escala conductual de sistemas frontales (frsbe) en pacientes con enf. de parkinson

8/22/2019 Escala Conductual de Sistemas Frontales (FRSBE) en Pacientes Con Enf. de Parkinson

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ESCALA CONDUCTUAL DE SISTEMAS FRONTALES (FRSBE) ENPACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON: RESULTADOS A LOS24 MESES DE ESTIMULACIN BILATERAL DEL NCLEOSUBTALMICO.

M. Meersmans Snchez-Jofr a/b; . Lpez Jimnez b; F. Escamilla Sevillaa; M. JoumaKatatia; S. Santiago Ramajob; A. Mnguez Castellanos a, J.M. Martn Linares a; V. Arjona

Morn a; M. Prez Garcab.a) Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Espaa.

b) Dpto. Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico. Universidad de Granada. Espaa.

RESUMEN:

Objetivos: Conocer si se han producido cambios conductuales asociados a disfuncinfronto-subcortical en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) intervenidos de Estimulacin

Cerebral Profunda (ECP) bilateral del Ncleo Subtalmico (NST).

Metodologa: Sujetos: Un grupo de pacientes con EP avanzada tras 24 meses de ECP bilateral delNST, compuesto por N=13 (8 varones), de 53,627,27 aos de edad, 13,73,7 aos de evolucin,tratados con 1178322 mg/da de dosis equivalente de levodopa, y una educacin de 4,773,96aos de escolarizacin; y un grupo de familiares N=13 (8 mujeres), cuidadores principales de lospacientes.

Procedimiento: Se administr la FrSBe a pacientes y familiares tras 24 meses de la ciruga. Estaprueba evala la conducta asociada a disfuncin en los circuitos fronto-subcorticales, a travs delas escalas de apata, desinhibicin y disfuncin ejecutiva, as como una puntuacin global.

Paciente y familiar informan sobre sintomatologa "frontal" presente antes de la ciruga y tras sta.Se administr en un contexto ms amplio de evaluacin neuropsicolgica. Se realizaron anlisis devarianza (ANOVA) de medidas repetidas. Resultados: No se encontraron diferenciasestadsticamente significativas entre los autoinformes de pacientes y familiares ni entre el estadoprequirrico y tras 24 meses en las escalas de la FrSBe.

Conclusiones: Los resultados indican que los pacientes con EP tras 24 meses de ECP bilateral delNST muestran un comportamiento asociado a disfuncin en circuitos fronto-subcorticales similar alobservado antes de la ciruga. Se observa una elevada concordancia entre lo informado por lospacientes y sus familiares.

8 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com -1-
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Introduccin

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurolgico del movimiento, crnico yprogresivo, provocado por la degeneracin neuronal de la sustancia nigra, lo que conlleva unadisminucin en los niveles de dopamina. Los sntomas guas son el temblor, rigidez y bradicinesia,

existiendo una amplia variedad de sintomatologa. Su inicio es insidioso, lo cual dificulta sudiagnstico, inicindose de forma unilateral y evolucionando hacia la bilateralidad. Su etiologa esdesconocida y probablemente multifactorial. Pueden estar implicados factores genticos,ambientales, dao oxidativo y envejecimiento acelerado cerebral u apoptosis. Tiene la mismadistribucin de etnia y sexo. La edad media de comienzo se sita en torno a los 55 aos aunqueexisten formas tempranas de la enfermedad (un 5-10% de los pacientes tienen menos de 40 aos)(1-2).

A pesar de la minuciosa descripcin que realiz James Parkinson en 1917 sobre la ParlisisAgitante (An Essay on the Shaking Palsy) no acert al final de sta, cuando dice que los sentidos yel intelecto permanecen indemnes: "Involuntary tremulous motion, with lessened muscular power, inparts not in action and even when supported; with a propensity to venid the trunk forward, and to

pass from a walking to a running pace: the senses and intellects being uninjuried" (3).

La afectacin de las funciones neuro-cognitivas en los pacientes con EP excede al detrimentonormal propio del envejecimiento (4). De la sintomatologa no motora, los sntomas cognitivos hansido los ms investigados en la EP, a travs de la propia evolucin de sta y su correlatoanatomopatolgico mediante tcnicas de neuroimagen, de su relacin con el tratamiento mdico(principalmente levodoterapia), y con el tratamiento quirrgico (principalmente ciruga lesional yestimulacin cerebral profunda, y recientemente ciruga neuro-restauradora). La presencia dealteraciones cognitivas se puede presentar en un continuum que comprende un extremo en el quese encuentran pacientes con EP que no muestran dficit cognitivo, hasta el extremo donde eldeclive degenera en una demencia generalmente de tipo sub-cortical (5). La prevalencia de

demencia en la EP encontrada en diferentes estudios es muy inconstante, con cifras que oscilanentre el 4 y el 93% (4-6). Son muchos los investigadores que han sobreestimado la prevalencia dedemencia en la EP al utilizar criterios de investigacin muy laxos para diagnosticar la demencia, ymediante tcnicas poco especficas. No se debe confundir la presencia de trastorno cognitivoespecfico y/o generalizado, muy frecuente en la EP, con el desarrollo inicial de un cuadrodemencial.

Cuando la edad del paciente con EP es mayor, se incrementa la duracin de la enfermedad, yavanza el estadio evolutivo, se produce una correlacin con una mayor depresin y una capacidadcognitiva ms reducida (7). La amplia variedad de sntomas asociados a la EP y a su manejoteraputico afecta al bienestar fsico, social y psicolgico del paciente que ve aumentados sus

dficit disminuyendo progresivamente su calidad de vida (8) y la de sus cuidadores (9).

El patrn de trastornos cognitivos que suele presentarse es de tipo funcional fronto-estriatal, acordea los circuitos implicados, manifestndose los trastornos cognitivos especficos de una maneraaislada o de manera sindrmica y mostrando diferentes grados de afectacin. La disfuncin de loscircuitos fronto-subcorticales caracterstica de la EP parece ser una de las posibles causas de ladisfuncin ejecutiva que suelen presentar. Algunos autores sugieren que los trastornosneuropsicolgicos de los pacientes con EP no demenciados son explicados por la disfuncinejecutiva secundaria a la afectacin fronto-subcorical (10).

El funcionamiento ejecutivo es considerado como el responsable de los aspectos cognitivos ms



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complejos ya que tambin posee la funcin de supervisin de la cognicin. Entre las capacidadescognitivas ms investigadas dentro del constructo de funciones ejecutivas destacamos lashabilidades de "Planificacin", "Flexibilidad mental", "Memoria de trabajo", "Monitorizacin" e"Inhibicin de respuesta". Segn Lezak (11) se pueden distinguir cinco subprocesos asociados alas funciones ejecutivas: voluntad, planificacin, accin dirigida a objetivos, auto-regulacin yejecucin efectiva. Ver tabla 1.

Asimismo, Cummings distingue los dficits asocindolos a la disfuncin en los distintos circuitosprefrontales-subcorticales: Circuito pre-frontal dorso-lateral, Circuito lateral rbito frontal y Circuito



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del cngulo anterior (12-14). Ver tabla 2.

Por otra parte, consideramos que un paciente tiene EP avanzada cuando presenta complicacionesde difcil control con el tratamiento mdico. La ciruga funcional est indicada si existe unadiscapacidad con repercusin en la calidad de vida, derivada de la intensidad de la clnicaparkinsoniana motora y de la duracin y severidad de l as complicaciones motoras de lalevodopaterapia crnica (15).

Mediante el tratamiento quirrgico funcional, concretamente la estimulacin bilateral del ncleo

subtalmico (NST), se pretende producir una inhibicin localizada en determinados ncleoscerebrales profundos (NST), con el objetivo de mejorar algunas de las manifestaciones motoras dela enfermedad. No obstante, el efecto inhibitorio en el NST va afectar secundariamente a lasproyecciones que conectan con el lbulo frontal (Corteza prefrontal dorso lateral) ya sea va directapor la SNr e indirectamente mediante la va GPi y tlamo y tambin recibe inputs directamentedesde el cortex. El NST soporta las vas asociativa y lmbica participando en el circuitocortico-striato-talamo-cortical (16).

En la actualidad, todas las revisiones que recogen la praxis en el tratamiento quirrgico de la EPconsideran necesaria la evaluacin neuropsicolgica antes de la intervencin, integrndola dentrodel proceso de seleccin del candidato a ciruga, y despus de la intervencin, en el seguimiento ymanejo de los posibles cambios que puedan haber ocurrido, ya sean cognitivos, emocionales y/ocomportamentales (17-21).

La mayora de las investigaciones coinciden en que la Estimulacin Cerebral Profunda (ECP)bilateral del NST es un procedimiento por el cual se obtiene una importante mejora de lossntomas motores de la enfermedad, siendo el balance muy positivo. En la mayora de los casos elbeneficio motor es evidente, en cambio, la repercusin que tiene la ciruga y la posteriorestimulacin bilateral del NST sobre las esferas cognitiva, emocional y comportamental no son deltodo concluyentes (22-23).

La revisin de la literatura muestra una evidente heterogeneidad de cambios neuropsicolgicos tras



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ECP del NST, posiblemente debido a las diferentes formas de proceder, desde la seleccin delcandidato, pasando por el procedimiento quirrgico hasta las distintas metodologas empleadas enlos estudios. Se ha informado de deterioros en las funciones cognitivas (frontales/ejecutivas,atencin, fluidez verbal, aprendizaje, memoria y funcin viso-perceptiva), emocionales (depresin,ansiedad) o conductuales (apata, suicidio, rasgos obsesivo-compulsivos, alucinaciones, psicosis,hipomana). El hallazgo ms consistente en la literatura a nivel cognitivo es el deterioro

postquirrgico en fluencia verbal, aunque con menor consistencia tambin se han descrito dficitsen medidas de aprendizaje y memoria. Sin embargo, la afectacin de sintomatologa conductual y/ode personalidad "frontal" asociada a la ECP del NST es un trastorno que puede incapacitar alpaciente y a su familia. A nivel emocional destaca la estrecha relacin que mantiene la colocacindel electrodo y de los parmetros de la estimulacin sobre el estado emocional (20, 24-30).Tambin se ha puesto de manifiesto el mayor riesgo de alteraciones neuropsicolgicaspostquirrgicas que presentan los candidatos de edad ms avanzada, con ms aos de evolucin yque presentan o han presentado alteraciones cognitivas y/o psicopatolgicas.

Por otra parte, hay investigaciones que indican la seguridad y eficacia de la ECP del NST sincomprometer la funcin neuropsicolgica (31-32). Sin embargo, tal y como concluyen en diversasrevisiones del impacto de la ECP del NST en las funciones cognitivas y neuroconductuales, la

evidencia emprica sobre los efectos nicamente acaba de comenzar (21, 33).

Por tanto se hace necesario el estudio a largo plazo de los efectos que produce la ECP del NST enel funcionamiento neuropsicolgico de los pacientes intervenidos. Adems, se hace patente laidoneidad de utilizar instrumentos psicomtricos ecolgicos, que evalen el funcionamiento real delpaciente dentro de su contexto, y que a su vez sea posible compararlo con su funcionamientoprevio y contrastarlo mediante la recogida de informacin tanto del paciente como del cuidador.

Objetivos

Conocer si se han producido cambios conductuales asociados a la disfuncin fronto-subcortical enpacientes con EP avanzada intervenidos tras 24 meses mediante Estimulacin Cerebral Profunda(ECP) bilateral del Ncleo Subtalmico (NST).

Metodologa

Sujetos: La muestra estaba compuesta por un grupo de pacientes con EP avanzada que habansido intervenidos hace 24 meses de ECP bilateral del NST y un grupo de familiares que convivencon el paciente.



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Los 13 pacientes (8 varones y 5 mujeres) tenan una edad media de 53,627,27 aos; y tenan unaeducacin de 4,773,96 aos de escolarizacin. Presentaban 13,73,7 aos de evolucin de la EP,y mostraban una puntuacin en la sub-escala motora de la Escala Unificada de la Enfermedad deParkinson (UPDRS-III) evaluada en "off" (sin medicacin) de 36,148,47. La dosis equivalente delevodopa era de 1178322 mg/da.

Los 13 familiares (8 mujeres y 5 varones) tenan una edad media de 4918,82, y una educacininferior a 7 aos de escolarizacin. Todos ellos eran los cnyuges y acompaantes de lospacientes durante todo el proceso pre-quirrgico y de seguimiento. Los datos descriptivos de lamuestra se presentan en la tabla 1.

Procedimiento

Se administr la Escala Conductual de Sistemas Frontales (FrSBe) (34-35) a pacientes y familiarestras 24 meses de la ciruga. La FrSBe es un inventario autoaplicado de 46 items que evala lascaractersticas conductuales y de personalidad asociadas a la disfuncin de los circuitos

fronto-subcorticales. A mayor puntuacin ms percepcin de conductas "frontales". Tiene dosversiones, una para el paciente y otra para el familiar, en la que informan retrospectivamente sobrela conducta del paciente antes y despus de un hecho (ciruga). Se evalu la conducta del pacienteantes de la intervencin quirrgica y en el momento actual (tras 24 meses de ECP del NST). Lapuntuacin total esta compuesta por tres sub-escalas: apata, desinhibicin y disfuncin ejecutiva,las cuales se corresponden con el funcionamiento asociado a los circuitos prefrontales cinguladoanterior, orbitolateral y dorsolateral. Tanto los pacientes como los familiares rellenaron la prueba deforma independiente y supervisados por un neuropsiclogo. La administracin de la escala se lleva cabo en un contexto ms amplio de evaluacin neuropsicolgica. La FrSBe ha sido utilizada endiversas patologas (esquizofrenia, EP, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Huntington,esclerosis mltiple, demencia vascular) que presentan trastornos conductuales "frontales"

mostrando de esta forma una adecuada validez de constructo (36-39).

Para el anlisis estadstico se utiliz el paquete informtico SPSS (Stadistical Package for SocialSciences) en su versin 13.0 para Windows. Se llevaron a cabo anlisis de varianza (ANOVA) demedidas repetidas entre las puntuaciones directas de la puntuacin global de la FrSBe y de lassub-escalas de apata, desinhibicin y disfuncin ejecutiva obtenidas por el paciente y su familiar,respecto al estado prequirrgico y tras 24 meses de ECP biltateral del NST.

Resultados

Para estudiar las diferencias en el resultado de la FrSBe relacionadas entre el paciente con EP y sufamiliar, las puntuaciones directas de cada una de las subescalas de la FrSBe fueron sometidas aAnlisis de Varianza para medidas repetidas (ANOVA), con el grupo (Pacientes con EP vs.Familiares) como factor inter-sujetos, y el momento de la evaluacin (antes de la ciruga vs 24meses post-quirrgico) como factor intrasujetos.

No se encontraron diferencias estadsticamente significativas (p


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Conclusiones

Los resultados indican que los pacientes con EP tras 24 meses de ECP bilateral del NST muestranun comportamiento asociado a disfuncin de los circuitos fronto-subcorticales que no difieresignificativamente al observado antes de la intervencin quirrgica. Adems, se observa unelevado grado de correspondencia entre lo informado por los pacientes y sus familiares.

Por una parte, podemos inferir que tras el procedimiento quirrgico en s y la estimulacin crnicabilateral del NST no se producen cambios de personalidad o de sintomatologa conductualasociados a los lbulos frontales. La estabilidad de las conductas "frontales" indica que tras 24meses de ECP no se producen variaciones en las dimensiones de apata, desinhibicin odisfuncin ejecutiva, propias de la disfuncin fronto-subcortical.

Por otra parte, los pacientes con EP perciben de forma similar que sus familiares, su conducta



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"frontal" antes de la ciruga, y tras 24 meses de ECP bilateral del NST, descartndose por tanto laanosognosia.

Por ltimo, dado que la mayora de investigaciones estudian los efectos de la ECP a corto plazo(6-18 meses) consideramos necesario que se contine el estudio de los efectos que tiene la ECP alargo plazo en el funcionamiento neuropsicolgico evaluando el impacto que produce en el

comportamiento de los pacientes con EP.

Bibliografa

1. Levine CB, Fahrbach KR, Siderowf AD, et al. Diagnosis and Treatment of Parkinson?s Disease:A Systematic Review of the Literature. Rockville:Agency for Healthcare Research and Quality;2003.

2. Guttman M, Kish SJ, Furukawa Y. Current concepts in the diagnosis and management ofParkinson?s disease. CMAJ 2003;4:293-301.

3. Parkinson J. An essay on the shaking palsy. Parkinson J, ed. London: Whittingham and Rowland;1817.

4. Cummings JL. Subcortical dementia. New York: Oxford University Press; 1990.

5. Cummings JL. Subcortical dementia neuropsychology, neuropsychiatry and pathophysiology.British Journal of Psychiatry 1986;149:682-97.

6. Pirozzolo F, Hansch C, Mortimer J. Dementia in Parkinson Disease: neuropsychological analysis.Brain and Cognition 1982;1:71-83.

7. Kuopio AM, Marttila RJ, Helenius H, Toivonen M, Rinne UK. The Quality of Life in Parkinson?sDisease. Movement Disorders 2000;15:216-223.

8. Schrag A, Jahanshahi M, Quinn N. How does Parkinson?s disease affect quality of life? Acomparison with quality of life in the general population. Mov Disord 2000;15(6):1112-8.

9. Aarsland D, Bronnick K, Ehrt U, De Deyn PP, Tekin S, Emre M, Cummings JL. Neuropsychiatricsymptoms in patients with Parkinson's disease and dementia: frequency, profile and associatedcare giver stress. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007 Jan;78(1):36-42.

10. Della Sala S. Cognitive deficits of Parkinsonians and Occam's Razor. Europa Medicophysica1988;24:1-22.

11. Lezak MD, Howieson DB, Loring DW. Neuropsychological Assessment. 4th ed. New York:Oxford University Press; 2004.

12. Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Annals of Neurology1993;50:873-880.

13. Tekin S, Cummings JL. Frontal-subcortical neuronal circuits and clinical neuropsychiatry: anupdate. J Psychosom Res 2002;53(2):647-54.



9/10

14. Cummings JL. Anatomic and behavioral aspects of frontal-subcortical circuits. Ann N Y Acad Sci1995;769:1-13.

15. Hallet M, Litvan I. Evaluation of surgery for Parkinson?s disease. A report of the therapeuticsand technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology

1999;53:1910-1921.

16. Alexander GE, DeLong MR, Strick PL. Parallel organization of functionally segregated circuitslinking basal ganglia and cortex. Annual Review of Neuroscience 1986;9:357-381.

17. Fields JA, Troster AI. Cognitive outcomes after deep brain stimulation for Parkinson?s disease:a review of initial studies and recommendations for future research. Brain and Cognition2000;42:268-293.

18. Lang AE, Widner H. Deep Brain Stimulation for Parkinson?s Disease: Patient selection andevaluation. Movement Disorders 2002;17(3): S94-S101.

19. Pillon B. Neuropsychological assessment for management of patients with deep brainstimulation. Movement Disorders 2002;3:S116-S122.

20. Saint-Cyr JA, Trpanier LL, Kumar R, Lozano A. Neuropsychological consequences of chronicbilateral stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson?s disease. Brain 2000;123: 2091-2108.

21. Woods SP, Fields JA, Troster AI. Neuropsycological sequale of subthalamic nucleus deep brainstimulation in Parkinson?s disease: a critical review. Neuropsychological Review 2002;12:111-126.

22. Abosch A, Lozano A. Stereotactic Neurosurgery for Movement Disorders Can. J Neurol Sci2003;30(1):S72S82.

23. Saint-Cyr JA. Neuropsychology for Movement Disorders Neurosurgery Can. J. Neurol. Sci.2003;30(1):S83-S93.

24. Castelli L, Perozzo P, Zibetti M, Crivelli B, Morabito U, Lanotte M, Cossa F, Bergamasco B,Lopiano L. Chronic deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for Parkinson's disease:effects on cognition, mood, anxiety and personality traits. Eur Neurol 2006;55(3):136-44.

25. Dujardin K, Defebvre L, Krystkowiak P, Blond S, Destee A. Influence of chronic bilateralstimulation of the subthalamic nucleus on cognitive function in Parkinson?s disease. Journal ofNeurology 2001;248:603-11.

26. Houeto JL, Mesnage V, Mallet L, Pillon B, Gargiulo M, du Moncel ST, Bonnet AM, Pidoux B,Dormont D, Cornu P, Agid Y. Behavioural disorders, Parkinson's disease and subthalamicstimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 Jun;72(6):701-7.

27. Smeding HM, Speelman JD, Koning-Haanstra M, Schuurman PR, Nijssen P, van Laar T,Schmand B. Neuropsychological effects of bilateral STN stimulation in Parkinson disease: acontrolled study. Neurology 2006;66(12):1830-6.



10/10

28. Rothlind JC, Cockshott RW, Starr PA, Marks WJ. Neuropsychological performance followingstaged bilateral pallidal or subthalamic nucleus deep brain stimulation for Parkinson's disease. J IntNeuropsychol Soc 2007 Jan;13(1):68-79.

29. Trepanier LL, Kumar R, Lozano AM, Lang AE, Saint-Cyr JA. Neuropsychological outcome ofGPi pallidotomy and GPi or STN deep brain stimulation in Parkinson?s disease. Brain and

Cognition 2000;42(3):324-347.

30. Jahanshahi M, Ardouin CM, Brown RG, Rothwell JC, Obeso J, Albanese A et al. The impact ofdeep bra in st imulat ion on execut ive funct ion in Park inson's d isease. Bra in 2000Jun;123(6):1142-54.

31. Ardouin C, Pillon B, Peiffer E, Bejjani P, Limousin P, Damier P et al. Bilateral subthalamic orpallidal stimulation for Parkinson's disease affects neither memory nor executive functions: aconsecutive series of 62 patients. Ann Neurol 1999;46:217-223.

32. Krack P, Batir A, Van Blercom N, Chabardes S, Fraix V, Ardouin C et al. Five-year follow-up ofbilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med

2003 Nov;349(20):1925-34.

33. Temel Y, Kessels A, Tan S, Topdag A, Boon P, Visser-Vandewalle V. Behavioural changesafter bilateral subthalamic stimulation in advanced Parkinson disease: a systematic review.Parkinsonism Relat Disord 2006 Jun;12(5):265-72.

34. Grace J, Malloy PF. Frontal Systems Behavior Scale: Professional manual. Lutz, FL:Psychological Assessment Resources; 2001.

35. Grace J, Stout J, Malloy PF. Assessing frontal lobe behavioral syndromes with the Frontal LobePersonality Scale. Assessment 1999;6:269-284.

36. Stout JC, Ready RE, Grace J, Malloy PF, Paulsen JS. Factor analysis of the frontal systemsbehavior scale (FrSBe). Assessment 2003; 10(1):79-85.

37. Goverover Y, Chiaravalloti N, DeLuca J. The relationship between self-awareness ofneurobehavioral symptoms, cognitive functioning, and emotional symptoms in multiple sclerosis. JMult Scler 2005 Apr;11(2):203-12.

38. Velligan DI, Ritch JL, Sui D, DiCocco M, Huntzinger CD. Frontal Systems Behavior Scale inschizophrenia: relationships with psychiatric symptomatology, cognition and adaptive function.Psychiatry Res 2002 Dec 30;113(3):227-36.

39. Zawacki TM, Grace J, Paul R, Moser DJ, Ott BR, Gordon N et al. Behavioral Problems asPredictors of functional Abilities of Vascular Dementia Patients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci2002;14:296-302.


escala conductual de sistemas frontales (frsbe) en pacientes con enf. de parkinson

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