Esclerosis en Placas

Es una enfermedad autoinmunitaria que afecta el cerebro y la médula espinal (sistema nervioso central).

Miguel Orellana Falcones

Anamnesis HOSPITAL:

TMC SALA:

NEUROLOGÌA

CAMA: 5

F.H.C:09-AGO- 2012

NOMBRES: ANA MARIA APELLIDOS: SUQUILANDA ANDRADE

Edad real: 25 Edad aparente: 25Sexo: FEMENINO Raza: MESTIZA

Ocupación actual: ESTUDIANTE

Ocupación anterior: ESTUDIANTE

# De hijos: 1 Estado civil: SOLTERALugar de nacimiento:

GUAYAQUILLugar de procedencia:

GUAYAQUILLugar de residencia:

GUAYAQUILDirección domiciliaria:

SAUCES IIInstrucción: TERCER NIVEL Grupo sanguíneo: O+Fecha de ingreso: 04 DE

AGOSTO DEL 2012Estancia

hospitalaria:----------------

MOTIVOS DE CONSULTA:“Sensación de adormecimiento en la cara, mareos, fatigabilidad”. ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente de 25 años de edad con cuadro clìnico de aproximadamente 3

semanas de evolución, el cual consiste en sensación de vértigo no asociado a cambios de postura, continuo, constante, hemianestesia facial izquierda, sensación de fatiga muscular que limita sus actividades.

Además parestesia de miembro pélvico izquierdo y paresia leve de ambos miembros pélvicos, la cual aumenta progresivamente hasta llegar a la dificultad para la bipedestación. Presenta también diplopía y edema palpebral de ojo derecho. 

Cuadro de muy lenta progresión.Sin tratamiento.   EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD:Hace 6 meses, presentó parestesias en ambos miembros superiores que le

duraron 1 semana, cedieron espontáneamente. Sin alteración motora asociada.

 

Antecedentes Patológicos Personales

Niñez: propias de la infancia.

Adultez: trastornos neuromusculares sin atención mèdica ni tratamiento

Adolescencia: no refiere

Senectud:-------------------

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

Apendicectomia (hace 10 años)Cesarea hace 5

ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS:No refiere

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: FUM: 1/08/2012

Transfusiones sanguíneas:No refiereAlergias: No refiere

Emuntorio

Diuresis: normal Defecación: normal

Padre: HTA Hermanos: NO TIENE HERMANOS

Madre: DMT II Hijos: NO TIENE HIJOS

Alimentación: Equilibrada

Alcohol: (+) 14 -19 años

Tabaco: no

Café: ++ Drogas: no Sexuales: no

Vivienda: Cemento Animales: no posee

Ventilación: buena ventilaciòn Habitantes: 3

personas

Servicios básicos: posee todos los servicios bàsicos

Encuesta Socieconómica

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Digestivo: cuadros de diarrea intermitente de un mes de evolución.

Otros datos patológicos preguntados y negados. Respiratorio: datos patológicos preguntados y negados.  Circulatorio: datos patológicos preguntados y negados. Urinario: datos patológicos preguntados y negados. Gineco-Obstétrico: Dolor tipo cólico atribuido a trastorno

menstrual y leucorrea color café oscuro sin prurito. Hemático y Linfático: datos patológicos preguntados y negados. Endócrino: datos patológicos preguntados y negados. Nervioso: lo mencionado en padecimiento actual. Otros datos

patológicos preguntados y negados. Músculo Esquelético: lo mencionado en padecimiento actual.

Otros datos patológicos preguntados y negados. Piel, Mucosas y Anexos: datos patológicos preguntados y

negados. Síntomas Generales: astenia, adinamia. 

Signos vitales:  

TA 110/60mmHg. FC 78 lpm. FR 20 rpm. Temp 36°C

EXPLORACIÓN FISICA GENERAL:

Paciente del sexo femenino que aparenta una edad correspondiente a la actual, complexión   robusta, sin facies característica, tranquila, en posición decúbito dorsal, íntegra; electiva, ubicada en sus tres esferas, cooperadora al interrogatorio.

Examen Físico Regional

Piel y tegumentos: Normal.

Tórax: CsPs ventilados, limpios con murmullo vesicular presente.

RsCs ritmicos, de tono normal, normales en frecuenciaEndomórfico, simétrico, sin alteraciones de la superficie ni bultos o depresiones. Exploración de mamas sin alteraciones.

Cabeza: Normocéfalo,. No se encuentran lesiones. Presencia de limitación a la aducción del ojo derecho, nistagmo horizontal a la abducción de ojo izquierdo y edema palpebral de ojo derecho. Bradilalia. 

Abdomen: Ligeramente globoso; cicatriz umbilical central, se visualiza cicatriz media infraumbilical de 10 cm de longitud debida a una cesárea y presencia de estrías en todo el hemiabdomen inferior. A la auscultación se escucha peristaltismo ligeramente disminuido. Sin hiperestesia ni hiperbaralgesia. Presenta dolor a la palpación profunda en epigastrio y mesogastrio. Sin datos de irritación peritoneal.

Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin alteraciones aparentes ni adenomegalias palpables, sin rigidez ni dolor al movimiento. Tráquea central, desplazable.   Pulsos carotideos normales.   

Extremidades superiores: normalesExtremidades inferiores: normales

Examen del Aparato Afecto

Examen Neurológico:Examen Mental

Nivel de conciencia

GLASGOW= 15/15

Alerta: siConfusión: noSomnolencia: noEstupor superficial: noEstupor profundo: noComa profundo :no

Orientación: Persona: siTiempo: siEspacio: si

LenguajeDiestro: --------------------Zurdo:----------------------Comprensión: muy buenaExpresión: muy buena

MemoriaCalculo:Juicio:

Inmediata: muy buenaReciente: muy buenaRemota: muy buena

Pares CranealesI.-Olfatorio NII.- Óptico Visión de los colores: N

Reflejo pupilar: Directo: N Consensual: N

III.- Motor Ocular ComúnIV.- PatéticoVI.- Motor Ocular Ext. N

V.- TrigéminoSensibilidad de la cara: NReflejo corneal: NMovimiento de la mandíbula: Alterado

VII.-FacialMovilidad de músculos de la cara:Facial superior: AlteradosFacial inferior: AlteradosGusto 2/3 anteriores de la lengua: N

VIII.-Auditivo Rama coclear (audición): NRama vestibular (equilibrio): Alterado

IX.- Glosofaríngeo NX.- Neumogástrico NXI.- Espinal NXII.-Hipogloso N

Fuerza y Tono Muscular

Musculatura facial AlteradoRegión cervical Normal

Miembros superiores

Hombro: normalCodo: normalMuñeca: normalMano: normal

Tronco normalMiembros inferiores(pcte acostado)

Cadera: normalRodilla: normalTobillo: normalPie: normal

Coordinación y Marcha

Dedo-nariz No se realizóTalón-rodilla No se realizóRomberg NegativoReflejos No se realizó

PROFUNDOS MaseterinoBicipital normalTricipital normalEstiloradial normalRotuliano normalAquiliano normal

SUPERFICIALES

Cutáneo abdominalCremastéricoPlantar

OTROS CornealFotomotorNauseoso

Sensibilidad

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

Táctil: NDolorosa: NTérmica: N

SENSIBILIDAD PROFUNDA

Vibratoria: NPropiocepción: N

SENSIBILIDAD DISCRIMINATIVA

Localización de dos puntos: NEstereognosia: NGrafestesia: NTopognosia: NBarognosia: N

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma: Leucocitos: 6.130 N: 68% L: 22% Hb: 13 Hto: 39

Plq:374.000

Creatinina: 0, 6Sodio: 137 Potasio: 4 PCR: <10 mg/dl. VSG: Normal.Glicemia: 83 mg/dlNiveles de Vitamina B12: 469 (211-911).Factor reumatoideo: Negativo.TSH: 3,5 (0,35 – 5)VIH: Negativo.RMN Bandas oligoclonales: positivas.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:Enfermedad Neuromuscular 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:Artrosis cervical grave.-Puede dar síntomas confusos similares a ELA como pérdida

de fuerza y rigidez en extremidades además de atrofia muscular.

Polineuropatías.-La Polineuropatía es un subgrupo de desórdenes de nervios

periféricos que es se caracteriza por ser un proceso simétrico y diseminado, habitualmente distal y gradual, que puede presentar pérdida sensitiva, debilidad muscular  o una ambas. Presenta fallos de neuronas motoras, atrofias y fasiculaciones.

Miastenia Gravis.- Enfermedad neuromuscular autoinmune.Se caracteriza por grados variables de debilidad

muscular. Se presenta como un cuadro insidioso de pérdida de fuerza que aumenta con la actividad y disminuye con el reposo.

Afecta a extremidades superiores e inferiores, masticación, deglución, músculos respiratorios y músculos perioculares afectando el control y movimiento de ojos y párpados.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:ESCLEROSIS MÙLTIPLE

La esclerosis múltiple (EM) se conoce desde hace unos 150 años.

Las primeras descripciones de la enfermedad: Cruveilhier (1935) y Carswell (1938).

Charcot (1968): Da la primera descripción detallada de los aspectos clínicos y evolutivos de la enfermedad.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

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Conocida como Esclerosis múltiple  "esclerosis diseminada" o "encefalomielitis diseminada“.

Es una enfermedad inflamatoria en la que las grasas de mielina alrededor de las vainas de los axones del cerebro y la médula espinal están dañadas, lo que lleva a la desmielinización y  cicatrización , así como una amplio espectro de signos y síntomas . 

Su etiología es de causa desconocida, pero por ser inflamatoria se sitúa en el cuadro de leucoencefalitis.

ESCLEROSIS EN PLACA

Se Caracteriza

por:

FOCOS DE DESMIELINIZACIÓN

: en el cerebro y parcialmente en

la médula espinal, por el ataque del S.

inmunitario contra la vaina de mielina de

los nervios.

Como Resultado

:

Neuronas del cerebro pierden

parcial o totalmente su capacidad de transmisión,

Síntomas Típicos: adormecimiento,

cosquilleo, espasmos,

parálisis, fatiga y alteraciones en la

vista.

Daño de Neuronas: en especial axones

En la variante Remitente-Recurrente también se ha detectado inflamación

en el tejido nervioso y transección axonal, o corte de los axones de las

neuronas, lo que hace que las secuelas sean permanentes.

Epidemiología

Afecta más a las mujeres que a los hombres. Se diagnostica con mayor frecuencia entre los

20 y 40 años de edad, pero se puede observar a cualquier edad.

40 a 60 por 100.000 hab. Rara vez por debajo de los 15 o por encima

de los 60, aunque en las personas mayores no suele detectarse.

En niños que rara vez desarrollan la enfermedad: tres niñas por cada niño.

En los casos de personas de más de 50 años suele tratarse de hombres.

Etiología

Causada por el daño a la vaina de mielina. Cuando la vaina se daña, los impulsos nerviosos

disminuyen o se detienen. El daño al nervio se da por inflamación, que

ocurre cuando las células inmunitarias del cuerpo atacan el SN.

Puede ocurrir en cualquier área del cerebro, el nervio óptico o la médula espinal.

No se sabe su causa. Se cree que virus o un defecto genético, o ambos.

Factores ambientales tienen influencia. Aumenta riesgo: APF de EEP ó en una parte del

mundo donde ésta es común.