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Universidad Del Rosario Facultad De Medicina

Juliana Andrea Caicedo 11/12/2010

ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA

RESUMEN

La escoliosis puede ser dividida en 2 categorías: escoliosis congénita (CS) y escoliosis idiopática (IS). La Cs es definida como una curvatura lateral de la columna debido a un desarrollo anormal, la cual tiene una incidencia de aproximadamente 0.5 a 1 de cada 1000 nacimientos en donde los defectos vertebrales más comunes incluyen vertebra en mariposa, vertebra en cuña y hemivertebra1; esta ultima usualmente refleja una curva que excede 40 grados a los 10 años, excepto en casos de múltiples hemivertebras las cuales, al estar en el mismo lado están asociadas con una progresión más rápida y usualmente requiere tratamiento antes de los 5 años (7).

Aproximadamente ochenta por ciento de las escoliosis son clasificadas como IS (8), el termino idiopatía significa desconocimiento de la etiología, aunque se cree que esta enfermedad es de origen genético.2 Este tipo de escoliosis es categorizada por edades: infantil (del nacimiento a los 3 años) y la adolescente (mayor de 10 años) en quienes aparece en un 65% de todos los pacientes adolescentes (9).

INTRODUCCIÓN

La escoliosis se ha convertido en un problema de salud relevante ya que se presenta desde edades cada vez más tempranas y con un alto índice de frecuencia en adolescentes y niños, ya sea por patrones genéticos o adquiridos.

En medicina la palabra “escoliosis” hace referencia a una curvatura de la espina dorsal y se divide en dos tipos: escoliosis estructural y no estructural. La escoliosis estructural tiene curvaturas que usualmente tienen movimientos de rotación y no se corrige en un movimiento de flexión del tronco hacia adelante, mientras que la escoliosis no estructural no tiene movimientos de rotación y se endereza en movimientos como el de flexionar el tronco hacia adelante (1).

Algunas causas de la escoliosis no estructural pueden ser: discrepancias en la longitud de las piernas, problemas de postura, espasmos musculares y tumores espinales. Estas dos últimas suelen ser exageradas cuando el paciente se dobla hacia adelante y refieren dolor (2).

La escoliosis estructural se puede clasificar por magnitud la cual es medida por el método de Cobb el cual es el método más aceptado en el momento. La localización de la curva estructural es determinada por la parte apical de la vertebra del segmento con el mayor grado de rotación y la dirección de esta escoliosis se determina por el lado convexo de la curva (3).

1 Ver. “Congenital and Idiopathic Scoliosis: Clinical and Genetic Aspects”. Pgs. 125 – 136

2 Ver. “Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent

Idiopathic Scoliosis”. Pgs. 29 - 41

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Las curvaturas de la escoliosis estructural se clasifican en menores y mayores. Una curva mayor es la curva más larga y en ocasiones la de mayor grado de rotación de la vertebra, mientras que las curvas menores son más pequeñas y tienen menor grado de rotación de las vertebras3, este ultimo tipo son más flexibles y usualmente se desarrollan para compensar las curvas mayores (4).

Conforme la curvatura espinal progresa, la función pulmonar puede estar comprometida si la deformidad ocurre en la región torácica4 especialmente si la curvatura espinal es de alrededor de 90 grados (5). Para este tipo de pacientes es importante tener en cuenta tratamientos como la cirugía puesto que esta ayudaría a que el desarrollo de la escoliosis disminuya y el daño respiratorio mejore (6).

Este trabajo pretende explicar cómo la escoliosis idiopática fue clasificada en la antigüedad y cuáles son los parámetros actuales para subdividir esta patología con el objetivo de establecer tratamientos adecuados de acuerdo a las características personales del paciente que padece de escoliosis idiopática.

MARCO TEÓRICO

Anatomía

La columna vertebral juega un papel importante en la locomoción, y mantenimiento de la postura en las personas, consta de 33 vertebras divididas en cuatro regiones, 7 vertebras cervicales, 12 vertebras torácicas, 5 vertebras lumbares y 9 a 10 vertebras pelvianas o sacras, cada una de estas vertebras están unidas entre sí mediante articulaciones sinoviales que le dan flexibilidad a la columna, y permiten realizar movimientos de extensión, flexión, flexión lateral y rotación. Todas las vertebras están compuestas por dos segmentos (10).

La columna vertebral, vista de perfil tiene cuatro curvaturas normales; curvatura cervical, que es convexa hacia adelante, torácica que es convexa hacia atrás, lumbar que es convexa hacia adelante y la sacra que es convexa hacia atrás. Solamente esta última es fija, las otras 3 se modifican con los movimientos de flexión o extensión. Estas curvaturas existen en el esqueleto articulado y dependen, tanto de la forma de los discos intervertebrales como de la unión lumbosacra5.

En cualquiera de estas curvaturas de la columna vertebral se pueden producir curvas mayores y curvas menores de la escoliosis idiopática. (Ver Tabla 1). Además de esto, la columna tiene curvaturas laterales casi imperceptibles, por esta razón en una vista posterior se observa como una línea recta, mientras que en la columna vertebral de una persona con escoliosis estas curvaturas laterales se ven aumentadas haciéndolas evidentes (11).

Clasificación

Una de las clasificaciones clásicas en este tema en la cuales nos vamos a basar para así, posteriormente comparar las clasificaciones actuales y las antiguas es la clasificación de J.I.P

3 Ver. “Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent

Idiopathic Scoliosis”. Pgs. 29 - 41 4 Ver. “Congenital and Idiopathic Scoliosis: Clinical and Genetic Aspects”. Pgs. 125 – 136

5 Ver. M. Latarjet, A. Ruiz Liard, Anatomía Humana, 3ª edición, Editorial médica panamericana. 1998.

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James, del instituto de ortopedistas en Londres hecha en el año 1950 la cual se basa en un patrón de curvas anormales, y la edad de aparición de estas en el paciente:

Escoliosis idiopática lumbar: Se refiere a una curvatura anormal de la región lumbar que

únicamente aparece en la etapa de la adolescencia, y es más común en las mujeres. El pico de

la curvatura se encuentra comúnmente en L1, L2, L3. En este estudio se evaluaron 79 personas

y se llegó a la conclusión de que este patrón de curva es benigno ya que no afecta en gran

medida los grados normales de la curvatura, no tampoco se ven involucradas las costillas ni

afecta la posición de los hombros (12).

Escoliosis Idiopática toraco-lumbar: No es un patrón de curvatura normal, sin embargo

aparece en la adolescencia excepto por dos niños de las 26 personas evaluadas en los que

apareció a la edad de 3 y 4 años. 20 de los 26 pacientes eran mujeres; la mayoría de las curvas

tenían su pico en T-10 o T-11, y eran convexas hacia la derecha. Algunas costillas se ven

comprometidas en la rotación, los hombros se caen, y algunas veces la cadera se hace

extremadamente prominente, por la tanto la curvatura es bastante notoria (13).

Escoliosis idiopática torácica en la adolescencia: Fueron examinados 66 casos, en donde el

pronóstico no varía si la curvatura aprecio en una etapa temprana o tardía de la adolescencia.

El 59 % de los examinados presentaron escoliosis muy severa, acompañada de una rotación de

las costillas, hombros caídos, y cadera prominente (14).

Escoliosis idiopática torácica juvenil: El comienzo de la patología bajo este patrón se da entre

los años cinco y ocho años y los síntomas son iguales a los de la escoliosis idiopática torácica en

la adolescencia (15).

Escoliosis idiopática torácica en la infancia: En los casos estudiados, la aparición de la

curvatura se dio antes de los tres años, entre los seis y ocho meses de edad. En este patrón

predominan los niños y la desviación se da hacia la izquierda (16).

Epidemiología

La IS es detectada usualmente por los padres al ellos observar anormalidades en la postura de sus hijos o por los pediatras durante una rutina de exámenes principalmente en los programas de los colegios hechos desde los 10 a los 16 años de edad ya que esta es la época de mayor riesgo para la IS6. En estos exámenes de los colegios se han reportado estadísticas que indican que de 1-3 niños de cada 1000 tienen curvaturas mayores de 20 grados las cuales requieren un estricto tratamiento (17). (Ver. Tabla 2).

6 Ver. “Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent

Idiopathic Scoliosis”. Pgs. 29 - 41

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Basados únicamente en criterios radiológicos y en la clasificación de a cuerdo al grado de la curva, se definen tres tipos de curvaturas7, como lo son: leve, de 69 grados; grave, de 70 a 99 grados; y muy graves, los superiores a 100 grados (18).

No está demostrado que las curvaturas leves tiendan a progresar pero cuando una curva se ha incrementado más de 30 grados en un niño con un corto tiempo de crecimiento de esqueleto, esta progresión es inevitable (19).

Examen y diagnóstico

Para descubrir y evaluar la escoliosis es necesario que el niño sea examinado en postura vertical y superficialmente desvestido. Ambos pies deben estar paralelos y las dos rodillas completamente extendidas. Examinar a un niño de pie con una rodilla ligeramente doblada puede causa una oblicuidad pélvica y una escoliosis funcional (20).

Tratamiento

El tratamiento para este tipo de escoliosis puede ser o no ser invasivo. El método invasivo es una intervención quirúrgica o exponiendo el paciente a la radiación de los rayos x, estos niños podían llegar a tener radiografías hasta cada 6 meses durante su crecimiento lo cual no es muy favorable para su salud8. Mientras que el tratamiento no invasivo puede ser la exposición a la topografía de Moiré, la topografía del sistema de scanner u otras alternativas ortopédicas (21).

Tratamiento No Quirúrgico

La estimulación eléctrica superficial es un tratamiento que consiste en una estimulación lateral a la musculatura de la columna vertebral en la curva mayor, esta técnica requiere una aplicación nocturna de estimulación eléctrica intermitente usando electrodos superficiales; este método es usado principalmente en niños ya que se utiliza de noche y esto los deja libres de usar una abrazadera durante el día (22).

Los elementos ortopédicos tienen una gran importancia cuando nos referimos a tratamientos no invasivos ya que consisten básicamente en el uso de abrazaderas que detienen la progresión de una curvatura estructural de más de 25 grados. Existen varios tipos de

7 Ver. James, P. “Idiopathic Scoliosis: the prognosis, diagnosis, and operative indications related to curve

patterns and the age at onset”. The journal of bone and joint surgery 36b, no. 1, (1954) 8 Ver. “Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent

Idiopathic Scoliosis”. Pgs. 29 - 41

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abrazaderas, una de las más usadas es la Milwaukee Brace (MWB) la cual fue diseñada principalmente como un soporte de columna postoperatorio. Consiste en personalizar una faja pélvica de yeso con una estructura metálica unida a ella para dar fuerza a la columna (23).

Un tratamiento ortopédico más avanzado es el Boston Brasing System (BBS), este tratamiento se distingue del otro ya que no tiene la estructura metálica sino que la fuerza se hace con almohadillas puestas laterales a la columna. Estas características, hacen a este tratamiento más estético en comparación con el MWB para los niños y adolescentes, además de esto, es rápido de realizar y tiene mejores resultados tomando como base estudios que han demostrado una mejor respuesta de las curvaturas al aplicarles una fuerza lateral en vez de una fuerza medial (24).

Tratamiento quirúrgico:

Existen varias vías de acceso quirúrgicas para la escoliosis y de estas dependen el tipo de cirugía, se puede acceder por vía posterior por medio de la operación de Harrington o la operación de Luque y por la vía anterior con la operación de Dwyer (25).

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico en el adulto son algo más complejas que en el niño e involucran factores adicionales9 como tiempo del progreso, disminución de función respiratoria y dolor principalmente en la porción inferior de la espalda (26) por ejemplo, los pacientes con curvas que exceden los 40 grados cuando están todavía en periodo de crecimiento (hasta los 15 años en mujeres y hasta los 17 en hombres) (27) y aquellos con curvas que exceden los 50 grados luego de terminar el periodo de crecimiento son candidatos para corrección quirúrgica10 (28). En el caso de los niños, este tratamiento debe ser considerado dependiendo de la edad11; si el paciente tiene un inicio temprano de IS y falla la respuesta al tratamiento no invasivo, entonces la decisión está entre operar la parte anterior o la parte posterior de la espina (29).

Otras de las consecuencias que implica la intervención quirúrgica es la pérdida masiva de sangre lo cual puede llevar tanto a la inestabilidad hemodinámica como la necesidad de transfusiones masivas de sangre, esto sin mencionar los efectos de la anestesia, los daños causados por los catéteres usados durante la cirugía y los daños asociados a complicaciones respiratorias antes y después de la intervención (30).

El tratamiento preoperatorio incluye un entrenamiento en respiración profunda ya que puede suceder cualquier complicación respiratoria en el postoperatorio, además al paciente se le muestra como rodar y llegar a la posición sentado. El objetivo primario postoperatorio es la movilización temprana del paciente para evitar complicaciones; la mayoría de pacientes tienen un movimiento independiente entre 4 y 7 días luego de la cirugía.

Estos tratamientos deben seguir algunos parámetros para que los pacientes tengan una satisfactoria recuperación, tales como: tener una apropiada selección de la curva, un compromiso y educación de la familia hacia el paciente, un dedicado equipo de profesionales comprometidos con el éxito del programa y exámenes regulares (31).

9 Ver. “Congenital and Idiopathic Scoliosis: Clinical and Genetic Aspects”. Pgs. 125 – 136

10 Ver. “Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent

Idiopathic Scoliosis”. Pgs. 29 - 41 11

Ver. “Congenital and Idiopathic Scoliosis: Clinical and Genetic Aspects”. Pgs. 125 – 136

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Para concluir, la probabilidad de una apariencia estéticamente inaceptable resultante de la escoliosis puede ser la única indicación para procedimientos diagnósticos y tratamiento. Esto puede no ser aparente para el enfermo o puede ser muy aterrador para los padres, esto es comprensible y los sentimientos del paciente y de su familia hacia el diagnostico y tratamiento deben ser ampliamente discutidos con ellos en términos inteligibles. El costo monetario del tratamiento de la escoliosis sea ortopédico o quirúrgico también es importante y se deben considerar en las discusiones. En último termino, el efecto psicológico sobre una adolescente, que resulta de usar un artefacto voluminoso que no se puede ocultar completamente, presenta problemas de adaptación social (32).

CONCLUSIONES

La posibilidad de recuperación depende en gran medida de un diagnostico oportuno que revele una escoliosis minima que facilite la remisión del paciente al ortopedista para su tratamiento disminuyendo así la necesidad de realizar cirugías tanto en escoliosis avanzadas como en deformidades mínimas.

La escoliosis se ha convertido en un problema de salud pública que no solo afecta de manera directa la postura y marcha de quien la padece, sino que también puede causar compresión de órganos torácicos, problemas respiratorios de difícil manejo y ciertas lesiones nerviosas.

La escoliosis debe ser percibida en primer momento mediante el examen físico de rutina que se basa en la adopción de una posición anatómica indicada para determinar la enfermedad. Es importante que dicha postura de adopte de manera indicada, porque cambios en la misma pueden llevar al diagnostico inoportuno o en el peor de los casos a pasar por alto la patología y permitir el desarrollo de lesiones morfológicas y fisiológicas subsecuentes.

Las clasificaciones realizadas en 1991 por el grupo de investigación de Michelina C Casella y John E basada en la magnitud, localización y etiología de la curva, no difiere en gran medida de la clasificación realizada por James basada en un patrón de curvas anormales y la edad de aparición de estas en el paciente.

La escoliosis idiopática empieza en cualquier época de la infancia, sin embargo su aparición se hace más frecuente, en niños menores de tres años y en periodos de edades entre de los 5 y 8 años, y de los diez hasta el total crecimiento de la persona. Hay una relación directamente proporcional, entre la localización de la curva y la posibilidad de que esta curva se convierta en severa (por encima de 70 grados) es por eso, pacientes con inicio de escoliosis idiopática torácica pueden llegar a desarrollar una curvatura severa dependiendo la edad de aparición; si la aparición se da en la etapa de la adolescencia hay una probabilidad del 50%, si se da en la etapa juvenil hay una probabilidad del 80% mientras que si la aparición es en la infancia la probabilidad es de más del 90%. Esto nos lleva a concluir que el inicio de una edad temprana significa una escoliosis más complicada debido a que esta empeora con el crecimiento.

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BIBLIOGRAFÍA

(1–4) Casella, Michelina. “Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis”. Physical Therapy 71, no. 12 (1991): 29 - 41 (5) Giampietro, Philip. “Congenital and Idiopathic Scoliosis: Clinical and Genetic Aspects”. Clinical Medicine & Research 1, no. 2 (2003): 125 – 136 (6) Almenrader, N. “Spinal fusion surgery in children with non-idiopathic scoliosis: is there a need for routine postoperative ventilation?” British Journal of Anesthesia 97 no. 6 (2006): 851–7 (7) Giampietro, Philip. “Congenital and Idiopathic Scoliosis: Clinical and Genetic Aspects”. Clinical Medicine & Research 1, no. 2 (2003): 125 – 136 (8) Cailliet, Rene. “Tipos y teorías sobre la etiología”. En Escoliosis: diagnostico y atención de los pacientes. Dr. Guillermo Anguiano L, traductor. Los Ángeles, California: Editorial El Manual Moderno, 1975. 39 – 45 (9) Casella, Michelina. “Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis”. Physical Therapy 71, no. 12 (1991): 29 - 41 (10-11) M. Latarjet, A. Ruiz Liard, Anatomía Humana, 3ª edición, Editorial médica panamericana. 1998 (12-16) James, P. “Idiopathic Scoliosis: the prognosis, diagnosis, and operative indications related to curve patterns and the age at onset”. The journal of bone and joint surgery 36b, no. 1, (1954) (17) Casella, Michelina. “Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis”. Physical Therapy 71, no. 12 (1991): 29 - 41 (18) James, P. “Idiopathic Scoliosis: the prognosis, diagnosis, and operative indications related to curve patterns and the age at onset”. The journal of bone and joint surgery 36b, no. 1, (1954) (19) Casella, Michelina. “Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis”. Physical Therapy 71, no. 12 (1991): 29 - 41 (20) Cailliet, Rene. “Reconocimiento y diagnóstico”. En Escoliosis: diagnóstico y atención de los pacientes. Dr. Guillermo Anguiano L, traductor. Los Ángeles, California: Editorial El Manual Moderno, 1975. 46 – 55 (21-24) Casella, Michelina. “Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis”. Physical Therapy 71, no. 12 (1991): 29 - 41 (25) Bauer, R. “Escoliosis” En Columna: cirugía ortopédica. Dr. Ignacio Domínguez Esteban, traductor. Madrid, España: Editorial Marbán Libros, 1998. 91 - 196 (26) Giampietro, Philip. “Congenital and Idiopathic Scoliosis: Clinical and Genetic Aspects”. Clinical Medicine & Research 1, no. 2 (2003): 125 – 136 (27) Cailliet, Rene. “Tipos y teorías sobre la etiología”. En Escoliosis: diagnostico y atención de los pacientes. Dr. Guillermo Anguiano L, traductor. Los Ángeles, California: Editorial El Manual Moderno, 1975. 39 – 45 (28) Casella, Michelina. “Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis”. Physical Therapy 71, no. 12 (1991): 29 - 41 (29) Giampietro, Philip. “Congenital and Idiopathic Scoliosis: Clinical and Genetic Aspects”. Clinical Medicine & Research 1, no. 2 (2003): 125 – 136 (30) Almenrader, N. “Spinal fusion surgery in children with non-idiopathic scoliosis: is there a need for routine postoperative ventilation?” British Journal of Anesthesia 97 no. 6 (2006): 851–7 (31) Casella, Michelina. “Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis”. Physical Therapy 71, no. 12 (1991): 29 - 41 (32) Cailliet, Rene. “Tratamiento”. En Escoliosis: diagnóstico y atención de los pacientes. Dr. Guillermo Anguiano L, traductor. Los Ángeles, California: Editorial El Manual Moderno, 1975. 56 – 91