de la salud

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